Ўткир ва сурункали бронхит диагностикаси ва даволаш буйича

Ўзбекистон Республикаси

Соғлиқни сақлаш вазирининг

2014 йил “_____”___________

_____ - сонли буйруғига 1 илова

ПУЛЬМОНОЛОГИК КАСАЛЛИКЛАР БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛЛАР

ЎТКИР ВА СУРУНКАЛИ БРОНХИТ

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Ўткир ва сурункали бронхит диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Ўткир ва сурункали бронхит диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Ўткир ва сурункали бронхит диагностикаси ва даволаш бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахо-ли.

Клиник протокол умумий-амалиёт врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

ЎТКИР ВА СУРУНКАЛИ БРОНХИТ ДИАГНОСТИКАСИ ВА

ДАВОЛАШ БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Ўткир бронхитнинг умумий ҳолатлари.

Ўткир бронхит — бронхларнинг инфекцион яллиғланиш касаллиги. Бу касаллик йўтал, интоксикацион синдром ва балғам ажралиши каби симптомлар билан намоён бўлади.

Патоген турига қараб, ўткир бронхит вирусли ёки бактериал бўлиши мумкин. Бошқа кам учрайдиган этиологик турлари ҳам мавжуд (токсик, куйиш), лекин улар камдан кам кузатилади.

Касалликни нозологик формаси бўйича номланиши (шифр МКБ-10):

Ўткир бронхит, қўзғатувчиси Mycoplasma pneumoniae (J20.0);

Ўткир бронхит, қўзғатувчиси Haemophilus influenzae (J20.1);

Ўткир бронхит, қўзғатувчиси Стрептококк (J20.2);

Ўткир бронхит, қўзғатувчиси Коксаки вируси (J20.3);

Ўткир бронхит, қўзғатувчиси парагрипп вируси (J20.4);

Ўткир бронхит, қўзғатувчиси респиратор синцитиал вируси (J20.5);

Ўткир бронхит, қўзғатувчи риновирус (J20.6);

Ўткир бронхит, қўзғатувчи экховирус (J20.7);

Ўткир бронхит, Бошқа аникланган агент билан қўзғалган (20.8);

Ўткир бронхит аникланманган (J20.9).

«Ўткир бронхит» диагнозини йўталнинг бирдан бошланиши, 3 хафтадан қўп бўлмаслиги (балғам борлигига қарамасдан), шунингдек йўтал чақирувчи бошқа сабабларнинг халқум бурун қисмининг патологияси, пневмония ва ўпкани сурункали кассаликларини белгиларининг бўлмаслиги ва касалликнинг клиник белгиларига қараб инкор қилиш йўли билан диагноз қўйилади.

Даволаш мақсади – бемор аҳволини яхшилаш ва йўтални давомийли-гини камайтириш, мехнат фаолиятини тиклаш.

Даволаниш. Агарда йўтал мавжуд бўлса, балғам ажратадиган дориларни бериш лозим. Қийин ажраладиган балғам пайдо бўлса, унда муколитикларни бериш лозим. Ўткир бронхитда марказий таъсир қилувчи бўлган йўталга қарши дориларни муколитиклар билан бирга бериш ноўрин, чунки бу дорилар йўтал рефлексини камайтиради, мукоцилиар харакатини камайтиради ва бронхиал секретни қуюқлигини оширади.

Бронхообструктив синдром пайтида бронходилататорлар тавсия қилинади. Бронхообструктив синдром ва бронхиал гиперреактивлик қуруқ тарқалган хириллашлар билан намоён бўлган ҳолларда β2-адреномиметикларни аэрозоль ингаляция кўринишида (АИК), М-холиноблокаторларни ингаляция суюқлигида ёки β2-адреномиметик ва М-холиноблокатор биргалигида небулайзер орқали қўлланилишлари исботланган.

Ўткир бронхитни асосий этиологияси вирус бўлганлиги сабабли антибиотикотерапия қўп ҳолларда тавсия қилинмайди. Бронхлар бактериал яллиғланиш аломатлари билан намоён бўлганда (йирингли балғам ажралиши ва унинг миқдорини қўпайиши, хансирашнинг кучайиши, интоксикацион белгиларнинг пайдо бўлиши) антибиотиклар берилади. Бу вазиятда антибиотик гурухларидан макролидлар, бета-лактамлар қўлланилиши мумкин.

Ўткир бронхитни диагностикаси ва даволаш

Касалликни нозологик шаклига қараб ном-ланиши ( КХТ-10)	Кўрсатилган тиббий ёрдамни микдори					Кассаликни натижаси
	Диагностикаси			Даволаш
	шартли	сони	қўшимча (кўрсатгич бўйича)	керакли	Ўртача кечиши
1	2	3	4	5	6	7
Амбулатор шароитида ўткир бронхит диагностикаси ва даволаш
Ўткир бронхит J20	Анамнез ва физикал тек-ширувлари Умумий қон тахлили	Кўрсатма бўйича 1 мар-тда ўтказаш	Обструктив синдро-мида: спирограмма ёки пикфлолумет-рия. Иккинчи маротаба тана хароратининг кўтарилишида – кўкрак қафаси рент-генограммаси, пульмонолог, - фти-зиатр кўриги (йўтал 3 хафтадан қўп бўлган)	Антибактериал терапия бактериал инфекция белгилари бўлганда берилади: бета-лактамлар суткалик дозаси 1,5-2,0 г 5 кун (клиник симптомлари, интоксикацион симптомлари бўлмаса), ёки макролидлар суткали дозаси 500-1000 мг. Муколитик дорилар: ацетилцистеин 400-600 мг /сутки 2 мартда; аэрозоль терапияси учун УЗИ-приборкаларда 3-9 мл 10% эритма ацетилцистеини эритишади, приборкада тахсимлайдиган клапан билан - 6 мл 10% эритма; ингаляцияни давомийлиги - 15-20 мин; - 2-4 мартда кунига; амброксол 0,03 г 3 мартда кунига ёки 2мл небулайзер орқали ёки бромгексин ичига 8-16 мг 3 мартда кунига. бронхообструктив синдромида М-холинолитиклар, β2-агонистлар (ДАИ) 100 - 200мкг небулайзер орқали – талабга кўра (вазиятли). Йўталга қарши дорилар самарасиз бўлса. Ностероид ялигланишга қарши дори воситалари: ацетилсалицил кислотаси 0,25 -0,5-1,0 г 3 мартда кунига ёки ибупрофен ичига 0,2-0,4 г 3 мартда кунига, ёки мелоксикам 0,015 г 1 мартда кунига, ёки парацетамол 0,5-1,0 г 3мартда кунига иситма тушириш мақсадида.	5-7 кун	тузалиш

Сурункали бронхитдаги умумий ҳолатлар

Бу бронхларни узоқ вақт давомида бир қанча зарарли омиллар (чекиш, чанг хаво, тутун, углерод оксиди ва бошқа кимевий моддалар билан нафас олиш), таъсири натижасига ва шунингдек тез-тез қайталанувчи респиратор инфекциясиларга (асосан респиратор вируслар, пневмококклар) боғлиқ. Патогенезининг бош механизмига бронх шиллиқ безларининг гипертрофияси ва гиперфункцияси шиллиқ секрецияси кучайиши, сероз секрециясининг нисбатан камайиши, шиллиқ таркибининг ўзгариши – кислотали мукополисахаридларни қўпайиши, балғам ёпишқоқлигини кучайишига олиб келади.

Узоқ муддатаги бронхларни гиперфункцияси мукоцилиар аппарат эпителиал қаватининг дистрофия ва атрофиясига олиб келади. Бронхларни дренаж функциясининг бузилиши бронхоген инфекциясинингривожланишига олиб келади, унинг кечиши махаллий иммунитетига ҳам боғлиқ. Яллиғланиш жараёнини камайиши, экссудацияни камайиши, бириктирувчи тўқимани ва эпителий пролиферацияси ремиссия фазасига тегишли. Нафас йўлларини сурункали яллиғланиши: бронх девори ва унинг атрофининг склерози, шиллиқ безлар, мушаклар, эластик толаларинг атрофиясига олиб келади, шунингдек бронхларни стенози, ёки кенгайиб бронхоэктазлар ҳосил бўлиши мумкин.

Касалликни нозологик формаси бўйича номланиши (ХКК-10 бўйича шифрлар):

Оддий ва шиллиқ-йирингли сурункали бронхит

Оддий сурункали бронхит (J41.0);

Шиллиқ-йирингли сурункали бронхит (J41.1);

Аралаш, оддий ва шиллиқ-йирингли сурункали бронхит (J41.8);

Аниқланмаган сурункали бронхит (J42).

Сурункали бронхитнинг бошланиши эрталабки йўтал, кун давомида балғам ажралаши безовта қилади, совуқ ва нам ҳавода кучаяди, йиллар давомида сурункалига ҳолатга айланади. Балғам шиллиқ, кучайган даврда-шиллиқ-йирингли ёки йирингли бўлиши мумкин. Кейин хансираш пайдо бўлиб кучайиб боради. Совуқ ва нам ҳавода қўзғалиб, йўтал ва хансираш пайдо бўлади, балғам қўпаяди, ҳолсизлик пайдо бўлади, терлаш, тез чарчаб қолиш каби белгила кузатилади. Тана харорати нормал ёки субфебрил, дағал нафас ва қуруқ хириллаш бутун ўпка сиртида эшитилади. Лейкоцитар формула ва ЭЧТ ўзгармаган; лейкоцитоз таёқчасимон сурилиш билан кузатилиши мумкин. Йирингли бронхитларни қўзғалишида яллиғланишни биокимевий кўрсаткичлари ўзгариши мумкин (С-реактив оқсил, сиал кислотаси, серомукоид, фибриноген).

Сурункали бронхит диагностикасида балғамни текширилиши, микроскопик, цитологик ва биокимевий текширувлар ахамиятга эга. Тана харорати кўтарилган ва ўпка хирилашлар пайдо бўлган беморларда пневмонияни инкор қилиш учун рентгенологик текширувлар ўтказилиши керак. Сурункали бронхитни аниқлаш учун бронхоскопиядан фойдаланилади, унда яллиғланиш жараёнининг эндобронхиал кўринишлари (катарал, йирингли, атрофик, гипертрофик, геморрагик, фиброз-ярали эндобронхитлар) аниқланади. Шунингдек, бронхоскопия шиллиқ қаватдан биопсия олишга ва гистологик текширув ўтказилишига ёрдам беради, шунингдек бронхоскопиядан йўтални бошқа сабабларини аниқлаш учун ҳам (нафас йулларни ўсмаларини инкор қилишда) фойдаланилади.

Даволаш: Сурункали бронхитни эртароқ даволашни бошлаш зарур: у комплексли, индивидуал ва доимий бўлиши мумкин. Касаллик келтириб чиқарувчи сабабларни бартараф қилиш керак (чекиш, зарарли моддалар ингаляцияси ва бошқалар). Витаминга бой овқатлар берилади. Асосан бронх ўтказувчанликни яхшилаш керак (йўталга қарши дорилар, муколитиклар, бронхолитик бериш зарур). Бронхлар дренаж функциясини тиклаш учун қўшимча усуллар - даволовчи физкультура, кўкрак қафасини уқалаш ва бошқа физиотерапевтик усуллардан фойдаланилади. Бронхиал обструкция симптомлари пайдо бўлганда М-холинолитиклар, β2-адреномиметиклар ва узоқ таъсир қилувчи метилксантинлардан фойдаланилади.

Касаллик қузиган даврда бактериал инфекцияга ҳос белгилар мавжуд бўлганда бета-лактамли ёки макролидлар гурухига ҳос антибиотиклардан фойдаланилади.

Сурункали бронхитда госпитализация учун кўрсатмалар:

Бронхитни хуружи ва олдин кузатилмаган симптомларнинг пайдо бўлиши (хансирашнинг кучайиши, йирингли балғамнинг пайдо бўлиши), қилинаётган даво муолажасининг самарасизлиги, оғир бошқа бир кассаликларни мавжудлиги (пневмония, бронхоэктаз).

Сурункали бронхитни диагностикаси ва даволаш

Касаллик-ни нозоло-гик форма-сига қараб номланиши (ХКТ-10)	Кўрсатилган тиббий ёрдамни микдори					Кассаликни натижаси
	Диагностика			Даволаш
	шартли	сони	қўшимча (кўрсатгич бўйича)	керакли	Ўртача кечиши
1	2	3	4	5	6	7
Амбулатор шароитда сурункали бронхитнинг диагностикаси ва даволаш
Оддий шиллиқлик ва йиринг-ли бронхит J41 Аниқланмаган сурун-кали бронхитJ42	Умумий қон тахлили Умумий сийдик тахлили Спирограмма/ пикфлоумет-рия	1 мартда хуруж қилинганда, назорат текшириш – кўрсатма бўйича	Кўкрак қафасини рентгенографияси, бронхоскопия	интоксикацион ва бронх-ўпка син-дромида (қўзғатувчи бактерия бўлиб тасдикланса) – антибиоти-котерапия: бета-лактам 1,5-2, 0 г кунига ёки макролидлар 500-1000 кунига.Обструктив синдромида: М-холинолитиклар 2 доза 3 мартда ку-нига ёки небулайзер орқали 10-20 томчидан 2-3 мартда кунига, ёки узоқ таъсир қилувчи метилксантин-лар 350 мг 2 мартда кунига, ёки 500 мг 1 мартда кунига.	5-7 кун	Ремиссия
				Муколитиклар: амброксол 0,03 г 3 мартда кунига ёки 2мл небу-лайзер орқали; ацетилцистеин 400-600 мг /суткада 2 махал аэрозол терапия учун УЗИ-асбобларда эритишади 3-9 мл 10% эритмада, тахсимланадиган асбоб-лардаги клапанларда - 6 мл 10% эритма; ингаляцияни давомийлиги - 15-20 мин; - 2-4 мартда кунига

Стационар шароитида бронхитни диагностикаси ва даволаш

Оддий шиллиқлик ва йиринг-ли бронхит J41 Аниклан-маган су-рункали бронхитJ42

Умумий қон тахили аэроб ва факультатив-анаэроб микроорганизм-ларга балғамни бактерио-логик ва микроскопик тек-шируви Спирограмма

1-2 мартда

Бронхоскопия Кўкрак қафасини рентгенографияси

интоксикацион ва бронхоўпка син-дромида (қўзғатувчи бактерия бўлиб тасдиқланса) – антибиоти-котерапия: бета-лактам 1,5-2, 0 г кунига, ёки - макролид 500-1000 мг кунига; резервдаги дорилар респи-ратор фторхинолонлар 0,5 г 1мартда кунига. обструктив синдромда – М-холинолитиклар ёки М-холинолитиклар /β2-агонистлар комбинацияланган аэразоллари хо-латида ёки небулайзер орқали ёки узоқ таъсир қилувчи метилксан-тинлар 350 мг 2 мартда кунига, ёки 500 мг 1 мартда/сут . Муколитиклар ичишга ёки небу-лайзер орқали, терапияни ўртача давомийлиги - 5-10 кун Бронхосанацион терапия (кўрсатма бўйича).

БРОНХИАЛ АСТМА

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Бронхиал астма диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Бронхиал астма диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол бронхиал астма диагностикаси ва даволаш бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахо-ли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

БРОНХИАЛ АСТМА ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Бронхиал астмани умумий ҳолатлари

Астма – бу нафас аъзолари сурункали касаллиги бўлиб, патогенезида қўпгина хужарайлар иштирок этиб, ўпка йўлларини гиперреактивлги бўлиб хуштаксимон хириллашлар, йўтал, ҳансираш ва нафас сиқилиш каби ало-матлар билан кечади. Бу эпизодлар одатда тарқалган, аммо ўзгарувчан бронхларниг обструкцияси билан боғлиқ (спонтан ёки терапия таьсирида).

Касалликнинг нозологик формаси кўра номланиши (ХКК-10):

Астма (J 45):

астма аллергик компонент билан (J45.0)

ноаллергик астма (J45.1);

аралаш астма (J45.8);

астма аникланмаган (J45.9).

Астматик статус (J46).

Астмани сенсибилизация агентига қараб классификациялаш қийин аниқланадиган аллерген ҳолатларида мураккабдир.

Астмани келиб чиқишига қараб ички (генетик) ва ташқи (атрофдаги) факторлар бор) омиллар мавжуд. Ички (генетик) омиллар: атопияга мойил бўлган генлар и бронхиал гиперреактивлик мойил бўлган генлар, семизлик, жинс. Ташқи омиллар: аллергенлар (уй чанги, уй хайвонлари), инфекциялар (вирусли), профессионал сенсибилизатор, тамаки чёкиш, уй ичида ҳавони бузилиши, овқатланиш.

Астманинг асосий белгиси – нафас йўлларининг яллиғланиши, физикал текширувида аускультатив – хуштаксимон хириллашлар. Астмани патофизиологиясида қайтар бронхиал обструкция мавжуд бўлиб, 1 секунда жадал нафас чиқариш тезлигининг камайиши ҳос. Етакчи морфологик белгиси – бронх шиллиқ каватларининг яллиғланиши, структур ўзгаришлари ва бронхиал йўлларининг қайта шаклланиши.

Бронхиал астмани бронхиал обструкция даражасини аниқлаш учун турли усуллар мавжуд, лекин улардан фақат 2 таси қўлланилади: спирометрия 1-секунда жадал нафас чиқариш хажмини билиш учун (ЖНЧХ1) ва жадал ўпканинг тириклик сиғими (ЖЎТС); пикфлоуметрия – нафас чиқаришни чўққи тезлигини аниқлаш). Нафас чиқаришни чўққи тезлигини аниқлаш пикфлоуметр орқали аниқланиб астмани диагностикаси ва даволаш самарадорлигини аниқлашда ёрдам беради. Қайтар бронхиал обструкция – бу қисқа вақт таьсир қилувчи бронхолитиклар β2-агонистлар (сальбутамол 200–400 мкг) ингаляцияси берилгандан сўнг 10-15 минутдан ЖНЧ1 нинг қўпайиши (ёки НЧЧТ) ёки ташқи нафас функциясининг яхшиланиши, шунингдек бу ҳолат бир неча кундан, хафтадан кейин глюкокортикоидлар ингаляциясидан сўнг хам юзага келади. Бронхолитик ингаляциясидан сўнг ЖНЧХ1 ≥ 12% (ёки ≥200мл) қўпайиши астмани диагностикада мухим мезондир. «Ўзгарувчанлик» дегани касаллик симптомларида ўпка функцияларини кўрсаткичларининг маьлум бир вақтда давомида ўзгариши. Касаллик симптомлари ва ўпканинг функционал кўрсатгичлари 1 кун давомида (бунда кунлик ўзгарувчанлик деб аталади), бир неча кун давомида, ойлар ёки мавсумий ўзгаришларга эга бўлади. Ташқи нафас функциясининг кўрсаткичларининг ўзгарувчанлигини аниқлаш астма диагнозини қўйишда мухим ахамиятга эга. Аллергияни аниқлашда (қон плазмасида IgE аниқланади ва тери синамалари орқали тасдиқланади) беморларда астмани келтириб чиқаруви хавфли омиллар борлигини билиш ёрдам беради.

Астма касаллик назорат даражасига, терапевтик муолажаларни қўлланилишига ва унинг оғирлик даражасига қараб классификацияланади.

Астмани оғирлигига қараб даражаси интермиттирловчи астма - астмсимптомлари ҳафтада 1 мартадан камрок, тунги симтомлари – бир ойда 2 мартадан қўп эмас, хуружлар жисмоний активликка таъсир кўрсатмайди, ЖНЧХ1 - 80%дан қўпрок, НЧЧТнинг ўзгарувчанлиги 20% камрок; енгил персистик астма - симптомлари хафтасига 1 мартадан қўпрок, тунги – ойига 2 мартадан қўпрок, хуружлар уйкуни бузади ва жисмоний зўриқишга олиб келади, ЖНЧХ1- 80% қўпрок, НЧЧТ ўзгарувчанлиги 30% кам; ўрта - оғир персистик астма - симптомлар хар куни, тунги – ҳафтасига 1 мартадан қўпрок, хуружлар уйкуни бузади ва жисмоний зўриқишига олиб келади ЖНЧХ1- 60-80%, НЧЧТ ўзгарувчанлиги – 30%, хар куни қисқа таъсир қилувчи ß2-агонист ичиши керак; оғир персистик астма - симптомлар хар куни, қўпинча тунги симптомлар, хуружлар уйкуни бузади ва жисмоний зўриқишга олиб келади, ЖНЧХ1¬- 60% камрок, НЧЧТ ўзгарувчанлиги - 30% қўпрок, жисмоний харакатнинг чеклаш, хар куни ß2-агонист қисқа таъсир қилувчи дориларни истемол қилиш.

Шундай қилиб, юқоридаги классификация астманинг оғирлик даражасини кўрсатиб, унинг базисли терапиясини асосини ташкил қилувчи даволаш чора тадбирларининг оғирлик даражасига қараб хажмини аниклайди. Куйида врачлар амалиётида астманинг назорат даражасини бахолашга асосланган классификациясини ишлатиш тавсия қилинади. Бунда астманинг оғирлиги унинг фақат оғирлик даражасига боғлиқ бўлмай, балки ўтказиладиган даво чораларига сезгирлиги билан хам бахоланади, бу астманинг индивидуал хусусиятлари боғлиқ бўлиб, вақт давомида ўзгариб туради.

Назоратланадиган астма бу хамма белгиларнинг бартараф қилиниши ва спирометрия даражаси нормал бўлиши. Агарда бемор узоқ муддат назоратда бўлса (3 ой давомида) базисли терапияни камайтириш масаласи кўрилади.

Қисман назоратланадиган астма чегараланган белгилар билан фарқланади. Терапевтик тактика шу даражадаги текширувда бир ҳил эмас: терапияни миқдорини қўпайтириш керак ёки шу ҳолатдаги давода қолиш керак.

Назоратланмайдиган астма: 3 дан қўпрок бўлган белгилар ёки хуружи 1 марта. (GINA янги редакцияга биноан, хуруж хафтаси). Назоратланмайдиган астмада терапияни дозасини қўпайтириш зарур.

Жадвал 1

Ингаляционн глюкокортикоидларни хисобланган кунлик дозалари

мкг катталарда.

Дорилар	кичик доза	Ўртача доза	юқори доза
Беклометазон	200 - 500	500 – 1000 қўпрок	1000 – 2000 қўпрок
Будесонид	200- 400	400 – 800 қўпрок	800 – 1600 қўпрок
Флутиказон	100 -250	250 – 500 қўпрок	500 – 1000 қўпрок
Циклесонид	80 - 160	160 – 320 қўпрок	320 – 1280 қўпрок

Астмани назорат қилиш даражасига қараб хар бир беморга медикаментоз даво 5 поғонадан 1таси берилади.

1 поғона: керакли бўлганда дорини бериш, бу даражада қисқа мудатда бўлиб ўтган белгилар бўлганда. Қўпгина беморларда 1 поғонада кискка муддат таьсир қилувчи β2-агонистлар ингаляцион қабул қилинади. Альтернатив дорилардан ингаляцион антихолинергик, перорал қисқа таьсир қилувчи β2-агонистлар ёки теофиллин, у дорилар секин таьсир қилиб, ножуя таьсирлари мавжуд.

2 поғона: тез таьсир қилувчи ва кассаликни назорат қилувчи дори.

Астмани бошлангич терапиясида ингаляцион глюкокортикоидлар кам микдорда тафсия этилган. Альтернатив дорилардан астмани назорат қилувчи лейкотриен рецепторларни антогонистлари. Кромонлар (недокромил натрия ва кромогликат натрия) нисбатан паст самарага эга бўлсада, юқори хавфсизлиги билан ажралиб туради.

3 поғона: бу поғонада катталарга ва балоғатга етганларга ингаляцион глюкокортикоидлар билан ингаляцион узоқ таьсир қилувчи β2-агонистлар воситалар тафсия этилади, даво натижасиз бўлса беморларга ўрта ва юқори дозадаги ингаляцион глюкокортикоидлар берилади, шунингдек спейсерни қўллаш керак, чунки бу нарса дорини нафас йулларига яхши олиб боради, орофаренгиал ножуя таьсирларни бартараф қилади ва дорини систематик абсорбциясини камайтиради. Яна бир терапияни тури ингаляцион глюкокортикоидларни лейкотриен рецепторлар антогонистлари билан бирга, теофиллининг паст дозасини қўшиб бериш тафсия қилинган.

4 поғона: Тез таьсир қилувчи дори ва 2 ёки ундан қўпрок берилади. Дорини танланиши олдинги 2 ва 3 поғонага қараб берилади. Бу поғонада ингаляцион глюкокортикоидлар ўрта ва юқори даражадаги ингаляцион β2-агонист узоқ таьсир қилувчилар билан бирга берилади.

Лекин кўпгина беморларда ингаляцион глюкокортикоидларнинг дозаси ўртачадан юқори дозага ошириш нисбатан жуда катта бўлмаган самарани беради, шунингдек юқори дозаларни фақат тест терапия мақсадида 3-6 ойгача бериш лозим, бу асосан астмани назоратини амалга оширишга ингаляцион глюкокортикоидларнинг ўрта дозаси ва β2-агонистлар ва/ёки учинчи дори воситаларидан бирининг (масалан: лейкотриен рецепторлари антогонистлари ёки узоқ таъсир қилувчи теофиллар) таъсирида амалга ошмаган холларда қўлланилади. Узоқ мудатда юқори дозада ингаляцион глюкокортикоидлар берилса ножуя таьсири қўпайишга олиб келиши мумкин. Ўрта ва юқори ингаляцион глюкокортикоидларни берганда қабул қилиш вақти 2 мартадан кам бўлиши керак эмас. Бундай беморлар экстрамайдадисперс ингаляторлар тафсия қилинган.

5 поғона: тез таъсир қилувчи ва қўшимча турдаги воситалар (4 поғонадаги даволаш ва глюкокортикоидлар ичишга ёки в/и , гиперIgE билан кечувчи оғир атопик астмада IgE блокаторлари), перорал глюкокортикоидларни бошқа дориларга қўшиб ишлатилиши даво самарасини кучайтиради, лекин ножуя таьсирларга олиб келади, буни фақат назорат қилинмайдиган астмада, яъни астма симптомларининг хар куни бўлганда, жисмоний активликнинг чегараланишида ва касаллик тез-тез қўзиганда 4 поғонага хос даволаш фонида қўллаш мумкин. Беморни бўладиган ножуя таьсирдан огохлантириш зарур ва бошқа альтернатив терапияни кўриб чиқиш керак.

Шифокорга беморнинг учраш сони ва касалликнинг назорат даражасини бахолаш кассаликни олдинги оғирлик даражасига қараб белгиланади, шу-нингдек беморга ўз-ўзини бошқариш ёки назорат қилиш, қанчалик ўргатиланлиги ва ишонтирилганлиги астмани назорат қилишда мухим ўрин эгаллайди. Беморлар биринчи кўригдан сўнг 1-3 ойдан кейин қайта кўрилади, кейин хар 3 ойда.

Астмани назоратга олинганда 3 ой мобайнида қилинаетган дори миқдорини камайтириш, беморда касаллик белгиларни кучайиши ва хуружнинг ривожланиши каби холатлар тушинтирилади. Ингаляцион глюкокортикоидлар ўрта ва юқори дозада берилиши 3 ой оралиғида 50% камайтириб бориш зарур. Агарда кассаликни назорати паст дозали ингаляцион дорилар билан назорат қилинаётган бўлса, камайтирилганда қўпинча беморлар дорисини бир марталик қабулга ўтказилади. Агарда кассаликни назорати паст дозали ингаляцион глюкокортикоидлар ва узоқ таьсир қилувчи β2-агонистлар билан бирга амалга оширилса, терапияни миқдорини ингаляцион глюкокортикоидлардан 50%га камайтиришдан бошланади, кейин узоқ таьсир қилувчилар β2-агонистарни давом эттирилиши лозим. Агарда астмани назорати сақланса ингаляцион глюкокортикоидларни паст дозасига туширилади ва узоқ таьсир қилувчи β2-агонист дорилар фонида олиб борилади. Альтернатив ёндошиш 1 марталик комбинацияли терапияга ўтиш. Яна бир альтернатив ёндошиш β2-агонист узоқ таьсир қилувчи дорини олиб ташлаб, бошлангич даврда ва шу до-задаги ингаляцион глюкокортикоидларга алмаштирилади, 1 йил давомида давони минимал дозаси сақланиб, симптомлар бўлмаса берилаётган дориларни олиб ташлаш мумкин.

Шу холатда астма назоратланмаган бўлса бир поғона юқори даражага кўтарилиш зарур. Шу қаторда астмани назоратга олинмаса бир хафта ичида хуруж каби қурилиши лозим ва астмани хуружи каби даволаниш керак. Беморларда астманинг атопик формаси қонда иммуноглобулин Е 30 ХБдан кўп бўлса тасдиқланади, Е антителалар қўлланилиши керак, бошқа дориларга нисбатан ингаляцион глюкокортикоидларни камайтириб астмани хуружини ва белгиларни камайтиришга олиб келади. Ингаляцион глюкокортикоидларни 4 мартага қўпайтирилиши қисқа курсли систем глюкокортикоидлар ичишга қўлланилишига баробар хисобланади.

Астмани хуруж даврдаги стандарт терапияси - юқори доза β2-агонист (небулайзер терапия) ва қисқа курсли систем глюкокортикоидлар. (перорал ёки в/и). Хуруж бартараф бўлгандан сўнг лекин кассаликнинг назоратланмаганда одатда базисли терапия қўлланилади. Бу холатларда ингалятор билан фойдаланиш техникасини текширилади, зинама зина терапияни миқдорини қўпайтириш зарур.

Астмани узоқ муддат кувватловчи терапиянинг бутун цикли - астмани даражасини бахолаш, уни даволаш ва назорат қилиш, шунингдек доимий назоратни мониторинг қилиш холати киради.

Астмани хуружи бу кучаядиган хансираш, йўтал, хуштаксимон хирил-лашлар, кўкрак қафасида оғрик ва шу каби симптомлар билан биргаликда учрашидир. Ташқи нафас функцияси орқали текшираладиганда хуруж вақтида экспиратор хаво хажмининг камайиши кузатилади. (ЖНЧХ1 ва НЧЧТ). Хуружнинг асосий давоси бронхолитиклар билан қайта ингаляция, систем глюкокортикоидларни қўллаш ва кислородтерапия киради. Даволашни мақсади тезрок бронхиал обструкцияни камайтириш ва гипоксемияни камайтиришга каратилади. Оғир хуружлар хаёт учун хавфли хисобланиб, ундай холатлар стационар шароитида шифокор назорати остида кузатилади, қўпгина холларда бу интенисив терапия ва реанимация бўлимларида даволанади.

Юқори ўлим хавфига эга бўлган беморлар юқори эътиборни талаб қилади, шунингдек бундай беморлар хуруж бошланганида дархол шифокорга мурожат этишлари кераклигини билишлари шарт. Бу гурухга қуйидаги беморлар киради: хуруж хаётига хавф соладиган беморлар; интубацияга ва ЎСВ мухтож бўлганлар; охирги йилда астма туфайли кечиктириб бўлмайдиган госпитализация қилинган беморлар; хозирги пайтда ёки якин кунларгача перорал глюкокортикоидларни истемол қилган беморлар ва ингаляцион глюкокортикоидлар билан базисли давони қабул килмайдиган беморлар; қисқа таьсир қилувчи ингаляцион β2-агонист дориларга юқори эхтиёжли беморлар, яъни 1 ойда 1та сальбутомол (ёки эквиваленти) баллончасидан қўп ишлатилиши; анамнезида рухий касаллиги бўлганлар; седатив дориларни қабул қилганлар; шифокор талабини бажармаганлар киради. Оғирлик даражасига қараб кўрсатиладиган терапия белгиланади. Даво пайтида вақти вақти билан хуружнинг оғирлигини ба-холаниши зарур.

Таблица 2

Астма хуружи даражаси

Мезонлар	Беморни ахволи
	Енгил	Ўрта-оғир	Оғир	Нафас тўхташи
1	2	3	4	5
Хансираш	юрганда	гапирганда	Оддий холатда	-
Нутк (гапириш)	Предложениялар би-лин	Фразалар билан	Сузлар билан	-
Эс хуши	Кўзғалган бўлиши мумкин	Асосан қўзғалган	Ассан қўзғалган	Эс-хуши хира
Нафас олиш микдори	ошган	ошган	30 минутдан қўпрок	-
Нафас олишда қўшимча мушакларни ишлаши	Одатда йук	Одатда бор	Одатда бор	кўкрак ва корин де-ворларини пародоксал харакатлари
Хуштаксимон хрип-лар	Нафас чикарганда	баланд	Одатда баланд	Йўк
1	2	3	4	5
Пульс ( 1 минутда)	100 камрок	100-120	120 қўпрок	Брадикардия
Парадоксаль пульс	йук 10 мм рт. ст.кам	10 -25 мм рт. ст.бўлиши мумкин	25 мм рт. ст. қўпрок одатда	мавжуд бўлмаса на-фас мушаклари чар-чаган
Бронхолитикни би-ринчи мартдан берилгандан сўнг керакли микдордан %	80% қўпрок	60-80%	60% камрок (100 л/мин камрок) ёки таъсири 2 соатдан камрок
РаО2, мм рт. ст. (хаво билан нафас улганда) ёки РаСО2 , мм рт. ст.	нормал, анализни ке-раги йук 45 мм рт.ст.камрок	60 мм рт.ст камрок 45 мм рт.ст камрок	60 мм рт.ст камрок, в цианоз, 45 мм рт.ст.қўпрок, нафас етишмовчилиги
SaО2, % (хаво билан нафас олганда)	95% қўпрок	91-95%	90% камрок

Касалликни нозологик формасига қараб ном-ланиши (КХТ-10)	Тиббий ёрдамни кўрсатилган микдори
	Диагностика			Даво
	шартли	саноги	Қўшимча (Кўрсатма бўйича)	керакли	Ўртача ке-чиши	Касса-ликни нати-жаси
1	2	3	4	5	6	7
Амбулатор шароитда тиббий ёрдамни Кўрсатилган микдори
Астма (J45), Енгил ку-зиши	Хуруж ўтгандан сўнг пикфлумеирияда мони-торинг	Хуруж ўтганда вақтни йўқотмаслик учун хар 1-2 соат		Енгил ва ўрта оғир хуружда. оптимал метод – 2 дан 4 ин-галяция 2-агонист ёки М-холинолитик хар 20 дакика биринчи соат ичида ёки уларнинг комбинацияси дозаланган аэрозолли ингалятор (ДАИ) спейсер ёки небулайзер орқали	Хуружни бартараф қилиш (1 соат ичида)	Ремис-сия
			Госпитали-зацияга кўрсатма Астмани оғир хуружи Бўғгилиш башлангандан даво бир соат да-вомида самарасиз бўлса Беморда бўғилишни оғир хуружи бўлса ёки хансираш бошқа симптомлар би-лан бирга охирги хавфтада давомида ва ундан ортик. Астмани аниқлаш учун Беморда анамнезида ЎСВ	1 соатдан сўнг 2-агонистни керакли микдори хуружнинг оғирлик даражасига боғлиқ. Агарда НЧЧТ 80% яқи-нлашса ва ундан қўпрок бўлса, шунингдек бу кўрсатгич 3-4 соат сақланса, бошқа қўшимча дорилар керак бўлмайди, 2-агонистларни давом этириш мумкин 24-48 соат давомида. Агарда 2-агонистлар монотерапиясида 1 соатдан сўнг НЧЧТ 80% якинлашмаса глюкокортикоидлар берилади: будесонид суспензияси 250мкг/доза небулайзер орқали ёки преднизолон (ме-тилпреднизолон) 20-30мг/сут 7-10 кун ёки 60-125 мг/сут в/в симптомлар бартараф килгунча. Даво самарасиз бўлса госпитализация.
Астма (J45) 1 поғона	бронходилатацион тест билан спирография Умумий қон тахлили Пикфлоуметрик мони-торинг врач-аллерголог қонсультацияси (аллергик астма)	1 мартда да-водан олдин: қайта курув 3 ойдан кей-ин.	Нафас аъзолари-ни обзор рентге-нограммаси	Биринчи мартда астма диагнози куйилганда ва унинг даражаси, бирламчи дорилар сальбутамол (ДАИ) 100 мкг (1-2 нафасда) – ситуацион ёки сальбутмол/беклометазон 100/50мкг 1-2 нафасдан жис-моний зурикишдан олдин. Кейинги қўпрок бўлган сим-птомларда 2 поғона Астма мактабида ўқитиш Билиш керак: Уйда ишхонада учрай-диган аллергенларни билиш зарур Пикфлуометр билан фойдаланиш Ингалятор билан тугри фойдаланиш Асосий дори гурухларини билиш ва уларни қўллаш.	Узоқ муддат даволаниш Хар кунги симптомлар йўқ 1хафтада камрок); Характ бемалол Тунги белгилар йук β2-агонис-тларга талаб йук ФВД/пик-флоуметрии нормал кўрсаткичлари	Реми-ссия
2 поғона	бронходилатацион тест билан спирография Умумий қон тахлили Пикфлоуметрик мони-торинг врач-аллерголог қонсультацияси ( ал-лергик астма)	1 мартда да-водан олдин: қонтрол ку-затув Кўрсатма Бўйича ёки 3 ойдан кейин.	Ўпка азоларини обзор рентгено-граммаси Пульсоксиметрия Балғамни микро-скопик ва бакте-риологик текши-руви аэроб ва факультатив ана-эроб микроорга-низмларга. Аллерготест	2-агонист (ДАИ) 100-200 мкг ситуационно. Бошлангич терапия глюкокортикоидлар (беклометазона дипропионат 200-500 мкг ёки эквивалент будесонида – 200-400 мкг, ёки флутиказона – 100-250 мкг, ёки циклесонид 80-160 мкг суткада). Симптоматик терапия. астма-школада укитиш Бемор мажбур: Аллрген турларини уйда ишхонада билиш керак Пикфлуометр билан фойдаланиш Ингалятор билан тўғри фойдаланиш Асосий дориларнинг гурухини билиш керак ва фойдалинишни хам.	Узоқ му-датли базис даво: 3 ой-дан кейин ИГК на-тижа дан сўнг бир марталик режимга ўтиш Агарда бемор 1 йил давом ичида ИГКС олса ва ахволи стабил бўлиб ях-шиланса унда дорини чиқариб ташлаш ке-рак.	Ремис-сия
3пағона	бронходилатацион тест билан спирография Умумий қон тахлили Пикфлоуметрик мони-торинг врач-аллерголог қонсультацияси ( ал-лергик астма)	1 мартда да-водан олдин: назорат кузатув Кўрсатма Бўйича ёки 3 ойдан кейин.	Нафас азоларини обзор рентгено-граммаси Пульсоксиметрия Балғамни микро-скопик ва бакте-риологик текши-руви аэроб ва факультатив ана-эроб микроорга-низмларга.	2-агонист (ДАИ) 100-200 мкг. Ингаляцион глюкокортикоид-лар пас сутк.дозада 2-агонист узоқ таьсир қилувчи-лар билан биргаликда (сальметерол/флутиказон 25/50 мкг/доза 2 ингаляция 2 мартда суткада ёки сальмете-рол/флутиказон мультидиск 50/100 мкг/доза 1 ингаляция 2 мартда суткада, ёки будесо-нид/формотерол 80/4,5 мкг/доза 1-2 ингаляция 2 маирда суткада, ёки бекло-метазон/формотерол 100 мкг/6 мкг 1-2 ингаляция 2 мартда суткада). Альтернатив вариантлар: ингаляционн глюкокортикоидларни дозасини ўртагача кутариш ингаляционн глюкокор-тикоид билан қўшимча а лейкотриен рецепторорлар антогонистлари , ин-галяцион глюкокортикоид бирга қўшимча ингаляция 2-агонист узоқ таьсир қилувчи. астма-мактабида ўқитиш Бемор мажбур: Аллрген турларини уйда ишхонада билиш керак Пикфлуометр билан фойдаланиш Ингалятор билан тугри фойдаланиш Асосий дориларнинг гурухини билиш керак ва фойдалинишни хам.	Узоқ му-датли базис даво Назо-ратга олин-гандан сўнг ўрта ва юқори дозалар ИГКС 3 ойдан кейин 50%; ка-майиши ИГКС таьсирини ва β2-агонист, 3 ойдан сўнг ИГКС доза-сини 50% камайтириш кер узоқ таьсир қилувчи β2-агонистлар-ни давом этириш ке-рак. Агар-да назорат сақланса ИГКС ни пасайтириш керак, β2-агонист узоқ таьсир қилувчиларни тўхтатиш.	Ремис-сия
4 поғона	бронходилатацион тест билан спирография Умумий қон тахлили Пикфлоуметрик мониторинг врач-аллерголог қонсультацияси ( аллергик астма)	1 мартда да-водан олдин: қайта курув Кўрсатма бўйича ёки 3 ойдан кейин.	3 поғонада даво-ланиш самарасиз бўлса бошқа кас-саликларни инкор қилиш керак Нафас аъзолари-ни обзор рентге-нограммаси Қонда газ миқдорини аниқлаш керак Балғамни микро-скопик ва бакте-риологик текши-руви аэроб ва факультатив ана-эроб микроорга-низмларга.	2-агонист (ДАИ) 100-200 мкг. Ингаляцион глюкокортикоидлар – монотерапия баланд доза ёки ингаляцион глюкокортикоидлар ўрта ёки баланд доза суткали 2-агонистлар билан узоқ таьсир қилувчи: сальметерол/флутиказон аэрозоль 25/125 мкг/доза ёки 25/250 мкг/доза 2 ингаляция 2мартда сутка, ёки сальметерол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 мартда суткада, ёки будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляция 2 мартда сутка, ёки беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляция 2 мартда суткада. Альтернатив вариантлар ингаляцион глюкокортикоидларга ва узоқ таьсир қилувчи 2-агонистлар 3 поғона воситаларга қўшимча: антогонист лейкотриенлар рецепторларини (монтелукаст натрия 10 мг 1 марта суткада ичига) ёки теофиллина сёкин таьсир қилувчи (беморларда бошлангич доза 60 кг -200 мг кечкурун, кейин 200 мг 2 марта суткада, тана вазни 60 кг пас бошлангич доза – 100 мг кечкурун, кейин100 мг 2 марта суткада. Укиш астма-мактабда.	Узоқ муд-датли базис даво. - ИГКС нинг ўрта ва юқори дозасида азоратга эга бўлганда, ИКГСдоза-сини 3 ой-дан сўнг 50%га ка-майтириш; Узоқ муддат ичи-да комбина-ция билан даволанса, 3 ойдан сўнг узоқ таъсир қилувчи β2-агонистни давом этти-риб, ИГКС дозасини 50% камай-тириш, Назо-рат мавжуд бўлса ИГ-КСни энг кичик доза-да саклаб, β2-агонистлар-ни тўхтатиш зарур	Ремис-сия
5поғона	бронходилатацион тест билан спирография Умумий қон тахлили Пикфлоуметрик мони-торинг врач-аллерголог қонсультацияси (аллергик астма)	1 мартда да-водан олдин: назорат кузатув	4 поғонада даво-ланиш самарасиз бўлса бошқа кас-саликларни инкор қилиш керак Нафас азоларини обзор рентгено-граммаси Қонда газ миқдорини аниқлаш керак Балғамни микро-скопик ва бакте-риологик текши-руви аэроб ва факультатив ана-эроб микроорга-низмларга. Бронхоскопия	Хар куни кассалик белгилари 4 поғонадаги кузатилса, систематик глюкокортикоидларни кушиш зарур: преднизолон 30-40 мг/сут қисқа курс (10-14 кун). 2-агонист аэрозоль 100-200 мкг. Ингаляцион глюкокорти-коидлар ўрта ва баланд до-зада 2-агонист узоқ таьсир қилувчи : сальмете-рол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляция 2 марта суткада, ёки сальмете-рол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 марта суткада, ёки будесо-нид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляция 2 марта суткада ёки беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляция 2 марта суткада. Альтернатив вариантлар: ин-галяцион глюкокортикоидларга ва 2-агонист узоқ таьсир қилувчи учинчи дори: лейкотриен рецепторлар антогонистлари ёки теофиллин сёкин чи-кариладиган (бошлангич доза беморларда бошлангич вазни 60 кг -200 мг кечкурун, кейин 200 мг 2 марта суткада, вазни пас 60 кг бошлангич доза – 100 мг кечкурун, кейин 100 мг 2 марта суткада).	Узоқ му-датли базис даво	Ремис-сия

Стационар шароитда диагностика ва даволаш

Астма (J45), ўрта ва ўрта-оғир хуруж

Тиббий ёрдамни кўрсатганда вақтдан унумли фойдаланиш керак Анамнез ва физикал текширув (аускульта-ция, нафасда қўшимча мушакларни иштироки, пульс, нафас олиши) НЧЧТ ёки ЖНЧХ, SaО2, Умумий қон тахлили Умумий сийдик тахли-ли Қони биокимевий тах-лили: мочевина; уму-мий оқсил ва оқсил фракция; натрия, калия, кальция; креа-тинин, Пульсоксиметрик ва пикфлоуметрик мониторинг

НЧЧТ монито-ринги

Қонда газларни параметрларни текшириш Госпитализацияга Кўрсатма Оғир хуружнинг давоси пайтида 3 соат ичида натижа бўлмаса. НС> 25 минутда Пульс >110 уд минутда НЧЧТ<250 л/мин ёки <50% β2-агонист қисқа таьсир қилувчи 3 соат давомида; SaO2<90% Хаетга хавф тугдирадиган холат (астматик статус), Кўрсатилган белгилар билан ва 3 соат ичида курсатилаетган ердам натижасиз бўлса.: Балғам ажралиши бўлмаса Хушни ўзгариши Цианоз Аускультация «кар ўпка» Брадикардия НЧЧТ <100 л/мин ёки <33% 2-агонист қисқа таьсир қилувчи SaO2<88% ёки РаО2<55 мм рт ст РаСО2>45 мм рт ст, рН <7,3 Гипоксемик ёки гиперкапник кома

Ўрта оғир хуруж: НЧЧТ – 60-80% , нафасда қўшимча му-шакларни иштироки, баланд, хуштаксимон хириллашлар, пульс – 100-120/мин, SaO2 – 91-95% Оксигенотерапия маскадан ёки бурунли катетер. Глюкокортикоид: преднизо-лон 0,5-1 мг/кг/сут в/в. суспензия будесонид небулайзер орқали (250 или 500 мкг/доза). 2-агонист ёки М-холиноли-тики/2-агонист 2,0-4,0 мл не-булайзер орқали, таьсири бўлмаганда хар 20 дакика қайтариш керак биринчи соат ичида Зарур бўлганда ингаляцияни хар 4 соат такрорлаш зарур, Оғир хуруж: НЧЧТ 60% кам . Симптомлар одий холатда: хансираш, мажбурий холат, нафас олиш 30тадан қўп, на-фасда қўшимча мушаклар иштироки, баланд, хуштаксимон хириллаш, пульс 120/мин қўп., SaO2 90%, кам 40-60%. Оксигенотерапия маскадан ёки бурунли катетердан. Преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут в/в. пульс-терапия (1000мг) в/в - с дозани камайтириш билан. Фенотерол 0,1% 1-2 мл ёки ипратропия бромид /феноте-рол 2-4 мл небулайзердан, таьсири бўлмаганда хар 20 дакика қайтариш керак биринчи соат ичида Зарур бўлганда ингаляцияни хар 4 соат такрорлаш зарур, НЧЧТ мониторинги. Агарда давога жавоб қоникарсиз бўлса унда хаетга хавф тугилади 1-2 соат ичида. SaО2 яхшиланмайди, НЧЧТ 60% - паст , реанимацияга ва интенсив терапия хонасига утказиш керак, интубация ва ИВЛ қилиш зарур.Хуруждан сўнг базис терапияни бошлаш зарур.

10-15 кун Ста-ционар да-вони тухта-тишга Кўрсатма. НЧЧТ > 75% Сут-када узга-ришлар НЧЧТ<25% Тун-ги белгилар йук.

Ремис-сия

СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ ЎПКА КАСАЛЛИГИ

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Сурункали обструктив ўпка касаллиги диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протокол Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Сурункали обструктив ўпка касаллиги диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протокол Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Сурункали обструктив ўпка касаллиги диагностикаси ва даволаш Бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахоли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ ЎПКА КАСАЛЛИГИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ ЎПКА КАСАЛЛИГИДА УМУМИЙ ХОЛАТ

Сурункали обструктив ўпка касаллигининг (СОЎК) замоновий қонцепцияси, ЖССТ томонидан (GOLD, 2006-2011йиллар) ишлаб чиқилган бўлиб, бу касаллик нафас йўлларининг яллиғланиш бўлиб, асосан бронх йўлларининг дистал қисмлари ва ўпка тўқимасининг зарарланиши билан кечиб ўпка эмфиземаси ва обструктив бронхитнинг ривожланишига олиб келади. Бу ташқи нафас функциясининг яъни хаво оқимининг персестик бузулиши билан намоён бўлиб қайтмас (ёки тўлиқ бўлмаган қайтар) бронхиал обструкцияга сабаб бўлувчи, хавф факторларига (чёкиш, ишлаб чиқаришдаги ва майиши шароитдаги поллютанлар) нисбатан нафас йўлларининг сурункали яллиғланишидир. Касаллик йўтал, балғам ажралиши ва ривожланиб борувчи хансираш билан намаён бўлиб, кучайиб борувчи сурункали нафас етишмовчилигига ва сурункали ўпка юракнинг ривожланишига олиб келди. СОЎКни янги талқини бўйича касалликни олдини олиш ва етарли даражада даволаш мумкин ва касалликнинг кечиши, шунингдек унинг оғирлик даражаси касалликнинг асоратларига ва унинг систематик кўринишларига боғлиқ. Систематик кўринишларни асосида ётган механизмлар турли хил бўлади, улардан гипоксемия, чёкиш, кам харакатли хаёт кечириш ва систематик яллиғланишлар асосий ўринда туради. СОЎКнинг асосий систематик кўринишларидан бири тана вазнини йўқотиш, суяк мушакларини дисфункцияси, остеопароз, кам қонлик ва юрак қон-томир ўзгаришлари.

СОЎКни асосий белгилари:

Хаво оқимини чекланиши;

Қисман қайтар жараён;

Жараённинг доймий ривожланиб бориши;

Зарар етказувчи факторларга нисбатан яллиғланиш реакцияси.

Нафас йўлларини дистал қисмларини ремодуляцияси – СОЎКда бронхиал обструкциянинг қайтмаслигини асосий фактори ва унинг белгиси. Бронхиал обструкцияни кучайишига шиллиқ қаватни гипперсекрецияси ва шиши сабаб бўлади. Эмфизема яққол намоён бўлган махалда, қайтмас бронхиал обструкция компонентидаги эластикликни йўқолиши биринчи ўринга кўтарилади. Гиперинфляция (хаво қопқонлари) эмфизема оқибатидаги марказий механизм бўлиб хисобланиб, СОЎК билан оғриган беморларни умумий холатига патологик таьсир кўрсатади.

СОЎКда патологик жараёнларни асосий қонцепциясини 3 бугини бор:

Оксидантли (оксидатив) стресс;

Апаптозни бузулиши;

Протеазли /антипротеазли дисбаланс.

Касалликни назологик формаларини номланиши (шифр МКБ-10 бўйича):

Бошқа ўпкани сурункали обструктив касаллиги (J44):

Сурункали обструктив ўпка касаллиги пастки нафас йўллари инфекцияси билан бирга:

Вирус этиологияли СОЎКни хуруж даври (грипп вирусидан ташқари) (J44.0);

Сурункали обструктив ўпка касаллигини хуружини номаьлум этиологияси (хуружни сабаби аниқ бўлмаганда) (J44.1);

Cурункали обструктив ўпка касаллиги (оғир кечиши, эмфизематоз тип (панацинар эмфизема). НЕ III (J44.8)

Cурункали обструктив ўпка касаллиги (оғир кечиши; бронхитик тип (цен-трацинар эмфизема); сурункали ўпка юраги. НЕ III, Н III) (J44.8);

Cурункали обструктив ўпка касаллиги (оғир кечиши; аниқ бўлмаган; ўпка эмфиземаси; сурункали ўпка юраги; НЕ III, Н II) (J44.9).

Маьлумот учун: J40–43 шифрлари– СОЎКга кирмайди; СОЎКни оғир кечишида J44.8 ва J44.9 шифрларини қўллаш тавсия берилади.

СОЎК ташхиси қуйидаги маьлумотларни жамламасига қараб амалга оширилади - хавф факторларини борлигига, клиник белигиларидан асасий бўлган йўтал ва экспиратор хансирашни мавжудилиги, ташқи нафас функциясини текширган махалда бронхилар ўтказувчвнлигини бузулиши аниқланади (ЖНЧХ1-пасайиши). Ташхисни асосий белигиларидан бири, касалликнинг ривожланиб бориши. Ташхисни мажбурий шароитлари – аналогик симптомларни келтириб чиқариши мумкин бўлган бошқа касалликларни инкор қилиш.

СОЎК – функционал ва марфологик характеристикага эга бўлган ва ўзига хос босқичларга эга бўлган алохида назологик форма хисобланиб, хар бир босиқичи ўзига хос клиник белгиларга эга бўлади.

Оғирлик даражасига қараб СОЎКни классификацияси

Оғирлик даражаси	Белигилари
I (енгил)	FEV1\FVC < 70% FEV1 80% мумкин бўлган холатдан. Бу босқичда бемор ўпка функциясини бузилиш холатларини сезмаслиги мумкин. Бу босқичда сурункали йўтал ва балғам ажралиши кузатилмаслиги мумкин.
II (ўрта оғир даражаси)	FEV1\FVC < 70% 50%  FEV1< 80% мумкин бўлган холатдан Бу босқичда беморлар тиббий ёрдамга хансираш ва касалликни хуружи безовта қилганлиги сабабли мурожат қилишади. Физик зўриқиш махалида беморда хансираш кучайиб боради.
III (оғир)	FEV1\FVC < 70% 30% FEV1< 50% мумкин бўлган холатдан Хансираш кучайиб боради ва хуружлар сони ва давомийлиги кучайиб боради.
IV (ўта оғир кечиши)	FEV1\FVC < 70% FEV1 < 30% мумкин бўлган холатдан ёки FEV1 < 50% ва сурункали нафас етишмовчилиги билан бирга келган халатларда. Бу босқичда беморларни хаёт сифати сезиларли даражада ёмонлашади, хуружлар хаётга хавф солади. Касаллик тезлик билан ноғиронликкга олиб келади.

Британия тиббиёт текшириш йиғилиш иштрокчилари томонидан ишлаб чиқилган жадвал ёрдамида хансирашни даражасини бахолаш мумкин. (MRC).

МRC бўйича хансираш шкаласи

балл	Оғирлик даражаси	Физик активликга қараб хансирашни даражаси.
1	Хансираш йўқ	Хансираш фақатгина физик зўриқишда намаён бўлади.
2	Енгил	Хансираш тез харакат махалида ва юқорига кўтарилиш махалида намаён бўлади.
3	Ўрта оғир	Хансираш хисобига беморлар ўзларини тенгқурларига нисбатан сёкин харакат қиладилар ёки тез харакат махалида тез тез дам олишга мажбур бўладилар.
4	Оғир	100 м юргандан сўнг ёки қиялик жойларга кўтарилишда бир неча минутлардан сўнг тўхташади.
5	Ўта оғир кечиши	Хансираш ювиниш махалида, кийнишда ва бошқа майиший фаолликда вужудга келиши мумкин. Хансираш хисобига беморлар уйларидан чиқмай қўйишади.

Ўрта оғир ва оғир СОЎКни клиник белиглари.

Симптомлар	Бронхитик форма	Эмфизематоз форма
Асосий симптомлар нисбати.	йўтал хансираш	хансираш  йўтал
Бронхиал обструкция	мавжуд	мавжуд
Ўпка гиперинфляция	кўп бўлмаган.	кўп бўлган.
Кўринарли шиллиқ қаватлар ва тери ранги.	диффуз цианоз	оч цианоз
Йўтал	балғам кўп ажаралиши билан.	балғам баьзида
Рентгенологик ўзгаришлар	диффуз пневмосклероз	ўпка эмфиземаси
Ўпка юраги	ўрта ёш ва катта ёшда кузатилади, декомпенсация нисбатан эрта кузатилади.	катта ёшда кузатилиб, декомпенсация кечроқ кузатилади.
Полицитемия, эритроцитоз	тез кузатилади.	характерли эмас.
Кахексия	характерли эмас	кўп холатларда кузатилади.
Беморни тана оғирлиги.	ортиқча ёки нормада.	вазнни пасайиши
Функционал бузулишлар.	ривожланиб борувчи НЕ ва ДЮЕ	НЕ юқори ўринда туради.
Газ алмашинувини бузилиши.	O260, O2 45	O260, O2 45
Ўлим	Ўрта ёшда	Катта ёшда.

Касалликнинг кечиш фазалари: тинч махалда ва хуруж махалида

Тинч даври (ремиссия): касалликнинг кечиш симптомлари интенсивлиги бир неча хафта ёки бир неча ой давомида ўзгармаслиги мумкин. Беморни узоқ вақт мобайнида назорат қилинади.

СОЎКни тинч даврида назорат қилишни асосий принцплари: СОЎКни оғирлик давражасига қараб даволашни қадамли равишда кўпайтириб бориш, беморларни ўқитиш ва хавф факторларни камайтириш ёки умуман йўқотиш. Базисли терапия симптомларни профлактикаси ва назорати, хуружлар сонини камайтириш ва физик зўриқишга чидамлиликни ошириш учун ишлатилади.

СОЎК хуружи – Ўткир холат бўлиб, беморларда маълум бир респиратор симптомларнинг ёмонлашишига олиб келади, бу одатдаги кунлик терапиянинг узгартиришга хам сабаб бўлади.

Хуруж даври: беморни ахволи оғирлашиши билан кечувчи симптомларни кучайиши ва функционал бузилишлар билан намоён бўлади. Хуружлар сёкин асталик билан ёки тўсатдан кучайиб, ўнг қоринча етишмовчилигига олиб келиши мумкин.

Хуружни асосий белигилари:

• Хансирашни кучайиши
• Балғамни миқдори кўпайиши
• Балғамда йирингни қўпайиши

Хуружни қўшимча белгилари:

• Охирги 5 кун давомида пастки нафас йўллари инфекцияси
• Кўринарли сабабларсиз тана хароартини кўтарилиши
• Қўруқ хуштаксимон хириллашларни кучайиб бориши
• Йўтални кучайиши
• Одатдаги холатга нисбатан нафас олиш сонини 20% га кўпайиши
• Одатдаги холатга нисбатан юрак қисқаришлар сонини 20% га кўпайиши

СОЎК беморларида хуружининг оғирлик даражаси бир-биридан кескин фарқ қилиши мумкин. Коидага кўра, касалликнинг хуружи унинг оғир кечувчи даражаларидаги беморларда оғирроқ кечади.

1Жадвал

СОЎКни хуружни оғирлик давражаси классификацияси

Оғирлик даражаси
Оғир бўлмаган	ЎНЕни бўлмаслиги
Оғир	ЎНЕ 1 типи, гипоксемия билан, лёкин гиперкапниясиз: РаО2 < 60 мм сим уст, РаСО2 < 45 мм сим уст:
Ўта оғир	ЎНЕ II типи, компенсациялашган, гипоксемия ва гиперкапния билан, лёкин респиратор ацидозсиз: РаО2 < 60 мм сим уст, РаСО2 > 45 мм сим уст pH > 7,35
Хаётга хавф солувчи	ЎНЕ II типа, декомпенсациялашган, гипоксемия, гиперкапния ва респиратор ацидоз билан: РаО2 < 60 мм сим уст, РаСО2 > 45 мм сим уст; pH < 7,35

Даволаш амбулатор шароитларда (оғир бўлмаган хуружларда) ва стационар шароитда ўтказилади.

СОЎКни хуружи махалида беморларни олиб бориш тамойиллари: бронхолитик терапия (дозани ўзгартириш, давомийлиги ва дори воситаларни қабул қилиш йўллари), оксигенотерапия, инфекцион кўринишларда антибактериал терапияни қўллаш, глюкокортикоид препаратларни қўллаш, шу жумладан уларни узоқ таьсир қилувчи β2-агонистлар билан бирга ишлатиш ва респиратор ёрдам.

СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ ЎПКА КАСАЛЛИГИНИ

ТАШХИСИ ВА ДАВОЛАШ

Касалликни назологик формаларини номланиши (шифр КХТ-10 бўйича)	Тиббий ёрдам кўрсатиш хажми
	Диагностика			Даволаш
	Мажбурий	Қайтарилиши	Қўшимча(кўрсатмага кўра)	Керакли бўлган	Ўртача чўзилиши	Касалликни якуни
1	2	3	4	5	6	7
Тиббий ёрдам кўрстаишда амбулатор шароитда диагностика ва даволаш
Сурункали обструктив ўпка касаллиги (J44), Стабил кечиши	Ташқи нафас функциясини текшириш: бронходилятацион синама/пикфлуметрия билан бирга. Физик зўриқиш синамаси (6-минутли юриш синамаси) Кўкрак қафаси органлари умумий рентгенограммаси	1 маротаба йилига	Пульсоксиметрия Нафас етишмаовчилигини (НЕ) ривожланиб боришида ТНФ мониторинги. ЭКГ.	Хавф факторларини йўқотиш. Бронхолитиклар билан базис даволаш: 1-чи босқичда, енгил кечиши ( ЖНЧХ1/ЖЎТС 70% дан кам, ЖНЧХ1 80%дан кўп ёки тенг): ипратропия бро-мид (ДАИ) 20-40 мкг (1-2 нафасдан) 3-4 маротаба кунига узоқ вақт давомида; мухтожликка кўра (ситуацион) - ипра-тропия бромид /фенотерол (ДАИ) битта дозада 21мкг/50 мкг (1-2 нафасдан) ёки сальбутамол (ДАИ) 100мкг (1-2 нафасдан), лёкин кунига 3-4 махалдан кўп эмас. 2-чи босқичда, ўрта оғир кечиши (ЖНЧХ1/ ЖЎТС - 70%; 50%≤ ЖНЧХ1 < 80%): ипратропия бро-мид (ДАИ) 20-40 мкг (1-2 нафасдан) 3-4 махал кунига ёки тиотропия бромид (ингаляция учун капсуладаги кукун) 18 мкг 1 махал кунига узоқ вақт мобайнида; кўрсатмага кўра: ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ) битта дозада 21мкг/50 мкг (1-2 нафасдан) ёки сальбутамол (ДАИ), кунига 3-4 махалдан кўп эмас; 3-чи босқичда, оғир кечиши (ЖНЧХ1 / ЖЎТС 70% дан паст; 30% ≤ ЖНЧХ1 < 50% ): тиотропия бро-мид 18 мкг 1 та ингаляциядан кунига узоқ вақт давомида, қайталанувчи хуружларда ва етарли давражада бўлмаган терапияда: беклометазон 1000-1500 мкг/сутга ингаляцияда, ёки будесо-нид 800 -1000 мкг/сутга ингаляцияда (ДАИ) ёки сальметерол / флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляциядан 2 махал кунига,ёки сальметерол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляциядан 2 махал кунига, мухтожликка кўра (ситуацион): ипратро-пия бромид /фенотерол (ДАИ) битта дозада 20мкг/50 мкг (1-2 нафас) ёки сальбутамол (ДАИ) 100-200 мкг (1-2 нафасдан), ёки фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 нафасдан);	Ўзоқ базис терапия	Ремис-сия
				Кўрсатмага кўра- кислородотерапия маска орқали ёки бурун катетери орқали; 4-чи босқичида, ўта оғир кечиши (ЖНЧХ1/ЖЎТС 70%дан кам, ЖНЧХ1 30% дан кам ёки СЎЮ белгилари бўлган холларда ва ЖНЧХ150% дан кам: тиотропия бромид 18 мкг 1 махал кунига узоқ вақт мобайнида; сальметерол/ флу-тиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляциядан 2 махал кунига, ёки сальме-тол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляциядан 2 махал кунига, ёки будесонида 250 -500мкг/доза небулайзер орқали, ёки индакатерол 1 ингаляциядан 150 мкг/дозадан кунига; мухтожликка қараб (ситуацион) - фено-терол / ипратропия бромид (ДАИ) 50/20 мкг битта дозада (1-2 нафасдан) ёки сальбутамол (ДАИ) 100 мкг (1-2 нафасдан), ёки фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 нафасдан) 2 махал кунига; ўзоқ давом этувчи оксигенотерапия, респиратор ёрдам. Кўрсатмага кўра - буллэктомия.
Сурункали обструктив ўпка касаллиги (J44), Енгил хуружи	Ташқи нафас функциясини текшириш: бронходилятацион синама/пикфлуметрия билан бирга. Физик зўриқиш синамаси (6-минутли юриш синамаси) Кўкрак қафаси органлари умумий рентгенограммаси ЭКГ	Даволашдан ва даволаш курсидан кейин бир маротаба	Пульсоксиметрия Нафас етишмаовчилигини (НЕ) ривожланиб боришида ТНФ мониторинги. Стационар даволанишга кўрсатмалар: Клиник кўринишларни оғирлигини кучайиши (масалан, тинч холатда тўсатдан хансирашни кучайиши), қисқа таъсир қулувчи бронходилятаторларга жавоб бермаслиги. СОЎКни оғир кечиши (ЖНЧХ1 50% ва ундан); Нафас ва юрак етишмовчилигини даражасини ифодалайдиган янги симптомларни пайдо бўлиши. (цианоз, пери-ферик шишилар) Даволаниш фонида ёки амбулатор даволанишдан беморни ахволида ижобий динамика бўлмаслиги. Оғир ёндош касалликлар; Юрак ритмини илк бор бузулиши холатлари пайдо бўлиши; Бошқа касалликлар билан дифференциал ташхис ўтказиш лозим; Соматик статусга эга бўлган катта ёшдаги беморлар; Уйда даволанишни имқони бўлмаган холларда;	Базис давони давоми: ипратропия бромидни дозасини ошириш ёки қабул қилиш вақтининг оралигини камайтириш 20-40 мкг (2 нафасдан) 3-4 махал кунига ёки тиотропия бромидни ингаляциясига кунига 18 мкгдан 1 махал кунигаўтказиш; мухтожликка қараб (ситуацион): ипратропия бромид /фенотерол /(ДАИ) 20мкг/50 мкг битта дозада (1-2 вдоха) ёки небулайзер терапия учун мўлжалланган эритма. Небулайзер терапияни фойдаси етарли бўлмаган холада иккинчи қатор препартлар сифатида теофиллинлар буюрилиши рухсат берилади (эуфиллин эритмасини 2,4% - 10 мл томир ичига сёкинлик билан; ёки теофиллинлар модификациясини кунлик дозаси 200-400 мг гача буюрилиши мумкин.) Хуружни бактериал турларида: бета-лактамлар (амоксициллин /клавулон кислотаси 875/125 мгдан 2 махал кунига) ёки макролидлар (азитромицин 0,5 г 1махал кунига); фенспирид 0,08 г ичишга 2 махал кунига.	Хуружни даволаниш самарадорли-ги мезонлари: Хуруж белигиларини тўхтатилиши Ахвол-нинг яхшиланиши (тана хароратининг меъёрига тушиши, йўтал ва балғамнинг камайиши, хансирашнинг камайиши)
Стациоанр шароитда тиббий ёрдам кўрстаишда ташхис ва даволаш.
Сурункали обструктив ўпка касаллиги (J44), Ўрта оғир ва оғир хуружи.	ТНФ бузулиш давражасини аниқлаш: спирометрия, пульсоксиметрия, қонда газ таркибини текшириш. Умумий қон тахлили Умумий сийдик тахлили Қонни биохимик тахлили: қондаги мочевина, умумий оқсил ва оқсил фракцияларини, натрий, калий, кальций, креатинин миқдорини аниқлаш: АсАТ, АлАТ фаоллигини аниқлаш: ЭКГ	Даволашдан ва даволаш курсидан кейин бир маротаба, даволаниш давомида кўрсатмага асосан.	Аэроб ва факультатив анаэроб микроорганизмларга балғамни микроскопик текшируви. Кўкрак қафаси органлари рентгенографияси ТНФ мониторинги Қонда газ миқдорини мониторинги ва пуль-соксиметрия Кислородотерапияга кўрсатма: SaO2< 88% (пульсокисиметрияда) Баьзида SaO2> 88%, агар ўпка гипертнезяси бўлган холларда, полицитемия (гемотокрит 55%) ёки димланиш натижасидаги етишмовчиликлар оқибатидаги переферик шишлар бўлганда. Ёки РаО2 < 55 мм см уст ИТБга ўтказишга кўрсатма: Дастлабки тез ёрдамга таьсири бўлмаган НОС-30 тадан кўп (ёки минутига 12 тадан кам) бўлган оғир хансирашлар. Хушни бузулиши (чалкашлик, кома) РаО2 < 40 мм сим уст (гипок-семияни ўсиб бориши) РаСО2 > 60 мм сим уст (гипер-капнияни ўсиб бориши) рН< 7,25 кислородотерапия ва ноинвазив вентиляция ўтказилишига қарамасдан респиратор ацидоз. Гемодинамик ностабиллик-вазопрессорларга мухтожлик.	Ўрта оғир хуружи: ипратропия бромид 0,5 мг (2 мл) небулайзер орқали хар 30 минутдан биринчи 1,5 соат оралиғида, кейинчалик хар 2-4 соат давомида кўрсатмага кўра, оғир НЕ- 2-агонистлар билан бирга; балким 2-агонистларни ўзоқ таьсир қилувчиларини кунига 2 махалдан; ЖНЧХ1 хажми 50% дан кам бўлган холларда систематик қўллаш учун глюкокоритикостероидларни қўллаш: преднизолон (метилпреднизолон) в/и га 60-250 мг/сут ёки преднизолон ичишга 30 мг/сутга 10-14 кун давомида, сёкинлик билан дозани камайтириш билан, ингаляцион глюкокортикоидлар: беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляциядан 2-3 махал кунига, ёки сальметерол/флутиказон 25/250 мкг/дозадан 2 ингаляциядан 2 махал кунига ёки сальметерол / флутиказон мультидиск 50/500 мкг/дозада 1 ингаля-циядан 2 махал кунига, оксигенотера-пия; Инфекцион хуруж махалида – амокси-циллин/клавулон кислотаси 875/125мгдан 2 махал кунига ичишга,ёки или цефуроксим 0,75 г 3 махал кунига м/о га ва у билан биргаликда зитромицин 500 мг/сут ичишга ёки кларитромицин 0,5-1 г/сут ичишга. Даволанишни бошланғич боскичида кам самара бўлган холларда резерв бўлган дори препартлари (бахолаш 48 соатдан кейин бўлади): респиратор фторхинолонлар: левофлоксацин 0,75 г 1 махал кунига ёки в/ига, ёки моксифлоксацин 0,4 ичишга ёки в/и га 1 махал кунига. Оғир хуруж: Маска ёки бурун катетри орқали оксигенотерапия. Небулайзер орқали бронхолитиклар: ипратропия бромид 0,5 мг (2 мл) не-булайзер орқали хар 30 минут давомида, биринчи 1,5 соат давомида, кейинчалик мухтожликка кўра хар 2-4 соат давомида, оғир НЕ- 2-агонистлари билан бирга; Мухтожлик бўлса – аминофиллин в/ига: хар 30 дақиқа давомида 5мг/кг тана вазнини оғирлигига қараб, кейин қувватловчи доза 0,4 - 0,5 мг/кг/соат, агарда олдин узоқ таьсир қилувчи тео-филлинлар ишлатилмаган бўлса. Системли глюкокортикоидлар: преднизолон (метилпреднизолон) 60-250 мг в/ига суткасига, кейинчалик камайтириш билан, даволаниш курси давомийлиги -10-14 кун давомида; ингаляцион глюкокортикоидлар: беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляциядан 2-3 махал кунига, сальме-терол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ин-галяциядан 2 махал кунига ёки сальме-терол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляциядан 2 махал кунига. Ёки суспензия ИГКС небулайзер орқали. Инфекцион хуруж махалида – амоксициллин/клавулон кислотаси 875/125мгдан 2махал кунига ичишга,ёки цефтриаксон 1 - 2 г м/ога ёки в/ига 1 махал кунига ва у билан бирга азитромицин 500 мг суткасига в/и га; Даволанишини бошланғич боскичида кам самара бўлган холларда резерв бўлган дори препартлари (бахолаш 48 соатдан кейин): левофлоксацин 0,75 г 1 махал кунига ёки в/ига, ёки моксифлоксацин 0,4 ичишга ёки в/и га 1 махал кунига. P. aeruginosa томонидан қўзғатилган инфекцияси гумон қилинган махалда цефепим 1-2 г в/ига 2 махал кунига ёки ципрофлоксацин 0,4 г в/ига 2 махал кунига, ёки цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г в/ига ёки м/ога 2 махал кунига. Тўғри таьсир қилувчи антикоагулянтлар – веноз тромбоэмболик асоратлар бўлиши мумкин бўлган хавфи юқори бўлган беморларга профилактик мақсадда буюрилади. (оғир нафас етишмовчилиги, димланган юрак етишмовчилиги, 70 ёшдан юқори бўлган беморлар, онкологик касалликлар, 3 ойдан кўп бўлган ётоқ холатдаги беморлар) мумкин бўлган даволаниш схемаси: Фракционланмаган гепарин 5000 ХБ дан 3 махал кунига т/ога; эноксапарин 40 мг 1 махал кунига т/ога; надропарин 0,3 мл (2850 ХБ ) 1 махал кунига т/ога; далтепарин 5000 ХБ 1 махал кунига т/ога; бемипарин 2500 ХБ 1 махал кунига т/ога. НОС дакикасига 25 тадан кўп бўлган холларда ўпка вентиляциясини ноинвазив тури, РаСО2 45 мм сим устдан катта. ст., Рh 7,35 дан кам, РаО2/FiO2 200 мм сим устдан кам. Хавф солувчи холатларда ИВЛга кўрсатма: нафасни тўхташи, ностабил гемодинамика, (систолик артериал босим 70 мм сим устдан кам, юрак қисқаришлар сони (ЮҚС) 50 тадан кам ёки 160 тадан кўп. НОС -35 тадан кўп, артериал қонда рН 7,25 дан кам, РаО2 45 мм сим устдан кам, бронхиал секрецияни эвокуация қилишни персестик имқони бўлмаслиги. Инфузион терапия ва вазоактив препартларга жавоб бермаган ностабил бўлган гемодинамика; оғир қоринча аритмиялари; Узоқ давомли назоратли нафас олишни ИВЛни фақатгна спонтан нафас бўлмаган холларда толиққан нафас мушакларини дам олгунга қадар чегараланган вақт давомида ушлаш мумкин, (24соат давомида), кейинчалик беморни ёрдамчи тартибга (триггер) ўтказилади: ёрдамчи –назорат (assisst-controlled ventilation), босимни ушлаб туриш (pressure support ventilation). Босим платоси ўпкани гиперинфляция бахолаш методи бўлим хисобланади. Ушбу кўрсаткич 30 мм сув устунидан кам бўлади. СОЎК ги билан оғриган беморлардан яққол ифодаланган гиперинфляция холатларида “назоратланган гиповентиляция" методи кўлланилади. (Шунга қарамасдан кам нафас хажми VT=5–8 мл 1 кг тана оғрилигига ишлатилади ва аппаратни частотаси 8–10 цикл/мин). ауто-ПДКВга қарши кўрашишни йўналиши “ташқи” ПДКВ ишлатиш хисобланади. ауто-ПДКВни кейинчалик ўсишини олдини олиш мақсадида “ташқи ПДКВ ауто-ПДКВ даражасига 80-90%га яқини ўрнатилади. СОЎКги билан касалланган беморларда Ўткир нафас етишмовчилиги ривожланишидан олдин уларда сурункали гиперкапния бўлган, шунга қараб беморларда алвеолаяр вентиляция РаСО2 га қараб эмас балки рН га қараб аниқланади.	15-21 кун Стационардан чиқарилиш мезонлари: бемор узоқ таьсир қилувчи бронхолитик-ларни ингаляцион ГКСларни қабул қилиш керак: β2-агонистларга мухтожлик камида 4 соатдан кўп бўлиши лозим беморни активлиги кўтарилиши (бемор хонада юра олади, овқат истемол қила олади ва хансираш хисобига тунда безовта бўлмасдан ухлай олади.) Бемор 12-24 соат оралиғида клиник жихатдан тинч 12-24 соат давомида беморни қонида гази сатурацияси стабил холатда	Ремис-сия

НОНОЗОКОМИАЛ ПНЕВМОНИЯНИНГ

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Нонозокомиал пневмониянинг диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Нонозокомиал пневмониянинг диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Нонозокомиал пневмониянинг диагностикаси ва даволаш Бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахоли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

НОНОЗОКОМИАЛ ПНЕВМОНИЯНИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

ПНЕВМОНИЯЛАРДАГИ УМУМИЙ ХОЛАТЛАР

Пневмониялар – Ўпка паренхимасининг этиологияси турлича бўлган инфекцион касалликлар гурухига мансуб бўлиб, улар респиратор тизимнинг нормада стерил бўлимларига микроорганизмларни киришига жавобан альвеолаларни яллиғланиши билан ифодаланади ва бу жараён клиник жихатдан бронх-ўпка-плеврал ва интоксикацион синдромлар билан намоён бўлади.

Касалликни нозологик шаклининг атамаси (КХТ-10):

Пневмония ва бошқа респиратор инфекциялар билан учрайдиган грипп (J10-J11);

Бошқа бобларда таснифланмаган вирусли пневмония (J12);

Аденовирусли пневмония (J12.0);

Респиратор - синцитиал вирус чақирувчи пневмония (J12.1);

Парагрипп вируси чақирувчи пневмония (J12.2);

Бошқа вирусли пневмония (J12.8);

Аниқланмаган вирусли пневмония (J12.9);

Streptococcus pneumonia чақирувчи пневмония (J 13);

Haemophilus influenzaе чақирувчи пневмония (J 14);

Бошқа бобларда таснифланмаган бактериал пневмония (J 15):

Klebsiella pneumonia чақирувчи пневмония (J 15.0);

Pseudomonas spp чақирувчи пневмония (J 15.1);

Staphylococcus spp чақирувчи пневмония (J 15.2);

В гурухи стрептококклари чақирувчи пневмония (J 15.3);

Бошқа гурух стрептококклари чақирувчи пневмония (J 15.4).

Бошқа бобларда таснифланмаган инфекцион агентлар чақирувчи пневмония, (J 16):

Хламидиялар Chlamydia spp.чақирувчи пневмония (J 16.0);

Бошқа аниқланган инфекцион агентлар чақирувчи пневмония (J 16.8).

Бошқа бобларда таснифланган касалликлардаги пневмония (J 17):

Бошқа бобларда таснифланган бактериал касалликлардаги пневмония (J 17.0);

Бошқа бобларда таснифланган вирусли касалликлардаги пневмония (J 17.1);

Микозлардаги пневмониялар (J 17.2);

Паразитар касалликлардаги пневмониялар (J 17.3).

Бошқа бобларда таснифланган бошқа касалликлардаги пневмониялар (J 17.8).

Кўзғатувчиси аниқланмаган пневмония (J 18):

Аниқланмаган бронхопневмония (J 18.0);

Аниқланмаган булакли пневмония (J 18.1);

Аниқланмаган гипостатик пневмония (J 18.2).

Хозирги вақтда, пневмонияни касалликни ривожланиш шароитини хисобга олишга асосланган клиник таснифи кенг тарқалган бўлиб, унга мувофик шифохонадан ташқарида ривожланган (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae.) нонозокомиал пневмония; даволаш муассасасида ривожланган (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp. ) нозокомиал пневмония; иммунтанқислиги туфайли ривожланган (Рneumocystis саrinii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, замбуруғлар, цитомегаловирус ва микроорганизмлар ассоциацияси.) пневмониялар фарқланади.

Шу билан бирга, оғирлик даражасига кўра енгил, ўрта оғир ва оғир кечувчи пневмониялар фарқланади. Шу ўринда такидлаш лозимки, енгил ва ўрта оғир пневмонияларни ажратувчи аниқ мезонлар мавжуд эмас; бу пневмонияларда ташхислаш ва даволаш тадбирларининг хажми деярли бир хил. Шу туфайли бу пневмонияларни бир гурухга, яъни оғир бўлмаган пневмониялар гурухига киритиш мумкин.

Оғир кечувчи пневмониялар оғир интоксикацион синдром, гемодинамик ўзгаришлар билан яққол ифодаланган нафас етишмовчилиги ва/ёки оғир сепсис, септик шок белгилари билан намоён бўлиб, ёмон окибатларга олиб келади ва интенсив терапия ўтказишни талаб этади.

Оғир кечувчи пневмониянинг “ кичик’ ва “ катта “ мезонлари фарқланади.

Оғир кечувчи пневмониянинг “ Кичик “ мезонлари:

• нафас олиш тезлиги 1 минутда 30 ва ундан ортиқ;
• бемор хушининг бузилиши;
• SaO2 ≤90 % ( пульсоксиметрия), артериал қонда кислороднинг парциал босими (РаО2) ≤ 60 мм сим.уст.;
• систолик артериал босим≤ 90 мм рт.ст.;
• Ўпкани икки томонлама ёки кўп ўчоқли зарарланиши, емирилиш бушликлари, плеврит;

Оғир кечувчи пневмониянинг «Катта» мезонлари:

• Ўпкани сунъий нафас ўтказиш зарурияти;
• Ўпкада ўчоқли-яллиғланишни ўта тез авж олиши – яллиғланиш хажмини якин 2 сутка давомида 50% дан зиёд катталашиши;
• септик шок, вазопрессор препаратларни 4 соат ва ундан ортиқ вақт мобайнида қўллаш зарурияти;
• Ўткир буйрак етишмовчилиги (сийдик микдори 4 соат давомида 80 мл дан кам, қон зардобида креатинин ≥ 180 мкмоль/л ёки мочевина таркибидаги азот ≥ 7 ммоль/л (сурункали буйрак етишмовчилиги бўлмаган холда).

Шифокор оғир кечувчи пневмонияни беморда камида 2 та «кичик» ёки 1 та «катта» мезон бўлганда қайд этиши лозим. Уларнинг хар бири беморда ўлим хавфини ишончли тарзда оширади. Бу холларда беморни шошилинч тарзда реанимация ва интенсив даволаш бўлимига госпитализация қилиш тавсия этилади.

Пневмонияни қаерда даволаш масаласи мухим ахамият касб этади.

Пневмония диагнози тасдиқланганда қуйида келтирилган белгилар-нинг камида 1 таси бўлганда беморни госпитализация қилиш кўрсатилган:

1. Физикал текшириш натижалари: нафас олиш тезлиги ≥ 30/мин; систолик артериал босим ≤ 90 мм сим. уст., диастолик артериал босим ≤ 60 мм сим.уст.; юрак уриш тезлиги ≥ 125/мин; тана харорати≤ 35,5°С ёки ≥ 39,9°С; бемор хушини бузилиши.

2. Лаборатор текшириш ва рентген натижалари: периферик қонда лейкоцитлар миқдори ≤ 4,0х109/л ёки ≥ 20,0х109/л; SaO2 < 92% ( пульсоксиметрия), РаО2 <60 мм сим.уст. ва/ёки РаСО2 > 50 мм сим.уст. хона хавосидан нафас олганда; қон зардобидаги креатинин > 176,7 мкмоль/л ёки мочевина азоти > 7,0 ммоль/л (мочевина азоти ≈ мочевина, ммоль/л/2,14); биттадан ортиқ бўлакда жойлашган пневмоник инфильтрация; емирилиш бўшлиқлари; плеврал суюқлик; ўпкада ўчоқли-яллиғланишни ўта тез авж олиши ( яллиғланиш хажмини якин 2 сутка давомида 50% дан зиёд катталашиши); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; ўпкадан ташқари инфекция ўчоқлари (менингит, септик артрит и бошқалар.); сепсис ёки полиорган етишмовчилиги, метаболик ацидоз (рН < 7,35), коагулопатия.

3. Уй шароитида беморни мўтаносиб парвариш қилиш ва шифокор тавсияларини бажариш имқони йўқ холларда.

Пневмонияни стационар даволаш устуворлиги масаласи қуйида келтирилган холатларда кўриб чиқилиши мумкин:

1. 60 ёшданг ошган шахслар.

2. Ёндош касалликлар (сурункали бронхит, СЎОК, бронхоэктазлар, хавфли ўсмалар, қандли диабет, сурункали буйрак етишмовчилиги, юрак етишмовчилиги, сурункали алкоголизм, наркомания, тана вазнининг кескин камайиши, цереброваскуляр касалликлар).

3. Бошланғич антибактериал терапияни самарасизлиги.

4. Хомиладорлик.

5. Бемор ва уни оила аъзоларининг хохиш иродаси.

Беморларда оғир кечувчи пневмониянинг белгилари (тахипноэ ≥ 30/мин; систолик артериал босим < 90 мм рт. ст.; икки томонлама ёки кўп бўлакли пневмоник инфильтрация; ўпкада ўчоқли-яллиғланишни ўта тез авж олиши, септик шок ёки вазопрессор препаратларни 4 соат ва ундан ортиқ вақт мобайнида қўллаш зарурияти ) мавжуд бўлганда, шошилинч тарзда реанимация ва интенсив даволаш бўлимига госпитализация қилиш тавсия этилади.

Пневмонияни даволаш жараёнида антибактериал терапия самарасиз бўлган холларда, ўпка силини инкор қилиш мухим ахамият касб этади. Бунда мажбурий равишда балғамни камида 3 марта сил таёқчаларига текшириш ва фтизиатр қонсультациясини ташқил этиш даркор.

НОНОЗОКОМИАЛ ПНЕВМОНИЯНИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

Касаллик-лар нозологик шаклларининг номланиши (КХТ-10)	Тиббий ёрдам кўрсатишни хажми
	Диагностика			Даволаш
	Мажбурий	марта	қўшимча (кўрсатма асосида )	зарурий	ўртача муддат	касаллик оқибати
1	2	3	4	5	6	7
Амбулатория шароитида диагностика ва даволаш
Пневмония (J12-18), Енгил кечиши 60 ёшгача бўлган, ёндош касалликлари йўқ беморлар	Клиник текшириш Анамнез ва физикал текши-риш: Ўткир бошланиши, шико-ятлар – интоксикацион ва бронх-ўпка ёки бронх-ўпка-плеврал синдромлар: тана хароратининг юқори даражагача ошиши, қуруқ ёки балғам билан йўтал, кўкрак қафасида оғриқ, хансираш.	Даволаш курсининг боши ва охирида 1 мар-та, даволаш жараёнида кўрсатмага асосан.	Қонни биокимёвий текшириш : моче-вина, СРО, умумий оқсил, оқсил фрак-циялари, натрий, калий, кальций; креатинин; аспар-татаминотрансфе-раза (АсАТ); ала-нинаминотрансфе-раза (АлАТ)	Мақсадга мувофиқ антибиотик: амоксициллин 0,5-1 г – 3м/сут ичишга ёки ва/ёки макролидлар (азитромицин 0,5 г 1м/сут ичишга ёки кларитромицин 0,5-1,0 г сут-када. Муколитик терапия: амброксол 30 мг ичишга 3 ма-хал/сут ёки ингаляцияда; ацетилцистеин ичишга 400- 600 мг /суткада 2 махал Антибактериал терапиянинг сама-радорлиги 48-72 соатдан кейин бахоланади. Бошланғич терапия самарасиз бўлганда – госпитализация.	10-14 кун	Тузалиш мезонлари: Тана хароратини меъёрида бўлиши Қон кўрсаткичларини меъёрида бўлиши Касаллик симптомларини йўқолиши (пневмония-нинг айрим лаборатор ва/ёки рентген белгиларинисақланиб қолиши антибактериал терапияни давом эттиришга мутлоқ кўрсатма бўла олмайди.
Ёши 60 ёшдан зиёд ва/ёки ёндош касалликлари бўлган беморлар.	Ўпканинг зарарланган бўлаги устида пневмониянинг аускультатив белгилари ( нам хириллашлар). Лаборатор диагностика: Қонни умумий тахлили (лейкоцитоз ёки лейкопения, нейтрофилли сурилиш) Кўкрак бўшлиғи аъзоларининг рентгенограммаси. Балғамни микроскопик текшириш ( Грамм усули бўйича)		Госпитализацияга кўрсатмалар: 3 кун давомида амбулатор давонинг самарасизлиги Пневмонияни оғир кечиши.	Мақсадга мувофиқ антибиотик: амоксицилин/клавулон кислота 875/125 мг 2 м/ в сут ичишга; мак-ролидлар: азитромицин 0,5 г 1м/ сут ичишга ёки кларитромицин 0,5г 2махал / суткада ичишга. Муколитиклар терапия: амброксол 30 мг ичишга 3 ма-хал/сут ёки ингаляцияда; ацетилцистеин ичишга 400- 600 мг /суткада 2 махал аэрозол терапия УЗИ да - 3-9 мл 10% эритма, 6 мл 10% эритма; ин-галяция муддати - 15-20 мин; -2-4 марта 1 суткада, терапиянинг ўртача муддати - 5-10 кун; Антибактериал терапия самарадор-лигини бахолаш – 48-72 соатдан сўнг. Бошланғич терапия самарасиз бўлганда – госпитализация.
Стационар шароитда диагностика ва даволаш
Пневмония (J12-18), Енгил кечувчи 60 ёшдан катта, ёндош касалликлари бўлган ёки ижтимоий шароити оғир беморлар	Клиник текшириш: анамнез (Ўткир бошлани-ши); шикоятлари (интоксикаци-он, бронх-ўпка*плеврал синдромлар): тана хароратининг юқори даражагача ошиши, қуруқ ёки балғам билан йўтал, кўкрак қафасида оғриқ, хансираш. Ўпканинг зарарланган бўлаги устида пневмониянинг аускультатив белгилари ( нам хириллашлар). Лаборатор диагностика: Қонни умумий тахлили (лейкоцитоз ёки лейкопе-ния, нейтрофилли сурилиш) Сийдикнинг умумий тахлил Қонни биокимёвий текшириш : мочевина, СРО, умумий оқсил, оқсил фракциялари, нат-рий, калий, кальций; креатинин; аспартата-минотрансфераза (АсАТ); аланинаминотрансфераза (АлАТ) Балғамни микроскопик ва бактериологик текшириш: аэроб ва факультатив - анаэроб микроорганизм-ларни, антибиотикларга сезгирликни аниқлаш. Кўкрак аъзоларининг аъзоларини рентгено-грамммаси, қондаги газларни текшириш. пуль-соксиметрия (имқониятга қараб).	Кунда симптомларни назорат қилиш. Бошқа текшириш усулларини қайталаниши даволаш жараёнида 2 марта ( курсни боши ва охи-рида)	Дифференциал диаг-ностика зарурияти бўлганда – кўкрак қафасини КТ , бронхоскопия	Мақсадга мувофиқ дори-дармонлар: амоксициллин/клавулон кислота 1000/200мг 3махал / суткада т/и, етарли самара бўлмаганда – азит-ромицин билан 0,5 г 1 м/сут ичиш-га ёки кларитромицин билан 0,5-1,0 г 1 сут; ёки цефтриаксон 1-2 г 1 м/cут. м/о ёки т/и, ёки цефуроксим 1-2 г 2-3 м/сут м/о ёки т/и. Антибактериал терапиянинг эффек-ти – 24 - 48 соатдан кейин бахола-нади. Бошланғич терапия самарасиз бўлганда: респираторфторхинолон-лар - левофлоксацин 0,75 г 1 м/ сут т/и, ёки моксифлоксацин* 0,4 г т/и -1м /сут. Муколитик терапия: амброксол 30 мг ичишга 3 ма-хал/сут ёки ингаляцияда; ацетилцистеин ичишга 400- 600 мг /суткада 2 махал аэрозол терапия УЗИ да - 3-9 мл 10% эритма, 6 мл 10% эритма; ин-галяция муддати - 15-20 мин; -2-4 марта 1 суткада, терапиянинг ўртача муддати - 5-10 кун;	14 кун	Тўла соғайиш. Стационардан чиқариш мезонлари : Тана хароратини меъёрида бўлиши Қон кўрсаткичларини меъёрида бўлиши Касаллик симптомларини йўқолиши (пневмониянинг айрим лаборатор ва/ёки рентген белгилари-ни сақланиб қолиши антибактериал терапияни давом эттиришга мутлоқ кўрсатма бўла олмайди.
Ўрта оғир кечувчи пневмония	Қонни умумий тахлили. Сийдикнинг умумий тахлил Қонни биокимёвий текшириш : мочевина, СРО, умумий оқсил, оқсил фракциялари, нат-рий, калий, кальций; креатинин; аспартата-минотрансфераза (АсАТ); аланинаминотрансфераза (АлАТ) Балғамни микроскопик ва бактериологик текши-риш: аэроб ва факультатив - анаэроб микроорганизм-ларни, антибиотикларга сезгирликни аниқлаш. Кўкрак бўшлиғи аъзоларини рентгено-граммаси,	Кунда симптомларни назорат қилиш. Бошқа текшириш усулларини қайталаниши даволаш жараёнида 2 марта ( курсни боши ва охи-рида)	Дифференциал диаг-ностика зарурияти бўлганда – кўкрак бўшлиғини КТ, бронхоскопия	Мақсадга мувофиқ дори-дармонлар: амоксициллин/клавулон кислота 1000/200мг 3махал / суткада т/и, етарли самара бўлмаганда – азит-ромицин билан 0,5 г 1 м/сут ичиш-га ёки кларитромицин билан 0,5-1,0 г 1 сут; ёки цефотаксим 1-2 г 2-3 м/сут ёки т/и, ёки цефуроксим 0,75 г м/о, ёки т/и 3 м/ сут 5-7 сутка, ёки цефтриак-сон 1-2 г 1 м/ сут т/и, ёки м/о азит-ромицин билан 500 мг 1 м/сут ичишга ёки т/и. Антибактериал терапиянинг эффек-ти – 24 - 48 соатдан кейин бахола-нади. Захира дори-дармонлар: имипенем 0,5-1г 3м/сут; меропенем 0,5-1 г 3 м/сут т/и ёки дорипенем 0,5 г 3 м/ сут, ёки эртапенем 1 г т/и 1 м/сут, ёки цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2 м/ сут в/в, ёки респиратор фторхинолонлар: левофлоксацин 0,75 - 1г 1м/ сут т/и 5-7 сутка, ёки моксифлоксацин 0,4 г 1м /сутки ичишга, ёки т/и 5-7 сутка, Поғонали АБТ имқониятини кўзда тўтиш. Муколитик терапия (юқорида)	14-18 дней	Тулик туза-лиш Стационар-дан чиқариш мезонлари: тана харорати-нинг меъё-рига туши-ши қон кўрсатгичларининг меъёрига тушиши барча касаллик белгилари-нинг ёқолиши ўпкада рентгено-лик колдик узгаришлар-нинг қолиши
Оғир кечувчи пневмония	Анамнез ва физикал тек-шириш: Қонни умумий тахлили. Сийдикнинг умумий тахлил Қонни биокимёвий текшириш : мочевина, СРО, умумий оқсил, оқсил фракциялари, на-трий, калий, кальций; креатинин; аспартата-минотрансфераза (АсАТ); аланинаминотрансфераза (АлАТ) Балғамни микроскопик ва бактериологик текши-риш: аэроб ва факультатив- анаэроб микроорганизм-ларни, антибиотикларга сезгирликни аниқлаш. Кўкрак бўшлиғи аъзоларини рентгено-граммаси Гипертермия холатида гемокультурани текшириш (турли вена қон томирларидан 30-60 минут фарқ билан камида 2 та вена қон синамаси олинади)	Кунда симптомларни назорат қилиш. Бошқа текшириш усулларини қайталаниши: даво бошлани-шида, даволаш жараёнида, зарурият бўлганда даво сўнгида.	Қондаги газлар миқдорини аниқлаш. Плеврит бўлган холларда плеврал суюқликни цитоло-гик, биокимёвий ва бактериологик тек-шириш. Дифферен-циал диагностика зарурияти бўлганда – кўкрак бўшлиғини КТ, бронхоскопия Интенсивной тера-пия бўлимига юбо-ришга кўрсатмалар: яққол ифодаланган нафас етишмовчилиги НОТ >30 / мин АД <90/60 мм сим уст, Бемор ахволини тезда оғирлашиши ДВС-синдром Ацидоз Диурез < 20мл/соат (гипово-лемия бўлмаганда) Ўткир буйрак етишмовчилиги Гемодиализ зарурияти Ўпка сунъий вентиляциясига кўрсатмалар: 1.Нафас олишни жадаллашиши (тинч холатда хансираш, НОТ > 20 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас олишда фаол қатнашиши); 1. Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.сим.уст.) ва/ёки уни жадал суръатлар билан ортиши; 2. Кислородотерапиянинг самарасизлиги гипоксемияни сақланиб туриши (РаО2 < 60 мм.сим.уст., SaO2<90% FiO2 = 0,4-0,5) ва газ алмашишни бузили-ши (PaO2/FiO2 < 300 мм.сим.уст. FiO2 = 0,21, Qs/Qt >10%).	Мақсадга мувофиқ дори дармонлар: - β-лактамлар т/и макролидлар билан бирга т/и (Амо/клавуланат 1,2 г хар 8 со-атда т/и + кларитромицин 0,5 г хар 12 соатда т/и томчилатиб ёки азитромицин 0,5 г 1 м/ сут т/и томчилатиб физ. эритмада) - III авлод цефалоспоринлари т/и макролидлар билан бирга т/и (Цефотаксим 1-2 г хар 8 соатда т/и ёки цефтриаксон 1-2 г 1 м/ сут т/и + кларитромицин 0,5 г хар 12 соатда т/и томчилатиб ёки азитромицин 0,5 г 1 м/ сут т/и томчилатиб физ.эритмада) - Респиратор фторхинолонлар т/и III авлод цефалоспоринлари билан бирга ( Левофлоксацин 0,5 г 1 м/сут т/и сёкин- аста инфузии 1 соат давомида ёки Моксифлоксацин 0,4 г 1 м/сут т/и аста сёкин инфузия 1 соат + Цефотаксим 1-2 г хар 8 соатда т/и ёки цефтриаксон 1-2 г 1 м / сут т/и). Pseudomonas aeruginosa хавфи бўлганда (яқин орадаги госпитали-зация, антибиотикларни 1 йил да-вомида 4 марта қўлланилгани ёки антибиотикларни охирги 3 ойда қулланилгани, Pseudomonas aeruginosa ни ташиб юриш ёки аж-ратиш ) - Pseudomonas aeruginosaга қарши III авлод цефалоспоринлари (цефтазидим 2,0 т/и хар 8 соат-да) ёки Цефоперазон 2-4 г т/и хар 8 соатда) ёки IV авлод це-фалоспоринлари (Цефепим 2,0 т/и хар 12 соатда) ёки эрта фторхинолонлар т/и (Ципроф-локсацин 0,6 т/и хар 12 соатда аста сёкин инфузия тарзида 1 соат) ёки карбапенемлар ( Ими-пенем 0,5 г т/и хар 6 соатда ёки 1,0 т/и хар 8 соатда ёки меропе-нем 1,0 г т/и хар 8 соатда). Pseudomonas aeruginosa га шубха бўлганда юқорида келтирилган препаратлар монотерапия усулида ёки II-III авлод аминогликазидлари билан бирга қўлланиши мумкин (Гентамицин 4-5 мг/кг/сут т/и, м/о 1 марта/сут, Амикацин 15-20 мг/кг/сут т/и, м/о 1 юборишда. Бевосита таъсир қилувчи антикоагулянтлар: нофракцион гепарин 5000 бирлик 3 махал/ сут т/о; эноксапарин 40 мг 1 м/ сут т/о; надропарин 0,3 мл (2850 ХБ) 1 м / сут т/о; далтепарин 5000 ХБ 1 м / сут т/о; бемипарин 2500 ХБ 1 м / сут т/о. Оғир пневмония реанимации ва интенсив терапия бўлимида: Оксигенотерапия (2-4 л) цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г т/и 2 м/ сут ёки цефепим 2 г 2 м/ сут, ёки имипенем /циластатин 1 г 3-4 м/ сут, ёки меропенем 1г 3м/сут, ёки эртапенем 1 г т/и 1 м / сут, ёки дорипенем 0,5 г 3 м/ сут. Самара кузатилмаганда ва МRSA-инфекцияга шубха туғилганда: линезолид 0,6 г т/и 2 м /сут ёки тейкопланин 0,4 г 1 м / сут м/о ёки т/и, ёки ванкомицин 1г т/и 2 м/ сут Аспирацион пневмонияга шубха бўлганда: амоксициллин/клавулон кислота 1,2 г 3 м/ сут ёки имипенем/циластатин 0,5-1,0 г 3 м/ сут т/и, ёки меропенем 0,5-1,0 г 3-4 м/ сут, ёки дорипенем 0,5 г 3м/ сут, ёки эрта-пенем 1 г т/и 1 м/ сут, ёки цефопе-разон/сульбактам 2-4 г 2 м/ сут, ёки цефепим 1-2 г 2 м/ сут т/и + метронидазол 0,5 г т/и томчила-тиб хар 8 соатда. Иммун танқис пневмонияда, пнев-моцист пневмонияда: триметоприм/ сульфаметоксазол т/и 20 мг/кг/сут 3-4 марта антибактериал препарат-лар билан микрофлора ассоциа-циясини хисобга олган холда Бемор холатини кунлик мониторин-ги. Поғонали АБТ ўтқазиш имқониятини кўзда тўтиш. Даво самарасини 48-72 соатдан сўнг бахолаш. - Балғам эвакуациясини нормал-лаштириш: ўпка комплексининг респиратор физиотерапияси (дре-наж, аэрозол терапия, фиброброн-хоскопия - ўпка ателектазида мут-лақ кўрсатилган) ва муколитик те-рапия (амброксол ёки лазольван т/и, м/и ёки ичишга 30 мг 3 м/ сут). Ўпкани ноинвазив сунъий ветиляцияси CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ёки BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). тартибида ўтқазилади. Ноинвазив респиратор терапия учун бурун ёки оғиз маскаларидан (full face mask) фойдаланиш мумкин Нафас йўлларида мусбат босим нинг даражаси 5 дан 10-12 смН2О гача бўлган CPAP ёки PSV режимини қўллаш мақсадга мувофиқдир. Ноинвазив PSV қуйидаги усулда ўтқазилади: 1. Нафас чиқариш охиридаги мусбат босимнинг бошланғич миқдори 5 смН2О. Га тенг қилиб олинади. 2. Қувватловчи босим(PS) миқдори индивидуал равишда поғонали титрлаш, яъни 8-10 смН2О дан бошлаб нафас хажми (Vt), га етгунча танлаб олинади. Бунда нафас хажми рисоладаги тана оғирлигининг (РТО) 6-8 мл/кг ни ташқил этади. РТО қуйидаги формула асосида хисобланади: эркаклар = 50 + 0,91 х (бўй, см – 152,4), аёллар = 45,5 + 0,91 x (бўй, см –152,4). 3. Зарурият бўлганда РЕЕР 8 смН2О. гача оширилиши мумкин. Нафас олинадиган газ аралашмасида кислород қонцентрацияси(FiO2), СРАР, ва PSV, да минимал даражада ўрнатилади, бу SaO2=93-95% таъминлайди	18-21 дней	Тулик туза-лиш Клиник туза-лиш (ўпкада рентгенолик колдик узга-ришларнинг қолиши)
Вирусли пневмония (J10- J12)	Қонни умумий тахлили. Сийдикнинг умумий тахлил Қонни биокимёвий текшириш : мочевина, СРО, умумий оқсил, оқсил фракциялари, нат-рий, калий, кальций; креатинин; аспартата-минотрансфераза (АсАТ); аланинаминотрансфераза (АлАТ) Балғамни микроскопик ва бактериологик текши-риш: Кўкрак бўшлиғи аъзоларини рентгено-граммаси Вирусологик текшириш: аденовирус, ЦМВ, оддий-герпес вируснли инфек-цияларни иммунофлуо-ресценция ва/ёки ИФА ва/ёки ПЦР усулида тек-шириш	Доимий симптомларни назорат қилиш. Бошқа текшириш усулларини қайталаниши даво бошлани-ши ва охирида, даволаш жараёнида, зарурият бўлганда	Қондаги газлар: : РаО2, РаСО2, КОС миқдорини ва SO2 миқдорини аниқлаш. Кўкрак қафасини КТ Бронхоскопия Беморни интенсив терапия бўлимига ўтқазиш учун кўрсатмалар: Фебрил температура реак-цияси Нафас етишмовчилиги белгилари (НОТ > 30 / мин, хаво етиш-маслиги, SaO2 <90%, акроцианоз ёки диффуз цианоз) Ностабил ге-модинамика. Ўпкани ноинвазив вентиляциясига кўрсатмалар: Нафас олишни жадаллашиши (тинч холатда хансираш, НОТ > 20 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас олишда фаол қатнашиши); Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.сим.уст.) ва/ёки уни жадал суръатлар билан ортиши; Кислородотерапиянинг самарасизлиги гипоксемияни сақланиб туриши (РаО2 < 60 мм.сим.уст., SaO2<90% FiO2 = 0,4-0,5) ва газалмашишни бузилиши (PaO2/FiO2 < 300 мм.сим.уст. FiO2 = 0,21, Qs/Qt >10%). ЎСВга кўрсатмалар: ЎНВ нинг самарасизлиги. Қуйидаги клиник-лаборатор малумотлар: акроцианоз, нафас ишининг жадаллашиши (НОТ > 30 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас актида қатнашиши, газ алмашинувини издан чиқиши (PaO2<80 мм.сим.уст., SaO2=88-92% FiO2=0,4 ёки ундан мустасно равишда, AaDO2>70 мм.сим.уст.; PaO2/FiO2<300 мм.сим.уст. FiO2=0,21, Qs/Qt>10%), Clt ни нормадан 20-35% га камайиши стабил гемодинамика фонида.	Бирламчи вирусли пневмония (касаллик бошланишидан 24-48 соат давомида ривожланади): вирусга қарши воситаларни эрта тайинлаш: осельтамивир - 75 мг 2 марта/сут в 5 кун ёки занамивир 2 ингаляции 5 мг дан 2 м/ сут, биринчи суткада ингаляциялар ўртасидаги интервал – камида 2 соат, кейинчалик – 12 с., даво муддати – 5 кун. Интерферон альфа-2b (50000 ХБ флақонда) Интерферон гамма билан (100000 ХБ флақонда) – 2-6 м/сут (суткалик доза 50 000ХБ ва 100 000ХБ муносиб равишда) кун ора 10 кун. Бир хафтадан сўнг шу схема қайтарилади ёки Интерферон гамма – 2-6 м/ сут (суткалик доза 100000 ХБ ) 15 кун ёки Ингавирин – суткалик доза 90 мг 1марта/суткада 5 кун. Иккиламчи пневмонияларда мақсадга мувофиқ антибактериал терапия ( аввалгига ўхшаш ) Симптоматик даво,ўпка шишишини олдини олиш учун коллоид эритмалар, гематокритни 40% атрофида барқарорлаштириш учун эритроцитар масса трансфузияси Бемор холатини мониторинг қилиш. Инфузион терапия вазоактив ва инотроп препаратлар билан бирга гемодинамиканинг қуйидаги кўрсаткичларига эришгунча ўтқазилади: МВБ=8-12 мм.сим.уст. ( СВ ўтқазилганда – 12-15 мм.сим.уст.), АДўр <65 мм.сим.уст., диурез – > 0,5 мл/кг/соат, гематокрит – 30-35%. Миокарднинг қисқариш фаолиятини хисобга олган холда дофаминнинг. кардиотоник (6,0-20,0 мкг/кг/мин) дозаси қилинади. Самара кузатилмаганда, параллел равишда норадреналин (адреналин) 0,05-0,2 мкг/кг/мин дозада қўшилади ва жуда зарур холларда фенилэфрин (мезатон) 50-150 мкг/соат дозада қўлланилади. Септик шок ва Ўткир буйрак усти бези етишмовчилигига шубха кортикостероидларни юқори дозада тайинлашга керак.Узоқ муддат ГКС ларни юқори дозада қўллаш вирус репликациясини ва оппортунистик инфекциялар ривожини кучайтириши туфайли тавсия этилмайди. ГКС ларнинг юқори ва ўрта дозалари хам самараси исботланмагани туфайли кулланилмайди ва у зарарлидир. Ўпканинг ноинвазив вентиляцияси CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ёки BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) тартибида ўтқазилади	18-21 дней	Тулик туза-лиш Клиник туза-лиш (ўпкада рентгенолик колдик узга-ришларнинг қолиши)

НОЗОКОМИАЛ ПНЕВМОНИЯНИНГ

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Нозокомиал пневмониянинг диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Нозокомиал пневмониянинг диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Нозокомиал пневмониянинг диагностикаси ва даволаш Бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахоли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

НОЗОКОМИАЛ ПНЕВМОНИЯНИНГ

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Нозокомиал пневмония (НП) стационарда, айниқса реанимация ва интенсив терапия бўлимларида учрайдиган инфекцион касалликлар орасида етакчи ўринлардан бирини эгаллайди.

Нозокомиал (госпитал, шифохонада ривожланган) пневмония – госпитализациядан кейин 48 соат ва ундан ортиқ вақт мобайнида ўпка рентгенограммасида «янги» ўчоқли инфильтратив ўзгаришларни пайдо бўлиши билан инфекцион касалликка хос белгилар ( тана хароратини қайта кўтарилиши, йиринг балғам ажралиши, лейкоцитоз ва бошқалар )га эга ўпканинг Ўткир инфекцион касаллигидир.

Ўпкани сунъий вентиляция (УСВ ) қилиш билан боғлиқ нозокомиал пневмония — бу интубациядан кейин 48 соатдан сўнг ривожланган пневмония бўлиб, интубациягача ўпкада инфекция белгилари бўлмаган холларда ташхисланади.

Бироқ, кўп холларда хирургик беморларда НП эрта ривожланиши хам мумкин.

Ривожланиш муддатига кўра, НП нинг қуйидаги турлари фарқланади:

• эрта НП, госпитализациядан кейин биринчи 5 кун мобайнида ривожланиб, унга, ананавий қўлланиладиган антимикроб препаратларга сезувчан қўзғатувчилар хосдир;
• кеч НП, госпитализациянинг 5-кунидан кейин ривожланади ва ёмон окибат-ларга олиб келади.

НП даАБП ларга турғунлик ривожланишининг хавф омиллари:

• Аввалги 90 кун давомида АБП ларни қўллаш;
• Госпитализация қилингандан кейин 5 сутка ва ундан ортиқ вақт ичида ривожланган пневмония НП;
• Стационар бўлимларида асосий қўзғатувчиларнинг кенг тарқалган антибиоткларга турғунлик холати;
• Ўткир респиратор дистресс-синдром (ЎРДС);
• Охирги 90 кун давомида 2 ва ундан ортиқ кун госпитализация;
• Узоқ муддат парвариш қилиш уйлари ( қариялар, ноғиронлар уйи ва бошқалар )да бўлиш;
• Охирги 30 кунда гемодиализда бўлиш;
• Оилада полирезистент қўзғатувчи чақирган касаллик билан оғриган шахсни бўлиши;
• Иммунтанқислик холатини бўлиши ва/ёки иммуносупрессив терапия ўтқазилганлиги.

Юқоридагини хисобга олган холда эрта ривожланган пневмонияни икки гурухга бўлиш мумкин:

• Полирезистент қўзғатувчилар хавфи йўқ шахслардаги НП;
• Полирезистент қўзғатувчилар хавфи бор шахслардаги НП.

Қуйи нафас йўллари нозокомиал инфекциясини кенг тарқалганлигининг жуда кўп сабабини кўрсатиш мумкин:

• Кекса ёш;
• Бехуш холат;
• аспирация;
• шошилинч интубация;
• узоқ муддат ( 48 соатдан ортиқ) ЎСВ;
• зонд орқали овқатлантириш;
• горизонтал холат;

операция и анестезия;

• ЎРДС;
• СОЎК.

Нозокомиал пневмонияни ташхислаш. НП нинг клиник манзараси ўпка рентгенограммасида «янги» ўчоқли инфильтратив ўзгаришларни пайдо бўлиши билан инфекцион касалликка хос белгилар ( тана хароратини қайта кўтарилиши, йиринг балғам ажралиши, лейкоцитоз ва бошқалар ) билан таърифланади. НП нинг шаклланган диагностик мезонлари қаторига қуйидагиларни киритиш мумкин:

1. Ўпка рентгенограммасида «янги» ўчоқли-инфильтратив ўзгаришларни пайдо бўлиши.

2. Қуйида келтирилган белгилардан 2 таси:

• гипертермия > 38,30С;
• бронхиал гиперсекреция;
• РаО2 / FiО2 < 240.

3. Қуйида келтирилган белгилардан 2 таси: :

• йўтал, тахипноэ, инспиратор крепитация, нам хириллашлар, бронхиал нафас;
• лейкопения (< 4,0 х 109 / л) ёки лейкоцитоз (> 12,0 х 109 / л), таёқча ядроли сурилиш (> 10 %);
• йирингли балғам / бронхиал секрет (> 25 полиморф-ядроли лейкоцитлар 1 кўриш майдонида).

Пневмонияни объектив ташхислаш шкаласидан фойдаланиш мақсадга мувофиқдир (1 жадвал).

1 Жадвал

Ўпка инфекциясини бахолаш клиник шкаласи

(CPIS ёки Pugin шкаласи)

Кўрсаткич	Баллар
Температура
> 36,5 C ёки < 38,4 C	0
> 38,5 C ёки < 38,9 C	1
> 39,0 C ёки < 36,0 C	2
Қондаги лейкоцитлар сони ( мм3)
> 4000 ёки < 11000	0
< 4000 ёки > 11000	1 + 1 (еш шакллари > 50%бўлганда)
Трахеал секрет
Трахеал секрет йўқ	0
Йирингламаган трахеал секрет	1
Йиринглаган трахеал секрет	2
Оксигенация (PaO2/FiO2, мм сим. уст.)
> 240 ёки ЎРДС йўқ ( ЎРДС ташхиси PaO2/FiO2 < 200 бўлганда ёки ўпка артериясидаги тиқилган босим < 18 мм сим. уст. ва икки томонлама инфильтратив ўчоқлар мавжуд бўлганда қўйилади)	0
< 240 ва ЎРДС	2
Рентгенография органов грудной клетки
Инфильтратлар йўқ	0
Ўчоқли инфильтрат	1
Диффуз инфильтрат	2
Ўпкада жараённи жадаллашиши
Рентгенограммада зўрайиш белгилари йўқ	0
Рентгенограммада зўрайиш белгилари бор ( ЎРДС ва юрак етишмовчилигини инкор қилгандан сўнг)	2
Трахеал аспиратни культурал текшириш
Патоген бактерияларни сони жуда оз ёки ўсиш йўқ	0
Патоген бактерияларни сони қўп	1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)
Умумий хисоб
Умумий 7 ва ундан ортиқ балл пневмония диагнозини тасдиқлайди

2 Жадвал

Нозокомиал пневмонияда клиник материални микробиологик текширишга олиш усулларини қисқача таснифи

«Сифатли» усуллар
Усул	Шарх
Қонни культурал тек-шириш	НЛ га шубха бўлган хамма беморларга қилинади
Осон ажралувчи балғам	Балғам сифатини мажбурий бахолаш
Трахеал аспират	Микроскопия ва культурал текшириш натижаларини бирга бахоланганда олинган натижа ишончли бўлади
Диагностик торакоцен-тез	Плеврального суюқлик қалинлиги латерограммада 10 мм ортиқ бўлганда ёки беморни ахволи оғир бўлганда
«Сонли» усуллар
Усул	Шарх
Эндотрахеал аспира-ция	Микроб таначаларининг диагностик ахамиятга эга титри > 10^6 КОЕ/мл
Бронхо-альвеоляр ла-важ	Микроб таначаларининг диагностик ахамиятга эга титри > 10^4 КОЕ/мл
«Химояланган» щетк-лар	Микроб таначаларининг диагностик ахамиятга эга титри > 10^3 КОЕ/мл

НП ни антимикроб терапия қилишга тавсиялар. НП га шубха туғилганда, тезда муносиб эмпирик антибактериал терапияни бошлаш даркор, чунки давони кечиктириш бемор ахволини ёмонлашишига сабаб бўлади. Оғир НП беморларида эмпирик терапияни максимал самарадорлигига эришиш учун антимикроб препаратларни адекват дозаларда қуллаш жуда мухимди. НП ни эмпирик терапиясида антимикроб препаратларни томир ичига юбориш мақсадга мувофиқдир. Кейинчалик, бемор ахволи клиник жихатдан яхшиланганда ва ошқозон-ичак фаолияти бузилмаганда, антибиотикларни ичишга буюриш мумкин. АБП ларни аэрозол усулида қўллаш даво самарасини оширмайди, бироқ полирезистент грамманфий микроорганизмлар чақирган НП ни даволашда ва систем антибактериал терапия самара бермаганда қушимча восита сифатида кқлланиши мумкинн.

Полирезистент қўзғатувчилар чақирган НП ни даволашда антибиотиклар комбинациясидан фойдаланиш тавсия этилади. Имқон бўлса, монотерапияни қўллаган мақул. Бироқ АБП лар фаоллик спектрини кенгайтириш лозим бўлганда, антибиотиклар комбинациясини рад этмаслик мақсадга мувофиқдир. Масалан, MRSA хавфи бўлганда, линезолид ёки ванкомицинни бета-лактамга қўшимча тайинлаш.

НП беморлари қарши кўрсатма бўлмаганда (тромбоцитопения, оғир коагулопатилар, фаол қон кетиши, яқннда ўтқазилган геморрагик инсульт) профилактика мақсадида антитромботик терапия олишлари лозим. Бу мақсадда нофракцион ёки кичик молекуляр гепарин паст дозада тавсия этилади.

Стресс яралар ва ошқозондан қон кетишини олдини олиш мақсадида НП беморларига Н2-блоқаторлар ёки протон помпа.ингибиторларини тайинлаш тавсия этилади

Томир ичига юбориладиган иммуноглобулинлар. Препарат бемор вазниниг хар бир кг га 1 граммдан, камида 2 сутка давомида тайинланганда ва IgM ва IgA билан бойитилганда яхши самара беради.Иммуноглобулинни томир ичига юбориш оғир сепсис ва септик шок кузатилган НП беморларига тавсия этилади

Глюкокортикоидлар (гидрокортизон)ни томир ичига юбориш инфузион терапия ва вазопрессорларга турғун септик шокда кўрсатилган

ЎСВ билан боғлиқ бўлмаган НП беморларида гипоксемия (РаО2 / FiО2 < 250 мм сим.уст.) ва Ўткир нафас етишмовчилигининг бошқа белгилари(тинч холатда хансираш ва НТ > 30 / мин) кузатилганда ўпкани ноинвазив вентиляцияси ( ЎНВ) ни ўтқазиш мумкин ( агар беморларга трахеяни шошилинч интубация қилиш зарурияти бўлмаса).

Бехатар ЎСВ ва «кичик» нафас хажмлари қонцепцияси. Респиратор терапиянинг, ЎСВ ни салбий эффектларини камайтириш стратегияси бехатар (протектив) ЎСВ деб аталади. Унинг асосий вазифаси — нафас хажмини камайтириш орқали транспульмонал босимни камайтиришдир.

3 Жадвал

Бехатар ЎСВ концециясининг асосий холатлари

Параметрлар	Параметрларни ошиши
PIP ≤ 35 см Н2О	Баротравма
Vt — 7–9 мл / кг ТВИ	Волюмотравма
Pplat ≤ 30 см Н2О	Баро- и волюмотравма
FiO2 — < 60 %	Сурфактантни зараланиши ва ателектаз ри-вожланиши
I / E — 1,5:1	ауто-PEEP ни ошиши

«Кичик» нафас хажми деганда Vt 6 мл / кг идеал тана вазни тушинилади.Катта Vt — бу 12 мл / кг ТВИ (тана вазни индекси). ТВИ махсус формулалар ёрдамида хисобланади:

• эркаклар — 50 ± 0,9 •(бўй (см) — 152,4)
• аёллар — 45,5 ± 0,9 •(бўй (см) — 152,4).

Пневмония беморларида респиратор қувватлаш параметрларини танлашда нафас хажмига эмас, балки плато босимига катта ахамият бериш талаб қилинади. Чунки бу кўрсаткичнинг миқдори респиратор қувватлашда ўлим эхтимоли билан узвий боғлиқдир. Агар плато босими > 30 см сув.уст бўлса. — Vt ни 1 мл / кг ТВИ га камайтириб, плато босимини < 30 см сув.уст.га етқазиш

НОЗОКОМИАЛ ПНЕВМОНИЯНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ

Нозокоми ал пневмо-ния (НП). Эрта НП (≤ 5 кун) поли-резистент қўзғатувчилар хавфи йўқ	Қонни умумий тахлили. Сийдикнинг умумий тахлил Қонни биокимёвий текшириш : мочевина, СРО,умумий оқсил, оқсил фракциялари, натрий, ка-лий, кальций; креатинин; аспартатаминотрансфераза (АсАТ); аланинами-нотрансфераза (АлАТ) Балғамни микроскопик ва бактериологик текшириш, антибиоткларга сезувчан-ликни аниқлаш Кўкрак бўшлиғи аъзоларини рентгенограм-маси	Кунда симптомларни назорат қилиш. Бошқа текшириш усулларини қайталаниши даво бошлани-ши ва охирида, даволаш жараёнида, зарурият бўлганда	Плеврит бўлган холларда плеврал суюқликни цитоло-гик, биокимёвий ва бактериологик тек-шириш. Дифферен-циал диагностика зарурияти бўлганда – кўкрак бўшлиғини КТ , бронхоскопия Ўпкани ноинвазив вентиляциясига кўрсатмалар: 1.Нафас олишни жадаллашиши (тинч холатда хансираш, НОТ > 20 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас олишда фаол қатнашиши); 2.Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.сим.уст.) ва/ёки уни жадал суръатлар билан ортиши; 3.Кислородотерапиянинг самарасизлиги гипоксемияни сақланиб туриши (РаО2 < 60 мм.сим.уст., SaO2<90% FiO2 = 0,4-0,5) ва газалмашишни бузилиши (PaO2/FiO2 < 300 мм.сим.уст. FiO2 = 0,21, Qs/Qt >10%). ЎСВга кўрсатмалар: 1.ЎНВ нинг самарасизлиги. 2. Қуйидаги клиник-лаборатор малумотлар: акроцианоз, нафас ишининг жадаллашиши (НОТ > 30 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас актида қатнашиши, газ алмашинувини издан чиқиши (PaO2<80 мм.сим.уст., SaO2=88-92% FiO2=0,4 ёки ундан мустасно равишда, AaDO2>70 мм.сим.уст.; PaO2/FiO2<300 мм.сим.уст. FiO2=0,21, Qs/Qt>10%), Clt ни нормадан 20-35% га камайиши стабил гемодинамика фонида.	Бошланғич терапия (мақсадга мувофиқ препаратлар): амоксициллин/клавулон кислота 1000/200мг г т/и 3-4 м/ сут, ёки цефтриаксон 2 г т/и 1 м / сут, ёки цефотаксим 2 г т/и 3 м / сут, ёки цефепим 2г т/и 2 м / сут, ёки цефо-перазон/сульбактам 2-4 г 2 м/сут. Захира препаратлари: меропенем 0,5-1 г т/и 3 м / сут, ёки дорипенем 0,5 г 3м/ сут, ёки эртапенем 1 г т/и 1 м/ сут, ёки левофлоксацин 0,75 -1г т/и 1 м/ сут, ёки моксифлокса-цин* 0,4 г т/и 1 м/ сут, ёки имипенем/циластатин 0,5-1 г т/и 4 м/ сут. Бевосита таъсир қилувчи антикоагулянтлар: нофракцион гепарин 5000 бирлик 3 махал/ сут т/о; эноксапарин 40 мг 1 м/ сут т/о; надропарин 0,3 мл (2850 Ед) 1 м / сут т/о; далтепарин 5000 ХЕ 1 м / сут т/о; бемипарин 2500 ХЕ 1 м / сут т/о. Н2-блоқаторлар ёки протон помпа ингибиторлари Септик шок беморларида ва инфузион терапия ва вазопрессорларга эффект кузатилмаганда, гидрокортизонни томир ичига юбориш. Иммуноглобулинни томир ичига тана вазнинг хар кг га 1 граммдан камида 2 сутка IgM ва IgA ни бойитиш орқали юбориш. Симптоматик терапия. ЎНВ ни ўтқазиш. Ўпкани ноинвазив ветиляцияси CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ёки BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) тартибида ўтқазилади. Ноинвазив респиратор терапия учун бурун ёки оғиз маскаларидан (full face mask) фойдаланиш мумкин Нафас йўлларида мусбат босим нинг даражаси 5 дан 10-12 смН2О гача бўлган CPAP ёки PSV режимини қўллаш мақсадга мувофиқдир.Ноинвазив PSV қуйидаги усулда ўтқазилади: 1. Нафас чиқариш охиридаги мусбат босимнинг бошланғич миқдори 5 см Н2О. га тенг қилиб олинади. 2. Қувватловчи босим (PS) миқдори индивидуал равишда поғонали титрлаш, яъни 8-10 смН2О дан бошлаб нафас хажми (Vt), га етгунча танлаб олинади. Бунда нафас хажми рисоладаги тана оғирлигининг (РТО) 6-8 мл/кг ни ташқил этади. РТО қуйидаги формула асосида хисобланади: эркаклар = 50 + 0,91 х (бўй, см – 152,4), аёллар = 45,5 + 0,91 x (бўй, см –152,4). 3. Зарурият бўлганда РЕЕР 8 смН2О. гача оширилиши мумкин Нафас олинадиган газ аралашмасида кислород қонцентрацияси(FiO2), СРАР, ва PSV, да минимал даражада ўрнатилади, бу SaO2=93-95% таъминлайди PEEP (>12 смН2О) и/или PS (>20 смН2О), юқори даражалари оксиге-нацияни яхшилагани билан бемор-ларда ноқулайлик туғдиради. Шу сабабдан уларни қўллаш, трахеяни.интубация қилишни талаб этади Зарур ускуна бўлганда, BiPAP режимини хам қуллаш мумкин. Бунда оқим тезлиги 15 л/мин дан, кислород қонцентрацияси эса 40-50%. дан ошмаслиги лозим «Протектив» ЎСВ. Респиратор қувватлаш жараёнида «бехатар» ЎСВ қонцепциясига амал қилиш мақсадга мувофиқдир. Унинг асосий холатлари қуйидагилар: 1) нафас йулларидаги авжий босим≤ 35 см сув. уст.; 2) нафас хажми ≤ 6-8 мл/кг тана вазнинг; 3) нафас тезлиги ва вентиляциянинг 1 минутдаги хажми, РаСО2 ни 30-40 мм сим.уст даражасида сақлаш учун етарли. 4) инспиратор оқимнинг авжий тезлиги – 30-40 дан 70-80 л/мин диапазонида. 5) инспиратор оқим – пастга ту-шувчи; 6) нафас аралашмасида кислород фракцияси артериал қонни оксигенация даражасини ва кислородни тўқималарга ташишни таминлаш учун минимал зарур миқдорда ( PaO2ни мақсадга мувофиқ миқдори 55–85 мм сим.уст., дан паст эмас, PaO2 ни 100 мм сим.уст дан оширмаслик лозим.); 7) «оптимал РЕЕР», қонцепциясига мувофиқ РЕЕР ни танлаганда тўқималарга етқазиладиган кисло-род миқдори максимал бўлади (кўп холлардав 8 дан 15 см сув.уст); 8) ауто-РЕЕР ни танлаш, юқори ( умумий РЕЕР ни 50% дан кўп бўлмаган);ауто-РЕЕР ни танлашдан сақланиў лозим 9) инспиратор пауза (ИП) нинг давомийлиги – нафас олиш вақтинигне 30% дан кўп эмас; 10) нафас олиш/нафас чиқариш нисбати 1,5:1; 11) беморни респиратор билан син-хронизация қилиш – седатив тера-пия ва заруриятга қараб қисқа муд-датли миоплегия.	18-21 кун	Бутунлай соғайиш. Клиник соғайиш (қолдиқ рентген ўзгаришлар).
Кечки НП (≥5 кун) по-лирезистент қўзғатувчи хавфи бор беморлар	Қонни умумий тахлили. Сийдикнинг умумий тахлил Қонни биокимёвий текшириш : мочевина, СРО, умумий оқсил, оқсил фракциялари, на-трий, калий, кальций; креатинин; аспартатами-нотрансфераза (АсАТ); аланинаминотрансфераза (АлАТ) Балғамни аэроб ва факултатив анаэроб микроорганизмларга мик-роскопик ва бактериологик текшириш, антибиоткларга сезувчанликни аниқлаш Кўкрак бўшлиғи аъзоларини рентгенограм-маси	Доимий симптомларни назорат қилиш. Бошқа текшириш усулларини қайталаниши даво бошлани-ши ва охирида, даволаш жараёнида, зарурият бўлганда	Плеврит бўлган холларда плеврал суюқликни цитоло-гик, биокимёвий ва бактериологик тек-шириш. Дифферен-циал диагностика зарурияти бўлганда – кўкрак бўшлиғини КТ, бронхоскопия Ўпкани ноинвазив вентиляциясига кўрсатмалар: 1.Нафас олишни жадаллашиши (тинч холатда хансираш, НОТ > 20 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас олишда фаол қатнашиши); 2.Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.сим.уст.) ва/ёки уни жадал суръатлар билан ортиши; 3.Кислородотерапиянинг самарасизлиги гипоксемияни сақланиб туриши (РаО2 < 60 мм.сим.уст., SaO2<90% FiO2 = 0,4-0,5) ва газалмашишни бузилиши (PaO2/FiO2 < 300 мм.сим.уст. FiO2 = 0,21, Qs/Qt >10%). ЎСВга кўрсатмалар: 1.ЎНВ нинг самарасизлиги. 2. Қуйидаги клиник-лаборатор малумотлар: акроцианоз, нафас ишининг жадаллашиши (НОТ > 30 нафас/мин, ёрдамчи мушакларни нафас актида қатнашиши, газ алмашинувини издан чиқиши (PaO2<80 мм.сим.уст., SaO2=88-92% FiO2=0,4 ёки ундан мустасно равишда, AaDO2>70 мм.сим.уст.; PaO2/FiO2<300 мм.сим.уст. FiO2=0,21, Qs/Qt>10%), Clt ни нормадан 20-35% га камайиши стабил гемодинамика фонида.	Бошланғич терапия (мақсадга мувофиқ препаратлар): цефоперазон/сульбактам 2-4 г т/и 3 м/ сут ёки цефепим 1-2 г 2 м/ сут т/и, ёки имипенем/циластатин 0,5-1 г т/и 4 м/сут, ёки меропенем 1-2 г т/и 3м/ сут, ёки эртапенем 1 г т/и 1 м/ сут, ёки дорипенем 0,5 г 3 м/ сут. Эффект кузатилмаганда ва МRSA-инфекцияга шубха бўлганда - линезолид 0,6 г т/и 2 м/ сут, ёки тейкопланин 0,4 г т/и, ёки м/о 1 м/ сут, ёки ванкомицин 1 г т/и 2 м/ сут. Анаэроб микрофлорага шубха бўлганда + метронидазол 0,5 г т/и томчилатиб хар 8 соатда ёки клиндамицин 300 мг 2 м/сут т/и. Бевосита таъсир қилувчи антикоагулянтлар: нофракцион гепарин 5000 бирлик 3 махал/ сут т/о; эноксапарин 40 мг 1 м/ сут т/о; надропарин 0,3 мл (2850 Ед) 1 м / сут т/о; далтепарин 5000 ХЕ 1 м / сут т/о; бемипарин 2500 ХЕ 1 м / сут т/о. Н2-блоқаторлар ёки протон помпа . ингибиторлари Септик шок беморларида ва инфу-зион терапия ва вазопрессорларга эффект кузатилмаганда, гидрокортизонни томир ичига юбориш. Иммуноглобулинни томир ичига тана вазнинг хар кг га 1 граммдан камида 2 сутка IgM ва IgA ни бойитиш орқали юбориш. Симптоматик терапия. ЎНВ ни ўтқазиш. Ўпкани ноинвазив ветиляцияси CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ёки BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) тартибида ўтқазилади. «Протектив» ЎСВ.	21 день	Бутунлай соғайиш. Клиник соғайиш (қолдиқ рентген ўзгаришлар).

ЎПКАНИНГ ИНТЕРСТИЦИАЛ КАСАЛЛИКЛАРИ

ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА

КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Ўпканинг интерстициал касалликлари диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Ўпканинг интерстициал касалликлари диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Ўпканинг интерстициал касалликлари диагностикаси ва даволаш Бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахо-ли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

ЎПКАНИ ИНТЕРСТИЦИАЛ КАСАЛЛИКЛАРИДАГИ УМУМИЙ ХОЛАТЛАР

Ўпкани интерстициал касалликлари (ЎИК) икки томонлама диссемина-циялашган рентгенологик синдром билан бирлашган гетероген гурухга мансуб касалликлар туркумига киради. Идиопатик фиброзланувчи альвеолит (ИФА) ЎИК орасида энг кенг тарқалган ва оқибати жуда ёмон касалликдир. ИФА ўпка интерстицияси ва хаво сақловчи бўшлиқларни яллиғланиш ва фибрози, ўпка паренхимасининг структур-функционал бирлигини издан чиқиши билан намоён бўлиб, бу эса ўпканинг рестриктив ўзгаришлари, газ алмашинувини бузилиши ва жадаллашиб борувчи нафас етишмовчилигига олиб келади.

Касаллик нозологик шаклиниг атамаси (ХКТ-10 Бўйича шифр):

Ўпканинг бошқа интерстициал касалликлари (J84):

альвеоляр ва парието-альвеоляр бузилишлар (J84.0);

Ўпканинг бошқа интерстициал касалликлари, фиброзни эслатган холда (J84.1);

Ўпканинг бошқа аниқланган интерстициал касалликлари (J84.8);

Аниқланмаган ўпка интерстициал касаллиги (J84.9).

ИФА ни синонимлари: «идиопатик ўпка фибрози» – термин, асосан Америка адабиётида учрайди ва «криптоген фиброзланувчи альвеолит», Европада кенг тарқалган.

Касаллик бир неча босқичда кечади:

Ўпка паренхимасини эпителиал ва/ёки эндотелиал хужайраларини бир-ламчи зарарланиши билан яллиғланиш реакциясини ривожланиши;

Зарарланган тўқима структурасининг қайта тикланиши, мезенхимал хужайраларни тўпланиши ва экстрацеллюляр матрикс/фиброзни ортиқча ривожланиши. Касаллик 40-70 ёшдаги эркакларда кўп учрайди.

Одатда ИФА билан касалланган беморлар тиббий ёрдамга кундалик фаолиятда пайдо бўладиган хансираш туфайли мурожаат қиладилар. Бошқа умумий симптомлар (гипертермия, анорексия, тана вазнининг камайиши) хос эмас. Беморларни қуруқ йўтал, кам холда — кўкрак қафасида ноқулайлик ва оғриқ, қон туфлаш безовта қилади.

ИФА га хос бўлган акустик белги – крепитация бўлиб, уни «целлофан коғозни шитирлаши» билан ўхшатилади ва ўпкани орқа базал бўлакларида нафас олиш авжида эшитилади. Локал хуштаксимон хириллашлар, плеврани ишқаланиш шовқини каби симптомлар нисбатан кам учрайди. ИФА зўрайганда ўпка гипертензияси белгилари аниқланади. Кўл ва оёқ бармоқлари тирноқ фалангларини «ногора таёкчалари» кўринишида йўғонлашиши касалликнинг кеч босқичларида кузатилади.

ИФА да одатда умумий қон ва сийдик тахлилларида касалликка хос ўзгаришлар кузатилмайди. 70% беморларда ЭЧТ нинг бир оз ошиши, кўпларида айланиб юрувчи иммун бирлашмалар, 30-40% беморларда– иммуноглобулинларни ва криоглобулинларни ортиши кузатилади. Ёндош систем касалликлари йуқ , тахминан 20-40% ИФА беморларида ревматоид ва антинуклеар омиллар титрининг ошиши аниқланади. ИФА беморларида одатда, альвеоляр макрофаглар ва 2-тур альвеолоцитлар ажратиб чикарадиган лактатдегидрогеназы (ЛДГ) нинг қон зардобидаги мииқдори ошади.

Касалликнинг илк даврларида артериал қондаги газларнинг тинч холатдаги тахлили деярли ўзгармайди. (физик зўриқишда десатурация кузатилса хам) Касаллик зўрайиб борган сари гипоксемия тинч холатда хам пайдо бўлиб, гиперкапния намоён бўлади. Бу эса, бемор нафас паттернининг ўзига хос хусусиятларини-тез-тез юзаки нафас олишни акс эттиради, гиперкапния ИФА нинг фақат терминал босқичларида кузатилади.

Кўкрак бўшлиғи аъзоларининг рентгенографияси ИФА ни ташхислашда жуда мухим ахамиятга эга усуллардандир. Касалликнинг кўп учрайдиган белгилари қаторига Ўпканинг пастки бўлакларида яққол ифодаланган икки томонлама ретикуляр ёки ретикулонодуляр дисеминациялар киради. Касалликнинг илк босқичларида ўпка хажмининг бироз камайиши ва «хира ойна» кўринишидаги ўпка тиниклигини пасайиши кузатилади. Касаллик тоборо зўрайиб бориши билан ретикуляр паттерн янада қўполроқ чузилувчан кўриниш олиб, 0,5 - 2 см ли думолок кистоз ёриғликлар пайдо бўлади. Бу эса хамда дискли ателектазлар ривожланганидан дарак беради. ИФА учун плевра пардасини зарарланиши, кўкрак ички лимфааденопатияси, паренхиматоз зичлашишлар хос бўлмай, улар бошқа интерстициал касалликларни ва уларни инфекция ёки ўсма каби асоратларини акс эттиради.

Касалликни ташхислашда рентген- компьютер томография анча ёрдам беради. КТ да ИФА га хос чизимкли соялар, «хира ойна» кўринишидаги Ўпкани мусаффолигини пасайиши ва 2-20см ли кистоз ёриқлликлар пайдо бўлади, айниқса Ўпканинг базал ва субплеврал бўлакларида. Бундан ташқари, КТ даги белгилар ИФАни морфологик белгиларини акс эттиради: ретикуляр паттерн фиброзда, «хира ойна» паттерни– хужайра яллиғланишига мос келади.

ИФА ўпка эмфиземаси билан бирга учраганда, КТ эмфиземани ривожланиш даражасини бахоловчи ягона усул бўлиб, уни «уяли ўпка» ни ифода этувчи кистоз ўзгаришлардан фарқлаш имқонини беради.

Касалликнинг илк босқичларида спирографии кўрсаткичлари кўпинча меёрида бўлиб, аммо статик хажмлар: Ўпкани умумий хажми ( TLC), функ-ционал қолдиқ хажм (FRC), қолдиқ хажм (RV), бодиплетизмография ва газ-ларни суюлтириш усули билан текширилганда, сезиларли даражада камайиши мумкин. Кейинчалик эса, НЧХТ1 ва ЖУХС кўрсаткичлари пасаяди. НЧХТ1/ЖУХС кўрсаткичи хаво оқимининг хажмий тезлиги ортгани туфайли одатда меёрида ёки меёридан ортиқ бўлади. Ўпкани диффузион фаолияти (DLCO), қимматли кўрсаткич бўлиб, уни пасайиши касалликнинг эрта белгиларидандир.

Бронхоальвеоляр лаваж (БАЛ) Ўпкада яллиғланиш жараёнининг фаоллигини аниқлашда мухим ахамиятга эга. ИФА да кўп холларда нейтрофильный тип лаваж суюқлигининг нейтрофил тури, нисбатан кам холларда эса, аралаш нейтрофил-лимфоцитар тури кузатилади. БАЛ суюқлигининг цитологик таркибига асосланиб касалликнинг оқибати тўғрисида хукм чиқариш мумкин, БАЛ суюқлигида эозинофилларни пайдо бўлиши ноқулай прогнозтик белгидир. нейтрофилез ва эозинофилияни бирга учраши хам альтерация и фибропластик жараёнларни акс эттиради ва касалликни ёмон прогнозига сабаб бўлади. БАЛ суюқлигининг тури эса ижобий прогностик белгилар қаторига киради.

Ўпка биопсияси ИВАни сабаби ва ривожланиш даражаси тўғрисида аниқ ахборот берадиган ягона усулдир. Тахлил учун етарли микдордаги ўпка тўқимасини торакоскопия ва очиқ биопсия усулида олиш мумкин. Ўпканинг турли бўлакларида жараённинг фаоллиги турлича эканлиги туфайли, 2 ва ундан ортиқ бўлакларни биопия қилиш лозим бўлади.

Даво жараёни ИФАни фаоллигини бостиришга қаратилгандир. Шу мақсадда яллиғланишга қарши дори воситалари (глюкокортиқоидлар, цитостатиклар), дезагрегантлар, антиоксидант терапия қўлланилади. УИФ да прогноз умуман олганда салбий бўлиб, ўтказилган давога қарамасдан касалликнинг дебютидан фатал окибатгача одатда 4-5 йилни ташқил этади. Тахминан 10% беморларда, кейинчалик бронхоген карцинома ривожланиши мумкин. Беморларнинг ўлимига кўпинча оғир нафас етишмовчилиги сабаб бўлади.

ЎПКА ИНТЕРСТИЦИАЛ КАСАЛЛИГИНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ

Касаллик нозологик шакли ата-маси (ХКТ-10 Бўйича шифр)	Тиббий ёрдам курсатиш хажми					Касаллик оқибати
	Диагностика			Даволаш
	Мажбурий	марта	қўшимча (кўрсатма асосида )	зарурий	ўртача муддат		касаллик оқибати
1	2	3	4	5	6	7
Амбулатор шароитда ташхислаш ва даволаш
Бошқа ўпка интерсти-циал ка-салликлари J84	Қонни умумий тахлили. Сийдикни умумий тахлили Спирография Кўкрак бўшлиғи аъзолари-ни ренгенографияси ЭКГ	йилда 1-2 мар-та	Т НФ ни мониторин-ги Қондаги газ тарки-бини текшириш Кўкрак қафасини КТ	Зўрайиб борувчи нафас етишмовчи-лигида оксигенотерапия ; Преднизолон (метилпреднизолон) 1 мг/кг/сут ичишга дозасини сёкин-аста камайтириш; Нафас гимнастикаси, нафас мушак-ларини машк қилиш. Тургун ремис-сиягача даволаш;	Даво-мийлиги касал-лимкни оғирлк даража-си ва терапия-га жа-вобни хисобга олган холда.	Ремиссия

Стационар шароитида ташхислаш ва даволаш

Бошқа ўпка интерсти-циал ка-салликлари J84

Қонни умумий тахлили. Сийдикни умумий тахлили Спирография Кўкрак бўшлиғи аъзолари-ни КТ ЭКГ

Даво жараёни-да 1-2 марта

ТНФ ни мониторин-ги Қондаги газ тарки-бини текшириш Бронхоскопия Видеоторакоскопия ташхисни морфоло-гик верификация қилиш мақсадида

Преднизолон (метилпреднизолон) 1 мг/кг/сут ичишга, дозасини клиник, рентген ва лаборатор кўрсаткичларни назорати остида аста сёкин камайтириш ёки предни-золон (метилпреднизолон) т/и 120-500 мг/сут касаллик оғир кечганда симптомларни баркарорлаштиргун-ча пульс-терапии режимида – ме-тилпреднизолон 1000мг/сут – 3 сут дозасини аста-сёкин камайтириб таблеткага ўтказиш. Иммуносупрессорлар: азатиоприн 1-1,5 мг/кг 2 марта / суткада 10-12 хафта, кейинчалик кувватловчи до-зада- 0,5 мг/кг 1 м/ сут. Дезагрегантлар: ацетилсалицил ки-слота 50–100 мг 1 м/ сут, пенток-сифиллин 0,2 г 3 м/ сут. Симптоматик терапия. Оксигенотерапия. Нафас мушакларини машк килди-риш.

Даво-мийлиги касал-ликни оғирлк даража-си ва терапия-га жа-вобни хисобга олган холда.

Ремиссия

САРКОИДОЗНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА

ДАВОЛАШ БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Саркоидоз диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Саркоидоз диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология марказининг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Саркоидознинг диагностикаси ва даволаш Бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахо-ли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

САРКОИДОЗНИНГ ДИАНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

САРКОИДОЗДАГИ УМУМИЙ ХОЛАТЛАР

Саркоидоз – этиологияси номаълум полисистем касаллик бўлиб, ка-зеозсиз эпителиоид хужайрали гранулемалар шаклланишига сабаб бўлувчи продуктив яллиғланиш билан ифодаланиб, сўрилишга ёки фиб-роз ривожланишига мойил бўлади.

Касаллик нозологик шаклининг атамаси (ХКТ-10 Бўйича шифр):

Саркоидоз (D 86);

Ўпка саркоидози (D 86.0);

Лимфа тугунлар саркоидози (D 86.1);

Ўпка ва лифа тугунлар саркоидози (D 86.2);

Бошқа аниқланган ва бирга учровчи саркоидоз (D 86.8);

Аниқланмаган саркоидоз (D 86.9).

Саркоидознинг ишчи таснифи АКШ да Baughman R.P et al. (2001) келтирилган:

Кечиш тури	Оғирлик даража-си	Клиник намоён бўлиши
Ўткир	Енгил	Тугунли эритема, олди увеит, Терини макуло-папулез ўзгаришлари
	Ўрта оғир	Хансираш УХС>60% бўлганда Гиперкальциемия Белл параличи
	Оғир	Гиперкальциемия +буйрак етишмовчилиги УХС<60% бўлганда рестриктив ўзгаришлар Гиперспленизм
Сурункали	Енгил	Терини зараланиши (юздан ташқари)
	Ўрта оғир	Кул суякларини кистоз ўзгаришлари Lupus pernio
	Оғир	Сурункали “ўпка юраги” Саркоид кардиомиопатия Неврологик ўзгаришлар ( Белл параличисиз)
Тургун	Ўрта оғирдан оғиргача	Давога турғун миокардиопатия Нафас етишмовчилиги Кортикостероидларга тургун неврологик бузилишлар

Саркоидознинг клиник кўринишлари ва уларни намоён бўлиш даражаси турличадир. Кўпгина холларда беморнинг қониқарли ахволи ва ўпка тўқимаси ва кўкрак ички лимфа тугунларининг кучли зараланиши ўртасида номутоносиблик кузатилади. Касалликни бошланиши хеч кандай белгисиз аста-сёкин ёки Ўткир бўлиши мумкин. Клиник белгилари бўлмаганда, касаллик одатда рентгенологик текшириш натижаларига қараб аниқланади. Кўпинча, касаллик аста-сёкин кам ифодаланган клиник симптомлар: кўкракда оғриқ, қуруқ йўтал, физик зўриқишда хансираш, умумий холсизлик, тез чарчаш, терлаш билан намоён бўлади. Ўпкада кўп холларда аускультатив ўзгаришлар кузатилмай, баъзи холларда дағал нафас ва қуруқ хириллашлар эшитилиши мумкин. Касалликни Ўткир бошланиши тахминан ¼ беморларда кузатилиб, гипертермия, тугунли эритема, полиартрит билан намоён бўлади. Кўкрак лимфа тугунларининг саркоидозидаги ушбу симптомокомплекс Лефгрена синдромига таалуқлидир. Бу синдромнинг тўла бўлмаган турлари: фақат эритема + лимфаденопатия, лимфаденопатия + артралгия. Саркоидозда кўпинча сулак безлари хам зарарланиб, улар шишади ва қаттиқлашади, оғиз қурийди. Кўкрак лимфа тугунлари саркаидози, сулак безлари, кўз (увеит, иридоциклит) ва юз нервини бир вақтда зарарланиши Хеерфордта синдроми деб аталади. Саркоидозни Ўткир бошланиши, прогностик жихатдан ноқулай белги бўлмай, зарарланган аъзолардаги ўзгаришлар тезда ва бутунлай сўрилиб кетиш хусиятига эга. Симптоматикани яққол намоён бўлиши, кечиктирмасдан ташхис қуйиш ва даволаш имқонини беради

Ўпка саркоидози 20% беморларда экстрапульмонал зарарланиш билан намоён бўлади. Жараённинг ўпкадан ташқари аъзоларда учрайдиган турла-ри орасида периферик лимфа тугунлари (40%), тери и тери ости (20%), буйрак, жигар, талок, юрак, нерв системаси саркоидози энг кўп учрайди. Қалқонсимон без, халқум, суяклар, сут безлари саркоидози нисбатан кам учрайди. Буйрак усти безларининг саркоидози деярли учрамайди. Ўпкадан ташқари аъзолар саркоидози одатда касалликни қайталанувчи кечишини таъминлайди.

Саркоидозни ташхислашнинг асосий вазифалари: клиник-рентгенологик симптомокомплексни характерини ажратиш, ташхисни гистологик тасдиклаш ва жараённинг фаоллигини аниқлашдир.

Клиник диагностика юқорида келтирилган симптом ва синдромларни аниқлаш ва касаллик анамнезини тўла йиғишга асосланган. Кўрик вақтида кўпинча болдир сохасида пурпур - қизил, қаттиқ тугунлар – тугунли эритемани аниқлаш мумкин. Пальпация қилинганда улар оғриқли бўлиб, жараён охирида ўрнида узоқ вақт терининг сиёх рангли пигментацияси сақланиб қолади. Қўл ва оёқ бўғимлари, айниқса майда бўғимлар диққат билан кўрилади. Бўғимларнинг яллиғланиш ўзгаришлари ўткинчи характерда бўлиб, деформация хос эмас. Барча гурух лимфа тугунларини пальпация қилиш лозим. Ўпкани перкуссия ва аускультацияси касалликнинг кеч ва тарқалган даврларида сустлашган ёки дағал нафас, ўпканинг буллез булаклари устида кутисимон товуш эшитилади. Жигар ва талокни катталиги ва қонсистенциясини бахоланганда, гепато- и спленомегалияни аниқлаш мумкин.

Касалликни ташхислашда нурли усулларнинг ахамияти мухимдир. Саркоидозда рентгенологик симптомокомплексни асосини альвеолит ва пневмосклероз билан боғлиқ кўкрак ичи аденопатияси, диссеминация ва интерстициал ўзгаришлар ташқил қилади. Саркоидозга бронхо-пульмонал гурух лимфа тугунларининг икки томонлама катталашиши хос, аммо 5-8% холларда бир томонлама ўзгаришлар кузатилади ва бу диагностик Қийинчиликлар тугдиради. Саркоидозда кўкрак ички аденопатияси якка холда ёки ўпка тўқимасининг ўзгаришлари билан бирга кузатилади. Ўпка диссеминацияси тарқалган, диаметри 2 мм дан 7 мм гача бўлган, плеврал пардалар ва томирларга якин, аксилляр зоналарда зичрок жойлашган учок-симон соялардан иборат бўлади. Интерстициал ўзгаришлар булакча ички интерстициал структураларининг яллиғланиши билан боғлиқ ўпка тасвири-нинг майда турли деформацияси кўринишида намоён бўлади. Кўпинча, аль-веолитни белгиси – ўпка тўқимаси тиниклигининг диффуз камайиши -«хира ойна» кузатилади. Ўпка булакларини яллиғланиши ва гиповентиляцияси туфайли ривожланган пневмоник ўзгаришлар нисбатан камрок учрайди. Тахминан 5% саркоидоз беморларида аденопатиясиз ўпка тўқимасининг якка алохида ўзгаришлари кузатилади.

Саркоидоз диагнози зарараланган аъзолардан олинган биоптатни гисто-логик текшириш асосида тасдиқланадиг. Биоптат трансбронхиал, видеото-ракоскопия ёки очиқ биопсия усули билан медиастиноскопия, трансэзофа-гал пункция, аспирацион биопсия муолажаси вақтида олинади.

Саркоидозда яллиғланиш жараёнининг фаоллиги бир қатор лаборатор тестлар ёрдамида бахоланиши мумкин. Гемограммада хам лейкопения, хам бир оз лейкоцитоз, хамда мутлоқ лимфопения ва моноцитоз кузатилади. Қонни биокимёвий тахлил қилинганда, диспротеинемия, гиперкальциемия, сийдикда гиперкальциурия аниқланади.

Бронхо-альвеоляр суртмада лимфоцитлар сонининг ошиши (8% дан зи-ёд) саркоидоз фаоллигининг мухим белгиларидан хисобланади. Бронхоаль-веоляр суртмадаги лимфацитоз фаол саркаидознинг барча шаклларига хос-дир. Шу сабаб, БАЛ ни тахлили саркоидозда мухим ахамиятга зга.

Спирография ва пневмотахография нафас аъзолари саркоидози маълум бир кисмида рестриктив ва обструктив ўзгаришларни аниқлаш имқонини беради. Бу ўзгаришлар одатда унча катта бўлмай, ўпкани зарарланиш хаж-мига мос келмайди.

Касалликни симптомсиз кечиши ва бемор ахволи комепнсациялашган даврда «давосиз» қунт билан назорат қилиш лозим. Саркоидозни давоси турли-туман бўлиб, грануламатоз яллиғланиш, иккиламчи иммунодефицит ва оксидатив стрессга қарши каратилган бўлиши максадга мувофикдир.

САРКОИДОЗ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

Касаллик нозологик шаклининг номланиши (ХКТ-10 Бўйича шифр)	Кўрсатиладиган тиббий ёрдам хажми					Касаллик оқибати
	Диагностика			Даволаш
	Мажбурий	марта	қўшимча (кўрсатма асосида )	зарурий	ўртача муддат
1	2	3	4	5	6	7
Амбулатор шароитда ташхислаш ва даволаш
Лимфа ту-гунлар сар-коидози (D86.1)	Қонни умумий тахлили. Сийдикни умумий тахлили Манту синамаси 2 ТЕ Спирография Кўкрак бўшлиғи аъзолари-нинг рентгенографияси ЭКГ	Биринчи му-рожат қилганда ва кузатиш жа-раёнида йилда 1 марта	Кўрсатма бўлганда кўкрак бўшлиғи ни КТ; балғамни сил та-ёкчаларига 3 марта бактериологик тек-шириш	Стационарда тайинланган давони давом эттириш. Глюкокортиқоидларга кўрсатма бўлмаганда токоферол по 800-1200 мг в; амброксол 30 мг х 2 м/ сут Систем глюкокортиқоидлар касал-лик зўрайганда ва клиник белгилар бўлганда тайинланади.	5 ой Диспансер кузатуви 3-5 ва ундан ортиқ йил	Согайиш Ахволни яхшилани-ши Стабилиза-ция
				преднизолон 20-30 мг суткада ( 1 ой давомида), ижобий рентгенологик динамикада ёки касалликнинг зурайиш белгилари бўлмаганда - хар ойда дозасини 5 мг га камайтириб, кувватловчи доза ( кунига 5-10мг ) га етказиш.
1	2	3	4	5	6	7
Ўпка ва-лимфа ту-гунлар сар-коидози (D 86.2); Бошқа аниқланган ва ўпкадан бошқа аъзолар саркоидози (D 86.8); Аниқланмаган сар-коидоз (D 86.9).	Қонни умумий тахлили. Сийдикни умумий тахлили Манту синамаси 2 ТЕ Спирография Кўкрак бўшлиғи аъзолари-нинг рентгенографияси ЭКГ Врач-офтальмолог қонсультацияси	Биринчи му-рожаат қилганда 1-2 марта, кузатув жараёнида йилда 1 марта	Кўрсатма бўлганда кўкрак бўшлиғи ни КТ; балғамни сил та-ёкчаларига 3 марта бактериологик тек-шириш	Стационарда тайинланган давони давом эттириш. Глюкокортиқоидлар: (кўрсатма бўлганда): преднизолон 20-30мг , ижобий динамика кузатилганда –хар ойда дозани 5 мг га камайтириб, кувватловчи дозага 5-10 мг/сут етказиш. Глюкокортиқоидларга кўрсатма бўлмаганда ва гиперкальциемия ва нейросаркоидозда - иммунодепрессантлар: хлорохин по 0,25 г 2 м/ сут ёки гидроксихлорохин 200 мг кун ора. Токоферол 600 мг суткада; пен-токсифиллин 25 мг/кг суткада.	5-8 ой Диспан-сер ку-затуви 3-5 ва ундан ортиқ йил.	Согайиш Ахволни яхшилани-ши Стабилиза-ция.
Стационар шароитда ташхислаш ва даволаш
Лимфа ту-гунлари саркоидози D86.1	Қонни умумий тахлили. Сийдикни умумий тахлили Манту синамаси 2 ТЕ Спирография Кўкрак бўшлиғи аъзоларининг рентгенографияси ЭКГ Балғамни сил таёкчаларига 3 марта бактериологик текшириш Қонни биокимёвий текшириш: билирубин, кальций; мочевина, С-реактив оқсил, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ) фаоллигини аниқлаш;АПФ Бронхоскопия БАЛ ни морфологик текшириш билан . Врач-офтальмолог кўриги	Даволаш жа-раёнида 1-2 марта,қонтрол кўрсатмага би-ноан	Периферик лим ту-гун биопсияси ёки диагностик видеото-ракоскопия кўкрак ички лимфа тугунла-ри ва ўпка тўқимасини био-псияси билан. Сийдикни биокимё-вий текшириш: каль-ций миқдорини аниқлаш. Кўкрак бўшлиғи ни КТ	Госпитализация диагнозни верификация қилиш учун. Даво баённомаси амбулатор шароитда даволаш : Глюкокортиқоидларга кўрсатма бўлмаганда - токоферол 600 мг ку-нига, хлорохин 0,25 г х 2 махал/ суткада; пентоксифиллин 0,2 х 2 м/ сут ичишга. Систем глюкокортиқоидлар (касал-лик зўрайганда ва клиник белгилар бўлганда ): преднизолон 20-30 мг суткада, аста-сёкин дозасини хар ойда 5 мг га камайтириб, кувватловчи дозага-5-10мг суткада, етказиш.	20 кун	Согайиш Ахволни яхшилани-ши Стабилиза-ция
Ўпка саркоидози D86.0 Ўпка саркоидози лимфа тугунлар саркоидози билан. D86.2 Бошқа аниқланган ва ўпкадан ташқари аъзоларсаркоидози D86.8	Қонни умумий тахлили. Сийдикни умумий тахлили Манту синамаси 2 ТЕ Спирография Кўкрак бўшлиғи аъзоларининг рентгенографияси ЭКГ Балғамни сил таёкчаларига 3 марта бактериологик текшириш Қонни биокимёвий текшириш: билирубин, кальций; мочевина, С-реактив оқсил, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ) фаоллигини аниқлаш;АПФ Бронхоскопия БАЛ ни морфологик текшириш билан. Врач-офтальмолог кўриги	Даволаш жа-раёнида 1-2 марта,қонтрол кўрсатмага би-ноан.	Бронхоскопия Ўпкани трансброн-хиал биопсияси би-лан ёки Диагностик видео-торакотомия ўпкани ёки кўкрак ички лимфа тугунларини биопсияси билан. Кўкрак бўшлиғи КТ	Систем глюкокортиқоидлар (кўрсатмага биноан): преднизолон 20-30 мг суткада, аста-сёкин дозасини хар ойда 5 мг га камайтириб, кувватловчи дозага-5-10мг суткада, етказиш; токоферол 600 мг суткада; пентоксифиллин 0,2 г х2 м/сут, ичишга . Даво самараси бўлмаганда, имму-носупрессорлар: азатиоприн 1-1,5 мг/кг х 2 м/ сут 10-12 хаф-та,кейинчалик кувватловчи дозада - 0,5 мг/кг 1 м/ сут.	20-25 кун	Согайиш Стабилиза-ция

БРОНХОЭКТАТИК КАСАЛЛИК ДИАГНОСТИКАСИ

ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

Бронхоэктатик касаллик диагностикаси ва даволаш бўйича клиник протоколи Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология илмий амалий тибиёт марказининг муаммо камицияси томонидан кўриб чиқилган

Баённома №

« » 2014 г

Бронхоэктатик касаллик диагностикаси ва даволаш Бўйича клиник протоко-ли Республика ихтисослаштирилган фтизиатрия ва пульмонология маркази-нинг илмий кенгашида тасдиқланган.

Баённома №

«30» январдан 2014 г

Илмий котиб

ЎзР ССВ РИФ ва ПИАТМ

Иргашов А.А

Қуйидаги клиник протокол Бронхоэктатик касаллик диагностикаси ва даво-лаш Бўйича ахолига бирламчи ва иккиламчи даражадаги тиббий хизмат кўрсатишга мўлжалланган.

Ёш категорияси: ЎЗБЕКИСТОН Республикасининг катталар орасидаги ахо-ли.

Клиник протокол умумий-амалиет врачларига, пульмонологларга ва соғлиқни сақлашни ташқил қилувчиларга мўлжалланган

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор

БРОНХОЭКТАТИК КАСАЛЛИК ДИАГНОСТИКАСИ

ВА ДАВОЛАШ БЎЙИЧА КЛИНИК ПРОТОКОЛИ

БРОНХОЭКТАТИК КАСАЛЛИГИНИ УМУМИЙ ХОЛАТИ.

Бронхоэктатик касаллик-турғун, бронхлар дарахтини шохчаларини қайтмас кенгайиши бўлиб, бронх деворини нерв-мушак тонусини ўзгариши, деструкцияси ёки яллиғланиши натижасида, склероз, дистрофияга олиб келиши ва структура элементларини гипоплазияси билан кечувчи касалликдир.

Мажбурий ташхис тахмин қилиниётган касалликни аниқлаш ва тасдиқлаш учун тиббий ёрдам кўрсатишни даражасидан қатъий назар амалга оширилади.

Қўшимча ташхис қуйидаги холатларда ўтказилади: 1. Ташхисни аниқлаш учун. 2. Илгари олинган патологик материални хулосасини динамик назорати учун (ушбу диагностик усул билан тегишли ташхис қўйишни керакли даражада амалга оширилишини таьминлашда ташхис қўйиш учун асбоб ускуналар, реагентлар ва уни харж материаллари борлигидагина амалга оширишлади. Ушбу даражада ташхис қўйиш учун мўлжалланган асбоб ускуналар ва материаллар бўлмаса у холда бемор Соғлиқни сақлаш вазирлигининг кейинги даражадаги ташқилотларига юборилади.)

Бронхоэктатик касаллгини касалликнинг кечиши бўйича оғирлик даражаси 4 босқичга (турларга) бўлинади: Касалликни енгил турида беморда йилига 1-2 маротаба касалликнинг хуружи кузатилиб туради. Касалликнинг узоқ ремиссия (тинч) даврида беморлар узларини деярли соғлом хисоблашади ва етарли даражада ишга яроқли хисоблашади. Баъзида хуруж бўлмаган вақтда беморларда йўтал умуман кузатилмайди. Яққол ифодаланган турларида касалликни хуружи тез-тез ва узоқ давомли бўлиб, кун давомида 50-200 мл га яқин балғам ажратадилар. Хуруж бўлмаган махалда ушбу беморлар йўталишда давом этадилар ва кун давомида 50-100 мл балғам ажратадилар. Нафас функционал холатини озгина бузулиши кузатилади; иш қоблияти пасаяди ва зўриқишларга толерантлик пайдо бўлади. Бронхоэктазияни оғир тури билан оғриган беморлар яққол ифодаланган температура реакциялари билан кечувчи тез ва узоқ давом этувчи хуружлар билан азият чекадилар. Бу вақтда беморларда кун давомида 200 мл ортиқ балғам ажратадилар, баьзида бадбўй хидли бўлади. Узоқ давом этган даволаниш курсидан кейингина беморларда қисқа муддатли ремисся даври кузатилиши мумкин, лёкин шу вақтда хам беморлар иш қобилятини уйқотган бўладилар. Ва нихоят, бронхоэктатик касалликнинг асоратланган турида касалликнинг оғир формаси билан бир қаторда, касалликнинг асоратлари кузатилади (ўпка юраги, ўпка юрак етишмовчилиги, ўчоқли нефрит, амилоидлар ва б.).

Текширувларнинг қайталаниши беморни ахволига қараб ва даволанишни коррекцияси учун кўрсаткичларни ўзгаришлари ва қўшимча текширувларига қараб белгиланади.

Беморларни дорилар билан даволанши қатий ушбу клиник баённомга асосланган холда олиб амалга оширилиши керак.

Касалликнинг кечиши– стабилизация, ривожланиб бориш.

Назологик форма: бронхоэктатик касаллик

Код МКБ-10: J47

БРОНХОЭКТАТИК КАСАЛЛИГИНИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

Тиббий ёрдам кўрсатиш даражаси	Тиббий ёрдам кўрсатиш хажми
	Ташхис			Даволаш
	Мажбурий	Қайта-рилиши	Қўшимча (кўрсатмага кўра)	Керакли бўлган	Даволаниш-ни ўртача давомийли-ги
1	2	3	4	5	6
Соғлиқни сақлаш ташқилотларида тиббий ёрдам кўрсатишни амбулатор шароитда даволаш давомида ташхис ва даволаш.
Туман соғлиқни сақлаш ташқилотлари	Умум амалиёт шифокорининг кўриги (анамнез йиғиш, визуал текширув, пальпация, перкуссия, аускультация, нафас олиш сонини ўлчаш, пульсни ўлчаш.)		Барча қўшимча диогностик текширувлар кўрстамаларга кўра асосан амалга оширилиши мумкин.	Ингаляциялар (шахсий небулайзер билан): Натрий хлорни 0,9% эритмаси билан 2 махал кунига ёки натрий хлорини 7% эритмаси билан кунига 2 махал ( кўрсатмага кўра); ёки ацетилцистеинни 2-5% эритмаси билан -8-10 мл билан кунига 2 махал ингаляция ёки амбраксол ингаляция эритмасини 2 мл кунига 2 махал кунига (кўрсатмага кўра); Физиотерапия (индивидуал дастур бўйича);	Доимий
	Антропометрия (тана вазни оғирлиги, бўй ўлчами, бўй ва вазн ўлчовини хисоблаш коэффиценти, вазн индекси.) Умумий термометрия. Умумий қон тахлили (УҚТ) + тромбоциты + гематокрит. Умумий сийдик тахлили (УСТ) Қонни Биохимик тахлили: глюкоза қонцентрациясини аниқлаш, умумий оқсил ва оқсил фракциялари, С-реактив оқсил, мочевина, креатинин, калия, натрия, кальция, хлорларни, зардобили темирни, аспарта-таминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), ишхорий фосфотаза (ИФ) фаоллигини аниқлаш. Кўкрак қафаси органларини 2 проекциясидаги Рентгено-графияси. Электрокардиография. (ЭКГ)	1/ 3 ой 1/3 ой 2/ йил 1/ йил 1/ йил 1/ йил		Муколитиклар: ацетилцистеин 20 мг/кг/сут га 2–3 ичишдан, ёки амброксол 2 мг/кг/сут в 2–3 қабул қилишдан; Бронхоспазм белгилари бўлган холда: β2-агонистлар, М-холиноблокаторлар/ β2-агонистлар, β2-агонистларни узоқ таьсир қилувчилар. Антибактериал терапияни профилактик мақсадида. Ўпкани сурункали йирингли инфекцияларида: Макролидлар. Тана вазни 40 кг гача бўлган беморларга азитромицин 250 мг, 500 мг – 40 кг дан кўп бўлган, хар 3 кунда 1 та таблеткадан қабул қилиш ёки клариторомицин 250 мгдан кунига кун ора қабул қилиш + ингаля ёрдамида аминогликозидлар юбориш: Хар 28 кун давомида 28 кун давомида тобрамицин ёки гентамицин (160 мг 2 махал кунига); ёки хар 3 ойда 3 хафтадан фторхинолонларни ичишга (ципрофлоксацин 25-30 мг/кг/сут, суткалик доза 2 гр гача, офлоксацин 20-30 мг/кг/сут, кунлик доза 0,8 гргача, ломефлоксацин 10-20 мг/кг/сут, кунлик доза 0,8 гр гача); ёки стационар шароитда хар 2-3 ойда 2-3 хафта давомида кўкйирингга инфекциясига қарши икки хил антибактериал препартлар билан даволаш курсини ўтказиш; Ўпкани кўк йиринг таёқчасини колонизацияси холатларида ёки ўпкани кўкйиринг таёқчасини инфекциясини енгил давражасида: 1-чи холат: ципрофлоксацин 25 – 30 мг/кг в суткасига + тобрамицин ёки гентамицинни (160 мг 2 махал кунига) ингаляцияси; 2-чи холат: Стациионар шароитда ики хил кўкйиринг инфеькциясига қарши бўлган антибактериал препартлар билан даволаш курсини ўтказиш; 6 ой давомида 3-чи холат: ципрофлоксацин 25 – 30 мг/кг в суткасига + колистиметат натрияни 2 млн ЕД дан 3 махал кунига инголяцияси. Ўпкани кўкйиринг таёқчасини ўрта ва оғир даражадаги инфеькцияси: Стациионар шароитда ики хил кўкйиринг инфеькциясига қарши бўлган антибактериал препартлар билан даволаш курсини ўтказиш; Антибиотиклар диогностик титрда шунга ўхшаш флора аниқланганда тавсия қилинади: (сезгирликни инобатга олган холда): амоксициллин 90 мг/кг/суткасигага 3 махал кунига, суткалик доза 3 гр гача; амоксициллин/клавулановат кислотаси 90 мг/кг/сут (амоксициллин бўйича) 3 махл кунига, суткалик дозаси 3 гр гача; цефуроксим 30 мг/кг/суткасига, 100 мг/кг/суткасига м/о 2 махал кунига, суткалик дозаси 1,5 граммгача; цефтриаксон 80-100 мг/кг м/о га 2 махал кунига суткалик дозаси 4 граммгача. азитромицин 10 мг/кг/сут ичишга, суткалик дозаси 0,5 граммгача; кларитромицин 15 мг/кг/сут ичишга, суткалик доза 1 граммгача; Респиратор инфекция симптомлари бўлган махалда, лёкин бактериологик маьлумотлар бўлмаган холларда антибактериал препаратлар микроорганизмларга эффектив бўлган холда тавсия қилинади. Яллиғланишга қарши терапия кўрсатмага асосан: флутиказон аэразолли дозаланган ингалятор (ДАИ) 200–500 мкг/сут., ёки будесонид (ДАИ) 1000 мгк/сутгача, ёки преднизолон (метилпреднизолон) 0,5 мг/кг/сутга ичишга; Сурункали ўпка-юраги холатларида даволаш асосий касаллик+(кўрсатмага кўра): оксигенотерапия, нифедипин, верапамил, каптоприл, эналаприл, спиронолактон, дигоксин.	Доимий Доимий Доимий Кўрсатмага кўра Кўрсатмага кўра Кўрсатмага кўра 3 недели 2 хафта 12 хафта Кўрсатмага кўра 2-3 хафта 2-3 хафта 2-3 хафта 2-3 хафта 2-3 хафта
Соғлиқни сақлашни Республика ташқилотлари	Врач Пульмонолог қонсультацияси (барча ёндош касалликлар ва бир олдинги бахолашни асосий кўрсаткичлари тўғрисида анамнестик маьлумотларни йиғиш, физикаль текширувлар) + антропометрия (тана вазни оғирлиги, бўй ўлчами, бўй ва вазн ўлчовини хисоблаш коэффиценти, вазн индекси). Умумий термометрия (хар сафар пульмонлог кўригига мурожат қилинганда) Кислород сатурациясини аниқлаш (пульсоксиметрия) (хар сафар пульмонлог кўригига мурожат қилинганда) Балғамни микрофлора ва антибиотикларга сезгирлигини микробиоблогик текшируви. Кўкрак қафаси органларини компьютер томографияси. Ташқи нафас функциясини текшириш. (ТНФ) Юракни ультротовуш текшируви. Ички органларни комлекс ультратовуш текшируви.	1/ йил 1/йил 1/3 йил 1/йил 1/йил 1/йил	УҚТ + тромбоциты + гематокрит УСТ Pseudomonas aeruginosa га антитаналарни таркибини аниқлаш. Қонни Биохимик тахлили: глюкоза қонцентрациясини аниқлаш, умумий оқсил ва оқсил фракциялари, С-реактив оқсил, мо-чевина, креатинин, калия, натрия, кальция, хлорлар-ни, зардобили темирни, аспарта-таминотрансфераза (АсАТ), аланина-минотрансфераза (АлАТ), ишхорий фосфотаза (ИФ), гамаглютамил-транспептидаза – кейинчалик, ГГТП, амилазыа фаоллигини аниқлаш. Протромбин вақтини аниқлаш. Иммуноглогик текширувлар: А, М, G, Е, ЦИК синфидаги иммуноглобулинлар қонцентрациясини текшириш. Т- и В-лимфоцитлар субпопуляцияси миқдорини аниқлаш. Ноцпецефик резистентлик факторларини аниқлаш: Фагацитоз кўрсаткичлари, комплимент системалари. Кўкрак қафаси органларини 2 проекциясидаги Рентгенографияси. Бурун ёндош бушлиғлари Рентгенографияси. Бошқа мутахасислар маслахати.
Стационар шароитда даволанишда тиббий ёрдам кўрсатишни ташхиси ва даволаш.
Туман соғлиқни сақлаш ташқилотлари Соғлиқни сақлашни Вилоят ташқилотлари Соғлиқни сақлашни Республика ташқилотлари	Антропометрия (тана вазни оғирлиги, бўй ўлчами, бўй ва вазн ўлчовини хисоблаш коэффиценти, вазн индекси.), Қабул қилинганда ва чиқаришда УҚТ + тромбоциты + гематокрит УСТ Балғамни микрофлора ва антибиотикларга сезгирлигини микробиоблогик текшируви. Кўкрак қафаси органларини 2 проекциясидаги Рентгено-графияси. Ташқи нафас функциясини текшириш. (ТНФ) Электрокардиография Қўшимча: Кислород сатурациясини аниқлаш (пульсоксиметрия) Қонни биохимик тахлили: протеинограмма, тимол синамаси; билирубин, моче-вина, креатинин, электролитларини (K, Na, Ca, Cl, Fe), СРБ, глюкоза қонцентрацияасини аниқлаш, АлАТ, АсАТ,ишхорий фосфатазы, амилазлар фаоллигини аниқлаш. Протробин вақтини аниқлаш. кислота-асос кўрсаткичларини аниқлаш. Жисмоний тарбия шифокори, физиотерапевт шифокори маслахати. Қўшимча: Ички органларни комлекс ультратовуш текшируви. Юрак УТТ Глюкозага толерантлик синамаси (10 йил ва ундан кўп системали глюкокортикостероидлар қабул қилаётган беморлар.) Иммунологик текширувлар ( IgА, IgМ, IgG, IgЕ, ЦИК). Кўкрак қафаси органларини 2 проекциясидаги Рентгено-графияси.	1/ 7-10 кунлар 1/ 10 кунлар 1-2 маротаба (антибактериал терпияни бошланиши ва оғирида ) Стационар даволаниш мобайнида 1 - 2 маротаба. Стационар даволаниш мобайнида 1 - 2 маротаба Стационар даволаниш мобайнида 2маротаба Стационар даволаниш мобайнида 1 маротаба 1 1 1 1	Қонни биохимик текширувлари: протеинограмма, тимол синамаси; Билрубин, мочевина, креатинин, электролитлар (K, Na, Ca, Cl, Fe), СРО, глюкоза қонцентрацияларини аниқлаш, АлАТ, АсАТ, ишхорий фосфотаза, амилаза фаоллигини аниқлаш. опреде-ление Протромбин вақтини аниқлаш. Бурун ёндош бушлиғлари Рентгенографияси Бронходилятаторлар билан синама. Ички органларни комплекс ультратовуш текшируви. Иммунологик текширувлар ( IgА, IgМ, IgG, IgЕ, ЦИК). Кўкрак қафаси органларини 2 проекциясидаги Рентгенографияси. Кўкрак қафаси органлари компью-тер томографияси Юрак УТТ Ички органларни комплекс ультратовуш текшируви. Психотерапевт шифокори маслахати. Бошқа мутахасислар маслахати. Кўкрак қафаси органлари компью-тер томографияси. Pseudomonas aeruginosa га антитаналарни таркибини аниқлаш. Бошқа мутахасислар маслахати.	Ингаляциялар (шахсий небулайзер билан): Натрий хлорни 0,9% эритмаси билан 2 махал кунига (кўрсатмага кўра) ёки ацетилцистеинни 2-5% эритмаси билан -8-10 мл билан кунига 2 мах ингаляция ёки амбраксол ингаляция эритмасини 2 мл кунига 2 мах кунига (кўрсатмага кўра); Физиотерапия (индивидуал программа бўйича); Муколитиклар: ацетилцистеин 20 мг/кг/сут га 2–3 ичишдан, ёки амброксол 2 мг/кг/сут в 2–3 қабул қилишдан; Яллиғланишга қарши терапия кўрсатмага асосан: флутиказон аэразолли дозаланган ингалятор (ДАИ) 200–500 мкг/сут., ёки будесонид (ДАИ) 1000 мгк/сутгача, ёки преднизолон (метилпреднизолон) 0,5 мг/кг/сутга ичишга, 1-3 мг\кг м/о, в/и ёки дексаметазон 0,07мг/кг/сут, ичишга, 1,5-2 мг/кг и/о, в/и;га Бронхоспазм белгилари бўлган холда: β2-агонистлар, М-холиноблокаторлар/ β2-агонистлар, β2-агонистларни узоқ таьсир қилувчилар. Ўпкани кўк йиринг таёқчаси инфекцияси ёки уни колонизацияси холатларида профилактик антибактериал терапия: Тана вазни 40 кг гача бўлган беморларга азитромицин 250 мг, 500 мг – 40 кг дан кўп бўлган, хар 3 кунда 1 та таблеткадан қабул қилиш ёки клариторомицин 250 мгдан кунига кун ора қабул қилиш + кўк йиринг таёқчасига қарши бўлган икки антибактераиал терпаия курси Ўпкани кўкйиринг таёқчаси билан инфекцисида антибактериаль терапия: (микроорганимларга сезгирлигига асосланган холда): Антибиотиклар комбинацияси: цефтазидим 150–300 мг/кг/сут, в/ига 3 махал кунига, кунлик дозаси 9 граммгача ёки цефепима 150 мг/кг/сут в/ига 2 махал кунига, кунлик дозаси 6 граммгача ёки цефоперазон 100 мг/кг/сут, в/ига 2 махал кунига, кунлик дозаси 8 граммгача + амикацином билан 30–35 мг/кг/сут в/ига 2 махал кунига, кунлик дозаси 1,5 граммгача ёки гентамицин билан 8–12 мг/кг/сут в/ига 2 махал кунига, кунлик дозаси 1,2 граммгача; ципрофлоксацин 8 – 16 мг/кг/сут в/ига 3 махал кунига, кунлик дозаси 0,8 граммгача, + аминогликозидлар; меропенем 70–120 мг/кг/сут в/ига 3 махал кунига, кунлик дозаси 6 граммгача; стафилококк этиологияли бронхўпка паталогияси хуружида: оксациллин 100 мг/кг/сут м/ога 4 махал кунига, кунлик дозаси 8 граммгача ёки цефтриаксон 80–100 мг/кг/сут в/ига, м/ога 1-2 махал кунига, кунлик дозаси 4 грамгача, аминогликозидлр билан кўрсатмага кўра; кларитромицин 15 мг/кг/сут ичишга 2 махал кунига, кунлик доза 1 грамм; ванкомицин 40-60 мг/кг/сут в/ига 4 махал кунига, кунлик доза 2 граммгача; имипенем 50-80 мг/кг/сут в/ига 4 махал кунига, кунлик дозаси 4 граммгача; линезолид 20 мг/кг/сут 2 махал кунига, кунлик дозаси 1200 мг гача, в/и га, ичишга; Антибиотиклар диагностик титрда шунга ўхшаш флора аниқланганда тавсия қилинади: (сезгирликни инобатга олган холда): Сурункали бронх ўпка жараёнини хуружида ёки диагностик титрда шунга ўхшаш флорасида (қўзғатувчини сезгрлигига қараб): амоксициллин 90 мг/кг/сутга ичиша 3 махал кунига, кунлик дозаси 3 граммгача; амоксициллин/клавуланов кислотаси 90 мг/кг/сут (амоксициллин бўйича) ичишга 3 махал кунига, кунлик дозаси 3 граммгача, 120 мг/кг/сут (амоксициллин /Клаву-ланат бўйича) в/ига; цефуроксим 30 мг/кг/суткасига ичишга, 80 - 100 мг/кг/суткасига в/ига 2 махал кунига, кунлик дозаси 1,5 граммгача; азитромицин 10 мг/кг/сут ичишга, в/ига, кунлик дозаси 0,5 г; кларитромицин 15 мг/кг/сут ичишга 2 махал кунига, кунлик дозаси 1 г; цефтриаксон 80-100 мг/кг в/ига 2 махал кунига, кунлик дозаси 4 г. Респиратор инфекция симптомлари бўлаган махалда, лёкин бактериологик маьлумотлар бўлмган холларда антибактериал препаратлар микроорганизмларга эффектив бўлган холда тавсия қилинади. Сурункали ўпка-юраги холатларида даволаш асосий касаллик+(кўрсатмага кўра): оксигенотерапия, нифедипин, верапамил, капто-прил, эналаприл, спиронолактон, дигоксин	14 кунгача 14 кунгача Доимий Доимий Кўрсатмага кўра Кўрсатмага кўра Кўрсатмага кўра Кўрсатмага кўра Доимий 2-3 хафта 2-3 хафта 2-3 хафта 2-3 хафта Кўрсатмага кўра.

Тузувчилар:

Ливерко Ирина Владимировна	РИФ ва ПИАМ пульмонология бўлими бошлиғи, т.ф.д.
Убайдуллаев Абдулла Мухаррамович	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг мудири, ЎзР ФА академиги, т.ф.д., профессор
Махмудова Дильбар Ходжиакбаровна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг профессори, т.ф.д.
Убайдуллаева Камола Мара-товна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедрасининг ассистенти, т.ф.д.
Ахмедов Шахбоз Махмудович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Ахатов Иброҳим Малаевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ катта илмий ходими, т.ф.н.
Убайдуллаева Наима Набирха-новна	ТВМОИ пульмонология ва аллергология кафедраси доценти, т.ф.н.
Ражабов Хайрилло Садиллоевич	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, олий тоифали-пульмонолог.
Гафнер Наталья Владимировна	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ кичик илмий хо-дими, пульмонолог.
Валатин Константин Станисла-вович	ЎзР ССВ РИФ ва ПИАМ, реаниматолог

Рецензентлар:

Рустамова Мамлякат Тулябаевна

ТТА «Умумий амалиет шифокорларни таерлаш» кафедрасининг профессори, т.ф.д.

Содиқова Гульора Абраровна

РИТваТРИАТМ грант бошлиғи, т.ф.д., профессор