2016 йил 1 февралдаги

57 – сонли буйруғига 1-илова

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги

Тиббий таълимни ривожлантириш Республика маркази

“Соғлиқни сақлаш тизимини такомиллаштириш

(Саломатлик-3)” лойиҳаси

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЎЙИЧА КЛИНИ К ПРОТОКОЛЛАР ТЎПЛАМИ

Туман ва шаҳар тиббиёт бирлашмалари

шифокорлари учун

Тошкент – 2015 йил

Клиник протоколлар ҚВП/ОП умумий амалиёт врачлари , кўп тармоқли туман/шаҳар марказий поликлиника, марказий туман/шаҳар шифохоналари терапевт ва эндокринологлари учун мўлжалланган

Клиник протоколлар 2014 йилда ишлаб чиқилган.

Тузувчилар :

1. ТошВМОИ эндокринология кафедраси мудири, ЎзР ССВ РИИАТЭМ болалар бўлими мудири т.ф.д. Рахимова Г.Н.

2. ЎзР ССВ РИИАТЭМ диабетология бўлими катта и.х. т.ф.н. Алиханова Н.М.

3. “Саломатлик - 3” лойиҳа координатори, т.ф.н. Нармухамедова Н.А.

4. ТТА УАШ малака ошириш ва қайта тайёрлаш ўқув курси ассистенти т.ф.н. Махмудова М.С.

Тақризчилар :

1. Акбаров З.С. – профессор, т.ф.д., ЎзР ССВ РИИАТЭМ илмий бўлим рахбари

2. Рахимджанова М.Т. – т.ф.н., ЎзР ССВ РИИАТЭМ илмий бўлим катта и.х.

3. Рашитов М.М. – т.ф.н., ЎзР ССВ РИИАТЭМ илмий бўлим катта и.х.

4. Рустамова М.Т. –т.ф.д., Эндокринология курси билан УАШ тайёрлаш кафедраси профессори.

Клиник протоколлар Соғлиқни сақлаш вазирлиги ва Халқаро ривожланиш ассоциацияси иштирокида ”Саломатлик-3” лойиҳасини амалга ошириш марказий бюроси томонидан ишлаб чиқилди ва чоп этилди

Мундарижа

1 ТУР ҚАНДЛИ ДИАБЕТНИ ТАШҲИСЛАШ, ДАВОЛАШ ВА ОЛДИНИ ОЛИШ... 5

ҚВП/ОП даражасида ташҳислаш, даволаш ва олдини олиш.. 6

Эндокринолог томонидан ТТБда ўтказиладиган чора тадбирлар. 7

МТШда терапевт томонидан ўтказиладиган чора тадбирлар. 8

АСОРАТСИЗ 2 ТУР ҚАНДЛИ ДИАБЕТ. 11

ҚВП/ОП даражасида ташҳислаш, даволаш ва олдини олиш.. 11

КТМП эндокринологи томонидан ўтказиладиган чора тадбирлар. 13

МТШ терапевти томонидан ўтказиладиган чора-тадбирлар. 14

ЎТКИР АСОРАТЛИ ҚАНДЛИ ДИАБЕТ БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИ.. 18

Гипогликемия. 19

СУРУНКАЛИ АСОРАТЛАРИ МАВЖУД БЎЛГАН ҚАНДЛИ ДИАБЕТ БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ 21

Артериал гипертония. 21

Оёқларни парваришлаш.. 28

ЙОД ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН БОҒЛИҚ БЎЛГАН ДИФФУЗ (ЭНДЕМИК) БЎҚОҚ.. 30

ҚВП/ОП даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 30

КТМП даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 31

МТШ даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 32

ТИРЕОТОКСИКОЗ ДИФФУЗ БЎҚОҚ БИЛАН.. 36

ҚВП даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 36

КТМП даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 37

МТШ даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 39

СЕМИЗЛИК.. 42

ҚВП даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 42

КТМП даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 45

МТШ даражасида ташҳислаш ва даволаш.. 45

ФОЙДАЛАНИЛГАН АДАБИЁТЛАР. 47

Қисқартмалар рўйхати

АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АСТ	Аспартатаминотрансфераза
АГ	Артериал гипертония
АҚБ	Артериал қон босим
АРБ	Ангиотензин рецептори блокаторлари
ААФи	Ангиотензин айлантирувчи фермент ингибитори
ВКТТМ	Вилоят кўп тармоқли тиббиёт маркази
ВЭД	Вилоят эндокринологик диспансери
ГСПа	Глюкагонсимон пептид агонисти
ДКА	Диабетик кетоацидоз
ДПП-4и	Дипептилпептидаз-4 ингибитори
ЖССТ	Жахон Соғлиқни Сақлаш Ташкилоти
ЖЮ	Жисмоний юклама
ИТ	Инсулинга турғунлик
КАТ	Кислота асос таркиб
КОК	Комбинирланган орал контрацептивлар
КФТ	Коптокчалар фильтрацияси тезлиги
КТМП	Кўп тармоқли туман марказий поликлиникаси
МИ	Миокард инфаркти
МКБ	Халқаро касалликлар таснифи
МТШ	Марказий туман шифохонаси
НБ	Нон бирликлари
НОС	Нафас олиш сони
НПХ	Узок тасир доирадаги инсулин
ОП	Оилавий поликлиника
ОҲҚТ	Овқат ҳазм қилиш тракти
ПҚКП	Перорал қанд камайтирувчи препаратлар
СМ	Сулфонилмочевина
СБЕ	Сурункали буйрак етишмовчилиги
ТТБ	Туман тиббий бирлашмаси
ТГ	Триглицеридлар
ТТГ	Тиреотроп гормон
ТВИ	Тана вазни индекси
ТВИ	Тана вазни индекси
ТошВМОИ	Тошкент врачлар малакасини ошириш ингститути
ТТА	Тошкент тиббиёт академияси
УАШ	Умумий амалиёт шифокори
УТТ	Ултра товуш текшириш
УХ	Умумий холестерин
УҚТ	Умумий қон таҳлили
ХО	Хавф омили
ЮИК	Юрак ишемик касаллиги
ЮЗЛП	Юкори зичликдаги липопротеидлар
ЮЕ	Юрак етишмовчилиги
ЮҚТК	Юрак қон-томир касалликлари
ЮҚС	Юрак қисқариш сони
ЮҚТ	Юрак қон-томир
ЭКГ	Электрокардиограмма
ҚВП	Қишлоқ врачлик пункти
ҚД	Қанли диабет
ҚТИ	Қисқа таъсирли инсулин

1 ТУР ҚАНДЛИ ДИАБЕТНИ ТАШҲИСЛАШ, ДАВОЛАШ ВА ОЛДИНИ ОЛИШ

МКБ-10 бўйича ш ифр :

E10.0 Инсулинга қарам қандли диабет (қандли диабет 1 –тур)

E10.9 Инсулинга қарам бўлмаган қандли диабет (қандли диабет 2-тур)

Касаллик таърифи

Қ андли диабет -инсулин секрециясини, инсулин таъсирини ёки ушбу икки омилни нуқсони натижасида келиб чиқадиган гипергликемия билан кечадиган бир гурух модда алмашинуви касалликларидир.(ЖССТ, 1999 й.)

Қандли диабет таснифи ( ЖССТ, 1999 й.)

ҚД тури	Касаллик тавсифи
1 тур қандли диабет Аутоиммун Идиопатик	Одатда мутлоқ инсулин етишмовчилигига олиб келадиган, МОБ β-ҳужайралар деструкцияси (шикастланиши)
2 тур қандли диабет	Асосан инсулинга турғунлик ва нисбий инсулин етишмовчилик ёки инсулин ажралиб чиқишининг нуқсони ИТ билан ёки ИТ сиз
Гестацион қандли диабе т	Ҳомиладорлик даврида юзага келади

Қандли диабетни ташҳислаш ва даволаш

(веноз плазмадаги гликемия, ммол/л)

Модифицирланмайдиган ХО                                   Модифицирланадиган ХО

Г -гликемия, ГТБ-глюкозага турғунликни бузилиши, ГНБ-гликемияни наҳорги бузилиши, ДЛП -дислипопротеинемия, ТПКС-тухумдонлар поликистози синдроми, ПНГ-плазмадаги наҳорги гликемия, ОКГ -овқатдан кейинги глюкоза, НГ-наҳорги глюкоза, ГТС-глюкозага турғунлик синамаси, ХТЎ-ҳаёт тарзини ўзгартириш, ҚМПП-қанд миқдоини пасайтирувчи препаратлар

1 тур ҚД асосида, мутлоқ инсулин етишмовчилигига олиб келадиган меъда ости бези β – ҳужайраларининг деструкцияси (шикастланиши) ётади.

Эпидемиологияси

Ўзбекистонда 1 тур ҚД билан болалар касалланиш кўрсаткичлари паст бўлиб, 100 000 минг болалар аҳолиси сонига 2-2,5 ни ташкил қилади. Жинсга боғлиқ бўлмаган ҳолда, жинсий етилиш даврида ортиб боради ва 5 ёшдан кичик бўлган болалар орасида кўпайиш мойиллигига эга. Ҳозирги даврда Ўзбекистон бўйича 19 505 нафар 1 тур ҚД билан беморлар руйхатга олинган бўлиб, улардан 1014 нафарини болалар, 523 нафарини ўсмирлар ташкил қилади.

ҚВП/ОП даражасида ташҳислаш, даволаш ва олдини олиш

1 тур ҚД беморларни аниқлаш бўйича скрининг стратегияси ўтказилмайди, шу сабабли касаллик асоратлар ривожланганида аниқланади.

Шикоятлар: тез толиқиш, яққол намоён бўлувчи умумий ҳолсизлик, тана вазнини камайиши, оғиз қуриши, чанқаш, тез-тез ва кўп миқдорда пешоб ажратиш, тери ва оралиқни қичиши, ацетон (чириган олма) ҳиди, шовқинли ва тез-тез нафас (Куссмаул бўйича).

Анамнез: УАШ ўтказган вирусли инфекциялар: грипп, паротит, гепатит В, С ва б., 1 даража қариндошликда 1 тур ҚД мавжудлиги, туғилгандаги тана вазнини камлиги, она сути билан овқатлантиришнинг давомийлиги, целиакиянинг мавжудлигига эътибор қаратиш керак.

Объектив кўрик:

• Бўйи, тана вазни, бел айланаси, ТВИ ҳисоблаш.
• Юрак, ўпка перкуссияси, аускултацияси, қоринни пайпаслаш.

• АҚБ, ЮҚС, НОС ўлчаш.

• Оёқ панжаларини кўздан кечириш.

• Оёқларда сезгирликни аниқлаш.
• Оёқларда артериялар томир уришини аниқлаш.
• Кўриш ўткирлигини баҳолаш.
• Кўз тубини кўриш.

Лаборатор ва инструментал текширув:

• Наҳорда қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.
• Овқатдан 2 соатдан сўнг қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.
• Пешобда оқсилни аниқлаш.

• ЭКГ.

Даволаш

Парҳез билан даволаш. Тана вазни ва қанд миқдорини пасайтирувчи даво туридан қатъий назар 1 тур ҚД беморларга парҳез бўйича умумий тавсиялар:

• Ўсимлик толаларига (клетчаткага) бой бўлган маҳсулотларни (сабзавотлар, кўкатлар, ёрмалар, дағал янчилган ундан тайёрланган маҳсулотлар) ва тўйинтирилмаган ёғ кислоталари бор бўлган маҳсулотларни (оз миқдорда ўсимлик мойлари, балиқ) кундалик овқат рационига киритиш.
• Калорияси кам бўлган қанд ўрнини босувчи воситаларни мейёрида истеъмол қилиш мумкин.

Дори воситалари билан даволаш:

1 тур ҚД беморларни даволаш туман эндокринологи томонидан тайинланади ва назорат қилинади. Шунинг учун, УАШ бу касалликни аниқлаши билан беморни КТМП эндокринологи маслаҳатига ва МТШ терапевтик (ёки педиатрик) бўлимга инсулин дозаларини белгилаш учун юборади.

МТШ даволаниб чиққанидан сўнг, ҚВП/ОП умумий амалиёт шифокори беморни диспансер назоратига ҳисобга олади ва қуйидаги чора тадбирларни ўтказади:

ҚВП/ОП асоратсиз 1 тур ҚД беморни д испансер назорати

Кўрсаткич	Текширувлар сони
Клиник кўрик	Ҳар 6 ойда
АҚБ назорати	Ҳар сафар шифокор кўригида
Наҳордаги глюкоза миқдори	Ҳар ойда
Овқатдан 2 саотдан кейинги глюкоза миқдори	Кўрсатмага асосан
Пешобни оқсилга текшириш ва чўкма микроскопияси	Ҳар 6 ойда
Билирубин, ACT, АЛТ, мочевина	Кўрсатмага асосан
ЭКГ	Ҳар 6 ойда
Оёқ панжаларини кўздан кечириш ва оёқлар сезгирлигини аниқлаш	Ҳар сафар шифокор кўригида
Инсулин инъекциялари ўрнини кўздан кечириш	Ҳар 6 ойда
Кўриш ўткирлигини баҳолаш	Ҳар 6 ойда
Офтальмоскопия	Ҳар 6 ойда

ТТБ мутахассисга (эндокринолог) юбориш мезонлари

Янги аниқланган 1 тур ҚД беморлар

Эндокринолог томонидан ТТБда ўтказиладиган чора тадбирлар

Шикоятлар ва анамнез йиғиш

Объектив кўрик

• Бўйи, тана вазни, бел айланаси, ТВИ ҳисоблаш.
• Юрак, ўпка перкуссияси, аускултацияси, қоринни пайпаслаш.
• АҚБ, ЮҚС, НОС ўлчаш.
• Оёқ панжаларини кўздан кечириш.
• Оёқларда сезгирликни аниқлаш
• Оёқларда артериялар пулсациясини аниқлаш.
• Кўриш ўткирлигини баҳолаш.
• Кўз тубини кўриш.

ҚВП/ОП ўтказилган лаборатор ва инструментал текширувларига қўшимча текширувлар:

• Пешобда ацетонни аниқлаш.
• Кўрсатмаларга асосан буйрак ва қалқонсимон без УТТ.
• Кўрсатмаларга асосан кўкрак қафаси рентгени.
• Кўрсатмаларга асосан невропатолог, нефролог, окулист ва кардиолог маслаҳати
• КФТ ҳисоблаш билан қондаги креатинин миқдори

Инсулин дозаларини танлаш учун МТШ терапевтик бўлимида стационар даво зарур.

МТШда терапевт томонидан ўтказиладиган чора тадбирлар

Шикоятлар ва анамнез йиғиш

Объектив кўрик

• Бўйи, тана вазни, бел айланаси, ТВИ ҳисоблаш.
• Юрак, ўпка перкуссияси, аускултацияси, қоринни пайпаслаш.
• АҚБ, ЮҚС, НОС ўлчаш.
• Оёқ панжаларини кўздан кечириш.
• Оёқларда сезгирликни аниқлаш.
• Оёқларда артериялар пулсациясини аниқлаш.
• Кўриш ўткирлигини баҳолаш.
• Кўз тубини кўриш.

Лаборатор ва инструментал текширувлар:

• Наҳорда қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.
• Овқатдан 2 соатдан сўнг қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.
• Пешобда оқсилни аниқлаш.
• Қонда холестеринни аниқлаш.

• ЭКГ.

МТШ асосий даволаш қоидалари

• Инсулинотерапия.
• Диетотерапия.

• Ўқитиш ва ўзини-ўзи назорат қилиш.

1 тур ҚД и нсулинотерапия си – тавсия қилинадиган инсулинотерапи я усуллари

Кўп ҳолларда интенсифицирланган инсулинотерапия тавсия этилади, инсулинни бўлиниши билан:

• асосий, ёки базал (ўртача ва узоқ таъсир давомийлигига эга булган препаратлар қўлланилади);
• овқат учун ёки прандиал (қисқа ва ўта қисқа таъсир давомийлигига эга булган препаратлар қўлланилади).

Инсулин дозасини коррекциялаш кун давомидаги гликемия кўрсаткичлари ва истеъмол қилинадиган углеводлар миқдорига қараб ҳар куни амалга оширилиши зарур.

Парҳез билан даволаш

• 1 тур ҚДда истеъмол қилинадиган углеводлар миқдори соғлом одамникидан фарқланмаслиги керак

• Кундалик рационга таркибида енгил ҳазм бўладиган углеводлари бор маҳсулотлар киритилмайди (шакар, асал, ширин кондитер маҳсулотлари, мурабболар, ширин ичимликлар). Тўйинтирилган ёғ кислоталарини 10% гача чегаралаш, тўйинтирилган ёғ кислоталарини моно- ва политўйинтирилмаганлар билан алмаштириш (1:1:1 нисбатда).

• Қуйидаги маҳсулотларни белгилаб бориш зарур (нон бирликларини ҳисоблаш (НБ): ёрмалар, суюқ сут маҳсулотлари, баъзи бир сабзавот турлари (картошка, жўхори), мевалар (1 иловага қаранг).

• Нон бирликлари тизими бўйича ўзлаштирилаётган углеводларни баҳолаш, овқатдан олдин инсулин дозаларини коррекциялаш учун зарур.

Жисмоний юклама бўйича тавсиялар (1 иловага қаранг).

1 тур ҚД беморларни ўқитиш ҚВПда УАШ томонидан, МТШ стационарида даволаниш давомида туман эндокринологи ва терапевти томонидан ўтказилиши керак.

МТШ жарроҳлик бўлимига юбориш мезонлари:

• Оёқ панжасида яра пайдо бўлиши (хатто кичик хажмдаги);
• Оёқ панжа териси ва тирноқлар рангининг ўзгариши.
• Оёқ панжа шаклини ўзгариши (шиш, деформация).
• Узоқ вақт битмайдиган яра мавжудлиги.
• Тирноқларни ўсиб қириши.

МТШ шошилинч тиббий ёрдам бўлимига юбориш мезонлари:

• Кома олди ва кома ҳолатлари.

Вилоят эндокринологик диспансерига юбориш мезонлари:

• Инсулин дозаларини танлаш учун.
• Ўтказилаётган даво чоралари самарасиз бўлганида.
• Даволашнинг мақсадли даражаларига эришилмаганда
• Асоратлар юзага келганида.

АСОРАТСИЗ 2 ТУР ҚАНДЛИ ДИАБЕТ

МКБ-10 бўйича шифр:

E11.0 Инсулинга қарам бўлмаган қандқандли диабет

E11.9 Инсулинга қарам қандқандли диабет асоратсиз

2 тур қандли диабет кўпроқ инсулинга турғунлик ва нисбий инсулин етишмовчилиги ёки аксарият ҳолларда инсулинга турғунлик ёки инсулинга турғунликсиз инсулин ишлаб чиқарилиш нуқсони билан кечади.

Эпидемиология си. Қандли диабет беморларнинг сони катталар аҳолисини 8,3%ни ташкил қилиб, улардан 85-95% 2 тур қандли диабетга тўғри келади. Улардан 46% ташҳисланмаган бўлиб қолаяпти. Кўпчилик беморлар 40дан 59 ёшгача. Ўзбекистонда тарқалганлик 6% ни ташкил қилади. Ҳар 6 сонияда ер юзида 1та қандли диабет бемор ҳаётдан кўз юмишини эсда тутиш керак.

ҚВП/ОП даражасида ташҳислаш, даволаш ва олдини олиш

Қандли диабетни эрта аниқлашнинг самарали усулларидан скрининг – қонда глюкозани аниқлаш хисобланади:

•   Шифокорга мурожаат қилиш мақсадидан қатъий назар 40 ёшдан катта бўлган беморларнинг барчасида.

• Семиз ёки юқори тана вазнига эга бўлган беморларнинг барчасида.

• Қуйидаги хавф омилларининг бирортаси мавжуд бўлган беморларда ўтказилади: оилада ҚД билан хасталанганлар ёки глюкозага турғунликни бузилиш ҳолати бўлган кишилар бўлса, ЮЗЛПлар 0,9 ммоль/л дан кам, тригилицеридлар 2,82 ммоль/л дан юқори бўлса, артериал гипертонияси бор беморларда, юрак қон-томир касалликлари ва тухумдонлар поликистози мавжуд бўлса.

• Қуйидаги шикоятлари бўлган беморларнинг барчасида.

Шикоятлар: тез чарчаш, умумий ҳолсизлик, қуруқлик, чанқаш, тез-тез ва кўп миқдорда пешоб ажратиш, озиш, тери ва оралиқни қичиши.

Объектив қўрик:

• Бўйи, тана вазни, бел айланаси, ТВИ ҳисоблаш.

• Юрак, ўпка перкуссияси, аускультацияси, қоринни пайпаслаш.

• АҚБ, ЮҚС, НОС ўлчаш.

• Оёқ панжаларини кўздан кечириш.

•  Оёқларда сезгирликни аниқлаш.

• Оёқларда артериялар пулсациясини аниқлаш.

• Кўриш ўткирлигини баҳолаш.

• Кўз тубини кўриш.

Лаборатор ва асбоб ускуналардаги текширувлар:

• Наҳорда қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.

• Овқатдан 2 соатдан сўнг қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.

• Пешобда оқсилни аниқлаш.

• ЭКГ.

Ташҳислаш мезонлари

• Агар наҳорда қондаги глюкоза миқдори 7 ммоль/л дан юқори, овқатдан 2 соатдан сўнг - 11 ммоль/л дан юқори бўлса, бу ҳолат қандли диабетга хос.

• Агар наҳорда қондаги глюкоза миқдори 7 ммоль/л дан юқори, овқатдан 2 соатдан сўнг – 7,8 - 11 ммоль/л бўлса, бу ҳолат глюкозага турғунликни бузилиши дейилади. Бундай беморларни хавф гуруҳига киритиб, уларга парҳез, спорт билан шуғулланиш ва тана вазнини камайтириш (ортиқча тана вазни ёки семизлик бўлса), ҳар йили қондаги глюкоза миқдорини назорат қилиш тавсия этилади.

• Агар наҳорги қондаги глюкоза миқдори 6-6,9 ммоль/л, овқатдан 2 соатдан сўнг – 7,8 - 11 ммоль/л бўлса, бу хавф омиллари мавжуд беморлар ҳисобланади ва уларга парҳез, спорт билан шуғулланиш ва ҳар 3 йилда қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш тавсия этилади.

Даволаш

Парҳез ушлаш

• Кундалик рационга ўсимлик толаларига (клетчатка) бой маҳсулотларни (сабзавот ва кўкатлар, ёрмалар, дағал ундан тортилган ва тайёрланган маҳсулотлар), тўйинмаган ёғ кислоталари (кам миқдорда ўсимлик мойлари, балиқ) киритиш.

• Калорияси бўлмаган қанд ўрнини босувчи маҳсулотларни истеъмол қилиш.

•  Витамин ва антиоксидантларни узоқ вақт давомида қабул қилганда таъсири ўрганилмаганлиги учун улар тавсия этилмайди.

Жисмоний юкламалар

• ҚД беморларга ҳафтасига 150 дақиқадан кам бўлмаган хажмда аэроб жисмоний юкламалар тавсия этилади. Юкламалар қуйидагича тақсимланади: ҳафтасига 3 марттадан кам бўлмаслиги ва шунда 2 кун кетма-кет юкламасиз бўлмаслиги керак.

• Қарши кўрсатмалар бўлмаган ҳолатда ҚД беморларга ҳафтасига 3 маротаба куч сарфланадиган юкламалар тавсия этилади.

ҚД беморларни ўқитиш

• Ташҳис қўйилиши билан ҚД беморларни ўқитиш лозим: касаллик ҳақида, унинг асоратлари, олдини олиш ҳолатлари, парҳез ушлаш ва спорт билан шуғулланиш ҳақида маълумот бериш.

• Ўқитишнинг асосий мақсади ўз-ўзини бошқаришда қондаги глюкоза миқдори ва артериал қон босим кўрсаткичларини меъёрида бўлишини таъминлаш.

• Ўқитиш ўз ичида ижтимоий психологик жиҳатларни тутиши лозим, чунки эмоционал ҳолат ҚДни яхши башоратига бевосита боғлиқ.

Дори воситалари билан даволаш

Алгоритмнинг 1 қадами

Агар наҳорги гликемия миқдори 7 ммоль/л гача, овқатдан 2 соатдан сўнг – 10,0 ммоль/л гача бўлса, ҳаёт тарзини ўзгартириш билан бир қаторда метформин 500 мг/сут қабул қилишни бошлаш керак. Ҳар ой гликемия миқдорини назорат қилиш ва бу кўрсаткич пасайиши самарасиз бўлган ҳолларда метформин дозасини секин аста ошириб бориш керак. Максимал қабул қилиш мумкин бўлган доза кунига 2500-3000 мг. ташкил қилади. Препаратни кўтара олмаслик ёки қарши кўрсатмалар бўлган ҳолларда бошқа қанд миқдорини пасайтирувчи препарат буюриш учун КТМП эндокринологи маслаҳати зарур бўлади.

2 тур ҚД олдини олиш

• Глюкозага турғунликни бузилиши аниқланган беморларга тана вазнини аввалгисига нисбатан 7% га камайтириш, парҳез ушлаш ва жисмоний юкламаларни кўпайтириш (меъёрий жисмоний юклама – юриш, ҳафтасига 150 дақиқадан кам бўлмаслиги керак) тавсия этилади.

• Глюкозага турғунликни бузилиши аниқланган беморларда ТВИ 30 кг/м² дан юқори бўлса, диабетни олдини олиш учун метформин буюрилади ва ҳар йили қондаги глюкоза миқдори назорат қилинади.

• 2 тур ҚД хавф омиллари мавжуд бўлган беморларга қанд тутувчи ичимликлар қабул қилиш чегараланади, озуқа толалари ва дон маҳсулотлари буюрилади.

Қандли диабет ташҳиси қўйилган беморларни ҚВП/ОП умумий амалиёт шифокорлари диспансер назоратига олишлари ва динамикада кузатиб боришлари керак.

Асоратсиз 2 тур ҚД беморларни динамикада кузатиб бориш

Кўрсаткич	Текширувлар сони
Клиник кўрик	Ҳар 6 ойда
АҚБ назорати	Ҳар сафар шифокор кўригида
Наҳордаги глюкоза миқдори	Ҳар ойда
Овқатдан 2 саотдан кейинги глюкоза миқдори	Кўрсатмага асосан
Пешобни оқсилга текшириш ва чўкма микроскопияси	Ҳар 6 ойда
Билирубин, ACT, АЛТ, мочевина	Кўрсатмага асосан
ЭКГ	Ҳар 6 ойда
Оёқ панжаларини кўздан кечириш ва оёқлар сезгирлигини аниқлаш	Ҳар сафар шифокор кўригида
Инсулин инъекциялари ўрнини кўздан кечириш	Ҳар 6 ойда
Кўриш ўткирлигини баҳолаш	Ҳар 6 ойда
Офтальмоскопия	Ҳар 6 ойда

КТМП эндокринологига юбориш мезонлари

• Яққол намоён бўлувчи белгилари мавжуд бўлган, наҳордаги глюкоза миқдори 9,5 ммоль/л дан юқори, овқатдан 2 соатдан сўнг 13,5 ммоль/л дан юқори бўлган янги аниқланган ҚД беморларни.

• Метформин ёрдамида қондаги глюкоза миқдорини мақсадли кўрсаткичларигача тушира олмаган беморларни.

• Асоратлар ривожланганида: кўз тўр пардасидаги ўзгаришлар; оёқ бармоқлари учларидаги сезгирликни пасайиши; пешобда оқсил аниқланиши.

КТМП эндокринологи томонидан ўтказиладиган чора тадбирлар

Шикоятлар ва анамнез йиғиш

Объектив кўрик:

• Бўйи, тана вазни, бел айланаси, ТВИ ҳисоблаш.

•  Юрак, ўпка перкуссияси, аускультацияси, қоринни пайпаслаш.

• АҚБ, ЮҚС, НОС ўлчаш.
• Оёқ панжаларини кўздан кечириш.
• Оёқларда сезгирликни аниқлаш.
• Оёқларда томир уришини аниқлаш.
• Кўриш ўткирлигини баҳолаш.
• Кўз тубини кўриш.

ҚВП/ОПда ўтказилган текширувларга қўшимча лаборатор-инструментал текширувлар:

• Пешобда ацетонни аниқлаш.

• Кўрсатмаларга асосан буйрак ва қалқонсимон без УТТ.
• Кўрсатмаларга асосан кўкрак қафаси рентгени.
• Кўрсатмаларга асосан невропатолог, нефролог, окулист ва кардиолог маслаҳати.
• КФТ ҳисоблаш билан қондаги креатинин миқдори.

2 тур ҚД дори воситалари билан даволаш

А лгоритм нинг 2 қадами

Агар 3 ой давомида метформинни максимал дозалари самарасиз бўлса, 2та препарат комбинацияси тавсия этилади. Метформин ва инсулин ишлаб чиқарилишини кучайтирувчи препаратлар: ДПП-4и, ГСПа-1, СМ.

Алгоритмнинг 3 қадами

Агар наҳордаги глюкоза миқдори 9,5 ммоль/л дан юқори, овқатдан 2 соатдан сўнг 13,5 ммоль/л дан юқори бўлиб, яққол намоён бўлувчи декомпенсация белгилари (тана вазнини кескин камайиб бориши, чанқаш, кўп пешоб ажратиш) кузатилмаган ҳолатда, даволашни бошқа вариантини қўллаш мумкин – гипергликемия ривожланишини турли механизмларига (инсулинга турғунлик, инсулин ишлаб чиқарилиши ва глюкагон ишлаб чиқарилиши) таъсир қилувчи учта препарат комбинацияси. Метформин+ДПП-4и комбинацияси афзалроқдир, чунки 2 тур ҚД барча патогенетик занжирларига таъсир кўрсатади.

МТШ терапевик бўлимга юбориш мезонлари:

• Инсулин дозаларин танлаш учун.

• Ўтказилаётган даво чоралар самарасиз бўлганида.

• Даволашнинг мақсадли даражаларига эришилмаганда.

• Асоратлар юзага келганида.

МТШ терапевти томонидан ўтказиладиган чора-тадбирлар

Шикоятлар ва анамнез йиғиш

Объектив кўрик

• Бўйи, тана вазни, бел айланаси, ТВИ ҳисоблаш.

• Юрак, ўпка перкуссияси, аускультацияси, қоринни пайпаслаш.

• АҚБ, ЮҚС, НОС ўлчаш.
• Оёқ панжаларини кўздан кечириш.
• Оёқларда сезгирликни аниқлаш.
• Оёқларда томир уришини аниқлаш.
• Кўриш ўткирлигини баҳолаш.
• Кўз тубини кўриш.

ҚВП/ОПда ўтказилган текширувларга қўшимча лаборатор-инструментал текширувлар:

• Наҳорда қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.

• Овқатдан 2 соатдан сўнг қондаги глюкоза миқдорини аниқлаш.

• Пешобда оқсил ва ацетонни аниқлаш.
• Қонда холестеринни аниқлаш.

• КФТ ҳисоблаш билан қонда креатинин ва мочевинани аниқлаш.

• Кўрсатмага кўра буйрак, қалқонсимон без УТТ.

• Кўрсатмага кўра кўкрак қафаси рентгени.

• Кўрсатмага кўра окулист, невропатолог, нефролог, кардиолог маслаҳати.

Но медикаментоз даволаш :

• Ўзини-ўзи назорат қилишни ўргатиш.

• Нон бирликларини ҳисоблашни ўргатиш орқали парҳез коррекцияси.

• Инсулин инъекциялари техникасига ўргатиш.

• Гипогликемия белгилари ва уларни бартараф қилиш усуллари билан таништириш.

2 тур ҚД дори воситалари билан даволаш

Алгоритмнинг 4 қадами

Агар наҳордаги глюкоза миқдори 9,5 ммоль/л дан юқори, овқатдан 2 соатдан сўнг 13,5 ммоль/л дан юқори бўлса, инсулинотерапияни бошлаш тавсия этилади. Тунга 1 маҳал базал инсулин+метформин комбинацияси афзалроқдир. Агар кўпайиб борувчи тана вазнини камайиши, чанқаш, кўп миқдорда пешоб ажратиш ва глюкозотоксикликнинг бошқа белгилари ривожланса, метформин+СМ+базал инсулин кунига 1-2 маротаба, метформин + ДПП-4и + базал инсулин кунига 1-2 маротаба ёки метформин + ГСПа-1 + базал инсулин комнациялари кунига 1-2 маротаба қўлланилади.

2 тур ҚДда инсулинотерапияни бошлаш амалиёти

И нсулин юборилиш тартиби	Метформин+ ПҚКП
НПХ 8-10 ЕД 1 махал уйқудан олдин ёки 2 маҳал эрталаб ва уйқудан олдин	Метформин 850-1000мг 2-3 маҳал + ПҚКП ўртача дозаларда
Узоқ таъсирга эга инсулин 8-10 ЕД эрталаб 1 маҳал	Метформин 850-1000мг 2-3 маҳал + ПҚКП ўртача дозаларда
Аралаш инсулин кунига 2 маҳал	Метформин кунига 850-1000мг 2-3 маҳал

Агар 3 ой давомида 3 та препарат ёрдамида гликемик назорат мақсадли кўрсаткичларига эришилмаса, 4 қадамда интенсив инсулинотерапияга метформин билан ёки метформинсиз ўтилади.

2 тур ҚДда интенсив инсулинотерапи я амалиёти

Базал, овқатга мўлжалланган инсулинлар ва уларнинг дозаларини коррекциялашни ҳисобга олган ҳолда тери остига инсулин юборилишини режалаштириш – критик ҳолатда бўлмаган беморлар учун назоратни ушлаб туриш ва унга эришишда афзал усуллардан ҳисобланади.

Вилоят эндокринологик диспансерига юбориш мезонлари:

• Даволашнинг мақсадли даражаларига эришилмаганда.

• Ўтказилаётган даво чоралар самарасиз бўлганида.

• Тез-тез учрайдиган гипогликемик ҳолатларда.
• Юрак қон-томир асоратлари ёмонлашганида.

• Оёқ юзида яра юзага келганида (кичик ўлчамда бўлса ҳам).

• Оёқ юзи ёки тирноқ ранги ўзгарганида.
• Тўпиқ шакли ўзгарганида (шиш, деформация).
• Узоқ вақт битмайдиган яра бўлса.
• Тирноқ ўсиб кирганида.

ЎТКИР АСОРАТЛИ ҚАНДЛИ ДИАБЕТ БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИ

E11.0 Инсулинга қарам бўлмаган қандли диабет кома билан

E11.1 Инсулинга қарам бўлмаган қандли диабет кетоацидоз билан

E10.0 Инсулинга қарам қандли диабет кома билан

E10.1 Инсулинга қарам қандли диабет кетоацидоз билан

Таърифи

Қандли диабет ўткир асоратларига қуйидагилар киради: диабетик кетоацидоз, кетоацидотик кома, гипогликемия ҳолати ва гипогликемик кома.

Диабетик кетоацидоз (ДКА) яққол намоён бўлувчи мутлоқ ёки нисбий инсулин етишмовчилиги натижасида ривожланади, 80% ҳолларда касаллик ташҳисланмаганида ёки инсулин буюрилиши кечиктирилганда юзага келади. Айниқса ДКА кичик ёшдаги болларда тез ривожланади. ДКА учун наҳордаги глюкоза миқдори 13,9 ммоль/л дан юқори, пешобда кетон таначаларини пайдо бўлиши (++ ва ундан кўп) ва турли даражада ҳушни йўқотилиши ёки ҳушини йўқотилишисиз каби белгилар хос.

Клиникаси учун хос: ҳолсизлик, иштаҳанинг йўқлиги, кўнгил айниши, қусиш, нафас чиқарилаётган ҳавода ацетон ҳидини бўлиши, бош оғриғи, ҳансираш, кўп пешоб ажратиш, чанқаш, АҚБнинг пасайиши, олиго-ануриянинг ривожланиш эҳтимоли, эс-хушнинг бузилиши – уйқучанлик, тормозланишдан то комагача каби белгилар.

Кўпинча абдоминал синдром ривожланади: қоринда оғриқ, қусиш, қорин парданинг таранглашгани ва оғриқлилиги, перисталтика парези ёки ич кетиши.

УАШ тактикаси

МТШ шошилинч тиббий ёрдам бўлимига дарҳол ётқизиш

Ётқизишдан олдинги босқичда ёки МТШнинг қабул бўлимида:

1. Қонда глюкоза экспресс-таҳлили ва пешобда кетон таначаларни аниқлаш.

2. 0,9 %-ли натрий хлорид эритмаси т/и томчилаб 1 л/соат. тезлик билан.

3. 1-чи соатда ҚТИ 0,1 ЕД/кг дан кўп эмас.

МТШ жонлантириш бўлимида ёки интенсив терапия бўлимида

(ДКА енгил даражасини даволаш эндокринологик/терапевтик бўлимда ўтказилади).

Лаборатор мониторинг

• Қондаги глюкоза таҳлили.
• Пешобни кетон таначалари таҳлили.
• Умумий қон ва пешоб таҳлили.

· Қонда мочевина, креатинин, бикарбонат, лактат таҳлили.

Инструментал текширув

– диурезни соат сайин назорати;

– АҚБ, томир уриши ва тана t° назорати;

– ЭКГ;

– пульсоксиметрия;

– эҳтимоли мавжуд инфекция ўчоғини излаш.

Терапевти к тадбирлар

Регидратация

0,9 % NaCl, коллоид плазма ўрнини босувчилар, кристаллоид эритмалар (Рингер, Рингер-Локк ва б.). Биринчи 12 соат давомида инфузияни умумий ҳҳажми тана вазниниг 10% дан кўп бўлмаслиги керак.

Э лектролит бузилишларини тиклаш

Т/и калий инфузияси инсулин билан бир вақтда бошланади. Агар К+ миқдори номаълум бўлса, т/и калий инфузияси инсулинотерапия бошланганидан 2 соатдан кечиктирмай, ЭКГ ва диурез назорати остида бошланади.

Метаболик ацидоз коррекцияси. Инсулин ва натрий бикарбонат (200 мл 2 % эритма т/и секинлик билан 1 соатда) юборилади. рН/КАТ (кислота асос таркиби) аниқланмасдан бикарбонат юборилиши қарши кўрсатма хисобланади!

Инсулинотерапия – кичик дозалар тартиби . Т/и инсулинотерапияси:

1. Бошланғич доза ҚТИ: 0,15 ед/кг т/и болюс билан. Керак бўлган дозани инсулин шприцига тортилади 0,9 % NaCl 1 мл гача тортилиб секин асталик билан (2-3 дақиқа) юборилади.

2. Кейинги соатларда: ҚТИ 0,1 ед/кг соатига, ҚТИ 1ед/10 мл 0,9 % NaCl эритмаси т/и томчилаб ёки 1чи соатда 1000 мл 0,9 % NaCl + ҚТИ 6-12 ЕД т/и, 2-3 соатда 500 мл 0,9 % NaCl + 6 ЕД ҚТИ т/и (+ 4 мл. 20 % альбумин/100 мл эритма инсулин сорбциясини олдини олиш учун). Инсулин юборилиши узлуксиз бўлиши керак!

ДКА бартараф бўлиш мезонлари: глюкоза миқдори 11 ммоль/л дан кам ва оз миқдорда кетонурия бирор вақт сақланиши мумкин.

Овқатланиш. Эс-ҳуши ва ютиш қобилияти тўлиқ тикланганидан сўнг, кўнгил айниши ва қусиш кузатилмаган ҳолда – етарлик даражада углеводлар ва чегараланган миқдорда оқсилларни (бўтқалар, картошка пюреси, нон, шўрва, омлет, аралашган шакарсиз шарбатлар) бўлиб-бўлиб, эҳтиёткорлик билан бериш лозим. Овқат қабул қилиш бошланганидан 1-2 кун ўтгач, ОҲҚТ ўткир касалликлари бўлмаган ҳолда, - оддий овқатланиш ва интенсив инсулинотерапияга ўтилади. Кенг спектр таъсирига эга бўлган антибиотиклар (ДКА сабаби бўлганлиги эхтимоли юқори).

Гипогликемия

Гипогликемия – Қанд миқдорини пасайтирувчи даво оладиган беморларда капиляр қондаги глюкоза миқдори 3,0 ммол/л дан кам бўлганида кузатиладиган ҳолат.

Асосий сабаби : овқат билан кирадиган углеводларга нисбатан организмда инсулини ортиқчалиги, шунингдек углеводлар утилизациясининг тезлашиши (мушаклар иши).

Юзага келтирувчи омиллар: инсулин, сулфонилмочевина ёки глинидлар дозасини ортиб кетиши, буйрак ва жигар етишмовчилиги, узоқ жисмоний юклама, эрта туғруқдан кейинги давр, алкогол, овқатланишни чегараланиши, ҳҳомиладорлик (биринчи триместр) ва кўкрак билан овқатлантириш.

Клиникаси: юрак уриб кетиши, қалтираш, тери рангпарлиги, ҳолсизлик, терлаш, кўнгил айниши, кучли очлик, безовталик, хавотирлик, агрессия, эътиборни бузилиши, бош оғриши, бош айланиши, уйқучанлик, парестезиялар, кўришнинг бузилиши, мидриаз, ўзини йўқотиб қўйиш, дезориентация, дизартрия, ҳаракат координациясини бузилиши, эс-ҳушнинг чалкашлиги, тиришишлар ва кома.

Қонда глюкоза 2,8 ммоль/л дан кам, комада 2,2 ммоль/л.дан кам.

Даволаш гипогликемияни оғирлик даражасига боғлиқ.

Енгил гипогликемия эс-ҳуши йўқолмаган: қанд истеъмол қилиш (3-5 бўлакча 5 г дан, эритиш афзалроқ), ёки асал, мураббо (1–1,5 ош қошиқ), ёки 100–200 мл мева шарбати. Агар гипогликемия таблеткалар натижасида юзага келган бўлса, айниқса тунда, қўшимча нон ёки бўтқа қабул қилиш керак.

Эс-ҳушини йўқотиш ёки йўқотмаслик билан кечадиган оғир гипогликемияда: беморни ёнбошга ётқизиш керак, оғиз бўшлиғини овқат қолдиқларидан бўшатиш, оғиз бўшлиғига ширин эритмалар қуйиш мумкин эмас. Т/и оқим билан 40-100 мл 40%-глюкоза эритмасини ҳуши тўлиқ тиклангунига қадар юбориш.

Агар беморга т/и га 100 мл 40% - глюкоза эритмаси юборилганидан сўнг эс-ҳуши тикланмаса, т/и 5-10% глюкоза эритмаси томчилаб юборишни бошлаш керак ва зудлик билан МТШнинг шошилинч тиббий ёрдам бўлимига ётқизиш керак.

СУРУНКАЛИ АСОРАТЛАРИ МАВЖУД БЎЛГАН ҚАНДЛИ ДИАБЕТ БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ

Шифр МКБ-10:

E10.2-8 1 тур қандли диабет сурункали асоратлари билан

E11.2-8 2 тур қандли диабет сурункали асоратлари билан

Қандли диабет беморларни диспансер назоратида ҚВП/ОП умумий амалиёт шифокорлари касалликнинг оғирлик даражасини аниқлашлари керак.

Енгил даражада ташҳислаш ва даволаш ҚВП/ОП шароитида ўтказилади.

Ўртача оғирлик даражасида эндокринолог маслаҳати, бемор назорати ва даволаш ҳамкорликда олиб борилиши керак.

Оғир даражада беморни вилоят эндокринологик диспансерига ёки ВКТТМ йўллантирмоқ керак.

Артериал гипертония

Қандли диабет беморлар доимий равишда артериал қон босимларини ўлчаб туришлари керак. Ҳамроҳ артериал гипертония аниқланганидан сўнг ангиотензин айлантирувчи фермент ингибиторлар ёки ангиотензин рецепторлари блокаторлари берилиши зарур. Қандли диабет беморларда АҚБ мақсадли кўрсаткичлари 120-130/80-85 мм.сим.уст. бўлиши керак. ААФи ва АРБ ҳҳомиладорлик вақтида қўлланилмайди.

Барча ҚД беморларга, айниқса ортиқча тана вазнига эга ёки семизлик бўлганида қонда холестерин ва липидлпр спектри аниқланиши керак. Дислипидемияда ҚД беморларга ҳаёт тарзини ўзгартириш, тана вазнини камайтириш, жисмоний юкламаларни кўпайтириш, тўйинган ёғ кислоталарини чегаралаш ва ўсимлик клетчаткаси ҳамда қайишқоқ озуқа толаларини кўпроқ истеъмол қилиш тавсия этилади.

Липидлар кўрсаткичларининг қандай бўлишидан катъий назар 40 ёшдан ошган юрак қон-томир касалликлари ва уларнинг хавф омиллари бўлган ҚД беморларга статинлар буюрилади. Статинлар ҳомиладорликда қабул қилинмайди.

Юрак ишемик касаллиги

Асоратлар хавфини камайтириш мақсадида ҚД ва юрак қон-томир касалликлари мавжуд бўлган беморларга аспирин, статинлар, ААФи берилиши керак. Миокард инфарктини ўтказган беморлар 2 йил давомида (инфарктдан сўнг) бета-блокаторлар қабул қилишни давом эттиришлари лозим. Метформин нормал буйрак функцияси сақланганида ЮҚТ касалликлари мавжуд бўлган беморларда қўлланилади. Шунингдек ЮҚТ асоратларини олдини олиш мақсадида аспирин (75-162 мг/сут) қўлланилиши керак. Аспирин кўтара олмайдиган ЮҚТ асалликлари бор беморларда клопидогрел (75 мг/сут) қўлланилади.

Диабетик нефропатия

Диабетик нефропатия – қандли диабетда буйраклар майда томирларини ўзига хос шикастланиши бўлиб, сурункали буйрак етишмовчилигини ривожланиши билан кечувчи тугунли ёки диффуз гломерулосклерознинг шаклланишидир. Нефропатия ривожланишини олдини олиш учун кондаги глюкоза миқдори 7 ммол/л дан ва АҚБ 120/80 мм.сим.уст.дан кам бўлиши керак.

Нефропатияни эрта аниқлаш учун ҚВП/ОП умумий амалиёт шифокорлари динамикада пешобда оқсил миқдорини (ҳар 6 ойда) ва қондаги креатин миқдорини (ҳар йили ёши катта беморларда, КФТ аниқлаш билан) аниқлашлари керак. Микро- ва макроалбуминурияси мавжуд бўлган беморларни даволаш асосида уларга ААФи ва АРБ буюрилиши ётади. Оқсил истеъмоли 0,8-1,0 г/кг тана вазнигача чегараланади, бу ўз навбатида буйраклар функциясини яхшиланишига олиб келади. Буйраклар касаллигини ноаниқ этиологиясида, беморни олиб бориш қийинчиликларида ва ривожланиб борувчи буйрак касаллигида бемор нефролог маслаҳатига юборилади.

Диабетик ретинопатия

Диабетик ретинопатия – ҚД да кўз тўр пардаси микроангиопатияси бўлиб, терминал босқичида кўришнинг тўлиқ йўқотилишига олиб келади.. Ретинопатия ривожланишини олдини олиш учун қондаги глюкоза миқдори 7 ммол/л дан ва АҚБ 120/80 мм.сим.уст.дан кам бўлиши керак. Катталар ва болаларда ҚД 1 ва 2 тури аниқланганда, улар офталмолог комплекс текширувидан ўтмоқликлари даркор. ҚД беморлар ҳар йили офталмолог қайта текширувидан ўтишлари керак. Ҳомиладор ёки ҳомиладорликни режалаштираётган диабет олди ҳолати мавжуд бўлган аёлларга кўзларнинг комплекс текшируви тайинланиши ва уларга диабетик ретинопатияни юзага келиш хавфи ва ривожланиши ҳақида маълумот бериш керак.

Даволаш. Диабетик ретинопатияни барча оғирлик даражасида беморларни офталмолог маслаҳатига юбориш керак.

Диабетик полинейропатия

Диабетик полинейропатия - қандли диабет касаллигида нерв тизимини шикастланишидир. Полинейропатия ривожланишини олдини олиш учун қондаги глюкоза миқдори 7 ммол/л дан кам бўлиши керак. Барча беморларда ташҳис қўйилганидан сўнг дистал симметрик полинейропатияни аниқлаш мақсадида текшириш амалга оширилади. Кейинчалик бундай текширишлар йилига 2 маротаба ўтказилиши керак. Бунда қўл ва оёқ бармоқлари учларини сезувчанлигини аниқлаш учун оддий клиник синамаларни қўллаш тавсия этилади. Оёқ юзи текшируви: кўздан кечириш, томир уришини аниқлаш ва сезгирлик йўқолганини текшириш учун синамалар (монофиламент, вибрацион сезгирликни аниқлаш учун камертон, оғриқни текшириш учун тўғнағич, ахилл рефлексини баҳолаш ва вибрацион сезгирлик бўсағасини аниқлаш) ўтказилади.

Периферик артериялар касалликларини аниқлаш мақсадида бирламчи текширувлар, бемор анамнезида алмашинувчи оқсоқлик, шунингдек оёқ юзида томир уришини аниқлашни ўз ичига олади. Периферик артериялар касалликлари мавжуд бўлган кўпчилик беморларда касаллик белгилар бўлмаганлиги сабабли, тўпиқ-елка индексини аниқлашни мақсадга мувофиқлиги кўриб чиқилиши керак.

Даволаш. Барча ҚД беморларда йилига 2 маротаба ёки кўрсатмага кўра яра ҳосил бўлиш хавф омилларини ёки ампутация зарурлигини аниқлаш мақсадида оёқ юзи комплекс текшируви ўтказилади.

Аҳамиятли даражадаги алмашинувчи оқсоқлиги мавжуд бўлган ва тўпиқ-елка индекси паст бўлган беморларни жисмоний юкламалар ҳҳажмини белгилаш учун қон-томир ҳолатини баҳолаш, шунингдек медикаментоз ва/ёки жарроҳлик даволаш усулини танлаш учун кейинги текширувларга юбориш керак. Қандли диабет беморларни оёқларни парваришлашга ўқитиш лозим (Илова1). Беморларни ҳаёт сифатини яхшилаш учун полинейропатияни ўзига хос белгиларини бартараф қилиш мақсадида дори воситаларини буюриш тавсия этилади.

Илова 1

Жадвал 1

Нон бирликларини ҳисоблаш

1НБ =10-12 г углеводлар

Жисмоний юклама бўйича тавсиялар

• Жисмоний ҳаракатлар юклама вақтида ва юкламадан сўнг гипогликемия хавфини оширади, шунинг учун асосий масала жисмоний юклама билан боғлиқ бўлган гипогликемияни олдини олиш.

•   Гипогликемия хавфи индивидуал бўлиб, гликемияни бошланғич кўрсаткичига, инсулин дозасига, турига, ЖЮ интенсивлиги ва давомийлигига ва беморнинг қай даражада чиниққанлигига боғлиқ.

•   Гипогликемияни олдини олиш қоидалари тахминий бўлиб, ҳар бир бемор учун эмпирик мослаштирилган бўлиши керак.

•   Қисқа вақтли ЖЮ (2 соатгача) да гипогликемияни олдини олиш – қўшимча углеводлар қабул қилиш.

А) ЖЮдан олдин ва кейин гликемияни ўлчаш ва ЖЮдан олдин ёки кейин қўшимча 1-2 НБ (секин ўзлаштириладиган углеводлар) қабул қилиш кераклигини ҳал қилиш.

Б) Глюкозани бошланғич кўрсаткичи 13 ммол/л дан юқори бўлганида ва ЖЮ 2 соат давом этадиган ҳолатда, ЖЮдан олдин қўшимча НБ қабул қилмаса ҳам бўлади.

В) Ўзини-ўзи назорат қилиш мумкин бўлмаган ҳолатда ЖЮдан олдин ва кейин 1-2 НБ қабул қилиш керак.

· Узоқ вақт давом этадиган ЖЮ (2 соатдан кўп) инсулин дозасини камайтириш керак, шунинг учун бундай ЖЮларни аввалдан режалаштирилади:

- ЖЮ вақтида ва ундан сўнг таъсир қиладиган, қисқа ва узоқ таъсирга эга инсулинлар дозасини 20-50%га камайтириш.

- Жуда узоқ вақт ва/ёки интенсив ЖЮда тунда ЖЮ дан кейин ва эртасига эрталаб таъсир қиладиган инсулин дозаларини камайтириш.

- Узоқ давом этадиган ЖЮ вақтида ёки ундан сўнг: ҳар 2-3 соатда қўшимча гликемия назорати, зарурият бўлса, яъни (плазмадаги глюкоза миқдори < 7ммол/л) секин ўзлаштириладиган углеводлар, (плазмадаги глюкоза миқдори < 5 ммол/л ) бўлса, тез ўзлаштириладиган углеводлардан 1-2 НБ қабул қилиш керак.

ЖЮ вақтида ёнида, ҳар доимгига нисбатан кўпроқ: қисқа вақтли ЖЮда 4 НБ дан кўпроқ ва узоқ вақтли ЖЮда 10 НБдан кўпроқ углевод бўлиши керак.

Ўзини-ўзи назорат қилиш ва гипогликемияни олдини олиш кўникмаларига эга бўлган ҚД беморлар қуйидаги қарши кўрсатмалар ва эҳтиёт чораларини ҳисобга олган ҳолда ЖЮлар ни барча турлари ва спорт билан шуғулланишлари мумкин.

ЖЮга вақтинчалик қарши кўрсатмалар :

•   Кетонурия билан плазмадаги глюкоза 13 ммол/л дан юқори ва кетонуриясиз плазмадаги глюкоза 16 ммол/л дан юқори бўлган ҳолатларда (инсулин танқислиги вақтида ЖЮ гипергликемияни кучайтиради).

•   Гемофталм, тўр парда кўчиши, тўр парда лазеркоагуляциясидан сўнг ярим йил давомида; назорат қилинмайдиган артериал гипертензия; ЮИК (кардиолог билан келишилган ҳолда).

Жадвал 2

1 тур ҚД беморларда қўлланилиши учун тавсия этиладиган инсулинлар руйхати

Жадвал 3

2 тур ҚД даволашда қанд миқдорини камайтирувчи препаратлар

Жадвал 4

2 тур ҚДда қўлланилиши учун тавсия этилган инсулин лар руйхати

Коптокчалар фильтрацияси тезлигини текшириш усуллари

Реберг – Тареев синамаси (суткалик эндоген креатинин клиренси):

норма 80 - 120 мл/дақ.

Кокрофт - Голт формуласи бўйича ҳисоблаш усули :

Эркаклар учун (норма 100 - 150 мл/дақиқа):

1,23 х [(140- ёши (йил)) х тана вазни (кг)]

КФТ = қондаги креатинин (мкмоль/л)

Аёллар учун (норма 85 - 130 мл/дақ):

1,05 х 1(140 - ёши ( йил )) х тана вазни (кг)]

КФТ = қондаги креатинин (мкмоль/л)

Оёқларни парваришлаш

• Ҳамма ҚД беморларни мустақил оёқларни парвариш қилишга ўқитиш.

•   Оёқларни парвариш қилиш учун оддий тартиб ишлаб чиқиш. Бу қуйидагилардан иборат: кундалик ювиш, қуритиш, намлаш ва яралар ёки тери рангини ўзгаришини назорат қилиш.

•  Тирноқлар ва терига тез ишлов бериш ва доимий равишда бармоқларни кузатиб туриш.

• Агар ўзгаришлар энди пайдо бўлган бўлса, ҳаракатни тез амалга ошириш керак. Яраларни парваришлашни билиш ва муаммо жиддийлашса қимга ва қаерга мурожат қилишни билиш.

• Оёқларни ушлаб турадиган ва сақлайдиган яхши, қулай ва юмшоқ пайафзал танлаш Ҳеч вақт яланг оёқ юрмаслик.

• Пахтадан тайёрланган пайпоқ кийиш.

• Иссиқлик манбалари олдида оёқларни иситмаслик.

• Оёқ панжаси деформацияси ҳисобига оддий оёқ кийим тўғри келмаса, ортопедик оёқ кийим харид қилиш.

• Доимий жисмоний машғулотлар ва бемор фаоллигини ошириш.

ЙОД ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН БОҒЛИҚ БЎЛГАН ДИФФУЗ (ЭНДЕМИК) БЎҚОҚ

Код МКБ-10:

Е 01.0 Йод етишмовчилиги билан боғлиқ бўлган диффуз (эндемик) бўқоқ.

Таърифи

Диффуз (эндемик) бўқоқ - йод танқислиги натижасида қалқонсимон безнинг катталашиш ҳолати.

Эпидемиологияси

Тарқалиши йод танқислик ҳолатига боғлиқ. Енгил йод танқислик бўлган минтақаларда эутиреод бўқоқнинг тарқалиши аҳоли сонига нисбатан 10%ни ташкил қилса, оғир йод танқислик минтақаларида бу кўрсаткич 100%ни ташкил қилиши мумкин. ЎзР ССВ РИИАТЭМ эпидемиологик текширувларига кўра Ўзбекистон Республикаси учун оғир йод танқислик ҳолати хос.

ҚВП/ОП даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Шикоятлар ва анамнез йиғиш

а) Компрессия (босувчи) синдром билан кечадиган қалқонсимон безнинг аҳамиятли каталашишида беморлар бўйин соҳасидаги нохуш ҳисга шикоят қиладилар. Кўринадиган бўқоқ косметик муаммо бўлиб, беморлар шу туфайли шифокорга мурожат қилишлари мумкин.

б) Қалқонсимон безнинг фаолияти камайган бўлса гипотиреоз белгилари намоён бўлади: тери қопламларининг қуруқлиги ва сарғимтирлиги, эт увишиши, лоқайдлик, уйқучанлик, хотиранинг пасайиши, қовоқларда шиш, тилда тиш излари, соч тўкилиши, тирноқларнинг мўрт ва синувчанлиги.

2. Клиник кўрик: ҳаёт учун муҳим кўрсаткичларни баҳолаш: томир уриши, артериал қон босими, тана ҳарорати; бўй ва вазн ўзгариши, ТВИ ҳисоблаш; тери ранги; тилни кўздан кечириш.

Қалқонсимон без пайпасланганда унинг катталашганлик даражаси аниқланади (жадвал.5)

Жадвал 5

ЖССТ тавсия қилган бўқоқ таснифи (2001)

3. Лаборатор-инструментал текширувлар

а) Умумий қон анализи (гипотиреозда гемоглобин миқдори пасаяди).

б) ЭКГ (гипотиреозда брадикардия кузатилади, АҚБ ва тишчалар волтажи пасаяди).

Гипотиреозга шубҳа бўлганида УАШ ташҳисни тасдиқлаш учун беморларни КТМП эндокринологи маслаҳатига юбориши керак.

4. ҚВПда даволаш

Қалқонсимон без фаолияти ўзгармаган ҳолда унинг бир оз катталашиши, айниқса кексаларда, даво талаб қилмайди. Ёш беморларга физиологик дозаларда (100-200 мкг кунига) йод препаратлари билан даво талаб қилинади ва қабул қилиш фонида пайпаслаш усули билан қалқонсимон без ҳажми динамик кузатиб турилади. Йод қабул қилиш нормалари 6 жадвалда келтирилган.

Жадвал 6

Йод қабул қилиш нормалари (ЖССТ, 2005)

Калий йодид препаратлари турлари: йодомарин – ҳар куни, йодбаланс – ҳар куни, йодид – ҳар куни, антиструмин – ҳафтада 1 марта.

Одатда 6 ой давомида қалқонсимон без ҳҳажми сезиларли кичиклашади ва нормаллашади. Агар бу ҳолат кузатилмаса беморни қайтадан КТМП эндокринологи маслаҳатига юбориш керак.

Кейинги кузатув

УАШ ҳар 6 ойда КТМПда даво буюрилган беморларни таклиф қилиши ва қуйидаги текширувларни ўтказиши шарт: қалқонсимон без ҳҳажмини пайпаслаб аниқлаш, УҚА, ЭКГ ва шифокор тавсияларини назорат қилиш. Олдини олиш мақсадида УАШ йодланган туз ишлатишни тавсия қилиши керак.

УАШ беморни КТМП эндокринологи қайта кўригига 6 ойдан сўнг юборади. Эндокринолог олиб борилаётган даво самарадорлигини аниқлаш учун қайтадан қалқонсимон без УТТ ва қондаги ТТГ миқдорини текширишни буюради.

КТМП эндокринологига юбориш мезонлари

1. Гипотиреоз белгилари намоён бўлса: тери қопламларининг қуруқлиги ва сарғимтирлиги, эт увишиши, лоқайдлик, уйқучанлик, хотиранинг пасайиши, қовоқларда шиш, тилда тиш излари, соч тўкилиши, тирноқларнинг мўрт ва синувчанлиги.

2. 6 ой давомида ўтказилган давони самараси бўлмаса

3. Катта ўлчамли бўқоқ, тугунли бўқоқ ва аралаш бўқоқ.

КТМП даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Шикоятларни сўраб суриштириш ва анамнез йиғиш

2. Клини к кўрик

Катталашиш даражасини аниқлаш учун қалқонсимон безни пайпаслаш.

3. Лаборатор- инсрументал текширувлар (ҚВПда ўтказилганларга қўшимча):

а) қон биохимияси: липидлар спектри гипотиреозда - дислипидемия, УХ ва унинг фракцияларини оритиши, ТГ;

б) ЭКГ (гипотиреозда брадикардия, камқонлик бўлган ҳолларда тахикардия ва волтажлар пасайиши кузатилиши мумкин);

в) УТТ – тугунли ҳосилалар бўлмаган ҳолда, қалқонсимон без ҳажми эркакларда 25 мл, аёлларда эса 18 мл дан катта бўлиши диффуз катталашиш ҳисобланади.

Қалқонсимон без ҳажми қуйидагича хисобланади: бунда безнинг эни, бўйи ва ҳар бир бўлакнинг қалинлиги ва эллипсга тўғирлаш коэффиценти хисобга олинади:

V қалқонсимон без = [(ўнг бўлак эни х ўнг бўлак бўйи х ўнг бўлак қалинлиги) + (чап бўлак эни х чап бўлак бўйи х чап бўлак қалинлиги)] х 0,479.

Ташҳисни аниқлаш ва адекват даво буюриш учун, эҳтимол ВЭДда қилиниши мумкин бўлган ТТГ ва эркин Т4 аниқланади (гипотиреозда ТТГ ошади (норма 0,17-4,05 мМЕ/л), эркин Т4 миқдори камаяди (норма 60-160 нмоль/л)).

4. КТМП да даволаш

• Гипотиреозни даволаш учун левотироксин тавсия қилинади. Ўринни босувчи терапия адекватлиги бир томондан клиник белгилар (гипо-ва гипертиреоз ), иккинчи томондан гормонал статус (ТТГ ва эркин Т4 нормал кўрсаткичлари) ёрдамида баҳоланади. Тиреоид гормонларнинг бошланғич дозалари тиреоид етишмовчилик даражасига, беморнинг ёшига, ёндош касалликлари мавжудлигига қараб белгиланади.

• Бирламчи гипотиреози бор кўпчилик беморларда касалликнинг самарали компенсациясига, эрталаб овқатдан 20-30 дақиқа олдин тана вазнига нисбатан 1,6-1,8 мкг. тироксин буюриб эришиш мумкин.

• Семизлиги бор ва кекса беморларда L-тироксинни бошланғич дозаси 25 мкг/сут ташқил қилиб, секин-асталик билан беморни субъектив маълумотлари ва гемодинамик кўрсаткичлар назорати остида кўтариб борилади. ТТГ миқдорини 2,0-2,5 мЕд/л оралиғида бўлиши танланган дозани адекватлигидан далолат беради. ТТГ миқдори даво бошланганидан 3 ойдан сўнг қайта аниқланади ва препарат дозаси тўғри танланганидан сўнг йилига 1 мартта назорат қилиб турилади.

5. МТШ терапевтик бўлимига йўналтириш мезонлари

• Олиб борилаётган даво чораларини самарасизлиги.

•   Узоқ вақт давом этган гипотиреозни юрак қон-томир тизимига таъсири кузатилганида (брадикардия, аритмия).

• Оғир даражали камқонликда.

МТШ даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Шикоятлар ва анамнезни сўраб суриштириш

2. Клини к кўрик

3. Лаборатор - инструментал текширувлар (ҚВП, КТМПда қилинган текширувларга қўшимча):

• Умумий қон анализи (ёйилган).
• ЭКГ.

4. МТШда даволаш

• Йод тутувчи препаратлар, L-тироксин.

•   Гипохолестеринемик, камқонликга қарши ва метаболик препаратлар.

• Клиник-лаборатор кўрсаткичлар нормализацияси.

5. Вилоят эндокринологи к диспансер га йўналтириш мезонлари

• Қалқонсимон без УТТда тугун ёки кистоз ўзгаришлар бўлиши.

• Гипотиреоид кома.

• Жаррохлик амалиётининг зарурати.

6. ҚВПда бемор реабилитаци яси ва касаллик қайталанишини олдини олиш

- Агар қалқонсимон безнинг тотал резекцияси амалга оширилган бўлса, беморга бутун умри давомида ўринни босувчи гормонал терапия, яъни ҳар куни эрталаб нонуштадан 30 дақиқа олдин 1 кг. тана вазнига нисбатан 1,6-1,8 мкг ҳисобидан L-тироксин қабул қилиш тавсия этилади.

- ТТГ миқдорини 2,0-2,5 мЕд/л оралиғида бўлиши танланган дозани адекватлигидан далолат беради. ТТГ миқдори даво бошланганидан 3 ойдан сўнг қайта аниқланади ва препарат дозаси тўғри танланганидан сўнг йилига 1 марта назорат қилиб турилади.

- Агар гипотреоз клиникаси билан қалқонсимон безнинг диффуз катталашиши бўлган ва эутиреозга эришилган бўлса, касаллик қайталанишини олдини олиш мақсадида овқат билан йодланган туз истеъмол қилинади.

- Хавф гуруҳидаги беморларга (болалар, ўсмирлар, ҳомиладорлар ва эмизиклилар) қўшимча йод препаратлари буюрилади (йодомарин, йодбаланс, йодид, антиструмин).

Беморларни олиб бориш алгоритми Йод етишмовчилиги билан боғлиқ бўлган диффуз (эндемик) бўқоқ

Беморларни олиб бориш алгоритми. Йод етишмовчилиги билан боғлиқ бўлган диффуз (эндемик) бўқоқ

ТИРЕОТОКСИКОЗ ДИФФУЗ БЎҚОҚ БИЛАН

Шифр МКБ-10:

Е05.0 Тиреотоксикоз диффуз бўқоқ билан

Таърифи

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – клиник синдром бўлиб, қалқонсимон без гормонал фаоллигини ошиши ва тиреоид гормонларнинг ортиқча ишлаб чиқарилиши билан белгиланади.

Эпидемиологияси

Субклиник гипертиреоз тарқалганлиги, йод концентрацияси етарли бўлган ҳудудларда 6,5%ни, йодтанқис ҳудудларда эса 15%ни ташкил қилади.

ҚВП даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Анамнез ва шикоятларни йиғиш

Тана вазнини камайиши, иштаҳанинг ортиши, иссиқни кўтара олмаслик, терлаш, юрак уришини тезлашиши, таъсирчанликни ортиши, хавотирлик, йиғлоқилик ва енгил қўзғалувчанлик, эътиборни жамлай олмаслик, қалтираш, экзофталм, умумий ва мушаклар ҳолсизлиги, тез толиқиш, субфебрил тана ҳарорати, диарея, ҳайз циклини ўзгариши, уйқунинг бузилиши (уйқусизлик).

Гипертиреоз беморларда белгиларнинг барчаси кузатилиши шарт эмас.

2. Клини кўрик

Ҳаёт учун хавфли кўрсаткичларни баҳолаш: томир уриши, артериал қон босим, тана ҳарорати; бўй ва вазнни ўлчаш, ТВИни ҳисоблаш.

Асаб- мушак тизимини кўриги.

Тери ҳолатини кўздан кечириш (тери қопламларини намлиги кузатилади, терини ушлаб кўрганда илиқ хатто иссиқ хҳам бўлиши мумкин).

Кўзларни текшириш ва қуйидаги симптомларни аниқлаш:

• Грефе симптоми – кўз олмаси пастга ҳаракатланганда юқори қовоқни орқада қолиши.

• Кохер симптоми – юқорига қараганда кўз олмасини юқори қовоқдан орқада қолиши, натижада юқори қовоқ ва ранг парда орасида кўзнинг оқ пардасининг кўриниб қолиши.

• Краузе симптоми – кўзларда кучайган ялтираши.

• Делримпл симптоми – кўзларнинг катта очилиши - «ҳайрон нигоҳ».

• Розенбах симптоми – бироз ёки тўлиқ юмилган қовоқларнинг майда ва тез титраши.

• Штелваг симптоми – юқори қовоқ ретракцияси билан кузатиладиган кам ва тўлиқ бўлмаган пирпиратиш ҳаракатлари.

• Мебиус симптоми – конвергенцияни бузилиши; асимметрик хусусиятга эга бўлган яққол экзофталм, юқорига ёки бирор бир томонга қараганда диплопия, кўз ёшини оқиши, «кўзларда қум» ҳис қилиш, қовоқларнинг шишиши.

Қалқонсимон безни пайпаслаш ва аускултация қилиш (ўлчамларини, тугунларни ва қон-томир шовқинларини аниқлаш учун). Қалқонсимон без пайпасланганда қуйидаги вариантлар бўлиши мумкин: қалқонсимон без диффуз катталашиши, унинг қаттиқлашиши, оғриқлилиги, тугунлар борлиги), жадвал 7.

Жадвал 7

ЖССТ тавсия қилган бўқоқ таснифи (2001)

3. Лаборатор- инструментал текширувлар

• Умумий қон таҳлили - лейкоцитоз, ЭЧТ ўрта ҳисобда 30 мм/с, айрим ҳолларда 50-60 мм/с.гача етади.
• АЛТ, АСТ – кўпайиши.

•  ЭКГ – ЭКГда кўпинча юрак қисқаришлар сони тезлашади; Р ва Т тишчаларини юқори ва ўткирлашганлиги; асоратланган ҳолларда юрак бўлмаси мерцал қисқариши, экстрасистолия, ST сегмент депрессияси, манфий Т тишча, беморларнинг 1/3 чап қоринча гипертрофияси кузатилади, бу функционал бўлиб, тиреотксикоз бартараф қилинганидан сўнг йўқолади. Кексаларда мерцал аритмия фонида дистрофик ўзгаришлар кузатилади.

4. ҚВПда даволаш

Даво эндокринолог томонидан буюрилади, шунинг учун тиреотоксикоз белгилари аниқланса, бемор ташҳисини аниқлаш ва даво схемасини танлаш учун КТМП эндокринологи маслаҳатига юборилиши керак.

5. ҚВПда беморларни қайта тикланиши бўйича тавсиялар

Жарроҳлик даво амалиётидан сўнг - қалқонсимон безнинг тотал резекцияси амалга оширилган бўлса, беморга бутун умри давомида ўринни босувчи гормонал терапия, яъни ҳар куни эрталаб нонуштадан 30 дақиқа олдин 1 кг. тана вазнига нисбатан 1,6-1,8 мкг хисобидан L-тироксин қабул қилиш керак.

Даво буюрилгач КТМП эндокринологи томонидан 3 ойдан сўнг ва препарат дозаси белгиланганидан кейин ҳар йили ТТГ назорати. ТТГ миқдорини 2,0-2,5 мЕд/л оралиғида бўлиши танланган дозани адекватлигидан далолат беради.

КТМП даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. А намнез ва шикоятларни сўраб суриштириш

2. Клини к кўрик

3. Лаборатор- инструментал текширувлар (ҚВПда ўтказилганларга қўшимча):

• Қалқонсимон без УТТ (эҳтимоли: қалқонсимон без катталашуви, бир ёки бир неча тугунлар бўлиши, фиброз тўқиманинг ўсиб кириши, қалқонсимон без тузилишиниг бир текис бўлмаслиги, гипоэхоген жойлар аниқланиши, капсуланинг қалинлашиши, айрим ҳолларда без тўқимасида калцификатлар бўлиши).

• ТТГ ва тиреоид гормонлар (Т4 и Т3) эркин шаклларини аниқлаш.

• Антитиреоглобулин ва антимикросомал антитаналарни (АТ-ТПО, АТ-ТГ) вилоят эндокринология диспансери лабораториясида аниқлаш (нормада антитиреоглобулин ва антимикросомал антитаналар титри 1:100 дан ошмайди, 1:400дан ошган титирларнинг аниқланиши аутоиммун тиреоидитни кўрсатади, бу 95% ҳолатларда аниқланади

• Кўз симптомлари бўлганида – офталмолог маслаҳати.

КТМПда ТТГ ва тиреоид гормонлар (Т4 и Т3) эркин шаклларининг аниқлаш, тиретоксикоз сабабларини, касалик кечишини оғирлик даражаси ва танланган давони адекватлигини баҳолаш учун зарур.

Клиник-лаборатор ва инструментал текширувларидан олинган натижалар асосида эндокринолог ташҳис қўяди, гипертиреозни клиник шаклини (жадв.8) ва кечиш оғирлик даражасини (жадв.9) аниқлайди.

Жадвал 8

Гипертиреознинг клиник шакллари

Тиреотоксикоз кечишида 3та оғирлик даражаси фарқланади, жадв.9.

Жадвал 9

Тиреотоксикоз оғирлик даражалари

4. КТМПда даволаш

Тионамидларни (мерказолил, тирозол) бета-блокаторлар (атенолол 50 мг х 2 марта/сут ёки анаприлин 0,04 мг х 2-3 марта/сут) билан биргаликда узоқ буюриш, ҚВП да ҳар ҳафта кейинчалик ҳар ойда лейкоцитлар миқдорини назорат қилиш.

Мерказолил 30 мг дозада берилади (енгил тиреотоксикозда – 10-20 мг). Кўрсатилган доза 4 қабулга бўлинади (ҳар 6 соатда).

Тирозол таркибида 5 ёки 10 мг тиамазол бўлиб, 30 мг дозада кунига 1 марта овқатдан кейин

(даво бошланишида – тирозол таблеткалари аниқ бир вақтда) берилади. Одатда бундай дозада 2-3,5 ҳафтада, тиреотоксикоз белгилари камаяди, беморларнинг тана вазни ортади.

Эутиреоид ҳолат юзага келганидан сўнг (тиреотоксикоз белгиларини йўқолиши ва тиреоид гормонлар миқдори нормаллашиши) КТМП эндокринологи антитиреоид препаратлар дозасини секин аста камайтириши керак. Антитиреоид препаратларнинг ушлаб турувчи дозада 1-1,5 йил давомида қабул қилиш керак. Препаратни муддатдан олдин бекор қилиниши тиреотоксикозни қайта ривожланишига ва антитиреоид препаратларнинг катта дозада берилишига олиб келади.

Транзитор гипотиреоид ҳолатни юзага келиши давомида (индивидуал), бета-блокаторлар, кейинчалик тиреостатиклар (мерказолил, тирозол) бекор қилинади. Даволаш томир уриши, АҚБ назорати остида 1,5-2 йил давомида олиб борилади.

5. КТМП эндокринологи д испансер назорати

Ҳар 6 ой ВЭДда бемор ҳолатини назорати олиб борилади, яъни препаратларни қабул қилиш ва ТТГ, эркин Т4 таҳлиллари ўтказилади.

6. МТШ терапевтик бўлимга йўналтириш мезонлари

• Узоқ давом этган гипертиреозни мавжудлиги.

• Мерцал аритмия.
• Юрак бўлмачалари фибрилляцияси.
• Тиреотоксик юрак.

•   Тана вазнини кескин камайиши ва диарея.

• АЛТ, АСТ ортиши.

МТШ даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. А намнез ва шикоятларни сўраб суриштириш

2. Клини к кўрик

3. Лаборатор- инструментал текширувлар (ҚВП ва КТМПда ўтказилганларга қўшимча):

• Умумий қон таҳлили (ёйилган).
• ЭКГ.
• Қалқонсимон без УТТ.

4. МТШда даволаш

ДТБ давосида глюкокортикостероидлар берилади, анъанавий тарзда перорал 30-40 мг/суткасига, турли хил камайиб борувчи схема бўйича берилади: 3 кунлик, 5 кунлик, 7 кунлик ва метаболик даво.

5. Вилоят шифохонасига йўналтириш мезонлари

Жаррохлик давони зарурлиги – терапевтик даво билан тиреотоксикоз ремиссиясига эришилмаганда қалқонсимон безни тотал олиб ташлаш ёки радиойодтерапия.

Илова 2

Беморларни олиб бориш алгоритми

Тиреотоксикоз диффуз бўқоқ билан

Беморларни олиб бориш алгоритми Тиреотоксикоз диффуз бўқоқ билан

  СЕМИЗЛИК

МКБ бўйича шифр-10:

Е -66.0

Тавсиф

Семизлик бу патологик ҳолат бўлиб, моддалар алмашинувининг бузилиши ва тана вазнини индивидуал нормадан ортиқча бўлиши билан белгиланади. Семизлик метаболик синдром ривожланишига олиб келади – патологик ҳолат бўлиб, кўпгина сурункали касалликлар (қандли диабет, юрак қон-томир касалликлари) юзага келишига сабаб бўлади. Семизликни жуда юқори даражаси (тана вазни индекси 40 дан ортиқ) бемор ҳаёти учун жуда хавфли хисобланади.

Эпидемиологияси

Жахон Соғлиқни Сақлаш Ташкилоти 2008 й. маълумотларига кўра ер юзида миллиарддан ортик аҳоли ортиқча тана вазнига эга бўлиб, ЖССТ башоратига кўра 2015 йилга келиб 2,3 миллиард аҳоли ортикча тана вазнига ва 700 млн. аҳоли семизликка эга бўлади. Бизнинг мамлакатимизда хам семизликга эга бўлган одамларнинг фойизи ортиш мойиллигига эга.

Сабаблар ва хавф омиллари

• Жисмоний фаолликни йўқлиги.

•   Генетик мойиллик (барча семизлик ҳолатларининг учдан 1 қисми).

• Кам ҳаракат ҳаёт тарзи.
• Паст маълумотлилик.
• Чекишни тўхтатиш.
• Катта ҳомила туғган аёллар (4 кг дан катта).
• Баъзи дори воситаларини узоқ қабул қилиш (КОК, антипсихотик воситалар, кортикостероидлар, сульфонилмочевина препаратлари, инсулин).
• Ёндош эндокрин касалликлар (гипотиреоз, Кушинг синдроми, тухумдонлар поликистози).

ҚВП даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Шикоятлар ва анамнез йиғиш : Овқатланиш тури, болаликдаги, ўсмирликдаги вазн ва бўй узунлиги хусусиятлари, оилада семизлик ҳолатларини бўлиши, жисмоний тарбия ва спорт билан шуғулланиш, чекиш, дори воситаларини узоқ қабул қилиш (КОК, антипсихотик воситалар, кортикостероидлар ва б.).

2. Клини к кўрик

a) ҳаёт учун муҳим кўрсаткичларни бахолаш: томир уриши, артериал қон босим, тана ҳарорати;

б) бўй ва вазнни ўлчаш, 18-65 ёшдаги ҳар бир беморга ТВИни формула орқали ҳисоблаш. Тана вазнини кг.да бўйининг метрда квадратига нисбати, масалан бўйи 1,75 м. вазни 70 кг. бўлган эркакни ТВИ = 70 кг : (1,75 м)² = 70 : 3,0625 = 22,9;

в) бел айланасини сантиметрли лента билан ўлчаш (бел айланасини эркакларда 90 см.дан, аёларда эса 80 см.дан ортиши ЮҚТК ва ҚД хавфини 3 баробар оширади);

г) терини кўздан кечириш: липомалар, ксантелазмалар, ксантомалар, целлюлит;

д) пайпаслаш, тукиллатиб кўриш (юрак чегералари), юрак аускултацияси (чап қоринча гипертрофияси белгилари);

е) қоринни пайпаслаш;

ж) шишларни аниқлаш учун оёқларни кўздан кечириш.

3. Лаборатор- инсструментал текширувлар

•   Гемоглобинга қон таҳлили.

•   Оқсилга пешоб таҳлили.

•   Қондаги глюкоза.

•   Қоннинг ивиш вақти.

• ЭКГ.

Ортиқча тана вазнига эга бўлган беморларнинг ташҳиси ЖССТ таснифи бўйича белгиланади, жадв.10.

Жадвал 1 0

ТВИ бўйича семизликни таснифи ( ЖССТ , 1997)

Тана вазни турлари	ТВИ (кг/м2)	Семизлик асоратлари хавфи
Тана вазни танқислиги	<18,5	Паст (бошқа касалликлар хавфи юқори)
Нормал тана вазни	18,5 - 24,9	Одатий
Ортиқча тана вазни (семизлик олди ҳолати)	25,0 - 29,9	Ошган
I даража семизлик	<30,0 - 34,9	Юқори
II даража семизлик	<35,0 - 39,9	Жуда юқори
III даража семизлик	>= 40	Ўта юқори

4. ҚВПда даволаш

Номедикаментоз даволаш

Болалар ва ўсмирларда

•   Ота-она ёки оиладаги бошқа аъзолар билан ўтказилади.

•   Паст калорияли парҳез тавсия этилади: мевалар, сабзавотлар, салатлар (ҳайвон ёғларини, ёғлик овқатлар, ширин ичимликлар, фаст-фуд маҳсулотларини истисно қилиш).

•   Жисмоний фаолликни кўтариш 60 дақиқа/кунига.

•   Спорт билан шуғулланиш.

• ТВ кўриш ёки компьютерда ишлаш вақтини кунига 2 соатгача қисқартириш. /.

Катталарда семизликни даволаш

•   Паст калорияли парҳез тавсия этилади: мевалар, сабзавотлар, салатлар (ҳайвон ёғларини, ёғлик овқатлар, ширин алкогол ичимликларини истисно қилиш).

•   Жисмоний фаолликни кўтариш – жисмоний тарбия ва спорт билан шуғулланиш 45-60 дақиқа/кунига.

•   Хулқ-атворни ўзгартириш – телевизор олдидаги вақтни камайтириш.

•   Гурухли машғулотларга бориш.

•   Дори воситалар билан даволаш.

Паст калорияли парҳез . Одатда, овқатдаги калория камайтирилса семизликка эга бўлган одамлар вазни камаяди. Реал мақсад – ҳафтасига тана вазнини 0,5-1 кг.га камайишига кунига 1000-1500 ккал. истеъмол қилиб эришса бўлади. ТВИ мақсадли кўрсаткичи 25га тенг. Биринчи ҳафталарда тана вазнини камайиши асосан организмдаги гликоген ва сув заҳираларини ишлатилиши ҳисобига бўлади.

Жисмоний фаоллик . Доимий равишда бажариладиган аэробика вазнни камайишига ва соғлиқни мустахкамлашга ёрдам беради. Айримлар учун юриш ва енгил жисмоний машғулотлар фойдали бўлиши мумкин.

Жисмоний фаоллик тана вазни ортишини олдини олади ва кўкрак ва йўғон ичак саратон касалликлари хавфини камайтиради; модда алмашинувини яхшилайди, айниқса кексаларда мушаклар ва суяк тўқимаси зичлигини мустаҳкамлайди.

Гуруҳли ёки хулқ-атворни даволаш ортиқча тана вазни ёки семизликка эга бўлганлар учун («семизлар» мактаблари). Бу ерда паст калорияли парҳез ушлаш, ҳаддан зиёд еб юбормаслик учун ўзини ушлаш, вазн назоратини ўтказиш, дори воситаларини тўғри қўллаш борасида маслаҳатлар берилади.

Дори воситалари билан даволаш

Дори воситаларини қўллаш фақатгина хулқ-атворни ўзгартириш, парҳез ушлаш ва жисмоний машғулотлар билан биргаликдагина самарали бўлади. Фармакотерапия ТВИ 30 дан юқори ва ёндош касалликлари бор беморларга узоқ вақт қабул қилганда самараси кузатилади. Дори воситалари билан даволаш сифатида орлистат (ксеникал) тавсия қилинади. Орлистат 120 мг, овқат маҳалида 3 ой давомида тавсия этилади, натижада овқат билан истеъмол қилинган юқори калорияли ёғларни сўрилиши камаяди. Орлистат узоқ вақт қабул қилинганида витаминлар берилиши мақсадга мувофиқ. Орлистатни 6 ойдан ортиқ қабул қилиш тавсия этилмайди.

Ортиқча тана вазнига эга ёки семизлиги бўлган беморларда УАШ т актика си

5. КТМП мутахассисларига юбориш мезонлари

ТВИ 35 кг/м² дан юқори ва беморни қуйидаги ёндош касалликлар безовта қилганида, УАШ уларни КТМП эндокринологи маслаҳатига юбориши керак

• Артериал гипертония.
• Қандли диабет.

•  Бош мия ичи гипертензияси.

• Уйқудаги апноэ.
• Вентиляция бузилиши синдромида.

• Тоз-сон ва тизза бўғимлари артритида.

• Ўпка гипертензияси ёки юрак ўнг бўлмача етишмовчилиги синдроми.

•   Тухумдонлар поликистози синдроми.

КТМП даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Шикоятларни сўраб-суриштириш ва анамнез йиғиш

2. Клини к кўрик

3. Лаборатор- инструментал текширувлар ҚВПда ўтказилганларга қўшимча:

а) қон липидлари спектри;

б) кўрсатмага кўра УТТ;

в) кўрсатмага кўра рентгенография;

г) кўрсатмага кўра КТМП мутахассислари маслаҳати: кардиолог, невропатолог, пулмонолог, ревматолог, гинеколог.

4. МТШ юбориш мезонлари

• Семизлиги (ТВИ 35 кг/м2 дан катта) ва ҳамроҳ касалликлари бор беморларни, яъни семизлик натижасида юзага келган ҳамроҳ касалликлари мавжуд беморларни МТШ бўлимига даволаш учун юбориш керак.

• Амбулатор давонинг самарасизлигида.

МТШ даражасида ташҳислаш ва даволаш

1. Шикоятларни сўраб-суриштириш ва анамнез йиғиш

2. Клиник кўрик

3. Лаборатор- инструментал текширувлар ҚВП ва КТМП да ўтказилган таҳлиллар натижаларини баҳолаш.

4. МТШ терапевтик бўлимида даволаш

КТМП мутахассислари тавсия қилган давони ўтказиш.

5. ВКТТМ йўналтириш мезонлари

МТШдаги даво самарасизлиги ва тана вазни камаймаганида, ТВИ 40,0дан ортиқ бўлган беморларни ВКТТМ жаррохлик бўлимига семизликни жарроҳлик йўли билан даволаш учун юбориш.

Жаррохлик йули билан даволаш – бариатрик жарроҳлик ёки тана вазнини камайтирувчи жаррохлик.

Бу усуллар аввалги усуллар самарасиз бўлган холда қўлланилади.

1. Меъдани лапароскопик бошқариладиган бандажлаш (МЛББ) – меъдани тортиб туриб ҳажми камайтирилади, натижада овқат истеъмол қилиш камаяди.

2. Меъданиниг тана ва туби бир қисми резекцияси, ҳажмини 2,5 л.дан то 200 мл.гача камайтиради.

3. Меъданинг бир қисми, 12 бармоқли ичак ва ингичка ичакнинг бир қисми резекцияси, озуқа моддаларни сўрилишини камайтиради.

4. Вазн камайтирувчи эндоскопик усуллар – меъда ичи баллонини киритиш.

6. ҚВПда қайта тикланиш

• Камайтирилган тана вазнини сақлаб қолиш ва ушлаб туриш.

• Паст калорияли парҳез тавсия этилади: мевалар, сабзавотлар, салатлар (ҳайвон ёғларини, ёғлик овқатлар, ширин алкогол ичимликларини истисно қилиш).

• Жисмоний фаолликни ошириш – жисмоний тарбия ва спорт билан шугулланиш.

• Хулқ-атворни ўзгартириш – телевизор олдида ўтказиладиган вақтни камайтириш.

• Гуруҳли машғулотларга бориш.

• Дори воситалари билан даволаш.

ФОЙДАЛАНИЛГАН АДАБИЁТЛАР

1. Bahn R., Burch H., Cooper D. et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011; 21(6):593-646.

2. Burrow G.N., Oppenheimer J.H., Volpe R. Thyroid Function and Disease. — Philadelph-ia: Saunders, 1990. - 300 p.

3. Canaris G., Manowitz N., Mayor G., Ridgway E. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med. 2000; 160: P.526-534.

4. Charib H., Papini E., Valcavi R. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. – 2006. – Vol. 12,# 1. – Р. 63-102.

5. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults, adolescents and children in Australia. 2013. С.234.

6. Diabetes Atlas // IDF.-2013

7. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1 and 2 Diabetes Mellitus. – International Diabetes Federation European Region. – 1998 – 1999.

8. Guidelines on the management of diabetes, prediabetes and cardiovascular disease (ESC and EASD). // Eur. Heart J. -2007.-V.28.-P.88-136.

9. Gussekloo J., van Exel E., de Craen A. et al. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA. 2004; 292:2591-2599.

10. Hollowell J., Staehling N., Flanders W. et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 489-499.

11. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2013// Pediatric Diabetes.-2013.-N7.-P.343-351; Pediatric Diabetes.-2013.-N8.-P.408-418.

12. Kanaya A., Harris F., Volpato S. et al. Association between thyroid dysfimctionand total cholesterol levels in an older biracial population. The Health, Aging and Body Composition Study. Arch Intern Med 2002; 162:773-779.

13. Management of Obesity. A national clinical guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) A national clinical guideline, 2010, С.96.

14. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes //Diabetes Care 2012;32(1):193–203;

15. Natan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care (Suppl.1) – 2008. –Vol.31, №12- P.1 – 11.

16. Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE clinical guideline. 2006, с.84.

17. Obesity. World Gastroenterology Organization Global Guidance. 2009

18. S.Ismailov et al. Long-term results after total thyroidectomy in patiens with Grave’s disease in Uzbekistan: retrospective study. WJOES, May-August 2011, 3(2): 79-82.

19. Vanderpump M. et al. The epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman L., Utiger R., eds. Wemer and Ingbar's the Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 2005, 9th edn, pp 398-406. JB Lippincott-Raven, Philadelphia.

20. WHO. Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. - 1999.-Vоl.23 (Suppl.1).-Р.S4 - S19.

21. Yadav R., Magar N., Poudel B. et al. A prevalence of thyroid disorder in Western part of Nepal. J Trace Elem Med Biol. 2013; 27(2):122-125.

22. Zou S.,Wu F., Guo C., Song J., Huang C.et al. Iodine nutrition and the prevalence of thyroid disease after salt iodization: a cross-sectional survey in Shanghai, acoastal area in China. PLoS One. 2012;7(7): e40718

23. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным саҳарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6 выпуск. М. 2013г.

24. Александрова Г.Ф. Болезни щитовидной железы//Руководство по терапии/Под ред. Н.Р.Палеева. - М.: Медицина, 1995. - С. 163-231.

25. Бронштейн М.И., Макаров А.Д., Артемова A.M. и др. Морфологические особенно-сти тироидной ткани при многоузловом эутироидном зобе//Пробл. эндокринол.-1994. - № 2. - С. 36-39.

26. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. -М., 1995. - 250 с.

27. Исмаилов С.И. Гипертиреоз. – Ташкент, 2013-26с

28. Исмаилов С.И. и соавт. Отдаленные результаты после субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией щитовидной железы и без нее при лечении ДТЗ. Хирургия узбекистана, №4, 2009г, стр 17-20.

29. Исмаилов С.И., Муратова Ш.Т., Аллаярова Г.И., Рашитов М.М., Юлдашева Ф.З. Йод-дефицитные состояния в Республике Узбекистан// Методическое пособие. Ташкент, 2014, 28 стр.

30. Исмаилов С.И., Рашитов М.М., Муратова Ш.Т., Юлдашева Ф.З., Эълов А.А., Атаджанова М.М. Результаты эпидемиологических исследований распространенности йод-дефицитных заболеваний в РУз. Вестник врача. Самарқанд 2014г, №2, стр 29-33

31. Исмаилов С.И., Рашитов М.М., Мухамедов Т.М., Юлдашева Ф.З., Бердикулова Д.М. Распространенность заболеваний щитовидной железы по обращаемости и мониторинг ЙДС среди населения РУз за 2003-2012гг. Журнал теоретической и клинической медицины. Спец.выпуск. Эндокринология 2013, стр. 27-31.

32. Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Перевод под редакцией проф. Исмаилова С.И. Ташкент 2011г.

33. План действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012–2016 гг. //Доклад от 12-15.09 2011, Шестьдесят первой сессии// ВОЗ.

34. Рахимова Г.Н. Новые рекомендации по ведению больных саҳарным диабетом 1 и 2 типа// Руководство для врачей. Ташкент, 2011, 110с.

35. Рахимова Г.Н., Исмаилов С.И., Алимова Н.У., Акбаров А.З., Ташманова А.Б., Алиева А.В. Национальные стандарты оказания помощи детям и подросткам, больным саҳарным диабетом 1 типа.