Бош мия артериовеноз мальформациялари билан касалланган беморларни даволаш ва ташхислаш бўйича клиник баённома

Бош мия артериовеноз мальформациялари билан касалланган беморларни даволаш ва ташхислаш бўйича клиник баённома.

Асослаш:

Бош мия артериовеноз мальформациялари билан касалланган беморларнинг сони кўпайиши;
Беморларга дастлабки даврда нотўғри ташхис қўйиш ва тўғри баҳолай олмаслик;

Мақсад:

Бош мия артериовеноз мальформация билан касалланган беморларга ташхис қўйиш ва даволаш бўйича стандарт қўлланмаларни асослаш;

Бажарувчи: нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитар ёрдамчи, тиббий ҳамшира (юрак билан боғлиқ ёндош патология вужудга келганда – кардиолог ёки терапевт).

Клиник стандартлар маълум бир касалликнинг аниқ нозологик шакли, синдроми ёки клиник ҳолатида беморга кўрсатиладиган тиббий ёрдамнинг минимал зарурий ҳажмининг расмий тавсифидир.

Баённома - расмий ҳужжат бўлиб, унда бажарувчилар риоя қилувчи процессуал фаолиятлари, қоидалар, одатлар ва шартлар йиғиндисига асосланади.

Ишчи гуруҳ: ЎзР ССВ РНХИМ директори, профессор Кариев Г.М., тезкор нейрохирургия бўлими бошлиғи Бобоев Ж.И., ва шифокор-нейрохирурглар: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х.

Бемор модели.

- Нозологик шакли: Бош мия артериовеноз мальформацияси;

- ҲКК бўйича тегишли код – 10: Q 28,0

Q 28,0 Артеривеноз мальформация

Артеривеноз мальформацияларда, кўпинча, капилляр тўри бўлмайди, бунинг натижасида қоннинг артериал ҳавзадан чуқур веналар тизимига тўғридан тўғри қуйилиши кузатилади. Томир мальформацияларининг бир неча тури мавжуд: артериал, артериовеноз фистулали, артериовеноз рацемоз шаклли, артериовеноз микромальформация, каверноз, телеангиоэктазия, веноз турлари.

Касалликни ташхислаш учун кўрсатиладиган тиббий хизматлар ва фаолиятлар рўйхати.

АВМ нинг асосий симптомлари:

- Бош оғриғи (кластер);

- Эпилептиформ синдром;

- Жойлашувга боғлиқ бўлган неврологик етишмовчилик;

- Анамнез маълумотларни ўрганиш;

- касаллик бошланиши ва муддати;

- бу касаллик нимадан кейин бошланди;

- соматик ҳолат.

Бош мия АВМ ташхислаш:

- анамнез йиғиш;

- неврологик кўрув;

- ускунавий ташхис усуллари (МСКТ, МРТ-ангиография, селектив ангиография).

Бош мия АВМ беморларини кузатиш

АВМ – туғма нуқсон бўлиб, бош миянинг тўқималари билан бирга шаклланади, одатда, миянинг фокал тузилишида ҳам аномалиялар кузатилади. Бу хусусияти туфайли томир патологиясини жарроҳлик йўли билан ўраб турган тўқималарни минимал зарарлаш орқали олиб ташлаш мумкин. Бунинг учун микрожарроҳлик техникаси қўлланилади. Одатда, аномал томирларни олиб ташлаш керак, аммо катта гематомалар шаклланганда АВМ қонаши туфайли уларни ҳам олиб ташлаш зарур бўлади. Шунингдек, катталашиш эхтимоли бўлган гематомаларни олиб ташлаш учун тезкор жарроҳлик қўлланилади.

Жарроҳлик микрохирургик ускунани киритиш учун бош суягининг трепанациясини талаб этади. Яхши назоратни таъминлаш учун муолажада нейрохирургияда фойдаланиладиган жарроҳлик микроскопи ва стереотаксик тизимларни қўллаш орқали ўтказилади. Патологияга йўл очилгандан сўнг, мальформация махсус қисқичлар билан қисилади ва олиб ташланади.

АВМ нинг таққослама ташхиси:

- транзитор ишемик ҳуруж;

- бош мия бошқа цереброваскуляр зарарланишлари;

- бош миянинг катта ўсмаларидаги улкан ва йиртилган аневризмларда.

АВМ ташхиси:

- фақат ускунавий ташхис усуллари.

Инструментал ташхис :

- МСКТ-ангиография;

- МР-ангиографияси;

- селектив ангиография.

АВМ томирларининг ёрилиши мияга қон қуйилишига олиб келади, жиддий асоратлар, хусусан, геморрагик инсульт, асаб тизими шикастланиши ёки ўлимга сабаб бўлиши мумкин. Биринчи ёрилишдан сўнг, яна қайта ёрилиши мумкин. Кўпинча ёрилиш туфайли субарахноидал қон кетиши кузатилади. Субарахноидал қон кетишнинг хавфли оқибати гидроцефалия бўлиши мумкин. Яна бир асорат сифатида вазоспазм ҳисобланади, бунда қон томирлари тораяди, бу эса ўз навбатида бош миянинг муҳим соҳаларига қон оқимини чеклайди. Қон оқимининг етишмовчилиги инсультга ёки тўқималарнинг зарарланишига олиб келади.

1. АВМ беморларининг илк мурожаатларида (амбулатория, ОП) ҳаракатлар кетма-кетлиги:

Тегишли ҳужжат ва варақаларни тўлдириш билан бирга ОП нинг УАШ беморнинг аҳволини тўғри баҳолаши керак:

- анамнез тўплаш;

- мия симптомлари мавжудлиги;

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс, ҳарорат текшириш);

- неврологик кўрик.

Дастлабки ташхис қўйилгандан сўнг бемор йўлланма билан ТТБ га йўналтирилади.

2. АВМ беморлари мурожаат қилганда ТТБ жарроҳининг ҳаракатлари кетма-кетлиги.

- анамнез тўплаш;

- мия симптомлари мавжудлиги;

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс, ҳарорат текшириш);

- неврологик кўрик;

- текширувларнинг нейрофизиологик усулларини ўтказиш.

Клинико-инструменталтекширувлар:

- УҚТ, УПТ;

- Коагулограмма;

- Қоннинг биокимёвий таҳлили;

- ЭхоЭГ;

- Окулист;

- ЭЭГ.

Даволаш тактикаси:

Бош миянинг томир патологиясига шубҳа қилинганда бемор ихтисослашган стационарга юборилади.

3. Ихтисослашган бўлимларда (марказ) ҳаракатлар кетма-кетлиги.

Ихтисослашган марказларда анамнез синчиклаб тўпланади (бош оғриқларининг пайдо бўлиши, уларнинг мунтазамлиги, бемор эпилептик ҳуружлари). Неврологик кўрик вақтида ёндош касалликлар мутахассислари таклиф этилади. Бу босқичда қуйидаги ускунавий усулларини ўтказишлари керак:

- МСКТ-ангиографияси;

- селектив ангиография;

- ЭЭГ.

Қуйидаги шартларни бажариш орқали томирли аневризмларида жарроҳлик ўтказиш мумкин:

- Очиқ жарроҳлик ўтказиш учун жарроҳлик хонасида томир нейрохирургик жарроҳлиги учун қўлланиладиган жарроҳлик микроскопи ва микрохирургик ускуналар тўпламига эга бўлиш керак;

- Барча очиқ жарроҳликлар умумий оғриқсизлантириш остида анестезияни назорати остида ҳаётий муҳим функцияларни тўғрилаш учун ўтказилади.

Геморрагик инсульт ёки субарахноидал қон қуйилиши тури бўйича АВМ ёрилиш эхтимоли билан даволанаётган бемор консерватик ёки жарроҳлик йўли билан даволанади. (“Шикастсиз мия ичи ва субарахноидал қон қуйилишлари” даволашга қаранг). Бош мия томирлари АВМ ёрилмаган ҳолатида бемор жарроҳликка режа асосида тайёрланади. Жарроҳликкача тайёрлов даврида бемор седатив воситалар (арслоқуйруқ настойкаси, Ново-Пассит ва б.), бош оғриғи мавжуд бўлса – аналгетиклар (ностероид НЯҚВ) қабул қилади.

АВМ да прогноз:

Ўз вақтида жарроҳлик йўли билан даволанганда (АВМ ни блоклаш ва резекция қилиш) тўлиқ тузалишга эришилади. Одатда, ўчоқли симптоматика билан асоратланмайди.

Ушбу клиник баённомага асосан даволаш ишлари ихтисослашган тиббий муассасалари шароитида ўтказилади.

Бош мия томирлари аневризмаси беморларини ташхислаш ва даволаш бўйича клиник баённома.

Асослаш:

Бош мия томирлари аневризмаси билан касалланган беморлари сонининг кўпайиши;
Дастлабки босқичда беморларни нотўғри ташхислаш ва умумий аҳволини тўғри баҳолай олмаслик.

Мақсад:

Бош мия томирлари аневризмаси беморларини ташхислаш ва даволаш бўйича стандарт қўлланмаларни асослаш;

Бажарувчи - нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитар-ёрдамчи, тиббий ҳамшира (юрак томонидан ёндош патология мавжуд бўлганда кардиолог ва терапевт).

Бемор модели.

- Нозологик шакли: Бош мия артериовеноз мальформацияси;

- ҲКК бўйича тегишли код - 10 : (I67.1)

I67.1 Асоратланмаган бош мия аневризмаси

Шакли бўйича аневризмалар турлича бўлиши мумкин – бир ва кўп камерали, урчуқсимон.

Аневризмалар жойлашувига қараб фарқланиши:

1) ички уйқу артерияси бассейнида;

2) мия олд артерияси бассейнида;

3) мия ўрта артерия бассейнида;

4) мия орқа артерия бассейнида;

5) вертебро-базиляр бассейн;

Касалликни ташхислаш учун тиббий хизматлар рўйхати.

Томир аневризмлари асосий симптомлари:

- Бош оғриғи (ёрилган аневризмада);

- Конвульсион синдром;

- Неврологик етишмовчилик (жойлашган жойига қараб).

“Гунг” соҳада жойлашган “Совуқ” аневризмда – симптомсиз кечиши.

Анамнез маълумотларини ўрганиш:

- анамнез маълумотларни ўрганиш;

- касаллик бошланиши ва муддати;

- касаллик пайдо бўлиши нима билан боғлиқ;

- соматик ҳолат.

Бош мия АВМ ташхислаш:

- анамнез йиғиш;

- неврологик кўрув;

- инструментал ташхис усуллари (МСКТ, МРТ-ангиография, селектив ангиография).

Бош мия томирлари аневризмалари билан касалланган беморларни умумий кузатуви:

Аневризма – бу маълум вақтдан сўнг портлаши мумкин бўлган “бомба”дир. Ҳамма ҳолатларда ҳам аневризмалар ёрилиб кетмайди. Кичик ўлчамли аневризма беморларига ўз вақтида интенсив комплекс даволаш учун аневризма катталашиш суратлари ва қўшимча симптомларнинг ривожланишини кузатиб бориш тавсия этилади. Аневризмани оптимал йўл билан даволашга қуйидагилар таъсир кўрсатади: тури, ўлчами ва аневризманинг жойлашган ўрни, ёрилиш эхтимоли, бемор ёши, соғлиғининг аҳволи, касаллик тарихи, насл, ҳамда, даволаш билан боғлиқ хавф. Бугунги кунда аневризманинг олдини олиш тадбирлари мавжуд эмас. Бош мия томирлари аневризмаси билан касалланган беморлар қон босимларини назорат қилиб туришлари керак. Имкон борича ўзларини сақлашлари даркор.

Аневризма жарроҳлик йўли – аневризма клипса қўйиш йўли ёки эндоваскуляр жарроҳлик билан даволанади. Жарроҳлик зарарланган соҳадаги томирнинг қон айланиш тизимидан чиқарилиши ва қон оқимини асосий томирни орқали сақлаб қолишдан иборат, аневризмага клипса қўйилади. Эндоваскуляр жарроҳликда сон артерияси орқали, аневризмага махсус агентлар –микроспираллар, йўлни беркитадиган балонлар киритилади ва аневризма қон оқими ўзанидан ўчирилади .

Аневризмани таққослама ташхислаш:

- транзитор ишемик хуруж;

- бош миянинг бошқа цереброваскуляр зарарланишлари;

- бош мияда катта ўзгаришларнинг сабабчилари катта ва ёрилган аневризмалар.

Томир аневризмалари ташхисланиши :

- фақат ускунавий текшириш усуллари.

Ускунавий ташхислаш:

- МСКТ-ангиографияси;

- МР-ангиография;

- селектив ангиография.

Аневризманинг ёрилиши мияга қон қуйилишига олиб келади, жиддий асоратлар, хусусан, геморрагик инсульт, асаб тизими шикастланиши ёки ўлимга сабаб бўлиши мумкин. Биринчи йиртилишдан сўнг, яна қайта ёрилиши мумкин. Кўпинча ёрилиш туфайли субарахноидал қон кетиши кузатилади. Субарахноидал қон кетишнинг хавфли оқибати гидроцефалия бўлиши мумкин. Яна бир асорат сифатида вазоспазм ҳисобланади, бунда қон томирлари тораяди, бу эса ўз навбатида бош миянинг муҳим соҳаларига қон оқимини чеклайди. Қон оқимининг етишмовчилиги инсультга ёки тўқималарнинг зарарланишига олиб келади.

1. Бош мия томирлари аневризмалари беморлари илк босқичда (амбулатория, ОП) мурожаат қилишларида ҳаракатлар кетма-кетлиги.

Тегишли ҳужжат ва варақаларни тўлдириш билан бирга ОП нинг УАШ беморнинг аҳволини тўғри баҳолаши керак:

- анамнез тўплаш;

- неврологик симптомларнинг мавжудлиги;

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс, ҳарорат текшириш);

- неврологик кўрик.

Тахминий ташхис қўйилгандан сўнг, йўлланма бўйича бемор ТТБ га юборилади.

2. АВМ беморлари мурожаат қилганда ТТБ жарроҳининг ҳаракатлари кетма-кетлиги.

- анамнез тўплаш;

- мия симптомлари мавжудлиги;

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс, ҳарорат текшириш);

- неврологик кўрик;

- текширувларнинг нейрофизиологик усулларини ўтказиш.

Клинико-инструменталтекширувлар:

- УҚТ, УПТ;

- Коагулограмма;

- Қоннинг биокимёвий таҳлили;

- ЭхоЭГ;

- Окулист;

- ЭЭГ.

Даволаш тактикаси:

Бош миянинг томир патологиясига шубҳа қилинганда бемор ихтисослашган стационарга юборилади.

3. Ихтисослашган бўлимларда (марказ) ҳаракатлар кетма-кетлиги:

- МСКТ-ангиографияси;

- селектив ангиография;

- ЭЭГ;

- очиқ жарроҳлик ўтказиш учун жарроҳлик хонасида томир нейрохирургик жарроҳлиги учун қўлланиладиган жарроҳлик микроскопи ва микрохирургик ускуналар тўпламига эга бўлиш керак;

- барча очиқ жарроҳликлар умумий оғриқсизлантириш остида анестезияни назорати остида ҳаётий муҳим функцияларни тўғрилаш учун ўтказилади.

Геморрагик инсульт ёки субарахноидал қон қуйилиши тури бўйича аневризма ёрилиш эхтимоли билан даволанаётган бемор консерватик ёки жарроҳлик йўли билан даволанади. (“Шикастсиз мия ичи ва субарахноидал қон қуйилишлари” даволашга қаранг). Бош мия томирлари аневризмаси ёрилмаган ҳолатида бемор жарроҳликка режали равишда тайёрланади. Жарроҳликкача тайёрлов даврида бемор седатив воситалар (арслоқуйруқ настойкаси, Ново-Пассит ва б.), бош оғриғи мавжуд бўлса – аналгетиклар (ностероид НЯҚВ) қабул қилади.

АВМ да прогноз:

Ўз вақтида жарроҳлик йўли билан даволанганда (аневризмага клипса қўйиш) тўлиқ тузалишга эришилади. Одатда, ўчоқли неврологик белгилар билан асоратланмайди.

Ушбу клиник баённомага асосан даволаш ихтисосланган тиббий муассасалари шароитида ўтказилади.

Жароҳатсиз мия ичига қон қуйилиши мавжуд беморлар ташхислаш ва даволаш бўйича клиник баённома.

Асослаш:

Жароҳатсиз мия ичига қон қуйилиши мавжуд бўлган беморлари сонининг кўпайиши;
Дастлабки босқичда беморларни нотўғри ташхислаш ва умумий аҳволини тўғри баҳолай олмаслик.

Мақсад:

Жароҳатсиз мич ичига қон қуйилиши мавжуд бўлган беморларини ташхислаш ва даволаш бўйича стандарт қўлланмаларни асослаш;

Бажарувчи

- нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитар-ёрдамчи, тиббий ҳамшира ( ёндош юрак патологияси мавжуд бўлганда кардиолог ва терапевт).

Баённома - расмий ҳужжат бўлиб, унда бажарувчилар риоя қилувчи амалий фаолиятлари, қоидалар, одатлар ва шартлар йиғиндисига асосланади.

Ишчи гуруҳ:

ЎзР ССВ РНХИМ директори, профессор Кариев Г.М., тезкор нейрохирургия бўлими бошлиғи Бобоев Ж.И., ва шифокор-нейрохирурглар: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х.

Бемор модели.

- Нозологик шакли: мия ичига қон қуйилиши;

- ҲКК-10 бўйича шифри:(I61 и I62);

I61 Мия ичига қон қуйилиши;

I61.0 Мия ярим шарлари ичига субкортикал қон қуйилиши;

I61.1 Мия ярим шарлари ичига кортикал қон қуйилиши;

I61.2 Мия ярим шарлари ичига ноаниқ сабабли қон қуйилиши;

I61.3 Мия стволи ичига қон қуйилиши;

I61.4 Миячага қон қуйилиши;

I61.5 Мия ичига қон қуйилиши қоннинг қоринчаларга ёриб кириши билан;

I61.6 Мия ичига кўплаб қон қуйилиши;

I61.8 Бошқа мия ичига қон қуйилиши;

I61.9 Мия ичига ноаниқ сабабли қон қуйилиши;

I62 Бошқа жароҳатсиз мия ичига қон қуйилиши;

Давр: ҳар қандай;

Босқичи : ҳар қандай;

Асоратлари: Асоратлардан қатъий назар;

Мия ичига қон қуйилишлари таснифланиши асосида инсульт-гематомаларнинг анатомик жойлашуви ётади.

1) пешона;

2) чакка;

3) тепа;

4) энса;

5) икки ёки уч соҳадаги;

6) мияча ичидаги гематома;

7) қоринчалар ичига қуйилиб, ликвор йўлларини беркитиб қўйган гематома.

Касалликни ташхислаш учун тиббий хизматлар рўйхати

Мия ичига қон қуйилишларнинг асосий симптоматикаси:

- бош оғриғи;

- кўнгил айниши;

- қусиш;

- ўзини йўқотиш;

- неврологик етишмовчилик;

- тортишишлар.

Анамнез маълумотларни ўрганиш:

- касаллик бошланиши;

- бу касалликнинг келиб чиқишини нима билан боғлаш мумкин;

- артериал гипертензиянинг муддати.

Геморрагик инсульт кенг маънода мия ичига ёки унинг қобиғига қон қуйилишлари билан давом этувчи бир нечта касалликлардан иборат гуруҳни ўз ичига олади. Амалиётда геморрагик инсульт маноси остида кўпинча мия ичига қон қуйилиш деб ҳисобланади, буни гипертоник касаллик ёки атеросклероз асорати (гипертензив гематомалар) деб тушунилади. Аретриал гипертония оқибатидаги гематомалар дастлабки қон қуйилиши ҳисобланади ва 60-70 % ҳолатларда кузатилади. Иккиламчи қон қуйилишларида гематома : васкулитлар ва васкулопатиялар (амилоид ангиопатия, септик ёки микотик артериит) – 15 % ҳолатларда, коагулопатиялар (ятроген коагулопатиялар ва тромбоцитопениялар, лейкемияда, жигар циррози ва қон касалликларида) – 10-26 % ҳолатларда, артериовеноз мальформация ва аневризмаларда 7 % ҳолатларда, ўсмалар ичига қон қуйилишлари 1-3.5 % ҳолатларда учрайди.

Ўткир ва сурункали мия ичига қон қуйилишларининг симптомлари:

Ўткир ва сурункали мия ичига қон қуйилишлари бўлган беморлар охиригача даволанмаган ёки нотўғри ташхис натижалари қурбонидирлар, шу сабабли у қадар аниқ бўлмаган клиник симптомлар кузатилади. Умумий мия симптомлари ҳам аниқ кўринмайди. Ўчоқли симптомлар бўлиши мумкин (қон қуйилишининг ўрнига боғлиқ).

Мия ичига қон қуйилишини ташхислаш :

- анамнез йиғиш;

- умумий кўрик;

- неврологик текширув;

- томир касалликларини инструментал ташхислаш усуллари.

Мия ичига қон қуйилишилари бўлган беморларни даволаш. Касалликни даволаш (асосий ва қўшимча).

Мия ичига қон қуйилиши аниқлангандан сўнг, даволаш тактикаси гематомани олиб ташлашга қаратилган ( бунда гематома ўлчами ва беморнинг клиник-неврологик симптоматикаси кузатилади). Кичик ўлчамлар ва дислокацион синдром бўлмаган ҳолатларда консерватив усулни қўллаш мумкин.

Мия ичига қон қуйилганда тезкор жарроҳлик йўўлари усуллари қуйидаги тамойилларга асосланган:

Компрессион омилни олиб ташлаш (инсульт-гематома) –бош суягини краниоэктомия билан очиш;
Гематомани тортиб олиш (мининвазив усул);
Ликвор йўллари тампонадасида вентрикулостомалар қўйиш.

Мия ичига қон қуйилишда таққослама ташхислаш:

- Транзитор ишемик ҳужум

- Бош миясида янги пайдо бўлган ўсмалар

Ускунавий ташхислаш:

- ЭхоЭГ;

- КТ (МСКТ), бош мия МРТ.

1. Мия ичига қон қуйилиши бўлган беморлар илк босқичда (амбулатория, ОП) мурожаат қилганда ҳаракатлар кетма-кетлиги.

Тегишли ҳужжат ва варақаларни тўлдириш билан бирга ОП нинг УАШ беморнинг аҳволини тўғри баҳолаши керак:

- анамнез тўплаш;

- мия симптомлари мавжудлиги;

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс, ҳарорат текшириш);

- неврологик кўрик.

Тахминий ташхис қўйилгандан сўнг, йўлланма бўйича бемор ТТБ га юборилади.

2. Мия ичига қон қуйилиши бўлган беморларнинг мурожаатида ТТБ неврологик (нейрохирургик) шифокорининг ҳаракатлари кетма-кетлиги.

- анамнез тўплаш;

- артериал гипертензиянинг муддати (агар беморда бу ҳолат бўлса);

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс ва ҳарорат);

- неврологик кўрик;

- касаллик бошланиши;

- касаллик пайдо бўлишини нима билан боғлиқ;

- ёндош касалликларнинг йўқлиги.

Клинико-инструменталтекширувлар:

- УҚТ, УПТ;

- Коагулограмма;

- Қанднинг қондаги миқдори ;

- Қоннинг биокимёвий таҳлили;

- ЭКГ;

- ЭхоЭГ;

- Окулист;

- Терапевт.

Даволаш тактикаси:

Одатда, мия ичига қон қуйилган беморлар оғир ҳолатда бўладилар (суб- ва декомпенсация ҳолатида). Бу вазиятда даволаш тактикаси ҳаётий функцияларни сақлаб қолишга қаратилади. Геморрагик инсульт бўлагн беморларга консултатив ёрдам зарурдир, бу каби ёрдам бош мия томир ўткир патологияси беморларига ёрдам кўрсатадиган бўлилар асосида ташкил этилган консултатив нейрохирургик бригада томонидан ташкил этилади. Геморрагик инсульт кузатилган беморни нейрохиругия бўлимига ўтказилишини нейрохирург ҳал қилади.

4. Ихтисослашган марказларда ҳаракатлар кетма-кетлиги.

“Геморрагик инсульт” бўлган беморлар неврология ва реанимация бўлимлари бўлган нейрохирургия стационарига ётқизилишлари керак. Шу билан бирга ҳар қандай вақтда КТ қилиш имкони бўлиши керак. Бемор келиб тушгандан сўнг, инсультнинг табиати ва қон қуйилишининг анатомик хусусиятларини аниқлаш учун КТ бажариш керак.

Стационарга бемор келиб тушганда қуйидагилар бажарилади:

Беморнинг бутун танаси кўздан кечирилади, бунда тери қатламининг шикастлари, юмшоқ тўқималар, оёқ-қўл, умуртқа деформациялари (инсульт вақтида бемор йиқилиши билан боғлиқ), ва шишлар мавжудлигига эътибор қаратилади. Гемоглобин концентрацияси, эритроцитлар, лейкоцитлар миқдори, лейкоцитар формула, қонда гематокрит, глюкоза, сийдик, креатинин, билирубин даражаси¸ натрий ва калий концентрацияси, шунингдек, пешобнинг умумклиник текшируви. Беморнинг невролог ва реаниматолог кўриги. Невроллогик кўрикда Глазго (ШКГ) кома шкаласи бўйича эс-ҳуш ўзгаришлар даражаси кузатилади. Ўчоқли, кўзни ҳаракатга келтирувчи, қорачиқда, булбар ўзгаришларга эътибор қаратилади. Терапевт, кардиолог ва окулист беморни текширади. Клиник-неврологик ва КТ-текширувда шикастсиз мия ичи гематомаси аниқлангандан кейин нейрохирург консултацияси талаб этилади. Бош мия КТ-текшируви геморрагик инсульт бўлган беморларда мажбурий ўтказилиши керак. Тезкор КТ-текширув ўтказилишига тўсқинлик қиладиган ҳолатлар: геодинамиканинг ностабил ҳолатида-назоратсиз артериал гипотензия-систолик АБ 90 мм.сим.уст паст, бунда вазопрессорлар доимий инфузияси ёки аксинча, тезкор гипертензив воситаларни талаб этувчи юқори артериал гипертензия ҳолати - систолик АБ 220 мм.сим.уст. дан юқори бўлган ҳолат. КТ ёрдамида аниқлаш зарур:

- патологик ўчоқ мавжудлиги, унинг топик жойлашуви;

- ҳар бир ўчоқнинг ҳажми (гипер- ва гиподенсив қисми) см3 да;

- миянинг ликвор таркибли тизими ҳолати – қоринчалар ўлчами ва ҳолати, уларнинг деформацияси ва б.;

- мия цистерналари ҳолати;

- мия эгатлари ва ёриқлари;

- суб- ва эпидурал бўшлиқлар оралиғи.

Церебрал ангиография артериал аневризмалар ва томирли мальформациялар мавжудлигига шубҳа қилинганда ўтказилади. Биринчи навбатда қон қуйилишлари жойлашувига эътибор қаратиш керак. Пешона ва тепа соҳа чегарадош қисмлари, чакка ва энса соҳалари туташган жойда субкортикал қон қуйилишлар артериовеноз мальформациялар учун хос, basis lobus frontalis, sulcus lateralis, пешона ва чакка туташган жойда қон қуйилишлари артериал аневризмаларга хос. Беморнинг 45 ёшгача бўлиши, анамнезда гипертония касаллиги, бош суяги шикасти бўлмаганлиги ҳам артериовеноз мальформациялар ва аневризмалар эхтимолий мавжудлигига асос бўлиши мумкин.

Гипертензив бош суяги ичидаги гематомалари бўлган беморларга биринчи ёрдам бериш:

Бемор стационарга геморрагик инсульт билан келиб тушганда даволаш стратегияси бемор аҳволининг оғирлигига боғлиқ бўлади: 1) хаётий фунциялар бузилиши: нафас, қон айланиши; 2) эс-ҳуш бузилиши даражаси; 3) сабабчи ҳолат: артериал гипертензиянинг давомийлиги ва табиати, миокард ўзгаришлари, сийдик ажралиш тизимининг бузилиши. Мия ауторегуляциясига таъсир кўрсатмайдиган воситалар қўлланилади: ангиотензин ингибиторлари: капотен 12,%-25 мг ёки эналаприл 5-10 мг, Беморни неврологик ҳолатини текширилгандан сўнг кўрсатилган дори-воситаларга қўшимча сифатда реланиум -2мл мушак орасига ёки вена ичига юборилади. Инфузамат мавжудлиги ҳолатида нимодипин вена ичига юборилиши мумкин, бу восита АБ нинг охиста тушишини таъминлайди ( бу вазиятда АБ ҳар 2-3 дақиқада доимий назоратда бўлиши керак). Артериал гипотензияни унинг ривожланиш сабабларини аниқлаб тўғрилаш ўринли. Яққол гиповолемияда айланувчи қок ҳажмини ошириш учун реосорбилакт препарати қўлланилади. Дори воситалари марказий веноз босим назорати остида, миокардга оғирлик бўлмаслиги учун секин юборилади. Бир суткалик инфузион терапиянинг ҳажми 30-40 мл 1 кг тана вазнига мутаносибликда бўлиши керак. Шунингдек, вазопрессор таъсирли воситалар (α-адреномиметиклар) ва миокард қисқаришини яхшилайдиган (инотроп воситалар) тавсия этилади. Бош ичидаги босим тўғриланади. Бош ичидаги гипертензиянинг ташхиси неврологик текширувлар, КТ ва бош ичи босими мониторингига асосланади. Бош ичи босими ва марказий веноз босимнинг узлуксиз мониторинги бемор аҳволининг оғирлашишида улардаги ўзгаришлар динамикасини ва қўлланилаётган терапияга реакциясини кўрсатиб туради. Бош ичи гипертензиясини даволашнинг самарасизлигида, мониторинг натижалари ўз вақтида декомпрессия ўтказишда ҳал қилувчи омил бўлади.

Бош ичи гипертензияси коррекцияси қуйидагилардан иборат: 1) ётоқнинг бош қисмини 30-45° гача кўтариш, бу билан бошдан қон оқими кетиши ва қорин бўшлиғи аъзоларининг диафрагмага босимини камайтиришга эришилади; 2) беморга сунъий ўпка вентиляцияси аппарати қўйилади (СЎВ), қоннинг газ таркиби нормаллашуви, йўтал рефлекси, ҳаракат қўзғолиши тўхтатилиши; 3) диуретик воситалар қўллаш (осмотерапия), бунда маннит танланади. Дастлабки миқдор гипертензиянинг намоён бўлишига боғлиқ ва 1,5гр 1 кг тана вазнига мутаносиблик ташкил этади. Дегидратация таъсири ўртача 8 соат давом этади. Воситанинг қайта миқдори беморнинг 1 кг тана вазнига 0,5 г мутаносибликда берилади. Маннит кичик томчилар билан осмотик босим градиенти ҳосил қилиш учун қон/тўқима чегарасида киритилади. Воситани киритиш қанчалик тез бўлса, осмотик босим градиенти шунчалик тез бўлади ва диурез ҳам кўпаяди. Маннит билан дегидратация терапиясининг хавфи қон айланиш ҳажми камайиши ва АБ пасайиши билан боғлиқ, буни плазмани ўрин босувчи воситалар билан тўғрилаш мумкин. Қон айланиши ҳажмининг кескин кўтарилиши реологик хусусиятларнинг ўзгаришига олиб келади ва қайта қон қуйилишига олиб келади. Бундан ташқари, маннит қўлланилиши электролит бузилишлар – гипернатриемияни келтириб чиқариши мумкин. Бу воситани организга киритиш муддати 3-4 кунни ташкил этади.

Гипертермияни бартараф қилиш. Гипертермия паренхиматоз ва айниқса, қоринчалар ичига қон қуйилишларида рўй беради. Турғун гипертермия кўпинча гипертензив қон қуйилишларидан кейин касалликнинг салбий оқибатларига боғланади. Гипертермиянинг тузатилиши шуниси билан муҳимки, тана ҳароратининг ошиши барча аъзоларнинг биринчи ўринда, бош миянинг метаболик эҳтиёжлари ортишидир. Гипертермияни тузатиш учун антипиретиклар жисмоний совутиш усуллари билан биргаликда совуқ стрессидан эҳтиёт қилган ҳолда қўлланилади. Инфекцион асоратлар профилактикаси ва уларни даволаш. Сунъий ўпка вентиляциясидаги беморларда инфекцион асоратлар ривожланиш холлари 48-79 % ни ташкил этади. Инфекцион асоратлар структурасида биринчи ўринда пневмония -79 %, уроинфекциялар – 15-20%, яра инфекцияси – 13 % лар учрайди. Қуйи нафас йўллари инфекцияларида ўлим ҳолати 33% ни ташкил этади ва кўпинча ўлим сабаби ҳисобланади. Эрта антибактериал терапия сифатида цефалоспоринлар (цефазолин, цефамандол, ёки цефотаксим 2 г ҳар 6-8 соатда, цефтриаксон 2 г суткасига бир марта) иштирокида монотерапия ёки фторхинолонлар (ципрфлоксацин 0,2-0,4 г ҳар 12 соатда, ёки пефлоксацин 0,4 г ҳар 12 соатда) қўлланилиши керак. Терапиянинг ўрин босадиган тартибларидан ЦС ни аминогликозид антибиотиклар билан комбинациясини қўллайдилар. Аминогликозидлар тавсия этилганда гентамицинга бардошли бактериялар штаммлари вужудга келишини ҳисобга олиш даркор. Шу сабабли амикацин 7,5 мг/кг қўллаш афзалроқ. Оёқ чуқур веналар тромбози ва ўпка артерияси тромбоэмболинини олдини олиш. Профилактика ишлари 3-суткадан бошлаб пастмолекуляр гепаринларнинг стандарт профилактик миқдорларида қўлланилади, бунда АБ стабил ҳолати ва ички ва ташқи қон кетишлар бўлмаган ҳолатларда тавсия этилади. Оёқ-қўл учларида мустақил ҳаракатлар йўқлиги (чуқур кесилган яралар, фалажлар), тизза веналарида варикоз кенгайишлар мавжудлиги (тромбофлебитлар), юрак ритмининг узоқ муддатли ёки доимий бузилишлари антикоагулянтлар тавсия этилишига кўрсатма бўла олади. Қайта қон қуйилишлар юқори эҳтимоли туфайли антикоагулянтлар билан реологик фаол воситалар қўлланилиши мумкин эмас.

Геморрагик инсульт даволаниш натижаларининг баҳоси:

Бу мезонни баҳолаш учун кўпинча беморни ўз-ўзига хизмат кўрсатиш даражаси Rankin (1957) шкаласи бўйича аниқланади.

Rankin шкаласи натижалари

Даража:

1. Ногиронлик мавжуд эмас, бемор ўз фаолиятини ўзи бажара олади;

2. Бирмунча ногиронлик мавжуд: аввалги функцияларнинг бир нечасини бажара олмайди;

3. Ўртача ногиронлик: маълум ёрдам керак, аммо мустақил юриши мумкин;

4. Ўртача-оғир ногиронлик: бошқаларнинг ёрдамисиз юраолмайди ва ўзига хизмат қилолмайди.

Ушбу клиник баённомага асосан даволаш шаҳар тез тиббий ёрдам марказларида ёки филиалларида ва ихтисослашган тиббий муассасалари шароитида ўтказилади.

Шикастсиз субарахноидал қон қуйилиши билан касалланган беморларни даволаш ва ташхислаш бўйича клиник баённомаси.

Асослаш:

Шикастсиз субарахноидал қон қуйилиши билан касалланган беморлар сони кўпайиши;
Беморларга дастлабки даврда нотўғри ташхис қўйиш ва ноўрин баҳолаш.

Мақсад:

Шикастсиз субарахноидал қон қуйилиши билан касалланган беморларга ташхис қўйиш ва даволаш бўйича стандарт қўлланмаларни асослаш;

Бажарувчи: нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитар ёпдамчи, тиббий ҳамшира (юрак билан боғлиқ ёндош патология вужудга келганда – кардиолог ёки терапевт).

Бемор модели.

- Нозологик шакли: субарахноидал қон қуйилиши;

ҲКК бўйича тегишли код – 10: (I60.0 ва 60.9)

I60 Субарахноидал қон қуйилиши;

I60.0 Каротид синус ва бифуркациядан субарахноидал қон қуйилиши;

I60.1 Миянинг ўрта артериясидан субарахноидал қон қуйилиши;

I60.2 Олд бириктирувчи артериядан субарахноидал қон қуйилиши;

I60.3 Орқа бириктирувчи артериядан субарахноидал қон қуйилиши;

I60.4 Базиляр артериядан субарахноидал қон қуйилиши ;

I60.5 Умуртқа артериясидан субарахноидал қон қуйилиши;

I60.6 Бошқа бош ичидаги артериялардан субарахноидал қон қуйилиши;

I60.7 Бош ичи артериясидан сабаби аниқланаган субарахноидал қон қуйилиши ;

I60.8 Бошқа субарахноидал қон қуйилиши;

I60.9 Сабаби аниқланмаган субарахноидал қон қуйилиши.

Касалликни ташхислаш учун тиббий хизатлар рўйхати

Шикастсиз субарахноидал қон қуйилишларнинг асосий симптоматикаси:

- бош оғриғи;

- кўнгил айниши;

- қусиш;

- ёруғликни кўролмаслик;

- тиришишлар;

- ҳушдан кетиш.

Анамнез маълумотларни ўрганиш:

- касаллик бошланиши;

- бу касалликнинг келиб чиқишини нима билан боғлаш мумкин;

- артериал гипертензиянинг муддати.

Шикастли субарахноидал қон қуйилишидан фарқли равишда тўсатдан субарахноидал қон қуйилиши симптомлари бирдан соғлом пайтда вужудга келади. Касалликда умум мия симптомлари устунлик қилади. Бош мия қон айланиши бузилган ҳолда, томирлар вазоспазми содир бўлади.

Субарахноидал қон қуйилишларнинг ташхислаш:

- анамнез йиғиш;

- неврологик кўрув;

- ускунавий ташхис усуллари (КТ, бош мия МСКТ, нейроофталмолог, ЭхоЭГ, бош мия томирлари доплерографияси);

- керак бўлса, люмбал пункция ўтказилиши.

Шикастсиз субарахноидал қон қуйилиши бўлган беморларни умумий кузатуви ва касалликни даволаш (асосий ва қўшимча)

Субарахноидал қон қуйилиши аниқланганда даволаш ишлари ликворнинг қон қуйилишидан тозалашга қаратилади. Даволаш консерватив йўл билан люмбал пункция ўтказиш орқали ўтказилади. Симптоматик терапия ўз ичига: дегидратацион, гомеостатик, томирли, реологик ва седатив терапия турлари киради. Жарроҳлик усули бу касалликда қўлланилмайди.

Субарахноидал қон қуйилишида таққослама ташхислаш:

- транзитор ишемик ҳуруж;

- мия ичида қон қуйилишлари

Ускунавий ташхислаш:

- ЭХО ЭГ;

- бош мия КТ (МСКТ);

- транскраниал допплерография.

1. Субарахноидал қон қуйилиши бўлган беморлар илк босқичда (амбулатория, ОП) мурожаат қилишларида ҳаракатлар кетма-кетлиги.

Тегишли ҳужжат ва варақаларни тўлдириш билан бирга ОП нинг УАШ беморнинг аҳволини тўғри баҳолаши керак:

- анамнез тўплаш;

- мия симптомлари мавжудлиги;

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс, ҳарорат текшириш);

- неврологик кўрик.

Тахминий ташхис қўйилгандан сўнг, йўлланма бўйича бемор ТТБ га юборилади.

- анамнез тўплаш;

- артериал гипертензиянинг муддати (агар беморда бу ҳолат бўлса);

- умумий кўрик (АҚБ ўлчаш, пулс ва ҳарорат);

- неврологик кўрик;

- касаллик пайдо бўлишини нима билан боғлиқ.

Клинико-инструменталтекширувлар:

- УҚТ, УПТ;

- Коагулограмма;

- Қоннинг биокимёвий таҳлили;

- Окулист;

- ЭхоЭГ;

- Терапевт.

Даволаш тактикаси:

Массив ва эхтимолий қайталанувчан субарахноидал қон қуйилиши туфайли ўтказилган консерватив терапия айрим беморларда аниқ муддатда кутилган натижаларни бермайди.

Ушбу вазиятда муаммони ҳал қилиш учун бемор синчиклаб кузатилади. Ушбу босқичда юқорида санаб ўтилганлардан ташқари қуйидаги текширув усулларини ҳам ўтказиш керак:

- КТ, МСКТ;

- Селектив ангиография;

- Нейроофтальмолог;

- бош мия томирлари допплерографияси ;

- ташхисловчи люмбал пункция.

Ушбу патологияда қабул қилинадиган воситалар гуруҳи

- Витаминотерапия (Вит В1, В12, Вит С);

- Антибиотиклар (Цефалоспорин қатори);

- Аналгетиклар (ностероид НПВС);

- Юрак-томир воситалари (Трентал, Кавинтон, Серминон);

- Диуретик воситалар (Маннит, манитол, салуретиклар);

- Қон реологиясини яхшиловчи воситалар (Реосорбилакт, реополиклюкин);

- Седатив воситалар.

Субарахноидал қон қуйилишида прогноз:

Тўғри ўтказилган терапия клиник-неврологик симптоматиканинг сусайиши, ликворнинг тозаланиши, бош мия КТ ва МСКТ динамик назорати ва нейрофизиологик тадқиқот усулларидан кейин тузалишга эришилади.

Ушбу клиник баённомага асосан даволаш ишлари шаҳар тез тиббий ёрдам марказларида, унинг филиалларида ва ихтисослашган тиббий муассасалари шароитида ўтказилади.