ОИВ - инфекцияли беморларнинг диспансер назорати бўйича миллий клиник протокол

04.03.2015

АСОСИЙ ШАРТЛИ БЕЛГИ ВА ҚИСҚАРТМАЛАР

ОИТС	Орттирилган иммунтанқислик синдроми
РҚТ	Ретровирусга қарши терапия
РҚП	Ретровирусга қарши препарат
ТВИ	Тана вазни индекси
CD4	CD4 рецепторли Т-лимфоцитлар
МНС	Марказий нерв системаси
ДНК	Дезоксирибонуклеин кислотаси
КФТ	коптокча фильтрацияси тезлиги
HBsAg	гепатит Вюза антигени
ВГВ	Вирусили гепатит В
ВГС	Вирусли гепатит С
ВИЧ	Одам тммунтанқислик вируси
ВСВИ	Иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми
ПЦР	Полимераза занжирли реакцияси
ОБЮП	ОИВнинг онадан болага юқишининг профилактикаси
RBV	Рибавирин
RIF	Рифампицин
РНК	Рибонуклеин кислотаси
ТБ	Сил
ЖССТ	Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти
ИФА	Иммуннофермент анализи
ДПМ	Даволаш профилактика муассасаси
ДФХ	Доимий фаолиятдаги ҳайат
ОБЯ	ОИВ билан яшовчи шахслар
МКП	Мулоқатдан кейинги профилактика
ТТБ	Туман тиббиёт бирлашмаси
ТашВМОИ	Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
БАБ	Биполяр аффектив бузилишлар
ОЎТ	Опеоидли ўриндош терапия
ИП	Протеаза ингибиторлари
КХАТ	Когнитив ҳулқ - атвор психотерапияси
МАО	моноаминоксидаза
ННИОТ	Қайталама транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторлари
СҚИСИ	серотонинни қайта ишғол этувчи селектив ингибиторлар
В/и	Вена ичига
ТТГ	Тиреотроп гормони
ЭКГ	электрокардиограмма
МДЖ	мультидисциплинар (мультисекторал) жамоа
АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераза
ВЮ	Вирус юкламаси
ИО	ишончли оралиқ (интервал)
ЖЙБЮК	Жинсий йўл билан юқувчи касалликлар
ЎзР ССВ	Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги
РНК	Рибонуклеин кислотаси
ВГD	Вирусили гепатит D
ГЦК	Гепатоцеллюляр карцинома
ПЕГ-ИФН	Пегилирланган интерферон
HBcAg	гепатита В вирусининг ядро антигени
HBeAg	гепатита В вирусининг e-антигени
УТТ	Ультратовуш текшируви
ЯЭАҲ	Мавҳум аҳамиятли ясси эпттелийнинг атипик ҳужайралари
БВ	Бактериал вагиноз
ТЛГ	Таносил лимфогранулема
БИС	Бачадон ичи спирали
ОГВ	Оддий герпес вируси
ОПВ	Одам папиллома вируси
ДМПА	депомедроксипрогестерон ацетат
РТИ	репродуктив тракти инфекциялари
КВВ	Кандидозли вульвовагинит
КИК	комбинациядагиинъекционконтрацепция воситалари
КОК	комбинациядаги орал контрацепция воситалари
ЛНГ ЛОИУВ	левоноргестрел лица, оказывающие интимные услуги за вознаграждение
ЭБЭ	Эркаклар билан жинсий алоқада бўлувчи эркаклар
НЭТ-ЭН	норэтистерон энантат
Пап-мазок	Папаникола усулида бўялган мазок, цитологик таҳлиллар учун
ШХВ	Шахсий ҳимоя воситалари
ТМП/СМ	триметоприм/сульфаметоксазол
ЦИН	Цервикал интраэпителиал неоплазия
ТПК	Тоза прогестинли контрацепция воситалари
ЭД	Эректиль дисфункция
АДС	Адсорбцияланган дифтерия – қоқшол анатоксини
АКДС	Адсорбцияланган кўкйўтал, дифтерия ва қоқшолга қарши эмдори
АРОIg	Антирабик одам иммуноглобулини
БЦЖ	Кальметта–Геренбацилласи
ВЗВ	варицелла-зостер вируси (сув чечак/ўраб олувчи темиратки)
ВГА	вирусли гепатит А
ВЗIg	варицелла-зостер вирусга қарши иммуноглобулин
ГВIg	гепатита В вирусига қарши иммуноглобулин
ИПВ	Инактивланган полиомиелит вакцинаси
КПҚ	кўкйўтал, эпидемик паротит и қизилча
МОIg	меъёрий одам иммуноглобулини
ИГҚҚ	инъекцион гиёҳванд моддалар қабул қилувчи
ППВ	Полисахаридли пневмококк вакцинаси
ПКВ	Конъюгирланган пневмококк вакцина
ҚҚIg	Қоқшолга қарши иммуноглобулин
т/о	Тери остига
м/и	Мушак ичига
ОЭЕ	Оқсил – энергетик етишмовчилик
ОИВ-ЛДС	ОИВ-ассоцирланган липодистрофик синдром
УАШ	Умумий амалиёт шифокори
МТМ	Мактабгача таълим муассасаси
ОИТ	Ошқозон – ичак тракт
ҚИРК	Қорин ичида ривожланишнинг кечикиши
ИБ	Иммун блоттинг, иммун блот, вестерн блот
ЮЗЛП	Юқори зичликдаги липопротеинлар
ПЗЛП	Паст зичликдаги липопротеинлар
КСП	Крахмалсиз полисахаридлар
ННТ	Нодавлат нотижорат ташкилотлари
ОИ	Оппортунистик инфекциялар
ЕЎА	Елка ўртасининг айланаси
ЎФЖ	Ўткир фазали жавоб
МАФБХ	Мақбуллик, амалга оширилганлик, фойдаланиш имконияти, барқарорлик, хавфсизлик
ЮҚК	Юрак қон – томир касалликлари
ТГ	Триглицеридлар
ОЎОЕ	Озиқланишнинг ўткир оғир етишмовчилиги
ХС	Холестерин
ЛТБИ	латент туберкулез инфекцияси
МЛУ-ТБ	Кўплаб дориларга турғун сил
ТВЖ	Турғун вирусологик жавоб
ҚА	Қоқшол анатоксини

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

1-илова

ОИВ - ИНФЕКЦИЯЛИ БЕМОРЛАРНИНГ ДИСПАНСЕР НАЗОРАТИ

БЎЙИЧА МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

1.ОИВ инфекциясининг клиник ташхисотини тасарруф этиш

ОИВ инфекциясининг барча клиник даврларига хос асосий симтом бу- лимфа тугунларининг катталашувидир (лимфаденопатия) . ОИВ инфекцияли беморларда лимфа тугунлари оғриқсиз, эластик, атрофдаги тўқималар билан бирикмаган ва тери юзаси ўзгаришсиз бўлади.

ОИВ инфекциясига хос асосий белгилардан бири бу - ривожланиб борувчи лимфаденопатиядир (ПГЛ). Бу термин остида икки ёки ундан ортиқ груҳга (катталарда чов соҳаси лимфа тугунларидан ташқари) мансуб бўлган лимфа тугунларининг бир бирига қўшилмаган >1 см ўлчамда (болаларда >0,5 см), уч ойдан кам бўлмаган муддатгача катталашиши тушунилади. Бироқ ОИВ инфекцияли беморларда лимфа тугунларининг катталашуви ривожланиб борувчи лимфаденопатияга ҳос бўлмаслиги ҳам мумкин.

Иммунитети сақланган соғлом одамларда учрамайдиган касалликларнинг аниқланиши хам ОИВ инфекциясидан дарак бериши мумкин. Хусусан, қуйида келтирилган касалликлардан биронтасининг бўлиши ОИВ инфекциясининг мавжудлигидан далолат беради (ривожланиши учун бошқа сабаблар бўлмаганда):

Трахея, бронхлар, ўпка, қизилунгач кандидозлари.
Кокцидиодомикоз (тарқалган ёки ўпкадан ташқари)
Ўпкадан ташқари криптококкоз
Криптоспоридиоз бир ойдан ортиқ диарея билан
ЦМВ инфекция (бир ойликдан катта беморларда бошқа органларнинг, жигар, талоқ, лимфа тугунларидан ташқари зарарланиши; ЦМВ-ретинит кўриш фаолиятинингйўқолиши билан);
Оддий вирусли герпес (ВПГ) инфекцияси (бир ойдан ортиқ сурункали яранинг битмаслиги ёки бронхит, зотилжам. эзофагит):
Кундалик ҳаёт фаолиятининг сусайишига олиб келувчи ривожланиб борувчи деменция;
Озиқланишининг чуқур бузилиши - тана вазнининг >10% ортиқ йўқотилиши ёки бир ойгача давом этган диарея ёки бир ойдан ортиқ иситма бўлиши;
Гистоплазмоз (тарқалган ёки ўпкадан ташқари);
Сурункали ичак изоспорози (бир ойдан ортиқ);
Капоши саркомаси;
Беркитта лимфомаси;
Иммунобластли саркома;
Бирламчи мия лимфомаси;
Микобактериозлар, M.avium-intracelluare ёки M.kansassii ёки бошқа атипик микобактериялар (тарқалган ёки ўпкадан ташқари кўринишида, тери, бўйин ёки лимфа тугунларида);
Ўпкадан ташқари сил;
Сальмонеллезли қайталама септицемия (тиф-паратифдан ташқари);
Пневмоцистли зотилжам;
Ривожланиб борувчи кўп ўчоқли лейкоэнцефалопатия;
Бир ойдан катта бўлган беморлардаги бош мия токсоплазмози.

2.ОИВ инфекцияли беморга клиник ташҳис қўйиш

БемордаОИВ инфекцияси тасдиқланганидан сўнг, тўлиқ клиник ташҳис қўйиш беморнинг кейинги тасарруфи учун зарур. Лозим бўлганда қўшимча текширувлар ўтказилиши мумкин. ОИВ инфекциясига клиник ташҳис қўйиш учун босқичини аниқлаш зарур. Касалликнинг босқичи фақат клиник кўринишлар (иккиламчи касалликларнинг борлиги) асосида қўйилади. Вирус юкламаси ва СD4- лимфоцитлар даражаси касалликнинг клиник босқичини аниқлаш учун асос бўлиб ҳисобланмайди.

2.1ОИВ инфекцияси тавсифномаси

Ўткир ОИВ инфекцияси.

ОИВ юқтириб олганларнинг 50-90%да биринчи 3 ойида ўткир ОИВ инфекцияси рўйхатга олинади. Одатда, ўткир инфекциянинг бошланғич даври сероконверсиядан олдин намоён бўлади, шу сабабли биринчи клиник белгилар юзага келганда беморнинг қон зардобида оқсил ва ОИВ гликопротеидларига нисбатан антитаначалар топилмаслиги мумкин. Ўткир инфекция босқичида СD4 лимфоцитлар сонининг транзитор пасайиши кузатилиши мумкин.

Ўткир ОИВ инфекцияси турли ҳил клиник симптомлар кўринишида намоён бўлиши мумкин. Энг кўп учрайдиган белгилар - лимфа тугунларининг катталашуви, иситма, фарингит, тери ва шиллиқ қавватлар (уртикар, папулез, петехиал) тошмаларидир. Баъзан жигар ва талоқнинг катталашуви, диареянинг намоён бўлиши кузатилади. Айрим холатларда атипик менингит ривожланиб, менингиал синдромлар билан кечади, бироқ мия ички босими юқори бўлса ҳам, ликворда визуал ва цитологик ўзгаришлар кузатилмайди. Кам холларда серозли менингит ривожланади.

Ўткир ОИВ инфекциясининг клиник кўриниши қизамиқ, қизилча, инфекцион мононуклезни эслатгани учун, уни базан “мононуклеозсимон синдром”, “қизилчасимон синдром” деб атайдилар. Ўткир ОИВ инфекцияли бемор қонида йирик доначали лимфоцитларнинг (мононуклеарлар) пайдо бўлиши инфекцион мононуклеозга ўхшашлигини оширади. Ўткир ОИВ инфекцияли беморларнинг 15-30%да мононуклеозсимон ёки қизилчасимон клиник кўринишлар билан кечади. Кўпчилик беморларда юқорида келтирилган симптомларнинг 1-2таси қўшилиб келади. Баъзи бир беморларда аутоиммунли ўзгаришлар юзага келади..

Ўткир ОИВ инфекцияли беморларнинг 10-15% да СD4 лимфоцитларнинг пасайиши ва иммунтанқислик ҳолатининг ривожланиши натижасида турли этиологияли иккиламчи касалликлар (ангина, бактериал зотилжам, кандидозлар, герпетик инфекция ва бошқалар) юзага келади. Бу ўзгаришлар одатда кучсиз намоён бўлувчи, қисқа муддатли булиб, даволаш яхши самара беради, аммо оғир кечиши (кандидозли эзофагит, пневмоцистли зотилжам ) ва ўлим билан тугаши мумкин.

Ўткир ОИВ инфекциясининг клиник кўриниши давомийлиги бир неча кундан бир неча ойгача, одатда 2-3 ҳафтагача намоён бўлади. Лимфа тугунларининг катталашуви бундан истисно бўлиб, касалликнинг охирги давригача сақланиши мумкин. Ўткир ОИВ инфекциясининг клиник кўриниши қайталаниб туриши мумкин.

1- Клиник босқич

Симптомсиз кечиши,иммунтанқислик ҳолатида ривожланувчи ОИВ инфекциясининг клиник кўринишлари ёки оппортунистик касалликлар намоён бўлмайди. Организмнинг ОИВга жавоби антитаначалар ҳосил бўлиши билан намоён бўлади.

Ривожланиб борувчи тарқалган лимфоаденопатия. Касалликнинг ягона клиник кўриниши бўлиб, лимфа тугунларининг катталлашуви хисобланади, баъзан у ҳам кузатилмаслиги мумкин. Лаборатор ўзгаришлардан анемия, тромбоцитопения (асосан болаларда), жумладан гемостазнинг ўзгариши билан боғлиқ клиник кўринишлар кузатилиши мумкин. Биринчи клиник даврнинг давомийлиги ўртача 6-7 йил. Бу даврда СD4 лимфоцитлар даржаси аста секинлик билан бир йилда ўртача 50-70 ҳужайра /мкл тезлигида пасайиб боради.

2- Клиник босқич

2- клиник босқичга иммунтанқисликнинг аста секинлик билан ривожланиб бориши хос, бу даврга ОИВ инфекциясининг таснифида кўрсатилган клиник кўринишлар киради..

3- Клиник босқич

ОИВ вирусининг репликацияси давом этади, СD4 ҳужайраларининг камайиб бориши ва ўлими билан кечади. Бу иммунтанқислик ҳолатида таснифда келтирилган оғир ва қайталаниб турувчи оппортунистик инфекциялар ва/ёки бошқа нозологик касалликларнинг ривожланишига олиб келади.

3- клиник босқич одатда СD4 лимфоцитларнинг сони 350 ҳуржайра/мкл бўлганида ривожланади.

4-клиник босқич

Беморларда 4 клиник босқич одатда СD4 лимфоцитларнинг сони 200 ҳуржайра/мкл дан кам бўлганида ривожланади. Бу оғир, хаёт учун хавфли оппортунистик ва/ёки ўсма касалликларнинг ривожланиши ва уларнинг тез тарқалиши, марказий асаб тизимининг зарарланиши билан кечади.

2.2.ОИВ-инфекцияси ташҳисини асослаш

ОИВ-инфекциясига ташҳис қўйишда биринчи навбатда тиббий хужжатларга ташҳиснинг ўзи ёзилиб, кейин уни асослаш керак.

Ташҳисни асослашда аввал эпидемиологик, клиник ва ўтказилган лаборатор кўрсаткичлар инобатга олиниши керак. Касалликнинг босқичи эса, таснифда кўрсатилганидек, қачонлардир ўтказилган энг оғир ҳолатидан келиб чиққан ҳолда аниқланади.

Ташҳиснинг формулировкасида ОИВ таъснифига биноан, касалликнинг босқичи, кейин ҳамма бошдан ўтказилган оппортунистик ва/ёки ОИТС индикатор касаллик/симптомлари, кўрсатилади.

Шу билан бирга РҚТ қабул қилиш ҳисобига касалликнинг даври - ОИВ инфекциясининг прогрессия ёки ремииссияси кўрсатилиши зарур.

Бундан ташқари, ОИВ –инфекцияли беморларда ёндош касалликлар ҳам бўлиши мумкин улар ҳам ташҳисда акс эттирилиши шарт.

Ўтказилган оғир оппортунистик касалликларнинг аникланган санаси кўрсатилиши керак.

1- мисол:

Асосий касаллик:

ОИВ-инфекцияси, 3- клиник босқич, прогрессия даври, РҚТ кабул килмасдан. Сурункали диарея. Ўпка сили (2014й), ПЛАП, ўраб олувчи темиратки, онихомикоз.

Ёндош касаллик:

Сурункали гепатит С. Ўт тош касасаллиги.

2- мисол:

Асосий касаллик:

ОИВ-инфекцияси,3 клиник босқич, ремиссия даври, РҚТ фонида. Сурункали диарея. Ўпка сили(2014й), ПЛАП, ўраб олувчи темиратки,онихомикоз.

Ёндош касаллик:

Сурункали гепатит С. Ўт тош касасаллиги.

БССТ томонидан ОИВ-инфекцияси клиник босқичларининг катталар ҳамда ўсмирларда таснифи

Ўткир ОИВ-инфекцияси

Симптомсиз кечиши
Ўткир иситма билан кечувчи босқичи (ўткир ретровирус синдроми)

1-клиник босқич

Симптомсиз кечиш
Персистирланувчи тарқалган лимфоаденопатия

2- клиник босқич

Ангуляр хейлит
Ўраб олувчи темиратки
Тирноқларнинг замбуруғли зарарланиши
Тана вазнининг камайиши (5-10% гача) ва охирги 6 ой давомида сабабсиз озиш
Қичишадиган папулёз тошма
Оғиз шиллиқ қавватининг рецидивланувчи яраси (охирги 6 ой давомида икки ва ундан ортиқ марта)

Юқори нафас йўлларининг инфекцияси - рецидивланувчи (6 ой ичида икки ва ундан ортиқ марта синусит, ўрта қулоқнинг отити, бронхит, фарингит ёки трахеит)

Себореяли дерматит

3- клиник босқич

Ўткир ярали-некротик стоматит, гингивит ёки пародонтит
Оғизнинг тукли лейкоплакияси
Орофарингиал кандидоз ёки орал кандидоз-рецидивланувчи (охирги 6 ойда икки ва ундан ортиқ) ёки доимий (бир ойдан кўп вақт)
Сабабсиз сурункали диарея (бир ойдан кўп вақт мобайнида)
Гематологик ўзгаришлар-сабабсиз анемия (гемоглобин< 8 г %), нейтропения ( нейтрофиллар сони < 0,5х 10⁹ л),тромбоцитопения
Сабабсиз доимий иситма (1 ойдан кўп мобайнида)
Ўпка сили
Лимфа тугунлари сили
Оғир бактериал инфекциялар (масалан, бактеримия, суяк ва бўғимлар инфекцияси, плевра эмпиемаси, менингит, бачадон ва унинг ортиқларининг оғир ялиғланишли касалликлари, зотилжам, пиомиозит )
Озиш –охирги 6 ой мобайнида сабабсиз тана вазнининг 10% ортиқ камайиши

4- клиник босқич

Қизилўнгач ёки пастки нафас йўлларининг кандидози
Бачадон бўйни саратони (инвазив, фақат дисплазия эмас)
Сурункали оддий герпес вируси инфекцияси (ВПГ) яраланишнинг 1 ойдан ортиқ давомийлигида
Сурункали криптоспоридиоз (1 ойдан ортиқ диарея билан)
Сурункали изоспориоз (1 ойдан ортиқ иситма билан)
Криптококкоз – ўпкадан ташкари (менингит билан)
Цетомегаловирусли инфекция – ретинит, колит ёки эзофагит
Ўпкадан ташкари сил (лимфаденитдан ташқари )
ОИВ – нефропатия
ОИВ - энцефалопатия
ОИВ- кахексия
ОИВ инфекцияси оқибатида келиб чиқган ёмон сифатли ўсмалар ва Капоши саркомаси
Лейшманиоз – висцерал (тарқалган)
Ёмон сифатли лимфома – бирламчи марказий асаб тизимининг лимфомаси ва В- хужайрали ноходжкин лимфомаси
Тарқалган - атипик микобактериялар (носил) чақирган инфекциялар
Замбуруғли - тарқалган инфекциялар (масалан, кандидоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз )
Пневмоцистли зотилжам (Pneumocystis jirovecii чақирган зотилжам )

Ривожланиб борувчи кўп ўчоқли лейкоэнцефалопатия
Токсоплазмоз – марказий асаб тизимининг зарарланиши, ретинит
Salmonellaspp чақирган қайталаниб турувчи септицемия
ОИВ - кардиомиопатия

Болаларда ОИВ/ОИТСнинг таснифи (БССТ 2010 й)

1- клиник босқич

Симптомсиз кечиш
Персистирланувчи тарқалган лимфоаденопатия

2- клиник босқич

Персистирланувчи гепатоспленомегалия (ноаниқ этиологияли)
Қичишадиган папулёз тошма
Одамнинг папилломали вируси чақирган тарқалган инфекцияси (кўп сўгаллар)
Кенг тарқалган кантагиоз моллюск
Оғиздаги қайталанувчи яралар
Ноаниқ этиологияли кулок олди сўлак безлариниг катталашуви
Милкларнинг чизиқли эритемаси
Ўраб олувчи темиратки
Рецидивланувчи ёки сурункали юқори нафас йўлларининг инфекциялари - (синусит, ўрта қулоқнинг отити , оторея, тонзиллит)
Онихомикозлар

3 - клиник босқич

Стандарт йўл билан қийин даволанадиган, муътадил овқатланишнинг сабабсиз ўртача оғирликдаги бузилиши
Сабабсиз сурункали диарея (14 кун ва ортиқ)
Сабабсиз доимий иситма (1 ойдан кўп давомийлигида 37,5 С⁰ юқори доимий ёки алмашиниб турувчи )
Доимий оғиз бўшлиғи кандидози (6 хафтадан катта болаларда)
Оғиз бўшлиғининг тукли лейкоплакияси
Ўткир ярали-некротик гингивит ёки пародонтит
Ўпка сили
Лимфа тугунлари сили (шу билан бир қаторда кўкрак ичи лимфа тугунлари сили )
Оғир бактериал қайталаниб турувчи зотилжам
Яққол намоён бўлган лимфоидли интерсициал пневмонит (ЛИП)
ОИВ инфекцияси оқибатида ўпканинг сурункали зарарланиши, бронхоэктазлар билан
Сабабсиз анемия (гемоглобин< 8 0г/л) ва (ёки) нейтропения ( нейтрофиллар сони < 0,5х 10⁹ л), ва (ёки) тромбоцитопения (тромбоцитлар сони<50х10⁹ л) бир ойдан ортиқ

4- клиник босқич

Стандарт йўл билан даволаб бўлмайдиган, жисмоний ривожланишдан орқада қолиш ёки сабабсиз озиқланишнинг чуқур бузилиши
Пневмоцистли зотилжам
Ривожланиб борувчи оғир бактериал инфекция (масалан, плевра эмпиемаси, пиомиозит, суяк ва бўғимлар инфекцияси, менингит) зотилжамдан ташқари
Сурункали оддий герпес вируси инфекцияси (ВПГ) (1 ойдан ортиқ мобайнида лаб ва оғиз бўшлиғига ёки терига учуқ чиқиши, висцерал ёки бошқа жойларда )
Ўпкадан ташкари сил
Капоши саркомаси
Кандидозли эзофагит (ёки трахея,бронх,ўпка кандидозлари)
Токсоплазмозли энцефалит (28 кундан катта болаларда)
ОИВ - энцефалопатия
Цетомегаловирусли инфекция (ретинит ёки бошқа органларнинг зарарланиши ), 1 ойликдан катта болаларда
Тарқалган - атипик микобактериялар (носил) чақирган инфекциялар
Ривожланиб борувчи кўп ўчоқли лейкоэнцефалопатия
ОИВ – кардиомиопатия ёки ОИВ – нефропатия
Ўпкадан ташкари криптококкоз , криптококкли менингит билан
Тарқалган чуқур микозлар (масалан,ўпкадан ташқари гистоплазмоз,кокцидиоидомикоз,пенициллиоз)
Сурункали криптоспоридиоз (диареяли синдром билан)
Сурункали изоспориоз
Бош миянинг лимфомаси ёки В- хужайрали ноходжкин лимфомаси

БССТ томонидан қайта кўриб чиқилган 10- халқаро касалликлар таснифи. БССТ томонидан тасдиқланган тиббий ташхислар коди

ОИВ инфекцияси билан боғлиқ бўлган холатлар, 10 - ХКТ

ОИВ инфекцияси билан боғлиқ бўлган тиббий хизмат халқаро касалликлар таснифида (МКБ-10) кўрсатилиши бўйича:

В20- Одам иммун танқислигини чақирувчи вирус (ОИВ) касаллиги,юқумли ва паразитар касалликлар кўринишида намоён бўлувчи
В20.0- ОИВ инфекциясининг микобактериал инфекция билан намоён бўлиши
В20.1ОИВ инфекциясининг бошқа бактериал инфекциялар билан намоён бўлиши
В20.2- ОИВ инфекциясининг цитомегаловирусли касалликлар билан намоён бўлиши
В20.3- ОИВ инфекциясининг бошқа вирусли инфекцияси билан намоён бўлиши
В20.4- ОИВ инфекциясининг кандидозлар билан намоён бўлиши
В20.5- ОИВ инфекциясининг бошқа микозлар билан намоён бўлиши
В20.6- ОИВ инфекциясининг Pneumocystis carinii чақирган зотилжам билан намоён бўлиши
В20.7- ОИВ инфекциясининг бошқа ҳар хил инфекциялар билан намоён бўлиши
В20.8- ОИВ инфекциясининг бошқа юқумли ва паразитар касалликлар билан намоён бўлиши
В20.9- ОИВ инфекциясининг номаълум сабабли бошқа юқумли ва паразитар касалликлар билан намоён бўлиши
В21-ОИВ инфекциясининг ёмон сифатли ўсмалар билан намоён бўлиши
В21.0- ОИВ инфекциясининг Капоши саркомаси билан кечиши
В21.1-ОИВ инфекциясининг Беркитта лимфомаси билан кечиши
В21.2-ОИВ инфекциясининг ноходжкин лимфомаси билан кечиши
В21.3-ОИВ инфекциясининг бошқа ёмон сифатли лимфатик,қон хосил қилувчи ва унга яқин бўлган тўқималар ўсмалари билан кечиши
В 21.7- ОИВ инфекциясининг кўплаб ёмон сифатли ўсмалар билан кечиши
В 21.8- ОИВ инфекциясининг бошқа ёмон сифатли ўсмалар билан кечиши
В 21.8- ОИВ инфекциясининг ноаниқ бўлган ёмон сифатли ўсмалар билан кечиши
В 22- ОИВ инфекциясининг бошқа аниқ бўлган касалликлар билан кечиши
В22.0- ОИВ инфекциясининг энцефалопатия билан кечиши
В 22.1-ОИВ инфекциясининг лимфоидли интерсициал пневмонит билан кечиши
В 22.-ОИВ инфекциясининг безгак синдроми билан кечиши
В22.7 ОИВ инфекциясининг таъснифда келтирилган бошқа кўп сонли касалликлар билан кечиши
В23- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ) касаллиги бошқа холатлар билан намоён бўлиши
В23.0 – Ўткир ОИВ инфекцияли синдром
В23.1- ОИВ инфекциясининг персистент тарқалган лимфоаденопатия билан кечиши
В 23.2 – ОИВ инфекциясининг таъснифдаги бошқа бўлимларда кўрсатилмаган, гемотологик ва иммунологик ўзгаришлар билан кечиши
В23.8 - ОИВ инфекциясининг бошқа маълум бўлган холатлари билан кечиши
В24- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ) нинг номаълум шакли билан кечиши
F02.4- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ)оқибатида келиб чиққан деменция (В22.0)
R75- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ)ни лабораторияда аниқлаш
Z11.4- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ)ни махсус скренинг усули билан аниқлаш
Z20.6- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ) билан касалланган бемор билан мулоқатда бўлиш ва юқтириб олиш эҳтимоли
Z21- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ)нинг симтомсиз инфекцияли статуси
Z71.7- Одам иммун танқислик вируси (ОИВ) хақида маслахат олиш
Z83.0 - Одам иммун танқислик вируси билан касалланган беморнинг оилада бўлиши

3.ОИВ инфекцияли беморни диспансер кузатувига олиш

ОИВ инфекцияли беморларни даволаш қуйидаги омилларга боғлиқ бўлиб, улар:

ўз вақтида даво чораларини бошлаш ва шу билан бирга ҳаёт учун хавфли бўлган касалликларни олдини олиш, ҳаёт сифатини ошириш, умрини узайтириш ҳисобланади.

Беморлар ўзларида ривожланиб бораётган касалликларни билмасликлари мумкин, шунинг учун фаол даврий текширувлар касалликни эрта аниқлаш учун зарур. ОИВ инфекцияли шахсларни диспансер назоратига олиш учун уларни фаол равишда таклиф қилиш лозим. Шу билан бирга уларнинг хақ – хуқуқлар паймол қилинмасдан, ўзлари ҳоҳлаган тиббий муассасани танлаш имкони берилади.

ОИВ – инфекцияси тасдиқланган шахслар диспансер кузатуви остида бўлиши лозим. ОИВ-инфекцияли беморларни барвақт диспансер назоратига олиш, уларнинг меҳнатга бўлган лайёқатини сақлаб қолиш, хаёт сифатини ошишига ва умрини узайтиришига қаратилган бўлиши керак. Асосий вазифалар бу- беморларнинг тиббий –руҳий фаолиятини тиклаш ва РҚТ ни ўз вақтида бошлашдир.

3.1.ОИВ инфекцияси билан диспансер назоратга олишда текширув

ОИВ-инфекцияси билан касалланганларни диспансер назоратига олишда текширувлар қуйидагиларни ўз ичига олади:

ОИВ-инфекциясининг клиник даври ва босқичини аниқлаш;
РҚТга кўрсатмани аниқлаш;
Оппортунистик касалликлар химиопрофилактикаси учун кўрсатмаларни аниқлаш;
Оппортунистик касалликларни аниқлаш ва оғирлик даражасига кўра даволаш муолажаларини бошлаш;
Ёндош касалликларни аниқлаш, оғирлик даражасига кўра даволаш чораларини қўллаш;

3.2.ОИВ –инфекцияли беморларни диспансер назоратига олишда текширувлар ҳажми

Даволовчи шифокор қабули ва мутахассислар маслаҳати

Врач инфекционист/педиатр ОИВ- инфекцияли беморни бирламчи қабул қилганида ОИВ-инфекцияси борлиги хақида хулоса беради ва беморда касаллик даври, унинг босқичини, даволаш тартибини аниқлаш мақсадида текширувлар хажмини белгилайди. Шифокор ОИВ- инфекцияли беморнинг ҳаёти, яшаш тарзи тўғрисида маслахатлар беради.

СD 4 – лимфоцитлар сони <100 хужайра/мкл бўлганида (ретинит белгиларини аниқлаш учун фундоскопия) офтальмолог маслахатига юбориш тавсия этилади.

Кўрсатмалар бўлганида бошқа мутахассислар маслаҳати (невролог, оториноларинголог, стоматолог, терапевт, психиатр,психотерапевт, нарколог, психолог, дермотовенеролог, уролог, фтизиатр, эндокренолог ва бошқалар) тавсия қилинади.

Аёллар эса гинеколог маслахатидан ўтказилади.

4.Диспансер назоратидаги ОИВ –инфекцияли беморларни лаборатор текширувлардан ўтказиш

Қонда СD4 лимфоцитларнинг абсолют сони миқдорини ва фоизини аниқлаш;
Умумий қон тахлили,ЭЧТ
Умумий пешоб тахлили
Қонинг биокимёвий тахлили (умумий оқсил, креатинин, АСТ, АЛТ, умумий билирубин, глюкоза, ишкорий фосфатаза)

Кўрсатмалар бўлганда ва лабораториянинг имкониятига караб:

ЛДГ, ГГТ, холестерин (холестериннинг юқори даражасида – юқори ва паст зичликдаги липопротеинлар,панкреатик амилаза ва липаза);
Гепатит Вга серологик текширув
Гепатит С га серологик текширув
Захмга серологик текширув

Охирги уч ой давомида ушбу текширувлар натижаларида меъёрий бузилиш кузатилмаса қайта топшириш шарт эмас.

Бошқа текширувлар

Кўкрак қафаси органларининг рентгенографияси,ЭКГ;
Бачадон бўйнидан суртма олиш (цитология);
Кўрсатмага биноан қорин бўшлиги кичик тос, буйраклар ва бошқа аъзоларнинг УТТ ўтказилади;

Охирги уч ой давомида ушбу текширувлардан биронтаси ўтказилган бўлиб ва меъёрий бузилиш кузатилмаганда қайта топшириш шарт эмас.

1- жадвал

РҚТ ичмайдиган беморларда лаборатор текширувлар режаси

Текширув	Текширувлар интервали,ойларда
Қонда СД4-лимфоцитлар сонини аниқлаш	6
Умумий қон тахлили,ЭЧТ	6
Қоннинг биокимёвий тахлили (умумий оқсил, креатинин, АСТ ,АЛТ,умумий билирубин, гюкоза, ишкорий фосфатаза)	6
Умумий пешоб тахлили	12
Кўкрак қафаси органларининг рентгенографияси	12

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

2-илова

ОИВ ИНФЕКЦИЯСИ ПРОФИЛАКТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ МАҚСАДИДА

РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ПРЕПАРАТЛАРНИ ҚЎЛЛАШ

БЎЙИЧА ЖАМЛАНГАН МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ПРЕПАРАТЛАРИНИНГ АББРЕВИАТУРАЛАРИ

• 3ТС-ламивудин

• АВС-абакавир

• ATV-атазанавир

• d4T-ставудин

• DDI-диданозин

• DRV-дарунавир

• EFV-ифавиренц

• ENF-энфувиртид

• ETV-этравирин

• FDC-бирга қўшилган препарат

• FPV-фосампренавир

• FTC-эмтрицитабин

• IDV-индинавир

• LPV-лопинавир

• MVC-маравирок

• NFV-нелфинавир

• NVP-невирапин

• RAL-ралтегравир

• RPV-рилпивирин

• RTV-ритонавир (агар бустер сифатида фойдаланилса, у ҳолда = /r)

• SQV-саквинавир

• TDF-тенофовир

• TPV-типранавир

• AZT-зидовудин

• ИИ–интеграза ингибитори (занжир кўчишининг интегразали ингибитори)

• ИП/р- ритонавир билан фармакологик бустирланган протеаза ингибитори

• ИП-протеаза ингибитори

• НИОТ-тескари транскриптазанинг нуклеоз(т)идли ингибитори

• ННИОТ-тескари транскриптазанинг нонуклеоз(т)идли ингибитори

*Бугунги кунда дори воситаларининг айланишини назорат қилиш бўйича Европа агентлиги томонидан терапияни бошлаш учун маъқулланган, аммо хозирча Ўзбекистон Республикасида рўйҳатдан ўтмаган РҚТ препаратлар

I. ОБЯЛАРГА ТИББИЙ-ИЖТИМОИЙ ЁРДАМ КЎРСАТИШ

ОИВ билан яшовчи шахслар уларни парваришлашни таъминловчи хизматларнинг назарига имкон қадар эрта тушишлари ўта муҳим. Бу нафақат уларга РҚТ тайинлаш мезоларини аввалдан баҳолаш ва ўз вақтида РҚТ курсини олиш имконини беради, балки ОИВни кейинги юқтиришларини олдини олиш тадбирларини таъминлайди, бошқа инфекциялар ва оппортунистиккасалликларни олдини олишга ва шу билан кейинги кузатув тизимидан чиқиб кетиш эҳтимолини камайтириш имконини беради.

Барча ОБЯ ҳам РҚТ буюриш мезонлари талабига жавоб беравермайди, ушбу мезонларга мос келувчиларнинг барчасида ҳам дарҳол РҚТ олиш имкони бўлавермайди. Бошқалар эса РҚТ олишни кейинроқ муддатларга қолдиришга мойил бўлади.

Ёрдам олишни хоҳловчиларни рўйхатга олиш синчковлик билан клиник ва лаборатор мониторингини таъминлаш ва РҚТ олиш мезонларига мос келишини аввалдан баҳолаш,РҚТни ўз вақтида бошлаш имконини беради, шунингдек, кейинги кузатув тизимидан тушиб қолганлар сонини камайтириш мақсадига эга.

Умумий ёрдам ОИВнинг оддий профилактикасини, ОИВ билан яшовчи шахслар саломатлигини мустаҳкамлашни, шунингдек, оппортунистик инфекциялар ва оппортунистик касалликлар скрининги, профилактикаси ва уларни олиб боришни ўз ичига олади.

Бунга қуйидагилар киради:

рухий-ижтимоий маслаҳат бериш ва қўллаб-қувватлаш;
маълумотни ошкор қилиш ва партнерни огоҳ қилиш;
котримоксазол билан профилактик даволаниш (КПД);
ТБ бўйича маслаҳат, скрининг ва профилактик даволаш;
Энг кўп тарқалган микозларни олдини олиш;
Жинсий алоқа орқали юқувчи инфекциялар профилактикаси ва репродуктив саломатликни сақлаш талабларини қўллаб-қувватлаш ва таъминлаш;
озиқланиш;
оилани режалаш;
ОБЮП.

1.1. Бирламчи текширув

Бирламчи текширув ўз ичига қуйидагиларни олиши лозим:

ОИВ инфекцияси ташхисини тасдиқлаш ва юқиш вақти ҳамда йўлини имкон қадар аниқлаш;
Тўлиқ анамнез;
Жисмоний кўрик;
Лаборатор ва бошқа текширувлар;
Зарурият бўлганда мутахассислар кўриги;
ОИВ инфекциясининг клиник ва иммунологик босқичини аниқлаш.

1.2. Анамнез йиғиш

Анамнез йиғишда қуйидаги хусусиятларни инобатга олиш лозим:

Аnamnesis morbi йиғишда:

ОИВга биринчи бор мусбат натижа олинган сана;
Текширувдан ўтишга сабаб;
ОИВга охирги марта манфий натижа олинган сана (агар маълум бўлса);
ОИВ инфекцияси ва ёндош касалликлар ва ҳолатларнинг аввалги даволаниш вақти ва жойи;
Схемасида исталган ўзгаришлари санаси (агар бор бўлса) ва ушбу ўзгаришлар сабаби кўрсатилган АРТ схемалари;
Ножўя таъсири (агар бор бўлса) ;
Даволанишга содиқлик ва узилишлар;
Лаборатор маълумотлар (CD4лимфоцитлар сони, вирус юкламаси)– тиббий ёрдам олиш бошланганидан тартиб билан (агар имкони бўлса).

Аnamnesis vitae йиғишда:

Сил (анамнезда ёки хозирги вақтдаги фаол жараёнда);
B ва C гепатитлар (анамнезда ёки хозирги вақтдаги сурункали жараёнда) ;
Ёмон сифатли ўсма (анамнезда ёки хозирги вақтдаги);
ЖАЙБЮК (анамнезда ёки хозирги вақтдаги);
Эмлаш (грипп, стрептококк инфекциясига қарши);
Хозирги вақтдаги контрацепция усуллари;
Хомиладорликлари ҳақида маълумот (аввалги, хозирги, режадаги) ;
Ижтимоий муҳофаза (ижтимоий ва тиббий суҳурта, беморнинг ОИВ статусини билган жамоат ташкилотлари ва яқинлари томонидан қўллаб-қувватлаш ва б.)

Эпидемиологик анамнез йиғишда:

Инъекция йўли билан гиёҳванд модда истеъмол қилиши;
Жинсий алоқалар;
Қон ёки унинг махсулотлари қуйилгани;
Парентерал муолажалар (жумладан, жарроҳлик амалиётлари);
Онадан болага юқиши;
Иш жойидаги мулоқат (ёритилсин);
Жинсий алоқада бўлган шахсларнинг ОИВ статуси ва уларга РКТ ўтказилгани (агар маълум бўлса) ;
Жинсий алоқада бўлган шахсларда хавф омиллари (агар маълум бўлса);
ОИВ юқиши содир бўлган вақти ва жойи (давлат) (таҳмин қилинган ёки маълум бўлган);
Сил беморлари билан мулоқат;
Эндемик ўчоқларда бўлгани.

1.3. Жисмоний кўрик

Жисмоний кўрикда ОИВ инфекциясининг турли клиник босқичларда юзага келиши мумкин бўлган белгиларни инобатга олган ҳолда симптомлар ва объектив кўрсаткичларни баҳолаш лозим

1.4. Лаборатор ва бошқа текширувлар

1.4.1.ОИВ инфекциясини аниқлаш ва унинг кечишини бахолашга қаратилган текширувлар:

Иммунтанқислик даражасини баҳолаш учун CD4лимфоцитлар сони (абсолют ва процент кўрсаткичда)
Вирус репликацияси фаоллигини баҳолаш учун зардобдаги ОИВ РНКсини концентрациясини (нусҳа/мл)аниқлаш(вирус юкламаси - ВЮ)

1.4.2.Ўтказилиши шарт бўлган текширувлар:

Қоннинг умумий тахлили
Пешобнинг умумий тахлили

Қоннинг биохимик тахлили (умумйи оқсил ва унинг фракциялари, трансаминазалар, билирубин ва унинг фракциялари, амилаза)
Заҳмга текширув;
Аёлларда бачадон бўйнидан суртмани ҳар йилда цитологик текшируви;
Кўкрак қафасининг рентгенографияси

Фаол сил белгилари бор бўлганида балғам суртмаси микроскопияси

1.4.3. Қўшимча текширувлар (кўрсатма бўлганида ўтказилади):

B ва C гепатитларга серологик текширув;
Toxoplasma gondii нинг IgGантителасига серологик текширув;
Цитомегаловируснинг IgGантителасига серологик текширув;
Қин, сийдик канали ёки орқа каналдан суртмани Сўзак ва Сhlаmуdiа trachomatis га текширув
Зардобда ва орқа мия суюқлигида криптококк антигенини текшириш
Нажаснинг умумий тахлили
Ҳомиладорлик синамаси
рТФТ, лактатдегидрогеназа, глюкоза
Холестерин – умумий, юқори зичликдаги липопротеидлар (ЛПВП) ва паст зичликдаги липопротеидлар (ЛПНП), триглицеридлар;
Кўз тубини текшириш, айниқса CD4лимфоцитлари сони паст бўлганида
ЭКГ
УЗИ
МРТ
КТ
ЭГДФС
Нажасни бактериологик текшируви
Люмбал пункция
Трахея аспиратини текшириш, бронхоскопия;
Тери биопсияси.

Кўрсатма бор бўлса – тор йўналишдаги мутахассислар маслаҳатини ўтказиш.

1.5. ОИВ билан яшовчи шахсларни (ОБЯ) РҚТ қабул қилишга тайёрлаш

Беморлар РҚТ қабул қилишни бошлашидан аввал уларнинг интилишлари ва РҚТ бошлашга тайёр эканлигини, РҚТ препаратлар билан даволаш схемасини, уларнинг дозалари ва қабул қилиш жадвалини, РҚТ нинг кутилаётган ижобий томонларини ва эҳтимол қилинган ножўя таъсирларини бафуржа муҳокама қилиб олиш лозим. Шунингдек, беморларнинг кейинги қатновлари ва кузатувмониторинг тартиби ҳам келишиб олинади. ОИВ ифнекцияли болаларни олиб боришда бундай суҳбат вақтида болани парвариш қилувчи шахс бевосита қатнашиши лозим, ва бунда бемор болага ОИВ статусини ошкор қилиш масаласи ҳам муҳокама қилиниши лозим.

РҚТ курсини бошлашдан аввал ҳар доим таом истеъмол қилиш билан ўзаро боғлиқликни, оппортунистик касалликларни, юзага келиши мумкин бўлган қарши кўрсатмалар ва у ёки бу препарат дозасини коррекция қилиш нуқтаи назаридан дори воситаларининг потенциал ўзаро таъсирини инобатга олиш лозим.

РҚТ қабул қилиш юзасидан розилик ёки бош тортишининг якуний қарори муаян мижозга, парвариш қилувчи шахсларга боғлиқ ва агар улар РҚТ қабул қилишни кейинроқ муддатга қолдиришни ҳоҳласалар, кейинги ташриф давомида ушбу масалага яна қайтиш лозим.

Рухий саломатлик билан муаммолар бўлган тақдирда, рухий таъсир қилувчи препаратларни қабул қилиш ёки буюрилган режимга риоя қилиш учун сезиларли тўсиқ бўлувчи бошқа хусусиятга эга бўлган муаммолар бўлса тегишли қўллаб-қувватлашни таъминлаш лозим. Ва доимий равишда РҚТ қабул қилишга тайёрликни қайта баҳолашни ўтказиш керак.

Даволаш курсини бошлаётган беморлар ва уларни парвариш қилувчи шахслар РҚТ нинг таклиф этилган схемаси аввало вирус юкламасини камайтириш ва иммунитетни тиклаш учун самарадор восита эканини тушунишлари шарт.

РҚТни муваффақиятли олиб бориш учун улардан дори воситаларини буюрилган режимига аниқ риоя қилишлари талаб этилади. Уларга ножўя таъсирларнинг аксарияти вақтинчалик ёки даволаш яхши самара бериши ҳақида ва ножўя таъсир юзага келганида бир препаратни бошқасига алмаштириш мумкинлиги ҳақида маълумот бериш керак.

РҚТ қабул қилувчи ва уларни парвариш қилувчи шахслардан доимий равишда бемор бошқа дори воситаларини, шу жумладан ўтлардан тайёрланган гиёҳлар ва таомга қўшимчалар қабул қилаётганлиги ҳақида сўраб бориш лозим.

1.6. Ретровирусга карши препаратлар билан даволанишнинг биринчи ойларида нимани кутиш мумкин

РҚТ бутун умр давомида препаратларни қабул қилишни талаб қилади, аммо даволанишнинг биринчи олти ойи айниқса муҳим. Бу даврда оппортунистик инфекциялар ва/ёки иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми (ИТЯС), шунингдек, дори воситаларининг эрта ножўя таъсирлари (масалан, дори воситасига гиперсезгирлик) пайдо бўлиши мумкин.

1.7.CD4 хужайралар сонининг тикланиши

Кўпгина беморларда CD4 хужайралар сони РҚТ бошланиши билан кўтарилади. Одатда, бундай кўтарилиш даволанишнинг биринчи йили давомида қайд этилади, кўрсаткичларнинг бир текис (плато) бўлиши билан турғунлашади ва кейин иккинчи йил давомида секин аста ўсиб боради.

Аммо баъзи ОБЯларда иммунитетни оғир шаклида сусайиши давом этиши мумкин, бунда даволаш фонида CD4 хужайралар сони сезиларли кўпаймайди, айниқса РҚТ бошлаш вақтида CD4 хужайралар сони жуда паст бўлган шахсларда.

CD4 хужайралар сонининг кам даражада тикланиши рижимга риоя қилиш муаммоси ёки РҚТ га бирламчи жавобни йўқлиги бўйича тиббиёт ходимини хушёрликка чақириши лозим.

Иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми (ИТЯС) РҚТ ўтказилишига жавобан иммунитет тикланиши билан боғлиқ бўлган клиник белги ва симпломлар спектрини акс эттиради.

ИТЯС одатда РҚТбошланганидан 4-8 хафта давомида, кўпинча CD4 хужайра 200 дан кам бўлган ОИВғинфицирланган шахсларда 10%–30%гача кузатилади. Синдром иккита турлича шаклларда намоён бўлиши мумкин:

ИТЯСнинг парадоксал тури бўйича, бунда оппортунистик инфекция ёки ўсма ташхиси РҚТ бошлангунича қўйилади, аммо кейинчалик РҚТ бошланиши билан ушбу патологиянинг кечиши оғирлашади. Парадоксал ИТЯСнинг энг мураккаб ва хаёт учун хавфли бўлган шакллари ТБ, криптококкоз, Капоши саркомаси ва ўрат олувчи темиратки билан боғлиқ;
ИТЯСнинг ниқобсизловчи тури бўйича, бунда РҚТ бошланиши билан аввал клиник намоён бўлмаган патологик жараён ҳам бошланади. Бу ҳолатни фақат намоён бўлаётган кўринишни янги инфекция, маълум инфекция кечишидаги кутилган хусусиятлар ёки дори воситасининг токсиклиги билан боғлаш имкони бўлмаган тақтирдагина назарда тутиш лозим.

БЦЖга боғлиқ ИТЯС (маҳаллий ва тизимли) ОИВ инфекцияли чақалоқларда режа асосида БЦЖ ўтказилганида юзага келиши мумкин. Асосий хавф омиллари қуйидагилардир: РҚТ бошланиш вақтида CD4+ хужайралар сони паст бўлиши (<50 клеток/мм3), тарқалган оппортунистик инфекциялар, ўсмалар.

ИТЯС, одатда, ўз ўзидан йўқолиб кетади ва РҚТ ни тўхтатиш жуда кам ҳолларда тавсия қилинади, беморлар даволашни тўхтатилиши ёки РҚТ режимига қониқарсиз риоя қилинишини олдини олиш мақсадида қўллаб-қувватлаш ва тиббий кузатувга муҳтож.

ИТЯС юзага келиш эҳтимолини камайтиришга қаратилган энг муҳим қадамлар қуйидагилар:

ОИВ эрта ташхиси ва РҚТни ўз вақтида бошланиши;
РҚТ бошлагунга қадар оппортунистик инфекцияларнинг мукаммаллаштирилган скрининги;
РҚТ бошлагунга қадар оппортунистик инфекцияларнинг оптимал даволаниши.

II. РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ТЕРАПИЯ

CD4 хужайралар сони 350 хуж/мкл дан паст бўлган ОИВ инфекцияли беморга РҚТ ҳар доим тавсия қилинади.

CD4 хужайралар сони ушбу кўрсаткичдан юқори бўлган беморларга РҚТ бошлаш қарори пухталик билан ўйлаб кўрилиши ва индивидуал ҳолатда қабул қилиниши лозим, айниқса РҚТ талаб қилаётган ва даволанишни бошлашга тайёр бўлган бемор юқорида келтирилган ҳолатларни бошидан кечираётган бўлса ва/ёки мавжуд бўлган бошқа шахсий муаммолари ҳам инобатга олиниши лозим.

Профилактик даволаш чораларини қўллашдан олдин CD4 хужайралар сони 350 хуж/мкл дан паст бўлган беморларни ва CD4 хужайралар сони юқорироқ бўлса ҳам аввал санаб ўтилган ҳолатлардан беморларни даволаш устивор бўлиши лозим.

РҚТ ни бошлаш қарори комиссион тарзда қабул қилинади, бунда бемордан ёки унинг васий/қонуний вакилидан ёзма равишда розилиги олинади. Беморда РҚТ га содиқлик шаклланганига ишонч ҳосил қилиш лозим.

РҚТ буюришдан аввал, ҳар бир ҳолатда, беморни клиник-биохимик текширувдан ўтказиш, РҚТга клиник кўрсатмалар ва қарши кўрсатмаларни аниқлаш, лаборатор кўрсаткичларни баҳолаш ва олинган маълумотларни инобатга олган ҳолда даволашнинг мақбул схемасини ишлаб чиқиш лозим.

Танланган даволаш тартибига қатъий амал қилишни таъминлаш мақсадида бемор билан руҳий тайёргарлик ўтказиш ўта муҳимдир.

2.1. Катталар учун биринчи қатор РҚТ

Биринчи қатор РҚТ иккита тескари транскриптазанинг нуклеозидли ингибитори (НИОТ) ва битта тескари транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторини (ННИОТ) ўз ичига олиши лозим.

1- жадвал

РКТни бошлаш бўйича тавсиялар

Шахслар тоифалари

Тавсиялар

Катталар ва болалар

(≥10 ёш)

ОИВнинг 1 ва 2 клиник босқичларида агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса РҚТ қабул қилишга ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда бошлаш лозим.

Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча ОБЯлар учун устивор тартибда бўлади.

ОИВнинг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) бўлган барча шахсларга РҚТ ўтказишни бошлаш устивор тартибдадир.

БЖССТнинг таснифи бўйича касалликнинг клиник босқичи ёки CD4 хужайралар сонидан қатъий назар қуйидаги ҳолларда РҚТ бошлаш тавсия этилади:

- СД4 ҳужайралар сонини инобатга олган ҳолда ТБнинг фаол шаклида (CD4< 100 кл/мкл бўлганда икки ҳафта давомида)

-жигарнинг оғир сурункали касаллиги белгилари бор бўлган ВГВ коинфекциясида

-серодискордант жуфтликларда ОИВ инфекцияли шахснинг шеригида (ОИВ юқиш хавфини камайтириш учун) РҚТ қабул қилишга ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда

≥5 ёшли болалар

ОИВнинг 1 ва 2 клиник босқичларида агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда,ҳамда ёзма равишда розилигини олиб, РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча 5 ёшдан катта бўлган болалар учун устивор тартибдадир.

-ОИВнинг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) бўлган барча болаларга РҚТ ўтказишни бошлаш устивор тартибдадир.

CD4 хужайралар сонидан қатъий назар қуйидаги ҳолларда РКТ ўтказишни бошлаш лозим:

-БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичларда

-CD4 хужайралар сонини инобатга олган ҳолда ТБнинг фаол шаклида(CD4 хужайралар сони < 100 хуж/мкл бўлганида икки хафта давомида).

1–5 ёш бўлган болалар

БЖССТнинг таснифи бўйича касалликнинг клиник босқичидан ёки CD4 хужайралар сонидан қатъий назар барча учун РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

ОИВ инфекцияли барча болаларга РҚТ ўтказишни бошлаш устивор тартибда:

1-5 ёшли болаларда ОИВ юзага келтирган касалликнинг оғир кечиши/сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) ёки қуйидагиларнинг қай бири камроқ бўлишига қараб - CD4 хужайралар сони ≤750 хужайра/мм3 ёки <25% бўлса, ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда,ҳамда ёзма равишда розилигини олиб,РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

<1 ёш бўлган чақалоқлар

БЖССТнинг таснифига кўра касалликнинг клиник босқичидан ёки CD4 хужайралар сонидан қатъий назар барча чақалоқлар учун РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

ОИВ инфекцияси клиник ташхиси эҳтимол қилинган(2 марта ПЗР-ДНК мусбат натижа олинганини инобатга олиб) 18 ойдан кичик бўлган барча болалар учун РҚТ ўтказишни бошлаш тавсия этилади.

2- жадвал

Катталарни даволаш учун РҚТнинг биринчи қатор схемалари

Катталар учун биринчи қатор РҚТ (жумладан, хомиладорлар ва кўкрак билан боқувчи аёллар, ТБ ва ВГВ коинфекцияси бор бўлган шахслар)

Афзалроқ схемалар

TDF + 3TC (ёки FTC) + EFV

Алтернатив схемалар

AZT + 3TC + EFV (ёки NVP)

TDF + 3TC (ёки FTC) + NVP

Алоҳида ҳолатлар^а

АВС ва кучайтирилган ИП тутувчи схемалар

^аДори воситаларининг эҳтимол қилинган ўзаро таъсири натижасида мос келмаслиги ёки сезиларли токсик белгилари оқибатида афзалроқ бўлган ёки алтернатив схемалар олиш имкони бўлмаган, ёки препаратларни ҳарид қилиш, етказиб беришдаги муаммолар ёки бошқа сабаблар алоҳида ҳолатлар бўлиши мумкин.

2.2. ТБ/ОИВ коинфекциясида РҚТ

Агар ТБ/ОИВ коинфекцияли беморда CD4 хужайралар даражаси <100хуж/мкл бўлса имкон қадар силга қарши даволаш бошланганидан кейин 2 хафта ичида РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

ТБ/ОИВ коинфекцияли беморда CD4 хужайралар даражаси >100хуж/мкл бўлса, РҚТни силга қарши даволаш бошланганидан кейин 8-12 хафтага қолдириш мумкин, айниқса дори воситаларининг ўзаро таъсири, даволанишга содиқлик ёки силга қарши препаратларнинг токсик таъсири билан боғлиқ қийинчиликлар бор бўлса.

Шуни ёдда тутиш керакки, жуда эрта ва CD4нинг паст даражасида бошланган РҚТ га ИТЯС (иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми)ҳам жавоб бўлиши мумкин.. ИТЯСни симптоматикдаволашда жавоб реакциясини инобатга олган ҳолда, доза ва қўллаш давомийлигини аниқлаб, кортикостероидларни қўллаш масаласини кўриб чиқиш лозим.

3- жадвал

ТБ/ОИВ коинфекциясида CD4 (хуж/мкл) га боғлиқ ҳолда РҚТни тавсия этилган бошлаш вақти

CD4 даражаси(хуж/мкл)	РҚТ бошлаш вақти
CD< 100хуж/мкл	Имкон қадар эртароқ; яхшиси икки хафта ичида.
CD>100-350хуж/мкл	Имкон қадар қисқа муддат ичида, лекин ТБни даволашнинг 2 ойи тугашини кутиш мумкин, айниқса дори воситаларининг ўзаро таъсири, даволашга содиқлик ёки силга қарши препаратларнинг токсик таъсири билан боғлиқ муаммолар мавжуд бўлса.
CD4> 350хуж/мкл	Шифокор ихтиёрига кўра.

ОИВ инфекцияли беморларда сил менингити кузатилса, силга қарши даво чоралари бошлангандан 8 ҳафтадан сўнг, СД4 ҳужайраларининг сонидан қатъий назар, РҚТ бошлаш лозим.

МЛУ-ТБ мавжуд бўлган барча ОИВ инфекцияли беморларга, СД4 ҳужайраларининг сонидан қатъий назар, имкон қадар эрта (биринчи 8 ҳафта мобайнида) РҚТ бошлаш лозим.C

Силга қарши ва антиретровирус препаратларини бир вақтда қўллаш

ННИОТ:

эфаверенз ва рифампицин: эфаверенз дозаси ўзгармаган ҳолда кунига 600 мг дар бир маҳал (агар тана оғирлиги < 60кг); рифампицин стандарт дозада.
эфаверенз ва рифабутин: эфаверенз стандарт дозада, рифабутин дозасини 450 мг/кун гача ошириш.
Невирапин: тавсия этилмайди.

ИП:

Протеаза ингибиторлари ва рифампицин: тавсия этилмайди.
Протеаза ингибиторлари ва рифабутин: рифабутин хафтасига 150 мг x 3 маҳал ATV/r, LPV/r билан;
Протеаза ингибиторлари стандарт дозада; доимий равишда жигар ферменти ва имкон қадар ИП синфига оид препаратларнинг терапевтик мониторингини олиб бориш.

Агар бемор томонидан қабул қилинаётган силга қарши ва АРВ препаратлари бирикмаси тавсия этилмаслиги аниқланса, у ҳолда ОИВ инфекциясини даволовчи мутахассис билан маслаҳат қилиш лозим.

Агар даволаш схемасига ННИОТ ва/ёки ИП киритилган бўлса, у ҳолда ушбу препаратларнинг терапевтик мониторингини олиб бориш зарур.

Силга қарши даво олаётган беморлар учун тавсия этилган биринчи қатор ретровирусга қарши препаратлари комбинацияси

Аввал ретровирусга қарши препарат қабул қилмаган беморлар учун тавсия этилган схемалар орасида EFV/TDF/FTC схемасини афзал кўриш лозим.

Алтернатив схемалар:

рифампицин ўрнига рифабутин қўлланилган ИП/р + TDF/FTC схемаси тавсия қилинади.

Эҳтиёткорлик билан қўллансин:

Агар қон зардобида вирус юкламаси < 100000 хуж/мл бўлса, у ҳолда кунига икки марта ZDV/ABC/3TC тайинли дозалар комбинацияси +/- TDF схемасини, ТБ даволаниши тугагунга қадар, қисқа муддатли алтернатив даво сифатида қўллаш мумкин.

Шуни ёдда тутиш керакки, жуда эрта ва CD4нинг паст даражасида бошланган АРТга ИТЯС (иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми) ҳам жавоб бўлиши мумкин. Баъзи ҳолатларда ушбу синдромни даволаш учун кортикостероидлардан фойдаланишни фикрлаб кўриш лозим.

4- жадвал

Ретровирусга қаши препаратлари билан рифампицин/рифабутиннинг ўзаро таъсири

ТБ/ОИВ инфекцияли беморлар учун ретровирусга ва силга қарши препаратларнинг ўзаро таъсири, препаратларнинг тавсия этилган дозалари коррекцияси билан
НИОТ	AZT, 3TC, TDF, ABC, FTC	Рифампицин: барча препаратлар стандарт дозада
		Рифабутин: барча препаратлар стандарт дозада
ИП/р	ATV/r, DRV/r, LPV/rёкиSQV/r	Рифампицин: тавсия этилмайди.
	доимий равишда жигар ферментларини текшириш ва имкон қадар ИП/рнинг терапевтик мониторингини олиб бориш.	Рифабутин: хафтасига 3 марта 150 мгд дозада. ИП/р стандарт дозада.
ННИОТ	EFV	Рифампицин: дозанинг коррекцияси талаб этилмайди. EFV: стандарт дозада; 22 хафтадан сўнг ретровирусга карши препаратларининг терапевтик мониторингини ўтказиш тавсия этилади.
		Рифабутин: кунига 450 мг EFV: стандарт дозада
	NVP	Рифампицин ҳам рифабутин ҳам тавсия этилмайди.

2.3. Жигарнинг сурункали касалликларида РҚТ

Жигар зарарланганини клиник баҳолаш

Сурункали В гепатитнинг клиник белгилари бор бўлганида биохимик кўрсаткичлар ва УЗИ маълумотларига асосан срункали жараён фаоллигига баҳо берилади (имкон бўлса допплерография ўтказилади).

Жигар циррозининг клиник белгилари бор бўлганида Чайлд-Пью таснифига асосан унинг оғирлик даражасига баҳо берилади (5 жадвал).

5- жадвал

Чайлд-Пью таснифи

Клиник ва биохимик кўрсаткичлар	Баллар
Клиник ва биохимик кўрсаткичлар	1	2	3
Билирубин	<2 мг/дл (<34 мкмоль/л)	2–3 мг/дл (34–50 мкмоль/л)	>3 мг/дл (>50 мкмоль/л)
Альбумин	>3,5 г/дл	2,8–3,5 г/дл	<2,8 г/дл
Асцит	йўқ	Ўртача	Оғир/рефрактерли
Энцефалопатия	йўқ	Ўртача (I–I босқич)	Оғир (III–IV босқич)
Протромбин вақти	>60%	40–60%	<40%

Баллар йиғиндисига асосан баҳолаш ўтказилади:

A синф (5–6 балл) >циррознинг компенсация даври;
B синф (7–9 балл) >циррознинг компенсация даври;
C синф (10–15 балл) >циррознинг декомпенсация даври.

Гепатит B ва/ёки C коинфекция билан оғриган беморларга РҚТни эрта бошлаш зарур, чунки иммун реконституцияси ва вирус юкламаси сусайиши натижасида жигар фиброзининг ривожланиши камаяди. Шунингдек, ВГВ ҳолатидан қатъий назар CD4 хужайралар сони<500хуж/мкл бўлган барча ОИВ/ВГВ коинфекцияли беморлар учун РҚТни тенафовир асосида тузилган схемадан бошлаш зарур.

Мақсад: иммун супрессияси оқибатида ВГВни янада фаол фазасига ўтиб кетишига йўл қўймаслик.

Сурункали ВГС билан оғриган беморларда CD4 сони 500 хуж/мкл дан камайганида РҚТ бошлаш тавсия қилинади.

бОИВ/ВГВ коинфекцияси билан оғриган беморлар ВГВга нисбатан самарали бўлган препаратларни ўзида сақлаган схемаларни тўхтатишдан тийилишлари лозим, чунки гепатитни бирдан кучайиб кетиши ва ВГВ вирусининг қайта фаоллашуви оқибатида декомпесация юзага келиши хавфи юқори бўлади.

ВГВ/ОИВ коинфекцияли ва жигар циррози клиник намоён бўлган беморлар.

Циррознинг компенсация даври ВГВни даволаш учун қарши кўрсатма бўла олмайди.Жигар касалликларининг декомпенсация даврида ИНФ ёмон қабул қилиниши сабали қўлланилмайди
Цирроз билан оғриган беморларга ГЦКни эрта аниқлаш мақсадида ҳар 6 ойда жигарни УЗИ текширувидан ўтказиш зарур. Шунингдек, бундай беморларни ташхис биринчи бор қўйилганида ва кейинчалик ҳар йил қизилўнгач веналарининг варикоз кенгайишига текширувидан ўтказиш лозим.
Жигарда метаболизмга учровчи ретровирусга карши препаратлар дозаси коррекция қилиниши талаб этилиши мумкин. ИП тутган схемаларни синчковлик билан мониторинг қилиниши талаб этилади.
ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларда касалликнинг терминал босқичида ВГВ инфекцияси билан оғриган ОИВ инфекцияси бўлмаган беморларда асцит, гепаторенал синдром, варикоз кенгайган веналардан қон кетиши, жигар энцефалопатияси ва жигар декомпенсациясининг бошқа кўринишларини даволашдаги каби тадбирлар талаб этилади.
Цирроз билан оғриган беморларда ҳар 6 ойда, зарурат бўлганида – қисқароқ муддатда мочевина ва креатининклиренси даражасининг арифметик ўртача кўрсаткичи аниқлаб борилади.

Цирроз билан оғриган ва CD4 даражаси паст бўлган беморларни жигар ферментларини тўсатдан ортиб кетиши оқибатида эҳтимол қилинган ИЯТС ва кейинги жигар декомпенсациясини ўтказиб юбормаслик учун РКТнинг биринчи ойларида синчковлик билан кузатиш талаб этилади.

6- жадвал

Гепатотоксикликнинг стандарт шкаласи

Гепатотоксиклик даражаси	АлАТ ва АсАТ фаоллиги меъёрини юқори чегарасига нисбатан ортиши	АлАТ ва АсАТ фаоллигини бошланғич даражасига нисбатан ортиши
1	1,25–2,5 марта	1,25–2,5 марта
2	2,6–5,0 марта	2,6–3,5 марта
3	5,1–10,0 марта	3,6–5,0 марта
4	>10,0 марта	>5,0 марта

7- жадвал

Жигар фаолияти бузилишида ретровирусга карши препаратлари дозасининг модификацияси

НИОТ
ABC	Чайлд-Пью бўйича тасниф 5-6: кунига 2 марта 200 мг (оғиз орқали қабул қилиш учун эритмадан фойдаланиш)
ABC	Чайлд-Пью бўйича тасниф > 6: қарши кўрсатма
FTC	дозаси коррекциясиз
3TC	дозаси коррекциясиз
TDF	дозаси коррекциясиз
FTC + TDF	дозаси коррекциясиз
AZT	Агар Чайлд-Пью бўйича тасниф > 9 бўлса, дозани 50%га камайтириш ёки қабул қилиш орасидаги интервални икки баробар узайтириш
ННИОТ
EFV	Дозада ҳеч қандай ўзгаришсиз; жигар фаолияти бузилган беморлар учун эҳтиёткорлик билан қўлланилсин.
EFV + FTC + TDF
NVP	Чайлд-Пью бўйича тасниф > 6: қарши кўрсатма
ПРОТЕАЗА ИНГИБИТОРЛАРИ
ATV*	Чайлд-Пью бўйича тасниф 7-9: кунига 1 марта 300 мг
	Чайлд-Пью бўйича тасниф > 9: тавсия этилмайди
	Жигар фаолияти бузилган беморлар учун (Чайлд-Пью бўйича тасниф > 7) ритонавир билан бустирлаш тавсия этилмайди
DRV*	Жигар фаолиятининг енгил ва ўрта даражада бузилиши: дозаси коррекциясиз
DRV*	Жигар фаолиятининг оғир даражада бузилиши: тавсия этилмайди
LPV/r	Доза бўйича тавсияларсиз; жигар фаолияти бузилган беморлар учун эҳтиёткорлик билан қўлланилсин.
CCR5ингибитори
MVC*	Доза бўйича тавсияларсиз. Жигар фаолияти бузилган беморлар учун концентрацияларини ошириш эҳтимоли бор
ИНТЕГРАЗА ИНГИБИТОРЛАРИ
RAL*	Дозаси коррекциясиз

Вирусли гепатит”С”ни даволаш ОИВ –инфекциясининг эрта босқичларида (РҚТга кўрсатма бўлишидан аввал) тавсия этилади. CD4 < 500 ҳуж/мкл бўлган беморларда сурункали ВГСнинг давосининг самарасини ошириш мақсадида РҚТни бошлаш тавсия этилади.Аммо коинфекцияли беморда иммундефицит ҳолат мавжуд бўлса (CD4 <350 ҳуж/мкл), ВГСни даволашдан олдин РҚТ ёрдамида иммун тизимни тиклаб олиш лозим.

HBsAg ва HBsAg антителолари негатив бўлган ОИВ –инфекцияли беморларга ВГВга қарши эмлаш тавсия этилади.

Эмлашга бўлган жавоб CD4 ҳужайралар сонига боғлиқ бўлади; агар CD4 200 ҳуж/мклдан кам бўлса, 25% ҳолатда эмлаш самара беради. РҚТга кўрсатма бўлса РҚТни эмлашдан аввал бошлаш лозим.

Эмлаш амалдаги ССВнинг тегишли буйруқлари асосида олиб борилади.

2.4. Анемия ва гранулоцитопения билан оғриган ОИВ -инфекцияли беморларда РҚТни бошлаш

Анемия ва/ёки гранулоцитопениянинг борлиги зидовудин буюриш учун чекловга сабаб бўлади. Бундай беморларга зидовудин ўрнига тенофовир буюрилади, гемоглобин даражаси 80 г/л дан паст бўлганида эса – абакавир ёки тенофовир буюрилади.ЛамивудинРҚТ схемасидаги нуклеозидли асоснинг иккинчи препарати бўлиб қолаверади. Мақбул бўлган учинчи препарат бу- эфавиренз.

2.5. Буйрак касалликлари билан оғриган ОИВ -инфекцияли беморларда РҚТ

Дори воситаларини буйраклар орқали чиқариб юборилиши тугунча филтрацияси тезлигига боғлиқ бўлиб, у креатинин клиренси кўрсаткичи билан баҳоланади. Креатинин клиренси кўрсаткичи пасайганда ёки дори воситасининг бир марталик дозаси камайтирилади, ёки буюрилган интервал оралиғи узайтирилади.

Буйрак патологияси бор бўлган беморларга РҚТ нинг мақбул схемаларини қўллаш мумкин. ПИ (индинавирдан бошқа) ва ННИОТ гуруҳидаги препаратлар жигар орқали деярли тўлиқ чиқариб юборилади, шу сабабли беморларда буйрак етишмовчилиги мавжуд бўлса фақат НИОТ гуруҳи препаратларининг суткалик дозасини коррекция қилиш зарур.

Креатинин клиренсини унинг қон плазмасидаги концентрацияси кўрсаткичи билан баҳолаш мумкин:

Эркаклар учун:

Креатинин клиренси = (140 — ёш, йил) × (тана вазни, кг)

0,8 (зардоб креатинини, ммоль/л)

Аёллар учун:

Креатинин клиренси = (140 — ёш, йил) × (тана вазни, кг) × 0,85

0,8 (зардоб креатинини, ммоль/л)

Креатинин клиренсининг ўзгариш даражасига қараб буйрак фаолиятининг сақланганлик даражаси баҳоланади:

>80 мл/мин — меъёрдаги фаолият;
50—80 мл/мин — буйрак етишмовчилигининг ўртача даражаси. Шу каби ўзгаришлар буйрак касалликлари бўлмаган ёши катта одамларда ҳам кузатилиши мумкин;
10—50 мл/мин — буйракнинг яққол етишмовчилиги;
<10 мл/мин — буйрак етишмовчилигининг терминал босқичи.

2.6. Хомиладорлар ва кўкрак билан боқувчи аёллар учун РҚТ

Даволаш мезонларига (CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм3 ёки БЖССТ таснифига асосан касаллик ривожланишининг 3 ёки 4 босқичи борлигини инобатга олиб) мос келувчи аёллар учун РҚТ бутун хаёти давомида буюрилади. Даволашўтказиш учун кўрсатма бўлмаганида ОИВ инфекцияли аёлларга ОБЮП мақсадида профилактик даволаш курси сифатида РҚТ препаратлари буюрилади.

ОИВ инфекцияли хомиладор аёлларга ретровирусга қарши препаратлари билан профилактик даволаш курсини гестациянинг 14- хафтасидан бошлаш ва агар бирон сабабга кўра сунъий озиқлантиришнинг имкони бўлмаса, кўкрак билан боқишнинг тўлиқ даврида олиб бориш тавсия этилган.

8-жадвал

ОБЮП мақсадида РҚТ билан боғлиқ дастурий фаолият вариантлари

ОБЮП миллий дастурининг варианти

ОИВ инфекцияли хомиладор ва кўкрак билан боқувчи аёллар

ОИВ экспонирланган чақалоқ (ОИВ позитив онадан туғилган)

Табиий боқилаётган

Сунъий боқилаётган

Даволаш мезонларига мос келувчи фақат хомиладор ва кўкрак билан боқувчи аёллар учун бутун хаёти давомида РҚТ буюриш (“Вариант B”)

РҚТ бошлаш ва туғруқдан сўнг давом эттириш ҳамда кўкрак билан боқишни тўхтатиш

Кунига 1 марта NVP юбориш билан чақалоқни 6 хафталик профилактик даволаш курси

Уч компонентли ретровирус қарши профилактика

Хаётининг биринчи 4 соати давомида ичиш (сироп):

- 4 мг/кг (бир маротабалик) дозада ҳар 12 соатда Зидовудин 50 мг/5мл +

- 2 мг/кг (бир маротабалик) дозада ҳар 12 соатда 4 хафта давомида Ламивудин 10 мг/мл +

- Невирапин 50 мг/5мл (2 мг/кг бир маротабалик) биринчи хафта давомида ҳар 24 соатда ва (2 мг/кг бир маротабалик) иккинчи хафта давомида ҳар 12 соатда, сўнгра Невирапин бекор қилинсин)

a CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм3 ёки касалликнинг 3 ёки 4 клиник босқичи ёки РҚТ бошлаш вақтида миллий клиник йўриқномага асосан

b Клиник ёки лаборатор мезонлар асосида хомиладорлик ёки кўкрак билан боқиш давридаги даволашда муваффақиятсизлик қайд этилган беморлар иккинчи қатор терапияни буюуриш масаласи юзасидан кўрикдан ўтказилиши лозим.

c Кўкрак билан боқиш ҳолатида боқиш тўхтатилганидан сўнг бир хафта ўтганида аёлга РҚТни бекор қилиш лозим. Алтернатив боқиш ҳолатида РҚТ туғруқдан сўнг бекор қилиниши лозим.

III. ТУҒРУҚДАН КЕЙИНГИ ДАВРДА АЁЛЛАРНИ КУЗАТИШ

ОИВ инфекцияли аёл туғруқхонадан чиқишидан аввал у билан болани озиқлантириш ва контрацепция усуллари юзасидан маслаҳат ўтказилиши зарур.

3.1. Чақалоқни боқиш юзасидан маслаҳат ўтказиш

Онадан болага юқишини олдини олиш мақсадида ретровирусга карши профилактика ўтказилганига қарамай кўкрак билан озиқлантиришда болага ОИВ инфекцияси юқиши хавфи сезиларли даражада сақланиб қолади. Тадқиқотларга асосан, хавф гуруҳидаги болаларга кўкрак билан озиқлантириш вақтида ОИВ юқиши 14% (54—56)ни ташкил қилади. БЖССТ ОИВ инфекцияли аёлларга кўкрак билан боқишдан бутунлай воз кечишни тавсия қилади, қачонки сунъий озиқлантириш қуйидаги талабларга жавоб берса: мақбул, амалга ошириш мумкин, ҳамёнбоп, барқарор ва хавфсиз (таърифларни 2-иловада қаранг). Бошқа ҳолатларда ҳаётининг биринчи ойларида болани фақат кўкрак билан озиқлантириш, сўнгра, имконият пайдо бўлиши билан сунъий озиқлантиришга ўтказиш тавсия қилинади.Туғилганидан сўнг ҳаётининг биринчи уч ойида фақат кўкрак билан озиқлантирилса ОИВ юқиш хавфи аралаш озиқлантиришга нисбатан кам экани ҳақида маълумотлар бор, шу сабаб охиргисини қўллаш таъқиқланади.

Ижтимоий ёрдам хизматлари ОИВ инфекцияли оналардан туғилган болаларни кўкрак билан озиқлантиришни олдини олиш мақсадида кўкрак сути ўрнини босувчи маҳсулотлар олиш имконини яратишлари мажбурийдир.

Болани сунъий озиқлантиришда уни кўкракка тутмаслик керак ва бола учун сут аралашмасини тўғри тайёрлаш ва беришни тушунтириш лозим.Туғруқдан сўнг икки хафта давомида аёл болани тўғри озиқлантираётганини текшириш ва юзага келиши мумкин бўлган муаммоларни бартараф этишда ёрдам бериш мақсадида болалар поликлиникасига қабулга келиши лозим (патронаж хамширалар ва ижтимоий хизматчилар она ва болани бориб кўришлари шарт).

Туғруқхонада чақалоқларни кузатиш

Зарурат бўлганида туғилганидан сўнг дарҳол юқори нафас йўллари шиллиқ қаватларни жароҳатламай хомила атрофи суюқлиги ва шиллиқни сўриб олиш лозим.
Болани пухталик билан ювиш ва терисини аста қуритиш лозим, сўнгра онасининг қорнига қўйиш керак, аммо кўкракка тутмаслик лозим.
Профилактикани 24 соат ичида, энг мақбули туғилганидан сўнг 6-12 соатда бошлаш керак.
Кўкрак билан озиқлантириш таъқиқланади.
Ҳаётининг 1 суткасида В гепатитга қарши эмлаш.
Ҳаётининг 1-2 суткасидақон умумий тахлилини назорат қилиш.
БЦЖ эмлаш СанПИН 2005га асосан туғилганидан сўнг 3-5 суткада туғруқхонада қилинади.

3.2. Чақалоқларда ОИВ инфекциясини лаборатор ташхиси

18 ойдан кичик бўлган болаларда, шу жумладан чақалоқларда ОИВ инфекцияси ташхисининг бебахо мезони бу ОИВ ДНКсини молекуляр-генетик усулда (ОИВ ДНКсига ПЦР) аниқлашдир.

ОИВ инфекцияли оналардан туғилган, сунъий озиқлантиришда бўлган чақалоқларда ОИВ инфекцияси диагностикаси.

ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида ОИВ инфекциясини аниқлаш эҳтимоли вақт ўтиши билан ошиб боради:

Туғилганидан сўнг 48 соат ўтганида усулнинг сезгирлиги - 38 %;
Ҳаётининг 2-хафтаси (14-15 куни) охиридаусулнинг сезгирлиги 95%-98%ни ташкил қилади.
Ҳаётининг 3 ойида усулнинг сезгирлиги амалда 100%га чиқади.

ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида ҳаётининг биринчи 48 соатида мусбат натижа аниқлашбола она қорнида зарарланганини гумон қилиш имконини беради. Бола туғилганида ОИВ инфекцияси симптомлари бўлиши ҳаётининг биринчи 48 соатида ДНК ПЗР усулини қўллашга кўрсатма бўлади.

Агар ҳаётининг биринчи 48 соатида ОИВ ДНКсига ПЗР усулида манфий натижа аниқланса ва кейинчалик мусбат натижа олинса, бола туғруқ вақтида зарарланган деб ҳисобланади (13).

ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида ҳаётининг 3 ойидаОИВ инфекцияли оналардан туғилган ва кўкрак билан озиқлантирилмаган барча болалар статусини аниқлаш мумкин.

ОИВ инфекцияли онадан туғилган боланинг ОИВ статусини ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида аниқлаш учун киндик қонидан фойдаланиш мумкин эмас!

ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида болани биринчи текширувини бир ойлигидан икки ойлигигача бўлган муддатда ўтказиш лозим. ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида бир марта олинган мусбат ва/ёки манфий натижа тасдиқланишни талаб қилади.
ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида олинган мусбат натижани тасдиқлаш худди шу усулда ва худди шу лабораторияда, алоҳида ва имкон қадар эртароқ олинган қон намунасини текшириш орқали амалга оширилади.
ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида олинган иккита мусбат натижа болада ОИВ инфекцияси борлигидан далолат беради ва кейинги кузатувни энг мақбул тактикасини танлаш учун дархол клиник текширувдан ўтказишни талаб қилади.
ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида иккита манфий натижа олинса ва агар бола кўкрак билан озиқлантирилмаган бўлса унда ОИВ инфекцияси йўқ деб ҳисоблаш мумкин.
Болани ОИВ инфекциясига текширувлар билан бир қаторда уни парвариш қилувчи шахслар билан маслаҳат ўтказиш лозим, уларга тест натижаларини ва боланинг якуний ОИВ статусини аниқлаш учун қўшимча текширувлар зарур эканлигини тушунтириш керак.

Кўкрак билан озиқлантирилаётган чақалоқларда диагностика

БЖССТ Европа бюроси тавсияларига асосан ОИВ инфекцияли оналардан туғилган болалар кўкрак билан озиқлантирилмаслиги лозим.
Агар сунъий озиқлантириш имкони бўлмаса, ва бола кўкрак билан озиқлантирилса, у ҳолда исталган вақтда вирусологик текширув ўтказиш мумкин. Агар манфий натижа олинса, болада ОИВ инфекциясини инкор этиш учун қайта текширувни кўкрак билан озиқлантириш тўхтатилганидан сўнг 6 хафтадан кам бўлмаган муддатда ўтказиш лозим.

Эмлаш

Она қорнида ОИВ таъсирига учраган ва ОИВ инфекцияси симптомлари бўлмаган барча болалар силга қарши (БЦЖ эмдори) бошқа чақалоқлар каби туғруқхонада эмланиши зарур (СанПИН 2005га асосан).

Бошқа эмлашлар эмлаш миллий дастурига асосан ўтказилади.

IV.18 ОЙ ВА УНДАН КАТТА БЎЛГАН БОЛАЛАРДА ОИВ ИНФЕКЦИЯСИ ДИАГНОСТИКАСИ

ОИВ инфекцияли оналардан туғилган аммо ОИВ юқмаган 18 ойликгача бўлган кўпчилик болаларда онасидан ўтган ОИВ антителалари йўқолади. 18 ойликдан катта бўлган болаларда ОИВ антителани аниқланиши болада ОИВ инфекцияси борлигини кўрсатади (хослик 96%)

4.1 Болани ОИВ инфекцияга текшириш учун клиник кўрсатмалар

ОИВ инфекциясига нисбатан махсуслиги юқори бўлган симптом ва синдромлар:
- Пневмоцистли пневмония
- Қизилўнгач кандидози
- Ўпкадан ташқари криптококкоз
- Сальмонеллезнинг инвазив кўринишлари
- Лимфоидинтерстициал пневмониялар
- Ўраб олувчи темираткини бир вақтда юзага келган бир нечта ўчоқлари
- Капоши саркомаси
- Лимфома
- Зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия
ОИВ инфекциясига хос симптомларва синдромлар:
- Оғир қайталанувчи бактериал инфекциялар
- Оғиз бўшлиғининг персистирланувчи ёки қайталанувчи кандидози
- Сўлак безларини қайталанувчи икки томонлама оғриқликатталашуви (паротит)
- Турли даражадаги гепатоспленомегалия
- Номаълум генезли персистирланувчи ёки қайталанувчи иситма
- Неврологик дисфункциялар (психомотор ривожланишда орқада қолиш, харакат ўзгаришлари синдроми, когнитив функция шаклланишида ортда қолиши ёки йўқолиши)
- Бир дерматомада жойлашган ўраб олувчи темиратки
- Стандарт терапия таъсир қилмайдиган персистирловчи дерматит
ОИВ инфекциясида кўп учрайдиган симптом ва синдромлар
- Сурункали ёки қайталанувчи ўрта отит
- Персистирловчи ёки қайталанувчи диарея
- Оғир пневмония
- Сил
- Бронхоэктазлар
- Жисмоний ривожланишда орта қолиш
- Хулқ-атвор ўзгаришлари ва рухий ўзгаришлар юзага келиши

ОИВ инфекциясига текширув учун эпидемиологик кўрсатмалар

Қон ва унинг компонентлари реципиенти
Стационар шароитида парентерал усулда даволаниш олган болалар
Инъекция орқали гиёҳванд модда қабул қилувчи болалар
Шаҳвонийзўравонликқурбонлари
Моддий рағбатлантириш эвазига интим алоқа қилувчи болалар
Онасида ОИВ инфекция аниқланган, кўкрак билан озиқланувчи болалар
Онасида ОИВ инфекция аниқланган10 ёшгача бўлган болалар
Онаси хомиладорлик ёки туғруқ вақтида ОИВга текширилмаган болалар

Қуйидаги ҳолатларда ОИВ инфекцияли онадан туғилган боланинг ОИВ статуси аниқлаштирилади:

Агар бола туғилганидан сўнг дарҳол текширилмаган бўлса;
18 ойликгача текширилганида қон намунасида бир ёки бир неча марта ОИВ антителаларига мусбат натижа олинган бўлса;
18 ойликгача текширилганида қон намунасида бир марта ОИВ антителаларига манфий натижа олинган бўлса;
ОИВ ДНКсига ПЗР усули ёрдамида текширилганида қон намунасида битта манфий ёки мусбат натижа олинган бўлса.

ОИВ инфекцияли онадан туғилган боланинг ОИВ -инфекция ташхисини якуний инкор этиш ва диспансер ҳисобидан чиқариш қуйидаги ҳолатларда ўтказилади:

Охирги 6 ой давомида кўкрак билан озиқлантирилмаган, гипогаммаглобулинемия ва ОИВ инфекциясининг клиник белгилари бўлмаган 18 ойгача бўлган болалар вена қони намунасида икки марта манфий натижа олинса,

ёки

Охирги 6 ой давомида кўкрак билан озиқлантирилмаган, гипогаммаглобулинемия ва ОИВ инфекциясининг клиник белгилари бўлмаган 18 ойдан катта бўлган болалар вена қони намунасида бир марта манфий натижа олинса.

V. ОИВ ИНФЕКЦИЯЛИ БОЛАЛАРНИ КУЗАТИШ

5.1. ОИВ инфекцияли болаларни клиник ва лаборатор текширувлари

ОИВ инфекцияси ташхиси қўйилган ҳар бир бола инфекциянинг клиник босқичини, иммунтанқислик даражасини ва РКТ олиш учун кўрсатма борлигини, шунингдек, эътибор талаб қилувчи қўшилиб келган касалликлар ва ҳолатларни аниқлаш мақсадида клиник ва лаборатор текширувдан ўтиши шарт. Бундан ташқари, бирламчи кўрик вақтида котримаксозолни (ТМП/СМК) профилактика мақсадида буюриш масаласи ҳал қилинади; бу вазият болага, унинг ота-онасига ва болани парвариш қилувчи бошқа шахсларга масалҳат бериш ва қўллаб-қувватлаш учун ҳам қулайдир.

ОИВ/ОИТС билан оғриган болани клиник ва лаборатор текширувида қуйидагилар зарур:

ОИВ инфекциясининг клиник босқичини аниқлаш учун мавжуд симптомларни баҳолаш (2-иловага қаранг);
Мулоқатдагиларни аниқлаш ва коинфекция (сил, B ва C гепатитлар) хавфини баҳолаш;
Қўшилиб келган касалликларни аниқлаш ва уларни даволашда қандай препаратлардан фойдаланилганини суриштириш;
Ретровирусга карши препаратлари, жумладан онадан болага юқиши профилактикаси учун препаратлар қабул қилишга оид анамнез йиғиш;
Антропометрик маълумотлар: вазн, бўй, бош айланаси;
Озиқланиш ҳолатини баҳолаш, шу жумладан:
Бола истеъмол қилаётган овқатнинг тури ва миқдори;
Иштаҳаси, озиқланиш орасидаги вақт;
Озиқланиш билан боғлиқ муаммолар;
Парвариш қилувчи қайси шахс болани озиқлантиради.
Ижтимоий шароитлари:
Умумий санитар ҳолати, хавфсиз бўлган сув ва дори воситаларини сақлаш учун ишончли совутгич борлиги;
Кўрсатмаларга амал қилинишини оила аъзоларидан ва парвариш қилувчи шахслардан қай бири назорат қилиши мумкин;
Бола ва уни парвариш қилувчи шахснинг руҳий ҳолати; болани ақлий ривожланишини баҳолаш.

3 ва 4 жадвалларда ОИВ инфекцияли 1 ёшгача ва ундан катта болаларни саломатлик ҳолатини баҳолаш схемалари келтирилган.

Жадвал№ 9

ОИВ инфекцияли 1 ёшгача бўлган болаларни саломатлик ҳолатини клиник-лаборатор баҳолаш схемаси

Жисмоний ривожланиш кўрсаткичларини (вазн, тана узунлиги, бош ва кўкрак айланаси) назорати	6 ойгача – ойига 1 марта 6 – 12 ой – 3 ойда 1 марта
Бола эришган кўникмаларини назорати (УАШ, невропатолог иштирокида ўтказилади)	ойига 1 марта
Нейросонография	6 ойгача бир марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Қорин бўшлиғи УЗИ си	6 ойгача бир марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Кўкрак қафаси рентгенографияси	Кўрсатмага асосан
Электроэнцефалография	Талваса ҳолатлари бўлган болалар учун – йилига 1 марта, чаще –невропатолог тавсияси бўлса - кўпроқ
Кўз тубини кўриш	йилига 1 марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
ЭКГ	Кўрсатмага асосан
Эхо КГ	Кўрсатмага асосан
Қон умумий тахлили	3-6 ойда 1 марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Пешоб умумий тахлили	6 ойда 1 марта; ТМП/СМК профилактикдозада қўлланиласа – 3 ойда 1 марта; ТМП/СМК даволашдозасида қўлланиласа – ҳар 5-7 кунда
Қоннинг биохимик тахлили (АЛТ, АСТ, умумий оқсил ва унинг фракциялари, лактат, амилаза)	6 ойда бир марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Копрограмма	6 ойда бир марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Тор доирадаги мутахассислар (кардиолог, фтизиатр, онколог ва б.) маслаҳати	Кўрсатмага асосан
Тери ичи туберкулин тести	Ҳар 6 ойда, режадан ташқари –фтизиатр йўлланмасига асосан
Вирусли гепатит, ЦМВ, ВПГ, Эпштейн- Барр вируси маркерлари	Бир йилгача бир марта

10-жадвал

ОИВ инфекцияли 1 ёшдан катта бўлган болаларни саломатлик ҳолатини клиник-лаборатор баҳолаш схемаси

Жисмоний ривожланиш кўрсаткичларини (вазн, тана узунлиги, бош ва кўкрак айланаси) назорати	1 – 5 ёш – 3 ойда 1марта 6 – 14 ёш – 6 ойда 1марта
Бола эришган кўникмаларини назорати (УАШ, невропатолог иштирокида ўтказилади)	Ойига 1 марта
Кўкрак қафаси рентгенографияси	йилига 1 марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Кўз тубини кўриш	йилига 1 марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
ЭКГ	йилига 1 марта
Эхо-КГ	2-3 йилда 1 марта
Нафасни функционал баҳолаш, велоэргометрия	2-3 йилда 1 марта ёки кўрсатмага асосан
Қоннинг умумий тахлили	6 ойда 1 марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Пешоб умумий тахлили	6 ойда 1 марта; ТМП/СМК профілактик дозада қўлланилса – 3 ойда 1 марта; ТМП/СМК даволашдозасида қўлланилса – ҳар 5-7 кунда
Қоннинг биохимик тахлили (АЛТ, АСТ, умумий оқсил ва унинг фракциялари, лактат, амилаза)	6 ойда бир марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Копрограмма	6 ойда бир марта, кўрсатма бўлса кўпроқ
Тор доирадаги мутахассислар (кардиолог, фтизиатр, онколог ва б.) маслаҳати	Кўрсатмага асосан
Тери ичи туберкулин тести	Ҳар 6 ойда
Вирусли гепатит, ЦМВ, ВПГ, Эпштейн- Баррвирусимаркерлари	Йил давомида бир марта

Болада ОИВ инфекцияси кечишини лаборатор мониторинги мақсадида 3-4 ойда бир марта иммун статусни – CD4лимфоцитлар сонини аниқлаб бориш лозим. 5 ёшгача бўлган болаларда CD4 хужайраларнинг фоиздаги улуши катта диагностик қийматга эга. 5 ёшдан катта болаларда CD4 абсолют рақамларидан фойдаланилади. Иммун статусни аниқлашнинг стандарт усули – оқимли цитофлуориметрия. Текширув сифатини таъминлаш мақсадида преаналитик босқич қоидаларига амал қилиш лозим.

5.2. ОИВ инфекцияли болаларнинг жисмоний ривожланиши мониторинги

Ёшидан қатъий назар ОИВ инфекцияли болани клиник-лаборатор текшируви жисмоний ривожланиш кўрсаткичларини (тана вазни ва узунлиги) мониторингини ўз ичига олади.

Бўй ва оғирликда ортда қолиш ОИВ инфекцияси кучайишини белгиси бўлгани учун жисмоний ривожланиш кўрсаткичларини центи диаграммаларда домий қайд қилиб бориш лозим.

1-расм

Тана бўй/ вазн нисбатининг ёшга доир кўрсаткичи. Ўғил болалар

( 0 ёшдан 5 ёшгача)

Тана бўй/ вазн нисбатинингёшга доир кўрсаткичи. Қиз болалар

( 0ёшдан 5 ёшгача)

Тана вазни нисбатининг ёшга доир кўрсаткичи. Ўғил болалар

( 0 ёшдан 5 ёшгача)

Тана вазни нисбатининг ёшга доир кўрсаткичи. Қиз болалар

( 0 ёшдан 5 ёшгача)

5.3. Болани парвариш қилувчи шахсга маслаҳат бериш

РКТ тартибига қатъий риоя қилиш — муваффақиятли даволаниш гаровидир. Даволанишнинг вирусологик ва клиник натижалари шунга боғлиқ (23). Боланинг ота-онаси ва уни парвариш қилувчи бошқа шахсларга РКТ бошлашдан аввал бир қатор масалалар юзасидан маслаҳат бериш лозим.

Маслаҳат беришнинг асосий мақсади - ота-онаси ёки уни парвариш қилувчи бошқа шахсларнидаволаниш тартибига қатъий риоя қилинса (РКТга тарафдорлик бўлса) боланинг ҳаётини узайтириш ва сифатини яхшилашнинг ягона самарали усули - бу РКТ эканига ишонч ҳосил қилдиришдир. Бунинг учун қуйидагилар зарур:

Болани парвариш қилувчи шахснинг ишончини қозонмоқ ва ёрдам бериш ва парваришлашда ўзаро мақбул мақсадларни белгилаш;
Даволаниш ва унинг тартибига риоя қилиш зарур эканига ишонтирмоқ;
Болани парвариш қилувчи шахсда даволанишга тарафдорликни ёмонлаштирувчи рухий муаммоларни аниқлаш ва уларни енгиб ўтишда ёрдам бериш;
Болани яна ким парвариш қилиши ва даволаниш тартибига риоя қилишда ёрдам бериши мумкин эканини аниқлаш;
Бемор ва уни парвариш қилувчи шахсларга дозани 100% қабул қилиш зарур эканини, дозани қабул қилиш ўтказиб юборилса дори воситасига чидамлилик юзага келиши ва ҳатто даволаниш тартибини вақтинчалик бузилиши РКТнинг бесамар бўлишини ва қайтариб бўлмас оқибатларга олиб келишини уқтириш;
Ретровирусга карши препаратларнинг эҳтимол қилинган салбий оқибатлари ва улар пайдо бўлганидаги тактика ҳақида гапириб бериш;
Доимий назоратда бўлиш ва белгиланган вақтда келиш муҳимлигини таъкидлаб ўтиш;
Парвариш қилувчи шахс билан рухий ва ижтимоий муаммоларни муҳокама қилиш ва тегишли йўналишларни бериш, хусусан:
Ижтимоий ва хуқуқий ёрдам кўрсатувчи хизматларга,
Ота-оналар, парвариш қилувчи бошқа шахслар ва болалар ўзаро қўллаб-қувватлаш гуруҳларига.

Маслаҳатнинг яна бир муҳим мавзуси — тўғри овқатланиш, шу жумладан, мавжуд озиқ-овқат маҳсулотлари, овқатга зарур қўшимчалардан мақбул даражада фойдаланиш, шунингдек иштаҳа ва овқат қабул қилишга таъсири бўлган ОИВ инфекцияси билан боғлиқ ҳолатларда овқатланиш (ушбу бўлимнинг 3-бандига қаранг).

Ота-оналар болаларнинг жисмоний ва руҳий ривожланишининг асосий босқичларини билишлари, боланинг ривожланиши унинг ёшига мос эканлигини кузатишлари ва бу ҳақида шифокор билан муҳокама қилишлари лозим.

Оппортунистик инфекциялар профилактикасини, шу жумладан пневмоцистли пневмониянинг дори воситалари ёрдамида профилактикасини ва режали эмлашнинг муҳим эканини муҳокама қилиш зарур.

VI. БОЛАЛАРДА РҚТ

РҚТ устивор тартибда 1 ёшгача бўлган барча ОИВ инфекцияли болалар ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг оғир кечиши/сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) ёки қуйидагиларнинг қай бири камроқ бўлишига қараб - CD4 хужайралар сони ≤750 хужайра/мм3 ёки <25% бошланади.

ОИВнинг 1 ва 2 клиник босқичларида агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса, ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, РҚТ қабул қилишда содиқликка риоя қилган ҳолда, ҳамда ёзма равишда розилигини олиб, РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш устивор тартибдадир.

ОИВнинг оғир кечиши ёки касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) бўлган барча болаларга, CD4 хужайралар сонидан қатъий назар, РКТ ўтказишни бошлаш устивор тартибдадир.

ОИВ инфекцияси клиник ташхиси эҳтимол қилинган 18 ойдан кичик бўлган барча болалар учун РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

Жадвал №11

Болаларда РҚТ бошлаш учун кўрсатмалар

Ёш	Қачон бошлаш лозим
Чақалоқлар (<1 ёш)	Барча болалар даволанишини таъминлаш лозим
1 ёшдан катта, аммо 5 ёшдан кичик	Барча болалар даволанишини таъминлаш лозим. РҚТ ўтказишни бошлаш 1дан 5 ёшгача бўлган ОИВ инфекцияли барча болаларда ОИВ юзага келтирган касалликнинг оғир кечиши/сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) ёки қуйидагиларнинг қай бири камроқ бўлишига қараб - CD4 хужайралар сони ≤750 хужайра/мм3 ёки <25%. устивор тартибдадир
5 ёш ва ундан катта	БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 босқичларида ёки CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлганида ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, РҚТ қабул қилишда содиқликка риоя қилган ҳолда, ҳамда ёзма равишда розилигини олиб бошланади. Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш устивор тартибдадир.

6.1. Биринчи қатор РҚТ схемалари

ОИВ инфекцияли шахсларга биринчи қатор РҚТ буюришда соддалаштирилган, токсиклиги камроқ ва ишлатишга қулайроқ бўлган, белгиланган комбинациядаги препаратлар схемаларини қўллаш тавсия қилинади. НИОТ (TDF + FTC или TDF + 3TC) ва битта ННИОТ (EFV) киритилган бир марта кунлик даволаш схемасини катталар ва ўн ёшдан катта болалар учун қўллаш афзалроқ вариант ҳисобланади. Уч ёшдан кичик бўлган болалар учун, агар ННИОТ билан перинатал мулоқот факти маълум бўлса, ПИ асосидаги схема афзалроқ ҳисобланади.

Жадвал №12

Катталар, хомиладорлар ва болаларни даволаш учун РҚТнинг биринчи қатор схемалари

Биринчи қатор АРТ

Биринчи қаторнинг афзалроқ схемалари

Биринчи қаторнинг алтернатив схемалари

Катталар (жумладан, хомиладорлар ва кўкрак билан боқувчи аёллар, ТБ ва ВГВ ко-инфекцияси бор бўлган катталар)

TDF + 3TC (ёки FTC) + EFV

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

TDF + 3TC (ёки FTC) + NVP

Тана вазни ≥35 кг бўлган ўсмирлар (10 ёшдан 18 ёшгача)

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

TDF + 3TC (ёки FTC) + NVP

ABC + 3TC + EFV (ёки NVP)

3 ёшдан катта, аммо 10 ёшдан кичик болалар ва тана вазни ≥35 кг бўлган ўсмирлар

ABC + 3TC + EFV

ABC + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

<3 ёшдаги болалар

ABC + 3TC + NVP

AZT + 3TC + NVP

ABC (ёки AZT) + 3TC + LPV/r

6.2.Хомиладорлар учун биринчи қатор РҚТ ва уларнинг фарзандлари учун ретровирусга қарши препаратлар

Хомиладор аёллар ва аввал эфавиренц қабул қилмаган, контрацепциянинг ишончли усулини қўлламайдиган туғруқ ёшдаги аёллар учун эфавиренц буюриш тавсия этилмайди. Агар ушбу препаратни қабул қилиш хомиладор бўлгунга қадар бошланган бўлса, уни давом эттириш мумкин.

Агар болалар туғилганидан кейин сунъий озиқлантиришга ўтказилган бўлса, улар тўрт хафта давомида уч компонентли профилактика қабул қилиб, профилактик даволаниши лозим. Кўкрак ёшидаги болалар орасида профилактик даво туғилганидан ёки туғилганидан сўнг ОИВ таъсири аниқланган вақтдан бошланиши лозим.

Жадвал №13

Турли клиник кўринишларда она ва болани профилактик даволаш

Кўриниш	Онада ретровирусга қарши профилактика^a	Болада ретровирусга қарши профилактика^b	Чақалоқларда ретровирусга қарши профилактика давомийлиги
Онага хомиладорлик вақтида ОИВ ташхиси қўйилган (с),(d)	Онада РҚТ бошлаш	Уч компонентлиретровирусга қарши профилактика: Хаётининг биринчи 4 соати давомида ичиш (сироп): - 4 мг/кг (бир маротабалик) дозада ҳар 12 соатда Зидовудин 50 мг/5мл + - 2 мг/кг (бир маротабалик) дозада ҳар 12 соатда 4 хафта давомида Ламивудин 10 мг/мл + - Невирапин 50 мг/5мл (2 мг/кг (бир маротабалик) биринчи хафта давомида ҳар 24 соатда ва (2 мг/кг бир маротабалик) иккинчи хафта давомида ҳар 12 соатда, сўнгра Невирапин бекор қилинсин	4 ҳафта
Онага ОИВ инфекцияси ташхиси туғруқ вақтида ёки туғруқдан сўнг дарҳол қўйилган ва у болани кўкрак билан боқишни режалаштирган	Онада РҚТ бошлаш	NVP	6 ҳафта; ушбу муддатни 12 ҳафтагача узайтириш эҳтимоли бор
Онага ОИВ инфекцияси ташхиси туғруқ вақтида ёки туғруқдан сўнг дарҳол қўйилган ва у болани сунъий озиқлантиришни режалаштирган	Онани ОИВ инфекциясида ёрдам кўрсатиш хизматига текширув ва даво тайинлаш учун йўналтириш	Уч компонентли ретровирусга қарши профилактика: Хаётининг биринчи 4 соати давомида ичиш (сироп): - 4 мг/кг (бир маротабалик) дозада ҳар 12 соатда Зидовудин 50 мг/5мл + - 2 мг/кг (бир маротабалик) дозада ҳар 12 соатда 4 хафта давомида Ламивудин 10 мг/мл + - Невирапин 50 мг/5мл (2 мг/кг (бир маротабалик) биринчи хафта давомида ҳар 24 соатда ва (2 мг/кг бир маротабалик) иккинчи хафта давомида ҳар 12 соатда, сўнгра Невирапин бекор қилинсин	4 ҳафта
Онада ОИВ инфекцияси туғруқдан сўнг, аммо 48 соатдан кечикмай аниқланган, бола кўкрак билан боқилмоқда	Болани сунъий озиқлантиришга ўтказишни тавсия қилиш. Онани ОИВ инфекциясида ёрдам кўрсатиш хизматига текширув ва даво тайинлаш учун йўналтириш	Бола сунъий озиқланишга ўтказилган + уч компонентли ретровирусга қарши профилактика	4 ҳафта
		Болани кўкрак билан боқиш давом эттирилмоқда	Невирапин билан 6 ҳафталик даволаш курсини тайинлаш – муддатни 12 ҳафтагача узайтириш эҳтимоли юқори
Онада ОИВ инфекцияси туғруқдан сўнг48 соатдан кейин аниқланган, бола кўкрак билан боқилмоқда	Болани сунъий озиқлантиришга ўтказишни тавсия қилиш. Онани ОИВ инфекциясида ёрдам кўрсатиш хизматига текширув ва даво тайинлаш учун йўналтириш	Бола сунъий озиқланишга ўтказилган	Ретровирусга қарши профилактика ўтказилмайди. Эрта ПЗР-диагностика.
		Болани кўкрак билан боқиш давом эттирилмоқда	Невирапин билан 6 ҳафталик даволаш курсини тайинлаш – муддатни 12 ҳафтагача узайтириш эҳтимоли юқори
Она РҚТ қабул қилади, аммо уни кўкрак билан боқиш фонида тўхтатади (масалан, препарат токсиклиги, захираси тугагани ёки даволашни давом эттиришдан бош тортиш сабабли)	РҚТнинг алтернатив схемасини ёки қарорни аниқлаш; РҚТ даволашда узлуксиз давом эттириш юзасидан маслаҳат	Невирапин	Она РҚТни қайта бошлаганидан сўнг 6 ҳафтагача ёки кўкрак билан боқиш тўхтатилганидан сўнг 1 ҳафтагача

a) бевосита РҚТ бошлашдан олдин ёки РҚТ буюрилганидан кейин зудлик билан онада CD4 хужайралар сонини аниқлаш зарур; ОИВ инфекцияли шахсларга РҚТ ўтказиш бўйича амалдаги миллий протокол талабларига амал қилиш зарур – РКТ бутун умр давомида утказилиши керакми ёки юқумли омил хавфи йўқ бўлганидан сўнг бекор қилиниши лозимми.

b) агар бола қабул қилаётган NVPга токсик жавоб реакцияси кузатилса ёки заҳирада NVP бўлмаса, у ҳолда унинг ўрнига 3TC қўллаш мумкин.

с) агар бола туғилганидан сўнг алтернатив озиқлантиришда бўлса, чақалоққа болалар учун мўлжалланган NVP, 3ТС, AZT қўллаб, тўрт хафта давомида уч компонентли профилактик даволаш буюрилади.

d) агар она РҚТ қабул қилишни туғруқгача 4 хафтадан камроқ муддатда бошлаган бўлса, чақалоқлар кўкрак билан боқилаётган тақдирда болалар учун мўлжалланган NVP 12 хафтагача қабул қилинишини назарда тутинг.

Жадвал №14

Кўкрак билан озиқланувчи чақалоқларни профилактик даволашда Невирапин дозалари

Агар она кўкрак билан боқиш тўлиқ даврида РҚТ қабул қилаётган бўлса
Чақалоқ ёши	Суткалик дозаси
Туғилганидан (a) 6 хафтагача (b) Туғилганида тана вазни 2000−2499 г Туғилганида тана вазни ≥2500 г	Кунига бир марта10 мг Кунига бир марта 15 мг
6 хафтадан 12 хафтагача 6-12 хафта ўтганидан сўнг Невирапин қабул қилиш тўхтатилади.	Кунига бир марта 20 мг
Агар она кўкрак билан боқиш даврида РҚТ қабул қилмаса
Туғилганидан (a) 6 хафтагача (b)Туғилганида тана вазни 2000−2499 г Туғилганида тана вазни ≥2500 г	Кунига бир марта 10 мг Кунига бир марта 15 мг
6 хафтадан 6 ойгача	Кунига бир марта 20 мг
6 ойдан 9 ойгача	Кунига бир марта 30 мг
9 ойдан кўкрак билан боқиш тўхтатилгунига қадар	Кунига бир марта 40 мг

a) туғилганида тана вазни<2000г бўлган чақалоқлар учун дозани мг/кг ҳисобидан буюриш лозим; таҳмин қилинган бошланғич доза кунига бир марта 2 мг/кг га тенг.

b) тавсия қилинган муддат – 6 хафта

Болалар учун мўлжалланган NVP схемасини олти хафта давомида қабул қилиш чақалоқлар учун тавсия қилинган; алтернатив озиқлантиришда бўлган ва тўрт хафта давомида болалар учун мўлжалланган NVP, 3ТС, AZT уч компонентли профилактика олиши лозим бўлган чақалоқларни олиб бориш учун тавсиялар ўзгаришсиз қолган.

Агар болалар учун мўлжалланган Невирапиннинг токсиклиги ушбу препаратни бекор қилишни талаб қилса ёки болалар учун мўлжалланган Невирапин йўқ бўлса, у ҳолда унинг ўрнига болалар учун мўлжалланган Ламивудин буюриш мумкин, Зидовудин билан ҳам кўкрак ёшидаги болаларни профилактик даволаш мумкин (овқатланиш рационига қўшимча озуқа қўшилганда, агар она кўкрак билан боқиш вақтида РҚТ қабул қилмаган ҳолатларда тавсия қилинади).

Чақалоқ ёши

Зидовудиннинг суткалик дозировкаси

туғилганидан^a 6 хафтагача

туғилганида тана вазни 2000−2499 г ^a

туғилганида тана вазни ≥2500 г

Кунига икки марта 10 мг

Кунига икки марта 15 мг

^aтана вазни<2000 гбўлган чақалоқлар учун дозани мг/кг ҳисобидан буюриш лозим; таҳмин қилинган бошланғич доза кунига икки марта 2 мг/кг га тенг.

6.3. РҚТ схемасининг токсиклиги ва организм қабул қилмаслиги ҳолатларида алтернатив схемалар

Тенофовирни қабул қила олмаслиги ёки ушбу препаратни қабул қилиш имкони бўлмаган беморлар учун зидовудин билан даволаш алтернатив НИОТ сифатида буюрилади. Ифавернз қабул қила олмаслиги ёки ушбу препаратни қабул қилиш имкони бўлмаган беморлар учун Невирапин алтернатив ННИОТ ҳисобланади.

Даволаш курсини ўтган ва вируслар репликацияси сусайиши кузатилган шахслар учун Невирапин билан даволанишга ўтиш ҳатто иммун тизим тикланиши фонида ҳам токсикликнинг ортиши билан боғлиқ эмас.

Ва ниҳоят, ифавернз ни Невирапинга алтернатив алмашинувида тавсия қилинган ПИ терапиянинг иккинчи қатор препаратларидан бири бўлади.

Ифавернз ва Невирапиннинг ярим чиқарилиш даври ўзоқ муддатли бўлгани сабаб ,ННИОТ асосидаги даволаниш тўсатдан тўхтатилса, ННИОТга чидамлилик ривожланиш хавфи юзага келади. Эфавиренз асосидаги РКТни токсиклик ёки бошқа сабабли тўхтатишни хоҳлаётган ёки тўхтатишга мажбур бўлган беморларга нисбатан ушбу хавфни камайтириш мақсадида НИОТдан иборат “из”ни қўллашни аниқлаштириш лозим:

агар НИОТ асосидаги схемада тенофовир қўлланилса, бундай “из” талаб этилмайди;
агар НИОТ асосидаги схема таркибида зидовудин бўлса, “из”ни икки хафта давомида қўллаш тавсия қилинади (эфавирензнинг ярим чиқиш даври невирапинга нисбатан узоқроқ).

6.4. Уч ёшгача бўлган болалар учун биринчи қатор РҚТ

Агар бола анамнезида ННИОТ асосидаги схема бўйича даволанганида терапия самарасиз бўлгани ҳақида маълумот бўлмаса ва у перинатал даврда ННИОТ таъсирига учрамаган бўлса, у ҳолда даволашни невирапин асосидаги схемадан бошлаш лозим. Акс ҳолда, агар ННИОТ асосидаги схема бўйича даволанганида терапия самарасиз бўлгани ҳақида маълумот бўлса ёки у перинатал даврда ННИОТ таъсирига учраган бўлса ёҳуд ушбу маълумотларни олиш имкони бўлмаса, у ҳолда уч ёшгача (36 ойлик) бўлган ОИВ инфекцияли болалар учун биринчи қатор РҚТ сифатида лопинавир/ритонавир асосидаги схемани қўллаш лозим. Агар лопинавир/ритонавир қўллаш имкони бўлмаса, у ҳолда невирапин асосидаги схемадан бошлаш лозим.

Вирус юкламаси мониторинги олиб борилган ҳолатларда виремия супрессиясига эришилганидан сўнг лопинавир/ритонавирни ННИОТга алмаштириш имконини кўриб чиқиш лозим.

ОИВ инфекцияли кўкрак ёшидаги болалар ва уч ёшгача бўлган болалар учун таркибида невирапин ёки лопинавир/ритонавир тутган РҚТ схемасини қўллаш давомида ТБ ривожланса, ABC+3TC+AZT схемаси тавсия қилинади. Силга қарши даволаш курси тугаганидан сўнг, ушбу схемани бекор қилиш ва биринчи схемага қайтадан ўтиш лозим.

ОИВ инфекцияли кўкрак ёшидаги болалар ва уч ёшгача бўлган болалар учун асосида иккита НИОТ сақлаган РҚТ схемасида ABC+3TC ёки AZT+3TC қўллаш лозим.

Жадвал №15

Уч ёшгача бўлган болаларни даволаш учун биринчи қатор РҚТ схемалари

Афзал бўлган схемалар	ABC+ 3TC ёки AZT + 3TC + NVP
Алтернатив схемалар	ABC+ 3TC ёки AZT + 3TC + LPV/r

6.5. Уч ёш ва ундан катта бўлган болалар учун биринчи қатор РҚТ

Уч ёш ва ундан катта бўлган ОИВ инфекцияли болалар учун эфавиренц афзал бўлган биринчи қатор ННИОТ ҳисобланади, алтернатив препарат сифатида эса – невирапин.

Уч ёшдан 10 ёшгача бўлган ОИВ инфекцияли болалар(оғирлиги 35 кг дан кам) учунРҚТ схемаси асосидаги иккита НИОТ сифатида афзаллик даражаси бўйича қуйидаги тартибда келтирилган комбинациялар ишлатилиши лозим:

• ABC + 3TC

• AZT + 3TC

Алоҳида изоҳ:абакавирнинг ўн ёш ва ундан катта болалар учун тенафовир ва зидовудинга нисбатан афзаллигини инобатга олиш лозим. Абакавирни суткада бир марта қабул қилиш мумкин. Зидовудин суткада икки марта қабул қилинади ва оғир анемияга олиб келиши мумкин.

Тенафовирни болалар учун қўллаш яқинда рухсат этилган ва унинг афзаллиги суткада бир марта қабул қилинишидир. Болаларда тенафовир қўллаш тажрибаси чегараланган ва суякларга токсик таъсири билан боғлиқ (остеопароз) узоқ муддатли асоратлари хавфи мавжуд.

10 ёшдан 18 ёшгача бўлган, тана вазни 35кг ва ундан ортиқ бўлган ОИВ инфекцияли болалар учун РҚТ схемаси учун иккита НИОТдан иборат асос катталар учун қўлланиладиган схемаларга мос келиши лозим ва афзаллик даражаси бўйича қуйидаги тартибда келтирилган комбинациялардан бири бўлиши лозим:

• TDF + 3TC (ёки FTC)

• AZT + 3TC

• ABC + 3TC

Алоҳида ҳолатларда абакавир ёки кучайтирилган ИПни қўллашга рухсат берилади.

Жадвал №16

≤ 18 ёш бўлган болалар учун биринчи қатор РҚТ схемалари

3 ёшдан 10 ёшгача ва тана вазни <35 кг бўлган болалар

10 ёшдан 18 ёшгача ва тана вазни ≥35 кг бўлган болалар

Афзал бўлган схема

ABC + 3TC + EFV

TDF + 3TC (ёки FTC)+EFV

Алтернатив схемалар

ABC + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

TDF + 3TC (ёки FTC) + NVP

ABC + 3TC + EFV

ABC + 3TC + NVP

ВГВ ко-инфекцияси бор бўлган болалар учун РҚТ бирламчи схемалари таркибига тенофовирни киритилиши келажакда ВГВни даволаш вариантларини танлаш имконини қисқартириб, ламивудинга чидамли ОИВ штаммларининг ҳосил бўлиш эҳтимолини камайтириш нуқтаи-назаридан потенциал афзаллик яратади.

6.6. Болаларда ТБ ва ОИВ инфекциясини биргаликда даволаш

ОИВ инфекцияли болалар орасида ТБ энг кўп тарқалган оппортунистик инфекциялардан бири ҳисобланади.

Шундай қилиб, силга қарши терапияга мос келувчи схемаларни танлаш муҳим аҳамият касб этади. Рифампицин ва лопинавир/ритонавир ёки невирапиннинг ўзаро таъсири уч ёшгача бўлган болаларни ушбу препаратлар билан даволаш қийин масала эканини англатади, аммо даволашнинг самарали уч компонентли нуклеозид схемаси (AZT+3TC+ABC) мавжуд бўлиб, у РҚТ қабул қилаётган бир вақтда силга қарши терапияга ҳам муҳтож бўлган болалар учун мақбул вариант ҳисобланади.

Жадвал №17

ТБ даволаниши лозим бўлган болалар учун РҚТ схемалари

ТБни даволаш фонида РҚТ бошлаётган болалар учун тавсия қилинган схемалар^{a b}

3 ёшгача

2НИОТ + NVP

ёки

AZT + 3TC + ABC

3 ёш ва ундан катта

2НИОТ + EFV

ёки

AZT + 3TC + ABC

РҚТ қабул қилиш фонида ТБни даволашга киришаётган кўкрак ёшидаги ва ундан катта болалар учун тавсия қилинган схемалар

2 НИОТ + EFV/NVP стандарт

Схема бўйича даволанаётган бола

3 ёшгача

NVP қабул қилишни шундай тарзда давом эттириш лозимки, дозаси

200 мг/м² га тенг бўлсин ёки

AZT + 3TC + ABC

3 ёш ва ундан катта

Агар бола EFV қабул қилаётган бўлса, у ҳолда ўша схемани давом эттириш лозим. Агар бола NVP қабул қилаётган бўлса, у ҳолда EFV ёки AZT + 3TC + ABC га ўтиш лозим

РҚТ қабул қилиш фонида ТБни даволашга киришаётган кўкрак ёшидаги ва ундан катта болалар учун тавсия қилинган схема. ИП асосидаги стандарт схема (иккита НИОТ +

LPV/r) бўйича даволанаётган бола.

3 ёшгача

AZT + 3TC + ABC

ёки тўлиқ терапевтик дозага эришиш мақсадида суткалик дозасини икки карра ошириб LPV/r қабул қилишни давом эттириш мумкин

3 ёш ва ундан катта

Агар бола анамнезида ННИОТ асосидаги схема бўйича даволанганида терапия самарасиз бўлгани ҳақида маълумот бўлмаса,

у ҳолда EFV

ёки

AZT + 3TC + ABC га алмаштириш ёки

тўлиқ терапевтик дозага эришиш мақсадида суткалик дозасини икки карра ошириб LPV/r қабул қилишни давом эттириш лозим.

Агар бола анамнезида ННИОТ асосидаги схема бўйича даволанганида терапия самарасиз бўлгани ҳақида маълумот бўлса:

AZT + 3TC + ABC

ёки

тўлиқ терапевтик дозага эришиш мақсадида суткалик дозасини икки карра ошириб LPV/r қабул қилишни давом эттириш мумкин. Иккинчи қатор препаратлари билан даволаш схемасини тузиш учун экспертлар билан маслаҳатлашиш имкониятини назарда тутиш лозим

Учта препаратдан иборат НИОТ комбинациясини фақат силга қарши даволаш даврига буюриш тавсия қилинади; рифампицин асосидаги даволаш курси тугаши балан ПИ ёки ННИОТ асосидаги ёшига мос схемаларни қайта тиклаш лозим. Ушбу схемани уч ёшдан кичик бўлган, ТБни даволашни бошлаш вақтида лопинавир/ритонавир асосидаги схемани қабул қилаётган болалар учун энг мақбул вариант деб ҳисоблаш лозим. Учта НИОТ дан иборат терапияни, шунингдек, анамнезида ННИОТ схемаси асосида самарасиз даволаниш бўлган 3 ёшдан катта болалар учун ҳам энг мақбул схема деб ҳисоблаш лозим.

Тўлиқ терапевтик дозага эришиш мақсадида суткалик дозасини икки карра ошириб лопинавир/ритонавир қабул қилишни давом эттириш мумкин.

VII. РҚТга СОДИҚЛИК

Беморлар томонидан даволаниш тартибига риоя қилмаслик ОИВга чидамлиликни юзага келтиргани сабаб, кейинчалик даволашда фаол препаратларни танлаш имкони камаяди. Агар қўзғатувчини у ёки бу препаратга нисбатан мутлақо чидамли бўлиб қолиши учун етарли даражада мутациялар сони юзага келган бўлса, бемор ушбу препаратдан бошқа хеч қачон фойдалана олмайди. Устига устак чидамлилик мутациялари пайдо бўлиши нафақат РҚТ схемасида қўлланилаётган бир ёки бир нечта препаратларга нисбатан сезгирликни йўқолиши, балки ўша синфга оид барча препаратларга чидамлиликни (кесишган чидамлилик) англатади, бу фаол препаратларнинг кейинги танлов имконини янада камайтиради. ОИВнинг чидамли штаммларини тарқалганлигининг ортиши билан уларнинг кейинги юқиш эҳтимоли ҳам ортади. Даволаш тартибига риоя қилмаслик касалликнинг кучайиб кетиш хавфини оширади.

Беморнинг мажбурияти – барча буюрилган препаратларни белгиланган дозада ва белгиланган вақтда қабул қилиш.

РҚТ тайинлаган врачнинг мажбурияти – бемор даволаш тартибига риоя қилиш муҳим эканини тушуниб етишига эришиш, РҚТ бошлагунга қадар даволанишга содиқлик шаклланишига кўмаклашиш ва шифокор кўрсатмаларига риоя этишда беморга зарур мададни таъминлаш.

Даволаш тартибига риоя қилмаслик сабаблари қуйидагилар:

шаклланган қарамлик (гиёҳванд моддалар, спиртли ичимликлар, бошқа руҳий фаол моддаларга боғлиқлик –исталган препаратни номунтазам қабул қилиш эҳтимоли мавжуд);
ёмон овқатланиш;
диний тушунча;
препаратларни мунтазам қабул қилиш натижасида ОИВ бўйича статуси ошкор бўлишидан қўрқиш;
ножўя таъсирлардан қўрқиш ва дори воситаси ёрдамида даволаниш зарурлигига шубҳа билан қараш;
руҳий касалликлар, жумладан тушкунлик;
худудий-географик омиллар (масалан, маълум худудларда яшаш);
«таблеткалардан толиқиш»;

Содиқликни қўллаб-қувватлаш усуллари:

РҚТ ва даволаниш тартибига риоя қилиш зарур эканини доимий тушунтириб бориш;
Беморнинг нотўғри тушунчаларини ўз вақтида енгиб ўтиш;
РҚТ тартибига риоя қилинишини доимий баҳолаб бориш;
РҚТ қабул қилиш тажрибасига эга бўлган беморлар ёрдамидан фойдаланиш;
Руҳий саломатликни доимий баҳолаб бориш;
Даволаш тартибига риоя қилишдаги хулқ-атвор кўникмаларини доимий баҳолаб бориш;
Махсус ижтимоий хизмат ва бошқа муассасаларга ёрдам олиш учун мурожаат этиш.

Даволаниш схемасига оид омиллар ва уларни бартараф этиш

РҚТ буюришда даволанишга содиқлик даражасига таъсир қилувчи қуйидаги омилларни инобатга олиш лозим:

Препаратларни суткасига 2 маҳалдан кўпроқ қабул қилиш талаб этиладиган схемаларда даволаниш тартибига яхши роия қилинмайди.
Баъзи беморларнинг хаёт тарзи препаратларни 2 маҳал қабул қилишга тўсқинлик қилади, шу сабаб препаратларни бир маҳал қабул қилиш даволанишга содиқликни яхшиланишига ёрдам беради.
Таблеткаларнинг сонини кам бўлиши даволанишга нисбатан яхши вирусологик жавобга эришиш эҳтимолини оширади.
Даволанишга содиқлик даражаси ретровирусга қарши препаратларнинг бирон-бир маълум синфи билан боғлиқ эмас. Аммо турли препаратларнинг овқат қабул қилиш билан боғлиқлигига алоқадор талаблардаги қарама-қаршилик тартибга риоя қилишда қийинчиликлар туғдириши мумкин.
Дори воситаларининг ўзаро таъсири ва уларнинг ножўя таъсирлари даволаниш тартибига риоя қилишга таъсир қилиши мумкин.

Содиқликни қўллаб-қувватлаш усуллари:

Даволаниш тартибини беморнинг хаёт тарзига (овқатланиш, уйқу, ишлаш тартибига) мослаштириш;
Беморнинг таблеткалар, дори шаклларининг ўлчами ва миқдори, диета ва б. нисбатан индивидуал фикрларини инобатга олиш;
Даволаш схемасини танлашдан аввал беморга таблеткаларни бевосита кўрсатиш;
Препаратнинг ножўя таъсирларига оид масалалар юзасидан тушунча бериш: айнан қандай таъсир, қачон юзага келиши мумкин, препаратни қабул қилишни давом эттирилса йўқоладими, улар билан қандай курашиш мумкин, улар пайдо бўлганида нима қилиш лозим (масалан, шифокордан масалаҳат сўраш, аввалдан маслаҳат қилмай туриб препаратни қабул қилишни зинҳор тўхтатмаслик ва б.);
РҚТни биринчи марта буюрилишида препаратларни кам миқдорда ва қисқа муддат оралиқларида берилиши даволаниш тартибига риоя қилинишидаги муаммоларни чидамлилик ривожлангунига қадар аниқлаш имконини беради;
Даволанишдаги узилишлар ва препаратларни нотўғри қўллаш имкониятларини чеклаш;
Препаратларни бир маҳал қабул қилиш схемаларини ва фаол моддаларни белгиланган миқдорда тутувчи комбинациядаги препаратларни қўллаш;
Терапия тартибига риоя қилишга тўсқинлик қилаётган хаёт тарзини ўзгартириш (ижтимоий ва руҳий қўллаб-қувватлаш, руҳий ўзгаришларни даволаш ва б.);
Беморлар билан доимий мулоқатда бўлиш.

7.1. РҚТ самарасининг мониторинги ва муваффақиятсиз даволаш сабабларини аниқлаш

Режали қатновлар вақтида ҳар бир беморнинг РҚТ тартибига қанчалик риоя қилаётгани синчковлик билан баҳоланиши лозим.

Даволанишдаги вирусологик муваффақиятсизликда шифокор даволаниш тартибига риоя қилиш масаласини бемор билан албатта муҳокама қилиши шарт. РҚТ бошланганидан биринчи 4-6 ой давомида даволанишга содиқликни оптималлаштириш терапиянинг узоқ муддатли муваффақиятини таъминлашда ҳал қилувчи омилдир.

Беморнинг ҳар бир қатнови давомида тиббиёт ходимлари қуйидагиларга ишонч ҳосил қилишлари лозим:

Маънавий ва амалий қўллаб-қувватлашга эгалиги;
Препаратларни қабул қилишни ўз кун тартибига мослаштиргани;
Даволаниш тартибига риоя қилмаслик дори воситасига чидамлилик юзага келишига олиб келишини тушуниши;
Барча препаратларни тўлиқ дозасида қабул қилиш кераклигини англагани;
Бошқа одамлар олдида препаратларни қабул қилишдан тортинмаслиги;
Даволаниш давомида текширувлардан ўтиш бўйича тавсияларга риоя қилаётгани;
Ретровирусга карши препаратларнинг ўзаро таъсири ва ножўя таъсирларини билиши;
Шифокорга мурожат этиши лозим бўлган ташвишли белгилар ҳақида маълумотга эгалиги.

РКТ давомида зудлик билан ҳал қилишни талаб этувчи бошқа муаммолар юзага келиши мумкин:

РҚТнинг узоқ муддатли натижаларини яхшилаш ва даволанишдан манфаатдорликни ошириш учун тушкунликни даволаш;
Дори воситаларининг ўзаро таъсири асоратларини тугатиш ва препаратлар дозасини коррекциялаш;
Гиёҳванд моддалар, руҳий фаол моддалар ёки спиртли ичимликларга қарам бўлган беморларга узилишлар вақтида қўшимча кузатиш ва қўллаб-қувватлашни таъминлаш;
Кўнгил айниши билан курашиш.

Клиник баҳолаш ва лаборатортестлар РҚТ бошлагунга қадар беморлар ҳолатини баҳолаш ва даволаш самараси ҳамда ретровирусга қарши препаратларнинг токсиклик даражасининг мониторингида муҳим рол ўйнайди.

7.2. РҚТ олаётган беморларнинг лаборатор мониторинги

Жадвал №18

РҚТ жараёнида тавсия қилинган лаборатор мониторинг

ОИВ инфекциясини олиб бориш босқичи

Тавсия қилинган

Кўрсатма бўйича, кутилган

(имкони бўлганида)

РҚТ бошлашдан аввал динамик кузатув

CD4 хужайраларни санаш

ТБ скрининги

ВЮ

Қон ва пешоб умумий таҳлили

Қоннинг биохимик таҳлили

- ВГВга серологик реакция (HBsAg)

-ВГСга серологик реакция

- агар CD4 хужайралар сони ≤100 хужайра/мм3 бўлса криптококк антигенига скрининг

-жинсий алоқа орқали юқувчи инфекциялар скрининги

-етакчи ноинфекцион ва ёндош касалликларга текширув

-хомиладорликка тест

РҚТ қабул қилиш фонида

CD4 хужайраларни санаш (ҳар 3 ойда)

Вирус юкламаси тахлили (ҳар 6 ойда)

Қон ва пешоб умумий тахлили

Қоннинг биохимик тахлили

ТБ скрининги

- AZT қабул қилиш фонида гемоглобин даражасини аниқлаш

- TDF қабул қилиш фонида пешобни гликозурия ва ҳисобланган тугунча филтрацияси тезлиги (хТФТ) ва зардоб креатининига текшириш

- NVP қабул қилиш фонида аланинаминотрансфераза даражасини аниқлаш

- АВС қабул қилиш фонида ЭКГ

- LPV/r қабул қилиш фонида паст, жуда паст зичликдаги липопротеидлар, ҳолестерин даражасини аниқлаш

Вирусологик жавоб ва вирусологик муваффақиятсизлик

РҚТнинг муваффақиятсизлигини аниқлаш ва тасдиқлаш учун афзал бўлган мониторинг усули сифатида вирус юкламасидан фойдаланилади. Вирус юкламасини РҚТ бошланганидан сўнг қисқа муддатда (3-6 ойдан сўнг) ва кейинчалик ҳар ярим йилда даволаниш самарасизлигини аниқлаш мақсадида текшириб бориш лозим.

Алоҳида изоҳ: даволаш муваффақиясизлиги РҚТ бошланганидан 48 хафта ўтганидан сўнг вирус юкламасининг доимий равишда 1000 нусха/мл (яъни режимга риоя қилинишини қўллаб-қувватлаш билан бирга икки маротаба4 хафта оралиғи билан кетма-кет вирус юкламасини текшириш) ортиқ бўлиши билан белгиланади.

Вирус юкламасини аниқлаш даволаш самарасизлигини даволаш режимига риоя қилинмасликдан фарқлашга ёрдам беради ва популяция миқёсида инфекциянинг тарқалиш хавфининг билвосита кўрсаткичи сифатида хизмат қилиши мумкин.

Болаларга нисбатан олганда, вирус юкламасини аниқлаш болалар улғайган сари иккинчи қатор вариантларини қўллаш (масалан, вирусологик супрессия даражаси турғун ҳолга келганидан сўнг лопинавир/ритонавирдан ННИОТлардан бирига ўтиш) имконини сақлаб қолиш учун даволаш стратегияларини амалга оширишга ёрдам бериши мумкин.

Вирус юкламасининг паст бўсаға даражасида даволаш схемасини ўзгартириш клиник ва вирусологик натижаларни яхшиланишига олиб келмайди, аммо ОИВни дори воситаларига нисбатан чидамлилиги ривожланишини камайтиради, айниқса НИОТга нисбатан, агар ННИОТ асосидаги схема қўлланилаётган бўлса.

Болаларда РКТ бошланганидан кейин биринчи олти ой давомида вирус юкламасини аниқлаш натижаларини эҳтиёткорлик билан талқин қилиш лозим, чунки вирус юкламасининг бошланғич кўрсаткичи юқори бўлганлиги сабабли кўкрак ёшидаги ва кичик ёшдаги болаларда вирусологик супрессияга эришиш учун кўпроқ вақт талаб этилади.

Агар вирусологик муваффақиятсизликда ретровирусга қарши препаратларини қабул қилиш давом эттирилса ва бирон бир чора кўрилмаса, ОИВнинг дори воситасига чидамли бўлган мутациялари тўпланиб бориши хавфи юқори бўлади.

Вирус юкламасининг миқдоран аниқлаш имкони бўлмаган даражадан (масалан, 50 ёки 400 нусҳа/мл) 1000 нусҳа/мл даражагача кўтарилишлари «туйғун бўлмаслик» деб аталади. Бундай ҳолатларда бемор билан даволаниш тартибига риоя қилиш масаласини муҳокама қилиб олишзарур. « Туйғун бўлмаслик» қайд қилинганидан сўнг 4 хафтадан кейин яна бир марта вирус юкламасини аниқлаш лозим.

Даволаниш тартибига риоя қилмасликдан ташқари вирусологик муваффақиятсизликнинг сабаби бўлиб бошқа дори воситасига бирламчи чидамлилик, препаратларнинг ўзаро таъсири, шунингдек лаборатор ҳатолик ҳам бўлиши мумкин.

Агар вирусологик муваффақиятсизлик сабаби аниқ бўлмасава даволанишга содиқликни қўллаб-қувватлашнинг барча чоралари кўрилган бўлса, у ҳолда РҚТнинг иккинчи қатор схемасига ўтиш тавсия этилади.

Иммунологик жавоб

CD4 лимфоцитлар сони ўз-ўзидан даволанишнинг самарасизлиги ёки муваффақияти кўрсаткичи бўлиб хизмат қила олмайди. РҚТнинг биринчи йили давомида CD4 лимфоцитлар сони ўртача 50-100 хуж/мкл га ортади. Агар РҚТнинг биринчи йили давомида CD4 лимфоцитлар сони 50хуж/мкл дан кўпроғига ортмаса даволанишнинг иммунологик муваффақиятсизлиги ҳақида гапириш мумкин.

Етарлича бўлмаган иммунологик жавобга даволанишдаги вирусологик муваффақиятсизлик, беморнинг ёши ва қабул қилинаётган ретровирусга қарши препаратлар (зидовудин, диданозин ва тенофовир комбинацияси) сабаб бўлиши мумкин.

Вирусологик ва иммунологик жавоб ўртасидаги номутаносиблик

Даволаниш вақтида вирусологик муваффақиятсизликкузатилган беморларда CD4+лимфоцитлар сони динамикада ўзгармаса ёки ортса, вирусологик кўрсаткичлар устивор деб қабул қилиниши лозим – улар РҚТ схемасини қайта кўриб чиқиш қарорини қабул қилиш учун асосий мезон бўлиб хизмат қилади.

Агар терапияга жавоб даражаси вирус юкламаси аниқланмай, фақат CD4 лимфоцитлар сонига қараб баҳоланса, РҚТ муваффақиятли деб ҳато хисобланиши мумкин.

Шу сабаб РҚТ қабул қилувчи барча беморларда вирус юкламасини мунтазам аниқлаб бориш тавсия қилинади (Жадвал №14).

Жадвал №19

РҚТ давомида лаборатор кўрсаткичларни кузатиш

РҚТ бошланганидан сўнг лаборатор текширувларни ўтказиш муддатлари					РҚТ самарали бўлган беморларда лаборатор текширувларни ўтказиш муддатлари		Клиник кўрсатмалар ёки РҚТ схемасини алмаштириш учун кўрсатмалар
	Даволанишдан аввал	РҚТ бошланганидан 1ойдан сўнг	РҚТ бошланганидан 3ойдан сўнг	Ҳар 6 ойда		Ҳар 12 ойда
Вирус юкламаси	Х		Х			Х	Х
СД4лимфоцитлар сони	Х		Х			Х	Х
Қон умумий таҳлили	Х	Х	Х	Х			Х
Қоннинг биохимик таҳлили
АЛТ, АСТ, ум.билирубин,	Х		Х	Х			Х
Қонда глюкоза миқдори	Х		Х	Х			Х
Холестерин	Х						Х
Креатинин	Х	Х (TDF)	Х (TDF)	Х (TDF)			Х (TDF)
Пешоб умумий таҳлили	Х			Х			Х (TDF)

Клиник жавоб

Одатда РҚТ бошланганидан хафталар ёки ойлар ўтганидан сўнг ОИВ инфекцияси белгилари ёки йўқолади (1-босқич), ёки энг паст даражага тушади (2-босқич).

3 ёки 4 босқиядан далолат берувчи баъзи ОИлар, самарали РҚТ фонида иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми белгиси сифатида қайталаниши мумкин.

Ретровирусга қарши препаратлар таъсирида иммун тизим фаолияти тикланиши учун вақт талаб этилади ва терапиянинг биринчи йили давомида яхши вирусологик жавоб кузатилаётган беморларда шу вақт мобайнида ОИ юзага келиши мумкин.

РҚТ бошланганидан сўнг ОИВ инфекциясининг 3 ёки 4 клиник босқичига хос бўлган янги ёки қайталанаётган клиник белгиларнинг(ОИ ёки ОИВ билан боғлиқ бошқа касалликлар) юзага келиши даволаниш самараси етарли эмаслигидан далолат беради. РҚТга яхши вирусологик жавоб олинганида РҚТ схемасини қайта кўриб чиқиш зарурияти йўқ, фақат ОИ даволаниши талаб этилади.

Жадвал №20

РҚТнинг бошқа схемаларига ўтишга қарор қабул қилиш мақсадида даволанишни клиник, иммунологик ва вирусологик муваффақиятсизликлари тушунчаларини кўриб чиқиш

Муваффақиятсизлик

Тушунча

Шарҳ

Клиник

муваффақиятсизлик

Катталар

РҚТнинг биринчи йили ўтганидан сўнг иммунодефицитнинг оғир шаклидан далолат берувчи янги ёки қайталанган клиник ҳолатлар (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар)

Болалар

РҚТнинг биринчи йили ўтганидан сўнг иммунодефицитнинг оғир шаклидан далолат берувчи янги ёки қайталанган клиник ҳолат (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар, ТБдан ташқари)

Катталарда БЖССТнинг таснифига кўра 3 клиник босқичдаги маълум ҳолатлар (ўпкадаги ТБ ва оғир бактериал инфекциялар) ҳам даволаш муваффақиятсиз эканини кўрсатади

Иммунологик

муваффақиятсизлик

Катталар

CD4 хужайралар сони бошланғич (ёки пастроқ) даражага тушади ёки CD4 даражаси 100 хужайра/мм³дан турғун паст бўлади.

Ёндош ёки оппортунистик инфекцияларсиз CD4 хужайралар сонининг транзитор пасайиши юзага келади

5 ёшдан кичик болалар

CD4 даражаси 200 хужайра/мм3 дан турғун паст ёки <10%

5 ёшдан катта

CD4 даражаси 100 хужайра/мм3 дан турғун паст

Вирусологик

муваффақиятсизлик

режимга риоя қилинишини қўллаб-қувватлаш билан бирга 3 ойда икки маротаба 4 хафта оралиғи билан кетма-кет вирус юкламасини текшириш натижаларига кўра қон зардобидаги ВЮ 1000 нусха/мл дан ортиқ бўлади

Вирусологик

муваффақиятсизлик ва

У ёки бу схема самарасиз деб айтиш учун бемор камида 6 ой давомида РҚТ курсидан ўтиши лозим

3-расм

Катталар ва болаларда даволаш муваффақиятсизлигини аниқлаш ёки тасдиқлаш ва РҚТнинг бошқа схемаларига ўтиш мақсадида вирус юкламасини аниқлаш стратегиялари

7.3.РҚТ дори воситасининг токсиклигида мониторинг ва препаратларни алмаштириш

РҚТ қабул қилувчи шахслар учун хавфсизлик ва токсикликнинг лаборатор мониторинги симптомлар асосида олиб борилади.

Жадвал №21

Биринчи, иккинчи ва учинчи қатор ретровирусга қарши препаратларининг таъсири билан боғлиқ токсикликнинг намоён бўлиш турлари

Ретровирусга қарши препаратлар	Токсикликнинг асосий турлари	Хавф омиллари	Тавсия қилинган олиб бориш тактикаси
ABC	Гиперсезгирлик реакцияси	HLA-B*5701 генининг мавжудлиги	ABCни TDF ёки AZTга ўзгартириш керак
AZT	Анемия, нейтропения, миопатия, липоатрофия ёки липодистрофия	Бирламчи анемия ёки нейтропения CD4 сони ≤200 хужайра/мм3	AZT ўрнига TDF ёки ABC буюриш лозим
AZT	Лактоцидоз ёки гиперстеатоз билан оғир гепатомегалия	ТВИ>25 (ёки тана вазни >75 кг) Нуклеозид аналоглари бўйича давомий экспонирлаш	AZT ўрнига TDF ёки ABC буюриш лозим
EFV	Марказий нерв тизимига тўхтовсиз токсик таъсир қилиш (масалан, патологик уйқу, тушкунлик ёки онгнинг чалкашлиги)	Депрессия ёки бошқарухий касалланиш (бевосита даволанишдан аввал ёки даволанишнинг бошланғич даврида) Кунлик дозировка	NVPга алмаштириш. Агар бемор иккала ННИОТни ҳам қабул қила олмаса, у ҳолда кучайтирилган ПИ буюриш лозим
	Конвулсиялар	Анамнезида талваса ҳолатлари
	Гиперсезгирлик реакцияси, Стивенс-Джонсонс синдроми Эркакларда гинекомастия	Хавф омиллари номаълум
LPV/r	Электрокардиограммада меъёрдан четланиш ( PR ва QT оралиқларнинг узайиши)	Юрак ўтказувчанлиги тизими аввалдан зарарланган шахслар. Параллел равишда PR оралиқни узайтириши мумкин бўлган бошқа препаратларни қабул қилиш	Агар болаларда биринчи қатор РКТ таркибида LPV/r киритилган бўлса, у ҳолда ёшига мос равишда ННИОТ буюриш лозим (3 ёшдан кичик бўлган болаларга NVP ва 3 ёш ва ундан катталарга EFV)
	QT оралиқнинг узайиши	QT оралиқ узунлиги туғма синдроми Гипокалиемия Параллел равишда QT оралиқни узайтириши мумкин бўлган препаратларни қабул қилиш
	Гепатотоксиклик	ВГВ ва ВГС қўшилиб келган инфекция. Параллел равишда гепатотоксик препаратлар қабул қилиш
	Панкреатит	ОИВ чақирган каслликнинг сўнгги босқичлари
	ЛипоаРҚТофия ёки метаболик синдром, дислипидемия ёки оғир диарея	Хавф омиллари номаълум
	Гепатотоксиклик	ВГВ ва ВГС қўшилиб келган инфекция. Параллел равишда гепатотоксик препаратлар қабул қилиш Аёлларда CD4 хужайралар сони>250 хужайра/мм3 Эркакларда CD4хужайралар сони >400 хужайра/мм3 Даволанишнинг биринчи ойи	EFVга алмаштириш. Агар бемор иккала ННИОТни ҳам қабул қила олмаса, у ҳолда кучайтирилган ИП буюриш лозим
NVP	Теридаги оғир реакция ва гиперсезгирлик реакцияси ( Стивенс-Джонсон синдроми)	Хавф омиллари номаълум
TDF	Буйрак каналчалари дисфункцияси, Фанкони синдроми	Буйракнинг фон касаллиги Нисбатан каттароқ ёш ИМТ <18.5 (ёки тана вазни<50 кг) Даволанмаган қандли диабет Даволанмаган гипертензия Параллел равишда нефротоксик препаратлар ёки кучайтирилган ПИлари қабул қилиш	TDF ўрнига AZT ёки ABC буюриш лозим
	Суяк тўқимасининг минерал таркиби ва зичлигининг пасайиши	Анамнезида остеомаляция ва патологик синиш бўлган Остеопороз ёки суяк оғирлигини йўқотиш хавф омиллари
	Лактоцидоз ёки гиперстеатозли оғир гепатомегалия	Нуклеозид аналогларининг давомли таъсири. Семириш
	Гепатит Bнинг кучайиши (жигарда яллиғланиш жараёнининг қайта фаоллашиши)	TDFни токсиклиги сабабли бекор қилиниши
		TDFни токсиклиги сабабли бекор қилиниши	Гепатит Вни даволаш учун алтернатив препарат тайинлаш лозим

TDF токсиклигининг мониторинги

TDF нефротоксиклиги ўткир буйрак етишмовчилиги ёки буйракнинг сурункали касаллиги билан боғлиқ бўлган буйракнинг проксимал каналчалар хужайралари фаолиятининг бузилиши билан ҳарактерланади. TDF билан даволаш тайинланишида лаборатор мониторинг ўтказиш мажбурий талаб этилмайди.

Гипертонияга нисбатан ҳолатни баҳолаш мақсадида артериал босимни доимий назоратини олиб бориш мумкин.

Глюкозурия ёки TDFнинг оғир нефротоксиклигини аниқлаш мақсадида диабет билан оғримаган, TDF тутувчи даволаш схемаларини қабул қилувчи шахсларда пешоб тахлилидан фойдаланиш мумкин.

Мунтазам равишда креатинин синамасини қўйиш имкони бўлган тақдирда, TDF тутувчи схемаларни қабул қилишдан аввал, бошланғич даражадаги ҳисобланган тугунча филтрацияси тезлигини аниқлаш лозим. Агар узоқ муддатли диабетда, назорат қилинмайдиган гипертонияда ва буйрак етишмовчилигида ҳисобланган тугунча филтрацияси тезлиги 50 мл/мин дан кам бўлса, у ҳолда TDFни қабул қилмаслик лозим.

Ҳисобланган тугунча филтрацияси тезлигини баҳолаш учун Кокрофт-Голт (CG) ёки буйрак касаллигида пархез модификацияси (MDRD) формулаларидан фойдаланиш лозим.

Қуйидаги веб-сайтда онлайн калькулятор мавжуд:http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi.

CG формуласи: хТФТ = (140 – ёш) X (оғирлик кг) X 0,85 (аёллар учун)/(72 X креатинин мг%).

MDRD формуласи: хТФТ = 175 X зардоб креатинини–1,154 X ёш – 0,203 X 0,742 (аёллар учун).

TDF қабул қилувчи болаларда улғайиш (бўйи)мониторингини олиб бориш лозим.

Бошқа ретровирусга қарши препаратлар токсиклигининг мониторинги

Зидовудин

Зидовудин қабул қилиш гематологик токсиклик хавфи билан боғлиқ, шу сабабли РКТ бошлашдан аввал гемоглобин даражасини аниқлаш тавсия этилади, айниқса тана вазни паст, CD4 ҳужайралар сони кам ва ОИВ чақирган касалликнинг сўнгги босқичида бўлган катталар ва болаларда. ОИВ инфекцияси ва оғир анемияси бор бўлган шахсларнинг бирламчи ҳолатини аниқлаш вақтида (гемоглобин даражаси 7,0 г/дл дан паст) биринчи қатор терапияси сифатида зидовудин қабул қилишдан сақланиш лозим.

Невирапин

Жигар ферментлари фаоллигини кўрсатувчи лаборатор текширувлар NVP тутувчи схемаларга нисбатан олганда жуда паст прогностик қийматга эга. Аммо, агар имконият бўлса, жигар ферментлари мониторингини ўтказиш тавсия қилинади, айниқса CD4 хужайралари сони 250 клеток/мм3 дан юқори бўлган ОИВ инфекцияли аёллар ва ВГВ ёки ВГС коинфекцияси бўлган ОИВ инфекцияли шахсларда.

Эфаверенз

Эфаверенз токсиклигининг асосий тури бу марказий нерв тизимига таъсир қилувчи ножўя таъсирлар бўлиб, улар одатда бир неча хафтадан сўнг ўтиб кетади. Аммо баъзи ҳолатларда улар бир неча ойлар давомида ёки доимий сақланиб қолиши мумкин. Хомиладорлик вақтида EFV қабул қилиш билан боғлиқ потенциал тератогенлик хавфи билан боғлиқ хавотирга қарамай дунё амалиётида ўтказилган метатаҳлил доирасида хомиладорликнинг биринчи триместрида EFV қабул қилинганда бошқа ретровирусга карши препаратларига нисбатан туғма нуқсонлар учраш ҳолатларининг умумий кўпайиши аниқланмаган.

7.4. Ретровирусга карши препаратларининг асосий бўлган ўзаро таъсири

Жадвал №22

Ретровирусга қарши препаратларининг асосий бўлган ўзаро таъсири ва бундай ҳолатларни олиб боришда тавсия қилинган тактика

Ретровирусга қарши препаратлар	Асосий ўзаро таъсир	Олибборишнинг тавсия қилинган тактикаси
AZT	Рибавирин ва пегилирланган интерферон альфа-2а	Биринчи қатор схемаси: AZT ўрнига TDF буюриш Иккинчи қатор схемаси: AZT ўрнига АВС буюриш
Кучайтирилган ИП (LPV/r)	Рифампицин	Рифампицин ўрнига рифабутин буюриш лозим ПИ дозасини тўғри танлаш ёки учта НИОТга ўтиш лозим
	Левостатин ва симвостатин	Дислипидемияни даволаш учун альтернатив препарат (масалан, правастатин) буюриш лозим
	Эстроген асосидаги гормонал контрацепция	Контрацепциянинг алтернатив ёки қўшимча усулларидан фойдаланиш лозим
	Астемизол ва терфенадин	Алтернатив антигистамин восита тайинлаш лозим
	TDF	Буйрак функциясини мониторинг қилиш лозим
EFV	Эстроген асосидаги гормонал контрацепция	Контрацепциянинг алтернатив ёки қўшимча усулларидан фойдаланиш лозим
EFV	Астемизол и терфенадин	Алтернатив антигистамин восита тайинлаш лозим
NVP	Рифампицин	NVP ўрнига EFV тайинлаш лозим
NVP	Итраконакол ва кетоконазол	Замбуруғга қарши алтернатив восита тайинлаш лозим (масалан, флуконазол)

Агар биринчи қатор РҚТда ННИОТ тутган схемалар қўлланилган бўлса, кучайтирилган ИП + иккита НИОТ комбинациясини иккинчи қатор РҚТнинг афзал стратегияси сифатида катталар, шунингдек болалар учун қўллаш тавсия қилинади. ИПасосидаги схема қўлланилган биринчи қатор РҚТ қабул қилувчи болалар учун ННИОТга ўтиш ёки ёшига мос равишда ИП асосидаги схемани қўлашни давом эттириш тавсия қилинади.

Жадвал №23

Катталар, хомиладорлар ва болалар учун афзал бўлган РҚТ схемаларининг қисқача тавсифи

Иккинчи қатор РҚТ			Афзал бўлган схемалар	Алтернатив схемалар
Катталар, жумладан хомиладор ва кўкрак билан боқувчи аёллар			AZT + 3TC + LPV/r	TDF+3TC/FTC+LPV/r
Болалар	Агар таркибига ННИОТ критилган биринчи қатор схема қўлланилган бўлса		ABC+3TC+LPV/r	TDF+3TC/FTC+LPV/r
	Агар таркибига ИП критилган биринчи қатор схема қўлланилган бўлса	<3 ёш	AZT/ABC+3TC+NVP
		3 ёшдан 10 ёшгача	AZT/ABC+3TC+EFV	ABC/TDF+3TC+NVP

7.5. Катталар учун иккинчи қатор РҚТ

Катталар учун иккинчи қатор РҚТ иккита тескари транскриптазанинг нуклеозидли ингибиторини (НИОТ) + ритонавир билан кучайтирилган протеаза ингибиторини (ИП) ўз ичига олиши лозим.

Иккинчи қатор учун НИОТни танлаш изчиллик билан амалга оширилади:

• TDF+3TC (ёки FTC) асосидаги биринчи қатор схемалари муваффақиятсиз қўлланилганидан сўнг, иккита НИОТдан иборат асосга эга бўлган иккинчи қатор схемаларида AZT+3TC қўллаш лозим.

• AZT+ 3TC асосидаги биринчи қатор схемалари муваффақиятсиз қўлланилганидан сўнг, иккита НИОТдан иборат асосга эга бўлган иккинчи қатор схемаларида TDF+3TC (ёки FTC) қўллаш лозим

• афзал бўлган ёндошув сифатида иккита НИОТдан иборат бўлган асосни белгиланган дозали бирга қўшилган препарат кўринишида қўллаш тавсия қилинади.

Жадвал №24

Катталар учун иккинчи қатор РҚТнинг афзал схемалари

Аҳолининг мақсадли гуруҳи	Иккинчи қаторнинг афзал схемаси
Катталар	Агар биринчи қатор РҚТ таркибига AZT кирган бўлса	TDF+3TC/FTC+ LPV/r
Катталар	Агар биринчи қатор РҚТ таркибига TDF кирган бўлса	AZT+3TC+LPV/r
Хомиладор аёллар	Агар биринчи қатор РҚТтаркибига AZT кирган бўлса	TDF+3TC/FTC+ LPV/r
Хомиладор аёллар	Агар биринчи қатор РҚТ таркибига TDF кирган бўлса	AZT+3TC+LPV/r
ОИВ ва ТБ коинфекцияси	Агар Рифабутин олиш имкони бўлса	Катталар учун тавсияларга мос ҳолда ПИ тутувчи схемалар
ОИВ ва ТБ коинфекцияси	Агар Рифабутин олиш имкони бўлмаса	Катталар учун тавсияларга мос ҳолдаги НИОТ синфидаги асосий препаратлар плюс LPV/r икки карра дозаси (яъникунига икки марта LPV/r 800 мг/200 мг)
ОИВ ва ВГВ коинфекцияси	AZT+TDF+3TC/ FTC+LPV/r

НИОТ танлови

Агар самарасиз бўлган биринчи қатор схема таркибида зидовудин бўлса, иккинчи қатор схемасида тенофовир қўллаш лозим. Агар биринчи қатор схема таркибида тенофовир қўлланилган бўлса, иккинчи қаторРҚТда зидовудин қўллаш лозим.

Алоҳида ҳолатларда Абакавир захира варианти сифатида ишлатилишига йўл қўйилиши мумкин, аммо у афзал бўлган алтернатив вариант сифатида тавсия этилмайди, чунки аниқ устунликка эга эмас ва бунда бутун схема мураккаблашади ва даволанишнинг баҳоси ошади.

Биринчи қатор даволаш схемасида TDF+3TC (ёки FTC) тутган ОИВ ва ВГВ коинфекцияли шахслар учун, ВГВни сусайтириш ва жигардаги яллиғланиш жараёнини қайта фаоллашуви хавфини камайтириш учун, танланган иккинчи қатор схемасидан қатъий назар, ушбу НИОТларни иккинчи қатор схемаларида ҳам қўллашни давом эттириш лозим, бу AZT+TDF+3TC(ёки FTC) + кучайтирилган ИП бўлиши шарт.

ТБнинг фаол шакли билан оғриган, Рифампицин қабул қилувчи шахслар учун барча стандарт дозалардаги кучайтирилганИПлари дори воситаларининг ўзаро таъсири ва қон зардобида ИПлари концентрациясининг сезиларли камайиши сабабли қарши кўрсатмага эга. Бу ҳолатда суткалик дозаси икки карра оширилган лопинавир/ритоновир (суткада икки марта LPV/r 800 мг/200 мг) қўлланилиши мумкин, аммо, бу нисбатан юқорироқ токсиклик даражаси билан боғлиқ ва синчков клиник ва лаборатор мониторинг олиб борилишини талаб қилади.

Шу билан бир қаторда, агар рифампицин ўрнига рифабутин қўлланилса, барча кучайтирилган ПИлари ўз стандарт дозаларида қабул қилиниши мумкин.

Асосида Зидовудин бўлган схемалар самарасиз бўлса, у ҳолда кучайтирилган ИП ва НИОТ компонентларини (TDF + 3TC (ёки FTC) + LPV/r каби) тутувчи иккинчи қатор схемасини қўллаш лозим. Асосида тенофовир бўлган схема самарасиз бўлса, у ҳолда кучайтирилган ИП ва НИОТ компонентларини (AZT + 3TC + LPV/r каби) тутувчи схемани қўллаш лозим.

7.6. Болалар учун иккинчи қатор РҚТ

Асосида ННИОТ бўлган биринчи қатор схема қўлланилганида самара бермаса иккинчи қатор РҚТ учун кучайтирилган ИП ҳамда иккита НИОТ қўлланилади; лопинавир/ритоновир афзал бўлган кучайтирилган ИП ҳисобланади. Асосида лопинавир/ритоновир бўлган биринчи қатор схема 3 ёшгача бўлган болалар орасида қўлланилганида самара бермаса, биринчи қатор схемасини қўллашни давом эттириш ва унга яхшироқ риоя қилиш чораларини кўриш лозим. Асосида лопинавир/ритоновир бўлган биринчи қатор схема 3 ёш ва ундан катта бўлган болалар орасида қўлланилганида самара бермаса, асосида ННИОТ ҳамда иккита НИОТ бўлган иккинчи қатор схемасига ўтиш лозим; бу ҳолатда эфавиренц афзал бўлган ННИОТ ҳисобланади.

Иккинчи қатор схемасини танлашда ламивудин қабул қилишни давом эттириш, ҳатто ламивудинга резистентлик борлиги эҳтимол қилинса ҳам, мақбул вариант ҳисобланади, чунки M184V мутацияли ОИВнинг ламивудинга резистентлиги вирус репликациясини камайтириши ва зидовудин ёки тенофовирга қайтадан, бирмунча, сезгирликни юзага келтириши мумкин. Асосида ABC ёки TDF + 3TC (ёки FTC) бўлган биринчи қатор схема қўлланилганида самара бермаса, иккинчи қатор РҚТ учун иккита НИОТ AZT + 3TC асоси афзал бўлади. Асосида AZT бўлган биринчи қатор схема самарасиз қўлланилганидан сўнг, иккинчи қатор РҚТ учун иккита НИОТ ABC ёки TDF + 3TC (ёки FTC) асоси афзал бўлади.

7.7. Чақалоқлар ва кичик ёшдаги болалар учун тавсия этилган биринчи ва иккинчи қатор РКТ схемалари

ППМР доирасида ННИОТ олаётган ва ПИ асосидаги биринчи қатор РҚТ схемасини қабул қилишни бошлаган кўкрак ёшидаги ва кичик ёшдаги болаларда иккинчи қатор схемалари бўйича даволаш учун иккита янги НИОТ ва битта ННИОТ қўлланилади, чунки у препаратларнинг мавжуд бўлган ягона янги синфидир.

Лопинавир/ритоновирга асосланган схемалар самарасиз бўлган кичик ёшдаги болаларда ИПга чидамли бўлган асосий мутацияларнинг ҳосил бўлиши кам ҳолларда юзага келади ва тимидин аналоглари мутацияларининг тўпланиши жуда чегараланган хусусиятга эга бўлади.

Аммо лопинавир/ритоновир суюқ шаклининг ёқимсиз таъми ёки ОИВ чақирган касаллик ривожланишининг тезлашуви сабаб даволаниш режимига риоя қилинмаган ҳолатларда бошқа схемага тезроқ ўтиш имкониятини кўриб чиқиш лозим. Бундай ҳолатларда уч ёшгача бўлган болаларни асосида невирапин бўлган схемага ўтказиш лозим, ҳамда даволаниш режимига адекват риоя қилинишини таъминлаш мақсадида синчковлик билан мониторинг олиб бориш лозим. Белгиланган дозадаги бирга қўшилган таблетка кўринишидаги лопинавир/ритоновирнинг термостабил шакли яхшироқ қабул қилинади, аммо уни бўлиш ва майдалаш мумкин эмас.

Болаларда иккинчи қатор схемалари билан даволаш муваффақиятсиз бўлган ҳолатларда улар яхши қабул қилган схема бўйича даволашни давом эттириш лозим. РҚТ тўхтатилган ҳолатларда оппортунистик инфекциялар ривожланишига йўл қўймаслик, симптомларни енгиллаштириш ва оғриқни бартараф этиш лозим. Иккинчи қатор РҚТ самарасиз бўлган ҳолатларни аниқлаш мезонлари биринчи қатор РҚТ самарасиз бўлган ҳолатларни аниқлаш кабидир.

Жадвал №25

Болалар учун тавсия этилган биринчи ва иккинчи қатор РКТ схемалари

	Болалар	Биринчи қатор РҚТ схемалари	Иккинчи қатор РҚТ схемалари
LPV/r асосида биринчи қатор схемаси	3 ёшгача	ABC + 3TC + LPV/r	Ўзгаришсиз
		AZT + 3TC + LPV/r
	3 ёш ва ундан катталар	ABC + 3TC + LPV/r	AZT + 3TC + EFV
		AZT + 3TC + LPV/r	ABC +3TC+ EFV
ННИОТ асосида биринчи қатор схемаси	Барча ёш гуруҳлари	ABC + 3TC + EFV/ NVP	AZT+3TC+LPV/r
		TDF+3TC/ FTC+EFV/NVP
		AZT + 3TC + EFV/ NVP	ABC/TDF + 3TC/FTC + LPV/r

26-жадвал

Болаларда ОИВга боғлиқ иммунтанқисликнинг БЖССТ таснифи.

ОИВга боғлиқ иммунтанқисликнинг таснифи	Турли ёшдаги болаларда CD4 лимфоцитлар даражаси
	£ 11 ойлик(%)	12—35 ойлик (%)	36—59 ойлик (%)	5 ёш^а ( мкл)
Паст	>35	>30	>25	>500
Ўртача	30—35	25—30	20—25	350—499
Яққол	25—29	20—24	15—19	200—349
Оғир	<25	<20	<15	<200 ёки<15%

27-жадвал.

Боланинг ривожланишини баҳолаш бўйича назорат жадвали

Ёши	Асосий кўникмалар	Кўникмалар шаклланган ёш
1 ой	Қорнида ётган ҳолда бошини кўтаради Оёқлари билан ота-оансининг қўлларига таяниб олдинга ҳаракат қилади Товушларга жавоб реакцияси бор
2 ой	Ўрта чизиқ бўйлаб бошини тутиб туради Қорнида ётган ҳолда қўлларига таяниб кўтарилади Онгли равишда жилмаяди
4 ой	Қорнида ётган ҳолдан чалқанчага айланиб олади Жилмаяди
6 ой	Таянчсиз ўтиради Бижирлайди
9 ой	Таянган ҳолда туради “Ойи” деб айтади
12 ой	Мустақил юра олади Икки сўздан иборат комбинацияларни айтади
18 ой	Кийимларини бир қисмини еча олади Каракули чиза олади Олти ва ундан кўп сўзлардан иборат комбинацияларни гапиради Югуради
24 ой	Қўлларини юва олади Сакрайди Жумлалар тузади
36 ой	Кийинишга ҳаракат қилади (куйлагини кияди) Тушунарли тилда гапиради Бир оёқда тура олади
48 ой	Мустақил кийинади Одамни чиза олади Боғланган нутқни ўзлаштиради Бир оёқда сакрайди

2015 - 2017 йиллар мобайнида ОИВ инфеукцияси профилактикаси ва даволаш мақсадида ретровирусга қарши препаратларни қўллаш бўйича жамланган миллий клиник протоколни амалиётга босқичма – босқич тадбиқ этиш

2015 йилдан жамланган миллий клиник протокол асосида ретровирусга қарши терапияни бошлаш тамоиллари
*1ёшдан 18 ёшгача бўлган болалар*	ОИВ инфекциясининг 1 ва 2 клиник босқичларида, агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса,ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда РҚТ бошлаш лозим. Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча ОБЯлар учун устивор тартибда бўлади: -ОИВ инфекциясининг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар); - CD4 ҳужайралар сонини инобатга олган ҳолда силнинг фаол шаклида (CD4< 100 кл/мкл бўлганда икки ҳафта давомида) -жигарнинг оғир сурункали касаллиги белгилари бор бўлган ВГВ коинфекциясида -1-5 ёшли болаларда ОИВ юзага келтирган касалликнинг оғир кечиши/сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) ёки қуйидагиларнинг қай бири камроқ бўлишига қараб - CD4 хужайралар сони ≤750 хужайра/мм³ ёки <25% бўлса, ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда, ҳамда ёзма равишда розилигини олиб, РҚТ ўтказишни бошлаш лозим
*<1 ёшли чақалоқлар*	БЖССТнинг таснифига кўра касалликнинг клиник босқичидан ёки CD4 хужайралар сонидан қатъий назар барча чақалоқлар учун РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.
*ОИВ инфекцияли ҳомиладор аёллар*	БЖССТнинг таснифи бўйича CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса ёки касалликнинг 3 ва 4 клиник босқичларида РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.
2016 йилдан жамланган миллий клиник протокол асосида ретровирусга қарши терапияни бошлаш тамоиллари
*30 ёшгача бўлган катталар*	ОИВ инфекциясининг 1 ва 2 клиник босқичларида, агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса,ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда РҚТ бошлаш лозим. Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча ОБЯлар учун устивор тартибда бўлади: -ОИВ инфекциясининг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар); - CD4 ҳужайралар сонини инобатга олган ҳолда силнинг фаол шаклида (CD4< 100 кл/мкл бўлганда икки ҳафта давомида) -жигарнинг оғир сурункали касаллиги белгилари бор бўлган ВГВ коинфекциясида
*1ёшдан 18 ёшгача бўлган болалар*	ОИВ инфекциясининг 1 ва 2 клиник босқичларида, агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса,ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда РҚТ бошлаш лозим. Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча ОБЯлар учун устивор тартибда бўлади: -ОИВ инфекциясининг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар); - CD4 ҳужайралар сонини инобатга олган ҳолда силнинг фаол шаклида (CD4< 100 кл/мкл бўлганда икки ҳафта давомида) -жигарнинг оғир сурункали касаллиги белгилари бор бўлган ВГВ коинфекциясида -1-5 ёшли болаларда ОИВ юзага келтирган касалликнинг оғир кечиши/сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) ёки қуйидагиларнинг қай бири камроқ бўлишига қараб - CD4 хужайралар сони ≤750 хужайра/мм³ ёки <25% бўлса, ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда, ҳамда ёзма равишда розилигини олиб, РҚТ ўтказишни бошлаш лозим
*<1 ёшли чақалоқлар*	БЖССТнинг таснифига кўра касалликнинг клиник босқичидан ёки CD4 хужайралар сонидан қатъий назар барча чақалоқлар учун РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.
*ОИВ инфекцияли ҳомиладор аёллар*	БЖССТнинг таснифи бўйича CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса ёки касалликнинг 3 ва 4 клиник босқичларида РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.
2017 йилдан жамланган миллий клиник протокол асосида ретровирусга қарши терапияни бошлаш тамоиллари
*Катта ёшдаги ОИВ инфекцияли шахслар*	ОИВ инфекциясининг 1 ва 2 клиник босқичларида, агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса,ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда РҚТ бошлаш лозим. Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча ОБЯлар учун устивор тартибда бўлади: -ОИВ инфекциясининг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар); - CD4 ҳужайралар сонини инобатга олган ҳолда силнинг фаол шаклида (CD4< 100 кл/мкл бўлганда икки ҳафта давомида) -жигарнинг оғир сурункали касаллиги белгилари бор бўлган ВГВ коинфекциясида
*1ёшдан 18 ёшгача бўлган болалар*	ОИВ инфекциясининг 1 ва 2 клиник босқичларида, агар CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса,ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда РҚТ бошлаш лозим. Агар CD4 хужайралар сони ≤350 хужайра/мм³ бўлса РҚТ ўтказишни бошлаш барча ОБЯлар учун устивор тартибда бўлади: -ОИВ инфекциясининг оғир кечиши ёки ОИВ юзага келтирган касалликнинг сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар); - CD4 ҳужайралар сонини инобатга олган ҳолда силнинг фаол шаклида (CD4< 100 кл/мкл бўлганда икки ҳафта давомида) -жигарнинг оғир сурункали касаллиги белгилари бор бўлган ВГВ коинфекциясида -1-5 ёшли болаларда ОИВ юзага келтирган касалликнинг оғир кечиши/сўнгги босқичларида (БЖССТнинг таснифига кўра 3 ва 4 клиник босқичлар) ёки қуйидагиларнинг қай бири камроқ бўлишига қараб - CD4 хужайралар сони ≤750 хужайра/мм³ ёки <25% бўлса, ота-онаси/васийнинг ҳоҳиши ва тайёрлигини инобатга олиб, содиқликка риоя қилган ҳолда, ҳамда ёзма равишда розилигини олиб, РҚТ ўтказишни бошлаш лозим
*<1 ёшли чақалоқлар*	БЖССТнинг таснифига кўра касалликнинг клиник босқичидан ёки CD4 хужайралар сонидан қатъий назар барча чақалоқлар учун РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.
*ОИВ инфекцияли ҳомиладор аёллар*	БЖССТнинг таснифи бўйича CD4 хужайралар сони ≤500 хужайра/мм³ бўлса ёки касалликнинг 3 ва 4 клиник босқичларида РҚТ ўтказишни бошлаш лозим.

Ўз Р ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

3- илова

РЕТРОВИРУСГА КАРШИ ВОСИТАЛАР ВА ДИАГНОСТИКУМЛАРНИ

ТАҚДИМ ЭТИШНИ БОШҚАРИШБЎЙИЧА СТАНДАРТ

ОПЕРАЦИОН МУОЛАЖАЛАР

РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ТЕРАПИЯ РЕЖАСИ

1.1.Ретровирусга қарши терапиядаги (РҚТ) беморлар сонини башорат қилиш

Башорат- услуб асосида мавжуд кўрсатмаларга кўра номаълум кўрсатгични ҳисоблаш.

Башорат қилиш- башоратни ишлаб чиқиш. Статистик ва эхтимоллик принципларидан келиб чиқиб, келажак ходисларини кўра билиш мақсадида башоратга зарурият туғилади. РҚТ учун беморлар сонини башоратлаш башорат даври учун зарур РҚТни молиялаштириш хажмини белгилашда асосий восита хисобланади. РҚТ учун беморлар сонини башоратлаш, ретровирусга қарши воситаларга бўлган эхтиёжни башоратлаш ОИВ инфекциясини даволашда дори воситалари билан узлуксиз таъминлашнинг асоси хисобланади. Хар бир вилоятда , ретровирусга қарши воситалар ишлатилишини объектив бахолаш, таъминотдаги мавжуд муаммоларни аниқлаш, муаммога олиб келувчи сабабларни билиш- ретровирусга қарши воситалар сотиб олишни башоратлаш жараёнидаги асосий вазифалар хисобланади. Бунда , ретровирусга қарши воситаларнинг хар бир тури бўйича аввалги даврда реализация хажмлари, омбордаги дорилар қолдиғи, уларнинг яроқлилик муддати, ОИВ инфекцияси билан касалланиш даражаси, динамикаси ва ўсиши хисобга олинади.

Хар йили худудий ОИТСга қарши кураш марказларидан йиллик хисоботлар йиғилгандан сўнг Республика ОИТСга қарши кураш маркази эпидемиология ва диспансер бўлими мудирлари турли услубларни ишлатган холда (масалан, СПЕКТРУМ) яқин 3 йилда ОБЯ, РҚТга мухтожлар сонига аниқлик киритиш мақсадида эпидемиологик вазиятни башорат қилишади.

Натижада аниқланади:

Вилоятлар бўйича яқин 3 йилда ОБЯ лар сони (катталар ва болалар) – бу маълумот кейинчалик диагностикум, реагент ва тарқатма материалларга бўлган эхтиёжини аниқлашда ишлатилади.
Вилоятлар бўйича яқин 3 йилда РҚТга мухтож бўладиган ОБЯлар сони (катталар ва болалар) – бу маълумот кейинчалик ретровирусга қарши воситалар, диагностикум, реагент ва тарқатма материалларга бўлган эхтиёжини аниқлашда ишлатилади.
Вилоятлар бўйича яқин 3 йилда хомиладор аёллар ва ОИВ инфекцияли хомиладорлар сони- бу маълумот кейинчалик ОИВ инфекцияни онадан болага ўтишини профилактикаси дастурига кўра ретровирусга қарши воситалар, диагностикум, реагент ва тарқатма материалларга бўлган эхтиёжини аниқлашда ишлатилади.

Тахлил натижаларига кўра Республика ОИТСга қарши кураш маркази 3 йил давомида РҚТ тақдим этиш бахоловчи башоратни тайёрлайди. Бахоловчи башорат қуйидаги маълумотларни ўз ичига олади.

Яқин 3 йилга ОБЯлар сони йилма- йил;
Яқин 3 йилга РҚТдаги ОБЯлар сони (РҚТнинг турли схемаларига тақсимланган холда);
Яқин 3 йилга ОБЯлар, РҚТ қабул қилаётган ОБЯларни диспансер кузатуви учун диагностикум (СD4 ва ПЗР), реагент ва тарқатма материалларни хисоблаш;
Яқин 3 йилга хомиладор аёллар сони;
Яқин 3 йилга хомиладор аёллар учун диагностикумлар (жумладан тезкор- тестлар) хисоби;
Яқин 3 йилга ОБЮПни ўтказиш мухтож бўлган ОИВ инфекцияли хомиладор аёллар сони.

Олинган маълумотлар асосида Республика ОИТСга қарши кураш маркази яқин 3 йилга РКТ тақдим этиш учун бахоловчи бюджетни шакиллантиришда ишлатиладиган хисобларни олиб боради.

1.2. РҚТ тақдим қилиш йиллик режани тузиш

Йил якунида РҚТнинг турли схемаларидаги ОБЯлар сони хақидаги маълумотларни тахлил қилгандан сўнг Республика ОИТСга қарши кураш маркази кейинги йилнинг январ ойида тасдиқланган РҚТ тақдим этишнинг миллий ва худудий режаларини тузади ва худудий ОИТСга қарши кураш марказларига юборади.

РКТ тақдим этишнинг миллий режаси Республика ОИТСга қарши кураш марказининг масъул ходими томонидан ишлаб чиқилади. РҚТ тақдим этишнинг миллий режаси ўз ичига худудий режалардаги маълумотларни олади.

Миллий режа худудий режалардаги маълумотлардан ташқари қуйидагиларни ўз ичига олади:

Хар бир дори воситасининг ишлаб чиқарилган шакли ва дозировкасининг улушини аниқлаш учун катталар ва болаларга тақсимланган холда, болалар вазнини хисобга олган холда дори воситалар хақида маълумот ( номи, шакли, дозаси, қўшма шакллар, 1 ойлик харж, қути/флак.)
Вилоятлар қирқимида ойма - ой катталар ва болалар (вазнини хисобга олган холда) учун дори воситаларини ишлатиш режаси;

Худудий режалар хар бир вилоят ОИТСга қарши кураш маркази учун алохида тузилади, худудий режалар ишлаб чиқишда қуйидаги маълумотлардан фойдаланилади.

РҚТ қабул қилаётган беморлар сони;
РҚТ га мухтож беморлар сони;
ОИВ инфекцияли хомиладорлар сони;
Тайинланиши аниқланган схемалар (катталар, болалар, ОБЮП қирқимида);
Худудий марказларнинг хисоботларига кўра МКП сони;

РҚТ тақдим қилиш бўйича худудий режаларда қуйидагилар ўз аксини топган:

РҚТ қабул қилаётган ва тавсия қилиниши режалаштирилган ОИВ инфекцияли катталар сони (тавсия қилиниши мўлжалланган режа ойма-ой, схемалари билан кўрсатилиши керак);
РҚТ қабул қилаётган ва тавсия қилиниши режалаштирилган ОИВ инфекцияли болалар сони (тавсия қилиниши мўлжалланган режа ойма-ой, вазнма – вазн, схемалари билан кўрсатилиши керак);
ОБЮП ўтказилишига мухтож ОИВ инфекцияли хомиладорлар, улардан туғилган болалар сони;
МКП холатлари сони.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази хар 6 ойда (июл, январ) ишлаб чиқилган режага ўзгартиришлар киритиш имкониятига эга.

1.3. РҚТ га мухтож беморларни саралаш

РКТга беморларни саралаш мезонлари ЎЗ.Р. Соғлиқни Сақлаш Вазирлигининг тасдиқланган миллий клиник баённомаларида қайд этилган.

Диспансер назоратида турган РҚТга мухтож беморлар мониторинги хар ойда худудий ва Республика ОИТСга қарши кураш марказлари поликлиника бўлимининг масъул ходимлари томонидан олиб борилади. Шундан сўнг хар ой РҚТ тайинланадиган беморлар рўйхати шаклланади ва Республика ОИТСга қарши кураш марказига тақдим қилинади. РҚТга мухтож беморлар бўйича ҳисобот тайёраш учун худудий ва Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлиника бўлими мудирлари хар ой РҚТ қабул қилаётган беморлар амбулатор карталар билан рўйхатни таққослайдилар, шунингдек янгидан РҚТ тавсия қилинадиган беморлар рўйхати ва сони аниқланади.

РҚТга мухтож беморлар бўйича маълумотлар хисобот ойидан кейинги ойнинг 3 санасигача худудий ОИТСга қарши кураш марказларининг даволаш ишлари бўйича бош врач ўринбосарлари томонидан Республика ОИТСга қарши кураш марказига тақдим қилинади.

Юқоридаги худудий ОИТСга қарши кураш марказларининг хисоботлари ва Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлиника бўлимининг маълумотлари Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг поликлиника бўлими масъул мутахассиси томонидан хисобот ойидан кейинги ойнинг 10 санасигача Республика бўйича РҚТга мухтож беморлар бўйича тахлил қилинади ва жамланади.

Хар 6 ойда миллий баённомалар асосида яқин 6 ойда даво учун РҚТ зарур бўлган ОИВ инфекцияси билан диспансер назоратида турган беморлар рўйхати ва сонига аниқлик киритиб борилади.14 та худудий ОИТСга қарши кураш марказлари бош врачлари тасдиқлаган ва Республика ОИТСга қарши курашиш маркази поликлиника бўлимининг хисоботлари Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг даво учун масъул мутахассисига ойнинг 3 санасигача тақдим қилинади (июн, декабр) Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг даво учун масъул мутахассислари томонидан кўриб чиқилган маълумотлар жамланади ва хар бир худудий ОИТСга қарши кураш марказлари учун квоталар шаклланади.

1.4.Ретровирусга қарши воситалари ва диагностикумларни танлаш

Даво учун ретровирусга қарши воситаларни танлаш ЖССТнинг клиник қўлланмаларига асосланган ЎЗ.Р. Соғлиқни Сақлаш Вазирлигининг клиник баённомалари кўра олиб борилади. Ретровирусга қарши воситалар (схемаларни инобатга олиб) ва диагностикумларни танлови хар йили Республика ОИТСга қарши курашиш маркази мутахассислари техник гуруҳи томонидан амалга оширилади.

ОИВ инфекциясига лаборатор текширувлар ўтказиш учун тестлар танлови қўйилган мақсадларга боғлиқ:

ОИВ инфекцияси диагностикаси учун 3-4- давр тестлари ва сезгирлиги 99% кам бўлмаган, спецификлиги 95-98% бўлган тезкор тестлар танланади;
Тасдиқловчи тест сифатида 5 оқсилдан кам аниқламайдиган ВИЧ-1 ва /ёки ВИЧ-2 га иммуноблот;
ОИТСга қарши кураш муассасаларида мавжуд амплификаторлардан фойдаланган холда қонда ОИВнинг провирус ДНК ни аниқлаш учун сифатли ПЗР га реагентлар.

ретровирусга қарши воситаларни самарадорлиги мониторинги учун диагностик тест системалар миқдорини аниқлаш учун танланади:

ОИТСга қарши кураш муассасаларида мавжуд амплификаторлардан фойдаланган холда қон зардобида ОИВнинг миқдорий РНКсини аниқлаш учун ПЗР га реагентлар;
ОИТСга қарши кураш муассасаларида мавжуд цитофлуориметрлардан фойдаланилган холда СD4 хужайраларининг абсолют сони ва %ни аниқлаш учун ўтказиладиган иммунологик текширувларга реагентлар.

1.5. Ретровирусга қарши воситаларга эхтиёжни аниқлаш

Зарур ретровирусга қарши воситаларга миқдорини башоратлаш ўтган даврда Республикада РҚТга мухтож беморлар (схемаларга кўра) бўйича якуний хисобот асосида амалга оширилади. ОИВ инфекциясили беморларнинг умумий сони кўпайиши ёки камайиши билан боғлиқ эпидемиологик вазиятни ўзгаришини ва ЖССТ баённомаларига кўра даволаш мезонларининг мунтазам янгиланиб боришини хисобга олиш зарур.

РҚТ ўтказиш учун дори воситаларининг танлови, сотиб олиниши зарур бўлган дори воситалари тури ва миқдори натижаларини кўриб чиқиш, мухокама қилиш Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг техник ишчи гуруҳи томонидан амалга оширилади.

Катта ёшдаги беморлар учун хар бир дорининг зарур миқдорини хисоблаш учун терапия қабул қилаётган беморлар сони, мазкур дорининг бир ойлик харжини аниқлаш зарур (хар бир даво схемасида нечта бемор борлиги хақидаги ойлик ҳисоботларга кўра). Кунлик қабул минимал бўлган қўшма дори воситаларига талаб кўпроқ. Кейинчалик бу миқдор башорат даврига қайта хисобланади. РҚТ тайинланадиган катта ёшдаги беморлар учун хар бир восита аналогик тарзда хисоб китоб - қилинади (РҚТ бошлаш режаси маълумотлари). Башорат даврига қайта хисоб-китоб қилинганда РҚТ режали тайинлаш муддатлари хисобга олиниши даркор. Зарур дори воситалари миқдорини хисоблаганда биринчи схемадан иккинчи схемага ўтиш зарурати туғилишини хисобга олиш керак.

Болалар учун хар бир дори воситасининг зарур миқдори катталарга хисоблангани каби хисобланади. Болалар учун ретровирусга қарши воситаларга эхтиёж сироп ва таблетка шакллари учун алохида хисобланади (дорилар хажми яхлитланади, яъни дори воситалари қутилар очилмаган холда берилиши керак). Бир қатор ретровирусга қарши воситаларга эхтиёж хисобланганда болаларнинг вазни катталашиб, дорилар дозаси узгариши инобатга олиниши керак.

Сотиб олиш режалаштирилган дорилар миқдори буйича якуний талабномани тузишда ретровирусга қарши воситаларнинг марказий ва худудий ОИТСга қарши кураш марказлари омборидаги захирасини хисобга олиш керак.

ОБЮП ва МКП ўтказиш учун зарур ретровирусга қарши воситалар миқдорини хисоблашда ОБЮП ва МКП бўйича тузилган режаларга таяниш зарур.

1.6 Диагностикум, реагентлар, тарқатма воситларга эхтиёжни аниқлаш.

Диагностикум, реагентлар, тарқатма воситларга эхтиёжни башоратлаш бир йилда бир марта ўтказилади. Диагностикум ва реагентларга бўлган эхтиёж хақидаги маълумотларни йиғиш районлараро лабораториялар даражасида бошланади. Районлараро лабораторияларнинг масъул ходимлари хар йили 15 октябргача худудий ОИТСга қарши кураш марказларига ОИВинфекцияси диагностикаси учун ИФА тестлари ва тарқатма материаллар учун асосланган йиллик талабномани тақдим қилишади. Худудий ОИТСга қарши кураш марказлари лаборатория мажмуаси мудирлари 25 октябргача талабномаларни тахлил қиладилар ва умумлаштирадилар.

Вилоят бўйича талабнома тузилаётганда ўтган йилда ўтказилган текширувлар сони, текширувларнинг йиллик ўсиши (%да) ва ОИТСга қарши кураш марказлари омбори ва лабораториясидаги диагностикум, реагент, тарқатма материалларнинг қолдиғи хисобга олиниши керак.

Худудий ОИТСга қарши кураш марказининг муассаса рахбари имзоси ва мухри билан тасдиқланган талабномаси 10 ноябргача Республика ОИТСга қарши кураш марказига тақдим қилинади. Талабномалар тахлил қилинади, шундан сўнг Республика бўйича диагностикумларга бўлган умумлаштирилган эхтиёж тузилади.

ПЗР текширувлари (сифатли ва миқдорий), СD4 хужайраларини аниқлаш учун реагентлар ва тарқатма материалларга этиёжни хисоблашда Диспансер назоратида турган ОБЯ, РҚТга мухтожлар, башорат даврида беморлар неча марта текширилиши инобатга олинади. Бунда ОИТСга қарши кураш марказлари лабораториясида ва омборда реагентлар қолдиғи ва яроқлилик муддати инобатга олиниши керак.

Ўтказилган хисоб –китоблар асосида:

ретровирусга қарши воситалар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар сотиб олиш учун зарур бюджет:
ретровирусга қарши воситалар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар сотиб олиш режаси. тузилади

1.7. РҚТни тайинлаш режасига ўзгартириш киритиш

Худудий ОИТСга қарши кураш марказлари РҚТ тайинлаш режасига қатъий амал қилишлари, беасос даво схемаларни алиштириш, давонинг ноанъанавий схемаларини танлаш учун масъул бўлишлари керак. Объектив сабабларга кўра режага риоя қилиш имконияти бўлмаган холларда Республика ОИТСга қарши кураш марказига тайинлаш режасини камайтириш ёки кўпайтиришни сўраб ёзма мурожаат қилиш керак.

Республика ОИТСга қарши кураш марказининг масъул мутахассиси тақдим этилган хат асосида тайинлаш режасини қайта кўриб чиқади. Режани қайта кўриб чиқиш ва янгилаш бир йилда икки маротаба амалга оширилади.

Республика ОИТСга қарши кураш марказининг масъул мутахассиси ретровирусга қарши восита тайинлаш режасига риоя қилишни назорат қилиб боради, хар ойда худудий марказларни режага риоя қилмаслик холатлари хақида огохлантиради.

Узоқ муддат (3ойдан кўп кетма-кет)давомида тайинлаш режасига амал қилмаган холда Республика ОИТСга қарши кураш маркази худудий ОИТСга қарши кураш марказларининг РҚТ тайинлаш квоталарини бир тамонлама тартибда ўзгартириш масаласини кўриб чиқади.

Бажарувчи – Республика / худудий ОИТСга қарши кураш маркази РҚТ тайинлаш режасига риоя қилишни назорат қилувчи масъул мутахасис.

Жавобгар - Худудий ОИТСга қарши кураш марказлари даволаш ишлари бўйича бош шифокор ўринбосарлари .

РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ВОСИТА , ДИАГНОСТИКУМ, РЕАГЕНТ ВА ТАРҚАТМА ВОСИТАЛАРИНИ СОТИБ ОЛИШ

2.1 Бюджетни шакллантириш

Бюджет хисоби ретровирусга қарши воситалар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларнинг сотиб олиниши режалаштирилган миқдори, уларнинг бахосидан ташкил топади. Нархлар аввалги харид ёки бозорни ўрганиш натижалари билан аниқланади. Шунингдек бюджетга тендир савдоларини ўтказиш, савдо агенти хизматларга тўлов (шундай ходим жалб қилинса), божхона омборида товарнинг сақланиши учун харажатлар, божхона тўловлари, сертификация учун тўловлар,транспорт ва бошқа зарур харажатлар киритилади.

Зарур ретровирусга қарши воситалар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар олиш учун бюджет Давлат томанидан молиялаштиришни ва донорлар маблағини жалб қилишни кўзда тутади.

Шаклланган бюджет техник ишчи гурухи мажлисида кўриб чикилади ва баённома расмийлаштирилади. Ишчи гурухи баённомаси Республика ОИТСга қарши кураш маркази Республика ОИТСга қарши кураш маркази рахбари томонидан тасдиқланади.

Зарур ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар,реагентлар ва тарқатма материалларни бюджет маблағларига сотиб олиш учун талабнома Республика ОИТСга қарши кураш маркази томонидан ўрнатилган тартибда УзР Соғлиқни Сақлаш Вазирлигига тақдим этилади.

2.2 Харид қилишни ташкил қилиш

Ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни сотиб олиш процедураси Узбекистон Республикаси амалдаги норматив хужжатлар асосида амалга оширилади.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази харидга бу борада тажрибага эга бўлган халқаро ва миллий ташкилот ва компанияларни жалб қилиши мумкин ( ЮНИСЕФ,РВЭП, «Узмедэкспорт» ва бошқалар). Тендир хужжатларини шакллантиришда спецификацияда ретровирусга қарши воситаларларнинг ЖССТнинг преквалификация варақасига киргани, Узбекистон Республикасида уларнинг расмийлаштирилгани мужассам бўлиши керак. Яроқлилик муддати катта бўлмаган товарлар бўйича тендир хужжатларида уларни бўлиб–бўлиб олиб келиш кўзда тутилган. Кириб келаётган товарлар учун барча босқичларда харорат тартибига риоя қилган холда сақлаш шароитлари яратилиши керак.

РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ВОСИТАЛАР, ДИАГНОСТИКУМ, РЕАГЕНТЛАР ВА ТАРҚАТМА ВОСИТАЛАРНИ ТАҚСИМЛАШ

3.1 Ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикум, реагентлар ва тарқатма воситаларини тақсимлаш

РҚТ тақдим қилиш бўйича тасдиқланган миллий ва худудий режалар асосида Республика ОИТСга қарши кураш маркази ДФХси томонидан вилоятларга олти ойлик дори воситалари захираси тақсимланади.

ДФХ қарори хақидаги маълумот худудий ОИТСга қарши кураш марказларига юборилади.

Ўн кун давомида хужжатлар асосида (юк хати, ишончнома) худудий ОИТСга қарши кураш марказлари Республика ОИТСга қарши кураш маркази марказий омборидан ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикум, реагентлар ва тарқатмавоситаларини олиб кетишни, харорат тартибига риоя қилган холда транспортировкани ташкил қилади.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази марказий омборидан худудий омборга келган ретровирусга қарши воситаларлар кирим қилингандан кейин фармацевт/провизор томонидан масъул хамширага ретровирусга қарши воситаларларнинг бир ойлик захираси берилади. У ўз навбатида ретровирусга қарши воситаларларни амбулатор–диспансер карталардаги тавсияларга мос равишда беморларга беради.

Туман / шахар тиббиёт бирлашмасининг тасдиқланган режасига кўра талабномага асосан хар ойнинг 25-30 санасида худудий ОИТСга қарши кураш марказлари омборидан ретровирусга қарши воситаларларнинг бир ойлик захираси тарқатилади.

Дори воситалари худудий ОИТСга қарши кураш марказлари провизори томонидан хужжатлар (юк хати ,ишончнома) асосида берилади.

Транспортировкани туман /шахар тиббиёт бирлашмаси амалга оширади. Туман /шахар тиббиёт бирлашмаси провизори, худудий ОИТСга қарши кураш марказларининг тақсимотига кўра 1 ойлик эҳтиёждан келиб чиққан ҳолда, ретровирусга қарши воситаларни кўп тармоқли марказий поликлиникаси катта ҳамширасига беради. Кўп тармоқли марказий поликлиникасининг катта ҳамшираси ўз навбатида (639- тартибга асосан) амбулатор- диспансер карталардаги тавсиялар асосида АРВ препаратларини ЮКХси ҳамширасига чиқим қилади. ЮКХи ҳамшираси ойнинг 1дан 25 санасигача беморларга бир ойлик ретровирусга қарши воситаларни беради.

3.2 Ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни қайта тақсимлаш.

Сток-аут -ОИВ билан яшовчиларга даволаш схемасига асосан белгиланган керакли ретровирусга қарши воситаларларнинг омборхонада йўқлиги. Агар ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказининг омборхонасида препаратнинг заҳираси ортиб қолса, ёки сток-аут ҳолати юзага келса бошқа ҳудудларга ёки РҚТ ўтказадиган муассасаларга қайта тақсимланади.

Ушбу ҳолат юзага келса, ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази препаратнинг сақлаш муддатига, тугашига уч ой қолганда Республика ОИТСга қарши кураш марказига ёзма хабарнома беради (2-илова).

Республика ОИТСга қарши кураш маркази 10 иш кунида ўз қарори билан ортиқча препаратни ҳудудларга қайта тақсимлайди, препарат етмаган тақдирда-захирани бошқа ҳудудлар ҳисобидан ёки марказий омборхонадан тўлдиради.

Ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази 5 иш куни ичида, ретровирусга қарши воситаларлар ортиқча ёки етмаслик хавфи бўлса, уни ташишни ташкиллаштиради, ундан кейин Республика ОИТСга қарши кураш марказига ретровирусга қарши воситаларларни топшириш тўғрисида ёзма ахборот беради.

Диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар ҳам шундай қайта тақсимланади.

IV. РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ВОСИТАЛАРЛАР, ДИАГНОСТИКУМЛАРНИ, РЕАГЕНТЛАРНИ, ТАРҚАТМА МАТЕРИАЛЛАРНИ ОМБОРХОНАДА САҚЛАШ

4.1. Омборхонада сақлашни ташкиллаштириш.

Ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни сақлаш учун, хоналар норматив ҳужжатларга ва талабларга жавоб бериши керак (1-илова, 1.8.)

Ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни сақлаш учун омборхонада шароитлар, ҳароратни сақлаш тартибига риоя қилиш ва захира электр қуввати (генератор)га уланиш имконияти бўлиши керак.

Дорихона омборхонаси малакали ходим билан таъминланиши керак. Провизор (дорихона мудири) тиббий молларни келиши, сақланиши ва тарқатишни устидан назорат олиб боради.

4.2. Ҳисоб-китоб ҳужжатлари.

Дорихона омборхонасида қуйидаги ҳисоб-китоб ҳужжатлари юритилиши керак:

-тиббий молларни киримини қайд қилиш журнали;

-юк хати;

-юк хатини қайд қилиш журнали;

-омборхонадан молларни юк хати билан чиқаришни қайд қилиш журнали;

-намликни ва ҳароратни мониторингини қайд қилиш журнали;

-олинган маҳсулотнинг сифатини тасдиқловчи ҳужжатларнинг нусҳаси (сертификат);

-қабул қилиб олинган/чиқарилган препаратларнинг стеллаж карталари.

Дорихона мудири (провизор) ҳар куни дорихонанинг санитария тозалиги устидан назорат қилади .

4.3. Омборхонадан товарларни қабул қилиш ва чиқариш:

Республика ва ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларининг омборхоналаридан молларни қабул қилиш, чиқариш ўрнатилган тартибда (1-ва4- илова) провизор/фармацевт орқали амалга оширилади.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази провизори ДФК баёни билан тасдиқланган бюджетдан, мурувват ва техник ёрдамидан келган ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларига омборхонадан чиқариб беради, Республика ДПМларига мурожаатларига биноан.

Республика/ ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларининг ретровирусга қарши воситаларлар бўйича масъул –поликлиника ҳамшираларини талабномаларига кўра провизор/фармацевтлари препаратларни иш куни давомида беради.

Препаратларни ТТБ ёки бошқа ДПМларига ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази раҳбари томонидан маъқулланган билдиришномаларига асосан кун давомида беради ишончнома орқали, юк хати тўлдирилади.

Биринчи навбатда қисқа сақлаш муддатли моллар (қоида бўйича “биринчи тугайди-биринчи ишлатилади”-ГЕГО) омборхонадан чиқарилади.

Провизор-фармацевт ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази бош врачининг даволаш ишлари бўйича муовинининг захирани тўлдириш бўйича берилган талабномасини олгандан сўнг, икки кун муддатда ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни ҳужжатлаштириб, талабномани Республика ОИТСга қарши кураш марказига топширади. Республика ОИТСга қарши кураш марказида талабнома тасдиқлангандан сўнг, ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази провизори 10 кун муддатда молларни расмийлаштириб, марказий омборхонадан олиб кетади.

4.4. Ишлатилган ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни ҳисобдан чиқари ва йўқ қилиш:

ДПМлардан қайтарилган ОБЮП ва МКП ўтказиш учун олинган препаратлар ДПМнинг хатига асосан, ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказининг омборхонасига қабул қилинади ва ўрнатилган тартибда кирим қилинади. Шундай препаратларнинг сақлаш муддати 3 ойдан кам бўлиши керак эмас.

Сақлаш қутиларининг бутунлиги бузилган ретровирусга қарши воситаларлар ва беморлардан препаратларни қайтиб олиш ман этилади.

Омбордаги сақлаш муддати ўтган ретровирусга қарши воситаларлар ,диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни провизор/фармацевт карантин зонасига жойлайди ва ҳисобдан чиқаришни ташкиллаштиради ва кейинчалик йўқ қилинади. Йўқ қилиш меъёрий буйруққа асосан амалга оширилади (1-илова).

Ўз вақтида ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материалларни ҳисобдан чиқариш ҳужжатларини ва уларни йўқ қилишга ҳудудий /Республика ОИТСга қарши кураш марказлари провизорлари жавобгар.

4.5. Омборхона қолдиғи бўйича ҳисобот.

Ҳар ойда, ойнинг охирги иш кунида провизор/омборхона бўйича мутахассис томонидан ретровирусга қарши воситаларлар,,диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар омборхонадаги, ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази поликлиника бўлимининг ички дорихонасидаги ва ТТБдаги ретровирусга қарши воситаларлар қолдиқларини ҳисобга олади.

Ҳар ойда ҳисобот ойидаги кейинги ойнинг 3 санасигача ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказидаги ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар қолдиқлари тўғрисидаги маълумотларни Республика ОИТСга қарши кураш марказининг провизор/масъул ходимга топширади. ретровирусга қарши воситаларлар, диагностикумлар, реагентлар ва тарқатма материаллар тўғрисидаги ҳисоботлар ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази бош врачи томонидан тасдиқланади. Республика ОИТСга қарши кураш марказининг провизор/масъул ходими олинган маълумотларни, ҳисоботларни, Республика ОИТСга қарши кураш марказининг маълумотларини қўшган ҳолда умумлаштиради. Ижрочи мутахассис, Республика /ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказининг омборхона бўйича масъул –ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази бош врачининг даволаш ишлари бўйича муовини, Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлинка бўлими мудири.

V. ДАВОЛАШНИ ОЛИБ БОРИШ.

5.1. РҚТ белгилаш тартиби.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази ва Соғлиқни сақлаш вазирлиги томонидан тасдиқланган миллий клиник протоколлар (2-илова) билан тасдиқланган режа асосида РҚТ белгиланади. РҚТ бошлаш учун Республика/ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларида комиссия тузилади. Комиссия таркиби, ОИТСга қарши кураш маркази раҳбари томонидан тасдиқланади.

Беморга РҚТ бошлаш учун даволовчи врач клиник-лаборатор кўрсаткичларини баҳолаб ва уларнинг мавжудлигига асосланиб, уларни муҳокама қилиш учун комиссия таклиф киритади. Комиссия қарори баён билан расмийлаштирилади. Даволовчи врач комиссия қарорини амбулатор-диспансер картасига киритади.

Хориж фуқаролари РҚТ олиш учун ОИТСга қарши кураш марказларида рўйхатдан ўтишлари керак.

Ҳисоб-китоб қилиш учун РҚТ препаратларни болаларга белгилашдан олдин, боланинг вазни инобатга олиниши керак, препаратнинг сироп турлари бутун упаковкада,таблетка турлари 30 кунга мўлжаллаб берилади.

5.2. РҚТни таклиф этадиган, белгилайдиган ва ретровирусга қарши воситани тарқатадиган муассасалар

РҚТни таклиф этадиган ва белгилайдиган қуйидаги муассасалар:

-Республика ОИТСга қарши кураш маркази;

-Қорақалпоғистон Республикаси, вилоятлар ва Тошкент шаҳар ОИТСга қарши кураш марказлари

Соғлиқни сақлаш тизими рўйхатига кирмаган муассасалар РҚТ таклиф этиш учун ҳуқуқлари йўқ.

Ретровирусга қарши воситаларни берувчи муассасаларга қуйидагилар киради:

-Туман босқичига кирувчи Даволаш-профилактика муасасалари (кўп тармоқли марказий туман шифохонаси, кўп тармоқли марказий шаҳар поликлиникаси, туғруқ муассасалари).

5.3. Ретровирусга қарши воситани бериш тартиби

Ҳудудий (Республика ОИТСга қарши кураш маркази)нинг дорихона омборхонасидан ретровирусга қарши воситани бериш бўйича масъул катта ҳамшира/ҳамшира, талабнома асосида керакли препаратларни бўлимга олади. Ретровирусга қарши восита бўйича масъул катта ҳамшира/ҳамшира меъёрий буйруққа асосан препаратларни кирим журналига киритади (1-илова, п-6).

Масъул катта ҳамшира/ҳамшира даволовчи врачнинг амбулатор-диспансер картасидаги ёзувига асосланиб препаратларни бир ойга (бошқа тасдиқловчи ҳолатларда уч ойга) беморга (ота-она/ворис), ёки беморнинг ишончли шахсига берилади.

Беморга ретровирусга қарши препаратлар ГЕГО қоидаси – “биринчи тугайди-биринчи ишлатилади”қоидасига амал қилган ҳолда берилади, яъни қайси манбалар ҳисобидан (маҳаллий бюджет, мурувват/техник ёрдам ва ҳ.к) олинганлигидан қатъий назар, яроқлилик муддати яқин бўлган препаратлар биринчи бўлиб ишлатилади. Беморнинг амбулатор –диспансер картасида эса препаратлар қайси манбалар ҳисобидан олинганлиги қайд этилиши лозим.

Ретровирусга қарши воситага масъул катта ҳамшира/ҳамшира ҳар гал препарат берилганда юритувчи журналига ёзади. Препаратни бемор олганидан сўнг препарат юритувчи журналига ва амбулатор-диспансер картасига имзо қўяди.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази диспансер-поликлинканинг катта ҳамшираси омборхонасидаги ретровирусга қарши воситанинг қолдиқлари тўғрисида ҳар ойда, ойнинг охирги иш кунида бўлим мудирига маълумот беради. Ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази провизори (дорихона мудири), ТТБларнинг провизорларидан препаратларнинг серияси бўйича қолдиғи тўғрисида ҳар ойда ва ойнинг охирги иш кунида маълумот йиғади, умумлаштиради ва бош врачнинг даволаш ишлар бўйича муовинига топширади.

5.4. Узоқ муддатга хорижга кетувчи шахсларга препаратларни бериш.

Бемор узоқ муддат бўлмаслиги тўғрисида ОИТСга қарши кураш марказининг раҳбарига ёзма огоҳлантирилади, унинг учун олувчи шахснинг ишонч қоғози бўлиши керак.

Раҳбар томонидан кўриб чиқарилган қарорга асосан, даволовчи врач амбулатор-диспансер картасига ёзади ва тўпланган барча ҳужжатларни ёпиштиради, тикади.

Ретровирусга қарши воситани берувчи масъул катта ҳамшира/ҳамшира дорихона омборхонасига талабнома беради ва препаратни олиб беморга беради. Бемор препаратни 3 ой муддатга олади. ОИТСга қарши кураш маркази беморга зарурият туғилса кузатувчи хат беради.

Бемор ретровирусга қарши воситани давом эттириш учун, ҳар чоракда ОИТСга қарши кураш маркази лаборатория таҳлилларини (СD4,умумий қон анализи, биокимёвий анализ) топшириш керак.

Лаборатор таҳлилларни тақдим этмаган беморларга, ОИТСга қарши кураш маркази препаратни беришни ман қилишга ҳақлидир.

5.5. Ретровирусга карши препаратларини юритиш бўйича ҳисоб-китоб ҳужжатлари.

РҚТни ўтказиш учун қуйидаги ретровирусга қарши воситаларни юритиш ҳисоб-китоб ҳужжатлари олиб борилади:

- ретровирусга қарши воситалар бўйича масъул ҳамширанинг дорихона омборхонасига (Республика ОИТСга қарши кураш маркази) талабномаси;

-Соғлиқни сақлаш вазирлиги томонидан тасдиқланган ретровирусга қарши воситани юритишни қайд қилиш журнали;

-Марказнинг ҳисобхонасига топшириладиган ҳар ойлик ҳисобот (1-илова, 6-п).

5.6. Муассаса ва ҳудудлараро РҚТни беришини мувофиқлаштириш.

Агар беморнинг яшаш жойи ўзгарса, РҚТни олиш учун ҳудуддан ҳудудга ўтказиш масаласини икки ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказлари поликлиника бўлим мудирлари келишади, кейинчалик ёзма огоҳлантиришлари керак бўлади.

Бемор 1 ойлик препарат захираси билан янги яшаш жойи бўйича хат йўлланмаси орқали ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказига юборилади.

Агар, бемор ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказидан туман ДПМига юборилса, унга хат берилади, хатда терапия схемаси, даво бошланган сана, қўлига берилган препаратнинг миқдори ва бир ойлик препарат захираси.

Агар турар жойи ўзгарганлиги сабабли, бемор ҳудуддаги ретровирусга карши препаратларини оладиган муассасадан (туман, шаҳар оилавий поликлинка), унинг кўчирилганлиги тўғрисида ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказига хабар берилади, у ўз навбатида қаерга кўчирилганлиги тўғрисида ДПМга хабар беради.

Шу билан бир қаторда режалаштиришда препаратнинг миқдорини ўзгартириш учун, ёзма огоҳлантириш ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказига юборилади.

Бемор бош врачнинг йўлланма хати, бир ойлик препаратнинг захираси билан янги турар жойидаги ДПМга юборади.

Агар бемор ётиб даволанишга (стационар) етказилса, ДПМнинг тармоғидан қатъий назар, беморга ретровирусга карши препаратлар олаётган муассасадан препаратни бир ойдан кам бўлмаслик захираси берилади.

5.7. Ётиб даволанганда кўрсатиладиган хизматлар рўйхати тури.

ОИВ инфекцияси билан касалланган беморлар, оппортунистик инфекциялар бўйича даволаш хизматларини ихтисослаштирилган ОИВ инфекциясини даволовчи ДПМларда (Республика ОИТСга қарши кураш марказининг ихтисослаштирилган клиникаси, Вирусология ИТИ клиникаси, вилоят ва туман юқумли касалликлар шифохонаси) қаторида бошқа ДПМ (болалар ва катталар соматик шифохоналари, тери-таносил диспансери ва бошқалар).

РҚТнинг асоратлари бўйича ётиб даволанишга зарурият туғилса, даволашни туман ва вилоят юқумли касалликлар шифохоналарида, даволаниш зарурияти асосланган ҳолда Республика ОИТСга қарши кураш марказининг ихтисослаштирилган клиникасида, Вирусология ИТИ клиникасида.ўтказилади.

Тумандаги клиникаларда даволанган даврида, даволаш схемасини ўзгартириш зарурияти туғилса, даволаш схемасини ўзгартириш тўғрисида касаллик тарихининг кўчирмасида тавсия берилади, янги даволаш схемаси эса РҚТни белгилаш муассасада комиссия қарорига асосан берилади.

5.8. РҚТ ўтказишда катта ҳамширанинг роли.

Ретровирусга қарши воситани бериш бўйича катта ҳамшира/ҳамшира ушбу соҳада тайёрланган, иш жойида ретровирусга қарши воситанинг захирасини бошқариш бўйича ўқитилган мутахассис бўлиши керак.

Беморларга бериладиган дорилар ретровирусга қарши воситани бериш бўйича масъул катта ҳамшира/ҳамшира хонасига дорихона омборидан, заводда қадоқланган, миқдори эса ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказида РҚТ олувчиларнинг сарфини ва 1 ойлик тадбиқ этадиган режани қоплайдиган бўлиши керак.

Ҳар ойнинг 25-30 санасида дорихона омборхонасидан талабнома асосида препаратлар олинади.

ретровирусга қарши воситани бериш бўйича масъул катта ҳамшира/ҳамшира препаратларни олишда талабнома ёзувини текшириб, солиштириши шарт.

Ретровирусга қарши воситани берувчи катта ҳамшира/ҳамшира дориларнинг сақланиш ва ишлатилиш ҳамда жойларда сақланиш тартиби, бериш қоидаларига риоя қилиш бўйича тубдаги моддий бойликлар бўйича ўрнатилган тартибда номма-ном ҳисобни олиб боради.

Соғлиқни сақлаш вазирлиги, донорлар олдида тўлиқ ҳисоботни таъминлаш мақсадида қаердан, қайси манбадан (марказлаштириб сотиб олиш, мурувват/техник ёрдам, донорлар ҳисобидаги ёки маҳаллий бюджет) келиб тушишига қараб,ҳисоб-китоб ҳужжатлари алоҳида олиб борилади.

Препаратларнинг қолдиғи бўйича ҳисобот ҳар ойда келган манбаига қараб алоҳида топширилади.

Ҳисоб-китоб журнали тикилган ва ДПМ раҳбарининг имзоси ва муҳри билан тасдиқланган бўлиши керак.

Журнал бир йилга тутилади. Биринчи бетида номма-ном, миқдори бўйича кўрсатиладиган препаратлар ёзилади. Ҳар бир дори турига, дозасига , қадоқланишига алоҳида (разворот)тутилади. Ҳар бир препаратга ҳисоб борлиги белгиланади. Ўзгартиришлар бўлса, чизиб ташланади ва моддий бойликларга жавобгар шахс томонидан тасдиқланади. Ҳар бир кирим ҳужжати алоҳида белгиланади, сана ва номи билан чиқим кундузги якун бўйича ёзилади.

Ретровирусга қарши воситаларни бериш журнали 639- тартиб талабларига асосан юритилади.

5.9. РКТ берувчи шахснинг вазифалари.

РҚТ бериш бўйича масъул- Республика ОИТСга қарши кураш маркази врачлари йилига икки марта жойларга чиқиб, ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказлари томонидан берилган ҳисоботлардан РҚТнинг сифати бўйича доимий мониторинг олиб борадилар.

Ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази бош врачининг даволаш ишлари бўйича муовини:

- сток-аутни олдини олиш учун, ретровирусга қарши воситани борлигини ва муҳтожлигини таҳлил қилади;

-марказнинг врачларини масъул этиб туманларга белгилайди;

- ретровирусга қарши воситаларнинг самарали ишлатилиш, ҳудудда ретровирусга қарши воситаларнинг қолдиғи бўйича ҳисоботлар, РҚТга муҳтож бўлган беморлар бўйича ҳисоботлар, РҚТни тадбиқ этиш режаси устидан назорат олиб боради.

Ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказининг РҚТ бўйича масъул врачи ўз ҳудудида (бош врачнинг даволаш ишлари бўйича муовинининг назорати остида), ҳар чоракда бириктирилган туманларга чиқиб, ўтказилган РҚТни сифатини ДПМлардан олинган ҳисоботларга асосан доимий мониторинг олиб боради.

Туман миқёсидаги РҚТ бўйича масъул врач, ТТБ буйруғи билан бириктирилади.

Туман миқёсидаги РҚТ бўйича масъул врач:

-ушбу соҳада сертификатланган, касални олиб бориш қоидасига ўқитилган мутахассис бўлиши керак;

-ОИВ билан яшовчи шахсларга ретровирусга қарши воситаларни олиш ва бериш бўйича жавоб беради;

-туман миқёсида ўз вақтида ретровирусга қарши воситаларни тўлдириш бўйича жавоб беради;

-ҳар ойнинг 25-30-санасида ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказидан ўз вақтида препаратнинг келиши устидан назорат олиб боради;

-ҳар ойнинг 1-20-санасида ОИВ билан яшовчи шахсларга препаратлар беради;

-РҚТдаги ОИВ билан яшовчи шахсларнинг устидан мониторинг олиб боради;

- ОИВ билан яшовчи шахсларнинг ретровирусга қарши воситаларни қабул тартибига лаёқатлиги устидан назорат олиб боради;

-ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказига ҳар чоракда ОИВ билан яшовчи шахсларни диспансеризацияга юборади.

VI. РҚТ ЎТКАЗИШ МОНИТОРИНГИ

6.1. РҚТ ўтказиш мониторинги.

РҚТ мониторинги ҳисобот шакллари бўйича ўтказилади, меъёрий буйруқларга асосан, ҳисоб-китоб ҳужжатлари ишлатилади (1-илова, 3-п).

Ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази масъул мутахассиси ҳар ойда, келгуси ойнинг 3 санасигача ҳисоботни электрон кўринишда Республика ОИТСга қарши кураш марказига топширилади. Масъул шахсларнинг ва муассаса раҳбарининг имзолари ва муҳри билан тасдиқланган қоғоз варианти, ҳар чоракда, ҳисоботдан кейинги ойнинг 10 санасигача. Ҳисоботдан кейинги ойнинг 5 санасигача ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази лабораторияси Республика ОИТСга қарши кураш лабораториясига ҳисобот топширади.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази масъул мутахассиси, ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази ва Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлиникасидан келган ҳисоботларни тўплайди ва ҳар чоракда таҳлил қилади. Масъул мутахассис таҳлил якуни бўйича аналитик ҳисобот тайёрлаб, ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказига юборади.

Ҳисоботларни сифати учун, ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази поликлинка бўлими ва Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлинка бўлим мудирлари масъул.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази масъул мутахассиси ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази ва поликлиникани келган ҳисоботларни йиғади ва ҳар чоракда таҳлил қилади. Таҳлил якуни бўйича масъул мутахассис аналитик ҳисобот тайёрлаб, ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларига юборади. Ҳисоботларнинг сифати учун масъул ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази полилкника бўлими мудири, Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлиника бўлим мудири.

6.2. РҚТ самарадорлиги мониторинги.

РҚТ самарадорлигини аниқлаш учун бир йилда 1 марта ўтказилади:

- лаёқадлигини ўрганиш;

- ретровирусга қарши воситалар нинг асоратларини ўрганиш;

- РҚТ берувчи муассасаларда ретровирусга қарши воситаларнинг танқислик ҳолатларини ўрганиш;

Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлинка бўлими мудири жавобгардир.

6.3. Мониторинг ва баҳолаш ташрифини ўтказиш тартиби.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази раҳбарини фармойишига асосан масъул мутахассислар (инфекционист, лаборатория хизмати мутахассиси, провизор) томонидан бириктирилган ҳудудларга йилига 2 марта чиқиш уюштирилади. Ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази раҳбарини фармойишига асосан масъул мутахассислар (врач, провизор) томонидан бириктирилган туманларга ҳар чоракда чиқиш уюштирилади.

VII. КАДРЛАР САЛОҲИЯТИНИ ОШИРИШ.

ОИТСга қарши кураш маркази мутахассислари ҳудудларда Тошкент врачлар малакасини ошириш институтининг юқумли касалликлар кафедраси, болалар юқумли касалликлар, “ОИВ инфекцияси муамоси”эпидемиология курси, ОИВ билан яшовчи шахсларни даволаш, қўллаб-қувватлаш ҳудудий ўқитиш марказида, Ўрта тиббий ходимларни ва фармацевтларни малакасини ошириш Республика марказида ва вилоят филиалларида, ҳамда қисқартирилган ҳудудий ОИТС марказларининг курсларида ўқитилади..

Малака ошириш ҳар беш йилда бир мартадан кам бўлиши керак эмас.

ОИТС хизмати ходимларини малака ошириш режаси ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази кадрлар нозири томонидан режалаштирилади, йилнинг охирида ССББ кадрлар бўлимига топширилади, кейинчалик ТошВМО институтидан, ўрта тиббий ходимларни ва фармацевтларни малака ошириш Республика маркази ва филиалларидан ўқитиш учун йўлланмалар келади. ТошВМО институтининг сайёр ОИВ билан яшовчи шахсларни қўллаб-қувватлаш, парваришлаш ва даволаш ҳудудий ўқитиш маркази жойларга чиқиб ўқитиш учун пуллик амалга оширади. Йилнинг охирида ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази томонидан поликлиника ва лаборатория мутахассислари иш жойида ўқитиш бўйича бош врач томонидан тасдиқланган буюртма берилади.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази олинган буюртмаларга асосан ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази мутахассисларини иш жойида ўқитиш учун режа тузади. Янги ишга қабул қилинган мутахассислар икки ҳафталик (врач лаборантлар бир ҳафта) иш жойида ўқитилади йил давомида, бошқа мутахассислар ҳар уч йилда бир ҳафта (врач лаборантлар беш йилда бир марта).

Провизорлар ҳар 5 йилда бир марта Тошкент фармацевтик институтида малакасини оширадилар. Провизорларни малакасини ошириш режалаштирилганда , мақсадга мувофиқ раҳбар томонидан ўқитиш бюджет ёки пуллик хизмат маблағлари ҳисобидан режалаштирилади

Соғлиқни сақлаш тизимидаги бирламчи бўғиннинг ОИВ билан шуғулланувчи мутахассислари ва туманлараро лабораториялар мутахассислари ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларида иш жойида, янги ишга қабул қилинганлар- йил давомида, қолганлар ҳар уч йилда.

Республика ОИТСга қарши кураш маркази мутахассислари, ТошВМО институтида, Республика ўрта тиббий ходимлар ва фармацевтларни малакасини ошириш марказида ўқитилади. Малака ошириш 5 йилда 1 марта ўтказилади.

Ретровирусга қарши воситалар билан шуғулланувчи ДПМ мутахассисларини касбий билмларини оширишни аниқлаш учун, ССББ фармойишига асосан ҳар йили тест ўтказиш

услуби билан аниқланади. Билим даражаси етарли бўлмаса (паст), қайта тайёрланишга 2 ҳафта муҳлат берилиб, қайта тестдан ўтказилади.

VIII. РЕТРОВИРУСГА ҚАРШИ ПРЕПАРАТЛАР БИЛАН ПРОФИЛАКТИКА ЎТКАЗИШ

8.1 ОИВ инфекциясини онадан болага ўтиши.

Ретровирусга қарши воситалар билан профилактика ўтказиш учун, ретровирусга қарши воситаларга муҳтожлар режалаштирилади, ОИВ инфекцияси шу даврда аниқланган ҳомиладорлардан аввал РҚТ оладиган ҳомиладорлар сони олиб ташланади. ППМРга муҳтож ҳомиладорлар, ретровирусга қарши воситани миллий клиник протоколларга асосан (1-илова, 1-п) ҳудудий/Республика ОИТСга қарши кураш марказларида олади, жумладан ўз ҳохишига биноан ДПМда ҳам ретровирусга қарши препаратлар ҳомиладор аёлга туққунича ҳар ойда берилади.

Ҳомиладор туғруқ даврида ОИВ инфекциясига тезкор усулда текширилганда натижа мусбат бўлса, туғруқхонада тезкор ППМР ўтказилади. Ҳомиладорга туғруқхонада ППМР ўтказишга зарурият туғилса, туғруқхонадаги масъул шахс томонидан берилган буюртмага асосан, ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказидан ретровирусга қарши воситани керакли захираси берилади, шу жумладан ППМРга муҳтож туғилган чақалоқларга, бир болага-1тадан бутун флаконларда.

Ретровирусга қарши воситани туғруқхона провизори олади. Шу қаторда Республика туғруқ муассасалари ретровирусга қарши воситани Республика ОИТСга қарши кураш марказидан , ҳудудларда- ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказларидан оладилар. Туғруқхона провизори препаратларни тўғри сақлашга ва ишлатиш муддати назоратига жавоб беради.

Ҳудудий/ Республика ОИТСга қарши кураш марказининг провизорига туғруқхона провизори ретровирусга қарши воситаларниг ишлатилиши бўйича ҳисобот топширади. Ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказининг акушер гинекологи ҳар ойда ППМРнинг ҳисобини олиб боради ва ҳисобот ойидан кейинги ойнинг 3 санасигача Республика ОИТСга қарши кураш марказига ҳудуд бўйича ҳисобот топширади.

8.2. Мулоқотдан кейинги профилактика.

Ҳудудий/Республика ОИТСга қарши кураш маркази 25 декабргача нечта курс МКП ўтказилганининг схемасини танлаб, режа тузади. Ҳудудий ОИТСга қарши кураш марказининг МКП бўйича масъул мутахассиси юзага келган авария ҳолатлари ва ўтказилган МКП курсларини қайд қилади, ҳар ойда ҳисоботдан кейинги ойнинг 3 санасига умумлаштирилган ҳисоботни Республика ОИТСга қарши кураш маркази поликлиника бўлимининг масъул мутахассисига топширади. МКП ўтказишга режалаштирилган ретровирусга қарши воситалар ҳудудий/Республика ОИТСга қарши кураш маркази дорихона омборхонасида сақланади. Ретровирусга қарши воситаларни бир қисми захира учун авария ҳолатлари содир бўлганда ишлатиш учун ДПМга берилади.

Ҳудудий ОИТСга қарши кураш маркази бош врачи МКП ўтказиш учун ретровирусга қарши препаратлар бериладиган ДПМларнинг рўйхатини белгилайди. Авария ҳолатлари содир бўлганда, шахслар ҳудудий/Республика ОИТСга қарши кураш марказига мурожаат этишлари ва ретровирусга қарши препаратларни олишлари мумкин.

Стандарт операцион

муолажалар бўйича

1- илова

Амалдаги меёрий ҳужжатлар

Ушбу буйруқнинг 2- иловаси билан тасдиқланган “ ОИВ инфекцияси профилактикаси ва даволаш мақсадида ретровирусга қарши препаратларни қўллаш” бўйича жамланган миллий клиник протокол
ЎзР ССВ Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг 2014 йил 24- мартдаги 4-сонли буйруғи “ОИВ инфекцияли шахсларни даволаш масалалари бўйича ҳисобга олиш ва ҳисобот юритиш”
ЎзР ССВ томонидан тасдиқланган 1999 йил 18- февралдаги 639- тартиб “ДПМларда бюджет маблағлари ҳисобига сотиб олинган дори –дармонлар ва тиббий воситаларни бериш, ҳисобга олиш ва ишлатилишини назорат қилиш тартиби”
ЎзР ССВнинг 2010 йил 26- мартдаги 95- сонли буйруғи “Ишлатишга яроқсиз бўлган дори –дармонлар ва тиббий воситаларни йўқ қилиш тартиби бўйича қўлланмани тасдиқлаш”
ЎзР ССВнинг 2009 йил 14- октябрдаги 302- сонли буйруғи.
ЎзР ВМсининг 2000 йил 21 –ноябрдаги 456- сонли Қарори“Тендер савдосини ташкиллаштиришни такомиллаштириш чора –тадбирлари”

2004 йил 31- майдаги дорихона ва сақлаш омборхоналарининг тузилиши, жиҳозланиши ва эксплуатацияси бўйича Санитария қоида ва меъёрлари

Стандарт операцион

муолажалар бўйича

2- илова

Ортиқча ретровирусга қарши препаратлар бўйича ҳисобот шакли

Препарат номи

Яроқлилик муддати

Препарат миқдори (қути-маълумот бериш кунига)

Яроқлилик муддати ўткунига қадар РҚТда бўлган беморларга ишлатиладиган препарат миқдори (қути/фл.)

Яроқлилик муддати ўткунига қадар РҚТ режасига асосан беморларга ишлатиладиган препарат миқдори (қути/фл.)

Яроқлилик муддати ўткунига қадар ишлатилмай қоладиган препарат қолдиғи (қути./фл.)

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

4-илова

ОИВ/ОИТСНИ УМУМИЙ СИМПТОМЛАРИ ВА ОППОРТУНИСТ ИНФЕКЦИЯСИ БОР БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ БЎЙИЧА

МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

І. Умумий тамоиллари

ОИ аниқлаш ва даволаш (ОИ) – ОИВ инфекцияли беморларга комплекс тиббий ёрдам кўрсатишнинг зарур элементи хисобланади.

Даволаш муолажаларини жинси ижтимои й холатидан қатъий назар,шунингдек томир орқали гиёхванд моддаларни қабул қилувчи гиёхвандлар, моддий маблағ эвазига интим хизмат кўрсатувчилар, жазони ижро этиш муассасасидаги озодликдан махрум этилган шахслар, иммигрантлар барча оппортунист инфекцияси бор шахслар олиши керак. Даволаш муолажаларини олиш кераклиги хақидаги қарорни қатъий тиббий кўрсатмалар асосида қабул қилинади. ОИларни тиббий профилактикаси ёки даволаш жараёнида бошқа ёндош касалликларни даволаш давом эттирилади.

1.Оппортунистик инфекцияли мижозларни олиб бориш тактикаси

1- жадвал

ОИВ инфекцияси сабабли юзага келган инфекция ва касаллик.

Бактериал

инфекциялар

Замбруғли инфекциялар

Вирусли инфекциялар

Содда микроорганизмлар чақирган инфекциялар

Бошқа касалликлар

-Нафас йўллари инфекциялари

-Ичак инфекциялари

-Атипик микобактериялар чақирган инфекциялар

-Бартонеллез

-Кандидозли эзофагит

-Криптококкоз

-Гистоплазмоз

-Пневмоцистли

зотилжам

-Кокцидиоидо-микоз

-Оддий герпес вируси чақирган инфекциялар –Ўраб олувчи темиратки

-Цитомегаловирусли и типдаги инсон герпес вируси чақирган инфекция (Капоши саркомаси билан ассоцирланган герпесвирус)

-Инсон папилломаси вируси чақирган инфекция

-Зўрайиб борувчи мультифокал энцефалопатия

-B ва C гепатитлар (ОИВ инфекцияли шахсларда оғирроқ кечади)

-Токсоплазмоз

-Криптоспори-диоз

-Микроспори-диоз

-Изоспориаз

-Лейшманиоз

-Капоши саркомаси

-Ноходжкин

лимфомаси

-Бачадон бўйни саратони

Энцефалопатия

-Вакуоляр миелопатия

Кўп учрайдиган оппортунистик инфекциялар қуйидагилар :

Сил(ТБ);
Бактериал инфекциялар;
Пневмоцистли зотилжам (ПЗ);
герпетик инфекциялар [Ўраб олувчи темратки хам( варицелла-зостер вируси), 1 ва 2 типдаги оддий герпес вируси чақирган инфекциялар (ОГВ 1-2) ва цитомегаловирусли инфекциялар (ЦМВ)];
кандидозли эзофагит;
криптококли менингит;
токсоплазмоз.

Қуйидаги каслликлар кам учрайди

Mycobacterium avium-intracellulare комплекси чақирган инфекциялар (МАС);
Капоши саркомаси (Кс);
ноходжкин лимфомаси (НХЛ);
ЦМВ инфекция (ретинит, колит, энцефалит).

Турли хил факторларга боғлиқ холда (ОИВ инфекцияси эпидемиясига боғлиқ ва боғлиқ бўлмаган холарда хам) юқорида келтирилган касаллик тартиби ўзгариши мумкин.

2. Бирламчи теширув.

ОИВ инфекциясида учраши мумкин бўлган касалликлар, ОИВ статуси номаълум бўлган мижозларга , ОИВ инфекциясига маслаҳат ва тестдан ўтишни таклиф қилиш лозим.

Врач мижозга ОИВга маслахат ва тестдан ўтишни таклиф қилиш сабабини ва натижа даволаш учун кераклигини тушунтириши керак. Бироқ мижоз тестдан ўтишни рад этиш хуқуқига эгадир.

ОИВни бирламчи баҳолаш;

Тестдан олдинги маслахат;
ОИВга антитаначаларни аниқлаш учун серологик текширув ( иммунофермент тахлил (ИФА) ёки экспресс-усул) кейинчалик олинган натижани Иммуноблот текшируви билан тасдиқлаш;

Тестдан кейинги маслахат (текширув натижасидан қатъий назар хавфли хатти харакатларни камайтириш маълумотларини ўз ичига олади.).

Мусбат натижа олинганда ОИВ инфекцияси босқичини ва йўлдош касалликларни, холатни аниқлаш учун бирламчи клиник текширувлар ўтказилади.

3. ОИ муаммолари ва бошқа холатлар бўйича маслахат.

Врачлар ва ўрта тиббиёт ходимлари мижозга ва унинг қариндошларига ОИВ-инфекцияси сурункали давом этувчи касаллик бўлиб,оппортунист инфекциялар юзага келиши мумкинлиги хақида тушунтириши керак.
Мижозларга айрим ОИ олдини олиш мумкинлиги хақида маълумот бериш керак ( 2-жадвалга қаралсин.).
Мижозлар оппортунист инфекцияларни эрта аниқлаш ва ОИВ инфекциясини зўрайишига гумон қилинганда врач маслаҳати мухимлигини тушунишлари керак.
ОИ ларда учрайдиган симптомлар хақида ва бу симптомлар юзага келганда даволовчи врачга айтиш кераклиги хақида гапириб бериш керак.

Бу симптомлар қуйидагилар хисобланади:

хансираш: ПЦЗ, Сил, бошқа зотилжамлар;
йўтал: ПЦЗ, Сил, бошқа зотилжамлар;

Йўтал қон билан:

ПЦЗ, Сил, бошқа зотилжамлар;

Неврологик бузилишлар:церебрал токсоплазмоз, церебрал сил, церебрал лимфома ёки бактериал, замбруғли ва вирус табиатли менингит/энцефалит
Тана вазнини камайиши, иситма,тунги терлаш: Сил, атипик микобактериоз, лимфома;
Кўриш ўткирлигини пасайиши: ЦМВ чақирган ретинит, Сил ретинит;
Ютишдаги оғриқ: кандидозли эзофагит, ЦМВ-эзофагит, лимфома;
Диарея: криптоспоридиоз, микроспоридиоз, сальмонеллез, амебиаз, ЦМВ ва бошқалар чақирган колит;
кўриш майдонини торайиши (газета ўқитиш– яхши тест): ЦМВ-ретинит;
оёқ-қўллардаги холсизлик: церебрал токсоплазмоз;
Мижоз дўстлари ва/ёки қариндошлари томонидан сезиладиган рухий бузилиш белгилари бўлиб хисобланадиган рухий холат ва рухиятдаги хар қандай ўзгариш: герпетик менингит, токсоплазмоз, ривожланиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия ва бошқалар.);
Тери ёки оғиз шиллиқ қаватларини зарарланиши: кандидоз («замбуруғ») ретровирусга карши терапияни (PКT) самара бермаётганлиги белгиси бўлиши мумкин.
Мижозлар ўзларида мавжуд бўлган сурункали касаллик белгиларини намоён бўлишини кузатиш мухимлигини тушунишлари керак.
Анамнезида Сил бўлган мижозлар бир йилда бир марта кўкрак қафаси ренгенография текширувидан ўтишлари керак.
Сурункали гепатити бор мижозлар гепатоцеллюлляр карцинома ривожаниши хавфи борлиги учун бир йилда бир марта қорин бўшлиғи аъзоларини ультратовуш текширувидан (УТТ) ўтишлари керак
Семизлик ва гипертония касаллиги бор ва протеаза ингибитори билан РКТ олаётган катта ёшдаги ОИВ инфекцияли мижозлар қон-томир касалликлари,қандли диабет ва бошқа касалликлар юзага келиши мумкинлигини аниқлаш учун доимий равишда текширувдан ўтиб туришлари керак.
Мижозларни доимий лаборатор ва клиник текширувлардан ўтиш графиги билан таъминлаш .Йўлдош касаллик намоён бўлса ёки холати ўзгарса режаси ўзгариши мумкин.

4. ОИВ инфекцияли мижозларда ОИ профилактикаси

ОИВ билан яшовчи шахслардаги айрим ОИларни олдини олиш мумкин.
ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахслардаги ОИ профилактикаси,уларга кўрсатилаётган комплекс тиббий ёрдамни бир қисми бўлиши керак.
ОИни бирламчи профилактикасини , РКТ қабул қилиниши билан ва CD4 лимфоцитлар сони белгиланган миқдорга етиб 3-6 ой мобайнида сақланиб тургандагина тухтатиш мумкин.(масалан, ПЦЗ учун >200/мкл, токсоплазмоз учун >100/мкл, МАК чақирган инфекция учун >50/мкл). Иккиламчи профилактикани тўхтатиш хам юқоридаги холат бўйича, бироқ мижозни яхшилаб кузатиш керак. Агар CD4 хужайралар сони кўрсатилган миқдордан камаядиган бўлса профилактика яна қайтадан бошланади.

2-Жадвал

ОИВ инфекцияли мижозларда ОИ профилактикаси

Қўзғатувчи	Кўрсатма	Танланган препаратлар	Альтернатив препаратлар
*Pneumocystis jirovecii*	CD4 лимфоцитлар сони <200/мкл ёки оғиз бўшлиғи ва ютқин кандидози	Триметоприм/ сульфометаксазол (ТМП/СМК) (котримоксазол), 160/800 мг 1 кунда 1 махал ичишга ёки (стандарт таблетка 80/400 мг бир кунда 2 махал).	ТМП/СМК, 80/400 мг (1 таблетка одатдаги дозада) хар куни ичишга 1 кунда 1 махал. ТМП/СМК, 160/800 мг(1 таблетка марта оширилган дозада) ичишга хафтада 3 марта (масалан, душанба, чоршанба, жума кунлари). Худди шунингдек клиндамицин 150 мг ичишга бир кунда 4 махал
*Mycobacterium* *Tuberculosis*	Актив сил белгилари фтизиатрлар томонидан инкор қилинган барча ОИВ инфекцияси билан яшовчиларга хар 36 ойда	Изониазид, 300 мг ичишга + пиридоксин 50 мг ичишга 1кунда 1 махал 6 ой мобайнида.	Изониазидга юқори чидамли тарқалган географик жойларда, сил химиопрофилактикасини альтернатив усулларини ишлаб чиқиш учун келгусида текширувлар ўтказиш керак
*Toxoplasmagondii*(первичная профилактика)	CD4 лимфоцитлар сони<100/мкл	ТМП/СМК, 160/800 мг(1 таблетка икки марта кўпайтирилган доза) ичишга бир кунда 1 махал)	ТМП/СМК, 80/400 мг (1 одатдаги таблетка) ичишга 1 кунда 1 махал
*Toxoplasmagondii*(вторичная профилактика)	CD4 лимфоцитлар сони<100/мкл	ТМП/СМК, 160/800 мг(1 таблетка икки марта кўпайтирилган доза) ичишга 1 кунда 1 махал	Дапсон, 50 мг ичишга 1 кунда 1 махал + пириметамин 50 мг ичишга 1 кунда 1 махал + фолиевая кислота 15-25 мг 1 кунда 1 махал
*КомплексMycobacteriumavium***	CD4 лимфоцитлар сони<50/мкл	Азитромицин, 1200 мг ичишга хафтада 1 махал	Кларитромицин, 500 мг ичишга 1 кунда 2 махал
*Cryptococcusneoformans*	CD4 лимфоцитлар сони<50/мкл	Флюконазол 100мг 1 кунда 1 махал

5. ОИ диагностикаси ва давоси

5.1. Нафас йўллари инфекцияси

Пастки нафас йўллари инфекцияси –ОИВ билан яшовчи шахсларда энг кенг тарқалган қайталанувчи инфекция бўлиб,кўпроқ бемор ҳаётига хавф солади.Бу инфекция қўзғатувчиси-бактериялар,айрим ҳолларда вирус ва замбуруғлар ҳисобланади.
Бактериал зотилжам, ОИВнинг эрта босқичларида кузатилиб,антибиотиклар билан даволанганда яхши натижа беради.
Streptococcus pneumoniae ва Haemophilus influenzae бактериялар чақирадиган инфекция турига киради.
ОИ ўпка зарарланиши билан ривожланади,булардан энг хавфлиси ўпка силидир.
ОИВ инфекцияли беморларда хужайра иммунитетини сусайиши ҳисобига,хаёт учун хавфли бўлган ,вирус ва замбуруғлар чақирувчи ОИ, яъни ПЦЗ ва оғир зотилжам ривожланиши мумкин.

3-жадвал

ОИВ билан яшовчиларда нафас йўллари касалликлари.

Инфекциялар	Кўп учрайдиган асоратлар
*Бактериал*
Пневмококкли зотилжам	Плевра эмпиемаси, плеврага суюклик тўпланиши, ўпка абсцесси
Зотилжам, кузгатувчисиHaemophilus infuenzae	плеврага суюклик тўпланиши, ўпка абсцесси, Плевра эмпиемаси
Зотилжам, кўзгатувчиси Klebsiella pneumoniae	Плевра эмпиемаси, плеврага суюклик тўпланиши
Стафилококкли зотилжам	Ўпка абсцесси,Плевра эмпиемаси, плеврага суюклик тўпланиши
Ўпка сили	плеврага суюклик тўпланиши, ўпка абсцесси, плевра эмпиемаси, перикардга суюклик тўпланиши
Зотилжам кўзғатувчиси МАС	Баъзан: абсцесс (кўпроқ иммунитет қайта тикланиш синдромида)
*Вирусли*
ЦМВ-инфекция	Пневмонит (ўлим кўрсаткичи юқори)
ОГВ -инфекция	Пневмонит (ўлим кўрсаткичи юқори)
*Замбуругли*
Зотилжам,кўзгатувчисиPneumocystis Jerovecii	Пневмоторакс
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Аспергиллез	Ўпка абсцесси
Бошқ*а касалликлар*
Капоши саркомаси	Плеврал ёки перикардиал бўшлиқларга суюқлик тўпланиши
Лимфомалар	Плеврал ёки перикардиал бўшлиқларга суюқлик тўпланиши
Карцинома (ОИВ билан боглик булмаган)	перикардиал бўшлиқларга суюқлик тўпланиши

5.1.1. Бактериал зотилжам

Бактериал инфекция пастки нафас йўлларида кенг таркалган бўлиб, ОИВ инфекцияли беморларда иммунитет етишшмовчилиги хисобига кўпроқ учрайди ва оғир кечади.
Гиёҳвад моддаларни томир ичига қабул қилувчиларда кўп учрайди. (CD4 микдори юкори бўлган холларда ҳам)
Энг кўп тарқалаган қўзғатувчиси - Streptococcus pneumoniae.
Бактериал зотилажамда бемор йўтал,тана хароратини кўтарилиши,тез-тез кўкрак кафасидаги оғрик,кийинлашган ва тезлашган нафасга шикоят қилади.
Рентгенологик текширувда ўпка бўлаклари зотилжами ва бронхопневмония; баъзан атипик инфильтратли ўзгаришлар аниқланиши мумкин.

Ташҳис :

Зотилжамга ташҳис қўйишда клиник кўринишига ва рентген текширувлар натижасига асосланиб қўйилади, яъни куйидагилар аникланади:

Бўлак ва ўчоқли соҳаларда хиралашиш;
Диффуз инфильтрат;

Типик бўлмаган ковакли ўзгаришлар билан ҳам кечиши мумкин.

Даволаш.

Зотилжамнинг енгил кечишида ва пневмоцистли зотилжамга шубха килинмаганда даволашни уй шароитида олиб бориш мумкин.

Жадвал 4.

Бактериал зоотилжамни даволашда биринчи гурух антибиотиклар.

Антибиотик	Доза	Ичиш вакти	Ичиш тартиби	Даволанишни давомийлиги
Амоксицилин (агар иложи бўлса пенициллин/ампициллин,сезувчанлигини аниклаб,препарат ингибитор β – лактамаз билан бирга буюрилади )	500-1000 мг	Кунига 3 махал	Ичишга	7 кун ёки кўпроқ (тузалгунга қадар)
ёки
Эритромицин	500 мг	Кунига 4 махал	Ичишга	7кун
ёки
Кларитромицин	500 мг	Кунига 2 махал	Ичишга	7кун
ёки
Азитромицин	500 мг	Кунига 1 махал	Ичишга	3-4 кун
ёки
Фторхинолон, зотилжамга актив таъсир кўрсатади (масалан, моксифлоксацин)	400 мг	Кунига 1 махал	Ичишга	7кун
или
Доксициклин	100 мг	Кунига 2 махал	Ичишга	7кун

Агар бемор ҳолати биринчи гурух препаратлари билан даволаниш давомида, яъни72 соат ичида яхшиланмаса (тана хароратини кўтарилиши, лейкоцитоз, С-реактив оксилини микдорини ошиши ), тезлик билан шифохонага ёткизилиб, антибиотикларнинг иккинчи гурухи билан даволаш бошланади. (жадвал. 5га қаранг). Айрим беморларга кислород ингаляцияси лозим бўлади (бундай холатларда ўпка сили ёки пневмоцистли зотилжамга гумон килинади) Зотилжамни ўрта ва оғир даражаларида шифохонада даволанишга кўрсатма бўлади.

Жадвал 5

Бактериал зотилжамни даволаш учун иккинчи гурух антибиотиклар

Антибиотиклар	Микдори	Ичиш вакти	Ичишга курсатма	Даволашни давомийлиги
Цефтриаксон + эритромицин	2 г 500 мг	Кунига 1 махал 4 раза в сутки	т/и*	7 кун
ёки
Ампициллин + сульбактам + эритромицин	1500 мг 500 мг	Кунига 3 махал 4 раза в сутки	т/и	7 кун
ёки
Фторхинолон, зотилжамга актив таъсир кўрсатади (масалан, моксифлоксацин)	400 мг	Кунига 1 махал	т/и, ичиш	7 кун
или
Хлорамфеникол (агар бошқа препаратлар бўлмаганда)	12,5мг/кг (асос буйича ҳисоблаб чиқилади)	Кунига 4махал	т/и	7кун

*т/и–томир ичига

Агар эмпирик антибактериал даволаш 72 соат ичида яхши натижа бермаса, ПЦП ва ўпка силини инкор килиш лозим. Пневмоцитли зотилжамга «Олтин стандарт»усулида ташҳис қўйилади - антибактериал даволашдан олдин бронхоальвеоляр лаваж билан бирга қўзғатувчи ажратиб олинади.

Балғамни экиш ва қонни микрофлорага экиш мақсадга мувофиқ бўлиб, шу билан бирга МБТга ҳам (экишни 5 мартагача қайтариш мумкин).

5.1.2. Атипик микобактериялар чакирувчи инфекция.

Mycobacteriumavium-intracellulare(МАК ёки МАИ)комплекси чакирувчи инфекциялар, силга қараганда кам ҳолларда учрайди.

Тана хароратини кўтарилиши;
Тана вазнининг камайиши;
Тунги терлаш;
Ич кетиш;
Кам қувватлилик.

Бемор қонида МАК комплекси аниқланиб топилади.Ташхисни тасдиқлаш учун юқори чидамлиликка эга хужайра бактерияси ,организм суюкликларида ва тўқималарида( орқа мия суюклигида,қон ,бош мия суяги ва жигарда) ҳам аниқланади.

Ташҳис:

Ташҳис қўйишнинг асосий усули–махсус мухитга қонни экиш ҳисобланади.
Беморда клиник белгиларнинг намоён бўлиши, қонда микобактериялар миқдорининг юқори бўлишига боғлиқ.
Атипик микобактериялар чақирувчи диссеминирланган инфекцияда, кўпроқ жигар ва суяк кўмиги зарарланади ва шу органлардан олинган биоптатларни Цилю-Нильсен усулида бўяб,қўзғатувчини аниқлаш мумкин.
Жигар биопсияси тахминий ташҳис қўйиш ва вақтдан ютишга ёрдам беради.

Даволаш

Жадвал 6.

Атипик микобактериялар чакирган инфекциялар

Антибиотик	Миқдори	Ичиш вакти	Ичиш тартиби			Даволашни давомийлиги
Биринчи гурух препаратлари
Кларитромицин + этамбутол + рифабутин	500-1000 мг	Кунига 2 маҳал		Ичишга	6 ой; давомийлиги бемор холатига боглик
	15 мг/кг	Кунига 1 махал		ичишга	6 ой; давомийлиги бемор холатига боглик
	300-450 мг	Кунига 1 махал		ичишга	6 ой; давомийлиги бемор холатига боглик
МАК нисбатан юкори активликдаги бошқа препаратлар*
Азитромицин	500-1200 мг	Кунига 1 махал		ичишга	6 ой
Ципрофлоксацин	500 мг	Кунига 2 маҳал		ичишга	6 ой
Амикацин	15мг/кг/сут ёки 7,5 мг/кг/сут	Кунига 1 маҳал 2 раза в сутки		т/и в/в	4 хафтагача

*МАКка Рифампицин эффект бермайди.

РВҚ терапия билан бирга антибактериал давони бошлаш мухим, чунки МАКни фаоллашиш хавфи ва иммунитетнинг қайта тикланиш синдромини ривожланмаслигини олдини олиш мақсадида. Даволаниш вақтида беморни ҳолати яхшиланса, препаратларни организм яхши қабул қилса,РВҚ давони бошлаш зарур.
МАК чақирган инфекцияни 4-6 ҳафта даволагандан сўнгРВҚ давони бошлаш мумкин.6 ойдан сўнг лимфоцитлар сони,СD4>100/мклдан ошса,антибиотиклар миқдорини камайтириш ёки қувватловчи даво курсига ўтказиш мумкин(иккиламчи профилактика).
МАК қўзғатувчиси чақирган инфекцияда иккиламчи инфекцияни,даво курсини самараси ва рецедивни олдини олиш учун 6 ой давомида муолажани олиб бориш керак.
МАК инфекцияни клиник белгилари йўқолганда(даво курси тўлиқ олиб борилганда), СD4 лимфоцитлар сони 3-6 ой давомида турғун кўтарилиб турганда, иккиламчи профилактик давони тўхтатиш мумкин.
Баъзан РҚТ таъсири натижасида иммунитетнинг қайта тикланиш синдроми ваМАК инфекциясининг авж олиши ҳам кузатилади.

5.1.3. Пневмоцистли зотилжам

ПЦЗ–ОИВ инфекцияси билан биргаликда кўп тарқалаган оппортунистик инфекция дир.Қўзғатувчиси–замбуруғ Pneumocystis jirovecii (олдинги номи - Pneumocystis carinii).
Пневмоцистли зотилжам ўткир бошланиши билан характерланади. (2 хафта ичида қуруқ йўтал)
Йўтал,хансираш ва тана ҳароратини кўтарилиши типик белгилар ҳисобланади.
ПЦЗ билан оғриган беморларда нафас етишмовчилиги белгилари кузатилади:хансираш ва цианоз
Айрим ҳолларда физикал аускультатив текширувда ўпканинг яллиғланиш белгилари кузатилмайди.
ПЦЗ оғир кечади ва ўз вақтида даво олиб борилмаса, ўлимга олиб келади.

Ташхисоти:

ОИВ инфекцияли беморларда тана хароратининг кўтарилиши, нафас етишмовчилиги, цианоз, йўтал клиник белгилари кузатилса, ташхис қўйилади.
Беморда қуруқ йўтал бўлиши мумкин, физикал текширувда ўпканинг зарарланиш белгилари кучсиз ёки умуман бўлмаслиги мумкин.
Рентгенологик ўзгаришлар:
гомоген сояланиш ( матовий стекла типида)пастки ёки ҳамма бўлимида
иккала ўпка юқорисида (доимо эмас);
иккала ўпкада учоқли ўзгаришлар,зотилжам ва ўпка сили бактериал хам шунга ўхшаш.Ўпка сили билан солиштирма ташхис талаб қилинади.
Кўп ҳолларда ПЦЗ тасдиклансада, рентгенологик текширувларда ўпканинг зарарланиш белгилари кузатилмаслиги мумкин.
«Олтин стандарт» бўлиб -бу бронхоальвеоляр ювинди суви(лаваж) текширувидир. Йўталда ёки аспирацияда бронхоальвеоляр лаваж қилинганда балғамда Pneumocystis jirovecii аниқланганда ташҳис тасдиқланади,
ПЦЗ ташҳисида бронхоскопия килишни иложи бўлмаса,ташки нафас олиш функцияси ва артериал қондаги газлар кўрсаткичини пасайишига қараб тасдиқланади.
Биохимик текширувларда қонда ЛДГ нинг кўрсаткичи юқори бўлади.
Даволаш ташҳис қўйилганидан сўнг дархол бошлаш зарур.

Даволаш:

Даволаш стационар шароитда олиб борилади. Қўшимча патогенетик ва симптоматик даво чоралари,талаб қилинади-кислордли ингаляция. Ўтказиш ҳам яхши натижа беради.

Даво схемаси 7 ва 8 жадвалда.

Жадвал 7.

ПЦЗ даволашда биринчи гурух препаратлар

Микробга қарши препаратлар	Миқдори	Ичиш вакти	Қабул қилиш йўли	Даволаниш давомийлиги
ТМП/СМК	240/1200 (тана вазнинг<60) ёки 320/1600 (тана вазнини>60)	Кунига 4 махал	ичиш, т/и	21 кун

Жадвал 8.

ПЦЗ даволашда иккинчи гурух препаратлар

Микробга қарши препаратлар

Микдори

Ичиш вакти

Қабул қилиш йўли

Даволаниш давомийлиги

Клиндамицин

примахин

600 мг

15 мг

Кунига 4 махал

Кунига 2 махал

ичишга,т/и

ичишга

21 кун

Қўшимча патогенетик даво сифатида преднизолоннинг 60-120 мг кунига ичишга ёки томир ичига1-2 ҳафта давомида. (ўпкани интерстициал шиши камаяди).

Оғир зотилжамда ўпкани сунъий вентиляцияси ёки кислородли ингаляцияни қўллаш зарур (Sa0₂<92%да).Даво препаратларини ножўя таъсирига қараб,буйрак томонидан ва суяк кўмигида бузилишлар бўлиши мумкин (ТМП/СМК). Ҳафтада икки марта қон тахлилини ўтказиб, текшириб баҳолаб туриш керак.

ПЦЗни ўткир белгилари йўқолгандан сўнг

ПЦЗни иккиламчи профилактикасини ТМП/СМК 160/800 мг миқдорда кунига 1 махал ичишни давом эттириш керак;
СD4 кўрсаткичи беморда>200/мклдан кўтарилса ёки шу ҳолда турғун сақланиб турса профилактикани тўхтатиш мумкин ва баъзан 3 ойгача давом эттирилади..

5.1.4.Бошқа этиологияли зотилжам.

Зотилжамни қўзғатувчисига вирус ва замбуруғлар ҳам киради.Бу инфекцияни лаборатор текширувларсиз ташҳисот қилиш ва даволаш қийинчилик туғдиради.Вирусли зоотилжам қўзғатувчиси оддий вирус герпеси,ўраб олувчи темиратки(вирус варицелла-зостер) ва ЦМВ ҳам бўлиши мумкин.
ПЦЗдан ташқари зотилжамни бошқа замбуруғлар ҳам чақириши мумкин: Histoplasma capsulation, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp.

Ташхисот:

Зотилжамда антибиотиклар билан стандарт даволаш самара бермаса,ўпка силига ёки вирус, замбуруғ ва содда қўзгатувчилар чақирган зотилжамга шубха қилинади.

Қўзғатувчини аниқлаш учун махсус лаборатор текширувлар қўлланилиши зарур :

Бронхоальвеоляр лаважда қон ва суюқликда ЦМВ(рр65)ни юкори антигени аниқланса;

Герпесвирусларни аниқлаш учун ПЗР текшируви(ЦМВ, ОГВ 1 ёки 2 типдаги вирус,ўраб олувчи темиратки, секин ўсувчи кўзғатувчини экиш учун махсус озука мухит,Nocardiaspp)ўтказилади.

Диагностика қилишда даволовчи врач ва микробиолог ҳамкорлиги лозим.

Даволаш:

Этиотроп даво курси қўзғатувчига боғлиқ бўлади.

5.2. Ошқозон-ичак тракти инфекцияси

Ошқозон-ичак тракти инфекцияси (ЖКТ)ОИВ инфекциясида куйидагилар чақириши мумкин:

бактерия
замбуруғлар
вируслар
содда қўзғатувчилар
паразиталар;
ОИВ (Ошқозон-ичак тракти инфекцияси таъсирида);
ОИВда диареяга ташхис қўйиш учун,бошқа этиологик факторларни инкор этиш керак.
Баъзан ошқозон ичак тракти томонидан юзага келадиган белгилар ичак хивчинларини атрофияси хисобига содир бўлади,сурилишнинг бузилиши билан кузатилади. (мальабсорбция).
Ошқозон ичак трактида энг кўп тарқалган зарарланиш диареянинг, ўткир, ўткир ости ва сурункали кечувчан белгилари билан намоён бўлади.
Сурункали диарея ОИВ инфекциясининг охирги босқичидаги белги бўлиб,баъзан ўлимга олиб келиши мумкин.
Ўткир диарея айрим холларда сувсизланишга олиб келади,регидратацион даво курси ўтказиш керак бўлади.
Ошқозон ичак трактидан қон кетиши ва ахлатда қон бўлиши бу дизентерия белгиси бўлиб, қўзғатувчиси шигелла ёки дизентерия амёбаси бўлиши мумкин.
ОИВ инфекцияли беморларда ошқозон ичак тракти томонидан бузилишлар:иштахани пасайиши;
Кўнгил айниш;
Қайт қилиш;
Тана вазнининг камайиши.

Жадвал 9.

ОИВ инфекцияси билан касалланганларда кўп учрайдиган ошқозон ичак трактидаги белгилар.

Инфекция	Клиник белгилари ва диагностика	Давоси
Сальмонеллез (Salmonellatyphi и paratyphiданташкари)	Тана хароратининг кўтарилиши, корин сохасидаги оғрик,диарея (айрим холларда ахлатда қон бўлиши), озиш, иштаха псайиши,жигар ва талоқни катталашиши, спленомегалия. Диагностика: кон ва ахлатни экиш.	Ципрофлоксацин 500 мг ичишга кунига 2 махал, >2 хафта
Шигеллез	Тана хароратини кўтарилиши,коринда оғрик, диарея,ахлатда қон ва йиринг бўлиши. Диагностика учун: қон ва ахлатни экиш.	Ципрофлоксацин 500 мг ичишгакунига 2 махал 7-10 кун давомида *ёки* Налидиксин кислота 500 мг ичишга кунига 4 махал7-10 кун давомида ёки ТМП/СМК 160/800 мг ичишга кунига 2 махалаза в сутки в течение 7-10 дней
Криптоспоридиоз	Сув сингари диарея,иштахани йуколиши, субфебрил тана харорати. Диагностика: ахлатнинг микроскопик текшируви	Паромомицин 1 гичиш учун кунига 2 махал + азитромицин 600 мг ичишга кунига 1 махал 4кун давомида сунг факат паромомицин 8 хафта давомида(20, 21). Даво купрок эффектсиз(22).
Микроспоридиоз	Сув сингари диарея,иштахани йўқолиши, субфебрил тана харорати. Диагностика: ахлатнинг микроскопик текширув	Альбендазол 400 мг ичишга кунига 2 махал 4 хафта;Агар эффект булмаса: Мебендазол 200 мг ичишаг куниаг 3 махал(альбендазол купрок мебендазолга нисбатан эффектлирок) (23)

5.3. Кандидоз

Иккала жинсда ҳам ошкозон- ичак тракатида Candida albicans кўпаяди.С. albicans ҳар учта соғлом аёлнинг биттасида қин микрофлорасида аниқланади.
Аёлларда қин кандидозида қиндан «творогсимон»ажралма келиши, ташки жинсий аъзоларида ва қинда қичишиш
Эркакларда генитал кандидозда баланит ёки баланопостит ривожланади, жинсий олат учида ажралма ва қичишиш кузатилади.
Оғиз бўшлиғи кандидозида («молочница»)шиллиқ қаватлар яллиғланиши ва каттиқ оқкараш билан копланиши («творогсимон» )кузатилади.
Candidaalbicans терини зарарланишини чақириши мумкин –тери қичишиши билан кечувчи дерматит.
Кучайган иммун танкислигидаги оғиз бўшлиғи кандидози қизилўнгачда ҳам тарқалиши мумкин.
Бронхлар зарарланиши ёки диссеминирланган инфекция кам учрайди.

Симптомлари

Оғиз бўшлиғи кандидози шиллиққаватлар зарарланиши билан кечади:
лунж;
тил;
оғиз,халкум;
милк;
қаттиқ ва юмшоқ танглайда;.
Белгиларсиз кечиши мумкин; айрим холларда бемор овқат еганда оғизидаги ачишишга шикоят қилади.
Баъзи беморлар оғиз бўшлиғида оқиш караш ва ок бляшкалар пайдо бўлишига шикоят қилади.
Кизилўнгач кандидозида қуйидаги шикоятлар пайдо бўлади:
Овкат ютганда оғриқ;
Тўш ортида, қизилўнгач бўйлаб оғрик;
Сулак ажралишининг кучайиши.

Кандидоз факат ОИВ инфекцияли беморларда эмас,бошка категорияли ахолида хам учраши мумкин:

Оғиз орқали контрацептив препаратлар қабул қилувчи соғлом хомиладор аёллар ва соғлом аёллар;
Чақалоқлар, асосан чала туғилганлар;
Узок муддат кенг таъсир доирали антибиотиклар қабул қилган беморлар; стероид гормон қабул қилган беморлар;
Қандли диабет билан оғриган беморлар;
Туғма ва ортирилган иммунтанкисликка учраган шахслар;
Кучсизланган ва холсизланган беморлар;
Овкатланишнинг оғир бузилиши бўлган беморлар;
Нур ёки химиотерапия олаётган онкологик беморлар.

Диагностика

Оғиз- халкум кандидозига ташхис куйишда клиник кўринишига ва оғиз бўшлиғи шиллиқ қаватидан олинган суртмани микроскопик натижасига асосланиб қўйилади.
Курилганда шиллиқ қаватнинг яллиғланиши, қизариши ва ок плакчалар,оқ «творогсимон» карашлар кузатилиши ёки кузатилмаслиги мумкин.
Танглай, халкум, милк, тил ва лунж яллиғланиши мумкин,тил қизариб сурғичлари текисланган бўлиши мумкин.
Ташхисни тасдиқлаш мақсадида фақат қизилўнгачкандидозида зарарланган тўқима ва ўпка аспергелёзига шубха килинса биопсия ўтказиш керак .
Қизилўнгач кандидозида диагностика қилишда клиник белгиларига яъни ютингандаги оғриққа, тўш ортидаги оғрик, кизилўнгач бўйлаб оғриққа ва ютинганда кучайиб борувчи, ФЭГДСда характерли ўзгариш бўлишига қараб қўйилади.
Диссеминирланган кандидозда зарарланган органлар томонидан белгилар ва тана хароратини кўтарилиши билан намоён бўлади,камроқ холларда кузатилади.
Давоси:
Кандидоз билан зарарланган сохага қараб - миконазол ёки клотримазол билан даволанади.
Махаллий замбуруғга қарши препаратлар ёрдам бермагандатомир ичидан- кетоконазол, флуконазол, итраконазол, амфотерицин В қилиш мумкин.
Томир ичи ва махаллий замбуруғга қарши дори воситалари билан биргалакда қулланганда кўзланган натижани беради.

Жадвал 10.

Оғиз бўшлиғи кандидозининг давоси.

Замбуруғга қарши дорилар	Миқдори	Ичиш вакти	Қўлланиш шакли	Даволаниш давомийлиги
Биринчи гурух препаратлари
Миконазол	Шимиш учун таблетка	Кунига 1 махал	Таблеткани лунжда тулик скрилиб булгунча ушлаб туриш керак	7кун
или
Флуконазол	100 мг	Кунига 2 махал 3 кун,сунг кунига 1 махал 4 кун	ичишга	7 кун
Иккинчи гурух препаратлари
Итраконазол	200-400 мг	Кунига 1 махал	ичишга	7 кун

Жадвал 11.

Кандидозли вульвовагинитнинг давоси

Замбуругга карши дорилар	Миқдори	Ичиш вакти	Қўлланиш шакли	Даволаниш давомийлиги
Биринчи гурух препаратлари
Флуконазол	200 мг	Кунига 1 махал	ичишга	7 кун
Клотримазол	500 мг	Кунига 1 махал	Интравагинал	7 кун
Иккинчи гурух препаратлари
Кетоконазол	200 мг	Кунига 2 махал	ичишга	3 кун.сунг
Кетоконазол	200 мг	Кунига 1 махал	ичишга	7кун
Кувватловчи терапия
Нистатин	2-4 млн ед.	Кунига 2 махал	ичишга	10 кун
ёки
Флуконазол	200 мг	Кунига 1 махал	ичишга	10 кун
Учинчи гурух препаратлари
Кетоконазол	200 мг	Кунига 1 махал	ичишга	Даволашга бўлган жавобга қараб,ўртача 14 кун
Итраконазол	100 мг	Кунига 1 махал	ичишга	Даволанишга бўлган жавобга қараб,ўртача 14 кун

Жадвал 12

Кандидозли эзофагит ва диссиминирланган кадидознинг давоси.

Замбуруғга қарши препаратлар	Миқдори	Ичиш вакти	Қўлланиш шакли	Даволаниш давомийлиги
Биринчи гурух препаратлар
Кетоконазол	200-400 мг	Кунига 2 махал	Ичишга	21 кун
ёки
Флуконазол (кетоконазолдан эффективроқ)	200-400 мг, 3 кундан сўнг(клиникасига қараб) миқдорни 200 мггача камайтириш мумкин	Кунига 1 махал	Ичишга,т/и	21 кун
Иккинчи гурух препаратлар
Амфотерицин В	0,3-0,5 мг/кг	Кукнига 1махал	т/и	10-14 кун
ёки
Итраконазол	200-400 мг	Кунига 1 махал	ичишга	14 кун

Кандидозли эзофагит билан оғриганда коназол (100 мг)ёки кетоконазол (200 мг); барча препаратлар кунига 1 махал ичиш учун берилади.
Агарда курсини эффекти бўлмаса, оддий вирус герпеси учун текширув ўтказиш керак бўлади ёки ЦМВ-эзофагитга, бунинг учун ФЭГДС ўтказиш шарт ҳисобланади, иложи бўлса давони қайтариш керак.

Candidaglabrata, С. kruseiёкиС. Tropicalis флуконазолга чидамли булиши керак. Намуна учун олинган культурани текшириш зарур; ажратиб олинган кузғатувчини препаратга чидамлилигини аниқлаб, амфотерицинВ буюриш мумкин. Янги препаратлар мавжуд бўлиб, буларга, вориконазол, позаконазол ва каспофунгин, патоген замбуруғларга актив муносабатда бўлади, Aspergillusspp ҳам киради.Уларга чидамлилик кам учрайди. Вориконазол РҚТ-препараталари билан бирга кўллаш мумкин, вориконазолни эфавиренз ритонавир ва бошқа ПИлар билан ўзаро таъсирини ўрганиб чиқиш лозим. Ножуя таъсирини олдини олиш максадида, ИП ва вориконазол олаётган беморни эътибор билан кузатиш зарур

5.4. Криптококкли менингит

Менингит-криптококкознинг энг асосий белгиси. Ўпка ва диссеминирланган криптококкоз камрок учрайди.
Криптококкли менингит –ОИВ инфекцияли беморларда системали касаллик бўлиб ,чакирувчиси замбуруғлар ҳисобланади.
Даволанишсиз криптококкли менингит билан оғриган беморларни ўртача яшаши бир ойдан кам бўлиши мумкин.
Касаллик беморларда кучайган иммунтанкислик вақтида кўпрок кузатилади. (CD4<100-200/мкл).

Диагностика

Беморда; бош оғриги,орка мия мушаклари тортилиши ёки бош мия нервларининг зарарланиши белгилари; хотирани йўқотиб кома холати ҳам кузатилади.Айрим ҳолларда мия кобиғини яллиғланиши белгилари бўлмаслиги ҳам мумкин.Орка мия суюклигини люмбал пункция қилиб текшириш шарт.Қўзғатувчини орқа мия суюклиги центрафуга қилингандан кейинги колдиқдан микроскоп орқали кўриб ҳам аниқлаш мумкин.( тушь билан буяб).

Суртмада дрожжа ҳужайралари, йўғон капсула билан ўралган ҳолда бўлади.
Диагностикани бошқа усули–орқа мия суюклигидан олинган криптококкли културани экиш ҳисобланади.
Яна бир диагностика усули-орқа мия суюклиги ва қонда криптококк антигенларини аниқлашдир.
Сил менингити билан дифференциал диагностика мақсадида орқа мия суюклигини экиш ва МБТ ўтказиш лозим..

Даволаш:

Жадвал 13.

Криптококкли менингитни даволаш

Замбуруғга қарши препаратлар	Миқдори	Ичиш вакти	Қўллаш усули	Даволанишнинг давомийлиги
Биринчи гурух воситалар
Амфотерицин В + 5-фторцитозин	0,7-1,0 мг/кг 25мг/кг	Кунига1мах Кунига 4 махал	т/и т	14 кун
Сунг флуконазол	400 мг	Кунига 1 махал	ичишга	10 хафтадан кам булмаган.
сунгфлуконазол	200 мг	Кунига 1 махал	ичишга	Бир умр
Иккинчи гурух воситалар
Амфотерицин В + 5-фторцитозин	0,7-1,0 мг/кг 25 мг/кг	Кунига 1 махал Кунига сутки	т/и т/и	6-10 хафта
ёки

Иккиламчи химиопрофилактика ёки кувватловчи терапия

Бир умрлик иккиламчи химиопрофилактика зарур; бунинг учун флуконазол, 200 мг кунига 1махал ичиш лозим.
Альтернативпрепарат бу узоқ вақт иккиламчи химиопрофилактика қабул қилиш - итраконазол, 200 мг кунига 1 махал умурбод ичиш учун.
Профилактикани давом эттириш ва тўхтатишга аниқ кўрсатма иммун системасининг кўтарилиши. (CD4 >200/мкл)

5.5. Гистоплазмоз

Гистоплазмоз–кам учрайдиганўткир ва сурункали инфекция ҳисобланади,қўзғатувчиси замбуруғHistoplasmacapsulatumасосан нафас йулларида бўлиб, аэроген йўл билан тарқалади.

Касалликни хавфи иммун система ҳолатига ва организмга тушган қўзғатувчилар миқдорига боғлиқ.
Диссеминирланган гистоплазмозни тури кучайган иммун танқислик ҳолатида ривожланади.Ўткир гистоплазмозни клиник кўриниши гриппни эслатади:
Тана ҳароратининг кўтарилиши;
Иштахасини йўқолиши;
Артральгия;
миалгия;
қуруқ йўтал;
кўкрак қафасида оғриқ.
Кучли ривожланган иммун танкислик ҳолатида касалликнинг дастлабки белгилари пайдо бўлиши билан инфекцияни диссеминацияси кузатилади. Диссеминирланган гистоплазмоз намоён бўлади:
Тана вазнинг йўқотилиши;
Тери ва оғиз шиллиққаватларининг зарарланиши;
Ўпка томонидан белгилар;
Тери ва оғиз шиллиқ қаватларининг зарарланиши
Оғиз бўшлиғини шиллиқ қаватида некрозланган яралар четлари кўтарилган. Қаттиқ танглай тешилиш ва юмшоқ тўкималарда яққол зарарланишлар кузатилиши мумкин.
Жигар,талок,лимфа тугунларининг катталашуви кузатилади.

Диагностика

Ташхис касалликнинг клиник кўринишига ва замбуруғ култураси ёки зарарланган тўқимадан олинган биоптат гистологик текшириб натижасига асосланиб қўйилади.

Гистаплазмозни ўткир боскичида кўкрак қафасининг рентгенологик текширувида қуйидагилар аниқланиши мумкин:
Кўкрак ичи лимфа тугунларини катталашуви;
Тарқалган инфильтратлар;
ўпканинг пастки қисмидаги тугун.

Жадвал 14.

Гистоплазмознинг давоси

Замбуруғга қарши препаратлар	Микдори	Ичиш вақти	Қўллаш усули	Даволанишнинг давомийлиги
Амфотерицин В	0,7-1,0 мг/кг	Кунига 1 махал	т/и	10 кун

Бирламчи даволаш курсидан сўнг давомли муолажа қилинади (CD4 >100/мкл гача, турғун 3 ойдан ортиқ сақлангунча, )куйидаги препаратлар билан:

итраконазол, 200 мг ичиш кунига 2 махал;
флуконазол, 200 мг ичиш кунига 2 махал;
амфотерицин В, 1 мг/кг т/и хафтада 1 марта.

Альтернатив схема: итраконазол, 200 мг ичиш кунига 3 махал 3 кун давомида,сунг 200 мгдан ичиш кунига 2 махал 12 хафта давомида овкат вактида,нордон ичимликлар билан).

5.6. Капоши саркомаси (КС)

КС сини қўзғатувчиси 8 типдаги одам герпес вируси ҳисобланади, КС ассоциирланган туридир.
Ҳамма КС шубха килинган беморлар дерматолог ва онколог текширувидан ўтиши шарт,агар лозим бўлса онкология клиникасига йўлланма берилади.
ОИВ инфекцияли беморларда КС иммунтанкислик ҳолатида оғир ўтади ва тез ривожланада.

Диагностикаси:

Ташхис клиник белгилари ва зарарланган тўқима биоптатининг гистологияси натижасига қараб қўйилади.

Клиник симптомлари ва белгилари:

Шикастланиш тери ва шиллиқ қаватларнинг ҳамма соҳасида кузатиш мумкин.Терида юқори даражада қизариш,кўкариш ва тўқ жигаррангдаги папулалар,пилакчалар ёки тугунлар кузатилади, лимфостаз билан бирга келади.Танглай,ошкозон ичак трактида,ўпка ва лимфа тугунлари зарарланиши мумкин.
КС белгиларини қаттиқ танглайда, тилда, огиз бўшлиғида, бодомча безларида ва милкда кўриш мумкин. Тўқ жигаррангдаги папулалар оғриқсиз. Баъзан катта белгилар оёкда кузатилади.
КСсида ўпка зарарланиши инфильтиратив характерда бўлиб,плеврал бўшлиқда суюқлик йиғилиши билан кузатилади; кўпрок нафас етишмовчилиги кузатилади.
КС бактериал аниоматоздан ажратиш керак (бактериал инфекция, қўзғатувчисиBartonellaspp.).

Даволаш:

КСда РВҚТ самарали бўлганда ривожалнишдан тўхтайди ва қўшимча даволанишсиз секин-аста йўқолади.
КС– онкологик касаллик, даволашни онколог билан бирга олиб бориш керак.КСсини тери формасида врач-дерматовенеролог маслаҳати ва кузатуви лозим.
Маҳаллий формасини давосида нур билан терапия қилиш ,тарқалган формасида цитостатик химиятерапия ўтказилади.
Цитостатик препаратлар билан биргаликда:
липосомли доксорубицин монотерапия тарзида ўтказилади (яхши натижа)
блеомицин;
винкристин;
даунорубицин;
винбластин;
Этопозид.
Ремиссияга қийинчилик билан келади; рецидивлар бўлиб қолиши мумкин.
Локал ўсмалар жарроҳлик йўллари билан олиб ташланади,суюқ азот ишлатилади (рецидивлар бўлиб қолиши мумкин), лазер ёки ионлашган нурлардан фойдаланилади. Зарарланган жойга блеомицин инъекцияси яхши самара беради.

5.7.Бачадон бўйни ўсмаси

Бачадон буйни ўсма–дунёда аёллар ўртасидаги ўлимга сабаб бўлувчи,ўсмалар ичида энг кўп тарқалган тури ҳисобланади. Йилига 500 000 ташкил этади .
Одам папилома вируси ўсмани ривожланиш ва ўсма олди касалликлари, жинсий аъзолари касалликлари, бачадон бўйи ўсмаси хам ўсмани ривожланишга омил бўлади.
ОИВ билан яшовчи аёлларда, цервикал интраэпителиал неоплазия хавфи 5-10 баробар кўпроқ.Бачадон бўйидан олинган суртмани Папаникола(Пап-мазок)бўйича бўяб текширилганда, 20-40% ОИВ билан оғриган аёлларда кузатилади.

Диагностика

ОИВ инфекцияли аёлларга ташҳис қўйишда гинекологик ва цитологик текширувлар ўтказилади ва Пап-мазок қилинади.Текширув хар 6 ойда бир марта сўнгра йилда бир маротаба ўтказилади.

5.8.Бошқа ёмонсифатли ўсмалар

Лимфомлар (ноходжкин лимфомалари ҳам (НХЛ),марказий асаб системани лимфомаси (ЦНС) ва Беркитталимфомаси) ва яссихужайрали ўсмаси ОИВ билан касалланганларда кўпроқ кузатилади.Онкологик касалликларга шубха килинаётган ҳамма беморлар онколог текширувидан ўтишилозим.Кўрсатмага биноан онкология клиникасига юборилади. йулланади.

5.8.1. Ноходжкин лимфомаси

НХЛ (одатдао В-хужайрали, кам ҳолларда Т-хужайрали) иммун танкислиги бор шахсларда кўп учрайди, бироқ уни намоён бўлиши СD4 хужайралар сонига боғлиқ булмайди.Патогенезида хусусан Эпштейна-Барр вируси катта ахамиятга эга.

НХЛ ўсма ҳужайралари организмнинг барча жойларида учрайди,энг кўп мушак лимфа тугунларида шунинг билан бирга жигар, кораталок, ўпка, юрак, бош мия, ошқозон ичак йўллари ва суяк(камрок)ларда кузатилади.
Белгилар турли-туман бўлиши мумкин.
Турли жойда жойлашган лимфа тугунлар катталашганини пайпаслаш мумкин.
Кўпрок (лекин доимо эмас)беморлар тана ҳарортининг кўтарилишига, озишга ва кам кувватликка шикоят килади.
Касалликни босқичини аниқлаш учун (I—IV) турли текширувлар лозим: компьютер аксиаль томография (КТ), суяк кўмигини биопсияси, орқа мия суюқлигини олиш учун люмбал пункция ва ФЭГДС.
Ташхис биоптатни гистологик текширув натижалари асосида қўйилади (масалан, шубхали катталашган лимфа тугунлар бўлганда).

5.8.2. Беркитт лимфомаси

Беркитт лимфомаси –НХЛ гурухчаси бўлиб,ОИВ инфекцияси билан ассоциирланган, CD4 сонига боғлиқ бўлмаган ҳолларда ривожланади. Бу ўсма туриЭпштейна-Барр вируси билан ассоциирланади.

Диагностика

Ташхис ўсма ва лимфа тугунлардан олинган биоптатни аникқ гистологик текширувлар натижасига асосланиб кўйилади.

НХЛ лимфомасини барча турларини -даволаш, Беркитт ваМНТ лимфомалари.

Лимфомаларни даволаш онколог билан биргаликда олиб борилади.

НХЛда 6та даволаш курси(тўлик ремиссия бўлиши учун,айнан шунча даволаш курси лозим булади ) билан олиб бориладиган, CHOP(циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон),схемаси яхши самара беради:
преднизолон, 100 мг/куничишга,1 кунда 1 махал 5 кун давомида;
винкристин (Онковин), 1,4 мг/м2/кун (максималь доза - 2 мг/кун) даволашни биринчи куни билан бир махал;
циклофосфамид, 750 мг/м²/кун;
доксорубицин (гидроксидауномицин), 50 мг/м²/кундавони 1 чи кунида бир махал.

Янги цикл 21 кундан сўнг бошланади (22-кун биринчи кун ҳисобланади ва хокозо.).

EPOCH(этопозид, преднизолон, винкристин, циклофосфамид, даунорубицин ёки доксорубицин) схемаси хам эффективлиги аникланганРВКТ билан биргаликда. Схемани асоси-6 курс,узлуксиз т/ига 96 соат(4сутка) давомида инфузион терапия утказилади:
этопозид, 50 мг/м²/кун ();
доксорубицин, 10 мг/м²/кун ( );
винкристин, 0,4 мг/м²/кун, максимальдоза -2 мг/(марказий венадан катетер оркали);
циклофосфамид, 375 мг/м²/кун, т/и бир махал,факат 5 кун (болюст/и инъекция);
преднизолон, 100 мг/кун1-5-кунлари суткасига 1 махал.Даво курси 21 кун оралигида кайтарилади,6 цикл даво курси ўтказилмагунча.
Беркитт лимфомасида аналогик даво схемлари кўлланилади (CHOPёкиEPOCH),бу схемалардан самарадорлик юқори кўрсатилган.Тез усувчи лимфомада агрессив химиотерапия тавсия қилинади,(В-лимфобластн лейкоздай)аниқ тавсия ҳозирча йўқ.
Беркитт лимфомасида химиотерапиядан сўнг ўсмани бирламчи ўчоғига нур билан даволаш буюрилади.
НХЛ химиотерапия CD4 лимфоцитлар сонига карамасдан буюриш мумкин, бироқ узоқ ремиссияга эришиш учун РҚТни эртароқ бошлаш лозим (химотерапия вактида CD4 >350/мкл курсаткичида бўлса ҳам ). РҚТ ўтказилмаса НХЛ кўп рецидив беради.
МНТ лимфомасида ( метастаз)цитостатик ва стероидли химиотерапияни бош сохасига, нур бериш тавсия этилади.
МНТнинг бирламчи лимфомасида бош сохасига нур бериш-ягона даволаш усули хисобланиб, самараси клиник амалиётда тасдикланган.Ташхис кўйиш вақтида кўпчилик беморларда CD4лимфоцитлар сони<50/мкл кўрсаткичда бўлади.. Кўп омилли тахлиллар шуни кўрсатадики Ретровирусга карши терапия ремиссияни узайтирувчи ягона кўшимча фактор хисобланади.

5.9. Нерв системалари инфекцияси.

Марказий нерв тизимини зарарланишини бактериал, вируслива замбуруғли оппортунист инфекциялар чақиради.Энг кўп учрайдиган инфекцион табиатга эга бўлган МНТзарарланиши:

Токсоплазмоз
Герпетик энцефалит
Цитомегаловирусли энцефалит
Криптококли менингит

ОИВтуғридантуғриОИТС-деменция(ОИВ энцефалопатия)синдроминиривожанишигасабаббўлувчиМНТзарарлашимумкин. МНТзараланиши бошқа этиологик факторларини инкор килиш билан диагностика килиниб, оғир кечиши билан характерланиб, хаёт учун ёмон окибатлар туғдирувчи ҳисобланади.

ОИВ инфекцияси билан боғлиқ инфекцион ва ноинфекцион генезли МНТ ва переферик нерв тизимини неврологик симптом ва синдромлари тугрисида маълумотлар бор:

Бош мия атрофия ва дегенерацияси
Мияча атрофияси
Вакуоляр миелопатия
Гийена-Бар синдроми.
Сенсор ва моторли периферик нейропатия огрикли синдром билан (РВКТни ножуя таъсири билоан дифференциал диагностика лозим).
Юз нерви параличи.

5.9.1. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз ОБЯларда кўп учрайди. У бош мияда битта ёки кўп учоқли яллиғланишни ривожланишига олиб келади.ОБЯларда токсоплазмоз энцефалит ёки диссеминирлашган инфекция кўринишида намоён булади.

Диагностикаси

Токсоплазмозли беморларда кузатиладиган клиник кўринишлар :
Хушидан кетиш;
Иситма;
Талваса;
Бош оғриги;
Ўчокли неврологик белгилар (фикрлашни бузилиши, парез ва параличлар, харакат бузилишлари, мувазанат холаталарини бузилиши, куриш майдониниг торайиши, афазия), айрим беморларда кучсиз намоён бўлади ёки умуман бўлмаслиги мумкин.
Ўчокли неврологик белгилар касаллик авж олиб боган сари намоён бўлади ва кучаяди.
Бош мияни КТ ёки МРТ утказиш лозим.
Мия сили билан дифференциал диагностика килиш керак булади.
Беморда бош мия КТ ва МРТсидаперифокал яллиғланиш майдонлари билан ўралган битта ёки кўплаб айлана ва доирасимон ўчоклар топилади.
Церебрал токсоплазмозни кўпчилик беморларда диагностика килишда ёрдам берувчи Toxoplasmagondii (аникланадиIgG) чақирган олдинги ўтказилган инфекциянинг серологик белгилари аниқланади.IgM, одатад аникланмайди.
Токсоплазмозга гумон қилинганда кечиктирмай синама давосини бошлаш керак.
Агар 2 ҳафталик синама давоси клиник натижа бермаса, бу бош мияни биопсия килишга кўрсатма бўлади.
Ташхис биопсияга олинган бош мия тўқималарини гистологик текширувларига асосланиб тасдиқланади.

Жадвал 15.

Токсоплазмозни даволаш

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Пириметамин	200 мг	Бир маротаба (юқори доза)	Ичишга	Бир маротаба
кейин пириметамин + Фолинат кальция + сульфадиазин	25 мг ёки 50 мг	1 кунда 3 махал 1 кунда 2 махал сутки	Ичишга	6-8 хафта
	15 мг	1 кунда 1 махал	Ичишга	6-8 хафта
	1 г	1 кунда 4 махал	Ичишга	6-8 хафта

Жадвалда келтирилган схемадаги сульфадиазинни қуйидаги препаратлардан бирига алмаштириш мумкин:
клиндамицин, 600 мг в/иёки ичишга,1 кунда 4 махал, 6 хафта давомида,
азитромицин, 1200 мг ичишга 1кунда 1 махал 6 хафта давомида,
кларитромицин, 1 гичишга1 кунда 2 махал 6 хафта давомида,
атоваквон, 750 мг ичишга 1 кунда 4 махал 6 хафта давомида.
Даволашни интенсив фазаси 6-8 хафта давомида штказилади..
Бир хил беморларда ўткир инфекцияни нисбатан узоқроқ интенсив даволаш лозим бўлади.Даволашни нисбатан максимал давомийлиги юзасидан стандарт тавсияси йўқ.: Қўллаб-қувватловчи даволашга ўтиш клиник кўрсатмаларга ва динамикада КТ ва МРТ текширув натижаларига аосланиб қарор қабул қилинади.
Иккиламчи профилактика учун интенсив фазадаги даволашда самара берган препаратни кунлик ярим дозаси белгиланади.Даволаш СД4 лимфоцитлар сони 3 ой мобайнида >200/мкл кўрсаткичда сақлангунига қадар давом эттирилади.

5.9.2. Оддий герпес вируси чақирган инфекция

ОГВ -инфекция клиник амалиётда кўп учрайди.
Герпеснинг бирдамчи эпизодларидан кейин тез рецидивлар кузатилади.
Иммунодефицитли беморларда герпетик зарарланиш нисбатан кенг ва узоқ кечувчи бўлади, тарқалган инфекция бўлиши мумкин.
ОГВ менингит ва менингоэнцефалит чақириши мумкин.

Диагностикаси

ОГВ-инфекция ташхиси одатда хос бўлган клиник белгиларига қараб қўйилади: Қизарган шишган асосдаги везикулалар ва оғриқли юзаки эрозиялар, яралар, оғиз атрофида, бурун қанотлари атрофида, лаб ва/ёки жинсий аъзоларда жойлашган қовузоқлар кўрилади.
Кўп холларда генерализациялашган ОГВ-инфекция ташхисини қўйиш қийин бўлади.Алохида текшириш усуллари лозим бўлади: хужайра культурасида вирусни ўстириш, Моноклонал антитаначалар билан тўғридан-тўғри иммунофлуоресценция усули, қонда 1, 2 типдаги ОГВ миқдорини аниқлаш учун ПЗР, СМЖ.
ОГВ билан чақирилган энцефалит КТ ва МРТ билан аниқланувчи бош миянинг кўп сонли зарарланиш ўчоқланилари ривожланишига олиб келади.

16 жадвал.

ОГВ-инфекциясини даволаш: енгил шакли

Антивирусли препарат		Дозаси	Қабул қилиш частотаси		Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Биринчи қатор препаратлари
Ацикловир	400 мг			1 кунда 3 махал раза в сутки	Ичишга	7-10 кун
ёки
Фамцикловир	250 мг			1 кунда 3 махал	Ичишга	7-10 кун
ёки
Валацикловир	1г			1 кунда 2 махал	Ичишга	7-10 кун

Жадвал 17.

ОГВ инфекциясини даволаш: рецидивлар бўлганда

Антивирусли препарат		Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули		Даволаш давомийлиги
Биринчи қатор препаратлари
Ацикловир	800 мг		1 кунда 5 махал		Ичишга	7-10 кун
ёки
Фамцикловир	500 мг		1 кунда 3 махал		Ичишга	7-10 кун
ёки
Валацикловир	1г		1 кунда 2 махал		Ичишга	7-10 кун

жадвал 18.

ОГВ инфекциясини даволаш:оғир шакли

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Биринчи қатор препаратлари
Ацикловир	10 мг/кг	1 кунда 3 махал	в/и	7-10 кун
ёки
Валацикловир	1 г	1 кунда 2 махал	Ичишга	7-10 кун

Жадвал 19.

ОГВ инфекциясини даволаш: Оғир шакли ички аъзолар зарарланиши билан.

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Биринчи қатор препаратлари
Ацикловир	10 мг/кг	1 кунда 3 махал	в/и	14-21 кун
Иккинчи қатор препаратлари
Фоскарнет (ацикловирга чидамлилик гумон қилинганда)	40-60 мг/кг	1 кунда 3 махал	в/и	14 кун

5.9.3.Ўраб олувчи темиратки

Ўрмаловчи темиратки вируси билан (варицелла-зостер) чақирилган бирламчи инфекция, кўп холларда генераллашган шаклда кечади.
Бирламчи инфекция сув чечак касаллигини чақиради, касалликдан сўнг ҳеч қандай касаллик симптомлари ва белгилари кузатилмаслиги мумкин.
Орқа мия ганглияларида йиллар давомида вирус латент холатда сақланиши мумкин.
Хар қандай этиологияли иммунодефицит ҳолатда вирус активлашади., кўпаяди ва дерматома чегарасида нерв бўйлаб тери зарарланишини чақиради.(ўраб олувчи темиратки).
Зарарланган дерматом чегарасида герпесга хос тошмалар кузатилади.
Тери асаб тизими ўпка ва шиллиқ қаватларни зарарловчи диссемирланган шакли ривожланиши мумкин.
Иммунодефицитли беморларда ўраб олувчи темиратки бир қанча дерматом чегарасидаги нерв ва теридаги кенг ва реқидивланган зарарланиш билан кечади. Ва кучли оғриқ ва камқувватлик беради..

Ўраб олувчи темиратки касаллигининг герпесдан кейинги асорати сифатида оғриқли невралгия, ганглионитлар, дерматом чегарасида гиперпигментация ва чандиқли ўзгаришлар кузатилиши мумкин.

Диагностикаси

Диагноз одатда клиник манзараси қараб қўйилади.

20 жадвал

Ўраб олувчи темираткининг давоси ( дерматома чегарасида)

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси		Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Биринчи қатор препаратлари
Ацикловир	800 мг	1 кунда 5 махал		Ичишга	10-14 кун ёкизарарланиш сўнгунича
ёки
Валацикловир	1 г		1 кунда 3 махал	Ичишга	10-14 кун
Ёки
Фамцикловир	500 мг		1 кунда 3 махал	Ичишга	10-14 кун

Жадвал 21

Тарқалган тери, кўз ва ички аъзолар зарарланиши билан кечадиган ўраб олувчи темираткини даволаш

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Биринчи қатор препаратлари
Ацикловир	10мг/кг	1 кунда 3 махал	в/и	14-21 кун
Фамцикловир	500 мг	1 кунда 3 махал	в/и	14-21 кун
Иккинчи қатор препаратлари
Фоскарнет	60мг/кг ёки 40 мг/кг	1 кунда 2махал 1 кунда 3 махал	в/и	14 кун

Ўраб олувчи темираткини кўп ва оғир асоратигерпесдан кейинги невралгиядир. У дерматома чегарсида нерв йўллари бўйлаб кучли оғриқ беради ва мижозлар буни оғир ўтказади.
Оғриқсизлантириш учун ностероидли яллиғланишга қарши препаратлар (НСЯҚП) буюрилади.
Агар НСЯҚП ёрдам бермаса, габапентин, амитриптилин, карбамазепин ёки фенитоин буюриш мумкин.

5.9.4. Цитомегаловирусли инфекция

Иммунтанқислик ҳолатдаги мижозларда ЦМВ (CD4<50-100/мкл) кўп орган ва системаларни ва тизимларни зарарлайди ва қуйидагича намоён бўлади:

Иситма, диарея, ЦМВ колитда йўғон ичак бўйлаб интенсив оғриқ;
ЦМВ-зотилжамда хансираш;
ЦМВ ретинитда ретинит симптомлари (кўришни пасайиши, кўриш майдонини торайиши, кўз олдида ялтироқли учишлар, кўрлик);
Овқатланишда қийинчилик туғдирувчи оғиз бўшлиғида оғриқли яраларни пайдо бўлиши;
ЦМВ эзофагитда ютишда қийинчилик туғдирувчи қизилўнгач бўйлаб оғриқ.

Диагностикаси

Кўп ҳолларда зарарланиш тўр пардада характерли намоён бўлади (ретинит): геморрагия майдонлари билан галма гал келиши. Диагноз офтальмолог томонидан кўз туби текширув натижаларига асосан қўйилади.
Бошқа аъзолар зарарланганлиги диагнозини қўйиш учун қўшимча лаборатор ва инструментал текширувлар ўтказиш талаб қилинади, шу билан бир қаторда ЦМВ ДНКсини аниқлаш учун ПЗР, ФЭГДС, колоноскопия биоптатларни текшириш билан бирга ва бошқалар қўлланилади..

22 жадвал

ЦМВни даволаш – МНС, зарарланишида ва ретинитда (Биринчи қатор препаратлари)

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Ганцикловир	5 мг/кг	1 кунда 2 махал	в/и	2-3 хафта

Икиламчи профилактика учун ганцикловир билан (5 мг/кг дозада в/и хар куни) узоқ муддатли уриндош терапия қилиш талаб қилиниши мумкин.

ЦМВ даволаш – МНС,ОИЙ зарарланишида ва ретинитда (Иккинчи қатор препаратлари)

Антивирусли препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
Фоскарнет	90 мг/кг	1 кунда 2 махал махалраза в сутки	в/и	3 хафта

Иккиламчи профилактика учун фоскарнет билан ( 90 мг/ кг дозада хар куни в/и) узоқ муддатли қўллаб қувватловчи терапия ўтказиш талаб қилиниши мумкин.

24-жадвал.

ЦМВ – ретинитни иккиламчи профилактикаси

Антивирусли препарат

Дозаси

Қабул қилиш частотаси

Қўллаш усули

Даволаш давомийлиги

Ганцикловир (кўз ичи имплантанти)

Валганцикловир (иккинчи кўзда инфекция ривожланишини олдини олиш учун)

900 мг

1 кунда 1 махал

Ичишга

СД4>100-150/ мкл бўлиб, бу кўрсаткич камида 3 ой давомида сақлангунча

Иккиламчи профилактикани CD4 лимфоцитлар сони 100-150/мкл етиб шу кўрсаткич 6 ой давомида сақлансагина тўхтатиш мумкин

5.9.5 Эпштейн-Барр вируси қўзғатган инфекция

Эпштейн-Барр вируси қўзғатган инфекция, герпесвирус оиласига мансуб бўлиб, ОИЯШда хам ОИВ инфекцияси билан зарарланмаган шахсларда хам учрайди..
ОБЯнинг оғиз-халқум секретларидаги вируслар сони, ОИВ бўлмаган беморлар секретидаги вируслардан сони нисбатан кўп бўлади.
Эпштейн-Барр вируси инфекцион мононуклеоз чақиради, бу касаллик ўткир кечади, бироқ сурункали кечиши ҳам мумкин.
Эпштейн-Барр вируси бошқа касалликларни ҳам чақириши мумкин:
Оғиз бўшлиғи тукли лейкоплакияси;
лимфоидли интерстициал пневмонит;
НХЛ ;
Беркит лимфомаси;
Бурун-халқум раки.

5.9.6. Оғиз бўшлиғи тукли лейкоплакияси

Оғиз бўшлиғи тукли лейкоплакияси ОБЯшда ва орган трансплнтациясидан кейин иммуносупрессия ҳолати пайда бўлганларда, нур ва химиотерапия ҳамда узоқ вақт кортикотерапия курсини олганларда хам учрайди.
Бу эпителийни яхши сифатли зарарланиши бўлиб, оғиз бўшлиғи шилиқ қаватини тугунларини айниқса тилни ён юзаларида бўртиб турувчи ўсмалар кўринишида, кўрганда худди оқ караш билан қопланганга ўхшайди, оғриқсиз ва шпател билан олинмайди.
Тукли лейкоплакияни кўп холларда оғиз бўшлиғи кандидози билан бирга келгани учун кандидозга алмаштириб қўйилади.
Тукли лейкоплакиянинг специфик давоси йўқ. Одатда оғиз бўшлиғини гигиенасига риоя қилишга маслахат берилади.
Тукли лейкоплакия процесси самарали антиретровирус терапияди камаяди.

5.9.7.Лимфоидли интерстициал пневмонит

Лимфоидли интерстициал пневмонит асосан болаларда учрайди, бироқ, ОБЯ катталарда хам учрайди.
Ўпкада диффуз интерстициал инфильтратлар бўлиши характерли, буларни сил ёки ПЗ ни намоён бўлиши деб хам қабул қилиш мумкин. Бироқ лимфоидли интерстициал пневмонитд аксарият мижозлардаўпкани оғир зарарланиш белгилари бўлмайди.

Лимфоидли интерстициал пневмонитнинг махсус давоси йўқ.

II. Умумий симптомлар

1. ОИВ инфекцияли катталарда Персистирланувчи тарқалган лимфаденопатия (ПГЛ)

ПГЛ деб икки ёки ундан ортиқ гурух лимфа тугунларини (чов лимфа тугунидан ташқари) катталашиш (диаметри 1 см дан катта) ва 1 ойдан ортиқ сақланиш холатига айтилади.
ОИВ инфекциясида энг кўп учрайдиган белги- лимфа тугунларини симметрик равишда тарқалганлиги билан характерланади.
Катталашган лимфа тугунлари, одатда, оғриқсиз, зич эластик консистенцияга эга, харакатчан; бўйин, қўлтиқ ости, жағ ости ва чов лимфа тугунлари яхши аниқланади.
Лимфаденопатия ОИВ инфекциясини ягона белгиси бўлиши мумкин.
Кўп холларда лимфа тугунларини гистологик текширувида фақат «реактив гиперплазия» ёки «фолликуляр гиперплазия»топилади. Лимфоаденопатия сабабини аниқлаш учун катталашган лимфа тугунини биопсия қилиш керак

Диагностикаси

Мижозни текшираётганда қуйидаги гурух лимфа тугунларини пайпаслаш керак:

Олди ва орқа бўйин лимфа тугунлари;
Жағ ости лимфа тугунлари;
Энса лимфа тугунлари;
Қулоқ олди қулоқ ортилимфа тугунлари;
Ўмров ости ва қмров устилимфа тугунлари;
Қўлтиқ ости лимфа тугунлари;
Билак лимфа тугунлари;
Чов лимфа тугунлари.

ПГЛ нафақат ОИВ инфекциясини намоён бўлиши мумкин,балки бошқа касалликлар масалан сил, лейкоз, лимфомалар,КС, сифилис, венерик лимфогранулема (қўзғатувчисиChlamydiatrachomatis), ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз,Эпштейна-Барр вируси чақирган инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз, терининг йирингли зарарланиши, ўлат бубони, гепатита В ларда хам учрайди.

ОИВ инфекцияси чақирган ПГЛларда, ОИВ инфекциясининиг бошқа белгиларини топиш мумкин, жумладан:

Оғиз бўшлиғи кандидози;
Оғиз бўшлиғи тукли лейкоплакияси;
Теридаги қичимали тошмалар;
Тирноқлар гиперпигментацияси;
орал ёки генитал герпеси;
сабабсиз тана вазнини йўқотиш;
сабабсиз иситма.

Переферик лимфа тугунларини биопсиясига кўсатма

ПГЛ бор мижозларни лимфа тугунлари биопсиясига юбориш керак, агар уларда:

лимфа тугунларни аниқ катталашуви бўлса( хеч бўлмаса, битта лимфа тугуни диаметри 3 смдан катта бўлса);
лимфа тугунларни симметрик бўлмаган катталашуви аниқланса;
1 хафтадан ортиқ давр мобайнида тана вазнини камайиши, иситма ва тунги терлаш бўлса;
Кузатиш даври мобайнида лимфа тугунлари катталашган холда қолса;
Ренгенографик текширувда сил белгилари аниқланса;
Ренгенографик ва ультратовуш текширувларида лимфа тугунлари илдиз усти, қорин ичи лимфатугунлариникатталашуви кузатилса;
КС ни хар қандай жойлашуви.

ОИВ инфекцияси билан бирга келган ПГЛ ташхиси бошқа оғир касалликларни инкор этмайди (масалан, лимфомни, агар лимфа тугуни биопсияси ўтказилмаган бўлса). Шунинг билан бир қаторда, мижоз холатини хар қандай ўзгаришида, узоқ вақт иситмада ёки бошқа гумон қилинаётган симптомларда лимфа тугун биопсиясини қайтариш керак ёки лимфаденэктомия қилиш керак.

2. Иситма

Иситма инфекция ёки ёмон сифатли ўсма сабабли бўлиши мумкин. Катталарда персистирловчи иситма 2 хафтадан ошиқ вақт мобайнидаги тана хароратини 38°С дан юқорида бўлиш холати хисобланади.
ОЮЯ да персистирловчи иситма сабаби зотилжам, сил, ошқозон ичак йўллари инфекцияси, лимфома каби касаллик белгилари сифатида кечиши мумкин.
Катталарда персистирловчи иситма билан ОИВ инфекцияни қуйидаги белгилар бўлганда қўйиш мумкин:
Анамнезда хавфсиз жинсий муносабатга риоя қилинмаган бўлса;
Мижоз шериги ёки боласи ОИВ билан зарарлангани маълум бўлса;
ОИВ инфекциясининг бошқа белгилари, жумладан:
ПГЛ;
Оғиз бўшлиғи ёки генитал кандидоз;
Оғиз бўшлиғи тукли лейкоплакияси;
Терида қичимали тошмалар;
Орал ёки генитал герпес;
Сабабсиз озиш;
Тирноқлар гиперпигментацияси;
Лаб гипопигментацияси;
Сочни нозиклашиши ва тўғриланиши.
ОБЯда персистирловчи иситма ОИВ инфекциясини ягона белгиси бўлиши мумкин, шунинг учун сабабсиз перцистирловчи иситма билан келагн беморни текширишдаунда ОИВ инфекция бўлиши мумкинлигини эсдан чиқармаслик керак.

3. ОИВ инфекцияли катталарда тана вазнини йўқотилиши.

Катталарда тана вазнини йўқотилиши кўп холларда ОИВ инфекцияси билан боғлиқ
Тана вазнини ўта йўқотилиши охирги 6 ой мобайнида тана вазнининг олдинги вазнидан 10 % дан ошиқ йўқотилиши хисобланади.
ОБЯда тана вазнини ўта йўқотилиши «ОИВ-кахексии» номини олган.
Кахексияни сабаби охиригача аниқ эмас; қуйидаги факторлар таъсир этиши мумкин: о сурункали ва қайталанувчи инфекциялар;
сурункали диарея;
ўрилишни бузулиши;
индуцирланганован ОИВ миопатияси;
индуцирланганОИВиштаха йўқолиши.

Клиник манзараси

Мижоз сабабсиз тана вазнини камайишига ёки айрим холларда иситма ва диарея билан кечувчи иштахани йўқлигига шикоят қилиши мумкин.
ОИВ-кахексияли мижозларда ўзини ёмон хис қилиш ва камқувватлик кузатилади, иситма ва озиқсизланиш бўлиши мумкин.
Бундай мижозларда кўп холларда оғиз бўшлиғи кандидози кузатилади.
Мижозларда ОИТСни бошқа белгилари, жумладан энцефалопатия, ОИТС деменция синдроми каби неврологик бузилишлар кузатилиши мумкин.

4. ОИВ инфекцияли катталарда сурункали диарея.

Сурункали диареядан азият чекувчи катта ёшдаги мижозлар 14 кун ва ундан ортиқ давр мобайнидаги 3 ва ундан ортиқ марта юз берувчи суюқ ич кетишига шикоят қилиши мумкин. Сурункали диарея фонида мижозларда ўткир диарея холати кузатилиши мумкин.
Одатда ахлат қон аралашмаси сурункали дизентерия холатлари бўлмаса кузатилмайди.
Бундан ташқари, мижозлар иштаха йўқлигига ва тана вазнни камайишига шикоят қилади.
Кўрик пайтида озиқсизланиш, анемия ва озиш белгилари кузатилади.
Сурункали диареяси бор катталарда кўп кузатилади:
Одатда озиқланишни бузилиши оқибатида юзага келадиган тери ва сочни ўзгариши.
Лабни гипопигментация ;
Аниқ намоён бўлган тирноқларнинг гиперпигментация ;
Оғиз бўшлиғи кандидози, тукли лейкоплакия, лимфа тугунларини катталашиши.

Катта ёшдаги ОИВ инфекцияли мижозларда озиқсизланишни бахолаш ва диареяни даволаш Миллий баённоманинг «ОИВ билан яшовчи инсонларга паллиатив ёрдам кўрсатиш»бўлимида батафсил ёзилган.

5. Оғиз бўшлиғи зарарланиши

ОИВ инфекцияли шахсларда кандидоз билан бир қаторда оғиз бўшлиғининг бошқа касалликларини хам кузатиш мумкин (П бўлим.5.3 юқорисига қаралсин) . Улардан айримлари 25-жадвалда келтирилган.

25 жадвал.

ОИВ билан касалланганларда оғиз бўшлиғида кўп учрайдиган касалликлар шархи ва давоси.

Касаллик	Клиник манзараси	Давоси
Гингивит	Милкнинг гиперемияси, шиши ва қонаши	Метронидазол, 400 мгдан ичишга 1 кунда 2 махал 7 кун давомида ёкиэритромицин, 500 мгдан ичишга 1 кунда 4 махал 7 кун давомида
Пиорея	Тиш милк чўнтакларида йиринг тўпланиши	Хар овқатлангандан сўнг тузли илиқ сув билан оғиз чайқалади; тишларни бир кунда 2 маротаба тозалаш
Периодонтит	Тиш атрофидаги суяк ва юмшоқ тўқималарни тезда оғриқли зарарланиши; милкларни қонаши; тишларни тушиши; яралар бўлиши мумкин	Оғиз бўшлиғи санацияси, ўлган тўқималарни олиб ташлаш, хлоргексидин эритмаси билан оғиз бўшлиғини чайқаш. Амоксициллин, 500 мгдан ичишга бир кунда 3 махал ёки метронидазол, 200 мг дан ичишга бир кунда 3 махал 5 кун давомида
Афтоз яралар	Оғиз шиллиқ қаватида осилган қиррали оғриқли яралар, одатда йирингли экссудат билан қопланган ва текканда қонайди	Оғиз бўшлиғини қатъий гигенаси; маххалий ишлатиш учун стероидлар.
Стоматит	Оғиз шиллиқ қавати яллиғланиши; кўп холларда гигиенага риоя қилмаслик ва анаэроб бактерияларни кириши билан чақирилади	Хар овқатлангандан сўнг тузли илиқ сув билан оғиз чайқалади; тишларни бир кунда 2 маротаба тозалаш
Хейлит	Яллиғланиш, гиперемия, айрим холларда лабни оқариши; кўп холларда оғир иммуно дефицит борларда учрайди.	Специфик давоси йўқ,витаминА, В ва С; оғиз бўшлиғи парвариши тавсия этилади.
Иккиламчи сифилис	Оғиз бурчаги ва бурун қанотларида кенг кондиломалар (иккиламчи сифилисда сифилисга барча серологик синамалар мусбат)	Иккиламчи сифилис: Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед м/охафтада 1 маротаба 3 хафта мобайнида ёки доксициклин, 100 мг ичишга1 кунда 2 махал 28 кун давомида ёки эритромицин 500 мг ичишга 1 кунда 4 махал 28 кун давомида

6. Тери ва тирноқ касалликлари

6.1. Дерматомикозлар

Терининг замбуруғли зарарланиши (дерматомикоз) ОИВ инфекцияли шахсларда хам, меъёрдаги иммунитетга эга шахсларда хам учрайди. ОИВ инфекцияли шахсларда . оёқ кафти, сон ва тирноқларнинг кўп зарарлайдиган қўзғатувчиси Trichophyton rubrum (руброфития) хисобланади.
Касаллик одатда қичиш билан кечади.
Тери ёрилиши сезиладиган қуруқшаган бўлади. Инфильтратив и инфильтратив-йирингли шаклларида аниқ яллиғланиш кўринишидаги тошма терининг исталган қисмида бўлиши мумкин.

Чов соха зарарланишида кўп холларда мошонка.хам қўшилади. Оғир ҳолатларда қоринни пастки қисми, киндик атрофлари, хамда бўкса сохалари ҳам зарарланади.Зарарланиш бошнинг соч қисми ва юзга тарқалиб фолликулитларни келтириб чиқаради, ўз навбатида бу холат, кўп холларда сурункали бактериал инфекция деган хато фикрни уйғотади.

Даволашда замбуруққа қарши препаратларни ичганда ҳам узоқ вақтни талаб этади. Касаллик рецидив беришга мойил хисобланади.

Диагностикаси

Қўзғатувчини теридан олинган қириндидан микроскоп орқали топилади. Замбруғ турини эса экиш орқали аниқланади.

Даволаш

Одатда замбуруғга қарши маз ва кремлар ишлатилиши яхши натижа беради. Қуйида дерматомикозларни даволаш учун ишлатилиши мумкин бўлган препаратлар келтирилган. (26-жадвалга қара).

26.Жадвал

Дерматомикозларни даволаш

Замбуруғга қарши препарат	Дозаси	Қабул қилиш частота	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
1-қатор препаратлари
Миконазол	Бир кунда 3 махал		Махаллий	21 кун
ёки
Клотримазол	Бир кунда 3 махал		Махаллий	21 кун
2-қатор препаратлари
Кетоконазол	200 мг дан бир кунда бир махал		Ичишга	1-3 ой
ёки
Итраконазол	100 мг дан бир кунда бир махал		Ичишга	1-3 ой

6.2. Онихомикозлар

Айниқса, ОИВ инфекцияли шахсларда оёқ ва қўл тирноқларини зарарланиши кўп кузатилади. Кандидозли зарарланишдан фарқи тирноқлар руброфитияси тирноқ пластинкаларини қўшиб олади, аммо паронихияни чақирмайди. Тирноқлар ёрқинлигини йўқотади, қалинлашади, ёрилади ва емирилади.Бунда кўп холларда барноқ териси хам зарарланади,у гиперкератоз хисобига қалинлашади, ёрилиши ва тирналиши мумкин. Бунга кафт териси хам қўшилади.

Диагностикаси

Диагноз одатда клиник белгилари асосидақўйилади.
Тирноқ пластинкасининг ички юзасидан олинган ва гидрокцид калий билан қайта ишланган материал микроскопик текширувда қўзғатувчи топилади.

27 жадвал

Онихомикозларни даволаш.

Замбуруғга қарши препарат	Дозаси	Қабул қилиш частотаси	Қўллаш усули	Даволаш давомийлиги
1-қатор препаратлари
Тербинафин	250 мг	1 кунда 1 махал	Ичишга	6 хафта (қўл бармоқлари тирноғи зарарланишида), 12 хафта (оёқ бармоқлари тирноғи зарарланишида)
ёки
Итраконазол	200 мг	1 кунда 2 махал	Ичишга	Қўл бармоқлари тирноғини зарарланишида:ойнинг 1-хафтасида 2 ой давомида Оёқ бармоқлари тирноқларининг зарарланишида:ойнинг 1 ҳафтасида 3-4 ой мобайнида

6.3. Себореяли дерматит

Себореяли дерматит ОИВ билан яшовчи шахсларда кўп учрайди. Уни Pityrosporum ovale замбруғи қўзғатади(бошқа номи Malasezia furfur).
Қовузоқ билан қопланган эритематоз тошмалар характерли. ОИВ инфекцияли шахсларда кенгроқ зарарланиш майдонлари кузатилиб элементлар узоқ сақланади ва тез рецидив беради.

Диагностикаси

Диагноз клиник манзарага асосланиб қўйилади.Тошма одатда терининг қуйидаги жойларида учрайди:
юзда;
бурун қанотлари атрофида;
бурун-лаб бурмаларида;
қош атрофида;
бошда;
кўкракда;
қўлтиқ остида;
тананинг юқори қисмида;
жинсий аъзо атрофида.

Даволаш

Шампунни Селен Сульфид билан ишлатиш яхши самара беради.
Таркибида стероид бормаз ёки кремларни махаллий аппликация қилиш самарали хисобланади.
Кетоконазолни 2% крем, шампуни яхши самара бериши исботланган.

6.4. Қичима

Қичимани Sarcoptes scabei канаси қўзғатади.. Кана урғочиситерига киради ва бир неча сантиметр узунликдаги чизиқ шаклида йўлларни хосил қилади.

Зарарланганда қичима симптомлари жуфт папулёз-везикулёз элемент шаклида намоён бўлади.

Тошмаларни характерли жойлашуви:

бармоқлар, айниқса бармоқ оралари;
билак ва тизза бўғинларини букиш юзаси, кафтни ички юзаси;
билакни ички юзаси;
жинсий аъзо;
кўкрак безлари;
қорин терисини киндик атрофи, ёнбош соха, тананинг ён юзалари, курак ўртаси
Айрим мижозларда қичима йўллари ва каналари жуда кам бўлиб уларни топиш қийин кечади.
Қаттиқ қичиш характерли бўлиб, кега бориб кучаяди. Қичишиш танани барча қисмига хатто каналар озиқланмаётган кисмларига хам тарқалади.
Иммунунитети пасайган шахсларда касалликни нисбатан оғир шакли норвегия қичимаси учрайди.У везикул шаклидаги тарқалган тошма, терида қалин қовузоқ ва каналарни кўплиги билан характерланади.
Асорат тери қашилишида унга икиламчи инфекцияни қўшилиши билан боғлиқ.

Диагностикаси

Диагноз теридада тошмалар ва кана йўлларини топишга асосланади.
Теридан олинган қириндини мироскоп орқали кўрилнганда канани ўзини ва тухумларини топиш мумкин.

Давоси

Танланган даво муолажаси бўлиб бензилбензоатни 20% ли мази, линдан (гамма-бензен гексахлорид), 1% (лосьон, крем, шампунь, мазь, порошок), спрегаль (эсдепалетрин, аэрозоль) хисобланади. Препарат терига бўйиндан оёқ бармоқларигача суртилади, катталарда 24 соат, болаларда 12 соат туради, сўнг ювиб ташланади. Касалликни бартараф этиш учун 20%ли бензилбензоат мази билан бир махалдан 3 кун давомида суртиш кифоя қилади.
Перметрин хам самарали хисобланади, 1% (крем, мазь, лосьон). Препаратни зарарланган терига суртилади ва 8 соат ўтгач ювиб ташланади.
Линдан ва перметриннихомиладорларга, кўкрак сути билан озиқлантираётган аёлларга ва 2,5 ёшгача бўлган болаларга қўлланилмайди.
Иммунодефицитли мижозлардаги норвегия қичимаси даволашда ивермек-тин самарали хисобланади, 200 мкг/кг хисобида бир марта ичиш тавсия қилинади.
Даволаш барча оила аъзоларига ва жинсий шеригига тавсия қилинади.
Кийим кечак, ётоқ анжомлар, сочиқлар иссиқ сувда ювилиб, қуритилади ва дазмол қилинади.

6.5. Стафилококли фолликулит

Фолликулит – бу соч фолликулаларида жойлашган тери инфекциясидир.
ОИВ инфекцияли шахсларда кўп холларда пустулез перифолликулит ривожланади.
Қўзғатувчиси одатда Staphylococcus aureus хисобланади, айрим холларда бошқа микроорганизмлар қўзғатади.

Диагностикаси

Диагноз клиник белгиларига асосан қўйилади.
Зарарланиш одатда кўп майда (менее 5 мм в диаметре), қизарган фолликулалар пайдо бўлиши билан бошланади ва улар ўртасидан йиринглаш бошланади.
Кўп холларда қичишиш билан кечувчи зарарланган фолликулаларни қўшилиши кузатилади.

Даволаш

Антибиотиклар буюрилади- цефалексин 500 мг дозада ичишга 4 махал 1 кунда

7-21 кун.

6.6. Контагиоз моллюск

Контагиозли моллюск – тери юзаси инфекцияси бўлиб, қўзғатувчиси вирус контагиоз моллюск вируси хисобланади (поксвирус).
Инфекция бемор танаси билан бевосита контакт бўлганда, умумий кийим-кечак, ётоқ анжомлари, сочиқлардан фойдаланганда юқади. Жинсий йўл орқали хам юқиши мумкин.
Инкубацион даври бир неча хафтадан бир неча ойгача чўзилиши мумкин.
Соқол олши даврида тери қашиш ёки зарарланишида инфекцияни тарқалишига олиб келиши мумкин.
Контагиоз моллюск ОИВ инфекцияли шахсларда деярли кўп учрайди..
ОИВ инфекцияли шахсларда ОИВ инфекцияси билан зарарланмаган шахсларга нисбатан:
Элементларни кўплиги кузатилади;
Элементлар узоқ вақт янгиланиб туради;
Зарарланиш нисбатан катта жойни эгаллайди;
Даволаш муолажаларига қийин жавоб беради.

Диагностикаси

Диагноз характерли тошмалар топилишига сасосланиб қўйилади.
Ўзига хос тошмалар: қаттиқ бўлган тери ёки оқиш-гавхар рангда, диаметри 2-5 ммбўлган марказида «киндиксимон» ботиқлик бўлиб, оқ тер сектретини сақлаган бўлади (моллюска таначаси).
Папулатанани хар қандай қисмида жойлашиши мумкин, кўпроқбир неча ой мобайнида ўзгармаслиги, рецидив бериши мумкин
Контагиоз моллюскани аниқлашни лаборатор усуллари суртмани КОН билан қайта ишланган ёки Тцак усулида бўяш орқали микроскопда, ёки биоптатни гистологик текширувда типик интраэпидермал боғларни топишга асосланган. Электрон микроскопда ғиштга ўхшаш катта-катта вируслар кўрилади.

Даволаш

Папуладаги юмшоқ модда олиб ташланганда у йўқолади. Хар бир элементни алохида зарарсизлантириш керак
Яна деструкция усули қўлланилади, бунда:
Папулёз элементларни пинцет, суюқ азот,диатермокоагуляция ёки лазерокоагуляция билан деструкция қилинади;
Ундан кейин эса перманганат калий ёки 2-5%ли йод ёки фукорцин (Кастелани бўёғи), фенолни концентрланган эритмаси билан зарасизлантирилади;

Кейин 10 кун давомида деструкция қилинган жой ва унинг атрофидаги терига 3% оксолин мази суртиб турилади.

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04» мартдаги

81 - сонли буйруғига

5-илова

СИЛ ВА ОИВ-ИНФЕКЦИЯ: КОИНФЕКЦИЯЛИ ШАХСЛАРНИ

ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИ БЎЙИЧА

МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

ОИВ/СИЛ қўшма инфекцияларининг ўзига хос хусусиятлари

ОИВ-инфекцияси Mycobacterium tuberculosis билан яқинда зарарланган инсонларда ҳам, латент инфекцияли беморларда хам инфекциянинг жадаллашиб, фаол сил шакли ривожланишига олиб келади. ОИВ инфекциясининг ривожланиши натижасида CD4 лимфоцитларнинг сони йилига 50-80 хужайра/мкл.га камаяди, иммун тизим эса одам организмида M. Tuberculosis диссеминациясини олдини олиш хусусиятини йўқотади. ОИВ инфекцияси билан касалланмаган инсонларда сил микобактерияси билан умр давомида инфекцияланиш 5-10%ни ташкил қилса, M. tuberculosis билан зарарланган ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларда ушбу кўрсатгич йилига 5-10% ни ташкил қилади. Бундан ташқари ОИВ инфекцияси силнинг қайталаниш сонини кўпайтиради, бу эндоген инфекцияни реактивацияси, хамда экзоген қўзғатувчи билан қайта зарарланиш оқибатида бўлиши мумкин. ОИВ инфекцияси билан касалланган инсонларда сил касаллигининг клиник кўриниши, балғамнинг микроскопик текширув натижалари ва кўкрак қафасининг рентгенологик текширувлар натижалари организмнинг химояланиш вазифаларининг холатига боғлиқ бўлиб, ОИВ инфекцияси билан касалланмаган инсонлардан кўп холатларда тубдан фарқ қилади. ОИВ/СИЛ қўшма инфекцияларининг ўзига хос хусусиятларидан бири шундан иборатки, ОИВ инфекциясининг илк босқичида сил касаллиги ОИВ инфекцияси билан касалланган ва ОИВ-инфекцияси билан касалланмаган беморларда бирламчи сил комплекси кўринишида бир хилда кечади, жумладан ўпканинг рентгенологик текширувида кўп холларда каверналар, балғамнинг микроскопик текширувлари эса мусбат натижаларни беради. Баъзи холларда эса ОИВ инфекциясининг кечки босқичларида ўпка бирламчи сил клиникаси кўринишида номоён бўлади ва рентгенологик кўринишда оддий инфильтрат, балғамнинг микроскопик текширувидв манфий натижалар кузатилади. Ривожланган иммунитет танқислиги кузатилган беморларда силнинг ўпкадан ташқари ва ўпка силининг диссиминацияланган турларининг сони ошиб боради, шунингдек, касалхоналарга ётқизилган беморларда ташхислаш жараёнининг мураккаблиги туфайли ўлим холатлари кузатилади. Сил ва ОИВ инфекциясининг ривожланишини инобатга олганда сил касаллиги ОИВ билан касалланмаган холда ёки ОИВ инфекциясининг эрта босқичида организмнинг химоя вазифасининг пасайишидан олдин ривожланиши мумкин.

ОИВ нфекцияси билан касалланмаган шахслардан кўра ОИВ инфекцияси билан яшаётган инсонларда ретровирус қарши терапия бошланган бўлса ҳам, сил билан касалланиш хавфи юқорироқ бўлади, аммо ушбу хавф РҚТ қабул қилмаётган ОИВ инфекцияси билан яшаётган инсонларга нисбатан пастроқ бўлади. Шуни такидлаш керакки, сил касаллигининг ўзи ҳам ўртача намоён бўлувчи иккиламчи иммунтанқислик холатини ривожланишига олиб келади. ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларда ОИВ-инфекцияси билан боғлиқ организмнинг химоя вазифасининг пасайиши кучаяди ва бошқа оппортунистик инфекцияларнинг ривожланишига омил яратади – масалан, Candida albicans келтириб чиқарган эзофагит, криптококли менингит ва кўп холларда Pneumocystis jirovecii келтириб чиқарган зотилжам (олдинги номи P. carinii). Сил ва ОИВ қўшма инфекцияси билан касалланган шахсларда юқорида қайд қилинган оппортунистик инфекциялар ҳар бири ўлим холатига олиб келиши мумкин.

Сил ва ОИВ инфекцияси таъсиридаги касалланиш ва ўлим кўрсатгичларининг юқори кўрсаткичлари ОБЯлар орасида сил касаллигини эрта аниқлаш ва даволаш, сил билан касалланган беморлар орасида ОИВ-инфекциясини ўз вақтида аниқлаш ва даволаш тадбирларини ўтказишни талаб қилади.

1.Сил ва ОИВ инфекциясини ташхислаш

ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларнинг барчаси сил касаллигига ва M. Tuberculosisбилан инфекцияланганлигига тўлиқ текширувдан ўтишлари, шунингдек сил касаллигини олдини олиш мақсадида хавфли омиллар ўз вақтида аниқланиши лозим. Худди шу тариқа, барча сил билан касалланган беморлар ОИВ инфекциясига тўлиқ текширувдан ўтишлари ва керакли мутахассислар томонидан маслахатларни олишлари тавсия қилинади.

Сил ва ОИВ инфекцияси ташхиси, имкон қадар амбулатор холатларда қўйилиши лозим, агар бунинг имкони бўлса; лаборатория хизмати (иккала касалликни тезкор аниқлаш усулларини қўллаш йўли билан) максимал даражада пациентларга яқинлашган бўлиши лозим, шунингдек ушбу холатларда аэроген инфекцияларнинг назоратига алохида эътибор берилиши лозим. ОИВ инфекциясини даволаш жараёнида фтизиатрия хизмати томонидан фол силни аниқлаш ва силнинг латент турларини ташхислаш инфекция тарқатувчи манбани эрта аниқлашга омил яратади, шунингдек ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларни сил қўзғатувчиси билан бўладиган мулоқатини камайтиради (силга қарши курашиш муассасаларига йўлланган бўлса) ва сил касаллигини даволаш самарадорлигини оширади. Ушбу ҳолларда ОИВ инфекцияси хизмати томонидан сил касаллигини олдини олиш ва даволаш тадбирларини самарали ташкиллаштириш алохида ахамиятга эгадир. Тиббиёт ёрдамига жалб қилиниши чекланган ёки мураккаблашган холатларда ташхислаш жараёнининг турли босқичларида сил касаллигининг юқиш хавфи юқори бўлганларга хизмат кўрсатувчи (масалан, инъекцион гиёҳванд моддаларни истеъмол қилувчилар) тиббиёт сохасига алоқадор бўлмаган хизматчиларни ва уюшма вакилларини, айниқса аутрич-хизматчиларини, нодавлат нотижорат ташкилотлар хизматчиларини (ННО) жалб қилиниши шахсларни текширув билан қамраб олиш жараёнини кенгайтиради.

1.1. ОИВ инфекцияси билан яшаётган инсонларга сил касаллигини ташхислаш хизматини амалга ошириш.

1. ОИВ/ОИТС бўйича Миллий дастур билан сил бўйича миллий дастур хамкорликда ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахслар орасида фаол сил турини аниқлашни таъминлаши керак.

Иккала хизмат ходимлари ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларда силни ташҳислаш жараёнини амалга ошириш борасида хамкорликда ёрдам кўрсатишлари лозим; инфекцион назорат чораларига қатъий риоя қилган ҳолда ташхислаш жараёни (шунингдек тескор аниқлаш усуллари) сил билан касалланган ва ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларни кенг қамраб олиш имкониятига эга бўлиши лозим. Йўналиш хизмат мутахассислари томонидан сил ва силнинг латент инфекциясини ташхислаш билан қамраб олиш, ОИВ билан яшаётган шахслар орасида сил касаллигини эрта аниқлаш, даволаш жараёни билан қамраб олиш каби тадбирларни такомиллаштириш, беморларни битта тиббиёт муассасасидан бошқасига жўнатишда сил касаллигининг тарқалишини олдини олиш ва ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларни сил инфекцияси манбаилари билан мулоқатда бўлишини олдини олиш каби тадбирларни амалга оширишлари лозим.

Хар иккала хизмат мутахассислари ўзига бириктирилган тиббиёт муассасаларида иккала касалликни аниқлаш борасида талабга тўла жавоб берадиган ташхислаш жараёнини тақдим этиши ва таъминлаши лозим

Касалликни олиб бориш ва даволаш тадбирларини белгилаш мақсадида шифокор мутахассислар иштирокида консилиумни ташкиллаштирилиши лозим. Ушбу консилиумлар бир ойда бир марта, лозим топилган холларда бир неча марта ўз йиғилишини ўтказади ва даволаш турларини белгилайди (силга қарши ва ретровирусга қарши терапия).

Касалликнинг юқиш хавфи юқори бўлганларга (масалан, инъекцион гиёҳванд моддаларни қабул қилувчилар) хизмат кўрсатадиган тиббиёт сохасига алоқадор бўлмаган хизматчиларни, айниқса аутрич-хизматчиларни ва нодавлат нотижорат ташкилотлар хизматчиларини (ННО) ташхислаш жараёнига жалб қилиниши тиббиёт муассасасига мурожаат қилмайдиган шахслар орасида касалликни аниқлаш жараёнини кенгайтиради (1-3- расм).

1.2 БТСЁ муассасаларида ОБЯда сил касаллиги ташхисоти ва даволаш-профилактика чора-тадбирларини ташкиллаштириш.

ОИВ-инфекцияли шахсларда силнинг юқиш хавфи юқори бўлиб, ўрнатилган тартибда йилда 1 марта рентгенологик текширувидан ўтишлари шарт. Агар бемор 3 ҳафта ва ундано ртиқ вақт мобайнида йўталга, тунги терлашга, ҳолсизликка, юқори нафас йўлларининг тез-тез шамолашига,озишга ва иситмалашга шикоятлари бўлса, сил касаллиги дигностикаси алгоритмига асосан сил микобактерияларини аниқлаш мақсадида балғамнинг бактериологик текшируви ўтказилади. БТСЁ муассасасида ишлайдиган барча мутахассислар (УАШ, инфекционист, терапевт, ЛОР-шифокори ва бошқалар) ҳам балғам (ёки бошқа патологик материал) текширувига юборишлари мумкин.

Шу мақсадда барча БТСЁ тиббий муассасаларида, беморларга амбулатор ёрдам кўрсатувчи поликлиникалар, ҚВП ларда балғам йиғиш хоналари ташкил қилиниб, амбулатор қабул вақтига мос равишда ишлайди. Балғам топшириш учун келолмайдиган беморлардан БТСЁ ҳамшираси балғамни уйидан олиб келади.

Нафас йўллари органлари силига шубҳа қилинган беморлардан мурожаат қилинган тиббий муассасанинг ўзида назорат остида 2 маротаба (биринчиси-мурожаат қилинган вақтда, иккинчиси-иложи борича эталабки йиғилган балғам) балғам йиғилиб, кейин ихтисослаштирилган лабораторияга бактериологик текширув учун юборилади. Муассаса зарур тиббий жиҳозлар, малакали ходим (БТСЁ ҳамшира) билан таъминланган ва сил бўйича инфекцион назорат талабларига жавоб бериши шарт.

ОБЯлар балғамнинг БК таҳлили натижасидан қатъий назар, клиник белгиларга асосланиб, текширувни охирига етказиш ва якуний ташхис қўйиш учун худудий силга қарши диспансерга юборилади.

ОБЯларда сил касаллиги тасдиқланса худудий шаҳар/туман ДСЭНМ га шошилинч хабарнома (089/у шакл) берилади.

Ҳар бир поликлиникага (ҚВП) силга қарши ишларни назорат қилиш(балғам йиғиш хонасининг фаолияти, балғам таҳлили топшириш учун беморларни тўғри йўналтирилиши, “хавф гуруҳи” назорати, УАШ, инфекционист ва бошқалар ҳисобида турганлар), шунингдек сил касаллигига шубҳа қилинган беморларга маслаҳат бериш мақсадида худудий силга қарши муассасадан белгиланган кунда келадиган фтизиатр бириктирилган. ОИВ инфекцияли беморларни сил билан касалланган беморлар билан мулоқотда бўлмаслигини таъминлаш мақсадида, имкон даражасида сил касаллиги диагностикаси БТСЁ муассасаларида ўтказилади.

Худудий соғлиқни сақлаш бошқармаси бюджети ҳисобидан керакли миқдорда изониазид сотиб олинади. Бирламчи силга қарши химиопрофилактика учун изониазид ТТБси томонидан тарқатилади.

Сил касаллиги аниқланмаган ОИВ инфекцияли беморларда сил касаллигини олдини олиш мақсадида изониазид билан бирламчи профилактика ўтказилади.БТСЁ га тайинланган фтизиатр томонидан фаол сил белгилари аниқланмаган ОИВ – инфекцияли беморларга 6 ой муддатга изониазид химиопрофилактикаси буюрилади.

Изониазид химиопрофилактикаси катталарда ҳар 3 йилда, болаларда эса 1 маротаба ўтказилади.

Изониазид химиопрофилактикаси стандарт тартибда ҳар куни қабул қилинади.(катталарга 300мг/кунига ва болаларга 10мг/кг/кунига).

Химиопрофилактика бошлашдан аввал:

беморни сил касаллигига чуқур текширувдан ўтказиш (рентгенологик текширув, балғамни барча мавжуд усуллар билан МТБ га текшириш);
Илгари химиопрофилактика ўтказилганлиги ҳақида анамнез йиғиш;
Изониазид буюрилишига қарши кўрсатмаларни аниқлаш ( жигар касалликлари ва бошқалар);
35 ёшдан катталар, бошқа дори воситаларини қабул қилаётганлар (дориларни ўзаро таъсирини инобатга олиш), алкоголиклар (гепатитга чалиниш хавфи юқорилиги), периферик полинейропатияси бор беморлар (қандли диабет, алкоголизм) ва ҳомиладор аёлларда эҳтиёткорлик чораларини кўриш керак.

БТСЁ муассаса УАШ/ЮКХ врачлари ҳар ойнинг 30 санасигача изониазид химиопрфилактикасини қабул қилаётган/қабул қилган беморлар сони ҳақидаги ҳисоботни худудий ОИТСга қарши курашиш марказларига тақдим этади. Ҳудудий ОИТСга қарши курашиш марказлари вилоят бўйича ҳар ойда ҳисоботни Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг масъул мутахассисига тақдим этади. Бу ҳисоботлар асосида ОБЯлар бирламчи химиопрофилактикаси учун изониазид эҳтиёжи ва кейинчалик сотиб олиш режалаштирилади.

1.2. Ортирилган иммун танқислиги билан яшовчи шахсларда силнинг диагностикаси

ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахслар мунтазам равишда камида 12 ойда (1 йилда) бир марта сил касаллигига текширилиши шарт.
ОИВ инфекцияси билан яшаётган инсонларнинг шифокор қабулига келган вақтида албатта силнинг асосий симптомларини аниқлайдиган тўртта саволга жавоб олишлари шарт: хозирги вақтдаги йўтал, тана хароратининг кўтарилиши (қалтираш), тана оғирлигининг камайиши (озиш), тунги терлаш. ОИВ инфекцияси билан яшаётган болаларда эса қуйидаги омилларга ахамият берилиши шарт: йўтал, тана хароратининг кўтарилиши, лимфоаденопатия, тана оғирлигига қўшилиш жараёнининг пасайиши ва сил билан касалланган беморлар билан бўлган мулоқат. Юқорида келтирилган белгиларнинг хар бири фаол сил касаллигидан далолат беради. Ушбу ҳолни инобатга олган ҳолда ОИВ инфекцияси билан яшаётган инсонлар ва болалар сил ва бошқа касалликлар бўйича тўлиқ текширувдан ўтказилишлари шарт.
ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахсларда сил касаллигини аниқлаш учун биринчи навбатда «XpertMTB/RIF» текширувидан қўллаш керак.
Силни бошланғич скринингида кўкрак қафасини рентгенологик текшируви мажбурий усул хисобланади, кейинчалик 1 йилда бир марта.

Агарда юқорида келтирилган ва фаол сил белгилари аниқланмаган тақдирда шифокор инфекциянинг латент даврини аниқлаш мақсадида текширув жараёнини давом эттиради (1.4 бўлимга қаралсин).

Юқорида келтирилган белгилардан бирортаси аниқланганда шифокордан фаол сил ташхисини аниқлаш мақсадида қўшимча текширувлар ўтказилади. Ушбу холда қуйидаги тадбирларни амалга ошириш талаб қилинади:

клиник текширув;
балғам намуналарини Xpert MTB/RIF¹ тест тизимида текшириш;
агарда Xpert MTB/RIF тест тизимини ўтказиш имкони бўлмаганда бир вақтнинг ўзида олинган иккита балғам намуналарини бактериологик текшириш (балғам суртмасини микроскопик текшируви ва қўзғатувчини ажратиш учун балғамни экиш);

кўкрак қафасининг рентгенологик текшируви;

¹Тест-система XpertMTB/RIF, основанная на амплификации нуклеиновых кислот, доступна в настоящее время и рекомендована ВОЗ для быстрой диагностики ТБ и случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Она более предпочтительна по сравнению с реакцией гибридизации, так как является более чувствительной и, следовательно, рекомендована в качестве первого теста, в том числе и при исследовании проб мокроты с отрицательными результатами бактериоскопического исследования. В дальнейшем могут появиться другие тест-системы.

Ўпкадан ташқари сил касаллиги кузатилган шахсларда материалларнинг, аспирация ва биопсия натижасида олинган тўқималарнинг микробиологик текширувини (XpertMTB/RIF ва қўзғатувчини ажратиш учун экиш) ўтказиш; диссеминациялашган инфекциянинг ёки ривожланган иммунитет танқислиги белгилари кузатилган шахсларда қўзғатувчини ажратиш учун қонни экиш усулини қўллаш тавсия этилади.
Ўпкадан ташқари силга тахмин қилинганда хар қандай қўшимча текширувлвр, жумладан компьютер томографияси ва бошқа муносиб усулларнинг ўтказилиши тавсия қилинади (агар имкони бўлса).

ОИВ инфекцияси билан яшаётган инсонларни силга тахмин қилинганда ўтказиладиган текширувлар ташхислаш алгоритми асосида олиб борилади. Бу холда биринчи ташхислаш амалиёти сифатида XpertMTB/RIF тест тизими ўтказилиши шарт (амбулатор шароитда хам ва оғир беморлар учун хам) (2 ва 3 расм).

Ташхисни тасдиқлаш учун албатта фтизиатр маслахати мажбурий хисобланади.

Сил ташхиси тасдиқланмаган тақдирда носпецифик бактериал инфекцияни мустасно қилиш мақсадида кенг миқёсда таъсирловчи антибиотиклар билан даволаш мақсадга мувофиқ бўлади (антибактериал даволашда силга қарши дори воситаларини қўллаш мумкин эмас: рифампицин, стрептомицин, канамицин, фторхинолонлар). Балким ташхислаш қайта ўтказиш ва қўшимча ташхислаш усулларини ўтказиш лозим бўлар. Силнинг атипик кечуви холларида врач фтизиатрлар консилиуми томонидан МКБ-10 га асосланиб А.16.9 коди асосида сил ташхиси белгиланади “ноаниқ локализацияли нафас олиш аъзолари сили, бактериологик ёки гистологик тасдиқсиз”.

БТСЁ муассасаларида ОИВ/СИЛни даволаш ва ташхислаш.

Жараён	Муассаса	бажарувчи	Жараён натижаси (ҳужжат)	Юборилиш жойи	изоҳ
ОБЯларда силнинг бирламчи ташхисоти	БТСЁ,ҚВП, ОП	УАШ инфекционист	Беморнинг амбулатор картасиш.30	БТСЁ,ҚВП, ОП да қолади
Таҳлилларга юбориш( бактериоскопия усулида балғамни БКга текшириш)	ҚВП, ОП, ТТБ, СҚД	УАШ инфекционист, пульмонолог, терапевт, фтизиатр	ТБ 05 (балғамни БКга текширишга йўлланма)	Бемор қўлига поликлиника, ҚВП ёки СҚД лабораториясига топшириш учун)
Таҳлил олиш	ҚВП, ОП, ТТБ, СҚДлардаги балғам йиғиш хоналари	Балғам йиғиш хонаси ҳамшираси	БКга балғам таҳлилларини қайд қилиш журнали (ТБ 04)	Балғам таҳлилига юборган врачга берилади (УАШ, пульмонолог, терапевт, фтизиатр).
Балғам намуналарини таҳлил қилиш	ОП, ТТБ, СҚДларклиник лабораториялари	Врач-лаборант, лаборант	ТБ 05 шаклни тўлдириш	Жавоб балғам таҳлилга юборган ОП,ТТБ, СҚД врачига берилади (УАШ, пульмонолог, терапевт, фтизиатр).	ВК (+) бўлганда маълумот телефон орқали СҚД ва ҳудудий ДСЭНМ га берилади (тўлдирилган шошилинч хабарнома шакли билан)
Ўпка рентгенографиясига юбориш	ТТБ	ҚВП УАШи ёки ОП инфекционисти	Ўпка рентгенограммаси ёки унинг хулосаси	Худудий СҚДга берилади
Рўйхатга қўйиш	Худудий СҚД ёки сил бўлими	СҚДда консилиум, жавобгар даволаш ишлари бўйича бош врач муовини , фтизиатр	Сил билан оғриган бемор амбулатор картаси, ш.81	Худудий СҚДда қолади
ДОТС дастури бўйича давони бошлаш (давонинг интенсив даври шифохонада ёки амбулатор шароитда)	Худудий СҚД ёки сил бўлими	СҚД ёки бўлимнинг фтизиатри	Сил билан оғриган бемор амбулатор картаси, ш.81стационар картаси(ш. 003), ТБ 01.	Муассасада қолади	ТБ 01 СҚДга, кейин БТСЁга берилади
Сил давосининг якуни (давонинг қувватловси даври)	ҚВП, ОП ДОТС хонаси, худудий СҚД	ҚВП, ОП ДОТС хонаси ҳамшираси, худудий СҚД фтизиатри	ТБ 01, бемор амбулатор картасидаги жорий эпикризш.81	Кўчирма СҚДга берилади	РҚТ бошлаш учун инфекционист маслаҳати
Рўйхатдан чиқарилгунича ҳудудий СҚДда амалдаги меъёрий ҳужжатларга асосан назоратда ушлаш	худудий СҚД	СҚД фтизиатри	Сил билан оғриган бемор амбулатор картаси, ш.81	Муассасада қолади	Амбулатор карта СҚД архивидв 25 йил сақланади
Изониазид билан химиопрофилактика	ТТБ. ОП. ҚВП	УАШ, инфекционист	Беморнинг амбулаторная картаси ш.30	Муассасада қолади

1.3 Ортирилган иммун танқислиги билан яшовчи шахсларда силни турғун шаклларини диагностикаси

Сил беморларининг хаммасида қўзғатувчини дори воситаларига сезувчанликни текшириш керак, чунки унинг натижаси самарали даволаш схемасини танлашда катта ахамиятга эга.

Сил ташхисини гумон қилинган хар бир беморда силга қарши дори воситаларга сезувчанликни аниқлаш учун молекуляр-биологик тезкор усуллардан фойдаланиш керак (масалан, Xpert MTB/RIF тест-синамаси). Бироқ буни имкони бўлмаса, тезкор молекуляр-биологик тест биринчи навбатда дорига турғун шаклли сил эпидемиологик хавфи бор инсонларни текшириш керак (масалан, олдин даволанган беморларда ва махбусларда). Агар Xpert MTB/RIF тест-синамаси ёрдамида рифампицинга турғунлик аниқланган бўлса, барча биринчи ва иккинчи қатор силга қарши дори воситаларига сезувчанликни текшириш керак, бу иккинчи қатор дори воситаларини оптимал қўллаш учун зарур.

1.4 ОИВ билан яшаётган инсонларда силнинг латент инфекциясини ташхислаш

ОИВ-инфекцияли организмни чегараланган холатини инобатга олсак, силга текширишда Манту реакцияси асосий усул хисобланмайди. Манту 2 ТЕ синамасининг манфий ёки шубхали реакциясида фаол сил жараёни кузатилиши мумкин. Манту синамаси ОИВ-инфекцияли шахсларда қўшимча текширув сифатида қўлланилиши мумкин: масалан балғам микроскопиясини манфий натижаси ва рентгенда ўпкада ва бошқа аъзоларда силга хос ўзгаришлар бўлмаганда. Манту синамасининг кескин мусбат (гиперергик) натижаси бошқа текширув натижалари билан бирга - чуқур даражада иммунтанқислик ҳолати бўлмаган шахсларда, аниқланган ўзгаришлар силнинг этиологиясига қўшимча тасдиқ бўлиши мумкин.

Барча текширилаётган ОБЯларда, бирорта хам фаол силнинг симтомлари (йўтал, иситма, озиб кетиш, тунги терлаш)бўлмаса, врач силнинг латент инфекциясини аниқлаш учун қўшимча текшириши керак

1-расмда ОИВ-инфекцияси билан яшовчи шахсларда силни аниқлаш учун тавсия қилинган диагностик алгоритм келтирилган.

Охирги йилларда силни латент инфекциясини аниқлаш учун қон намуналарини текширувида гамма-интерферонни озод бўлиши аниқлашга асосланган янги усул қўлланилмоқда (ТОГИ). Унинг натижалари аввал қўйилган БЦЖни вакцинациясига ёки сил эмас микобактерияли контактга боғлиқ эмас, уни қўйиш ва натижасини хисоблаш учун беморни битта келиши кифоя. ТОГИ ни сезувчанлиги худди ТТСдака, лекин CD4 лимфоцитлар сони паст инсонларда сезувчанлик пасаяди.

Болаларда ОИВ-инфекциясини ривожланаётган босқичида ва силга хос ўпка илдизида ёки ўпка тўқимасида рентгенологик ўзгаришлар аниқланганда (ўпканинг фиброз зараланиши), силга қарши аввал дволанмаган силни латент инфекциясига текшириш натижаларидан қаъий назар беморни сил инфекцияси билан бахолаш керак.
ОБЯлар ўпка силли бемор билан мулоқатда бўлганда, ТТС ёки гамма-интерферон озод бўлиш тестини натижасига қарамасдан латент инфекция бўйича даволаниш курсини ўтиши керак.

ОБЯлар силни латент инфекциясига хар 12 ойда бир марта текширишдан ўтишлари керак.

1-расм. ОИВ инфекцияли шахсларда ўпка силини аниқлаш алгоритми

1.5 Сил билан оғриган беморларда ёки сил ташхиси тахмин қилинаётган шахсларда ОИВ-инфекциясини ташхислаш

Сил ташхиси тасдиқланган ёки тахмин қилинаётган барча шахслар режали равишда ОИВга текширилиши керак.
Сил бўйича миллий дастур ОИВ/ОИТС бўйича миллий дастур билан ўзаро хамкорликда ОИВ-инфекциясини фаол аниқлашни таъминлаши, тасдиқланган ёки тахмин қилинаётган сил ташхисида ОИВ-инфекциясини қўшимча текширувларини амалга ошириши ва даволаши керак.

Силни тасдиқланган ёки тахмин қилинаётган сил ташхисли шахсларда барча тиббий ходимлар ОИВга текширишни консультациясини тавсия қилишлари керак. ОИВга текшириш бемордан розилик хати олингандан сўнг ўтказилади, текширишдан бош тортиш хам мумкин; бунда тест олди ва тестдан кейинги сухбат ўтказилади, махфийлик кафолат беоилади ва беморларга даволаш ва уларни парваришда иштирок этувчи хизматдан фойдаланиш таъминланади. Инсонда ОИВ-статусини баҳолаш қуйидагиларни ўз ичига олиши керак:

ОИВ-инфекцияси тўғрисида тестдан олдинги маълумот;
Одатда-серологик текширишни ўтказилиши, бу иммунофермент анализ (ИФА) ва (ёки) экспресс-тестлар – ОИВга антитаначаларни аниқлаш, миллий тавсияларга монанд кейинчалик тасдиқловчи тест қўйилади; ва
Тестдан кейинги сухбат, ОИВга тестнинг натижаларидан қаътий назар – хавфли хулқ-атворни камайтириш тўғрисида маълумотни ўз ичига олган холда.

ОИВга тест натижаси мусбат бўлгандаги кейинги тактика, клиник текширувларни ўз ичига олган холда ОИВ-инфекцияли ва сил билан оғриган беморларни олиб бориш, силга ва ретровирусга қарши дори - дармонларни танлаш Сил ва ОИВ/ОИТС миллий баённомаси тавиясига кўра амалга оширилади.

2. Сил ва ОИВ-инфекциясини даволаш

CD4 лимфоцитлар сонидан қаъий назар Сил ташхиси қўйилган барча ОБЯлар сил ва ОИВ-инфекциясидан даволанишлари керак.

ОБЯ ларда сил ташхиси қўйилгандан сўнг силни даволаш устивор вазифа саналади ва дориларга сезувчанликни аниқлаш натижаларини кутиб ўтирмасдан, имкон даражасида эрта бошлаш керак. Силни даволаш бу инфекциядан ўлим холатларини камайтиради ва унинг бошқа ОБЯларга тарқалишини олдини олади.

Сил ва дориларга турғун силни даволашда беморларга, жадал даврда ва камроқ миқдорда қувватловчи даврда қабул қилиш учун, 4-5 самарали силга қарши дори - дармонлар қўлланилган стандарт схема буюрилади.

CD4 лимфоцитлар сонидан қатъий назар фаол сил аниқланган ОБЯ ларда РҚТ ни имкон борича эрта бошлаш зарур. РҚТ ўз ичига маълум комбинацияли ретровирусга қарши дори -дармонларини қамраб олиши мумкин (2-Иловага қаранг). Буни ОИВ ва силни профилактикаси ва даволашни бир қисми сифатида кўриш керак, қайсики яшаш давомийлигини ва унинг сифатини оширади, иммун тизимни ишлашини сақлайди ва яхшилайди, шунингдек ОБЯлар орасида ОИВни юқиш хавфини камайтиради. Хозирги кунда ОИВ-инфекцияси сурункали умрбод инфекция хисобланади ва хозирча бутунлай соғайиб кетмайди. ОБЯ ларнинг тиббий назоратини уларнинг бутун хаёти давомида олиб бориш шарт, РҚТ эса уларни даволашнинг асосий компоненти сифатида кўрилиши керак.

ОИВ-инфекциясини даволаш дастури доирасида РҚТнинг стандарт схемалари ишлатилади. Биринчи қатор РҚТ схемаси иккита қайталама транскриптазанинг нуклеозидли ингибитори (НИОТ) ва битта қайталама транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторидан (ННИОТ) иборат.

ОБЯларда фаол силни даволашни жуда пухта, силга қарши дориларга сезувчанлик, , ретровирусга ва силга қарши дори -дармонларни юзага келиши мумкин бўлган ўзаро таъсири хамда хар бир беморни холатини, масалан хомиладорлик, инъекцион гиёҳванд моддалар қабул қилиши, буйрак ва жигар касалликларини хисобга олган холда режалаштириш керак.

2.1 Дориларга сезувчан силни ва ОИВ-инфекциясини даволаш

2.1.1 Силни даволаш

ОИВ-инфекцияси бор беморларда силни даволашнинг давомийлиги, ОИВ-инфекцияси йўқ силли беморларни даволашдан қисқа бўлиши керак эмас.
Сил ва ОИВ-инфекцияли беморлар даволанишнинг иккала босқичида хам- жадал ва қувватловчи даврда силга қарши дориларни хар куни қабул қилишлари керак.
Ритонавир билан кучлантирилган протеаза ингибитори қўшилиши билан РҚТ олаётган ОБЯларда рифампициндан кўра рифабутинни қўллаган маъқул.

Жадал ва қувватловчи даврда силга қарши дориларни қабул қилиш бевосита тиббий ходим назорати остида амалга оширилади.

Силга қарши даволаниш курси икки даврдан иборат: 1-давр (жадал давр) давомийлиги 2-4 ой ва 2-давр (қувватловчи давр) давомийлиги 4-7 ой. Даволаниш давомийлиги (жадал ва қувватловчи даврларда) сил жараёнини характери ва тарқалганли даражасига ва CD4 хужайралар сонига боғлиқ бўлади.

Силни турғун шаклларини даволаш республикада қабул қилинган миллий баённомага асосан ОИВ-инфекцияли силни турғун шакллари билан касалланган беморларни даволаш махсус силга қарши муассасаларда ўтказилади.

ОБЯларда фаол силни даволашда тавсия қилинган силга қарши терапия схемаси
Сил ҳолатлари характеристикаси	Силни даволаш схемаси^а
Биринчи босқич^б		Иккинчи босқич
Биринчи марта аниқланган сил	Изониазид+рифампицин+ пиразинамид+этамбутол^в, 2-4 ой	Изониазид+рифампицин, 4-7 ой
Аввал даволанган сил: Рецидив Даволаниш таритибини бузгандан сўнг Давонинг самарасизлиги^г	Изониазид+рифампицин+ Пиразинамид+этамбутол+ Стрептомицин, 3 ой ва ёки Изониазид+рифампицин+ пиразинамид+этамбутол, 1 ой	Изониазид+рифампицин+ этамбутол, 6 ой
Силнинг турғун турлари (шифокор назорати остида силга қарши даволашни қайта ўтказилишига қарамасдан М. tuberculosis ажралиши)	Алоҳида ишлаб чиқилган схемалар – стандарт ёки бемор учун шахсий
^аСилнинг фаол турлари билан касалланган ОИВга чалинган беморларга, силга қарши дори-дармонларни ҳар куни қабул қилиш схемаси тавсия қилинади. ^бДори дармонларни тиббий ходим назоратида қабул қилиш даволанишнинг тўлиқ даври мобайнида олиш тавсия қилинади, айниқса даволанишнинг биринчи босқичида. ^вЭтамбутолни стрептомицин билан алмаштириш мумкин. Бундай алмаштириш, қисман сил менингитида бўлиб, қайсики стрептомицин мия пардаларига яхши сўрилиб боради. ^гШахсий схема билан даволаниш Mycobacterium tuberculosisни танланган дори-дармонларга сезувчанлигини аниқланишини тақозо этади (агар мумкин бўлса).

Рифбутин асосида даволаниш схемаси ҳам самаралидир, рифампицин асосида даволаниш схемаси каби: 2-4 ой мобайнида бемор изониазид, рифабутин, пиразинамид ва этамбутол қабул қилади, кейин 4-7 ой давомида изониазид ва рифабутин олади.

Дори-дармонларнинг икки томонлама таъсири натижасида рифабутиннинг қондаги миқдори ретровирусга қарши ИП дори-дармонлари билан бир вақтда қабул қилинганда ошади . Шунинг учун рифабутин дозаси стандарт кунлик 300 мг доза ўрнига 150 мг гача камайтирилади.

РҚТ олаётган ОБЯларда сил касаллиги ривожланса, РҚТ давом эттирилади (даво самарасиз бўлмаса) силни даволашни қўлланилаётган силга қарши дори-дармонлардан танлаб, даво схемасини ишлаб чиқиш керак.

Ритонавир билан кучайтирилган ИПлари билан даволанаётган ОБЯларда сил ривожлангандан кейин РҚТ схемасини қайта кўриб чиқиш , рифампицин ва ИПларнинг ўзаро таъсири туфайли, қийинчиликлар туғдиради. Агар препаратларни алмаштиришнинг имкони бўлмаса липинавир/ритонавирнинг кунлик дозаси рифампицин қабул қилинаётган даврда 2 баробар оширилади. Рифампицин тўхтатилганидан сўнг липинавир/ритонавир миқдори стандарт ҳолга ўтади.

1-жадвалда ОБЯларда силни даволаш стандарт схемаларининг жамланган тавсиялари берилган.

2.1.2. ОИВ-инфекциясининг давоси

ОБЯлар силга чалинганда, CD4 лимфоцитлар сонидан қатъий назар, РҚТ белгиланади
Аввал силга қарши даво (2-ҳафтадан 8 ҳафтагача) бошлаб, иммун тизимнинг тикланиш синдроми (ИТТС) пайдо бўлмасдан, кейин РҚТ берилади. Силга чалинган ОБЯларда ривожланган иммунтанқислик ҳолати кузатилса (СД 4 лимфоцитлар100хужайра/мклдан кам) РҚТни силга қарши даво бошланганидан 2 хафтадан сўнг бошлаш лозим.
Сил менингити бўлса РҚТни силнинг давоси бошланганидан 8 хафта ўтганидан кейин, СД 4 лимфоцитлар сони ва силга қарши дори- дармонларга (ПТП) чидамлиликдан қатъий назар, бошлаш керак.
Силга қарши даво олаётган беморларга РҚТ бошлашда икки НИОТ билан бирга ННИОТлардан эфавиренз берган маъқул.

ТБ/ ОИВ коинфекциясида CD4 хужайралари сонидан келиб чиқиб РҚТни бошлаш

CD4 (ҳуж/мкл) даражаси	РҚТни бошлаш
CD4< 100кл/мкл	Имкон даражасида тезроқ, лекин силга қарши даво бшланганидан 2 ҳафта ўтиб.
CD4>100-350кл/мкл	Силга қарши давонинг 2 ойи ўтгунича кутиш мумкин, агар препаратларнинг ўзаро таъсири ёки токсиклиги , содиқликка доир муаммолар бўлса.
CD4> 350кл/мкл	Врач қарорига биноан.

Силга қарши ва ретровирусга қарши дори-дармонлар бир пайтда қабул қилинганда дори-дармонларнинг ўзаро таьсири кузатилади, бу силга чалинган ОБЯ ларнинг клиник олиб борилишига таьсир қилади. Кўпинча бу рифампицинга талуқли бўлиб, жигарнинг Р450 цитохром фермент тизимининг индукцияси натижасида ННИОТ ва ИПлар миқдорининг камайишига олиб келади. Рифабутин рифампицинга нисбатан Р450 цитохром фермент тизимининг кучсиз индуктори бўлиб ҳисобланади. 3-иловада ретровирусларга қарши дори-дармонлар билан рифампитцин ва рифабутиннинг асосий ўзаро таъсири ҳақида жамланган маълумотлар ва уларни клиник қўллаш учун тавсиялар берилган.

Силга чалинган беморлар учун биринчи қатор РҚТ схемасида НИОТ лардан – ламивудин (3ТС) ёки эмтрицитабин (FТС) ва тенофовир (ТДF), ННИОТ дан -эфавиренз (ЕFV тавсия қилинади, бинобарин уларнинг силга қарши препаратлар билан ўзаро таъсири энг кам ҳисобланади.

Эфавирензни I қатор РҚТ схемасида қўллаш кўзда тутилган бўлиб, репродуктив ёшдаги ва хомиладор аёлларга ҳам қўллаш мумкин.

Сил билан оғриган беморларга РҚТ схемасида кучайтирилган ИП буюрилса, силга қарши даволашда , агар имкони бўлса, рифабутин қўлланилиши керак. Рифабутин рифампицинга нисбатан Р450 цитохром фермент тизимининг кучсиз индуктори бўлганлиги сабабли ИПнинг дозаси ўзгаришсиз қолади (3-иловага қаралсин) Лекин рифабутин Р450 цитохром фермент системасига субстрат ҳисобланиб, ИПлари унинг метоболизмини бузади, шунинг учун унинг дозаси камайтирилиши лозим. (юқорига қаралсин).

Агар рифабутин қўллашнинг имкони бўлмаса, ИПларни рифампицин билан биргаликда қўллаш мумкун эмас, чунки уларнинг қон зардобидаги миқдори, хаттоки ритонавирнинг кучайтирилган дозаси қўлланилганда ҳам, давони таьминлайдиган терапевтик меъёрга етмайди. РҚТнинг лопинавир (LPV), ритонавир (LPV/r) қўшилган кучайтирилган схемасини қўллаш уларнинг токсиклиги туфайли тавсия қилинмайди.

Агар рифабутин қўллашнинг имкони бўлмаса, эфавирез қабул қила олмайдиган беморларга учта нуклеозид ёки нуклеотидли схема 3ТС (ёки F ТС)+3ДV+ТДF (ёки АВС) тавсия этилади. Бироқ учта нуклеотидлар билан даволаш РҚТнинг бошқа схемаларига нисбатан самарасиз бўлиб, фақат рифампицин билан даволанаётган пайтда тавсия қилинади.

2-жадвалда рифампицин ёки рифабутин олаётган беморларга тавсия қилинган РҚТнинг 1- қатор схемалари келтирилган.

2-жадвал. Сил ва ОИВ инфекцияли беморларга мўлжалланган РҚТнинг стандарт схемалари

Даво схемаси	Изох
рифампицин қабул қилувчи ОБЯлар учун РҚТ схемалари
3ТС(FTC)+TDF+EFV	Иккита HИOT+EFV РҚТнинг биринчи қотор стандарт схемаси рифампицин қабул қилаётган беморларга мўлжалланган
3TC(FTC)+ ZDC+TDF3TC+ZDV+ABC	Учта HИOT қўлланилган альтернатив схема EFV ололмайдиган рифампицин билан даволанаётган беморларга қўлланилади. Бу схема РҚТнинг бошқа 1- қатор схемаларидан самарасиз.
ИП ва рифабутин қабул қилувчи ОБЯлар учун РҚТ схемалари
TDF+3TC(FTC)+LPV/r TDF+3TC(FTC)+ATV/r	Иккита HИOT+ ИПРҚТнинг биринчи қотор стандарт схемаси рифабутин қабул қилаётган беморларга мўлжалланган
3TC (FTC) + ABC (ZDV) +LPV/r	Иккита HИOT+ИП схемаси РҚТнинг иккинчи альтернатив стандарт схемаси бўлиб, рифабутин қабул қилаётган беморларга мўлжалланган

2.2. Чидамли турдаги Сил ва ОИВ ни даволаш

Миллий протоколларга асосан кўплаб дориларга чидамли бўлган силни (МЛУ-ТБ) даволашда даво схемалари камида 5-6 хил препаратларни: пиразинамид, фторхинолон дорисининг охирги авлоди, парентерал дори (канамицин ёки капреомицин), этионамид (ёки протионамид), циклосерин, парааминосалицил кислотасини (ПАСК) ўз ичига олиши лозим.
ОБЯларга тиоацетазон қўллаш тавсия қилинмайди.
СД₄ лимфоцитлар сонидан қатъий назар, МЛУ-ТБга чалинган ОБЯларга РҚТни мумкин қадар тезроқ (биринчи 8 хафта ичида) бошламоқ зарур.

МЛУ-ТБ беморларга силга қарши давони ўтказишда интенсив даволаниш босқичи- 8 ойдан кам, қувватловчи даволаниш босқичлари – 12 ойдан кам бўлмаслиги керак.

МЛУ-ТБ даволаш схемалари сил таёқчасининг силга қарши препаратларга чидамлилигини аниқловчи текширувлар натижаларига таянган ҳолда танланиши керак.

Касаллик қўзғатувчининг силга қарши дори-дармонларга сезувчанлиги аниқлангандан кейин, МЛУ-ТБ беморлар шахсий схема асосида бир нечта муҳим тамойилларга биноан даволанишни бошлашлари мумкин (ОИВ инфекциясиз шахсларни даволаниш тамойилларига ўхшаш) : даволаниш бевосита назорат остида олиб борилади. М/ШЛУ-ТБ ОИВ билан биргаликда бўлса беморларни даволаш миллий стандарт асосида олиб борилади.

Силдан мутлоқ даволаниш беморларда РҚТ биргаликда олиб борилганда кўпроқ ошади. Бу маълумотларга таянган ҳолда МЛУ-ТБ беморларга, СД ₄лимфоцитлар сонидан қатъий назар, РҚТни имкон қадар вақтлироқ (биринчи саккиз хафта мобайнида)бошлаш тавсия этилади.

Даврий равишда МЛУ-ТБ ОИВли беморларда жиддий ножўя таъсирларни, даволанишга содиқликни, дориларнинг ўзаро таъсири ва II қатор силга қарши дори воситаларини қўллаш билан боғлиқ иммун тизимнинг тикланиш синдромининг ривожланиш тезлигини баҳолаб бориш зарур.

ОИВ-инфекцияси ва силни даволашда қўлланиладиган айрим дори-дармонларнинг ўзаро таъсири хақидаги маълумот қуйида жамланган.

Кларитромицин бир даврнинг ўзида цитохюм РЗА системасининг субстрати ва ингибитори бўлиб, бу препаратнинг ИП ва ННИОТ лар билан кўпгина ўзаро таъсири пайдо бўлади. Шунинг учун кларитромицинни МЛУ-ТБ ва ОИВ инфекцияси бор беморларга силнинг турғун формаларида ҳам самаралилигининг пастлигини, ҳам дорилар билан кўп учрайдиган ўзаро таъсирини инобатга олиб, иложи боричақўллашдан чекланиш керак.

Силга қарши дори-дармонларнинг инъекцияли турлари ва ретровирусга қарши препаратлардан тенофовирнинг нефротоксик хусусиятга эга эканлиги туфайли бу препаратларни биргаликда қўллашда эҳтиёткор бўлиш ва буйрак фаолиятини тез-тез назорат қилиш керак бўлади.

2.3. Силга қарши даволашга ва РҚТга содиқлик

Силга қарши даво ва РҚТга содиқликдаволашда мувоффақиятга эришишда хал қилувчи аҳамиятга эга. Одамларда даволанишга содиқлик бўлмаса сил қўзғатувчиси ва ОИВнинг турғун штаммлари пайдо бўлиш хавфи ошади.

Силни даволашга содиқликни ошириш учун бевосита назорат остида даволаш (DOT), беморни аниқ ва мақсадли йўналишда қўллаб-қувватлаш мезонини қўллаш керак.

Сил давосидан фарқлироқ ОИВ-инфекциясини даволаш бутун хаёти даврида давом этиб ДОТ тактикаси қўлланилмайди. Бироқ, вируснинг дори-дармонларга турғун штаммларининг пайдо бўлиши ва тарқалишини олдини олиш, кам ахамиятга эга эмас; РҚТ ўтказилганда ОИВ репликациясини оптимал даражада камайтириш учун даволанишга содиқликка 95% ҳолатда риоя этилиши зарур. Даволанаётган беморлар даволанишга содиқликни мухимлигини ва даволанишга паст содиқлик қандай салбий холатларга олиб келишини чуқур англаб етмоқлари керак, бу савол кўрикка келган пайтда аниқ ва равшан айтилиши лозим.

Даволанишга содиқликни аҳамият билан мониторинг қилиш ва бемор ҳар кўрикка келганида назорат қилиш зарур.Дориларнинг ножўя тасири пайдо бўлишини кузатиш содиқликка риоя этишда муҳим омил бўлиб ҳисобланади.

Силга қарши ва РҚТ ўтказишда содиқликка риоя этиш ахолининг айрим алохида қатламларида, масалан инъекция орқали гиёҳванд модда қабул қилувчилар ва махкумлар орсида жуда мухимдир. Жумладан, инъекция орқали гиёҳванд модда қабул қилувчилар орасида даволанишга содиқликка риоя этмаслик хавфи мавжуд. Содиқлик ҳар хил шароит ва жойларда ўзгарувчан бўлиб, тиббий ходимлар беморлар ва уларнинг яқинлари билан маслахатлашиб, содиқликни оширишнинг самарали йўлларини ва жойларда, шу жой холатидан келиб чиқиб, масаланинг ечимини топишлари керак. Ситқидилдан қўллаш, доимий ёрдам ва малакали мутахассислар ёрдами инъекция орқали гиёҳванд модда қабул қилувчиларда даволанишга содиқликни узоқ вақт сақлаб қолиш имконини беради. Ижтимоий қўллаб-қувватлаш ДОТ дастури бўйича даволашнинг натижаларини яхшиланишига имкон яратади.

2.4.Даволаш жараёнида ножўя таъсирлардаги тактика

Сил билан оғриган беморларга даволашнинг 2-4 хафтасида тўлиқ клиник текширувлардан хеч бўлмаганда хафтасига 1 марта ўтиш тавсия этилади. Биринчи ой якунида жигар синамалари қуйиш йули билан қоннинг биокимёвий текшируви тавсия этилади, иложи борича қон зардобидаги трансаминазаларни (АЛТ ва АСТ) миқдорини аниқлаш зарур.

Сил ва ОИВ инфекцияли беморларнинг 13% да гепатотоксик белгилар кузатилиши мумкин.

3та силга қарши препаратлар: рифампицин, изониазид, пиразинамид гепатотоксик хусусиятга эга,ОИВ га қарши баъзи-бир препаратлар (ННИОТ) хам гепатотоксикдир. Агар жигарнинг зарарланиш салмоғи юқори бўлса (трансаминаза даражаси бу тестнинг меъёр кўрсаткичидан 5 марта баланд), хама силга қарши ва ретровирусга қарши препаратлар камроқ токсик препаратлар билан алмаштирилади, бунда препаратларнинг ўзаро таъсирини хам инобатга олиш керак. Жигарга токсик таъсир этмайдиган, таркибида стрептомицин, этамбутол, фторхинолон қатори препаратларини ўзида жо қилган даво схемаларига ўтиш керак. Агарда силга қарши даво хаётий кўрсатмаларга асосан тўхтатилган бўлса, даво қабул қилиш бошлангунига қадар жигар тестлари натижалари меъёрлашуви ва клиник белгилар (кўнгил айниш, ва қориндаги оғриқлар) йўқолиши керак. Дорилар қабул қилишдан ривожланган гепатитдан кейин дорилар биттадан тикланади. Агарда дорилар тиклангандан кейин гепатотоксиклик белгилари яна авж олса ва жигар функционал синамалари натижалари 3 мартадан кўп кўтарилса, сўнгги тикланган препарат тўхтатилади. Рифампицин изониазид ва пиразинамидга қараганда кўпроқ гепатотоксикрокдир. Шунинг учун рифампицинни кечроқ тиклаш керак.

Ретровирус ва силга қарши препаратлар биргаликда ишлатилганида кўп учрайдиган ножўя таъсирлардан бири тери тошмасидир. Антигистамин препаратлари билан симптоматик даво остида силга қарши давони, беморни изчил кузатиб, давом эттириш керак. Аммо тери қатлами томонидан аҳвол ёмонлашиши кузатилса, силга ва ретровирусга қарши препаратлар дарҳол тўхтатилиши керак. Теридаги тошмалар йўқолиши билан аввал силга қарши препаратларни биттадан, кейин ретровирусга қарши препаратларни тиклаш мумкин бўлади.

Силга қарши ишлатиладиган биринчи қатор дориларига нисбатдан иккинчи қатор дорилари ишлатилганда ножўя таъсирлар кўпроқ кузатилади. Ўз вақтида ва интенсив мониторинг хамда иккинчи қатор дориларини қабул қилишда пайдо бўлган ножўя таъсирларнинг пасайиши кўплаб дориларга турғун силли беморларни даволашда катта ўрин тутади. Хар бир даволанаётган бемор дориларнинг ножўя тасири ҳақида маълумотга эга бўлиши керак. Ножўя таъсирлар пайдо бўлганда клиник лаборотор текширувлар ўтказиш ва ножўя таъсирларни даволаш учун имкон яратилиши лозим. Силга қарши иккинчи қатор дорилари билан боғлиқ ножўя таъсирларнинг давоси бўйича маълумотлар М/ШЛУ – ТБни даволаш бўйича Миллий протоколларда батафсил кўрсатиб ўтилган.

2.5 Сил ва ОИВни махсус холатларда даволаш.

2.5.1 Буйрак етишмовчилиги.

Изониазид, рифампицин ва этионамид/протионамид тўлиқ зарда билан чиқарилади ёки метаболизм натижасида зарарсиз моддаларга айланади; демак бу дориларни буйрак етишмовчилиги бор беморларга оддий дозада бериш мумкин. Креатинин клиренси<30 мл/мин бўлганоғир буйрак етишмовчилиги бор ёки гемодиализдаги беморларда , , изониазид периферик нейропатия ривожланишига олиб келиши мумкин, шу сабабли уни олдини олиш учун, пиридоксин тавсия қилинади.

Этамбутол, пиразинамид, циклосерин, парентерал дорилар ва фторхинолонлар буйрак орқали чиқади, ва шу сабабдан беморлар бу дориларни кам дозада ёки дориларни қабул қилиш оралиғини чўзиб (жадвал 3), ҳар ой креатинин миқдорини аниқлаш орқали буйрак фаолияти мониторингини ўтказиш лозим. Парааминосалицил кислотасининг (ПАСК), таркибида натрий тузлари йўқ турлари организмда натрий тузлари ушланиб қолишиҳавфисиз ишлатилиши мумкин.

Нефротоксик хусусияти туфайли тенофовирни ишлатишни чеклаш лозим.

3- жадвал.Буйрак етишмовчилигида силга қарши дорилар дозасини коррекция қилиш.^a

Дорилар	Дори қабул қилиш сонини ўзгартириш зарурми?	Креатинин клиренси<30 мл/мин бўлган бемор ва гемодиализдаги беморларга тавсия қилинган доза ^b ва қабул қилиш сони.
Изониазид	Йўқ	300 мг 1 марта кунига ёки 900 мг 3 марта хафтасига.
Рифампицин	Йўқ	600 мг 1 марта кунига ёки 600 мг 3 марта хафтасига
Пиразинамид	Ха	25–35 мг/кг 3 марта хафтасига (кунига эмас)
Этамбутол	Ха	15–25 мг/кг 3 марта хафтасига (кунига эмас)
Офлоксацин	Ха	600–800 мг 3 марта хафтасига (кунига эмас)
Левофлоксацин	Ха	750–1000 мг 3 марта хафтасига (кунига эмас)
Моксифлоксацин	Йўқ	400 мг кунига
Циклосерин	Ха	250 мг кунига ёки 500 мг 3 марта хафтасига^c
Протионамид	Йўқ	250–500 мг кунига
Этионамид	Йўқ	250–500 мг кунига
Парааминосалициловая кислота ^d	Йўқ	4 г/бир мартали доза, 2 марта кунига
Стрептомицин	Ха	12–15 мг/кг 2 ёки 3 марта хафтасига (кунига эмас)^e
Капреомицин	Ха	12–15 мг/кг 2 ёки 3 марта хафтасига (кунига эмас)^e
Канамицин	Ха	12–15 мг/кг 2 ёки 3 марта хафтасига (кунига эмас)^e
Амикацин	Ха	12–15 мг/кг 2 ёки 3 марта хафтасига (кунига эмас)^d

^b Силга қарши дориларнинг максимал бактерицид таъсирига эришиш учун, улар стандарт дозада қўлланилади, дорини кўтара олмасликдан ташқари.

^c 250 мг кунлик доза хужжатлаштирилмаган. Нейротоксик ўзгаришларни кузатиш лозим (имкон қадар қон зардобида миқдорини аниқланг ва ўзгаришларни коррекция қилинг.).

^d Парааминосалицил кислотасининг таркибида натрий тузи бор турлари организмда натрийни ушлаб қолиши мумкин, шу сабабли буйрак етишмовчилиги бор беморларда бу дорилар қўлланилмайди. Таркибида натрий тузи йўқ ПАСК дори турларини натрий ушланиб қолиш хавфисиз ишлатиш мумкин.

^e Буйрак фаолияти бузилган беморларда парентерал дориларни ўта ихтиёкорлик билан ишлатиш лозим, чунки ототоксик ва нефротоксик хавфи бор.

2.5.2 Жигар шикастланиши.

Пиразинамид, изониазид ва рифампицин ёки рифабутин жигарда яллиғланиш жараёнини келтириши мумкин. Пиразинамид энг кўп гепатотоксик таъсир кўрсатади, кейин изониазид. Рифампицин жигар хужайралари бузилишини чақиради, ва уни қабул қилаганда холестаз ва сариқлик ривожланиши мумкин. Иккинчи катор силга қарши дорилардан этионамид/протионамид ва ПАСК биринчи қатор дорилар билан солиштирганда кам миқдорда гепатотоксик таъсир кўрсатади. Фторхинолонлар билан даволаганда гепатит кам учрайди.

Гепатит вирусини ташувчи одамлар ёки олдин гепатит билан касалланганалар ва кўп алкогол истеъмол қилувчиларга силга қарши даволаниш оддий схема бўйича тавсия қилинади.

Жигарида ностабил холат ёки чуқур шикастланишлар бўлган беморларда имкон қадар жигар фаолиятини даволанишдан олдин текшириш лозим. Диққат билан жигар ферменталарини назорат қилиш тавсия қилинади.

2.5.3 Хомиладор аёллар.

Фаол сил ОИВи бўлмаган хомиладор аёлларга нисбатан ОИВ инфекцияси бўлган хомиладор аёлларда 10 марта кўпроқ учрайди. Силни даволамаса ОИВни онадан болага вертикал йўл билан юқиш хавфи 2,5 мартага ошади. ОИВ инфекцияси болалар ва гўдакларда фаол силни ривожланишига хавф омили бўлиб ҳисобланади. ОИВ билан яшайдиган болалар ўртасида силнинг оғир турлари ва юқори ўлим кўрсаткичлари қайд қилинган. Хомиладорда сил ва ОИВни даволаш она ва бола учун муҳим.

Зарур:

Хомиладор аёлларга хомиладор бўлмаган аёллардаги каби биринчи қатор ретровирусга қарши препаратлар қўлланилади. Тахлил ва амалдаги тажриба шуни кўрсатадики, хомиланинг эрта даврида эфавирензнинг қўлланилиши туғма нуқсонлар ёки дориларнинг ножуя таъсирлари хавфини оширмайди. Сил таёқчаларда дориларга турғунлик аниқланмаса силга қарши давода биринчи қатор дорилар билан стандарт схемаси қўлланилади.

Турғунли сил холатларида:

-Хомиланинг эшитиш аъзосига юқори токсик таъсир этадиган парентерал силга қарши дориларни ишлатишдан эхтиёт бўлиш керак. Капреомицин ҳам ототоксик таъсир этиши мумкин, аммо давони инъекцион препарат билан давом эттириш керак бўлса, айнан капреомицин қўллаш керак.

-Хомиладор аёлларда кўнгил айнаш ва қайт қилиш этионамид /протионамид қабул қилганда кучайиши ва тератоген таъсири туфайли, бу препаратлар қўлланилмагани маъкул.

2.5.4. Инъекция орқали гиёҳванд моддалар қабул қилувчилар

Инъекция орқали гиёҳванд моддалар қабул қилувчилар орасида ОИВ инфекцияси ва гепатит С кўп учраши билан бирга, сил ривожланиши хавфи хам юқоридир. Алкоголга боғликлик, гиёҳванд моддаларни фаол қабул қилиш, психик муаммолар силдан ва ОИВ инфекциясидан даволанишдан бош тортишга бахона бўлиб хизмат қилмаслиги керак. Қуйидаги омиллар алохида клиник ёндошишни талаб этади:

Силга, ретровирусга қарши препаратлар ва гиёҳванд моддаларнинг ўзаро таъсири гепатотоксикликни кучайишига олиб келади. Бу эса силга қарши дориларни ва ретровирусга қарши препаратларни ва уларнинг миқдорини эхтиёткорлик билан танлашни ва жигар фаолияти мониторингини янада изчил олиб боришни талаб этади. Алкоголга ёки бошқа моддаларга боғланиб қолганларда циклосерин кўпрок ножуя таъсирлар, жумладан тутканоқ ривожланишига олиб келиши мумкин Шунинг учун бу препарат силнинг КДТ тури да даво схемасига киритилмаганлиги маъқул.
Вирусли гепатит С ва (ёки) гепатит В билан ко-инфекциясини кўп учраши ва уларни даволашда ишлатиладиган дорилар билан ўзаро таъсири махсус ёндошишни талаб этади. Вирусли гепатит силни ёки ОИВ-инфекциясини даволаш учун қарши кўрсатма хисобланмайди, аммо жигар фаолияти мониторингини янада изчил олиб боришни талаб этади. ОИВ-инфекцияси ва гепатит В бирга келганда даво схемасига ретровирусга қарши препаратлар тенофовир ва эмтрицитабин (ёки ламивудин) кушилиши керак. Одатда вирусли гепатит Снипегилирланган интерферон ва рибавирин билан даволашни то силни даволаш тугагунича четга суриш керак, жигар фибрози ёки циррози яққол намоён бўлганда даво бошлаш хар бир беморда индивидуал хал қилиниши керак.
Даволанишга содиқлик жуда катта ахамиятга эга.
Хизматлардан фойдалана олиш имкониятига катта ахамият бериш керак. Сил ва ОИВ хизматларининг ҳамкорлиги масалан, тушунтириш ишларида, ОИВга тест ўтказишда, силга скрининг ва силни профилактик давосини ўтказишда, ДОТС стратегиясини амалга оширишда ва силни даволаш жараёнида кузатувдан йўқолган беморлари аниқлашда катта ахамиятга эга.

2.5.5. Болалар

Сил касали бор бемор билан мулоқотда бўлган ёки унинг баъзи бир симптомлари (кам оғирлик қўшиши, истма, йўтал) бор гўдаклар ва болалар сил билан касалланган бўлишлари мумкин, шунинг учун улар сил ва бошқа касалликларга текширилишлари шарт. Агар текширув натижасида актив сил истисно қилинса, ёшидан қатъий назар, ОИВ инфекцияси бирламчи тасдиқланганларга профилактик мақсадда изониазид (суткасига 10 мг/кг) 6 ой муддатга буюрилади.Сил химиопрофилактикасини РҚТ билан олиб бориш мумкин.

Силнинг ривожланиш хавфи бўлган омилларда ҳамма ОИВ инфекцияли болаларга қайта химиопрофилактика ўтказиш лозим. (оилада сил билан оғриган бемор билан мулоқатда бўлганда,бирламчи зарарланиш қайд этилганда)

2.6 Силни профилактик даволаш

ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахслар улардаги иммунтанқислик даражасидан қатий назар, шу жумладан РҚТ олаётган , шунингдек хомиладор аёллар хам энг камида 6 ой давомида изониазид билан профилактик даволанишни қабул қилишлари шарт.
Изониазид билан хар 36 ойда бир марта профилактик даволаниш сил инфекциясига қарши ҳимояни оширади.
Битта дори воситаси (изониазид)ни қўллаш билан профилактик даволанишни ўтказиш изониазидга турғунлик пайдо бўлиш хавфини оширмайди.
Химиопрофилактика худудий силга карши диспансерлар врач-фтизиатрлари томонидан, ОИВ инфекцияли шахсларда клиник-рентгенологик комплекс текширувлар натижасида фаол сил инкор килингандан кейин , тайинланади.

Силнинг латент(яширин) инфекцияси бор ОИВ инфекцияли шахсларда силнинг фаол шаклларини ривожланиш хавфи юқори.

Шунинг учун силнинг латент инфекцияси мавжуд ва эхтимоли бўлган, лекин фаол сил инкор қилинган ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахсларда, профилактик даволашни эрта бошлаш керак (1-расм).

2.6.1 Профилактик даволашга кўрсатма

Ўпка силининг фаол шакли инкор этилган барча ОИВ инфекцияси билан яшовчи катталарга силга қарши профилактик даволашни бошлаш керак.

РҚТни бошлашга клиник ёки иммунологик кўрсатмага эга барча ОИВ инфекцияли болаларга изониазид билан профилактик даволаш ўтказилади.

ОБЯлар уларнинг ёши ва латент инфекцияни аниқлаш учун ўтказилган тест натижаларидан қатъий назар, агар уларда силнинг фаол шакли бўлмаса, латент сил инфекцияси бўйича даволанишни олишлари керак, ва агар улар қуйдаги талабларга жавоб берсалар:

ўпка силининг юқумли шакли билан оғриган бемор билан яқин мулоқатда бўлганлар

Озодликдан махрум этиш жойларидаги ва бу жойларда бўлган ОИВ инфекцияли маҳкумлар силга қарши профилактик даво олишлари керак; бу махбуслар орасида силнинг тарқалишини юқорилиги ва латент инфекциянинг жуда юқори хавф остида жадаллашуви билан боғлиқ.

Силга қарши профилактик даволашни бошлашда СD4 лимфоцитлар (масалан, 500 хужайра/мкл дан паст бўлганда) сони кўрсаткичини профилактик давони бошлаш тамоили сифатида қўллаш тавсия этилмайди.Анамнезида сил билан касалланганлиги, хомиладорлик ёки РҚТ ўтказилиши силга қарши профилактик даволашга қарши кўрсатма бўлиб хисобланмайди.Гепатитнинг (ўткир ёки сурункали) ёки переферик нейропатиянинг белгилари бўлганида, шунингдек алкогольни тез-тез ва жадал қабул қилинганда ножўя таъсирлар келиб чиқиши хавфи юқори бўлгани учун даволаш жараёнини мунтазам назорат қилиш зарур.

2.6.2 Даволаш схемаси ва дозасини танлаш

Изониазид билан профилактик даволаш РҚТ қабул қилинишига қарамасдан буюрилиши керак. Силга қарши профилактик даволашни ўтказишда тавсия қилинган изониазид дозаси бир кунда бир марта 10мг/кг ташкил этади. ОИВ инфекциясини даволашда қўлланиладиган дори воситалари билан изониазид деярли ўзаро таъсир қилмайди (3- иловани қаранг).

Силга қарши профилактик даволашда хозирги кунда изониазидни ўрнини боса олувчи бошқа дори воситаси йўқ. Қуйида 4-жадвалда болалар учун дозалар келтирилган.

4-жадвал

Профилактикани ўтказиш учун изониазид дозаси (суткаси га 10 мг/кг ҳисобида)

Боланинг оғирлик диапазони (кг)	100 мг.ли изониазид таблеткалар сони	Доза мг ларда
<5	½ табл	50
5,1 – 9,9	1 табл	100
10 – 13,9	1 ½	150
14 – 19,9	2 табл	200
20 – 24,9	2 ½	250
>25	3 табл ёки 1 табл. катт.дозасида	300

2.6.3 Даволаш давомийлиги

Изониазид билан профилактик даволаш давомийлиги олти ой давомида давом этиши керак. Изониазидни қабул қилиш ёки бу препарат билан олти ойлик даволаниш, танафусслар билан тайинланади (уч йилда бир марта).

2.6.4 Ножўя таъсирлар ва уларни даволаш

Изониазид билан профилактик даволашда ножўя таъсирларни келиб чиқиш хавфи юқори эмас. Изониазид енгил ёки ўртача-оғир шаклдаги кечувчи доривор гепатит, ҳамда переферик нейропатияни юзага келтириши мумкин.

Одатда хар куни жигар функциясини мониторинг қилишга зарурият йўқ, лекин қўшимча жигар шикастланишини бўлган ОИВ билан яшовчи шахслар бундан мустасно (қўшимча вирусли гепатит, алкоголь ёки гиёҳвандлик ва ҳ.к.). Бироқ изониазид қабул қилаётган барча беморларни жигар шикастланишдаги клиник белгилардан (кўнгил айниш, қусиш, сарғайиб кетиш ва ҳ.к.) хабардор қилиш ва зудлик билан хабар қилишларини уқтирмоқ керак

Ёндош касалликлари, масалан, хомиладорлик, алкогольга қарамлик, овқатланишни бузилиши, диабет, жигарнинг сурункали касаллиги ва буйрак етишмовчилиги бўлган ОИВ билан яшовчи шахсларда кўпинча переферик нейропатия кўзатилади. Бу холатларни олдини олишда ва уларни даволашда пиридоксинни кунига 10 мг ва 50-70 мг дозаларда қўллаш тавсия этилади.

Баъзида изониазид уйқучанликни чақириши мумкин. Бундай холларда дори воситасини уйқудан олдин қўллаш мумкин.

2.6.5. ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахсларда изониазид билан сил профилактикасини амалга ошириш механизми

ОИВ инфекцияли шахсларда кимёвий профилактика худудий силга карши диспансерларнинг врач-фтизиатрлари томонидан клиник-рентгенологик текширувлар натижасида фаол сил инкор килингандан кейин тайинланади. Фтизиатр профилактик даволашни буюриш тўғрисидаги қарорни беморнинг амбулатор-диспансер картасига қайд этади. Изониазидни берувчи муассасаларга қуйдагилар киради: бирламчи туман даволаш -профилактик муассасаси (шахар/туман кўп тармоқли марказий поликлиникалардаги юқумли касалликлар кабинети) ва/ ёки ОИТСга қарши курашиш марказлари.

Сил ва ОИТС хизматларининг фаолиятини мувофиқлаштиришни яхшилаш мақсадида худудларда Сил/ОИТС масалалари бўйича жавобгар шахсларни тайинланлаш керак, бу барча поғоналарда: яъни Республика ОИТСга қарши курашиш марказида, ФваП РИИАТМда, барча худудий ОИТСга қарши курашиш марказларида ва худудий силга қарши курашиш диспансерларида ташкил қилиниши керак.

Изониазидни сотиб олиш учун керак бўладиган бюджет худудий (шахар/вилоят) соғлиқни сақлаш бошқармалари томонидан ажратилади, хамда донор маблағлари ҳисобидан ҳам сотиб олиниши мумкин.

Изониазид билан кимёвий профилактика ўтказиш учун талабнома (буюртма) шахар/вилоят бош фтизиатри билан ҳамкорликда худудий ОИТС га қарши курашиш марказлари томонидан тузилади. Худудий ОИТСга қарши курашиш марказлари, хар йили 20 декабрга ОБЯлар учун силни профилактик даволаш мақсадида изониазиднинг асосланган ҳисоб-китоби ва режасини тузиб, изониазид сотиб олиш учун талабномани худудий соғлиқни сақлаш бошқармаларига тақдим қиладилар. Изониазидни сотиб олиш учун талабнома тузилаётганда ўтган йилда ҳисобга олинган, сил касали инкор этилган ОИВ-инфекцияли катталар ва болалар сони, йиллик ўсиш, қайта профилактик даво ўтказиш лозим бўлган беморлар сони ва дори омборхонасидаги изониазиднинг қолдиғи хисобга олиниши керак. Изониазидни сотиб олиш жараёни Ўзбекистон Республикасининг амалдаги меъёрий хужжатлари асосида амалга оширилади.

Изониазид марказлашган ҳолда сотиб олингандан сўнг, шахар/вилоят ОИТСга қарши курашиш марказларининг тақсимотига асосан шахар ва туманларга тақсимланади.

10 кун мобайнида шахар/туман тиббиёт бирлашмалари (ТТБ/ШТБ) хужжатлар (юк хати, ишончнома) асосида изониазидни худудий соғлиқни сақлаш бошқармасининг марказий омборхонасидан транспортировка талабларига (харорат режими) амал қилган ҳолда олиб кетишни ташкиллаштирадилар.

Фармацевт/провизор ТТБ/ШТБ марказий омборхонасига келган изониазидни кирим қилганидан сўнг, туман /шахар марказий поликлиникаси катта хамширасига (талабнома, юк хати, ишончнома) асосида чиқим қилади.Омборхонадан олинаётган пайтда изониазид қутиларининг ҳолатини, яроқлилик муддатини текшириш ва «Юк хати»да кўрсатилган дорилар миқдорини берилаётган миқдори билан солиштириш керак.

Туман /шахар марказий поликлиника катта хамшираси олинган изониазидни «қабул қилинган дори - дармонлар хисобот журналига» амалдаги буйруқлар асосида кирим қилиши керак. Сўнг катта хамшира дориларни врач –фтизиатр кўрсатмасига асосан беморларга бериш учун поликлиника қошидаги юқумли касалликлар кабинети хамширасига чиқим қилади. Бунда изониазиднинг бир ойлик миқдори берилади.

Юқумли касалликлар кабинети хамшираси махсус «ишлатилган дори воситалари чиқим журнали»ни юритади, унда шифокор кўрсатмаларига асосан беморгаберилган дори воситалари қайд қилиб борилади. Бу журналамалдаги 639- тартиб талабларига биноан юритилади.

Юқумли касалликлар кабинетининг хамшираси беморнинг амбулатор-диспансер картасидаги шифокор ёзувига асосан хар ойнинг 1 кунидан 25 кунигача беморларга (ота/онасига/васий шахсга) бир ойлик изониазидни тарқатади.

Катта хамшира/хамшира дори воситасини сақлашга ва чиқимига, сақлаш жойларининг талабга жавоб беришига, тарқатиш қоидаларига риоя қилишга, дори воситасининг хисоб-китобига жавобгардирлар. Соғлиқни сақлаш вазирлиги, донорларга тўлиқ ва аниқ ҳисоботни бериш мақсадида таъминот манбаига кўра (марказлашган ҳолда сотиб олиш, хадя қилиш/техник ёрдам, донор маблағлари ҳисобидан сотиб олиш ёки маҳаллий бюджет) дори воситасининг хисоб-китоб хужжатлари алохида юритилади, хар ой таъминот манбаига қараб дори воситасининг қолдиғи бўйича алохида хисобот берилади. Хар ойнинг охирги кунида туман /шахар марказий поликлиника катта хамшираси изониазиднинг қолдиғи бўйича маълумот тақдим қилади.

Хар ой ТТБ/ШТБ провизори (дори омборхонасининг мудири) шахар/туман марказий поликлиникаси катта ҳамширасидан дори воситасининг қолдиғи бўйича маълумот йиғиб, уни жамлаб, худудий ОИТСга қарши курашиш марказидаги Сил/ОИТС бўйича жавобгар шахсга топширади. Хар ой, кейинги хисобот ойининг 3-кунигача изониазиднинг қолдиғи бўйича хисобот худудий ОИТСга қарши курашиш марказларидан Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг Сил/ОИТС бўйича жавобгар шахсига тақдим қилинади. Агар изониазид донор ҳисобидан сотиб олинган бўлса хисоботнинг бир нусхаси донорга ҳам тақдим этилади.

ТТБ/ШТБ омборхонасида дори воситасининг ортиқча захираси юзага келганда ёки яроқлилик муддати оз қолганда уни бошқа худудларга ёки силга қарши профилактика ўтказувчи муассасаларга ДФХ қарорига асосан қайта тақсимлаш мумкин. Бундай дори воситаларининг яроқлилик муддати, яроқлилик муддати якунланишидан 3 ойдан кам бўлмаслиги керак.

Бундай холатларда ТТБ/ШТБ худудий ОИТСга қарши курашиш марказини ёзма равишда огохлантиради.

Омборхонадаги яроқлилик муддати ўтаётган изониазидни провизор/фармацевт карантин худудга жойлаштиради ва уларни рўйхатдан чиқариш ва кейинчалик йўқ қилишни ташкиллаштиради. Йўқ қилиш амалдаги белгиланган буйруқлар (ССВнинг 2010 йил 26- мартдаги 95 – сонли буйруғи) асосида амалга оширилади.

Изониазидни ўз вақтида рўйхатдан чиқариш бўйича хужжатларни тайёрлашга ва уларни йўқ қилишга жавобгар шахс – худудий соғлиқни сақлаш бошқармалари провизори/фармацевти.

Узоқ муддатга чет эл сафарига чиқаётган бемор бу хақда кимёвий профилактика олаётган тиббий муассасанинг бош шифокорига ёзма равишда хабар бериши керак. Рахбарнинг ижобий жавобидан кейин, даволовчи шифокор беморнинг амбулатор-диспансер картасига бу ҳақда қайд этади ва тақдим қилинган ҳужжатларни тикиб қўяди. Изониазидни беришга жавобгар хамшира, катта хамширага талабнома беради ва дорихона омборидан дорини олиб, беморга лозим бўлган муддатга беради.

Изониазид берилишининг мониторинги

Изониазид билан профилактик даво ўтказиш мониторинги хисоб-китоб хужжатлари асосида амалга оширилади:

Хисобот даврида рўйхатга олинган бирламчи ОИВ-инфекциялар сони

Қайта профилактик даво ўтказиш лозим бўлган ОБЯлар сони

Хисобот даврида силга текширилган ОБЯлар сони

Хисобот даврида силга текширилб сил аниқланмаган ОБЯлар сони

Сил аниқланмаган (шу жумладан қайта профилактик даво ўтказиш лозим бўлган ОБЯлар) ва изониазид билан профилактик даволашни бошлаган ОБЯлар сони

Ҳисоботлар Республика ОИТСга қарши курашиш марказига худудий ОИТСга қарши курашиш марказларининг Сил/ОИТС бўйича жавобгар мутахассиси томонидан, ҳар чоракда, кейинги чорак биринчи ойининг 3-чи санасигача электрон шаклда такдим килинади

Хар чоракда кейинги чорак биринчи ойининг 10-кунигача бош шифокорнинг имзоси ва муҳри билан ҳисоботнинг қоғоздаги варианти тақдим қилинади.

Республика ОИТСга қарши курашиш марказининг Сил/ОИТС бўйича жавобгар мутахассиси хар чоракда худудий ОИТСга қарши курашиш марказлари тақдим қилган хисоботларни йиғиб, таҳлил қилади.

Хисобот маълумотларининг сифатига жавобгар - худудий ОИТСга қарши курашиш марказларининг Сил/ОИТС бўйича жавобгар мутахассислари.

Изониазид билан профилактик даволашни муваффақиятини аниқлаш мақсадида йилда бир маротаба: даволанишга содиқликни, изониазиднинг ножўя таъсирларини, профилактикани ўтказувчи муассасаларда изониазиднинг бор – йўқлигини ўрганиш лозим.

Жавобгар – худудий ОИТСга қарши курашиш марказлари

ОИВ-инфекцияси билан яшовчи болалар ва катталарда силнинг профилактикасини мониторинг қилиш мақсадида Республика ОИТСга қарши курашиш маркази директорининг буйруғига асосан жавобгар мутахассислар (инфекционист, провизор) томонидан ўзларига бириктирилган худудларга йилига 2-мартадан кам бўлмаган холда мониторинг ташрифлари амалга оширилади.

Худудий ОИТСга қарши курашиш марказларининг жавобгар мутахасислари бош врачнинг буйруғи асосида ўзига бириктирилган шахар/туманларга хар чоракда мониторинг ташрифларини амалга оширади.

2.6.6 Терапияни ўтказиш ва даволашга бўлган содиқлик

Сил ва ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахсларга тиббий хизмат соғлиқни сақлаш тизимининг турли муассасаларида кўрсатилаётган бир пайтда изониазид билан профилактик даволашни ўтказишда ОИТС марказларининг тиббий ходимлари ижтимоий соҳа ходимлари ва махаллий жамоат вакиллари ёрдамидан фойдаланишлари керак.

Изониазид билан профилактик даволашнинг самарасини таъминлашда содиқлик жуда катта ахамиятга эга; даволашга содиқликнинг ошишига турли хизматларнинг ўзаро интеграцияси олиб келиши мумкин; масалан, ОИТС ва наркология марказлари ходимлари сил билан оғриган беморларга маслахат/консультация беришни амалга оширадилар ва уларда изониазид билан профилактик даволашни ўтказадилар, келишилган ҳолда ножуя таъсирларни клиник бартараф қилишни биргаликда олиб борадилар ва ҳ.к. Изониазид билан профилактик даволаш самарадорлигини ошириш учун аутрич-ходимларни жалб қилиш ва бошқа тадбирларни ўтказиш (масалан, шприц ва игна алмашиш дастури) лозим Даволашга етарлича юқори содиқликни бўлмаслигидан хавфсираш изониазид билан профилактик даволашга қарши тўсиқ бўлиши керак эмас.

CD4 лимфоцитлар сонидан қатий назар, барча силни фаол шакли билан касалланган ОИВ-инфекцияли беморларга котримоксазол билан режали равишда профилактик даволашни буюриш керак.

Сил ва ОИВ-инфекцияли беморларга даволаш бошланганидан кейин ўлим ҳолати кузатилиши мумкин, айниқса РҚТ ОИВ-инфекциясининг жуда кеч босқичида бошланган бўлса

Ўлим ҳолати сил касаллигининг жадаллашуви билан боғлиқ бўлиши мумкин, лекин кўп ҳолларда ўлим бошқа оппортунист инфекцияларнинг жадаллашуви билан боғлиқ бўлади – масалан, Pneumocystisjirovecii юзага келтирган зотилжам, ёки Toxoplasmagondii келтириб чиқарган энцефалит, ҳамда бошқа бир қатор бактериал инфекциялар.

Бор маълумотларга кўра Pneumocystis jirovecii юзага келган зотилжамни, ёки Toxoplasma gondii келтириб чиқарган энцефалитни, ҳамда, эҳтимол, бир қатор бошқа бактериал инфекцияларни олдини олишда котримоксазолни самарадорлиги тасдиқланган.

Котримосазол билан профилактик даволашда керакли доза катталар учун суткасига 960 мг.ни ташкил этади. Болалар учун доза қуйида 5-жадвалда келтирилган:

5- жадвал

Профилактика учун котримоксазолни дори шакли ва дозаси (ТМП/СМК)

Болани вазни	Суткада 1 марта қабул қилиш учун тавсия қилинган доза
Болани вазни	Суспензия или ёки сироп (5 мл сиропа, 40/200 мг)	Болалар таблеткаси (20/100 мг)	Катталар учун оддий таблетка (80/400 мг)	Катталар учун қўш таблетка (160/800 мг)
<5 кг	2,5 мл	1 таблетка	¼ таблетки, овқат билан аралаштириш мумкин	—
5—15 кг	5 мл^в	2 таблетка	1/2 таблетка	—
15—30 кг	10 мл^в	4 таблетка	1 таблетка	1/2 таблетка
>30 кг	—	—	2 таблетка	1 таблетка

Котримоксазол билан даволашда даволанишга бўлган содиқлик жуда катта аҳамиятга эга, шунинг учун бу препаратни ва силга қарши препаратларни қабул қилишни бевосита назорат қилиш керак. ОИВ- инфекцияси билан яшовчи барча беморларга котримоксазол билан профилактик даволашни таъминловчи сил ва ОИВ-инфекциясини профилактикаси ва даволаш дастурлари тизимини яратиш керак.

Барча сил ва ОИВ-инфекцияли беморларда сил касаллигидан даволаниш сўнгида котримоксазол билан профилактик даволашни тўхтатиш масаласини хал қилиш керак: РҚТ бошлангандан кейин уч ойдан ортиқ давомида даволангандан сўнг CD4 лимфоцитлар сони 200 хужайра/мкл дан ортиқ бўлган беморларда котримоксазолни қабул қилишни тўхтатиш мумкин.

2.8 Сил ва ОИВ-инфекцияли беморларни даволашни ташкил этиш

ОИВ ва силга қарши дастурлар интеграциялашган хизматни ташкил қилиш учун биргаликдаги ишлайдилари, бир жойда сифатли тиббий хизматни таъминловчи, Сил ва ОИВ-инфекцияси билан яшовчи ва улар оиласининг яшаш жойига максимал яқин бўлиши зарур. Сил ва ОИВ-инфекцияли беморларни оптимал даволаш модели мультидисципленар ёндашувга асосланган.

Даволаш ва парваришни асосий талаби Сил ва ОИВ-инфекцияси билан яшовчи инсонлар эхтиёжи ва уларда ёндош касалликлар мавжудлигини ҳисобга олинишидир. Даволаш ва парваришни мультидисциплинар жамоа таъминлайди, у бир ёки бир нечта врачлар (камида битта инфекцианист ва ОИВ/ОИТС бўйича мутахасис, битта фтизиатр), хамшира ва ижтимоий ходим ёки тиббиётга таълуқли бўлмаган ходимдан ташкил топади. Жамоани хар бир аъзоси даволашда ва парваришда алоҳида ўрин тутади, ва улар ўзаро бир бири билан боғлик функцияларни бажаришади. Жамоа аъзолари биргаликда доимий равишда хар бир беморни олиб боришга тегишли барча тадбирларни режалаштириши ва бажарилиш мониторингини ўтказишлари керак (консилиумлар). ОИВ ва сил инфекцияли беморлар учун шунингдек бошқа мутахасислар, ўзи ва ўзаро ёрдам кўрсатиш гурухлари хаммабоп бўлишлари керак.

Оғир ҳолатдаги ва қўшимча касалликлари бор, синчиклаб клиник мониторинг ўтказилиши керак бўлган беморларни госпитализацияси қилиш имкони катта ахамиятга эга.

Бироқ гоститализациянинг шарти бевосита бемор томонидан бошқа олаётган тиббий хизматларни узлуксиз давом эттира олишидир. (масалан, силга қарши шифохоналарда ретровирусга қарши препаратлар билан даволанишни давом эттириш).

Кўпчилик сил беморлари силга қарши даволанишни амбулатор шароитда муваффақиятли олишлари мумкин. Силнинг чегараланган ва юқумсиз (бактерия ажратмайдиган) формалари бўлган беморлар госпитализацияси бемор учун суперинфекция натижасида дориларга турғун шаклини юқтириб олиш хавфи юқори бўлади. Шундай қилиб, барча тадбирлар бирламчи тиббий-санитария ёрдами хизматига интеграция қилиниши керак.

Сил ва ОИВ бўйича интеграрлашган тиббий ёрдам бериш нуқтаи назаридан, ОИТСга қарши курашиш маркази врачи томонидан, беморнинг силга қарши даволанишни яхши кўтара олиши аниқланиши билан, одатда биринчи 2-8 хафта давомида РҚТ буюрилиши керак,. Фтизиатрлар ОИТС маркази мутахасислари билан биргаликда РҚТнинг мониторинги ва унинг самарасини назорат қилишлари керак.

ОИВ-инфекцияли ва инфекциясиз инсонларда хам M. Tuberculosisнинг дориларга нисбатан турғунлик ривожланишининг хавфи бир хил. Бироқ ОБЯларда дориларга бирламчи турғун сил формаларининг ривожланиш хавфи жуда юқори. Маъмурий чора тадбирлар, , теварак - атрофдаги объектларнинг назорати асосида ва респиратор инфекцияларни олдини олишда инфекцион назорат чоралари қатъий назорат қилиниши зарур.

Сил ва ОИВ-инфекцияли бемор шифохонадан чиқарилгандан сўнг силни даволашнинг қувватловчи даврида қаерда даволаниши тўғрисида қарор, даволанишга содиқликни юқори таъминлаш учун беморга қулай бўлган вариант ҳисобга олиниши керак. Ёрдамчи ходимлар, масалан, ижтимоий соҳа ходимлари, шунингдек Нодавлат Нотижорат Ташкилотлар вакиллари ва уюшмалар беморларни қўллаб-қуваттлашда, силга қарши препаратларни қабул қилишни назорат қилишда (DOT стратегияси) самарали ёрдам беришлари мумкин, бу ўз навбатида даволаш курсини якунлашга ва яхши клиник натижаларга эришишда катта ахамиятга эга ва M. Tuberculosis га нисбатан турғунлик ривожланишини олдини олади.

3. Силга қарши ва ретровирусга қарши терапия мониторинги

3.1 Силга қарши даволашни мониторинги

Махсус даволаш самарасини баҳолаш, ножўя таъсирларни аниқлаш ва уларни назорат қилиш, шунингдек даволанишга содиқликни ошириш мақсадида барча беморларни синчковлик билан мониторинг қилиш керак.

Кейинги кузатув тактикаси ОИВ инфекцияси йўқ сил билан оғриган беморларникидан фарқ қилмайди. Даволаш самарадорлиги тана вазнини назорати ва клиник белгиларни динамикаси, шунингдек балғам намуналарини микробиологик текширувлари ўтказиш билан бқҳоланади (6 жадвал).

Силга қарши дори воситаларининг кўп учрайдиган ножўя таъсирларини аниқлаш учун «Симптомли ёндашув» тавсия қилинган. Даволанишга содиқликни таъминлашда дориларни қабул қилишни узлуксиз ва диққат билан рўйхатга олиш ёрдам беради.

Барча сил билан оғриган беморларга, уларнинг оила аъзоларига ва танишларига, шунингдек тиббиёт ходимларига сил белгиларини сақланиб қолиниши ёки қайта қўзғалиши (тана вазнини камайиши), хамда ножўя таъсирлар пайдо бўлганда ва даволанишда узулишлар кузатилса дархол хабар беришлари кераклиги тўғрисида йўриқнома бериш керак.

3.2 Ретровирусга қарши терапия мониторинги

РҚТ олаётган сил беморлари мониторинг қилинганда, клиник белги ва симптомларни назорат қилиш, иммунологик ва вирусологик кўрсаткичларни текшириш, ретровирусга қарши дори воситаларининг токсик ва ножўя таъсирларни юзага келишини назорат қилиш керак. Иммунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми CD4 лимфоцитларнинг хохлаган сонида кузатилиши мумкин, бироқ кўпинча РҚТнинг эрта босқичларида CD4 лимфоцитлар сони<50 хужайра/мкл бўлган беморларда қайд этилади. Одатда бу синдром ретровирусга қарши даволаш бошланганидан сўнг биринчи уч ой мобайнида ривожланади.

Имунитет тикланишининг ялиғланиш синдроми иккита мустақил синдромни бирлаштиради:

1) Имунитет тикланишининг пародоксал яллиғланиш синдроми, силдан самарали даволанишга қарамасдан, сил беморининг клининг холатининг ёмонлашувини ўз ичига олади, бу кўпинча РҚТнинг бошланиши билан бирга кузатилади.

2) Имунитет тикланишининг демаскирланган яллиғланиш синдроми, силнинг янги клиник қўринишларини (ёки бошқа турли оппортунистик инфекциялар) пайдо булишини ўз ичига олувчи АРТ бошлашдан кейин, кўпинча атипик ёки агравирланган кўринишларда намоён бўлади.

Яллиғланишнинг зардобли биомаркерлари яллиғланиш синдроми ва унга хос хусусиятларнинг юзага келишини башорат қилади: имунитет тиқланишининг демаскирланган ялиғланиш синдромили инсонларда АРТни бошлашдан олдин кон зардобида гамма-интерферонларнинг ва С-реактив оқсилнинг миқдори жуда юқори даражада бўлади, бу силнинг субклиник шакиллари билан ўзаро боғлиқдир. Имунитет тикланишининг парадоксал яллиғланиш синдроми моноцитар биомаркерлар ва Т-хужайраларнинг доимий фаоллигининг жуда паст даражаси ҳамда С-реактив оқсилнинг жуда юқори даражаси билан ассоцирланади. Имунитет тикланишининг яллиғланиш синдроми ташхиси пухта теширилиб ва юзага келиши мумкин бўлган бошқа патологиялар, айниқса - мувафакиятсиз даволанган сил инкор килинганида кўйилади .

Кўп холатларда бу синдром хеч қандай аралашувсиз хал бўлади, РҚТни узулуксиз хавотирсиз давом эттириш мумкин. Имунитет тикланишининг яллиғланиш синдромли беморларга ўрта ёқи яққол намоён бўлувчи клиник симптом ва белгилар ривожланганида , уларнинг клиник холатини яхшилаш ва шифохонада даволаниш муддатни қисқартириш учун кортикостероид гормонлар буюрилиши мумкин. Сутка давомида преднизолон дозаси 1,5 мг/кг буюрилади, камида икки хафтага, кейинчалик бир ой давомида доза камайтириб борилади.

Ретровирусга қарши дори воситаларининг токсиклиги хақидаги маълумотлар, шунинг дек бу холатларда қандай чора қўриш, токсик холатлар ва ноъжўя таъсирларни назорат қилиш ретровирусга қарши терапия бўйича жамланган миллий клиник протоколида топиш мумкин.

Сил ва ОИВ инфекцияси бўйича даволанаётган беморларни терапияни кўтара олишини клиник баҳолаш учун доимий равишда текшириб бориш керак.

6 жадвалда бундай беморларда ўтказилиши шарт бўлган текширувлар хақида маълумот жамлаган.

6 Жадвал.

Силга қарши даво ва ретровирусга қарши терапия олаётган беморлар мониторинги.

Баҳолаш

Хафталар

Ойлар

Сил ва ОИВ инфекцияси анамнези

Физикал текширувлар

Ёндош касалликлар

Гинекологик текширувлар

лаборатор текширувлар:

Гемоглобин даражаси
Тўлиқ қон ва тромбоцитлар тахлили
Жигарни функционал текширувлари (АЛТ, АСТ ва билирубин)
Креатинин
Пешоб тахлили

CD4 лимфоцитлар сони

(X)

Вирус юкламаси(агартекширишимконибўлса, тезтезўтказилишикерак)

Кўкрак қафасини рентгенологик текшируви

Хомиладорликка тест

Балғам суртмаси текшируви ^a

Даволанишга содиқлик (силга қарши ва ретровирусга қарши дорилар қабули)

X: шарт; (X): мақсадга мувофиқ.

^aСилни даволаш миллий протоколига асосланган холда балғамни текшириш керак. Дориларга турғун беморларни балғамини хар ой текшириш керак.

4.Тиббий муассасаларда ОБЯлар тўғрисида маълумотлар йиғиш рўйхати.

Сил/ОИВ беморларига малакали тиббий хизмат кўрсатиш мақсадида ва иккала хизматни ўзаро хамкорлигини яхшилаш учун, барча силга қарши муассасаларда ва ОИТСга қарши курашиш марказларида Сил/ОИВ бўйича жавобгар координатор-мутахасисларни тайинлаш керак.

Сил беморлари тўғрисидаги маълумотнинг асосий манбаи бўлиб силни рўйхатга олиш журнали (ТБ 03/1UZB) ва сил беморларини индивидуал картаси (Т-01/1UZB) ҳисобланади.

Сил ва ОИВ инфекциясига қарши курашдаги биргаликдаги самарали назорат учун ва сил ҳамда ОИВ инфекцияли беморларни клиник олиб боришни яхшилаш учун доимий равишда йиғиш керак:

ОИВ билан яшовчи шахслар сонидан	Сил беморлар сонидан
ОИВ билан яшовчи беморлар сони	Сил билан касаланган беморлар сони (ТБ-03/1UZBва 8SSV шаклига илова )
Сил касаллигига текширилган, ОИВ билан яшовчи беморлар сони ( аввалги чорак учун)	ОИВга текширувидан утган сил беморларнинг сони (ТБ 01\1-UZB, ТБ 01\2-UZB)
Улар орасидан сил аниқланган ОИВ билан яшовчи беморлар сони	Бирламчи ОИВ аниқланган сил беморларининг сони (ТБ 01\1-UZB, ТБ 01\2-UZB)
Изониазид билан химиопрофилактика олувчи ОИВ билан яшовчи беморлар сони²	РҚТ олаётган сил ва ОИВ беморлар сони (ТБ 01\1-UZB, ТБ 01\2-UZB)
Изониазид билан химиопрофилактика ва котримаксазол олувчи ОИВ билан яшовчи беморлар сони	РҚТ олмаётган сил ва ОИВ беморлар сони (ТБ 01\1-UZB, ТБ 01\2-UZB)
Силга қарши даво олиб турган ОИВ билан яшовчи беморлар сони	РҚТ ва котримаксазол олаётган сил ва ОИВ беморлар сони (ТБ 01\1-UZB, ТБ 01\2-UZB)
ОИВ билан зарарланган беморлар ичидан сил билан даволаниш жараёнида ўлганлар сони
ОИВ билан зарарланган силга қарши давони олмасдан силдан ўлган беморлар сони

Илова. Кўп фойдаланиладиган силга қарши дори воситалар

Гурух

Дори воситалари (қисқартмалар)

1 гурух:

Биринчи қатор перорал дори воситалари

изониазид (H)

рифампицин (R)

этамбутол (E)

пиразинамид (Z)

рифабутин (Rfb)

2 гурух:

Биринчи ва иккинчи қатор перорал дори воситалари

стрептомицин (S)

канамицин (Km)

амикацин (Am)

капреомицин (Cm)

3 гурух:

Фторхинолонлар: иккинчи қатор дори воситалари

левофлоксацин (Lfx)

моксифлоксацин (Mfx)

офлоксацин (Ofx)

гурух:

Иккинчи қатор перорал бактериостатик дори воситалари

этионамид (Eto)

протионамид (Pto)

циклосерин(Cs)

парааминосалицил кислотаси (ПАСК)

гурух:

Дориларга тургун силнинг даволашда аниқ жойи бўлмаган дори воситалари

клофазимин (Cfz)

линезолид (lzd)

амоксициллин/клавуланат (Amx/Clv)

тиоацетазон (Thz)

кларитромицин (Clr)

имипенем (Ipm)

2 Илова. Кўп фойдаланиладиган ретровирусга қарши дори воситалари

Гурух	Дори воситалари (қисқартмалар)
Кайталама транскриптазанинг нуклеозидли ингибиторлари (НИОТ)	абакавир (ABC) диданозин (ddl) эмтрицитабин (FTC) ламивудин (3TC) тенефовир (TDF) зидовудин (ZDV) ABC + 3TC (KVX) TDF + FTC (TVD) ZDV + 3TC (CBV) ZDV + 3TC + ABС
Кайталама транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторлари (ННИОТ)	эфавиренз (EFV) невирапин (NVP)
НИОТ + ННИОТ	TDF + FTC + EFV (Atripla) TDF + 3TC + EFV
Протеаза ингибиторлари (ИП)	атазанавир (ATV) дарунавир (DRV) фосампренавир (FPV) ритонавир (RTV) лопинавир, кам дозали ритонавирбилан кучайтирилган комбинацияси (LPV/r) саквинавир (SQV) типранавир (TPV)
Интеграза ингибиторлари (ИИ)	ралтегравир (RAL)
Кириш ингибиторлари	маравирок (MRV) энфувиртид (ENF)

3. Илова. Силга қарши ва антиретровирус дори воситаларини ўзаро таъсири

ОИВ инфекциясини даволаш	Силни даволаш	Ўзаро таъсири	Тавсиялар
Протеаза ингибиторлари, кучлантирилмаган (ритонавирсиз)
Атазанавир	Рифампицин	Рифампицин C_max, AUCиC_min 180% даражага пасайтиради	Бир вақтда қўллаш тавсия этилмайди
Атазанавир	Рифабутин	Протеаза ингибиторлари фаоллигига таъсирсиз рифабутин концентрациясини пасайиши.	150 мг дозада рифабутинни хар кун қабули
Протеаза ингибиторлари, кучлантирилган (ритонавир билан)
Лопинавир, фосампренавир, атазанавир, дарунавир итипранавир	Рифампицин	Рифампицин C_max, AUCиC_min>75% даражага пасайтиради	Протеаза ингибитори билан биргаликда қўлланилмасин LPV/r 800+200 мгбирсуткада 2 махал қўлланилиши интоксикацияга олиб келади
Лопинавир, фосампренавир, атазанавир, дарунавир итипранавир	Рифабутин	Рифобутин ва унинг метоболитлари фаоллигини сезиларли даражада ортиб бориши интоксикацияга олиб келиши мумкин	Рифабутин 150 мг суткада бир марта Протеаза ингибитори дозаси ўзгаришсиз қолади
Қайталама транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторлари
Эфавиренз	Рифампицин	Эфавиренза фаоллиги ~26%га пасаяди	Одатий дозада иккала дори воситасини қўллаш
Эфавиренз	Рифабутин	Рифабутин фаоллиги ~38%га пасаяди	Рифабутин 450–600 мг суткасига бир махал
Невирапин	Рифампицин	AUCневирапина 20–58% га пасаяди	Бир вақтда қўллаш тавсия этилмайди
Невирапин	Рифабутин	Ўзаро таъсир минимал	Одатий дозада хавфсиз қўллаш мумкин
Интеграза ингибиторлари
Ралтегравир	Рифампицин	Рифампицин C_max, AUCваC_minдаражасини 60–70%пасайтиради; C_max, AUCиC_minна60–70%;	Суткасига икки махал Ралтегравирни 800 мггача кўпайтириш керак; рифабутин ва ралтегравирни қўллашни ўйлаб кўриш керак
Ралтегравир	Рифабутин	RALAUC 20%га кўпайиши, 40%гаCmax кўпаяди, 20%гаCmin пасаяди	Дозани коррекция қилиш шарт эмас
Корецепторлар ингибиторлари
Маравирок	Рифампицин	Рифампицин маравирок фаоллигини 160%га камайтиради	Биргаликда қўллаш мумкин эмас ёки маравирок дозасинисуткасига икки махал 600 мггача кўпайтириш керак
Маравирок	Рифабутин	Рифабутинни маравирок фаоллигига таъсир эхтимоли сезиларли эмас	Маравирок (300 мг суткасига икки махал) ва рифабутин (300 мг суткасига) қўлланилсин
Қўшилиш ингибиторлар
Энфувритид	Рифампицин варифабутин	Ўзаро таъсири йўқ	Дозани коррекцияси керак эмас
Нуклеозид аналоглари
Зидовудин	Рифампицин	РифампицинAUC зидовудинни 47%га пасайтиради, лекин хужайра ичи концентрациясига таъсири номаълум	Клиник аҳамияти номаълум

AUC: эгри чизиқ остидаги майдон; C_max:плазмада дори воситасининг максимал концентрацияси;C_min: дори воситасининг минимал концентрацияси; DRV/r: ритонавир билан кучлантирилган дарунавир; SQV/r: ритонавир билан кучлантирилган саквинавир.

²ХПИ- изониазид билан химиопрофилактика

Xpert MTB/RIF усули билан текширувга йўлланма

Тахлил №

Идентификация рақами

Мижоз идентификацияси

Буюртмачи идентификацияси

Фамилия

__________________________________

Муассаса

__________________________________

Исми

__________________________________

Бўлим

__________________________________

Туғилган йили

__________________________________

Даволовчи шифокор

__________________________________

Жинси

Э □ А □

Тахлилга юборилган сана

__________________________________

Яшаш манзили

__________________________________

Лаборатория қабул қилган сана

__________________________________

Мижоз туркуми (диагностик текширув):

Бирламчи аниқланган

Беҳуда даводан сўнг

B.20

Рецидив

Бошқалар

Бошқалар, кўрсатилсин _________________________

Врач назоратидан четда қолган

Тарихи номаълум

текширилаётган материал:

балғам

Бошқа (материал тури кўрсатилсин)

__________________________________

Синама натижалари:

МТБмусбат, Rif-турғун

МТБ манфий

МТБ мусбат Rif-сезувчан

Синама ўтказилаётганда хатолик

МТБ мусбат, Rif га турғунлик аниқланмади

Натижа берилган сана

__________________________________

Имзо,лаборант фамилияси

_________________________________

Xpert MTB/RIF бўйича лаборатор журнал

Картриджларни ишлатиш бўйича ҳисобот шакли

Олинган сана

Қабул қилинган ОБЯлар

Бажарилган текширувлар

Ишлатилган картриджлар

картриджлар қолдиғи

Сил ташҳисоти бўйича молекуляр генетик текширувлар ўтказаётган лаборатория ҳисоботи.

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

6- илова

ОИВ-ИНФЕКЦИЯСИ БИЛАН ЯШАЁТГАН ШАХСЛАРГА

ПАЛЛИАТИВ ЁРДАМ КЎРСАТИШ БЎЙИЧА

МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

ПАЛЛИАТИВ ЁРДАМ КЎРСАТИШ ХИЗМАТИНИ ТАШКИЛ ҚИЛИШ ВА УНИНГ АСОСИЙ КОНЦЕПЦИЯСИ, ТАМОЙИЛЛАРИ

ОИВ –инфекцияли шахсларга паллиатив ёрдам кўрсатиш – бу тузалмайдиган касалликдан азият чекаётган одам ҳаётини яхшилашга қаратилган комплкекс чора-тадбирлар бўлиб, улар бемор ва унинг яқинларини тиббий, ижтиомий ва психологик қўллаб-қувватлашни тақозо этади.

Паллиатив ёрдам сиёсий ёки ижтимоий сабабларга кўра сунъий равишда ман этилмаслиги керак. Паллиатив ёрдамга муҳтож бўлган ва уни олишни истаган барча касалларга бундай ёрдам истисносиз кўрсатилиши шарт.

Паллиатив ёрдам беморнинг эҳтиёжлари ва Ўзбекистон Республикасида қабул қилинган ёрдам стандартларига мувофиқ равишда кўрсатилиши керак.

Касалликларни даволашда, жумладан ретровирусга қарши терапияни(РҚТ) ўтказиш, ўпка силини (ЎС) даволашда касалликнинг босқичи ёки беморнинг ҳолати монелик бўла олмайди.

Паллиатив ёрдам ОИВ -инфекциясининг барча босқичларида, нафақат ўлим тўшагида ётганларга, балки барча касалларга ташхис аниқланган вақтдан бошлаб кўрсатилиши керак.

Паллиатив ёрдам кўрсатишнинг асосий тамойиллари:

бемор яшашини яхшилаш мақсадида оғриқ ва бошқа азобларни енгиллаштириш;
психологик ва руҳий ёрдам кўсатиш;
беморга иложи борича фаол ҳаёт тарзини юритишга ёрдам бериш;
бемор яқинлари ва қариндошларига касалликни енгиш ва йўқотишда сабрли бўлишга ёрдам бериш;
клиник тажриба ҳамда бемор, унинг оила аъзолари ва тиббиёт ходимларидан олинган маълумотларга таянган ҳолда энг яхши дори-дармонлар ва бошқа чоралар билан даволашни таъминлаш;
ҳаётни қадрлаш ва ўлимни табиий жараёндек қабул қилиш;
ўлимни узоқлаштириш ёки тезлаштиришга интилмаслик.

Юқорилда баён этилган ҳолатларга мувофиқ ОИВ -инфекцияси билан яшаётганларга паллиатив ёрдам кўрсатишнинг асосий тамоиллари қуйидагилар:

Касаллик белгиларини ҳамда олиб борилаётган муолажаларнинг (шунингдек РҚТнинг ҳам) клиник ножўя таъсирларини бартараф этиш ёки юмшатиш орқали ОИВ -инфекцияси билан оғриганларнинг жисмоний азобларини енгиллаштириш.
ОИВ-инфекцияли имкониятлари чекланган касалларга тиббий-ижтимоий ва хуқуқий ёрдам кўрсатиш.
Бемор касаллиги зўрайган ва ОИТС босқичига ўтганида шунингдек ҳаётдан кўз юмгунга қадар уни психологик, эмоционал қўллаб-қувватлаш.
ОИВ-инфекциясини юқтирган ва руҳий азобланаётган касалларга ёрдам кўрсатиш.
Функционал имкониятлари анча чекланган касалларни парвариш қилишни таъминлаш.
Оғир йўқотиш даврида бемор оила аъзоларини психоижтимоий маслаҳат орқали, ҳамда руҳан ва эмоционал қўллаб-қувватлаш.
ОИВ -инфекциясидан жабр кўрган болаларга (касалликнинг клиник белгилари намоён бўлган етим болаларга, ОИВ -инфекциясини юқтирган ота-оналарнинг фарзандларига) ёрдам кўрсатиш.
ОИВ-инфекцияли касалларга паллиатив ёрдам кўрсатган тиббиёт ва ижтимоий соҳа ходимлари, волонтёрларда эмоционал куйиниш синдромини олдини олиш.

Тиббий паллиатив ёрдам қуйидагиларни ўз ичига олади:

Беморнинг жисмоний ҳолатини баҳолаш, симптоматик даволаш, касалга қараш, бемор ва унинг оила аъзоларига маслаҳатлар бериш ва ўргатиш;
Ижтимоий ёрдам бемор ва унинг оиласининг ижтимоий мавқеини аниқлаш, уйдаги патронаж, ижтимоий ҳамроҳлик (ҳужжатлар, манзилли ёрдам) кабиларни ўз ичига олади;
Руҳий ёрдам диний концессия вакиллари томонидан бемор, унинг яқинлари ва тиббиёт ходимлари ҳохишига биноан кўрсатилади. Беморларга руҳий ёрдам кўрсатишда диний концессия вакилларига алоҳида ўрин ажратилади. Зеро беморнинг шифо топиши унинг руҳий ҳолатига бевосита боғлиқ.
Психологик ёрдам бемор ва унинг яқинларининг психологик ҳолатини баҳолаш, турли маслаҳатлар ва эҳтиёжга мувофиқ психотерапияни ўз ичига олади.

II. ОХИРГИ БОСҚИЧЛАРДАГИ ОИВ-ИНФЕКЦИЯСИ

2.1. Охирги босқичлардаги ОИВ-инфекциясининг кечиши

ОИВ-инфекцияси узоқ вақтгача кечадиган инфекцион касаллик ҳисобланади ҳамда беморнинг иммун тизими зарарланиши ва унинг ўлимига сабаб бўладиган оппортунистик касалликларнинг авж олиши билан характерланади.

ОИВ-инфекциясининг ўткир босқичида касалликнинг жиддий клиник белгилари мононуклеозосифат синдром кўринишида тана ҳароратининг кўтарилишигина эмас, балки кандидоз эзофагит, герпетик зараланишлар, неврологик белгилар (менингоэнцефалит, асептик менингит, периферик нейропатия) тарзида ҳам намоён бўлади.

Кейинчалик кўп йиллик латент давр бошланади, бу давр мобайнида ВИЧ фаоллиги қонда мазкур вируснинг борлиги ва кўп йиллар давомида CD4-лимфоцитларнинг камайиши, бошқа иммунологик бузилишлар тарзида намоён бўлади. 6 – 8 йилдан сўнг қонда CD4-лимфоцитларнинг 250 - 350 ҳуж/мклгача камайиши натижасида беморда такрорий фарингит, синусит, фурункулез, оғиз бўшлиғи кандидози, темиратки, шиллиқ қаватларнинг оддий герпесдан тез-тез яллиғланиши авж олади ҳамда вазннинг камайиши кузатилади.

Касаллик юққан пайтдан 7-10 йилдан кейин CD4-ҳужайраларининг 200 – 250ҳуж/мкл гача камайиши вазннинг 10% гача камайишига; бир ойдан ортиқ вақт мобайнида диарея ёки безгакка; тукли лейкоплакия; ўпка сили, ички органларнинг такрорий ёки барқарор вирусли, бактериал, замбуруғли, протозой зарарланишларига олиб келади, такрорий ёки доимий темиратки, локал Капоши саркомасини келтириб чиқаради.

Касалликнинг асосий босқичлари ОИВ -инфекциясининг клиник таснифида ўз аксини топган.

РҚТ ўтказилмаган ҳолатларда ОИВ-инфекцияси юққан пайтидан 10-12 йилдан кейин CD4-лимфоцитларнинг қондаги миқдори 200 ҳуж/мклдан ҳам камайиб кетади, бу ўз навбатида, оппортунистик касалликлар (кандидозногоэзофагит, пневмоцистли пневмония, церебрал токсоплазмоз, цитомегаловирусли инфекциялар, криптококкли менингит, Капоши саркомаси ва б.)нинг авж олиб кетишига олиб келади. Уларнинг кучайиши жисмоний ва психик ҳолатларнинг сурункали равишда бузилишларига, беморнинг меҳнатга муқим лаёқатсизлик ва ўз-ўзига хизмат қила олиш қобилиятининг пасайиши ёки йўқолишига олиб келади

ОИВ-инфекциясининг оппортунистик касалликлар босқичига ўтиши макроорганизмнинг ҳимоя заҳираларининг тугаши билан боғлиқ бўлсада, бироқ бу жараён поғонали характерга эга. Мувофиқлаштирилган муолажаларнинг олиб борилиши давомида иккиламчи касалликларнинг клиник белгилари йўқолиши мумкин. Шу боис, ОИВ –инфекциясининг 4-босқичини таснифлашда унинг авж олиш ва ремиссия даврлари фарқланади.

ОИВ-инфекциясининг якунловчи босқичи терминал босқич бўлиб, бунда қондаги CD4-лимфоцитлар миқдорининг ноль даражагача тушиб кетиши ҳамда бошқа иммунологик кўрсаткичларнинг ҳам сезиларли пасайиши, беморнинг қайтариб бўлмайдиган оппортунистик касалликларни бошидан кечириши ва натижада бир неча ой мобайнида ҳалок бўлиши билан характерланади.

ОИВ-инфекциясининг қайталанишини тўхтатувчи ҳамда оппортунистик касалликларни олдинги олиш ва даволаш билан биргаликда ўз вақтида ўтказилган РҚТ иммун тизимини тиклашга ёрдам беради, касалликнинг аввалгидек авж олиши, иккиламчи инфекциялар ва ўсмаларнинг қайталанишига йўл бермайди, меҳнат лаёқатини сақлаб қолади ва шу билан биргаОИВ –инфекциясини юқтирган одамларнинг умрини узайтириш ва яшаш тарзини сезиларли даражада яхшилаш имконини беради.

Замонавий терапевтик схемаларнинг қўлланилиши ОИВ -инфекциясининг бедаво, зўраядиган ва ўлим билан якун топадиган дардлар қаторидан узоқ ремиссияли сурункали паталогиялар гурухига ўтишига умид туғдиради.

Шу билан бирга РҚТ даврида ҳам ОИВ -инфекциясининг оғир клиник белгилари, касалликнинг зўрайган даврида беморга психоижтимоий ёрдам кўрсатиш ва уни руҳан қўллаб-қувватлаш, ОИВ -инфекциясини юқтирган одамларнинг ҳаётдан муносиб равишда кетишларини, оғир йўқотиш даврида унинг яқинларига далда бўлиш каби муаммолар долзарблигича қолади.

2.2 ОИВ -инфекцияли беморнинг яшаш тарзини қийинлаштирувчи асосий симптомлар сабаблари ва учраш тезлиги

Яшаш сифати – бу одамнинг жисмоний, психологик ва ижтимоий бардамлиги, саломатлиги даражасидан қониққанлигини кўрсатувчи субъектив мезон ҳисобланади.

БЖССТ тавсияларига кўра, яшаш сифати одамнинг жамиятдаги ҳолати, унинг маданияти ва қадриятлари тизими, ҳамда шу индивид мақсадлари негизидаги индивидуал мутаносиблик сифатида тавсифланади.

Беморнинг «яшаш сифати» касаллик оқибатида унга мақбул ҳаёт ҳақидаги хаёлий тасаввурлари чинакам мавжуд вазиятга қанчалик яқинлаштирилганини билдиради.

Шундай қилиб, саломатлик билан бевосита боғлиқ бўлган яшаш сифати уни ташкил этувчи жиҳатларни ва саломатлик даражасини холис баҳолаш имконини берувчи интеграл кўрсаткич ҳисобланади (СергеевЮ.Д., Мохов А.А., 2007).

ОИВ-инфекцияси ижтимоий аҳамиятга эга, ўлим билан якун топувчи, узоқ давом этадиган инфекцион касаллик сифатида касал одамга жисмоний,психик, руҳий азоблар етказади ва ижтимоий жиҳатдан мослаша олмаслигига сабаб бўлади. Бу, ўз навбатида, унинг яшаш тарзининг ёмонлашувига олиб келади. Бемор ҳаётини яхшилаш учун турли соҳа мутахассисларининг бир ёқадан бош чиқариб меҳнат қилишлари талаб этилади.

Ҳар қандай шикоят беморлар томонидан тушукунлик, ўзини айбдордек хис қилиш, ёлғизлик, ўлим ваҳимаси, хавотирлик ҳолатларида қайд этилади. Касалга ҳамдардлик билдириш, психологик ёрдам кўрсатиш ва қўллаб-қувватлаш унинг умумуий ҳолатини анча яхшилаши мумкин. Шу билан бирга хасталикнинг қатор клиник белгилари жиддий психологик ва психик муаммоларни келтириб чиқариши мумкин.

Бу беморга маслаҳат бериш жараёнида уни психологик, руҳан ва эмоционал жиҳатдан қўллаб-қувватлаш дори-дармонли даволашга қўшимча ёрдам ҳисобланади.

Оппортунистик, иккиламчи ва турли паталогияларни ҳам ўзига ҳамроҳ қилиб олган ОИВ-инфекцияли беморлардаги клиник белгилар турли туман бўлиб, кўпинча ўзаро қўшилиб кетишади, касаллик мобайнида узоқ вақт, жадал намоён бўлади, ОИВ-инфекциясини юқтирган одам ҳаётига сезиларли даражада таъсир кўрсатади. Касалликнинг бемор яшашига таъсири даражаси, унинг психологик ва жисмоний ҳолати, тиббий ёрдамга мойиллиги кўп жиҳатдан шифокор ва ҳамширанинг ўз вақтида ва тўғри кўрсатган ёрдамлари билан белгиланади.

Ўз навбатида,тиббий хулосаларнинг тўғрилиги кўп жиҳатдан патологик белгини тўғри баҳоланишига боғлиқ. Касаллик белгисини аниқлаш унинг сабаби, намоён бўлиш даражаси, оғриқлар кучи, уларнинг жойлари, давомийлиги, уни кучайтирувчи ёки камайтирувчи омиллар ва, албатта, уни бартараф этувчи дори-дармонли ва бошқа воситаларни билишни тақозо этади.

1-жадвал.

ОИВ-инфекцияли беморнинг яшашини қийинлаштирувчи асосий белгиларнинг учраш тезлиги

Белгилар	ОИВ - инфекцияли беморларнинг популяцияда тарқалганлиги (%)
Тана вазнини йўқотиш	31 – 91
Анорексия	26 – 51
Ҳолсизлик/қаттиқ чарчаш	48 – 77
Безгак/терлаш	13 – 27
Оғриқ	29 – 76
Йўтал	19 – 60
Хансираш	11 – 48
Кўнгил айниши/қусиш	17 – 43
Диарея	11 – 75
Қабзият	10 – 29
Оғиз бўшлиғи муаммолари	33 – 40
Қичишиш/тери қуруқшаши	17 – 42
Кўришнинг пасайиши	12 – 25
Бош оғриғи	8 – 39
Гемипарез/атаксия	8 – 23
Пешоб тута олмаслик	10 – 55
Уйқунинг бузилиши	21 – 50
Хавотирланиш	25 – 40
Депрессия ёки қайғуга ботиш	15 – 40
Когнитив дисфункция	19 – 43

(Moss V., 1990; Foley F., 1994; Fantoni M., 1997; Kelleher P., 1997; Dolin R., 2003;

Selwyn P. andRivard M., 2003) (цитируется по O,Neill, P.A.Selwyn, H. Sechietinger,2003 и Клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ, 2006).

2.3. Турли белгилар намоён бўлганда умумий ёрдам кўрсатиш қоидалари.

Клиник белгилар сабабларини аниқлаш ва уларни бартараф этиш керак, зеро бунда белгилар асосида ётган касалликлар ёки ҳолатларнинг ўзини,ОИВ-инфекциясини даволаш, дори-дармонларни зарарсизроғига алмаштириш энг самарали ёндашув ҳисобланади. Беморлик белгилари даражасини кўтарувчи асосий хасталикка ҳамроҳ бошқа касалликлар ҳамда хавотирлик ва тушкунликни ҳам даволаш зарур. Бемор ва унинг қариндошлари билан суҳбатлашишга ҳам вақт ажратиш керак.

Аниқ клиник белгиларга қарши кураш дори-дармонли муолажалар ҳамда дори-дарсмонсиз даволаш усулларига таянади (оғриқлар бўлганида психотерапевтик усулларни қўллаш, диспепсик ҳолатларда овқатланишни тўғри танлаш ва ташкил қилиш, йўталда ноанъанавий “уйдаги” воситалардан фойдаланиш, ўз-ўзига хизмат қилиш қобилияти пасайган ёки умуман йўқолган касалларга малакали ҳамширалар томонидан парвариш қилинишини ташкиллаштириш).

2.4.Паллиатив ёрдамга муҳтож беморни бирламчи текшириш

Паллиатив ёрдамга муҳтож ОБЯ шахсни бирламчи текшириш ОИВ-инфекцияси дастлаб аниқланган беморни бирламчи текширувидек ўтказилади.

Бу тўлиқ анамнез маълумотларини йиғиш, физикал текшириш, касаллик босқичини аниқлаш ҳамда мамлакатдаги меъёрий-хуқуқий хужжатлар асосида аралашиш ёки кузатишни тақозо этувчи мавжуд муаммолар ёки бошқа ҳолатларни баҳолашни ўз ичига олади. Бундан ташқари зарур паллиатив ёрдам ҳажмини баҳолаш учун мавжуд белгиларни аниқлаш, улар тури ва оғриқ даражасини, эмоционал, психологик, руҳий, оилавий ва ижтимоий муаммоларни бахолаш талаб этилади.

2-жадвал

Паллиатив ёрдамга муҳтож ОБЯ шахсни бирламчи текшириш

Анамнез

• Мавжуд сурункали касалликлар, ОИ ва ўтказилган муолажалар

• Ўтказилган хасталиклар ва уларга ҳамроҳ бўлган касалликлар. Ўтмишда ОИВ-инфекциясининг оғирлашуви, шифохонада даволаш, операпциялар;ОИВ-инфекцияси ташҳиси қўйилган сана

• Даволаш воситаларига тааллуқли анамнез, РҚТ схемаларидаги ҳар қандай ўзгаришлар саналари билан ва бу ўзгаришлар сабаблари, даволашга мойиллик ва танаффуслар

• Гиёҳванд моддаларни қабул қилиш, гиёҳванд моддаларга тобелик ва наркологик даволаш ҳақидаги анамнез маълумотлари

• Оилавий анамнез

• Ижтимоий анамнез, ижтимоий қўллаб-қувватлаш (ижтимоий ватиббий суғурта,бемор мавқеидан хабардор бўлган ижтимоий ташкилотлар, яқинлар томонидан ёрдам)

• Ижтимоий шароит

• Молиявий масалалар

• Мавжуд симптомлар (оғриқ, ориқлаш, иштаҳанинг йўқолиши, ҳолсизлик, безгак, тунгитерлаш, уйқусизлик, тушкун кайфият, хавотирланиш, хансираш, йўтал, кўнгил айниши, қайт қилиш, ич сурилиши)

• Симптомлар хронологияси

• Белгиларни кучайтирувчи ёки енгиллаштирувччи омиллар

• Қабул қилинган препаратлар ва уларнинг ўзаро таъсирини ҳисобга олган ҳолда бошқа даволаш усулларини қўллаш

• Оғриқ сабаби, тури ва жадаллиги

• Бошқа белгиларнинг сабаби, тури ва ўзига хослиги

-Белгиларнинг функционал имкониятларга таъсири;

- бир белгининг бошқаларига таъсири

- махсус даволашнинг ҳар бир белгига таъсири

- Белгиларнинг бемор ҳаётига таъсири

• Анамнездаги психик касалликларва уларни даволаш (масалан, тушкунлик, хавотирланишлар, делирий, психоз ҳамда кундалик психик бузилишлар)

Физикал текшириш

Физикалтекширишларда белгилар ва объектив кўрсаткичларни ОИВ- инфекциясининг турли клиник босқичлардаги белгиларни ҳисобга олган ҳолда ва қабул қилинган таснифга мувофиқ равишда баҳолаш керак

• Тўлиқ клиник кўрик

• Органлар тизимлари бўйича текшириш:

- умумий ҳолат (ҳолсизлик, иштаҳанинг йўқолиши, безган, озиш)

-неврологик текшириш

- психик мавқе баҳоси

-тери қопламларини текшириш

Бошқа текширувлар ва ихтисослашган мутахассислар маслаҳатлари (зарурат туғилганда)

Бирламчи текшириш натижасида ОИВ-инфекциясининг босқичи ҳамда унга ҳамроҳ бошқа хасталиклар ва бошқа тиббий, психик, ижтимоий ва маиший муаммолар, оғриқларнинг тури ва жадаллиги ва бошқа белгилар ҳақидаги маълумотлар олиниши керак. Бу бемор ва унинг оиласи эҳтиёжларини ҳисобга олиш ва асосий паллиатив ёрдам концепциясига мувофиқ бирламчи ёрдам режасини тузиш иконини беради.

III. ОҒРИҚНИ ДАВОЛАШ

3.1 ОИВ–инфекцияли беморларда оғриқли синдром сабаблари

ОИВ-инфекцияли касаллардаги оғриқлар қуйидаги хусусиятлари билан ажралиб туради: оғриқларнинг кенг тарқалганлиги ва турли шаклларда намоён бўлиши; сезиларли физиологик ва функционал касалланишлар билан боғлиқлиги; хавотирга солувчи етарли бўлмаган самарасиз даволаниш.

45% яқин оғриқли белгилар бевоситаОИВ-инфекцияси ва оппортунистик касалликлар билан боғлиқ ОИВ невритлар, миелопатия, оппортунистик касалликлар, ҳавфлиўсмалар, аРҚТитлар, васкулитлар, миопатиялар, миозитлар), 15 дан 30%гача эса – олиб борилаётган даволаш муолажалари ёки диагностик муолажалар оқибати ҳисобланади (ретровирусга қарши, силга қаршива бошқа кимёвий препаратлар, кимёвий терапия, нур билан даволаш, жароҳлик, люмбал пункция, бронхоскопия, ЭГДС, колоноскопия, суяк илигини пункция қилиш), 25 дан 40% гача -ОИВ -инфекцияси ёки уни даволаш билан боғлиқ бўлмайди ( психотроп препаратларни қабул қилиш, йўлдош касалликлар).

ОИВ–инфекциясини юқтирган аёллардаги оғриқли синдром кичик тосдаги носпецифик оғриқлар, гинекологик ҳавфли ўсмалар, инфекциялари билан фарқланади.

Оғриқларнинг 2 тури маълум:

нейропатик
ноцицептив.

Нейропатик оғриқ куйдирувчи, санчувчи, баданни тешиб юборадигандек характерга эга,увишиш ва бошқа хилдаги ёқимсиз хиссиётлар билан бирга намоён бўлади. Уларнинг асосида периферик асаб толалари ва МНС зарарланиши ётади. Беморларнинг 40% дан ошиғи ОИВ–инфекциясининг охирги босқичларида нейропатик оғриқдан азият чекадилар. Бу, кўпинча, ОИВ–инфекциясининг ўзи, ЦМВИ, ўраб олувчи герпес ва алкоголизм таъсирида юзага келадиган оёқларнинг аксонал периферик полинейропатияси туфайли содир бўлади.

Нейропатик оғриқ полирадикулопатия, миелопатия белгиси бўлиши мумкин. Периферик нейропатияга ретровирусга қарши препаратларнинг, хусусан, видекс ва зерит, инъекция орқали қабул қилинадиган гиёҳванд моддалар, кимёвий терапиянинг нейротоксик таъсири сабаб бўлади.

Ноцицептив оғриқлар зирқираш, қаттиқ ачиштириш, чуқур, томир ургандек, доимий ва спазмли оғриқлардир; у тўқималарнинг зарарланишидан (масалан, протеаза ингибиторлари билан даволашда сон суягининг асептик некрози) ва интактли оғриқли рецепторларни қўзғатиш натижасида юзага келади.

Соматик оғриқ (тери, юмшоқ тўқималар, мушаклар ва суякларда бўлади), кўпинча чекланган бўлади. Висцерал оғриқ (ички орган ва бўшлиқларда юзага келади), одатда ёйиқ, ёйилиб кетадиган оғриқ ҳисобланади.

ВИЧ-инфекцияли касалларда кучли сурункали оғриқ кўпинча ҳавфли ўсмалар, сурункали панкреатит, бўғинлардаги оғриқлар, оғир нейропатия бор бўлганда юзага келади.

ВИЧ-инфекцияли касаллардаги оғриқларни даволашга худди ҳавфли ўсмаларни даволашдек ёндашилади. Беморни текшириш ҳамда ундаги оғриқлар манбаи, оғриқ жадаллиги ва характерини, уларни кучайтирувчи ёки бўшаштирувчи омиллар, уларга йўлдош белгиларни аниқлаш зарур.

Оғриқлар оқибатини ва уларнинг беморнинг функционал ҳолати, кундалик фаололиги ва эмоционал ҳолатига таъсирини баҳолаш ҳам жуда муҳим.

Оғриқ тури, айниқса, нейропатик оғриқ тахмин қилинганда, анальгетикларни тўғри танлаш имкони пайдо бўлади. Оғриқ белгисини уни келтириб чиқарган касалликни даволаш мобайнида бартараф этиш керак.

3.2. Оғриқли синдромни баҳолаш

Оғриқ сифат ва сон кўрсаткичлари орқали баҳоланади.

Сифат жиҳатидан баҳолашда оғриқнинг локал жойи, давомийлиги ва табиати ҳамда унинг намоён бўлишига таъсир қилувчи омиллар тавсифланади

Сон жиҳатдан баҳолаш оғриқнингжадаллигини оғриқлар шкаласи ёрдамида аниқлашдан иборат.

Рақамли баҳолаш шкаласи (0 дан 10 гача бўлинган чизиқ кўринишида бўлади, бунда 0 – оғриқли синдром йўқлигини билдиради) оғриқли хиссиётлар даражасини аниқлашга ёрдам беради. Бу касаллик давомида оғриқлар даражасини аниқлашга ёрдам беради. Бу касаллик кечиши давомида содир бўлган ўзгаришлар ва олиб борилаётган даволаш муолажаларининг самарадорлиги ҳақида фикр юритиш имконини беради. Бунда оғриқлар жадаллигининг оддий шкаласидан фойдаланилади. Унда «оғриқ йўқ», «енгил оғриқ», «ўртача оғриқ»,«қаттиқ оғриқ», «жуда қаттиқ оғриқ» ва «чидаб бўлмайдиган оғиқ» каби босқичларга бўлинишлар ўз аксини топади.

Шу билан бирга оғриқнинг визуал аналогли шкаласида фақат «оғриқ йўқ» ва «максимал қаттиқ оғриқ» шкалалари белгиланган. Уларни белгилаш беморнинг ўзига топширилади. У кўрик пайттидаги оғриқнинг жадаллигига қараб, узининг ҳолатига мос шкалани аниқлайди.

Бемор томонидан тўлдириладиган «Оғриқни баҳолаш карточкаси» 4 қисмдан иборат бўлиб, унда кайфият шкаласи, оғриқ шкаласи, оғриқнинг пасайиши шкаласи ҳамда турли жадалликдаги оғриқлар (ўртача, бир оз сезиларли, кучли оғриқ, оғриқ йўқ, енгил, азобли, оғир, кучсиз) тартибида берилган.

Яна оғриқ синдромининг турли жиҳатларини балларда баҳолайдиган «Оғриқни баҳолаш учун қисқача анкета»дан ҳам фойдаланиш мумкин.

Болалар билан ишлашда «ЮЗЛАР» деб аталган оғриқлар шкаласидан фойдаланиш мумкин. У 6 та чизилган сиймодан иборат. Бунда кулиб турган “юз”, “оғриқ йўқ”, йиғлаб турган юз эса энг қаттиқ оғриқни ифодалайди.

Бундай баҳолашларни ҳар қандай муассасада ҳамда ҳамшира томонидан бемор уйида ҳам амалга ошириш мумкин.

Баҳолаш даволаш бошлангандан кейин маълум вақт оралиғида мунтазам равишда олиб борилади, оғриқ ҳақидаги ҳар янги хабарда белгиланган вақт оралиғида фармокологик ёки нофармокологик аралашувдан кейин, масалан парентерал терапиядан 15 – 30 дақиқадан кейин, анальгетиклар қабул қилингандан 1 соатдан кейин аниқланган оғриқлар ҳал қилувчи ҳисобланади.

3-жадвал.

Оғриқ даражасининг оддий шкаласи

Оғриқ йўқ ёки енгил оғриқ	Ўртача оғриқ	Қаттиқ оғриқ	Жуда қатиқ оғриқ	Чидаб бўлмайдиган оғриқ
х	хx	xxx	xxxx	xxxxxx

4-жадвал.

Оғриқ даражасининг ўн баллик шкаласи

0 1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Оғриқ йўқ	Ўртача оғриқ						Чидаб бўлмайдиган оғриқ

«ЮЗЛАР» даги оғриқлар шкаласи

Оғриқлар йўқ

Оғриқлар оз

Оғриқлар бир оз кўпайган

Кучли оғриқлар

Жуда кучли оғриқлар

Ўта қаттиқ оғриқлар

1-расм. Оғриқлар жадаллигини баҳолаш учун Wong-Baker “юзлари”

3.3.ОИВ–инфекцияли беморларда оғриқларни даволаш

Оғриқли белгиларни бартараф этишда касаллик асосидаги ётган дардни, ОИВ-инфекциясини даволаш, дориларни зарарсизроғига алмаштириш ва белгиларга қараб муолажалар ўтказиш энг самарали ёндашув ҳисобланади.

Даволашни батафсил ва тартибли равишда оғриқларни баҳолашдан бошлаш керак. Бунда унинг сабаблари ва бошқа кўрсаткичларини ҳам эътиборга олиш лозим. Булар жумласига оғриқ жадаллиги, оғриқ тури, оғриқ оқибатлари ва оғриқни енгиллаштирувчи воситалар киради.

Сурункали кучли оғриқ кўпинча ҳавфли ўсмалар, сурункали панкреатит, бўғинлар оғриғи, оғир нейропатии ҳолатларида пайдо бўлади. Енгил, ўртача ва қаттиқ оғриқларда оғриқсизлантирувчи воситаларни аста-секинлик билан қўллаш ва бунда яна қўшимча дори-дармонлардан фойдаланиш тактикаси яхши натижалар беради.

Иложи борича анальгетикларни ичиш ёки ректал усулда юбориш мақсадга мувоофиқ ҳисобланади. (Бунда касал анамнезида проктит, йўғон ичак абсцессива шунга ўхшаш касалликларбўлмаган бўлиши шарт).

Айрим ҳолларда қаттиқ оғриқ турганида анальгетикларни мушак остига юбориш керак бўлади, бироқ инъекциялар оғриқли бўлиши ва оғир инфекцион асоратлар қолдириши мумкин. Агар зарур ва имкони бўлса, кучли анальгетикларни вена ичига ёки тери остига юбориш маъқул, айниқса стационар шароитида; имконият бўлса, бундай муолажаларни уй шароитида ҳам ўтказиш мумкин.

Кейинги анальгетикни қабул қилиши учун беморни безовта қилмаслик мақсадида оғриқсизлантириш схемасини уйқу режимини ҳисобга олган ҳолда танланади.

Анальгетикнинг навбатдаги дозаси аввалгисининг таъсир вақти ўтиб бўлгач юборилади. Анальгетикларни кичик дозаларда юборишдан бошлаш керак. Оғриқни йўқотиш учун аста-секин дозасини ошириш лозим.

Оғриқ кучайганида навбатдаги ҳар 4 соатдан кейинги анальгетикдан 50—100%гача кўпроқ қўшимча оғриқсизлантирувчи дори тавсия этилади.

БЖССТнинг оғриққа қарши муолажаларнинг уч поғонали схемаси

2-расм. ОИВ билан яшаётган шахслар(ОБЯ)да оғриқни даволаш: БЖССТнинг «оғриқсизлантириш поғоналари»

Енгил оғриқда (оғриқлар жадаллигининг 10-балли шкаласида 1-3 баллга тенг) нонаркотик анальгетиклар тавсия этилади (аспирин, парацетамол; нестероид яллиғланишга қарши воситалар (НПВС): ибупрофен, индометацин) адъювант препаратлар билан бирга ёки уларсиз.

Ўртача оғриқда (4-6 балл) нонаркотик анальгетиклар самара бермаса, кучсиз опиоидлар (кодеин, трамадол, гидрокодон) адъювант препаратлар билан бирга ёки уларсиз тавсия этилади.

Оғриқнинг кучайишида (7- 10 балл) юқорида эътироф этилган дори-дармонлар кор қилмаса, кучли наркотик анальгетиклар тавсия этилади(қисқа муддатга таъсир этувчи морфин, узоқ вақтгача таъсир қилувчи MST морфин, оксикодон, гидроморфон, омнопон, фентанил) в комбинации с ноопиоид дорилар ва адъювант препаратлар билан биргаликда.

Кучли наркотик (опиоид) анальгетиклар ва психотроп моддалар меъёрий ҳужжатларга биноан берилади (2009 йил 08.01.даги ВМнинг 6-сони Фармони, 2009 йил 16.11.даги 2040-сонли Соғлиқни сақлаш вазирлиги, ИИВ ва Меҳнат ва аҳолини ижтимоий муҳофаза қилиш вазирлигининг қўшма Фармони, ЎзР Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2014йил 24.03.да чиққан «Наркотик воситалар, психотроп моддалар ва прекурсорларни сақлаш, чиқариш, сотиш, тақсимлаш ҳақидаги ҳолатга ўзгартириш ва қўшимчалар киритиш ҳақида»ги 197-сонли буйруғи, 5 – бўлим)

Адъювант-препаратларни қўшимча қўллаш асосий дори-дармонлар ҳамда опиоидли анальгетикларнинг(стероидлар, антидепрессантлар, бензодиазепинлар, мушакни бўшаштирувчилар, тиришишга қарши воситалар, мембран стабилизаторлар: амитриптилин, имипрамин, габапентин,карбамазепин, вальпроий кислотаси) оғриқсизлантириш қувватини оширади.

Адъювант препаратлар, айниқса, нейропатик оғриқларда самара беради.

5-жадвал.

А.Оғриқни дори-дармонлар билан даволаш

1-босқич: Енгил оғриқ
Нонаркотик анальгетиклар	Парацетамол 500—1000 мг ҳар 4—6 соатда (ректал свечалар/шамлар кўринишида ҳам		Суткалик доза 4 г дан ошмаслиги керак. Жигар хасталикларида қаттиқ назорат талаб этилади; заҳарлилиги дозага боғлиқ
	Ибупрофен 400 мг ҳар6 соатда		Максимал доза 2,4 г/суткасига. Ошқозон ичакда қон кетишлари бор ва қон қуйилиши бузилган беморларга мумкин эмас. Жигар касалликлари билан оғриганларга эҳтиёткорлик билан юбориш керак.
	Аспирин (ацетилсалицил кислота) 325—500 мг ҳар 4 соатда ёки1000 мг ҳар 6 соатда		12 ёшдан кичик болаларга тавсия этилмайди.Ошқозон ичакда қон кетишлари бор ва қон қуйилиши бузилган беморларга мумкин эмас. Жигар касалликлари билан оғриганларга эҳтиёткорлик билан юбориш керак.
2-босқич: Ўртача оғриқ
Нонаркотик анальгетиклар		Парацетамол 500-1000 мг ҳар 4-6 соатда (ректал шамлар кўринишида ҳам)		Суткалик доза 4 гдан ошмаслиги керак. Жигар хасталикларида қаттиқ назорат талаб этилади; зарари дозага боғлиқ.
		Ибупрофен 400 мг ҳар6 соатда		Максимал доза 2,4 г/суткасига Ошқозон ичакда қон кетишлари бор ва қон қуйилиши бузилган беморларга мумкин эмас. Жигар касалликлари билан оғриганларга эҳтиёткорлик билан юбориш керак.
Қўшимча		Аспирин (ацетилсалицил кислота) 325—500 мг дан ҳар 4 соат ёки 1000 мг дан ҳар 6 соатда		12 ёшдан кичик болаларга тавсия этилмайди Ошқозон ичакда қон кетишлари бор ва қон қуйилиши бузилган беморларга мумкин эмас. Жигар касалликлари билан оғриганларга эҳтиёткорлик билан юбориш керак.
Наркотик анальгетиклар		Кодеин 25—50 мг ҳар 4 соатда. Таркибида 25—60 мг кодеин, 325—500 мг парацетамол ёкиаспирин бор дозаси кўрсатилган қўшмапрепаратларҳам чиқарилади		Кодеиннинг суткалик дозаси қабзият келтириб чиқамаслиги учун 180—240 мг дан ошмаслиги керак; агар бундай дозаа етарли бўлмаса, морфинга ўтиш керак. ИГИга кодеингача нестероидли яллиғланишларга қарши восита ибупрофен қўлланилади; асосида морфини бор воситалар ва кодеинни бемор суиистеъмол қилиши мумкинлигини ёдда тутиш керак
		Трамадол50—100 мг дан ҳар 4—6 соатда

3-босқич: Қаттиқ оғриқ
Нонаркотик анальгетиклар	Парацетамол 500—1000 мг ҳар 4—6 соатда (в ректал шамлар кўринишида ҳам )	Доза суткасига 4г.дан ошмаслиги керак. Жигар хасталикларида қаттиқ назорат талаб этилади; зарари дозага боғлиқ.
Плюс	Аспирин (ацетилсалицил кислота) 325—500 мг дан ҳар 4 соат ёки 1000 мг.данҳар 6 соатда	12 ёшдан кичик болаларга тавсия этилмайди.Ошқозон ичакда қон кетишлари бор ва қон қуйилиши бузилган беморларга мумкин эмас. Жигар касалликлари билан оғриганларга эҳтиёткорлик билан юбориш керак.
Наркотик анальгетиклар	Морфин ичишга 10—20 мг дан ҳар 3—4 соатда(таблетка ёки эритма); Морфин в/оёким/о5—10 мг дан ҳар 3—4 соатда. Агар 1 суткадан кейин ҳам оғриқ сақланиб қолса, дозани 50%гача ошириш мумкин. Дозасичекланмаган. Оксикодон^г 5—10 мгдан ҳар 4 соатда. Агар 1 суткадан кейин ҳам оғриқ сақланиб қолса, дозани 50%гача ошириш мумкин.	Агар морфинниичиш мумкин бўлмаса, инъекциялар учун морфин эритмасини 5 мг/5 мл или 50 мг/5 мл даноғриқсизланитриш эҳтиёжига ва нафас олиш тезлигига мувофиқ равишда ректал юбориш мумкин (дозаси чекланмаган, агар нафас олиш тезлиги минутига<6дан кам бўлса бекор қилиш керак. Қабзиятни олдини олиш учун юмшатувчи ва ични сурадиган, ичак прельстатикасини яхшилайдиган дорилар қўллаш; зарур бўлганда бошқа сурги дориларни тавсия этиш керак. ИГИ: анальгетиклар қолган беморларга ҳам белгиланади; бироқ бунинг учун анальгетикларнинг каттароқ дозалари талаб этилади.

6-жадвал

Б. Алоҳида ҳолатларда оғриқни даволаш

Нейропатик оғриқ

Наркотик анальгетикларнии нонаркотик воситалар билан бирга ёки уларсиз худди юқорида айтилгандек қўллаш ёки адъювантлардан бирини қўшиш билан

Куйдирувчи оғриқ, ноодатий оғриқ, ўқ отгандек оғриқ,

Санчиш ва чимчилаш. Кенг тарқалган сабабларга ОИВ периферик нейропатия ва темиратки

киради.

Амитриптилин

25 мг данётишдан олдин (ножўя таъсири, масалан, ҳолсизлик туфайли) ёки12,5 мг.дан 2 марта суткасига

Таъсирини 2 ҳафта кутиш, кейин дозани аста-секин 50 мг.гача кўпайтириш (тунга) ёки суткасига 25 мг дан 2 марта бериш; оғриқсизлантиришга тез эришилади, шунинг учун ҳеч бўлмаганда 5 кун кутиш зарур.

Габапентин

Максимал доза 2,4 г/сут, агар бемор РҚТ қабул қилаётган бўлса, протеаза ингибитори (ПИ)билан биргаликда қабул қилади

3.4. Турли хилдаги оғриқларни даволаш

Нейропатик оғриқни даволаш: имкон бўлганида, оғриқ сабабаини бартараф этиш; амитриптилин (10-75 мгдан тунда ичиш)тавсия этилади; габапентин (100-800 мгдан 3 м/сут, агар таркибида АРТ бўлган ПИ олаётган бўлса -максимал суткалик дозаси - 2,4 мг); карбамазепин (200-400 мг дан ҳар 6 соатда), клоназепам (0,5-1,0 мг дан 2 – 3 м/сут, ламотригин (200-400 мг/сут); лидокаинли гель (маҳаллий тарзда), НПВС. Антидепрессантлар самара бермаганда, тиришишга қарши воситалар ёки мексилитин қўллаш мумкин; шу билан бирга опиоидли анальгетиклар ҳам. ВААРТнинг ножўя таъсири сифатида периферик полинейропатиянинг авж олиши туфайли препаратларни алмаштириш кўпинча бемор аҳволини яхшилашга олиб келади.

Ноцицептив оғриқни даволаш: наркотик анальгетикларни қўшимча оғриқсизлантирувчи воситалар (НПВС)билан биргаликда қўллаш.

Мушакдаги оғриқлар: диазепам (5 мг дан 2 – 3 маҳал/суткасига), клоназепин.

Мушак ва суяклардаги оғриқлар: парацетамол, НПВС (айниқса яллиғланиш бўлса), опиоидли анальгетиклар қўллаш мумкин.

Қориндаги тутиб оғришларда: бутилскополамин (3-5 маҳал/суткасига 10-20 мг.дан), гиосцинабутилбромид (10-20 мг дан ичишга внутрь 3--5 маҳал/суткасига ), кодеин (30 мг.дан ҳар 4 соатда), висцерал оғриқлар (масалан жигар катталашганда) - опиоидли анальгетиклар қўллаш мумкин (кодеин), шиш бўлганида– стероидли гормонлар.

Оғиз ва томоқдаги оғриқлар: этиотроп терапия, қўшимча – оғиз бўшлиғи гигиенаси, томоқни туз ва истеъмол содаси солинган эритма билан чайиш, унга лидокаин, водород перекиси, каопектат ҳам қўшиш мумкин.

Ўраб олувчи герпес: замонавий этиотроп терапия, кучсиз оғриқларда – доналгин (1 таб.дан 1-3 маҳал/сут), метиндолретард (1маҳал/сут), ўткир ва қаттиқ узоқ давом этадиган оғриқларда - трамадол (100-200 мг дан ичишга ҳар 8- 12с.), амитриптилин оз (25 мг дан тунда ёки 12.5 мг дан 2 маҳал/сут) ёки ўртача дозаларда (50-75 мг/сут), габапентин дозасини аста-секин 3000 мг.гача суткасига ошириб ичириш, натрий оксибутирати эритмасини 10 мл дан в/о томчилаб минутига 1-2 мл.дан юбориш (даволаш курси 5-7 кун). Қўшимча мовалис (7.5 мг дан 1 маҳал/суткасига) нестероидли яллиғланишга қарши восита сифатида тавсия этилиши мумкин.

Оғриқли синдром пайтида доимий резистентли анальгетиклардан карбамазепин тавсия этилади (финлепсин, тагретол, стазепин) (200 мг .дан 1 – 2 маҳал/сут) 2 – 3 ҳафта мобайнида. Ўта оғир ҳолатларда невропатия авж олганида амитриптилином (50 75 мг/сут) билан нейролептиклар (этаперазин 4 мг 3 м/сут ёки тизерцин 25 мг 2 м/сут, ёки флуфеназин 1 мг 3 м/сут) биргаликда қўлланилади.

Мазлардан ҳам фойдаланиш мумкин: 5-10%ли лидокаин мази, финалгон,никапин, эспол, пихтаин ҳамда таркибида 6 мл.ли димексид, 2% ли лидокаин 2 мл.дан, 1 мл.ли гидрокортизон, 1 мл.ли супрастини бор компресслар қилиш мумкин.

Бош оғриғи: бош чаноғидаги босим кўтарилганда -дексаметазон;бошқача оғриқларда - парацетамол, НПВС, опиоидли анальгетиклар; уқалаш, релаксация усуллари катта ёрдам бериши мумкин.

ОИВ-инфекцияли беморларда стероидли препаратларни эҳтиётлик билан қўллаш талаб этилади.– иммуносупрессия кучайиши туфайли оппортунистик касалликлар авж олиши ҳавфи туғилади.Дозани имкони борича камайтириш керак. Агар 3 ҳафта давомида касал аҳволи яхшиланмаса, стероидлар бекор қилинади. Дексаметазон тахминан 7 марта преднизолондан кучли. Преднизолондан фойдаланганда унинг дозасини, дексаметазонда тавсия этилган даражадан 7 марта кўпайтириш керак. Агарда 3 ҳафта давомида самара бермаса, бекор қилинади.

7-жадвал

Оғриқли синдромни асосий даволаш қоидалари (БЖССТ, 2006)

1.Кучсиз ёки ўртача оғриқни даволашни парацетамол ёки яллиғланишга қарши қаратилган ностероид яллиғланишга қарши воситалардан (ЯҚНВ/НПВС) бошлаш тавсия этилади. Бемор мазкур дориларни мунтазам қабул қилиб туриши керак.

2. Ўртача ва енгил оғриқни енгишда аспирин самарали ҳисобланади, бироқ ундан эҳтиётлик билан фойдаланиш керак. Чунки қон қуйилишининг бузилиши туфайли ОИВ -инфекцияси билан оғриган касалларда қон кетиш ҳавфи юқори бўлади, айниқса жигар хасталикларида. Жигар фаолиятнинг сезиларли бузилишида аспирин мумкин эмас, парацетамол ҳам эҳтиёткорлик билан ишлатилади. Суткалик доза 2 г.дан ошмаслиги керак.

3. Бир гуруҳга мансуб бир неча анальгетикларни тавсия қилиш мумкин эмас.Бир пайтнинг ўзида битта нонаркотик ва битта опиоидли анальгетик тавсия этилади. Аспирин биландаволашни ҳар 4 соатда парацетамолниҳар 4 соатда қабул қилиш билан биргаликда олиб бориш мумкин, жадвални шундай тузиш керакки, дори-дармонлар ҳар 2 соатда алмашиниб туриши керак.

4. Бемор анальгетикларни бир хил вақт оралиғида қабул қилиши керак.

5. Дориларни қабул қилиш жадвалида уйқу вақти ҳисобга олинади.

6.Бемор кейинги дори-дармон дозасини аввалгисининг таъсир вақти тугагандан кейин қабул қилиши керак.

7. Даволаш кучсиз опиоидлар билан бошланади; агар беморга оғриқни енгиш учун препаратни 2-3 маротаба қабул қилиш талаб этилса, у ҳолда кучлироқ таъсир кўрсатувчи дорига ўтиш керак. Бундай препарат билан даволашни оз дозалардан бошлаш зарур ва оғриқ тўхтагунча уни ошириб бориш мумкин.

8.Агар оғриқ анальгетикни режалаштирилган қабул вақтларида юзага келса (оғриқ кучайса), унда мазкур препаратни қўшимча дозада ҳам берса бўлади (50-100% 4 соатлик дозадан кейин ). Суткалик дозани тўғри кўпайтириш учун оғриқ пайдо бўлиш вақтларини қайд этиш керак Кунлик доза, одатда, дастлабкисидан 25% дан ошмаслиги керак. Қуйида оғриқни сутка давомида назорат қилишни таъминлаш учун опиоидларни қабул қилиш тартиби кўрсатилган.

9. Имкони борича мушакка шприц орқали дори юборишдан тийиниш маъқул: анальгетикларни оғиз ёки йўғон ичак орқали қабул қилиш мақбул (агар бемор анамнезида проктит, йўғон ичак абцесси ва бошқа касалликлар бўлмаса). Доимий дори қабул қилинганда узоқ таъсир этувчи наркотик анальгетиклар қўллаш ўринли. Оғриқ ҳуружини босиш учун тез таъсир қилувчи наркотик анальгетиклардан фойдаланиш керак. Агар стационар шароитда зарур ва мумкин бўлса, кучли анальгетикларни вена орқали ёки тери остидан юбориш қулай; агар заҳиралар бўлса бундай инъекцияларни уйда ҳам юбориш мумкин.

IV. ОИВ-ИНФЕКЦИЯЛИ БЕМОРЛАРДАГИ АСОСИЙ КЛИНИК БЕЛГИЛАРНИ ДАВОЛАШ

4.1. ОИВ-инфекциясидаги асосий клиник белгилар сабаблари

Кўнгил айниши ва қусиш: дори-дармонли препаратлар, оппортунистик касалликлар (токсоплазмоз, криптококкли менингит, кандидозли эзофагит, МНС лимфомаси), ошқозон-ичак касалликлари, МНС касалликлари (менингит, энцефалит, шишлар), буйрак усти безлари етишмовчилиги (ЦМВИ, сил), овқатдан заҳарланиш, жигар ва ўт пуфаги йўллари ўсмалари, оғриқ, қўрқув, хавотирлик, муқаррар ножўя таъсирлар (кимёвий терапия), қатор ретровирусга қарши препаратларнинг ножўя таъсирлари, метаболик бузилишлар, вестибуляр бузилишлар.

Диарея: инфекциялар (бактериал ва оппортунистик), идиопатик ОИВ-энтеропатия (25 - 50% ҳолларда), кўпгина ретровирусга қарши препаратлар ва антибиотикларнинг ножўя таъсирлари, овқатланишнинг бузилиши, метаболик бузилишлар, ичакнинг сурункали яллиғланиши.

Хиқичоқ: оғиз бўшлиғикандидози, ҳавфли ўсманинг охирги босқичида ошқозоннинг шикастланиши, бош мия ўсмаси.

Ҳансираш, йўтал: оппортунистик инфекциялар (пневмоцистоз, сил, ЦМВ-пневмония, замбуруғли пневмониява б..), бронхоспазм, юрак етишмовчилиги, ўпкамайда артерияситромбози (септик пневмония), ОИВ-инфекциясининг терминал босқичи, ЎНСК(ХНЗЛ), ўпка раки.

Қичишиш: қичима, қичийдиган дерматитлар, экзема, дерматофития, терининг қуруқлиги, псориаз, механик сариқлик, гепатотоксик препаратларни қабул қилишда жигар фаолиятнинг бузилиши, лактоацидоз (антивирусли препаратларни қабул қилиш натижасида).

Кучли ҳолсизлик: оппортунистик инфекциялар (ЦМВИ, токсоплазмоз), иккиламчи инфекциялар (гепатит, эндокардит), ҳавфли ўсмалар ва уларни даволаш, анемия (зидовудин, комбивир, ганцикловир, альфа-интерферон, рибавирин, амфотерицинВ, бисептол, сульфаниламидлар, дапсон, гидроксимочевина, пентамидин), гиёҳванд, алкогол ичимликлар қабул қилиш, узоқ вақт кечадиган безгак, гормонал бузилишлар (гипотериоз, жинсий гормонлар миқдорининг пасайиши)

8-жадвал

Кўнгил айниши ва қусишни дори-дармонлар билан даволаш

Қайт қилиш сабаблари	Даволаш
бош чаноғ ички босими кўтарилиши, бош мия қобиғининг юқорига йўналтирилган импульслар билан кучайтириш	Циклизин (50 мг дан 4 м/сут); Ондансетрон (8 мг 1 - 2 м/сут) Дексаметазон (фақат оғир ҳолатларда)
Препаратларнинг ножўя таъсири, биокимёвий бузилишлар	Фенотиазиндан олинган Метоклопрамид (10 мг дан ичишга ҳар 4 - 8 соат давомида (1 суткадан кўп эмас)) Домперидон Ондансетрон (8 мг дан 1 - 2 м/сут) Галоперидол (1 - 2 мгдан 1 - 2 м/сут ичиш) Хлорпромазин (25-50 мг ҳар 6 - 12 с.да) Скополамин 0.4 мг дан ичишга ёки т/о ҳар 8 с.да
Ошқозон- ичак йўлларини безовта қилиш	Метоклопрамид Домперидон Он Ансетрон
Ичак ичидагиларини чиқариш тартибининг шиш туфайли бузилишидан юзага келган кўнгил айниши ва қусиш	Циклизин (50 мг дан 4 м/сут ичишга); йўқ бўлса: Клемастин (1 мг дан ичишга 2 м/сут) ёки Цетиризин ичишга 10 мг дан 1маҳал/сут

Кўнгил айниши ва қусишни нофармакологик даволаш бўйичатавсиялар қуйидагича бўлиши мумкин:

беморни оз-оздан тез-тез овқатлантириш; бемор истаган овқатни тайёрлаш;
овқат миқдорини қайта тақсимлаш – кўнгил айниши тўхтаганда уни кўпайтириш;
бемор энг яхши кўрган таомини ёмон кўриб қолмаслиги учун ундан воз кечиш;
камроқ ҳиди сезиладиган ва яхши ҳазм бўладиган совуқ маҳсулотларни истеъмол қилиш;
эрталаблари кўнгил айниганда қуруқ озиқ-овқат маҳсулотларини тановвул қилиш;
қусишдан йўқотилган суюқликни яхшиси бульонлар, шарбатлар, занжабил пивоси ёрдамида тиклаш маъқул;
овқатдан кейин дам олиш, бироқ ётмаслик керак;
овқатни секин ейиш керак;
касални овқатланишга кўндириш, лекин зўрламаслик керак;
чунки организм уни ҳазм қила олмаслиги мумкин ва бу қусишга олиб келиши мумкин;
бемор олдида таомни тайёрламаслик керак;
қўшимча даволаш усулларини (нина билан даволаш,гипноз, релаксация усуллари к.ни) қўллаш керак;
касаллик кучайгани сари бемор овқатни кундан кунга кам ейишини ҳисобга олиш зарур.

Агар бемор тез вазнини йўқотаётган ёки ҳар қанай овқатдан бош тортаётган бўлса ёки уни юта олмаётган бўлса, ҳамда бир суткадан кўп вақт мобайнида қусаётган бўлса, тили қуруқ бўлса, сийиши камайган ва қорнида оғриқ пайдо бўлган бўлса, дарҳол врачга мурожаат қилиш талаб этилади.

Диареяни даволаш

Диареяни дори-дармонлар ёрдамида даволаш

Лоперамид (иммодиум) (бошланғич доза 4 мг, кейинчалик 2 мг.дан ҳар бўшанишдан кейин ичиш, максимал 12 мг/суткасига), ломотил, бошқа диареяга қарши воситалар (шу билан бирга висмут субсалицилати, баргизуб уруғи). Кодеин ёки морфин (агар расман рухсат этилган бўлса): кодеин 10 мг.дан суткасига 3 маҳал ( 60 мг.гачаҳар 4 соатда); морфин 2,5—5 мг.данҳар 4 соатдаичишга (кучли диареяда); антибиотиклар, октреотид, кортикостероидлар.

Диареяни дори-дармонларсиз даволаш

Йўқотилган суюқлик ўрнини қоплаш учун кўп суюқлик ичириш. Йўқотилган электролитлар ўрнини қоплаш учун (тузли эритмалар). Енгил ҳазм бўладиган оқсил ва калорияси бор овқатларни тановвул қилиш (гурунч, банан, олмали пюре, қуритилган нон). Сут маҳсулотлари, кофеин, жуда ҳам иссиқ ва жуда ҳам совуқ овқат, зираворлар, ёғли озиқ-овқат маҳсулотларини истеъмол қилмаслик керак.

Овқатни тез-тез ва оз-оздан қабул қилиш ҳамда ферментли препаратлар (мезим форте, фестал, тилактаза ва б.) тавсия этилади.

Ўз -ўзини ҳурмат қилиш хиссини уйғотадиган муҳитни яратиш , ҳожатхона, ваннахона, сочиқларгача эркин боришни таъминлаш.Перианал соҳанинг яхши тозалигига эътибор қилиш, перионал соҳа терисини ҳимоялаш учун вазелиндан фойдаланиш.

Қабзиятни даволаш

Дори-дармонлар ёрдамида даволаш

Сурги воситаларини қуйидагича схема бўйича қўллаш тавсия этилади: 1-кун – ичак ичидагисининг ҳажмини кўпайтирадиган сурги (бисакодил, 5—15 мг кечасига, сано, бошланғич доза 2 таблеткадан (7,5 мг) 2 маҳал суткасига, кейин 2 таблеткадан ҳар 4 с.); 2-кун – перистальтикани яхшилайдиган сурги. Дозаси индивидуал равишда белгиланади. Морфина ёки кодеин ишлатилганда, албатта сурги дориси ишлатилади.

Дори-дармонларсиз даволаш:

Тез-тез сув ичишни тавсия қилиш. Кўпроқ мевалар (шу билан бирга қуритилган мевалардан ҳам), сабзовот, сули бўтқаси,мулойим, юмшоқ таомлар тановвул қилиш тавсия этилади. Нонуштадан олдин бир ош қошиқ ўсимлик мойи ичириш керак. Беморнинг йўғон ичагига эҳтиётлик билан вазелин ёки совун бўлагини киритиш, агар буни ўзи қила олмаса. Бунда тиббий қўлқоплардан фойдаланиш керак.

9-жадвал

Ҳиқичоқни даволаш

Клиник вазият	Терапия
Оғиз бўшлиғи кандидози	Этиотроп терапия
Ҳавфли ўсманинг охирги босқичида ошқозоннинг шикастланиши	Семетикон 100 мл.дан ичишга 3 марта/сут, (қорин шишини камайтиради)
Қаттиқ хиқичоқ	Хлорпромазин оз дозаларда (12.5 - 25 мг) ичишга Метоклопрамид 10 - 20 мг ичишга 3 - 4 марта/сут ёки Галоперидол 0.5 - 2 мг дан ичишга 1 - 3 маҳалдан/суткасига
Бош мия ўсмаси	Эпилепсияга қарши препарат самаралироқ бўлиши мумкин

Дори-дармонсиз воситалар:

Томоққа таъсир ўтказиш учун: 2 чой қошиқ шакар кукунини тез чайнаб юбориш.

Совуқ сув ичиш; майдаланган муз ейиш; дастрўмолча билан уқалаш.

Нафас олишга таъсир ўтказиш учун: нафасни ушлаб туриш ёки қоғоз пакет ичида нафас олиш; тиззаларни кўкракка тақаб олдинга энкайиш керак (кўкрак қафасини қисиб).

10-жадвал

Ҳансирашни даволаш

Клиник вазият	Терапия
ОИВ - инфекциясининг терминал босқичлари, ЎОСК(ХОЗЛ), ўпка саратони Бронхоспазм негизидаги ҳарсиллаш	Бронходилятатор (сальбутамол) 2.5 - 5 мг ҳар 4 соатда Кислород Дексаметазон 2 - 4 мг внутрь 2 - 4 м/сут Преднизолон ичишга – таъсири 2 ҳафтадан кейин билинади. Бензодиазепин (диазепам) 5 - 20 мг дан ичишга ҳар 4 соат
Юрак етишмовчилиги ва шишларда ҳансираш	Морфин (2.5 - 5 мг) ёки трамадол оз дозада ичишга. Фуросемид 20 - 40 мг ичишга
Қуюқ ёпишқоқ балғамли йўтал	Физиологик суюқлик билан ингаляциялар
Кўп суюқ балғам	Гиосцинабултилбромид (М-холиноблокатор) 10 мг ҳар 8 соатда
Тинкани қуритадиган йўтал. Йўтал бошланганига 3 ҳафтадан кўп вақт бўлганда силга текширтириш	Инфекцияларни этиотроп терапияси ва Кодеин 30 - 60 мг дан ичишга ҳар 4 соат, самарасиз бўлганда Морфин 2.5 - 5 мгдан ҳар 4 соатда ёки трамадол

Дори-дармонсиз чора-тадбирлар:

Йўтал: уй воситалари (асал, лимон, эвкалиптнастойкаси билан буғли ингаляциялар).

Хансираш, ҳаво етишмаслиги хисси: кислород билан таъминлаш, юзнинг шамолдан қовжираб қолиши, нафас олиш осон бўлган ҳолатга туриш,балғам кўп ажраганда, (балғам кўчишини осонлаштириш учун) касалга кўпроқ сув бериш.

Қичишишни даволаш

(қичима, қичийдиган дерматитлар, экзема, дерматофитиялар, терининг қуруқшаши, псориаз)

Терининг инфекция тушмаган яллиғланган жойларига глюкокортикоидли крем суртиш мумкин. Қичимани даволаш учун кечқурунги терига крем суртилгандан кейин 1% ли гидрокортизони бор лосьон билан артиниш зарур.Антигистамин препаратлардан фойдаланиш (хлорфенамин (4-5 мг.дан 2 м/сут), дифенгидрамин (5-50 мг.дан тунда ичиш), цетиризин (10 мг.дан 1 м/сут) қаттиқ қичишишни енгиллаштирши мумкин .

Қичимага гумон қилинганда оддий дори-дармонлар бўлмаса ҳам ивермектинни 200 мг.дан бир марта тавсия қилиш мумкин. Терининг қайталанувчи инфекцияларида зараланган жойларга чўмилишдан кейин хлоргексидиннинг 0,05%ли эритмасини сепишанча ёрдам беради.Экземада терини эҳтиёт бўлиб ювиш ва қуритиш тавсия этилади.Юздан ташқари бошқа жойларга глюкокортикоиддан қисқа муддатга фойдаланиш маслаҳат қилинади.

Дерматофитияда Уитфилда (12% бензой + 6% салицил кислотаси)мазини суриш ёки бошқа замбуруғга қарши крем қўллаш фойдали. Терининг кўп қисми зарарланганда флуконазол тавсия қилинади.

Псориазда терининг зарарланган жойларига 5%ли қатрон ва 2%ли салицил кислотаси бор мазь мумкин; кунига 30—60 дақиқадан қуёш ванналарини қабул қилиш ҳам наф беради. Ўраб олувчи герпеси бор беморлардаги қичишишга қарши циннаризин (стугерон)ни 0.025мг.дозада 3 маҳалдан кунига 2 - 3 ой давомида қабул қилиш тавсияланади.

Механик сариқликдаги қичишишда преднизон (20 мгр/сут) ёки галоперидол (2 таб. 1 мг.дан 1 маҳал суткасига) ичиш тавсия этилади.

Жигар фаолиятининг бузилиши билан боғлиқ қичишишларда гепатотоксик препаратларни ичишни тўхтатиш ва Н2-рецепторлар блокаторларини (циметидин) бир неча кун қабул қилишни тавсия этилади. Шунга ўхшаш лактоацидоз билан боғлиқ ҳолатларда антивирусли препаратларни қабул қилиш натижасида 1% ли гидрокортизонли лосьон билан артиниш ҳам бир мунча енгиллик туғдиради.

Бачадон саратонидаги қичишиш ва қин ажратмаларида метронидазолнинг (вагинал таблеткалари) ҳар кунги гигиенага риоя қилинган ҳолда қўлланилади. Турли хилдаги қаттиқ қичишишларда хлорфенирамин (4 мг дан 2 м/сут) тавсия қилинади. Қичишишни камайтиришга қуйидаги чора-тадбирлар ҳам ёрдам беради: қичиётган жойларга вазелин суриш; 5 л сувга 1 ош қошиқ мой қўшилган сувда ювиниш; чўмилишдан кейин хлоргексидиннинг 0,05%ли эритмаси билан артиниш; илиқ ванналар.

Танадаги ётоқ яраларни даволаш

Тана терисини парваришлаш ва ётоқ яраларнинг олдини олиш барча касалларга мажбурий.

Қуйидаги чора-тадбирлар оғриқларни камайтириш ва ётоқ яраларни тузалишини тезлаштириши мумкин:

Зарарланган жойларни эҳтиётлик билан

ним намокобли сув билан чайиш ва қуритиш;
агар тери чуқур зараланмаган бўлса, ярани очиқ қолдириш;
оғриқ бўлганида доимо парацетамол ёки аспирин каби анальгетик бериб туриш;
чуқур ва кенг трақалган яраларни кунига асал билан тозалаш, тузалишни тезлаштириш учун эса уларни тоза енгил дока билан ёпиш керак.

Ёқимсиз ҳидли ўсма ёки чақа бўлганида зарарланган жойга метронидазолтаблеткасини майдалаб сепиш керак. Тери рангининг ҳар қандай ўзгаришида (абсцесс тахмин қилинса) ёки ётоқ яралар кўпайиб кетса, шифокорга мурожаат қилиш зарур.

Ётиб қолган касалларда ётоқ яраларнинг олдини олиш

Стационар, касалхона шароитида ётоқ яраларнингпвйдо бўлиш ҳавфи бор касаллар махсус матрацларга ётқизилади.

Бемор тагига жуда ҳам юмшоқ мато, масалан, юмшоқ пахтадан тўқилган сочиқ солиш, терининг жуда ҳам заиф жойларига эса поролонли валик ва ёстиқлар қўйиш тавсия этилади.

Имкон бўлганда вақти-вақти билан беморни креслога ўтқизиш керак. Беморни каровотга ўтқизишда унинг терисига шикаст етказмаслик учун уни елкасидан кўтариш ва ёстиқ қўйиш керак. Беморни каравотнинг бош томонига тортқилаш ярамайди.

Беморнинг ёстиқдан тушиб кетишига йўл қўймаслик керак. Тез-тез беморнинг каравотдаги ҳолатини (имкон бшлса ҳар 1-2 соатда) ўзгартириб туриш керак. Уни тўғри жойлаштириш учун ёстиқ ва валиклардан фойдаланиш керак. Суяклар чиқиб турадиган тери қопламларига доимо қараб туриш керак.

Беморнинг тўшак чойшаблари пахтадан қилинган, доимо тоза ва қуруқ бўлиши керак. Ёпинадиган адёли ҳам енгил бўлиши керак.

Чот ва ташқи жинсий органлар гигиенасини таъминлаш муҳим. Чўмилишдан кейин терини юмшоқ сочиқ ёрдамида эҳтиётлик билан намлаш . Терига крем, ланолин, косметик ёки ўсимлик ёғи суриш лозим. Агар касал сийдик ёки ахлатни ушлай олмаса, кўрпа-тўшак қуруқ бўлиши учун чойшаб тагидан клеёнка солиш, чот ораси териси, орқасига, сонига, тўпиғи ва тирсаклари терисини ҳимоялаш учун вазелин суриш керак.

Вақти-вақти билан орқани, сонларни, тирсаклар ва тўпиқларни вазелин билан уқалаш керак .

Бемор сийганда ва бўшанганда терисига шикаст етказмаслик ва тўшагини ҳўл қилмаслик мақсадида уни идиш устида ушлаб туриш керак. Бемор ўзига мос овқат ва суюқлик билан таъминланиши шарт. Унга ўз -ўзига ёрдам кўрсатиш усулларини ўргатиш ва бунга унинг яқинларини ҳам ўргатиш жуда муҳим аҳамият касб этади.

ОИВ-инфекциялар туфайли ҳолсизлик

Ҳолсизликни камайтирувчи чора-тадбирлар: сабаларни бартараф этиш, фаолликни ортиқча нагрузкаларни кўтара олиш билан уйғунлаштириш, мунтазам равишда дам олиш, уйқуни яхшилаш. Доимо илиқ (лекин иссиқ бўлмаган)душ ёки ванналар қабул қилиш, релаксация машқларини бажариш, хона ҳавосининг салқинлигига эришиш, куч-қувватини тўғри тақсимлаш, тўғри овқатланишга эътибор қилиш алкоголь ва тамакини камайтирган ёки умуман чиқариб ташлаган ҳолда, бор куч-қувватни сақловчи усуллардан фойдаланиш (ўтириб кийиниш ва овқат тайёрлаш, бир марталик идишдан фойдаланиш), куч-қувват қўшилганда, уни сайр қилиш ва машқларга сарфлаш маъқул.

Яшаш имкониятларини сезиларли даражада камайтирувчи белгиларга паллиатив ёрдам доирасида қарши кураш комплементар (қўшимча) ва альтернатив тиббиёт усуллари ва воситаларини қўллашни ҳам тақозо этади. Бу ҳақда даволовчи шифокор ҳам огоҳлантирилиши шарт.

Бунда беморни тўғри овқатлантириш жуда муҳим роль ўйнаши мумкин, зеро кўп ҳолларда диетолог-врачнинг маслаҳатлари ҳам зарур бўлиб қолади.

Психик бузилишлар ҳолатидан чиқариш усуллари

ОБЯ(ЛЖВ) шахсдаги психик саломатлик алоҳида эътиборни талаб қилади. Психик парокандалик ОБЯ шахсда ОИВ -инфекциясига боғлиқ бўлмаган ҳолда ҳам авж олиши ва бирор касаллик (органик касаллик)нинг бир кўриниши сифатида намоён бўлиши ёки ОИВ -инфекцияси ташҳиси ва унинг оқибатларига (масалан, стигматизация ва саломатликнинг ёмонлашуви) нисбатан ўзига хос жавоб бўлиши мумкин

Хавотирланишлар қатор ҳолатларни келтириб чиқаради. Хавотирланиш касаллик (масалан, тушкунлик ёки тиреотоксикоз)га нисбатан нормал жавоб ёки мустақил паталогия бўлиши мумкин. Паталогия ҳолатлари бу- барқарор қаттиқ хавотирланиш (хавотирланиш неврози), маълум воқеа-ҳодисалар (травмадан кейинги стресс ёки фобиялар) туфайли баъзи вазиятларда хавотирланиш ёки олдиндан билиб бўлмайдиган хавотирланиш хуружлари ( ваҳимага тушишлар) кабилардир. Ҳар қандай хавотирланиш ҳолатлари енгил ёки оғир даражада намоён бўлиши мумкин.

11-жадвал

Таҳлика ва хавотирга тушиб қолишдан чиқариш усуллари

Клиник вазият	Даволаш ва доза (катталарга)	Уйда парвариш қилиш бўйича тавсиялар
Хавотирланиш неврози	Хавотирланишдан маълум вазиятда қандай қутулишни муҳокама қилиш; релаксацияусулларини ўргатиш; беморни диққат билан эшитиш ва маънавий қўллаб-қувватлаш. Беморга когнитив хулқ-атвор психотерапия (КХАПТ) принципларидан фойдаланиб хавотирланишни енгишга ўргатиш ёки, мумкин бўлса, уни мутахассисга юбориш (шуниси маъқулроқ). КХАПТда психотерапевт ёки психиатр билан қисқа муддатли курсдан кейинхавотирланиш сабаблари аниқланади ҳамда уни енгиш кўникмалари эгалланади. Серотонинни қайта ишғол этувчи селектив ингибиторлари(СҚИСИ/СИОЗС) биринчи қатор препаратлари сифатида қўлланилиши мумкин, масалан циталопрам10 мг дан 1 марта суткасига1-ҳафта давомида, кейин дозани 20 мг гача ошириш ва максимал доза 60 мг/сут бир неча ҳафта давомида қабул қилиниши керак Бензодиазепинлар хавотирликни тез енгишга ёрдам беради, бироқ унга ўрганиб қолмаслик учун 2–4 ҳафтадан кўп ишлатмаслик керак. Даволаниш бошида СҚИСИ/СИОЗС белгилар кучайишини олдини олишда фойдали.	*Хавотирланишда ёрдам* • беморни диққат билан эшитиш учун вақт топиш. • Яккама-якка туриб муаммони муҳокама қилиш • Тинчлантирувчи мусиқа ва уқалаш беморни тинчлантиришга ёрдам беради. • Беморни қўллаб-қувватлаш гуруҳига юбориш. • Хавотирланиш ва тушкунлик кучайганда беморни шифокорга юбориш
Таҳлика ва хавотирга тушиб қолишдан чиқариш усуллари
Клиник вазият	Даволаш ва дозлар (катталар учун)	Уйда парвариш қилиш бўйича тавсиялар
Саросимага тушиш	СҚИСИ/СИОЗС танланиши мумкин. Агар у мумкин бўлмаса ёки самарасиз бўлса, у ҳолда кломипрамин (дастлаб 25 мг.дан 1 маҳ. суткасига, 2 ҳафта мобайнида дозани 100— 150 мг/сут).гача ошириш тавсия этилади. Саросима хуружларидан беморни халос этиш учун ПЁКдан фойдаланиш керак; беморни ҳам ПЁК курсларига юбориш керак.
Фобиялар	СҚИСИ/СИОЗС тавсия этиш мумкин. ПЁК, масалан аста-секинлик билан қўзғовчини кучайтириш жуда муҳим роль ўйнайди.

Уйқу бузилиши ҳолдатидан чиқиш усусллари

Уйқусизлик бу ухлаш ёки ухлатишнинг бузилиши демакдир.Ухлашнинг бузилишларига тунги уйғонишлар ва эрта туришлар киради.Кўпинча уйқусизлик бошқа психик ёки физик бузилиш белгиси ҳисобланади ва:

оғриқларда;
хавотирликда;
тушкунликда;
абстинентсиндромда (масалан спиртли ичимлик, диазепам, илигероиничишбилан боғлиқ бўлгандаа) кузатилади.

Уйқусизлик, тунги босинқирашлар ва уйқусираш айрим РВҚ-препаратларнинг, айниқса, эфавирензнинг ножўя таъсирларинатижаси бўлиши мумкин.

Даволаш ва дозалар (катталар учун):

Жисмоний машқ ва меҳнат кундузи, релаксация усуллари (медитация, тинчлантирувчи мусиқа тинглаш); бир хил вақтда уйқуга кетиш ва туриш.
Кундузи ухламаслик, кофе ва алкоголь истеъмол қилмаслик, айниқса, ухлашдан олдин.

Агар 20 минут ичида ухлаш қийин бўлса, яна уйқуга кетиш учун туриш ва бирор бир тинчроқ иш билан машғул бўлиш керак.

Айрим беморларга қисқа муддатга бензодиазепинлардан (масалан, темазепам 5–10 мгдан тунда) ёки бошқа уйқу дорисини (масалан, зопиклон 3,75–7,5 мгдан) ухлашдан бир соат олдин бериш мумкин.

Уйқу дориларига ўрганиб қолмаслик учун уларни қабул қилишни 3–4 ҳафтадан оширмаслик керак. Камдан кам ҳолларда давом эттириш мумкин; препарат бекор қилингандан кейин уйқусизлик яна бошланмаслиги учун дозани аста-секин камайтириш керак.

Уйда парвариш қилиш бўйича маслаҳатлар: бемор билан унга халақит бераётган ўйлар ҳақида гаплашиб кўриш, уни тинчлантириш керак. Имкон борича тинчлик яратиб бериш. Ётишдан олдин беморга аччиқ кофе ёки чой бермаслик керак. Агар оғриқ бўлса, уни даволаш керак.

Аффектив ҳолатлардан чиқариш усуллари

Тушкунлик (Депрессия)

Белгилари:

ёмон кайфият, кучсизланиш, фаолликнинг пасайиши, лаззатланиш қобилиятини йўқотиш;
қизиқишларнинг йўқолиши, диққатни жамлаш бузилиши, жуда тез чарчаш;
уйқунинг бузилиши ва иштаҳанинг йўқолиши;
ўз-ўзига паст баҳо бериш, ўзига ишонмаслик (хатто енгил шаклдаги тушкунлик ҳолатларида ҳам), айбдорлик хисси ва ўзининг кераксиз хис этиш;

Ёмон кайфият ҳар қандай вазиятда кундан кунга сақланиб бораверади ва «соматик» белгилар, масалан, эрта уйғониш, карахт бўлиб қолиш, ўта асабийлашиш, иштаҳанинг йўқолиши, ориқлаш, жинсий қизиқишларнинг йўқолиши кабилар билан бирга намоён бўлиши мумкин

Даволаш ва дозалар (катталар учун):

Тушкунликни баҳолаш ва таснифлаш: ўз жонига қасд қилиш ҳавфи, турли тушкунлик ҳолатлари, йўқотиш ва бошқа оғир ҳаётий воқеа-ҳодисаларидан ўта қаттиқ таъсирланиш ва ҳ.к.
Психиатр билан даволаниш хусусида маслаҳатлашиш.
Препаратларнинг ножўя таъсирини бартараф этиш; масалан, эфавиренз тушкунликка сабаб бўлиши мумкин

Уйда парваришлаш бўйича тавсиялар:

Қўллаб-қувватловчи маслаҳатлар билан таъминлаш.
Ёрдамга оила аъзолари ва дўстларни жалб қилиш, беморни ОБЯнинг ўзаро ёрдам гуруҳларига ёки диний ташкилотлардаги қўллаб-қувватлаш гуруҳларига йўналтириш.

Ўз жонига қасд қилишга аҳд қилган беморни бир ўзини қолдирмаслик:

у билан суҳбатлашиш;
уйқусини яхшилашга ёрдам бериш;
кузатиш.

Енгил тушкунлик ҳолати эпизоди: Одатда юқорида қайд этилган белгилардан 2 ёки 3 таси бор бўлади.Бемор эзилган, бироқ одатдаги фаолиятини юргизишга лаёқатли.

Даволаш: Антидепрессантлар тавсия этилмайди, энг муҳими кузатиш, муаммони ҳал қилиш ва жисмоний машқлар ёки меҳнат қилиш.

Ўртача тушкунлик ҳолати эпизоди: одатда юқорида айтиб ўтилган белгилардан 4таси ёки ундан кўпроғи мавжудбўлади; беморга ҳар доимги фаолиятини давом эттириш мушкул бўлиб қолади.

Даволаш: Ягона ҳолатдадаволашни4–6 ой, такрорий ҳолатларда кўпроқ вақт мобайнида давом эттириш тавсия этилади.

Биринчи қатор препаратлари: СҚИСИ/СИОЗС, масалан, циталопрам, 10–20 мг/суткасига, дозани до 60 мг/сут гача ошириш мумкин бир неча ҳафта давомида.Доимо минимал самарали дозани қўллаш шарт. СҚИСИ/СИОЗС билан даволашнинг бошида беморни диққат билан кузатиш керак, зеро безовталик, асабийлашиш, ўз жонига қасд қилишлар бўлиши мумкин. Кўпгина ОБЯда жинсий қизиқишнинг йўқолиши кўникиб бўлмайдиган ножўя таъсир сифатида қабул қилинади.

Иккинчи қатор препаратлари: 6–8 ҳафтадан кейин, агар СҚИСИ/СИОЗС ёмон таъсир қилаётган ёки самарасиз бўлса, қайта кўриб чиқиш лозим. Бошқа синфга мансуб антидепрессант (одатда трициклик антидепрессант ёки МАО ингибитори, масалан амитриптилиндан бошлаб, суткасига 25 мгдан 3 маҳалдан), стандарт тавсиялар бўйича бирор бир бекор қилинган препарат ўрнига тавсия этилиши мумкин. Бироқ шуни ҳам унутмаслик керакки, трициклик антидепрессантлар дозаси ошириб юборилса, жуда заҳарли бўлади, шу боис ўз жонига қасд қилишга мойил беморларга уни бериш тавсия этилмайди.

Унинг ўрнига бошқа СҚИСИ/СИОЗС, масалан, серқталин ишлатилиши мумкин. Огоҳантириш: Антидепрессив таъсирга эга зверобой препаратлари протеаза ингибиторлари (ПИ) ватескари транскриптазанинг нонуклеозид ингибиторлари (ННИОТ) билан ўзаро таъсирлашади ва бу уларнинг қондаги миқдорини пасайтиради; бу ОИВ- нинг барқарор штаммларини пайдо бўлишига олиб келади, шунинг учун зверобой препаратлари ПИ ва ННИОТ қабул қилаётган касалларга тавсия этилмайди

Оғиртушкунлик ҳолати эпизоди- психозсиз: Юқорида қайд этилдган белгилардан айримларикучли намоён бўлади, айбдорлик хисси хос, кераксизлик хисси ва ўз- ўзини паст баҳолаш; кўпинча ўз-ўзини ўлдириш нияти тез-тез пайдо бўлиб туради, шунингдек кўпсонли «соматик» белгилар ҳам.

Даволаш: бундай оғир ва барқарор тушкунлик ҳолдатидаантидепрессантлар КПП билан биргаликда тавсия қилинади. Ҳолатнинг оғирлиги ва ҳавф-хатар омилларига қараб психиатр литий (унинг қондаги даражаси 0,4–1,0 ммоль/л бўлиши керак), электротириштирувчи терапияёки венлафаксин(бошланғич дозаси 75 мг/сут); препаратларни белгилашдан олдин бемор билан суҳбатлашиш ва уни текширтириш керак

электрокардиограмма (ЭКГ), буйраклар ва қалқонсимон без функцияси (литий), ЭКГ ва артериал босим (венлафаксин) текширилади.

Тавсиялар: Бемор ва унинг оила аъзолари билан препаратларни қабул қилиш ва уларнинг ножўя таъсирлари хусусида маслаҳатлашиш. Мутахассисга маслаҳатга юбориш.Кузатишни таъминлаш

Психоз билан бирга кечадиган оғир тушкунлик ҳолати эпизоди: галлюцинациялар, алаҳсираш, психомотор тормозланиш ёки ступор билан бирга кечадиган оғир тушкунлик.

Даволаш: Психоз белгиларида психиатр маслаҳатидан кейин нейролептикларни тавсия қилиш муукин.

Ўз-ўзига қасд қилиш ҳақидаги ўйлар: Беморда ўз- ўзига қасд қилиш учун режа ва воситалар бор ёки йўқлигини аниқлаш ва баҳолаш лозим. Агар бор бўлса, у ҳолда бундай беморни шифохонага юбориш керак.

Мания и биполяр аффектив бузилишлар (БАБ)

ОБЯ уларга йўлдош БАБ/БАРдан ҳам азият чекадилар. Бундай хасталикларга кайфиятнинг 2 ёки ундан кўп эпизодларда бузилиши хос. Шулардан бири мания ёки гипоманиядир.

Мания ва БАБ/БАРнинг типик белгилари:

Ташқи вазиятга боғлиқ бўлмаган беташвишли қувноқликдан назорат қилиб бўлмайдиган даражадаги асабийлашишгача олиб брувчи кўтаринки кайфият.
Эмоционал кўтаринкилик: куч-қувват қўшилиши, тез ва кўп гапириш, уйқуга эҳтиёжнинг камайиши билан бирга намоён бўлади. Диққатни жамлаш бузилганлиги тез-тез кузатилади. Ўзига ўта ишониш ва ўзига ортиқча баҳо бериш, буюклиги ҳақидаги ғоялар намоён бўлади.
Бу одамга хос бўлмаган бемулоҳаза ёки ноадекват хулқ-атворга сабаб бўлувчи ижтимоий тийиниш механизмларини йўқотиш .
Бундан ташқари, босинқираш, алаҳлаш (кўпинча буюклик алаҳлаши) ёки галлюцинациялар бўлиши.

13- жадвал

Тушкунликдан чиқиш/чиқариш усуллари

Клиник вазият

Даволаш ва доза (катталарга)

Уйда парвариш қилиш бўйича тавсиялар

Мания ёки БАБ/ БАР

Кайфият стабилизаторлари (нормотимиклар), жумладан литий (плазмадаги даражаси 0,4–1,0 ммоль/л),вальпроев кислотаси, ламотригин ва габапентин; эҳтиёткорлик билан қўллаш.

Огоҳлантириш: карбамазепин агранулоцитоз ҳавфи туфайли РВҚ-препаратлари билан бирга

қўлланилмайди.

Психоз авж олганида психиатр маслаҳатидан кейин нейролептикларни тавсия этиш талаб этилади.

Беморга қаровчи шахслар тавсияларга риоя қилиш ва аффектив бузилишларнинг дастлабки белгиларини аниқлашда ёрдам беришлари мумкин.

Деменция ҳолатидан чиқариш усуллари

Деменция – бу хотира, фикрлаш, ориентирланиш, тушуниш, санаш, ўқишга лаёқат, нутқ ва бош мия қобиғининг бошқа функциялари бузилиши синдромидир. У бош миянинг сурункали ва зўраювчи харатердаги касаллиги туфайли юзага келади. Шуни ҳам таъкидлаш зарурки. Бунда:

онг тиниқ;
когнитив функциялар бузилишига кўпинча (баъзан ундан илгарилаб кетади) эмоциялар, ижтимоий хулқ-атвор назорати ёмонлашуви, (масалан туртиб ҳаракатга солмоқ) ёки мотивация бузилиши ҳамроҳ бўлади;

ОИВ - инфекциясини юқтирганлардатурли сабабларга кўра когнитив функцияларнинг бузилишикузатилади:

унутувчанлик ва диққатни жамлаш хусусиятининг бузилишикўпинча тушкунлик ва хавотирланишлар оқибатида содир бўлади, шунинг учун деменция ташҳисини қўйишда уларни биринчи навбатдаёқ истисно қилиш лозим.
Ўткир инфекциялар онгнинг чалкашишлари (делирий) билан биргаликда кечиши мумкин. Уларни, шунингдек, дифференциал диагностикада ҳисобга олиш керак.
Айни пайтда, ОИВ -инфекциясининг CD4 -лимфоцитлари миқдори паст бўлган охирги босқичида когнитив бузилишлар ОИВнинг МНС (марказий нерв системаси)га таъсири ёки организмнинг вирусга нисбатан иммун жавоби билан боғлиқ бўлади.

14-жадвал

Деменция ҳолатидан чиқариш усуллари

Клиник вазият

Даволаш ва доза (катталарга)

Уйда парвариш қилиш бўйича тавсиялар

Деменция

Хулқ-атвордаги бузилишлар билан биргаликдаги

(тажовузкорлик ёки безовталик)

•Тушкунлик ва делирий каби сабабларни истисно қилиш

• Деменциянинг тескари сабабларини, хусусан, нормотензив гидроцефалия, перабел ўсмалар, гипотиреоз, нейросифилис, B12 витамини ва фолий кислотаси танқислигини аниқлаш. Шунга мувофиқ даволашни олиб бориш.

•Оғриқлар ёки қўрқув бузилишлар сабаблари бўлиши мумкин. Шунга мувофиқ муолажалар тавсия этилади .

•ОИТС- дементкомплексининг даволаш асоси - РҚТ.

Дори-дармонсиз даволаш усулларидан, масалан, беморни тинчлантиришни қўллаш мумкин Агавр бемор безовта бўлаверса, ва дори-дармонли давога муҳтож бўлса, кветиапинни оз дозаларда қўллаш мумкин(12,5 мг/сут)Агар бемор уйида бўлса, оиласига ёрдам бериши керак. Беморнинг яқинлари бир оз дам олиши учун касални бирмунча муддатга шифохонага ётқазиш зарур. Чунки уйида бўлган беморлар хулқ-атворидаги бузилишлар вақт ўтиши билан унинг оила аъзоларига ҳам салбий таъсир кўрсатиши мумкин .

Бемор иложи борича одатдаги шароитда қолиши керак.

•Бемор нарсаларни топа олиши учун нарсаларни жой- жойига қўйиш керак.

•Одатдаги кун тартибига риоя қилиш керак

•Ҳавфли предметларни олиб қўйиш керак

•Оддий гаплардан фойдаланиш, 2 киши бир пайтнинг ўзида сўзламаслиги керак.

•Ёт товушларни пасайтириш лозим

•Бемор доимий назорат остида бўлиши шарт.

15-жадвал

Ҳаракатлар қийинлиги ва контрактураларнинг олдини олиш

Клиник вазият

Даволаш ва доза (катталарга)

Уйда парвариш қилиш бўйича тавсиялар

Харакатларнинг қийинлиги ва контрактуралар

Мушаклардаги спазмлар

Диазепам5–10 мгдан 2–3 марта суткасига

Тетразепам50 мг/сут, 200 мг/сут гача. 2 марта қабул қилиш билан.

Баклофен- 5 мг дан суткасига 3 маҳалдан бошлаш керак, дозани 25 мг гача 3 мартадан суткасига ҳар 3 кунда ошириш

Беморнинг харакат фаоллигини чекламаслик керак;

агар касал ҳаракатсиз бўлса, оддий машқлар комплексини кунига ҳаракатлар амплитудаси 2 мартадан кам бўлмаган ҳолда бажаринг;

•Бўғинни шикастламаслик учун, машқларни бажараётганда оёқ ва қўлларри иложи борича бўғиндан юқорироқ ёки пастроқ тутинг;

•бўғинларни ўзингизни қийнамасдан эгинг, тўғирланг ва бошқа ҳаракатларни бажаринг;

Ҳаракатларни эҳтиётлик билан аста-секин, ўзингизни койитмасдан бажаринг;

•Бўғинларни худди юқорида айтилгандек чўзинг ва бир оз ушлаб туринг;

Бемор қўлларини бошини орқасига қўйинг ва оёқларини 90 градусга кўтаринг. Беморга аввал ўзига оёқларини қанчага кўтара олса, шунчага кўтаришни таклиф этинг. Сўнгра унга ёрдам беринг. Мунтазам равишда беморни уқалаб туринг.

16-жадвал

Бачадон бўйни саратони келтириб чиқарган қин ажратмаларида даволаш тактикаси

Клиник ҳолат

Даволаш ва доза

(катталарга)

Уйда парвариш қилиш бўйича тавсиялар

Бачадон бўйни саратони келтириб чиқарган қин ажратмалари

Метронидазол, қинга юбориладиган таблеткалар 100 мг.дан, суткасига 1 маҳалдан

Кундалик тозаликни таъминлаш. Кунига 2 марта ўтириб қилинадиган ванналар қилиш мумкин. Бунда сувга бир чимдим туз ташлаш керак

V.ОИВ -ИНФЕКЦИЯСИ, ОППОРТУНИСТИК ВА УНГА ЙЎЛДОШ ХАСТАЛИКЛАРНИ ДАВОЛАШДА РҚТнинг НОЖЎЯ ТАЪСИРИНИ КОРРЕКЦИЯЛАШ

5.1. РҚТнинг ножўя таъсирлари

РҚТнинг ножўя таъсирларижиддий муаммолар туғдиради.Улар сезиларли даражада даволашни қийинлаштиради. Зеро улар ОИВни доимий бостириш билан препаратларнинг заҳарлилиги ҳавфини ҳисобга олган ҳолда муолажаларни шунга мутаносиб равишда олиб боришни тақозо этади. Ножўя таъсирлар туфайли даволашнинг дастлабки ойларидаёқ қатор беморларда РҚТ схемасини ўзгартиришга тўғри келади.

НИОТ келтириб чиқарадиган кераксиз ҳолатлар: липоатрофия, гиперлактатемия, лактоацидоз, жигар стеатози, миелотоксиклик, периферик невропатия, миопатия.

Суяк илиги сусайиши, камқонлик кўпинча РҚТ билан боғлиқ.

Нейтропения камдан -кам ҳолларда намоён бўлади. Одатда бундай ножўя таъсирлар беморларда ОИВ-инфекциясининг охирги босқичларида кимёвий терапия ёки суяк илигига заҳарли таъсир этувчи препаратлар қабул қилиш натижасида қон ҳосил бўлишининг қийинлашишида авж олади. Даволанишдан бир неча йилдан кейин ҳам камқонлик авж олиб кетиши мумкин. Шунинг учун ҳар 3 ойда умумий қон таҳлилини текшириб туриш лозим.

Камқонликнинг оғир ҳолатларида РҚТ бекор қилинади, жуда кам ҳолларда қон қуйиш тавсия этилади. Эритропоэтин препаратлари ва гранулоцитар колониестимуллаштирувчи омиллардан ҳам фойдаланиш мумкин, бироқ бундай даволаниш жуда қиммат туради ва уни асло узоқ вақт қўллаб бўлмайди.

5.2.Периферик нейропатия

Айниқса, диданозин ва ставудинга хос. Одатда, бунда дистал симметрик сенсор-моторли бузилишлар авж олади.

Парестезиялар ҳамда қўл ва оёқларда оғриқлар бўлиши хос — шикоятлар, одатда, бир неча ой даволанишдан кейин пайдо бўлади ва кучайиб боради.

Полинейропатия ОИВ -инфекцияси ва оппортунистик касалликлар белгиларидан ҳисобланади, бироқ дорилар туфайли у анча аввалроқ ва тезроқ авж олади.

Юзага келган шикоятларнинг сабабларини аниқлаш ва уларни бартараф этиш чора-тадбирлари оғриқли синдромларни даволаш бўйича берилган тавсияларга биноан ўтказилиши лозим.

Оёқ ва қўллардаги белгиларга қараб ОИВ, ЦМВ юзага келтирган полинейропатия билан бошқа оппортунистик агентлар ўртасида дифференциал ташҳис қўйиш керак.

Токсик нейропатия тасдиқланганда, уни келтириб чиқарган препаратни бекор қилиш ва бошқа нонейротоксик НИОТ (масалан, зидовудин ёки абакавир) билан алмаштириш зарур. Касаллик белгилари одатда 2-3-ҳафта мобайнида йўқ бўлади.

5.3. Панкреатит

Панкреатит ҳаёт учун ҳавфли даволаш муолажалари асоратларидан ҳисобланади. У асосан диданозин, ставудин каби дориларни қабул қилгандан кейин пайдо бўлади.

На клиник ва на лаборатор белгиларига кўра, бошқа этиологияли панкреатитдан фарқ қилмайди.Айниқса, ставудин билан диданозин биргаликда қўлланилганда, панкреатит ҳавфи юқорироқ бўлади.

Бундай ҳавф алкоголь ва пентамидин қабул қилинганда янада ошади. Панкреатит авж олганда, ретровирусга қарши препаратларни дарҳол бекор қилиш керак.

Бошқа этиологиялипанкреатит каби бундай хасталик қандай даволанса, буниси ҳам худди шундай даволанади. Одатда ҳам клиник, ҳам лаборатор бузилишлар тез ўтиб кетади. ГГТ ва амилаза даражасини назорат қилиш керак; бунда яна қўшимча қўллаб-қувватловчи терапия ва парҳез керак бўлади.

Схемадагизаҳарли препарат бошқа НИОТга алмаштирилгач, ошқозон ости безига зарар етказмайдиган РҚТ қайта бошланади (масалан, зидовудин ёки абакавир).

5.4.Лактоацидоз

Лактоацидоз – кам учрайдиган, бироқ ҳаётга ҳавф солувчи ҳолат. Ставудин и диданозин бир пайтда қўлланилганда намоён бўлиши мумкин.Пайдо бўлиш сабаблари митохондрияларнинг зарарланиши ва митохондриал ДНК-полимеразанинг шикастланиши билан боғлиқ.

Лактоацидоз ҳолсизлик, қоринда оғриқлар, ич кетиш, қусиш, ҳансираш, тана вазнини йўқотиш, лактат даражасининг метаболик ацидоз белгилари ёки уларсиз кўтарилиши, АЛТ, КФК, ЛДГ, амилазалар, липазалар фаоллигинингошиши, анион интервалнингкўтарилиши, жигарнинг ёғли дистрофияси ривожланиши орқали намоён бўлади. (УЗИ ва аъзо биопсиясига асосан).

Лактат даражаси 2-5 ммоль/л бўлганида беморни диққат билан кузатиш ва мунтазам текшириб туриш тавсия этилади.

Лактат даражаси 5 ммоль/л га етганида ва ундан ошиб кетганида, НИОТ бекор қилинади ва дарҳол қўллаб-қувватловчи муолажалар тавсия этилади, хусусан, ацидозни коррекциялаш лозим.

Лактат даражаси 10 ммоль/л ва ундан ошиб кетганида ўлим ҳолатлари 80% га яқинни ташкил этади. Гиперлактатемия НИОТ қабул қилувчи беморларнинг деярли 15% да кузатилади ва уни назорат қилиб туриш мумкин. Лактатнинг кўтарилган даражаси ҳар доим ҳам лактацидозга олиб келмайди.

Лактатлар даражаси мониторинги, қўллаб-қувватловчи даволаш, белгилар кучайганда даолаш схемасини бекор қилиш ёки ўзгартириш кейинги терапевтик тактикани ташкил этади.

Лактоацидозни даволаш: В гуруҳи витаминлари, тиамин (200 мг), рибофлавин (40 мг), никотинамид (40 мг), левокарнитин (2000 мг), натрий бикарбонати, габопентин, предуктал, исмоний машқлар (лактат даражаси нормаллашгандан кейин), уқалаш.

Камдан кам ҳолларда ИВЛ, гемодиализ керак бўлиб қолиши мумкин. Ўртача лактат даражасини нормаллаштириш учун 8 ҳафтагача вақт керак бўлади.

5.5. Липодистрофия (митохондриал токсиклик)

Ҳозирги даврда РҚТ препаратлари билан даволанишда НИОТ ва ПИ ни ҳам қабул қилаётган ОИВ-инфекцияли касалларда метоболизмнинг сезиларли даражада бузилиши ва ташқи кўринишларидаги катта ўзгаришлар ҳақида жуда кўп маълумотлар тўпланиб қолган. Ретровирусга қарши препаратлар, жумладан, нуклеозидлар аналоглари таъсирида метаболик бузилишлар патогенези, турли органларнинг шикастланиши ва липодистрофиянинг авж олишида митохондриал заҳарланиш асосий механизми ҳисобланади. Турли нуклеозидлар аналоглари митохондриал заҳарланиш ҳамда, хусусан, липодистрофияни келтириб чиқариш хусусияти хилма- хил тарзда намоён бўлади. НИОТдаги митохондриал заҳарланишни келтириб чиқариш ҳавфи камайиши қуйидаги тартибда: видекс - зерит - эпивир - зиаген - тенофовир (вирид). Митохондриал заҳарланиш бир ёки бир неча органларнинг зарарланиши ва жигарда ёғ дистрофияси, лактоацидоз, миопатия авж олиши тарзида намоён бўлиши мумкин.

Тор маънода «липодистрофия» атамаси ёғ тўқималарининг танада қайта тақсимланишини таснифлаш учун ишлатилади. Қатор беморларда липодистрофия ёғнинг қорин ва бўйиннинг орқа томонида ортиқча тўпланиши сифатида намоён бўлса, бошқаларда, аксинча, ёғ тўқимасининг тананинг айрим жойларида (юз, чаккалар, оёқ ва қўлларнинг тери ости ёғ қатламида) камайиши билан кўзга ташланади.

Липодистрофия, касалда ОИВ-инфекцияли деган «ёрлиқ»лилик хисси туфайли психологик ноқулайлик келтириб чиқаради, РҚТга нисбатан ишончнинг камйишига сабаб бўлади. РҚТ бошлангандан бир йилдан кейин юзага келадиган ёғ тўқималарининг камайиши (липоатрофия)ни аввалги препаратларни тестостерон, анаболик стероидлар, куч талаб қилувчи машқлар ва парҳезга алмаштирганда қисман қайтариш мумкин.

Ёғ тўқималари ёки коллаген инъекцияларидан фойдаланилади. Липодистрофия ёки липоатрофиянинг бир қатор ҳолларида пластик операцияларюзга силикон ёки бошқа имплантатлар қўйиш ёки, аксинча,ёғ тўқималари жойлашувини сунъий равишда коррекциялаш учун липосакция муолажалари қилинади.

5.6. Гепатотоксиклик.

Оғир гепатотоксиклик ва жигар етишмовчилиги невирапин билан даволанганда кузатилиши қайд этилган. Бундай асоратлар ҳавфи қонида CD4-лимфоцитлари миқдори 250 кл/мкл дан кўп бўлган аёллар ва 400/мкл дан кўп бўлган эркакларга невирапин берилганда кўпроқ кузатилади.

Невирапин билан даволанганда, жигар фаолиятининг биокимёвий кўрсаткичларини мунтазам равишда аниқлаб туриш керак.

Жигар ферментларининг ўртача фаоллигида (юқори чегара меъёридан 3,5 мартагача катта бўлса) ва гепатотоксикликнинг бирорта ҳам клиник белгилари намоён бўлмаса, даволаш қаттиқ назорат остида давом эттирилади. Агар ферментлар фаоллиги юқори чегара меъёридан 3,5 мартадан ҳам ўтиб кетса, қўшимча текшириш, шу билан бирга қорин бўшлиғи органларини УТТи ҳам амалга оширилади.

5.7. МНС томонидан ножўя таъсирлар

Деярли 40% касалларда эфавиренз бош айланиши, уйқусизлик, ва тунги алаҳсирашлар келтириб чиқаради; кайфиятда ҳам ўзгаришлар, тушкунликка тушиш ва деперсонализация содир бўлиши мумкин. Одатда бундай ножўя таъсирлар даволашнинг биринчи ҳафтаси дастлабки кунлариданоқ бошланади.

Фақат 3% беморлардагина даволашни тўхтатиш мумкин. Препаратни уйқудан олдин қабул қилиш керак. Кўп ҳолларда бемор билан шифокор суҳбатидан кейин дори-дармонли коррекциялаш 50% дан кам ҳолларда зарур бўлади. Бундай бўзилишларни заифлаштиришга лоразепам ёрдам беради, саросимага тушиш ва тунги алаҳсирашларда эса галоперидол тавсия этилади.

Беморга мазкур ножўя таъсирлар табиатини тушунтириш ва уларнинг тез фурсатда(даволаш бошлангандан 2-4 ҳафтадан кейин) ўтиб кетишини айтиш лозим. Ҳаракатланувчи механизмлар билан ишлаш (автомобил ва б. ҳайдаш), даволаниш бошида спиртли ичимликлар ичиш ва МНСга таъсир қилувчи препаратларни қабул қилишдан тийиниш тавсия этилади. Эфавиренз қабул қилинаётганда сурункали С гепатитини даволаш учун интерферонларни ҳам эҳтиёткорлик билан бериб туриш керак. Чунки беморларда тушкунлик авж олиши ҳавфи ортиши мумкин. Бошқа ННИОТлар МНС бузилишларини камдан -кам ҳолларда келтириб чиқарадилар.

ПИ келтириб чиқарувчи ёқимсиз ҳолатлар: Овқат ҳазм қилиш тизими томонидан ножўя таъсирлар, липид алмашинуви бузилиши, инсулинга резистентлик, буйракларда тошларнинг ҳосил бўлиши, суякларнинг асептик некрози, тошма, жигарнинг заҳарланиши. Овқат ҳазм қилиш тизими томонидан кучли ножўя таъсирлар (қоринда нохуш оғриқлар, иштаҳанинг йўқолиши, ич кетиши, кўнгил айниши ва қусиш. Шу билан бирга жиғилдон қайнаши, қоринда оғриқлар, ич дам бўлиши ва қабзиятлар) характерли. Бундан ташқари липид алмашинуви бузилиши билан боғлиқ корреляция, липодистрофия, инсулинга нисбатан сезувчанликнинг пасайиши ва асептик некрознинг авж олиши каби ҳолатлар ҳам эътироф этилган.

5.8. Асептик некроз

Асептик некроз тахминан ОИВ -инфекциясини юқтирганларнинг 0,4% да ривожланади, яъни бу бутун аҳолига нисбатан анча кўпроқ учрайди. Бу, протеаза ингибиторларини қабул қилиш билан бевосита боғлиқлиги исботланмаган бўлсада, шундай деб тахмин қилинади. Асептик некроз ҳавфи омиллари — ароқни суиистеъмол қилиш, гиперлипидемия, глюкокортикоидларни қабул қилиш, қоннинг тез қуюқлашиши, гемоглобинопатия, жароҳатлар, чекиш, сурункали панкреатит кабилардир. Кўпинча асептик некроз сон суяги бошчасини, камдан- кам ҳолларда эса елка суяги бошчасини зарарлайди.

Баъзан касаллик сезилмайди, кейин кутилмаганда қаттиқ оғриқ пайдо бўлади ва ҳаракатланиш чекланади. Сон суяги бошчаси некрози тиззагача борадиган сон ва човдаги оғриқлар билан бирга намоён бўлади. ВААРТ қабул қилувчи барча касалларга, айниқса, қўшимча омиллар (глюкокортикоидлар қабул қилинганда) ҳавф солганида ҳамда сонда оғриқ пайдо бўлганида диққат билан уларни кузатиш керак. Суяк ёки бўғинда ўртача оғриқ бўлганида ҳам, кейинга қолдирмай МРТ қилдириш лозим (МРТ рентгенографияга қараганда сезувчан текшириш усули).

Эрта ташхис қўйиш ва даволаш беморни оғриқлар, ҳаракатсизлик ва операциядан сақлаб қолади. Ташхис тасдиқланганда, беморни кўпинча зудлик билан ортопед жарроҳга юборилади. Оғриқни камайтириш суяк ва бўғинни сақлаб қолиш учун турли даволаш усуллари мавжуд. Касалликнинг босқичи, жойлашуви ва зарарлаш даражасига қараб турли даволаш усуллари танланади. Эрта босқичларда қўлтиқ таёқ ёрдамида оёққа оғирлик тушишини чеклашнинг ўзи ҳам етарли бўлади. Сон суяги бошчаси ёки бўйинчасини хирургик декомпрессия қилиш самара беради. Охирроқдаги босқичларда некроз юзаси қанча катта бўлса, муваффақиятли даволаш имкони шунчага камаяди. Яна бир даволаш усули остеотомия — бироқ унинг камчилиги шундаки, у узоқ муддатли иммобилизацияни талаб этади.

Оғир ҳолатларда тўлиқ эндопротезлашга тўғри келади.Ҳавфли омилларни аниқлаш ва уларни бартараф этиш зарур: имкони бўлганда глюкокортикоидларни бекор қилиш, протеаза ингибиторларитаъсирларини яна бир бор қайта кўриб чиқиш ҳамда физиотерапия тавсия этилади. Оғриқсизлантиришда ностероидли яллиғланишга қарши воситалар (масалан, ибупрофен) биринчи даражалаи препаратлардан ҳисобланади.

5.9.Нефролитиаз

Буйракларда тошларнинг пайдо бўлиши, энг аввало, индинавир билан боғлиқ. Уни қабул қилиш индинавир кристалларини ҳосил қилади. Улар 20% беморларнинг сийдигида аниқланади. Деярли 10% касалларда нефролитиаз ва буйрак санчиқлари содир бўлади. Бироқ криссталлар рентгенограмма қилинганда кўринмайди.

Камдан кам ҳолларда буйрак етишмовчилиги авж олади. Буйракларнинг зарарланиши бел, биқинлар ва жинсий лаблар ва тухумдонларгача етиб борадиган қорин пастидаги оғриқлар орқали намоён бўлади. Баъзан гематурия ҳам кузатилади.Физикал текширув, сийдик таҳлили, буйраклар фаолиятини аниқлаш ва УТТдан ўтказиш талаб этилади.Буйрак санчиқларида вена орқали анальгетикларни (масалан, метамизол, 1,0 - 2,5мг гдан, ёки диклофенак, 100 - 150 мг.дан) спазмолитик дорилар (масалан, гиосцинабутилбромид, 20 мг дан в/о) юбориш тавсия этилади. Агар оғриқ сақланса,бир неча дақиқадан кейин яна шу дозалар юборилади. Самара бермаса 50 - 100 мгдан вена орқали петидин белгиланади. Санчиқлар пайтида суюқликни кўп ичмаслик тавсия этилади.

Нефролитиаз олдини олиш учун суткалик суюқликни истеъмол қилиш 1,5 л.дан кам бўлмаслиги, жуда иссиқ бўлганда ва спиртли ичимлик ичилганда, ундан ҳам кўп суюқлик талаб этилади. Бир марталик санчиқларда даволаш талаб этилмайди. Агар санчиқлар такрорланаверса, индинавир бекор қилинади. Нефролитиазни яна ностероидли шамоллаш ва яллиғланишга қарши воситалар - хинолонлар, ампициллин, фоскарнет, ацикловир, сульфаниламидлар (триметоприм/сульфаметоксазол, сульфадиазин) и аллопуринол, ҳам келтириб чиқаргани учун индинавирни улар билан биргаликда эҳтиёткорлик билан қўллаш талаб этилади.

5.10. Диарея

Протеаза ингибиторларини қабул қилш ични бузилишига ҳам олиб келиши мумкин. Бундай касаллик белгилари намоён бўлганида, биринчи навбатда, бунинг бошқа сабабларини, яъни инфекциялар ва лактозани ҳазм қила олмасликни ҳам истисно қилинади. ПИ қабул қилинишидан юзага келган ич сурилишида сули кепагидан тайёрланган таблекаларни оз-оздан ретровирусга қарши препаратлар (суткалик доза 1500 мг.дан) билан бирга қабул қилиш яхши самара беради. У бўлмаганида, баргизуб уруғини қўллаш мумкин.

Нелфинавирдан ич кетганда, кальций карбонатини суткасига 2 мартадан 500 мг дозада қабул қилиш ёрдам беради. Белгиларга қараб даволашда лоперамид (иммодиум) катта роль ўйнайди. У ичак перистальтикасини камайтиради. 4 мг. дан бошланади, кейин эса суткасига 2 мг дан 16 мг. гача дозада беришга ўтилади. Агар лоперамид ёрдам бермаса, опий настойкаси тавсия этилади. ПИ қабул қилишдан юзага келган ич кетишларда панкрелипаза – ошқозон ости безининг синтетик ферментисамарали ҳисобланади. Айрим ҳолларда бир неча препаратларни биргаликда қўллаш тавсия этилади. Сувсизланиш ва электролитлар йўқотилганда, шўртак крекер, гиёҳли чойлар, минерал сув, спортчилар ичимликлари, электролитлар эритмалари тавсия этилади.

5.11. Липодистрофия и гиперлипидемия

ПИ воситасида даволаш давомийлиги метаболик бузилишларнинг авж олиши ҳавфида сезиларли омил ҳисобланади.

Гиперхолестеринемия ПИни бир йил давомида қабул қилган 26% касалларда, 2 йил ва ундан кўп қабул қилган касалларнинг 51%да ҳамда , 83% беморларда 3 йилдан кейин кузатилган. Липодистрофия ПИ билан даволанаётган беморларларнинг 60% дан кўпроғида кузатилган. Гиперлипедемияда юрак-қон томир касалликлари ҳавфи ошади. Ножўя таъсирлар авж олганида парҳез қилиш ва умумий холестеринни пасайтириш учун правастатин қабул қилиш тавсия этилади.

Гиперлипидемия одатда даволанишнинг биринчи ойларидаёқ кузатилади, глюкозанинг плазмадаги миқдори кейинчалик ошиши мумкин. Гипергликемия инсулинга резистентлик туфайли юзага келади – худди II тур қандли диабет касалидагидек.

Афтидан, инсулинга резистентлик глюкозанинг етказилиши бузилиши ёки унинг ҳужайра миқёсида фосфорланиши сабабли содир бўлади. Гипергликемия ПИ (айниқса индинавир) билан, камдан кам ҳолларда НИОТ билан даволанишда авж олади.

Икки ёқлама текширишлар кўрсатадики, инсулинга сезгирлик ПИ қабул қилган 63% беморларда бузилган. Иинсулинга резистентлик ҳавфи ёш ўтган сари тана оғирлиги кўп бўлганида ҳамда гиперхолестеринемия ва гипеРҚТиглицеридемияда ортиб бораверади.

Даволашни бошлашдан олдин беморларни полидипсия, полифагия и полиурия намоён бўлганида шифокорга мурожаат қилиш зарурлиги ҳақида огоҳлантириш керак. ПИ невирапин билан алмаштирилганда ёки ретровирусга қарши препаратлар бекор қилинганда, глюкозанинг камайгани қайд этилган. У меъёрига қайтади ёки йўқми ҳозирча бу маълум эмас.

Илк бор аниқланган қандли диабетда ПИни бекор қилиш ёки қилмаслик ҳам ҳанузгача аниқланмаган. Кўз, буйрак ва юрак-қон- томирга таъсир қилган оғир қандли диабет тури камдан -кам ҳолатларда авж олади. Протеаза ингибиторлари ножўя ва ёқимсиз ҳолатларни келтириб чиқаришсада, улар РҚТда инқилоб ясаганликлари ҳамда мазкур касалликнинг ОИТС босқичи ва летал якунигача ўтиш суръатини сезиларли даражада секинлаштирганликларини ёдда тутиш керак.

VI. ЭМОЦИОНАЛ КУЙИНИШ ОЛДИНИ ОЛИШ ВА ЕНГИШ

ОИВ- инфекцияси билан яшаётган одамларга ёрдам бераётган мутахассислар, ўз ўзини бошқара олиш, яъни ички ва ташқи уйғунликка йўналтирилган позитив яратувчанлик ҳолатига ўта олиш кўникмаларига эга бўлишлари керак. Бунинг учун:

Ўз-ўзини ўстиришга вақт топа билиш, ўз тараққиётида ҳар қандай, ҳатто унчалик сезиларли бўлмаган олға силжишни пайқай билишга ўрганиш. Ҳар қандай муваффақиятли қадамдан қувониб яшаш ва буни хис қила билиш.
Ҳар қандай вазиятни ва унда ўзини ҳам кенг маънода четдан кўра билиш. Воқеаларни киноя билан қабул қилиш, юмор, ҳазилкашлик хиссини ривожлантириш.
Энг кичик хурсандчиликдан ҳам лаззатланишни хис қила билиш қобилиятини сақлаб қолиш. Ўтмиш ҳақидаги хотираларда ушланиб қолмаслик керак. Келажак учун ишлаган сари у ҳақда ҳар доим ўйлаш шарт эмас. Бугунсиз эрта йўқ. Бугуннинг лаззатини қадрлай билиш – бебаҳо хусусият. Ёқимли кичкинагина воқеага ҳам етарли эътибор қилмаслик сабабли чинакам профессионал энг катта шодликни ҳам сезмай қолиши мумкин.
Позитив кайфият шахслараро муносабатларда зарур.Одамларда муносиб жиҳатларни кўра билиш ва уларни ишга сола билиш ва, энг аввало, уларга таянишга интилиш керак. Ҳали содир бўлмаган кўнгилсизликлар хусусида қайғуриш керак эмас, балки улар умуман юз бермас ҳам.
Ёрдам кўрсатиш моделини ўзгартириш:

Ишни аниқ режалаштириш;

аниқ мақсадлар белгилаш ва уларни узоқ ва яқин келажакда амалага ошириладиганларга ажратиш ;
бир хил хулоса чиқаришга ёрдам берадиган мезонлар ишлаб чиқиш: мақсадга эришиш ёки эришмаганликдан қатъий назар масалаларни уларнинг муҳимлигига қараб тақсимлаш, ўз имконият чегараларини аниқ англаш (мен нима қила оламан ва нимани қила олмайман), маъсулиятни тақсимлаш;

катта ва кичик вазифаларни муайян кетма-кетликда ажратиш, ёрдам сўраб атрофдагиларга мурожаат қила билиш, ўз-ўзига хизмат қилишга интилиш ва шунга лаёқатлилик одатини реципиентда қанча керак бўлса, шунча вақт мобайнида қўллаб-қувватлаш, вақтни бошқариш .

Релаксация усулларини қўллаш

Жуда ҳам ёқимли жойда (масалан, гулзорли ўтлоққда, кўл бўйида, пляжда, ўз шахсий бассейнида, камин олдида) деб фантазия қилиб кўриш мумкин. Тананинг қандай бўшашаётганини ҳис қилиш. Эркин ва ритмик нафас олиш. Сайр қилиш, медитация усулларини қўллаш (энг оддий медитация - диқққатни ўз нафасга қаратиш) уқалаш, спорт билан шуғулланиш, сузиш катта аҳамиятга эга.

VII. ОИВ -ИНФЕКЦИЯЛИ ЖИСМОНИЙ ВА ПСИХИК ИМКОНИЯТЛАРИ СЕЗИЛАРЛИ ЧЕКЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ УЙДА ПАРВАРИШИНИ ТАЪМИНЛАШ

Уй шароитида беморни парваришлаш деганда ўз-ўзига хизмат ёхуд яқин қариндошлар, дўстлар, кўнгилли ёки профессионаллар, яъни ўз касбининг усталари ёрдамида парваришлашни тушунмоқ керак.

Худудий ОИТС маркази, ижтимоий ҳимоя хизматлари, жамоат ташкилотлари билан амбулатор-поликлиника ёрдам тизимининг ўзаро самарали фаолияти ОИВ -инфекцияли одамларга иложи борича кенгроқ кўламда тиббий ва ижтимоий ёрдам кўрсатиш имконини беради ва бу мунтазам тиббий кузатув ва даволаниши керак бўлган ОИВ-инфекция билан яшаётган одамлар улушини оширади.

Уйдаги беморларга ёрдам бир қанча афзалликларга эга:

ёрдам узлуксиз, комплексли бўлади ва бемор ўлимига қадар кўрсатилади;
ёрдам одамга унга таниш шароитда (ўз уйида), оила аъзолари қуршовида кўрсатилади;
персонал ёрдам кўрсатилади (бунда кишининг индивидуал одатлари ва имкониятлариҳисобга олинади);
хайрихоҳлик ва ишончлилик муносабатларини ўрнатишга ёрдам берилади;
юқумли касалликлар касалхонасида кўп бўлишдан (яъни касалхона ичидаги инфекцияларни юқтириб олиш ҳавфи йўқ бўлади) халос қилади;
бемор учун кўпроқ эркинлик ва вазиятни назорат қилишни сақлайди;
ижтимоий ҳаётда иштрок этиш имконини беради;
оила ҳақида ҳам ғамхўрликни ўз ичига олади;

Уйда парваришлаш узлуксиз жараён бўлиб, у таркибида қариндошлар, тиббиёт ва жамоатчилик вакиллари, волонтерлар (кўнгилли ёрдамчилар)дан иборат бўлган жамоанинг мунтазам равишда бемор уйига келиши орқали амалга оширилади.

Ўз-ўзига хизмат қилиш лаёқти пасайган ёки йўқолган ҳамда ОИВ –инфекциясининг терминал босқичидаги беморларга тўлақонли парваришни амалга оширишда патронаж тиббиёт ҳамшираларининг ўрни алоҳида. Унинг асосий вазифаларига тиббий муолажаларни бажариш, бемор қариндошларига у билан мулоқот қилиш қоидаларини, даволаш муолажаларини бажариш тартиби, эпидемяга қарши чора-тадбирларга риоя қилиш зарурлигини тушунтириш, асосий умумий парвариш элементларини кўрсатиш ва ва ўргатиш каби вазифалар киради.

Патронаж ҳамширасининг бемор уйига нисбатан узоқ қатнаши фойдали ҳамдир. Зеро айрим ҳолларда касал киши асосий вазифаси фақат психологик ёрдам кўрсатиш, психологик маслаҳат беришдан иборат деб ҳисоблайдиган психологдан кўра, патронаж ҳамшираси ёки ижтимоий ходимга ўз дардини айтиши, ўзини ташвишлантираётган муаммоларни муҳокама қилиши осонроқ.

Узоқ муддатли психологик ёрдам тизимини яратишда патронаж ҳамширанинг роли беқиёс.

У ва бемор ёнида бўладиган бошқа мутахассислар маслаҳат бериш кўникмаларини эгаллаган бўлишлари керак.

Уйда паллиатив ёрдам кўрсатишда тиббиёт ходими (шифокор ёки ҳамшира) беморни парвариш қилаётган оила аъзолари ва бошқаларга қуйидаги масалалар бўйича маслаҳатлар бериши керак:

ОИВ-инфекцияси бор беморни парваришлаш унинг оила аъзолари ва бошқа шахслар учун ҳавфсиз ҳисобланади;агар қуйидаги қоидаларга риоя қилинса, ОИВни юқтириш ҳавфи анча камаяди:

• касал қони ва биологик суюқликлари билан ишлаганда латекс қўлқоплар кийиш керак;

• ҳам бемор, ҳам унга қараётган кишилар терисидаги жароҳат ва шикастланишларни боғлаш керак; агар боғланган жой қон ёки биологик суюқлик билан намиқиб қолган бўлса, дарҳол алмаштирилиши ва қоидага биноан йўқ қилиниши керак;

• қон, аҳлат ёки сийдик билан ифлосланган жойларни оддий оқартирувчи восита ёки 3 %ли водородперекиси ёрдамида қўлқоп ишлатган ҳолда тозалаш керак;

• қон, аҳлат ёки бошқа биологик суюқликлар билан ифлосланган чойшаб ва кийимларни алоҳида қилиб қўймоқ; бундай нарсаларни фақат қўлқоп ёки пластик бўлаги ёрдамида ушлаш керак;

• бемор билан бир тиш чёткаси, бритва, нина ва бошқа ўткир нарсалардан фойдаланмасликкерак;

• беморнинг ифлосланган кийим ва тўшак чойшабини алмаштириб бўлгандан кейин ҳамда ҳар қандай биологик суюқлик билан ишлаб бўлгач, қўлларни совун билан ювиш керак;

Одатдаги маиший алоқалар ҳавфсиз (қўлқоплар талаб этилмайди). Ошхона идиш ва асбобларини, биологик суюқликлар билан ифлосланмаган чойшаблар ва кийимларни, хожатхона ва ваннани тозалашда оддий кир ювиш воситаларидан фойдаланиш мумкин.

Бемор уйига қатнайдиган шифокор ва ҳамшира унга қараётган кишиларга у ёки бу вазиятда нима қилиш кераклиги ҳақида аниқ кўрсатмалар беришлари, хусусан, қуйидагиларни етказишлари шарт:
касаллик белгиси пайдо бўлганида нима қилиш кераклигини тушунтириб қўйиш;
энг зрур кечиктириб бўлмайдиган муолажаларни қандай ўтказиш кераклигини айтиб бериш, буни қандай бажаришни ўргатиш, буни қандай қилиш кераклигини бир неча маротаба машқ қилдириб ўргатиш (яхши эгаллаш учун бир марта бир неча кўникмаларни машқ қилдириб ўргатиш);
муолажани қандай бажаришни намойиш этиш (масалан, кўп ётишдан уюшиб қолган жойларни парваришлаш);

- билим ва кўникмаларни текшириш — саволлар бериш, муолажани бажаришни кўрсатиб беришни сўраш;

у ёки бу ҳолатларда, айниқса, дориларнинг ўзаро ножўя таъсирлари пайдо бўлганида, кимга ва қачон ёрдам сўраб мурожаат қилиш кераклигини тушунтириб қўйиш керак.

ОБЯ шахслар яқинларига уйда паллиатив ёрдам бериш ҳақида тавсия берилганда, тиббиёт ходими оила аъзоларининг эмоционал ҳолатини, уйдаги шароитни, иқтисодий ва ижтимоий шароитларни ҳисобга олиши керак.

Уйда беморни паравариш қилишни таъминлашда ижтимоий ва диний ташкилотлар орқали волонтёрларни жалб қилиш муҳим роль ўйнайди. Волонтёрлар иштироки қўшимча одам ва моддий заҳираларни жалб қилиш имконини беради, беморларни қамраб олиш доирасини анча кенгайтириш, парваришлаш сифатини сезиларли яхшилаш, бемор ва унинг яқинларига психоижтимоий ва руҳий қўллаб-қувватлашни ҳам киритиш имконини беради.

VIII. ЎЛИМ ТЎШАГИДА ЁТГАНЛАРНИ ПАРВАРИШ ҚИЛИШ БЎЙИЧА

МАХСУС ТАВСИЯЛАР

Яқин одамини йўқотаётган оила аъзолари охирги ойларида беморда қандай тиббий, эмоционал ва руҳий ўзгаришлар содир бўлишини олдинроқ билишлари улар учун анча енгилликлар яратади. Агар тиббиёт ходимлари беморни парвариш қилган оила аъзолари ёки бошқа шахсларга бундай ўзгаришлар ҳақида олдинроқ сўзлаб берсалар, улар учун бу катта ёрдам бўлади. Мазкур бўлимнинг охиридаги 17-жадвалда беморларнинг охирги ойлари, ҳафталари, кунлари ва соатларида унда содир бўладиган асосий ўзгаришлар ва яқинларига тавсиялар келтирилган. Қуйида эса тиббиёт ходимлари учун ҳам тавсиялар берилган.

1.Ўлимга тайёрланиш

бемор ва унинг оила аъзолари билан мулоқот ўрнатишга ҳаракат қилинг; бундай мулоқот бемор ва унинг оила аъзолари бошидан кечираётган ваҳимали ўйларни аниқлашда фойда беради
бемор билан касаллик ҳақида гаплашиб кўринг. Бунда содир бўлаётган воқеа-ҳодисани англаш муҳим.
бемор билан уни безовта қилаётган муаммолар, масалан, болаларга васийлик, ўқишига пул тўлаш, оилани қўллаб-қувватлаш манбалари, эски можаролар, дафн маросими ҳаражатлари каби масалаларни муҳокама қилиб чиқинг. Беморга уни севишларини ва уни ҳамма ёдида сақлаши ҳақида сўзлаб беринг.
Бемор хоҳласа, у билан ўлим ҳақида гаплашинг. Эҳтимол, касал кимнингдир ўлимини бошидан кечирган, ўлимидан олдин қандай азобланганини ва у ҳам худди шундай азоб-уқубатларга дучор бўлишдан қўрқаётгандир.
Беморга айбдорлик ёки афсусланиш хиссини енгишга ёрдам беришаётганига амин бўлинг.
Беморнинг руҳий эҳтиёжини қондириш учун у танлаган диний ташкилотлар билан боғланинг(агар у шундай истак билдираётган бўлса).

2. Ҳамдардлик

Ёнма ён бўлинг ва ҳамдардлаик изҳор қилинг.
Бемор билан мунтазам кўришинг, қўлидан ушланг, тингланг, гаплашинг.

3. Парвариш

Касалга қулайликлар яратинг:

лаблари, оғзи ва кўзларини намлаб туринг;
чойшаблар доимо тоза ва қуруқ бўлишини назорат қилиб туринг;
оғриқ ва безгакни даволанг (зарур бўлганида, препаратларни соатига қараб беринг);
симптоматик воситалардан фойдаланиб, бошқа белгиларни бартараф этинг;
беморни қанча керак бўлса, шунча оз-оздан овқатлантиринг ва суюқлик ичиринг;
жисмоний мулоқотни ҳам амалга ошириб туринг.

4. Йўқотишга муносабат

Бемор вафот этганидан кейин унинг яқинларига йўқотиш аламини енгишда ёрдам бериш муҳим.

ОИВ-инфекциясидан вафот этган оила аъзосини йўқотиш бир неча сабабларга кўра, айниқса, оғир бўлиши мумкин:

ОИВ -инфециясини юқтирганлар нисбатан жуда эрта ёшда вафот этишгани учун ҳам унинг яқинларига оғир.
Қариндошлар нафақат ўзлари севган одамларини йўқотиш, балки яқин ва узоқ келажакдаги молиявий ва ижтимоий муаммоларга ҳам дуч келадилар.
Касалликнинг қораланганлиги боис ҳам бундай мусибатга чидаш мушкул.
Эҳтимол, оиланинг бошқа аъзолари ҳам ОИВ-инфекциясини юқтиришган ва ундан вафот этишар.

Буларнинг барчаси ОИВ-инфекциясида ёрдам бераётган профессионаллардан оилалар бошига ёғилаётган ОИВ билан боғлиқ мусибат ва кўп йўқотишлар ўлганнинг яқинлари ёки етимларига нисбатан оқибатли ва эътиборли бўлишни талаб этади.

17-жадвал

Умрининг охирига етиб қолган беморлар ҳолатидаги асосий ўзгаришлар ва уларнинг оила аъзолари ҳамда уларга қараган шахсларга тавсиялар

Ўзгаришлар тури

Умрнинг охирги ойлари

Умрнинг охирги ҳафталари

Умрнинг охирги кунлари

Умрнинг охирги 24—48 соати

Ўлим яқинлашгандаги ўзгаришлар

Тиббий

•Ҳолсизлик кучаяди

•Уйқу узаяди

•Иштаҳа камаяди

•Оғриқ ёки бошқа белгилар кучайади

•Тўшакда ётиш вақти узаяди

•уйқусизлик

•Овқат ва сув ичишга қизиқиш қолмайди

•Ҳолсизлик кучаяди

•Юриш қийинлашади

•Сийдик ва нажасни ушлай олмаслик

• Тунда тетик юриш, кундузлари ухлаш

•Терлаш

•Онгининг чалкашиги,фикрлашдаги бузилишлар

•Рангпарлик

•нафас олишнинг бузилиши

•Уйқусираш

• Хавотирланиш

• Асабийлашиш

• Аста-секин ёки кутилмаганда хушидан кетиш

• Тери рангининг кенг миқёсда ўзгариши

• даврий нафас олиш

•Қултиллаб нафас олиш

•Инграшлар

•Делирий

Эмоционал

•Яқиндан гаплашиш, жисмоний алоқага эҳтиёж ошади •ижтимоий узоқлашиш

•ғам чекиш, йиғлоқилик кучаяди

•яқиндан мулоқот қилиш, меҳр-муҳаббат изҳор қилишга интилиш

•Дафн маросимини ташкил қилиш ҳақида гапиришни хоҳлаш

•Кучли эмоцияларни ифодалаш даври

•«Савдолашишлар»

•ўтган умр хотиралари, ўтмиш воқеаларини муҳокама қилиш

•Яқинларга далда бериш

•Ухлашдан қўрқиш

•Тинчланиш

•мулоқотчанликнинг ошиши

•Ҳаётдан кетиш белгилари, ҳайрлашув сўзлари

•Хавотирланишнинг кучайиши

•Бемор чақирганда жавоб бера олмайди ёки деярли жавоб бера олмайди.

• Онгининг чалкашиши, делирий, ўз хиссиётларини ифодалай олмаслик

Руҳий

•Маънавий масалаларга қизиқишнинг ортиши

•Ибодат

•Диндор устоз ва кишилар билан мулоқот қилишни хоҳлаш

•Динга берилиш

•ўлган яқинлар образларини тасаввур қилиш

•Худога бўлган ишончнинг мустаҳкамланиши

•Ўз қобиғига ўралиб қолиш даврлари

•Фикр ва хиссиётларни изоҳлаш •Ҳотиржамлик ва қайта англаш

•Ҳаётнинг бошқа ўлчовларини кашф этиш

• Ҳотиржамлик

•Чуқур осуда уйқу

Парваришни амалга ошираётган оила аъзолари ва шахслар учун тавсиялар

Барча ўзгаришлар учун

• Беморга ўзига ёққан овқатни танлаш имконини бериш

• овқат ейиш ва сув ичишга кўндириш, лекин мажбурламаслик ва зўрламаслик.

• Юришга ёрдам бериш.

• қулай ва ҳавфсиз шароитни яратишга ёрдам

• тиббий бригада билан чамбарчас ҳамкорлик қилиш, янги аломатлар ва бор белгиларнинг кучайиши ҳақида хабардор қилиб туриш

•маънавий қўллаб-қувватлаш, тинглаш

• каслликни инкор этмаслик, «ҳаммаси яхши бўлади» демаслик

• беморга йиғлашга ва ўз хис-туйғуларини ифодалашга имкон бериш

• қайғуни яширишга интилмаслик.

• бемор билан бирга ибодат, дуо қилиш, агар буни имкони бўлса.

• Рухоний устоз билан мулоқотни йўлга солишга ёрдам бериш

Бемор дам олишни хоҳлаганда унинг дам олиш истагини қўллаб-қувватлаш ;

• тиббиёт ходимларига оғриқ ва бошқа аломатларнинг кучайганини хабар қилиш.

• Ухлаш, овқатланиш ва ҳ.к. даги ҳар қандай ўзгаришларни пайқаш

• беморнинг ҳаётдан кўз юмиш ҳақида мулоҳаза қилиш истагини қондириш;

• касал дам олиб олиши учун унинг олдига келишларни чеклаш

• Бошидан ўтганлари, хотиралари ҳақида гапиришга имкон бериш.

• Жисмоний контактни таъминлаш:

Орқа ва оёқларни уқалаш;

• меҳр-муҳаббат ва кечирим сўраш ҳақида гапириш

• Агар бемор қоронғуликдан қўрқса, хонада чироқни ёниқ қолдириш

• яқинлари доимо унинг ёнида бўлишларини тез-тез айтиб туриш

• маънавий маслаларни биргаликда муҳокама қилиш

• бемор каравоти/кийими тоза ва қуруқ бўлиши ҳақида ғамхўрлик қилиш.

• Ётиб қолган беморларни тез-тез ётиш ҳолатларини ўзгартириб туриш.

• овқат ейиш ва сув ичишни таклиф этиш, лекин зўрлаш мумкин эмас.

• Беморни овқатлантиришдан аввал, у ютина олишига ишонч ҳосил қилиш.

• Жисмоний

контакт.

• Лабларини муз бўлаклари ёки ҳўл пахта билан намлаб туриш.

• Бемор билан гаплашишни давом эттириш, унга севган, тинчлантирувчи мусиқасини қўйиб бериш .

• Оила аъзолари навбат билан касал тўшаги олдида навбатчилик қилишлари мумкин.

• Зарур бўлганида беморга қараётганларга озиқ- овқат ҳақида эслатиб туриш.

• Бемор билан бирга ибодат қилиш.

•агар беморда безгак ёки истима бўлса, илиқ ва совуқ компресслар қўйиш.

• Бемор гаплаша олмаганганида ҳам у билан гаплашиш.

• тиббиёт ходимларига нафас олишдаги ўзгаришлар ҳақида хабар бериши керак (оила аъзолари ўлим олдидан нафас олиш ўзгаришини билишлари керак .

• тиббиёт ходимларига азоб-уқбатлар белгилари (оғриқ туфайли юзнинг буришиши) ҳақида хабар қилишлари керак

• Зарур бўлганида ёки жадвал бўйича дори бериш.

• Бемор билан суҳбатлашиш, хис-уйғуларни ифодалаш.

• Вербал ва новербал усуллар билан беморни қўллаб-қувватлаб туриш

• Рози-ризочилик сўраб бемор билан ҳайрлашиш ва беморга ўлиш икониятини бериш.

• Беморни ундан кейин ҳам уни яхши кўришлари ва унутмасликларига ишонтириш.

• Меҳр-муҳаббат ва кечириш ҳақида гапириш.

• Қўллаб-қувватловчи маросимларда қатнашиш.

18-жадвал

Ўзгаришлар тури	Умрининг охирги ойлари	Умрининг охирги ҳафталари	Умрининг охирги кунлари	Умрининг охирги 24—48 соати
*Беморга қараган оила аъзолари ва бошқа шахсларга тавсиялар*
Барча ўзгаришлар учун	- Беморга ўзига ёққан овқатни танлаш имконини бериш; - овқат ейиш ва сув ичишга кўндириш, лекин мажбурламаслик ва зўрламаслик; - юришга ёрдам бериш. • қулай ва ҳавфсиз шароитни яратишга ёрдам бериш; - тиббий бригада билан чамбарчас ҳамкорлик қилиш, янги аломатлар ва бор белгиларнинг кучайиши ҳақида хабардор қилиб туриш; -маънавий қўллаб-қувватлаш, тинглаш; - каслликни инкор этмаслик, «ҳаммаси яхши бўлади» демаслик; - беморга йиғлашга ва ўз хис-туйғуларини ифодалашга имкон бериш; - қайғуни яширишга интилмаслик. - агар имкони бўлса бемор билан бирга ибодат, дуо қилиш.	- рухоний устоз билан мулоқотни йўлга солишга ёрдам бериш; - бемор дам олишни хоҳлаганда унинг дам олиш истагини қўллаб-қувватлаш; • тиббиёт ходимларига оғриқ ва бошқа аломатларнинг кучайлиги ни хабар қилиш; -ухлаш, овқатланиш ва ҳ.к. даги ҳар қандай ўзгаришларни пайқаш • беморнинг ҳаётдан кўз юмиш ҳақида мулоҳаза қилиш истагини қондириш; • касал дам олиб олиши учун унинг олдига келишларни чеклаш • Яшаб бўлинган умр , хотиралар ҳақида гапириш имконини бериш. • жисмоний контактни таъминлаш: орқа ва оёқларни уқалаш. • меҳр-муҳхаббат ва кечириш ҳақида гапириш. • Агар бемор қоронғуликдан қўрқса, хонада чироқни ёқиқ қолдириш • яқинлари у билан бирга эканлигини тез-тез айтиб туриш.	-маънавий маслаларни биргаликда муҳокама қилиш - бемор каравоти/кийими тоза ва қуруқ бўлиши ҳақида ғамхўрлик қилиш. - ётиб қолган беморларни тез-тез ётиш ҳолатларини ўзгартириб туриш. • овқат ейиш ва сув ичишни таклиф этиш, лекин зўрлаш мумкин эмас. - беморни овқатлантиридан аввал, у ютина олишига ишонч ҳосил қилиш,. • Жисмоний контакт. • Лабларини муз бўлаклари ёки ҳўл пахта билан намлаб туриш. • Бемор билан гаплашишни давом эттириш, унга севган, тинчлантирувчи мусиқасини қўйиб бериш; - оила аъзолари навбат билан касал тўшаги олдида навбатчилик қилишлари мумкин. • Зарур бўлганида беморга қараётганларга озиқ- овқат ҳақида эслатиб туриш. • Бемор билан бирга ибодат қилиш	- бемор билан бирга ибодат қилиш - агар беморда безгак ёки истима бўлса, илиқ ва совуқ компресслар қўйиш. - бемор гаплаша олмаганганида ҳам у билан гаплашиш. • тиббиёт ходимларига нафас олишдаги ўзгаришлар ҳақида хабар бериши керак (оила аъзолари ўлим олдидан нафас олиш ўзгаришини билишлари керак . • тиббиёт ходимларига азоб-уқбатлар белгилари (оғриқ туфайли юзнинг буришиши) ҳақида хабар қилишлари керак; - Зарур бўлганида ёки жадвал бўйича дори бериш. - бемор билан суҳбатлашиш, хис-уйғуларни ифодалаш. • Вербал ва новербал усуллар билан беморни қўллаб-қувватлаб туриш • Рози-ризочилик сўраб бемор билан ҳайрлашиш ва беморга ўлиш икониятини бериш. • Бкморни ундан кейин ҳам уни яхши кўришлари ва унутмасликларига ишонтириш. • Меҳр-муҳаббат ва кечириш ҳақида гапириш.
*Изоҳ:* бу ерда ўлим яқинлашиб қолганда намоён бўладиган аломат ва ўзгаришлар ҳамда бемор яқинларига тавсиялар санаб ўтилган. Касалликнинг терминал босқичи ҳар хил кечиши мумкин, шу боис ўлими яқинлашиб қолган беморда барча аломатлар ва белгилар кузатилмаслиги мумкин.

19-жадвал

Ўзгаришлар тури

Умрининг охирги ойллари

Умрининг охирги ҳафталари

Умрининг охирги кунлари

Тиббий

• Ҳолсизлик ортади

• Уйқу вақти узаяди Иштаҳа пасаяди

• оғриқлар ва бошқа белгилар кучаяди

• тўшакда ётиш вақти узаяди

•Уйқусизлик

• овқатланиш ва ичишга қизиқиш пасаяди

• ҳолсизлик ортади

• Юриш қийинлашади

• Сийдик ва нажасни ушлолмай қолади

• тунда уйғоқ бўлади, кундузи эса ухлайди

• Терлаш

• Онгнинг чалкашлиги

• интеллектуал бузилишлар

• рангпарлик

• Нафас олишнинг бузилиши

• уйқучанлик

• безовталик

• асабийлик

• аста-секин ёки кутилмаганда хушидан кетиш

• тери қоплами рангининг кенг кўламда ўзгариши

• вақти-вақти бидлан нафас олиш • қулқуллаб нафас олиш

• инграш

Эмоционал

• яқиндан мулоқот қилиш, жисмоний контакт эҳтиёжи ортади

• ижтимоий узоқлашиш

• қайғунинг кучайиши, йиғлоқилик

• яқиндан мулоқот қилиш ва меҳр-муҳаббатни изҳор қилишга интилиш,

• дафн маросимини ташкил қилиш ҳақида гапиришни исташ

• Кучли эмоцияларни ифодалаш даврлари

• «Савдолашишлар »

• ўтмиш, ўтган воқеаларни муҳокама қилиш

• яқинларни қўллаб-қувватлаш

•ухлашдан қўрқиш

• тинчланиш

• мулоқатчанликнинг ошиши

• ҳаётдан кўз юмиш аломатлари ва ҳайрлашиш сўзлари

• хавотирликнинг кучайиши

• бемор жавоб бера олмаслиги ёки умуман жавоб бермаслиги мумкин.

Рухий

• маънавий масалаларга қизиқишнинг ортиши

• Ибодат ва дуо

• руҳоний устоз билан мулоқот қилиш истаги

• динга мурожаат қилиш

• ўлганлар сиймоларини тасаввур қилиш

•худога бўлган ишончнинг мустаҳкамланиши

• ўз-ўзининг қобиғига ўралиб олиш даврлари

•фикр ва хиссиётларнинг ойдинлашиши

• ҳотижамлик ва қайта мулоҳаза қилиш • ҳаётнинг бошқа ўлчовлврини кашф этиш

•ҳотиржамлик

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

7- илова

ОИВ ИНФЕКЦИЯСИНИ МУЛОҚОТДАН КЕЙИНГИ

ЮҚИШИНИОЛДИНИ ОЛИШ БЎЙИЧА

МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

1. Асосий тамойиллар:

& Хозирги пайтда ОИВ билан мулоқотдан кейин ОИВ инфекцияси ривожланиш хавфини камайтиришнинг фақат икки усули мавжуд: мулоқотдан кейинги профилактика ва хомиладор аёлдан чақалоққа ўтишининг олдини олиш профилактикаси.

Мулоқотдан кейинги профилактика (МКП) ОИВ/ОИТС инфекциясига қарши кураш Давлат дастурининг таркибий кисми хамда ходимлар соғлиғини мухофаза қилиш ва шахвоний (сексуал) зўравонлик қурбонларига ёрдам кўрсатиш тадбири хисобланади.

МКП барча тиббиёт муассасаларида кўрсатилиши керак ва иш жойида инфекцион омил (агент) лар билан хавфли мулоқатни камайтирувчи стандарт хавфсизлик чоралари мажмуи билан биргаликда қўлланилиши лозим.

МКП нинг оммабоп бўлиши мақсадга мувофиқ. Ундан ёшидан, жинси, фуқоролиги, жинсий мойиллиги, (сексуал орентация), иш тури ёки хибсдалигидан (махкум қилинганлигидан)қатъий назар барча фойдаланиш хуқуқига эга.

МКП ўтказилиши хақидаги қарор хавф-хатар омиллариниг клиник бахоси асосида қабул қилинади.

МКП қуйидаги холларда амалга оширилади:

-ОИВ билан касбий мулоқот бўлганда ёки бундай мулоқот эхтимоли юқори бўлганда;

-Касб фаолиятига боғлиқ бўлмаган тасодифий мулоқотда ёки даволаш муассасаларида шундай мулоқот эхтимоли юқори бўлганда;

МКП олаётган шахсга нисбатан инсон хуқуқларининг химоя қилиниши ва врачлик сирининг сақланишига риоя қилиниши талаб этилади.

Мулоқот тафсилотига аниқлик киритиш ва МКП қўллаш учун ОИВ га тестдан ўтиш ва маслахат олиш ихтиёрийлигини хабардор қилиб, розилигини олиш зарур.

Агар айрим холатларда текширувчи ОИВ га тестдан ўтишга ўзи мустақил розилик бера олмаса (кома холатидаги бемор, рухийкасалликка чалинган шахс ёки вояга етмаган бола) васий ёки қонунда белгиланган ўзга ишончли шахс розилик бериши мумкин.

2. Таъриф ва умумий маълумотлар.

МКП патоген микроорганизм билан мулоқотда бўлиш эхтимолидан кейин ОИВ инфекцияси ривожланишининг олдини олишга йўналтирилган тиббий чора тадбирдир.

ОИВ га нисбатан МКП мазкур қўзғатувчи билан мулоқотдан сўнг ОИВ инфекцияси профилактикаси учун кенг кўламли хизматлар мажмуи тавсия қилинишини билдиради.

Буларга биринчи ёрдам кўрсатиш, маслахат бериш ва хавфни бахолаш, хабардорлик асосидаги ихтиёрий розилиги билан ОИВга тестдан ўтказиш, бахоланган хавф даражасига кўра қисқа (28 кунлик) ретровирусга қарши препаратлар билан муолажалар курсини ўтказиш билан кўмаклашиш ва сўнгра кузатиш киради.

3. ОИВ билан касбий мулоқат.

Касбий мулоқат - бу хизмат вазифалари бажарилаётганда қон ёки бошқа биологик суюқликларнинг тери остига, шиллиқ қаватга ёки жарохатланган терига тушиб мулоқатда бўлишлигидир. Касбий мулоқат тиббиёт ходимларда ва айрим бошқа касб вакилларида бўлиши мумкин.

Хизмат бурчлари бажарилаётганда ОИВ юқтириш хавфи ифлосланган ўткир тиббий асбоблар (масалан игна) орқали шкаст олиш, жарохатланган (ёрилган, тилинган) тери ёки шиллиқ қават орқали мулоқат оқибатида бўлиши мумкин.

3.1. Юқтириш хавфи.

Касбий мулоқатда юқтириш хавфи мулоқат шакли ва хавфли материалнинг миқдорига боғлиқдир.

Ўткир сабоб билан жарохатланганда юқтириш хавфи ўртача 0,23% ташкил қилади; 95% ишончли интервал (ДИ)0,00-0,46%

Шиллиқ қават билан мулоқатда юқиш хавфи ўртача 0, 09 % ташкил қилади; 95 % ДИ 0,006-05%

Юқтириш хавфини оширувчи омиллар:

- чуқур (мушак ичига) жарохатланиш;

- жарохатланганда ифлосланган асбобнинг қон томирига тушиши;

-очиқ игна билан жарохат олиш;

-юқиш манбаи эхтимоли бўлган мижозда вирус юкламаси даражасининг юқори бўлишлиги(ВЮ);

Жарохатланган тери орқали юқиш холатлари тўғрисида манбаларда ёзилган, мулоқатнинг мазкур шакли учун ўртача хавф аниқ белгиланмаган, аммо у шиллиқ қават билан мулоқатга нисбатан камроқ хисобланади.

Бошқа биологик суюқликлар ёки тўқималар билан мулоқатдаги юқиш хавфи хам аниқ белгиланмаган, аммо унинг қон билан мулоқатда бўлганга нисбатан эхтимллиги кам.

3.2. Потенциал хавфли бўлган биологик суюқликлар.

Қон вакўзга кўринарли даражада қон аралашган биологик суюқликлар потенциал хавфли саналади.

ОИВни орқа мия, плевра, синовиал, плеврал, перитонал, перикардиал ва амниотик суюқликлар орқали юқиши номаълум.

ОИВ ни мижоздан тиббиёт ходимларга юқишида сперма ва қин суюқликларининг хеч қандай ахамияти йўқ..

Нажас, бурундан оқаётган суюқлик, сўлак, балғам, тер, кўз ёши, сийдик ва қусув массалаларида қоннинг кўзга кўринадиган аралашмалари бўлмаса, улар хеч қандай хавф туғдирмайди.

3.3. Касбий мулоқатдан кейин ОИВнинг юқишига таъсир килувчи омиллар.

Эпидемиологик ва лаборатор текширувларда касбий мулоқатдан кейин ОИВ нинг юқтириб олиш хавфига таъсир қилувчи қатор омилларни аниқланган.

Тери орқали мулоқатда ОИВ юқтириш хавфи уни юқтириб олган одамнинг қони билан мулоқотдан кейин қуйидаги холатларда ошади.

-асбобларда кўзга кўринадиган қон бўлганда (мисол учун игнада).

-игна ва бошқа ўткир асбобнинг вена ёки артерияга тушиб қолишида ёки чуқур жарохат олинганда.

Бундан ташқари хақиқатдан юқтириб олиш манбаи хисобланган мижоз қонида вирус юкламаси юқори бўлганда, ОИВ юқиш хавфи хам кучли бўлади.

4. Касбий фаолият билан боғлиқ бўлмаган ОИВ билан мулоқат.

Этик (ахлоқий) сабабларга кўра касбий фаолият билан боғлиқ бўлмаган мулоқатда ОИВ инфекцияси билан зарарланишдан огохлантириш учун МКП самарадорлигининг узоқ муддатли мақсадли тадқиқотларини олиб бориш имкони мавжуд эмас. Химояланмаган жинсий алоқадан кейин, вена ичига гиёхванд моддалар юбориш билан боғлиқ хавфдан ёки касбий фаолияти билан боғлиқ бўлмаган бошқа бир алоқалардан кейин қўлланилган МКП самарадорлигини исботловчи тадқиқотлар ва алохида кузатувлар натижалари мавжуд эмас.

Шунга қарамай перинатал ва касбий мулоқат холатлари бўйича тадқиқотлар якунлари, шунингдек хайвонларда ўтказилган (экспериментлар) тажрибалар шуни кўрсатадики, юқорида қайд қилинган холатларда МКПни самарали қўллашга биологигк асос бўла олади.

Нокасбий мулоқат –бу шиллиқ қаватга, тери остига (касб фаолияти билан боғлиқ бўлмаган тери орқали мулоқатга қон ёки бошқа биологик суюқликлар билан ифлосланган воситалар билан тасодифан, эхтимол жўртага қилинган игна санчишлар киради) ёки венага тушиб хар турли хавфни юзага чиқариши мумкин бўлган биологик суюқликлар билан бевосита алоқада бўлиш демакдир.

Касб фаолияти билан боғлиқ бўлмаган мулоқатларга ОИВ инфекциясининг юқиш хавфи мавжуд бўлган (потенциал) қон ва бошқа биологик суюқликлар (сперма, қин суюқлиги) билан амалга ошган барча тасодифий мулоқотлар киради.

Нокасбий мулоқатларга химоя қилинмаган жинсий алоқалар, жинсий алоқада презривативнинг йиртилиб кетиши ёки сиргалиб ечилиб кетиши, гиёхванд моддалар юборишда умумий шприслардан (масалан:ПИНлар) фойдаланиш, игналарни тасодифий санчилиши, тишланган жарохатлар, шиллиқ қават билан мулоқот ва бошқалар киради.

Касб фаолияти билан боғлиқ бўлмаган мулоқотларга касалхона ичидаги ОИВ билан мулоқат хам киради. Даволаш муассасасида ОИВ ни тасодифан тиббиёт ходими ёки бошқа мижоздан юқтириб олиш мумкин.

Касалхона ичида ОИВ ни юқтириб олиш 3 хил йўл (сценария) бўйича бўлиши мумкин:

-Ўзига ОИВ инфекциясини юқтириб олганини билмайдиган тиббиёт ходимидан инвазив муолажалар вақтида ўтиши мумкин.

-ОИВни юқтириб олган тиббиёт ходимининг ноинвазив аралашуви пайтида(уни бурундан қон кетганда ёки мижоз тиббиёт ходимига жисмоний жарохат етказганда).

-ОИВ – инфекцияли беморга ишлатилган асбоб ёки материалдан тасодифан бошқа мижозга инвазив муолажалар ўтказишда фойдаланилганда.

4.1. Юқтириб олиш хавфи.

ОИВ манбаси билан бир марта мулоқатдан кейин юқиш хавфи умуман паст бахоланади, аммо у мулоқат шаклига кўра фарқланади.

1-Жадвал.

Хар турдаги бир марталик мулоқатдан кейин ОИВ

инфекцияни юқтириш хавфи хисоби.

Мулоқот шакли	10000 та ОИВ манбаи билан мулоқот хавфи	Хавф %
Қон қуйиш	9250	92,5%
ОИВни онадан болага ўтиши	1500-3000	15-30%
Гиёхванд моддаларни юборишда умумий игна ва шприцлардан фойдаланиш	80	0,8%
Анал жинсий алоқа: пассив шерик	50	0,5%
Тери орқали игна санчиш	30	0,3%
Шиллиқ қават билан мулоқот	10	0,1%
Қин орқали жинсий алоқа: аёллар	1-15	0,01-0,15%
Анал жинсий алоқа: фаол шерик	6,5	0,065%
Қин орқали жинсий алоқа: эркаклар	5	0,05%
Орал (оғиз орқали жинсий алоқа): пассив шерик	1	0,01%
Орал (оғиз орқали жинсий алоқа): фаол шерик	0,05	0,005%

Келтирилган рақамлар презервативсиз жинсий алоқада ОИВнинг юқиш хавфига таълуқли.

5. Содир этилган мулоқотни бахолаш, юқиш хавфи мавжуд манбани ва у билан мулоқотда бўлганланларни текшириш:

5.1. Мулоқотни бахолаш.

Рўй берган мулоқотни ОИВ юқтириш хавфи даражасини мулоқот шакли, тури ва хавфли материал миқдорида асосланган холда бахолаш зарур. Бахолашда қуйидаги омиллар инбатга олиниши керак бўлади:

А) Мулоқот шакли:

-тери жарохатланиши орқали;

-шиллиқ қават орқали;

-очиқ жарохатлар орқали:

Б) Материал тури ва миқдори:

-қон;

-қон заррачалари аралашмаси бўлган биологик суюқликлар;

-потенциал (инфекция омиллари мавжуд бўлиши мумкин) юқумли бўлган биологик суюқликлар (масалан сперма, қин суюқлиги, орқа мия, плеврал, перитониал, перикардиал ёки амниотик суюқликлар) ёки тўқима.

-юқори миқдорда (қонцентрацияли) вируслар сақловчи материаллар (бевосита мулоқот).

В) Мулоқотни қачон бўлганлиги.

6. Юқтириш хавфи мавжуд бўлган потенциал манбани текшириш.

Қони ёки бошқа биологик суюқликлар потенциал юқтириш манбаи бўлиши мумкин деб эътироф этилган шахс ОИВга текширилиши шарт.

Агар қон ёки бошқа материал (биологик суюқлик, тўқима) билан мулоқот рўй берган шахс аниқ бўлса, бу шахсни имқони борича тезроқ ОИВга текшириш керак; агар бу одамни тешириш имқони бўлмаса, мулоқот рўй берган материал (қон, тўқима ва.х) текширилади.

Юқтириш манбаи деб гумон қилинган одам текширувдан ўтказилганида қуйидаги қоидаларга риоя қилиш талаб этилади:

-хабардор қилиниб, тестга розилигини олиш (мазкур буйруқнинг 2-иловасига мувофиқ);

-тестдан олдинги ва кейинги маслахатларни бериш;

-агар мусбат натижа аниқланса, белгиланган тартибда маслахатлар олиш (қонсултация), даволаш ва қўллаб қувватлаш хизматларига йўллаш.

Агар 24-48 саот мобайнида ИФА натижаларини олиш имқони бўлмаса, яхшиси ОИВ антителосига экспресс (тезкор) тест ўтказиш мақсадга мувофиқ.

Иккита ИФА ёки экспрес тест мусбат натижа ОИВ инфекциясини мавжудлиги эхтимоли юқорилигини тасдиқлайди; манфий натижа эса ОИВга антижисм мавжудлигини инкор этади.

ИФА ва экспрес – тест натижаларини тасдиклаш учун иммуноблот текширув усули ўтказилади, аммо ИБ натижасини кутиб МКП ни кечиктириб бўлмайди.

Потенциал манбаларни текширишда ОИВ га тўғридан-тўғри қўлланиладиган тестларни (ИФА усулида р-24 антиген, ОИВ РНКсига тестларни) қўллаш тавсия қилинмайди.

Бунга сабаблар қуйидагилар:

-ОИВга тўғридан-тўғри қўлланиладиган тестларнинг нархи қимматлиги ва касбий мулоқотдан кейинги сероконверсия даражаларининг пастлиги;

-ёлғон мусбат натижаларнинг нисбатан юқори даражадалиги текширилувчиларнинг бемаврид ташвишлантиради ва асоссиз даволашга сабаб бўлади.

Мулоқотда бўлганларга хар қандай вазиятда тест натижаларини кутиб МКП ўтказишни пайсалга солиб бўмайди.

Потенциал юқтириш манбаси гепатит “В” ва “С” вирусига текширилади.

Потенциал юқтириш манбаси текширилганда қуйидагилар инобатга олинади:

-ОИВ га олдинги ўтказилган тест натижалари

-клиник белгиларнинг мавжудлиги, шунингдек ОИВ билан мулоқотда бўлиши мумкинлигига ишора қилувчи анамнез маълумотлари.

-анамнезда РҚТ.

Агар юқтириш мумкин манба номалум бўлса ва текширув мумкин бўлмаса ёки текширувдан ўтишни рад қилса, ОИВ юқтириш хавфи эпидемиологик маълумотлар асосида бахоланади:

-мулоқот шакли;

-юқтириши мумкин бўлган манба хисобланган шахс мансуб бўлган жамият табақасида ОИВнинг тарқалиши;

Агар ОИВнинг юқтириб олган шахс билан мулоқот рўй бергани аниқ бўлса МКП схемасини белгилаш учун қуйидагиларни билиш мақсадга мувофиқдир

-ОИВ инфекциясининг клиник босқичи;

-СД₄ лимфоцитлар миқдори;

-плазмадаги ВЮ, ВЮ юқори бўлганида юқтириш хавфи хамиша юқори бўлади;

-қўлланилаётган РҚТ;

-вируснинг (агар аниқланган бўлса) генотипик ёки фенотипик чидамлилиги;

-агар жинсий мулоқот бўлса, жинсий аъзо ёки шиллиқ қаватларида яралар мавжудлиги ёки ЖАЙЮК белгилари мавжуд эмаслиги, шунингдек мулоқот хайз куриш ёки бошқа сабаб туфайли қон кетиш билан тўғри келиб қолиши;

-тасодифий игна санчилганида игнада янги қон мавжудлиги, санчилишнинг чуқур тус олиши, игнанинг венада бўлиши, бу омилларнинг барчаси юқтириш хавфини оширади.

Юқорида қайд этилган маълумотлар мавжуд бўлмаса ва кўрсатмалар бўлса МКПни ортга суриш мумкин эмас. Агар кейинчалик қўшимча маълумотлар пайдо бўлса схемага ўзгартириш киритиш мумкин.

Агар юқтириш эхтимоли мавжуд бўлган манба текширилиши жараёнида ОИВ антителоси ёки ОИВ инфекциясининг клиник белгилари аниқланмаса, текширув тўхатилади.

Потенциал манбани текшириш жараёни ўткир ретровирус синдромининг белгиларисиз “бўшлиқ даври”га (ОИВ инфекциясининг серопозитив даври)га тўғри келиш эхтимоли жуда кам.

7. Мулоқотда бўлган шахсни текшириш.

Мулоқотдан кейинги текширувнинг (иш жойидами ёки бошқа жойда рўй беришидан қатъий назар) имкони борича тезроқ яқин соатларда ўтказилгани маъқул.

Қуйидагилар тавсия қилинади:

-мулоқотгача инфекцияни юқтириб олган олмаганлигини аниқлаш учун мулоқотда бўлган шахс дархол ОИВ антижисмига тестдан ўтказилади. Аввал хабардорлик асосида розилиги олинади, албатта тестгача ва тестдан кейинги маслахатлар ўтказилади.

-мулоқот муддатидан қатъий назар ОИВ инфекциясининг ўткир иситмалаш фазаси белгилари намоён бўлганида ОИВга бевосита тестдан ўтказилади.

-МКП учун дорилар танлашга таъсир қилиши мумкин бўлган холатларни (масалан хомиладорлик, кўкрак билан эмизиш) касалликларни ва истеъмол қилаётган дориларни аниқлаш лозим.

Агар имконият бўлса асосий лаборатория текширувларини ўтказиш мақсадга мувофиқдир:

-умумий қон тахлили

-жигар фаолиятининг биокимёвий кўрсаткичлари (аминотрансферазалар активлиги- АлАТ ваАсАТ ва билирубин даражаси) ни аниқлаш.

Имкон даражасида ВГВ ва ВГС га асосий серологик тестлар ўтказиш (HBsAg ва С гепатит вирусига антителоларни аниқлаш).

7.1. Касбий фаолият билан алоқадор бўлмаган мулоқотларда қўшимча маълумотларни олиш.

Касбий фаолият билан боғлиқ бўлмаган мулоқотларда қўшимча аниқлаш лозим бўлган ҳолатлар:

-ОИВ билан мулоқот частотаси;

-ОИВ юқтириш хавфини оширувчи жинсий хулқ-атвор, гиёхванд моддалар истеъмоли ва бошқалар;

-тасодифан игна санчилганда - игнада янги қон бўлганми, санчилиш чуқур бўлганми, игна венага тушганми;

-жинсий мулоқот:

а) презервативдан фойдаланиш;

б) ЖАЙБЮК мавжудлиги (текширувлар натижасига кўра);

в) хомиладорликка тест ёки шошилинч қонтрацепция зарурати;

г) мулоқот шахвоний (сексуал) зўравонлик оқибатида содир бўлганми, у бир ёки бир неча шахс билан содир бўлганми.

д) мулоқот хайз кўриш ёки бошқа сабаб билан қон кетишга тўғри келмаганми.

8. ОИВ билан тасодифий мулоқотдан кейинги ёрдам кўрсатиш.

8.1. Биринчи ёрдам.

ОИВ билан эхтимол бўлган мулоқотдан кейинги биринчи ёрдам бу дархол амалга ошираладиган харакат, чора-тадбирлардир.

Унинг мақсади инфекция билан ифлосланган биологик суюқлик ва тўқималар билан мулоқот бўлиш вақтини қисқартириш ва юқтириш хавфини камайтириш учун мулоқот жойига тўғри ишлов беришдир.

Игна билан ёки бошқа ўткир асбоблар билан жарохат олинганида қуйидагича харакат қилинади:

Жарохатланган жой дархол совун билан ювилади.

Жарохат юзаси оқар сувга тутиб турилади (бир неча минут ёки қон тўхтагунча) токи жарохатдан қон эркин оқиб кетсин.

Оқар сув бўлмаганда жарохатланган жой дезинфекцияловчи эритма, гел ёки қўл ювиш эритмаларида тозаланади.

Кучли таъсир қилувчи воситалар: спирт, оқартирувчи суюқликлар ва йодни қўллаш таъқиқланади, чунки жарохат юзасини яллиғлантириши ва холатини ёмонлаштириши мумкин.

Жарохатланган жойни ишқалаш ёки эзиш мумкин эмас.

Игна санчилганидан кейин қолган жарохатдан қонни сўриш мумкин эмас.

Қон ёки бошқа биологик суюқликлар сачраганда харакат тартиби қуйидагича:

а) жарохатланмаган терига сачраганда

дархол ифлосланган жой ювилади.

Оқар сув бўлмаганда гел ёки қўл ювиш эритмаларида тозаланади.

Кучсиз дезинфекцияловчи воситалар, масалан хлоргексидин глюконатнинг 2-4% эритмасидан фойдаланилади.

Жарохатланган юзани артиш, қириш, боғлаш мумкин эмас.

б) кўзга сачраганда

дархол кўзни сув ёки физиологик эритма билан ювиш зарур. Ўтирган ҳолда бош орқага ташланади ва кўзга сув ёки физиологик эритма аста – секинлик билан қуйилади; қовоқлар остига сув ёки физиологик эритма оқиб тушиши учун вақти – вақти билан тортиб турилади. Ювиш пайтида мулоқот линзалар олинмайди, чунки улар химояловчи тўсиқ вазифасини ўтайди. Кўз ювилганидан кейин линзалар олиниб, одатдагидай ишлов берилади, бундан кейин улардан фойдаланиш хавфсиз бўлади. Кўзни совун ёки дезинфекцияловчи эритмалар билан ювиш мумкин эмас.

в) оғизга сачраганда

дархол оғизга тушган суюқлик тупуриб ташланади, оғиз обдон сув ёки физиологик эритма билан чайилади ва яна тупурилади. Оғизни чайши бир неча марта такрорланади. Оғизни совун ёки дезинфекцияловчи эритмалар билан чайиш мумкин эмас.

9. Мулоқотда бўлганларга маслахатлар бериш.

Текширувдан кейин тиббиёт ходими мулоқот шаклидан ва МКПга эхтиёждан қатий назар нисбатан хавфни камайтиришга оид хулқ - атвор бўйича маслахат бериши шарт.

Бундай қонсультация кейинчалик бўладиган тасодифий мулоқотлар хавфини камайтириш мумкин.

Маслахат бериш жараёнида потенциал юқтириш манбаи билан мулоқотда бўлган шахсларга МКПни ўтказишни рад қилишга хақлари борлигини аниқ тушунтириш керак.

Агар МКПга ўтказишга розилик билдирсалар ёзма равишдаги тасдиқ хатини олиш керак ( розилик тўғрисидаги шаклга мувофиқ).

Сўнгра бир қатор тавсиялар берилади:

-хомиладорликдан сақланиш ва кўкрак билан эмизишнинг хавфсиз муқобил йўлларини излаш;

-қон, тўқима ёки сперма топширишдан тийилиш;

-юқиш хавфи мавжуд манба билан мулоқотда бўлган шахс 6 ой давомида ОИВ антижисмига тестнинг манфий натижаси тадиқлангунича жинсий алоқаларда ҳимоя воситаларидан фойдаланиш;

-касбий мулоқот хавфи бўлган иш жойларида стандарт эхтиёткорлик чораларига риоя қилиш;

-клиник ва лаборатория кузатувларини ўтказиш.

МКПни ўтказишга розилик олиш шаклида кўрсатилганидай, ретровирусга қарши препаратларни қабул қилиш тартибига аниқ риоя қилиш катта ахамиятга эга.

Юқиш хавфи бўлган манба билан мулоқотда бўлганларга маслахат беришнинг ажралмас қисми - бу уларни рухий қўллаб - қувватлаш бўлиб, зарур холатларда тегишли мутахасисларга жўнатиш лозим.

Агар мулоқот касб фаолияти билан боғлиқ бўлмаса, хавфсиз хулқ – атворга оид қуйидагилар тавсия қилиниши керак:

-гиёхванд моддаларни хавфсиз қабул қилиш (мулоқотда бўлган шахсни зарарни камйтириш дастурига жалб қилиш ва гиёхвандликка мойилликни даволашга йўллаш);

-ЖАЙБЮК ни даволаш (керакли мутахассисларга йўллаш).

- Ҳимоя воситаларидан (презрватив) ва бошка қонтрацепция усулларидан фойдаланиш .

Агар мулоқот шахвоний (сексуал) зўравонлик билан боғлиқ бўлса, жабрланувчига маслахат берилиб, керакли хизматларга жумладан, хуқуқни мухофаза қилиш органларига йўналтирилади.

10.МКП га кўрсатма бўлмагандаги тактика.

Айрим вазиятларида АРВ препаратлари билан МКП ўтказиш керак бўлмайди, яъни;

-Потенциал юқиши мумкин бўлган манба билан мулоқатда бўлган шахс олдиндан ОИВ - инфекциясини юқтириб олган бўлса (тасдиқловчи хужжат мавжуд бўлса);

-ОИВ билан мулоқот сурункали бўлса (мулоқот эпизодик эмас мунтазам бўлса), масалан серодискордант жуфтликда (фақат жуфтликда биттаси ОИВ ни юқтирган бўлса), улар ҳимоя воситасидан (презреватив) кам фойдаланса, ёки гиёҳванд моддаларни игна орқали истеъмол қилувчилар ўртасида битта шприцдан фойдаланилганда.

Юқиш хавфини туғдирмайдиган мулоқат, масалан;

- хавфли биологик суюқликлар жарохатланмаган терига тушганида;

- жинсий алоқада ҳимоя воситасидан (презерватив) фойдаланилганда йиртилмаса, сирғалиб кетмаган бўлса;

-қон аралашмаси бўлмаган биологик хавфсиз суюқликлар (нажас,сўлак, тер, сийдик) билан мулоқатда.

- қонида ОИВ антижисмлари мавжуд эмаслиги аниқ бўлган шахснинг биологик суюқликлари билан мулоқот бўлганда, бундан яқин ўртада инфекцияни юқтириб олиш хавфи юқори бўлган ва “серологик дарча даври” да (сероқонверсия билан юқиш орасидаги серонегатив давр) бўлган шахслар истисно.

- мулоқот бўлгандан кейин 72 соатдан кўпроқ вақт ўтган бўлса (шунга қарамай жабрланувчига маслахат бериш, тестдан ўтиш ва кейинчалик кузатишга йўллаш мумин).

МКП ни қўллаш ёки қўлламаслик хақидаги якуний қарор хавфни бахолаш асосида қабул қилинади ва МКП ни хеч қачон профилактиканинг бирламчи стратегияси деб қараш керак эмас.

МКП ни бошлаш вақти ва давомийлиги.

МКП ни тестдан ўтказиш натижаларини кутмасдан мулоқотдан кейин бир неча соат мобайнида бошлаш керак, 2 соат дан 72 соатгача бўлган даврда ўтказилиши мақсадга мувофиқдир.

МКП қўллашда керакли текширишларни ўтказиш учун мулоқотда бўлган ходимга вақтинчалик кузатув картаси очилиб, унга барча лаборатор текширувлар натижалари, профилактикани ўтказишга хабардорлик асосида розилик бериши хақидаги маълумотлар шунингдек МКП учун тайинланган дорилар номи, миқдорлари киритилади.

МКПнинг давомийлиги 4 хафта (28 кун).

12. МКП учун ретровирусга қарши препаратларни танлаш.

МКПни ўтказиш учун учта ретровирусга қарши препаратдан иборат схема тавсия этилади (икта НИОТ ва битта протеаза ингибитори – ИП).

МКП схемаси

Танланган схема

Зидовудин + ламивудин^а + лопинавир/ритонавир

Альтернатив схема

Тенофовир + эмтрицитабин (или ламивудин) + лопинавир/ритонавир

13. ретровирусга қарши препаратлар дозаси.

Зидовудин 300 мг суткасига 2 марта овкатланиш пайтида ичилади.

Ламивудин 150 мг дан суткасига 2 мартаёки 300 мг дан суткасига 1 марта ичилади .

Эмтрицитабин 200 мг дан суткасига 1 марта ичилади.

Тенофовир 300 мг дан суткасига 1 мартадан

Лопинавир / ритонавир 400/100 мг суткасига 2 марта овкатланиш пайтида ичилади.

Агар МКП ёш болага зарур булса, препаратларнинг дозалари тана вазнига мос равишда жадвал асосида буюрилади

13.1. МПК учун фойдаланишга тавсия килинмайдиган ретровирусга қарши препаратлар.

Айрим ретровирусга қарши препаратлар хаёт учун хавфли бўлган. жиддий салбий таъсирлар курсатиши эхтимоли борлиги сабабли МКП учун тавсия килинмайди. Буларга абакавир, диданозиннинг ставудин билан камбинацияси ва невирапин киради. Эфавиренз дорига чидамлилик ривожланишида генетик барьернинг пастлтги учун тавсия килинмайди.

Эфавиренздан айрим холлардагина фойдаланиш мумкин:

- протеаза ингибиторларини кабул килолмайдиган МКП га мухтож шахсларга;

- юқиш манбаи ОИВнинг чидамли штаммибилан зарарланган, лекин эфавирензга сезгирлиги сакланган холатда.

14. Мулоқотда бўлганларни кузатиш.

ОИВ инфекцияси эхтимоли бор манба билан мулоқатда бўлганлар касбий ёки нокасбий мулоқотбўлишидан катъий назар, кузатувга олинишлари лозим.

Барча мулоқотда булганларга (МКП га мухтож бўлганларгаҳам, мухтож бўлмаганлар ҳам) мулоқатдан кейин дархол маслахат бериш, ОИВга тестдан ва умумий тиббий текширувлардан ўтказиш керак.

Ретровирусга қарши препарат олувчиларни даволаш тартибига риоя қилишларини ва препаратларни салбий таъсирлари номоён бўлишини (кунгил айниши, диарея) назорат қилиш ва салбий таъсирлари намоён булса, схемани ўзгартирмай, симптоматик даво чораларини ўтказиш керак

ОИВ га тестдан (ИФА усулида) мулоқотдан кейин дарҳол, хатто МКП ўтказилмаса хам, кейинчалик эса 12 ҳафтадан ва 6 ойдан сўнг ўтказилади.

Агар ОИВ манбаи билан мулоқатда бўлган шахсда ўткир ретровирус инфекцияси синдромини эслатувчи симптомлар кузатилса, ОИВ га тўғридан тўғри тестларни ўтказиш лозим, бунда мулоқатнинг качон руй берганлигининг ахамияти йук.

Агар МКП ўтказилгандан сўнг мулоқатда бўлган кишида сероконверсия кузатилса, у диспансер назоратига олинади.

Агар мулоқот шахвоний зуравонлик окибатида содир булса, тегишли қонсултацияни қилиш ва рухий куллаб - куватлашни таъминлаш керак. Жабрланувчиларга албатта жинсий алока йули билан юкадиган касалликлар, хомиладорлик ва хуқуқий химояларга оид маслахатлар бўйича қонсултация ўтказиш зарур.

Агар мулоқот болада ёки ўсмирда, ёки шахвоний зўрлик оқибатида содир бўлган бўлса, бошка мутахассисларни жалб қилиш маъқул, масалан: зўравонликдан жабрланувчиларга ёрдам хизмати ходими ва бошкалар.

МКП ўтказган даволаш муассасалари бу холатлар хақида ҳудудий ОИТСга қарши курашиш марказига касбий ёки бошка мулоқотларни рўйхатдан ўтказиш шаклларига мувофиқ хабар беришлари керак.

15. Касалхона ичи ва касбий мулоқотларнинг олдини олиш

Касбий мулоқот содир бўлгандан кейин иш жойидаги хавфсизлик чораларини бахолаш ва мавжуд тартибларни (стандарт) катъийлаштириш керак.

МКП кўлланилиши бўйича барча дастурларда асосий урғуни ОИВ билан мулоқотда бўлиши мумкин булган жойларда ОИВ инфекциясининг бирламчи профилактикасига берилиши лозим. ОИВ билан мулоқотда бўлиши мумкин бўлган тиббиёт ва бошка ходимлар МКПдан фойдаланиш имконияти мавжудлиги ва зарурият бўлганда қайси муассасага мурожат қилиши мумкинлиги тўғрисидаги ахборот билан таниш бўлишлари керак.

Шуни таъкидлаш керакки, МКП ОИВ инфекциясининг 100% олдини олишини кафолатлай олмайди, ва бундан келиб чиқиб, бу тадбирлар эхтиёткорлик чоралари стандарт тамойилларига риоя қилишга асосланувчи ОИВ билан мулоқотнинг олдини олиш умумий стратегиясининг бир кисми бўлиши керак:

Содир бўлган мулоқотдан кейин сифат назорати шароитини ва иш жойида хавфсизлик чораларига риоя килинишини кайта кўриб чикиш шарт.

Қон оркали ўтувчи инфекцияларнинг олдини олишга доир чора тадбирларга риоя қилинса кўпчилик тиббий муолажаларда ОИВнинг тиббиёт ходимидан беморга (пациент) ўтиши кузатилмайди. Умуман ОИВ инфекциясини юктириб олган тиббиёт ходимидан мижозга юқиш хавфи жуда кам. Хозирча бутун дунё бўйича факат иккита шундай холат қайт этилган; иккаласи хам инвазив муолажа пайтида содир бўлган.

15.1. Стандарт эҳтиёт чоралари

Стандарт эхтиёт чоралари қон ва биологик суюқликлар оркали юқадиган инфекцияларнинг тиббиёт ходимлари ва мижозларга юқиш хавфини камайтиришга қаратилган.

Қон билан ўтувчи патоген микроорганизмларни юқтириб олганларнинг барчасини аниқлаб бўлмаганлиги туфайли, тиббиёт ходимлари ва беморларни ОИВ ва вирусли гепатит кўзгатувчиларидан мухофаза қилишда, барча тиббиёт ходимлари ва беморларни мазкур вирусларни юқтириб олишган деб қараш керак деган қонцепцияга ёндашишга асосланади.

Қон ва бошка биологиг суюкликларни хафли юкумли деб хисоблаш керак ва хар доим улар билан ишлашда керакли эхтиёт чораларига риоя қилиш зарур. Тиббиёт ходимлари ва мижозларни қон оркали ўтадиган инфекциялардан ,шу жумладан ОИВ инфекциядан, мухофаза қилишда инфекциялар таркалишининг олдини олиш стандарт чораларига риоя қилиш керак.

Муолажадан олдин ва кейин кўлни совунлаб ювиш керак

Қон ва бошка биологик суюқликлар билан бевосита мулоқотда бўлганда қўлқоп, халат, фартук, ниқоб ва кўзойнак каби мухофаза воситаларини қўллаш керак.

Ифлосланиши мумкин бўлган тиббий асбоб –ускуналар зарарсизлантирилиши (дезинфекция) керак.

Кир чойшаб, кийим- кечаклар белгиланган тартибда йиғиштирилиб, зарарсизлантирилиши лозим.

Инъекциялар учун фақат янги бир марталик шприцлар, игналарни ишлатиш керак.

Кўп марта ишлатиладиган асбоблар факат бир маротаба ишлатиладиган воситалар бўлмаганда ва стерилланганлиги тозалов вақти, юқори харорат ҳамда буғнинг босимини кўрсатувчи индикаторлар билан хужжатли тасдиқланиши шарти билан қўлланилишига рухсат этилади.

Ишлатилган игналарни дархол (химоя қалпоғини кийгизмай) қаттиқ, нам ўтмайдиган қонтейнерга ташлаш керак; қонтейнер тўлиб кетмасдан зич ёпилиб,утилизация (йўқ қилиш) га жўнатилиши керак.

Инвазив аралашувларга қўлланиладиган асбобларнинг стерилизацияси сифати хужжатлар асосида тасдиқланиши керак.

(тиббиёт ходимлари учун стандарт эхтиёткорлик чоралари рўйхати қуйида келтирилган).

16. Тиббиёт муассасаларида йиғишга тавсия қилинган маълумотларнинг минимал рўйхати.

Касбий ва бошқа мулоқатларни рўйҳатга олиш шакллари ёрдамида тиббиёт ходимлари МКП олиши лозим бўлганлар, уни олаётганлар, МКП курсини якунлаганлар ва унинг натижаларига (ОИВ инфекциясининг олди олиндими ёки йўқ) оид маълумотларни йиғадилар.

Потенциал юқтириш манбайи бўлган шахсни ОИВ га тестдан ўтказишга хабардорлик асосидаги розилиги.

(хабардорлик асосида розилиги билан ОИВ га тестдан ўтказиш ва унинг натижаларини тасодифий касбий ёки бошқа мулоқатдан кейинги ёрдам кўрсатишда фойдаланиш).

Сизнинг қонингиз ёки бошқа биологик суюқлигингиз қон билан юқадиган инфекцияларни бошқа одамга юқтириш манбаи бўлиши мумкин.

Қон билан юқувчи инфекциялар кўпинча белгиларсиз (симптомсиз) кечади, шунинг учун кўпчилик одамлар ўзларини хавфли вирусларни ташиб юрувчилар эканлиги тўғрисида гумон қилмайдилар. Шунинг учун сизнинг ОИВ га тест текширувини ўтказишга розилик беришингизни сўраймиз. ОИВ га тест ўтказиш кўнгилли ва фақат сизнинг ёзма розилигингиз билан ўтказилиши мумкин. Сиз тест ўтказишни хохлаган пайтда рад қилишингиз мумкин.

Сизнинг қонингиз экспрес-тест ёки ИФА усули ёрдамида ОИВ антижисмига текширувдан ўтказилади. Текширув натижаси мулоқотда бўлган шахсга ОИВ инфекциясининг юқиш хавфини бахолашда ва унинг даволанишга мухтожлиги масаласини хал қилишда фойдаланилади. Сизга текширув натижаларини маълум қиламиз, унинг мохиятини тушунтирамиз ва керакли барча ёрдамни кўрсатамиз.

ОИВ га ўтказилган тест натижаларидан фойдаланиш.

Сиздан тест натижаларини даволовчи врач (исми шарифи қуйида кўрсатилган), яъни ОИВ инфекцияси юқиш эхтимоли хавф солаётган кишига тақдим этишга розилик беришингиз сўралади. Бу маълумотлар мулоқотда бўлган кишига тегишли ёрдам кўрсатишда ва бошқаларга уни юқтирмаслик чораларини кўришда фойдаланилади.

ОИВ инфекциясига оид қонфиденциал маълумотлар фақат Сиз лозим хисоблаган кишиларга имзолаган рухсатингиз билан берилиши мумкин.

Бу кишиларга тест натижалари ва Сизнинг шахсингизга оид маълумотларни ошкора қилишлик қонуний равишда ман қилинади.

Мулоқотда бўлганни тест натижалари маълум қилинадиган даволовчи врачнинг исми – шарифи, отасининг исми:

Розилик тўғрисидаги хужжатни имзолашдан аввал, Сиз ОИВ га тест текшириш ўтказиш хақидаги маълумотлар махфий, сир тутилиши тўғрисида ва қонуний мухофаза қилинувчи хуқуқларингиз хақида тушунчалар оласиз .

ОИВга тест ўтказиш учун материал (қон) берилишини илтимос қилишларини мақсади менга тушинарли. Мен ОИВ га тест (текшириш) ўтказишга оид қизиқтирувчи барча саволларга жавоб олдим. ОИВ га тестдан ўтишга розиман ва унинг натижасидан мулоқатда бўлганларни даволовчи врачни хабардор қилишга рухсат бераман. Мазкур хужжат имзоланган кундан эътиборан бир йил давомида хақийқий хисобланади.

Текширилувчини исми – шарифи Сана:

Текширилувчини ёки унинг ишончли вакилининг имзоси

Мен тестдан олдинги қонсультация (маслахат) ни ўтказдим. Текширилувчининг тестни ўтказишга оид саволларига жавоб бердим ва унга мазкур шаклнинг имзоланмаган нусхасини тақдим қилдим.

Врачни лавозими ______________ исми – шарифи:________________

Имзо__________

Муассаса ___________

Мулоқатда бўлган шахсни ОИВ инфекцияси юқишининг химиопрофилактикасини ўтказишга хабардор холдаги розилиги.

Исми –шарифи:________________ қайдни тартиб рақами______

Хавфли мулоқот окибатида ОИВ нинг юқиш хавфи бор эканлигини тушунаман. Менга мулоқатдан кейинги профилактика (МКП) тўғрисидаги қуйидаги маълумотлар берилди:

-МКП ни ўтказилганда ёки усиз хам мулоқат шаклига қараб менда ОИВ инфекциясининг ривожланиш хавфи борлиги хақида.

-ОИВга тест ўтказишнинг фойдаси хақида (хозирги вактда, 12 хафтадан кейин ва 6ойдан кейин);

-МКП фойдаси ва у билан боғлиқ хавф тўғрисида; МКП ни хомиладорлик пайтида ўтказиш тўғрисида

-МКП нинг ОИВ инфекцияси юқишини бартараф килинишига кафолат бера олмаслик хақида;

-қоннинг бошка лаборатор текширквларини мухимлиги хақида;

-кейинги 6 ойда (бошка мулоқот холатлари бўлмаслиги учун) эхтиёт чораларига риоя қилишнинг зарурлиги хақида (масалан: ҳимоя воситалари (презерватив) дан фойдаланиш, гиёхванд моддаларни олганда умумий игналардан фойдаланмаслик, эмизишдан воз кечиш);

-кейинги 6 ой мобайнида менга қон, сперма ва тукималар донори бўлишлик ман қилиниши хақида;

-МКП одатда 4 хафта давом этишлиги, аммо мен хохлаган пайтда дорилар ичишни тўхтатиб қуйишга хуқуқим борлиги хақида (аммо бу МКП самарасини пасайтиради);

-Даволаш тартибига аник риоя қилишлик хақида (тайинланган препаратлар миқдорини вақтида қабул қилиш)

-МКП учун қўлланиладиган перпаратларнинг ножўя таъсирлари ва бошқа дори воситалари билан ўзаро таъсири хақида;

-кейинги 6 ойда (тиббиёт ҳодимлари учун) техника хавфсизлиги тартибларига риоя қилиш зарурати хақида;

Менга берилган маълумотлар тушунарли. Мени қизиқтирган масалалар бўйича савол бериш имкони бўлди ва мен қониқарли жавоб олдим.

Мен мулоқотдан кейинги профилактикага (МКП) розиман.
Мен МКПни рад қиламан.

Исми шарифи Имзо

Сана

МКП тўғрисидаги юқоридаги маълумотларни берганлигимни тасдиқлайман.

Исми шарифи Имзо

Лавозими Сана.

Касбий мулоқотни қайд қилиш шакли

Исми шарифи	Иш манзили		Яшаш манзили
Туғилган сана	Жинси		Лавозими	Стажи
Мулоқот санаси ва вақти	Мулоқот содир бўлган жойи		Мулоқот вақтидаги фаолият
Жарохатланиш тури (кесилиш, сачраш ёки игна санчилиши)
Қўлланилган муолажа, шу жумладан мулоқот қаерда ва қандай рўй бергани хақида батафсил маълумот
Мулоқот тўғрисида тўлиқ маълумот, шу жумладан суюқлик ёки бошқа материалнинг тури ва миқдори, мулоқот тавсилоти
Юқтириш манбаи хақида маълумот					Мулоқот хақида маълумот
Юқиш манбаи хисобланган материал таркиби					Юқтириб олган
Вирусли гепатит В					Вирусли гепатит В
Вирусли гепатит С					Вирусли гепатит С
ОИВ					ОИВ, йўлдош касалликлар
Агар манбада ОИВ инфекцияси бўлса: ОИВ инфекциясининг клиник босқичи Вирус РНКсининг зардобдаги концентрацияси Аввал ўтказилган РҚТ
Ретровирусга қарши препаратларга чидамлилик					Вирусли гепатит В га қарши эмлаш; Эмлашдан кейинги иммунитет
Тестдан олдинги консультация ўтказилди:					Тестдан аввалги консультация ўтказилди:
Текшириш натижалари: Вирусли гепатит В: Вирусли гепатит С ОИВ					Текшириш натижалари: Вирусли гепатит В: Вирусли гепатит С ОИВ
Тестдан кейинги консультация ўтказилди:					Тестдан кейинги консультация ўтказилди:
Йўлланма:					Йўлланма: МКП бошланиши: Хабардор қилиб розилик олинди: МКП схемаси:
Мулоқотдан кейинги назорат		Умумий қон таҳлили	Жигар ферментлари фаоллиги		Симптом ва белгилар
2-хафта
4-хафта
ОИВ антижисмига ўтказилган тест натижаси		Лейкоцитар формула
3 ойдан сўнг
6 ойдан сўнг

Шакл 2 нусхада тўлдирилади: 1-нусха касаллик тарихига тикилади, 2-нусха худудий ОИТСга қарши курашиш марказининг диспансер бўлимига 1 хафта мобайнида берилади.

Имзо_______________________________________________

Шаклни тўлдирган врачнинг исми шарифи

________________________

Касбий фаолият билан боғлиқ бўлмаган мулоқотни қайд қилиш шакли.

Исми шарифи	Иш манзили	Яшаш манзили
Туғилган сана	Жинси	Телефон номери
Мулоқот вақти ва санаси
Консультация вақти ва санаси
Мумкин бўлган бошқа мулоқотлар
охирги ойда
охирги 6 ойда
Мулоқот шакли (масалан: инъекция, жинсий мулоқот)
Мазкур мулоқотда юқиш хавфини оширувчи омиллар
Мулоқот хақида тўлиқ маълумот, шу жумладан, мулоқот характери ва тури, биологик суюқлик ёки материал миқдори.
Жинсий мулоқот
Инъекция
Юқтириш манбаси хақида маълумот			Содир бўлган мулоқот хақида маълумот
Юқиш манбаи хисобланган материал таркиби: Вирусли гепатит В: Вирусли гепатит С: ОИВ:			Юқтириб олган: Вирусли гепатит В: Вирусли гепатит С: ОИВ:
Агар манба ОИВни юқтирган бўлса: ОИВ инфекциясининг клиник босқичи Вирус РНКсини зардобдаги концентрацияси			Йўлдош касалликлари:
Аввал ўтказилган РҚТ :			Вирусли гепатит Вга қарши эмлаш:
Ретровирусга қарши дориларига чидамлилик (маълум бўлса):			Эмлашдан кейинги иммунитет:
Тестдан аввалги консультация ўтказилган			Тестдан аввалги консультация ўтказилган
Текшириш натижалари: Вирусли гепатит В: Вирусли гепатит С ОИВ			Текшириш натижалари: Вирусли гепатит В: Вирусли гепатит С ОИВ
Тестдан кейинги консультация ўтказилди: Йўлланма:			Тестдан кейинги консультация ўтказилди: Йўлланма: МКП бошланиш санаси Хабардор қилиб, розилиги олинди Ха___________ йўқ_______________ МКП учун РҚТ схемаси:

Мулоқотдан кейинги кузатиш.

Муддат	Умумий қон таҳлили	Лейкоцитар формула	Жигар ферментлари фаоллиги
2-хафта
4-хафта
ОИВ антителосига тестни қуйидаги муддатлардаги натижалари	Хомиладорликка тест
3 ой
6 ой

врачнинг исми шарифи

Сана:

Мухр:

17.Соғлиқни сақлаш вазирлиги тизимидаги тиббиёт муассасаларида инфекцияларни профилактикаси ва эхтиёткорликнинг стандарт чоралари бўйича тавсиялар.

17.1. Умумий маълумот.

Стандарт эхтиёт чоралари. Аниқланган хамда аниқланмаган манбалардан қон билан ўтадиган ва бошқа инфекцияларнинг тарқалиш хавфини камайтиришга қаратилган Стандарт чоралари барча мижозларга нисбатан риоя қилиниши зарур бўлган профилактик чоралар минимуми асосини ташкил қилади.

Қон ва бошқа ифлосланган материаллар орқали юқадиган касаллик қўзғатувчилари билан мулоқотларни олдини олишга қаратилган эхтиёткорлик стандарт чораларидан ташқари, иш жойида техника хавфсизлиги қоидалари ишлаб чиқилиб, унга қатъий риоя қилиниши талаб этилади. Тасодифий жароҳатлар ва мулоқатлардан эҳтиёт бўлиш ва бир қатор тавсияларга амал қилиш зарур.

Ҳавфсизлик чора – тадбирларини ишлаб чиқиш, тадбиқ этиш ва назоратини олиб бориш лозим.

Тиббиёт ходимлари биологик суюқликлар билан мулоқотда бўлиш эхтимоли бўлган холларда инфекциянинг тарқалишини назарий ва амалий жихатдан олдини олиш чоралари билан танишганч, тасодифан сачраган ёки қуйилиб кетган биологик суюқликлар, аввало қонни ювиб ташлаш тартиб қоидасини билгандан кейин ишга қўйилиши керак.

Қон ва бошқа хавфли материалларни чайқамаслик, сепмаслик, зарраларини хам атрофга сачратмасликка харакат қилиш керак.

Қон ёки бошқа ҳавфли биологик материаллар асбоб – ускуналар ёки атрофга тушганда дарҳол хонада санитар тозалаш ишларини ўтказиш керак.

Текшириш учун мўлжалланган хавфли биологик материал белгиланган (маркирёвка қилинган) контейнерларда сақланиши, материалларни йиғиш, сақлаш, текшириш, транспортировка қилиш жараёнларида ташқарига тўкилишига йўл қўймаслик керак. Агар биринчи контейнер шикастланса ёки ифлосланса, қўшимча контейнердан фойдаланиш мақсадга мувофиқ.

ДПМларда инфекциянинг юқтирмаслик бўйича профилактик чораларга риоя қилиш талаби нафақат беморларга хизмат қўрсатувчи тиббий ходимларга, балки ДПМдаги барча одамларга, шу жумладан мижозларга ва уларни кўргани келувчиларга хам таълуқлидир Инфекциянинг юқиш йўлини тўсиш муҳим профилактик аҳамиятга эга.

Стандарт ҳавфсизлик чораларигнинг кенг миқёсда қўлланилиши тиббий муассасаларда тасодифий зарарланиш ҳавфини камайтиради.Бунинг учун албатта тиббий муассасаларда ҳавфсиз муҳитни ташкил этиш муҳимдир. Хавфсиз мухитни ташкил этишда тиббиёт муассасасини материал воситалари ва мутасадди ходимлар, шунингдек тегишли маъмурий чоралар мажмуи билан таъминлаш ва тиббиёт ходимларини, мижозлар хамда уларни йўқловчиларни ўргатиш хал қилувчи мухим ахамият касб этади.

Мухим тавсиялар.

Тиббиёт муассасаларида хавфсиз мухитни ташкил қилиш – касалхона ичи юқишини олдини олиш асосидир.

Стандарт эхтиёт чоралари можозларга хизмат қўрсатишда зарур минимум профилактик чоралардир.

Хавфни бахолаш хал қилувчи рол ўйнайди. Барча тиббий хизмат кўрсатиш турларида хавфни бахолаш, қандай индивидуал химоя зарурлигини аниқлаш учун керак.

17.2. Чора-тадбирлар рўйхати.

17.2.1.Маъмурий чоралар:

-хавфсиз мухитни таъминлаш

-касалхона ичи инфекцияси юқиши профилактикасига риоя қилишни яхшиловчи стратегияни ишлаб чиқиш.

17.2.2.Стандарт эхтиёткорлик чоралари.

Асосий чораларнинг қисқача таърифи.

Индивидуал химоя воситалари

Хар қандай тиббий хизмат кўрастиш тури учун биологик материал ёки ифлосланган жисмлар билан мулоқотда бўлиш хавфини бахолаш зарур. Буни қоида қилиб олиш!

Хавфга қараб индивидуал химоя воситаларини ишлатиш:

-тоза ностерил қўлқоплар;

-тоза ностерил хўл бўлмайдиган халат;

-ниқоб ва химоя кўзойнаги ёки химоя экрани;

Қўл гигиенаси.

Техникаси: қўлни ювиш (40-60 сек): қўлни хўллаб ва обдон совун суркаш, уни хар томонидан ишқалаш, совунни ювиб ташлаш ва бир маротаба ишлатиладиган сочиқ билан қуруқ бўлгунча артиш. Жўмракни сочиқ билан ушлаб беркитиш.

Қўлни дезинфекция (20-30 сек) қилиш: бармоқларни барча участкаларига ишлов берадиган миқдорда антисептик модда қуйилиб, қуруқ бўлгунча ишқаланади.

Кўрсатмалар:

Мижоз билан мулоқотдан олдин ва кейин, уларга хизмат кўрсатиш оралиғида, қўлқопдан фойдаланиладими ёки йўқми, бундан қатий назар.

Қўлқоп ечилгандан кейин дархол:

Қўлга асбобларни ёки инвазив аралашувлар учун материалларни ушлашдан аввал.

Қон ёки бошқа биологик суюқликлар, ажралмалар, жарохатланган тери ва ифлосланган предметлар билан мулоқотдан кейин, қулқопдан фойдаланилмаганми ёки йўқми бундан қатий назар. Тиббий муолажа вақтида унинг танасини тоза қисмига тегишдан аввал, мижоз танасининг ифлосланган жойи билан мулоқотда бўлгандан кейин

Бемор яқинида бўлган предметлар билан мулоқатда бўлгандан сўнг.

Қўқоплар.

Жарохатланган тери шиллиқ қават, қон ва бошқа биологик суюқликлар, ажралмалар билан мулоқотда бўлиш зарурати бўлагнда кийилади. Бемор ўзигагина хизмат кўрсатилганида хам хавфли материал билан мулоқотда бўлагндан кейин хар сафар алмаштирилади. Иш тамом бўлагнидан кейин, тоза материалларга, юзаларга тегишдан ва бошқа мижозга хизмат кўрсатишдан аввал қўлқоп ечилади. Қўлқоп ечилганидан кейин дархол қўл ювилаб, дезинфекция қилинади.

Агар қўлларда унча катта бўлмаган жарохатлар (кесилиб қолган) бўлса, уларга қўлқоп кийишдан аввал тегишли тарзда ишлов берилади.

Юзни химоя қилувчи воситалар (кўз, бурун ва оғиз).

Қон ёки бошқа биологик суюқликлар ва ажратмаларнинг сачраши ёки заррачалари пуркалиши билан боғлиқ хавфли ишларда кўзни, бурун ва оғиз шиллиқ қаватларини химоя қилиш учун ниқоб, химоя кўзойнаклари, юз экранлари тақилади.

Халат.

Қон ёки бошқа биологик суюқликлар, ажралманинг сачраши ёки заррачаларни пуркалиши билан боғлиқ хавфли ишларни бажаришда тери ва устки кийимларни химоя қилиш учун халат кийилади. Халат ифлосланиши билан дархол ечилиб, ундан кейин қўллар ювилади.

18. Игна санчилишларини олдини олиш. Игналар, скалпел ва бошқа ўткир асбоблар билан муолажаларда эхтиёткорлик талаб қилинади:.

Игна ва шприцлар билан муолажаларда эхтиёткорлик чоралари.

Инъекция учун янги ўзи ғилофига кирадиган игнали бир марта ишлатиладиган шприцдан ёки бошқа бир марта ишлатиладиган асбоблардан фойдаланиш.

Зарурат туфайли ишлатилган игналарни олиш ёки ғилофлаш (шприцга ўрнатилган игнага қалпоқча кийдириш). асбоб ёрдамида ёки бир қўлда бажарилади.Игна ва бошқа ўткир асбоблар учун контейнерлар ишлатилмаган тақдирда, мижозларнинг хусусан болаларнинг очишга харакат қилиши натижасида бахтсиз ходисаларнинг рўй бериши олдини олиш учун уларни деворга махкамлаш керак.

18.1. Бошқа ўткир асбоблар билан муолажалар ўтказилганида эхтиёт чоралари.

ишлатилган ўткир асбоблар шу захоти ғилофланмасдан, нам ўтказмайдиган контейнерларга ташланади; контейнерлар зич ёпилади, мухрланади ва тўлиши кутилмай йўқ қилишга жўнатилади.

контейнерлар шундай жойланиши керакки, улар йиқилиб кетмаслиги ва фойдаланишга қулай бўлиши зарур.

фойдаланилган ўткир асбоблар учун контейнерлар тўлиб кетмасдан ўз вақтида алмаштириб турилиши керак.

Фойдаланилган ўткир асбоблар солинган контейнерларни жойидан жилдирмай туриб, зич ёпиш талаб қилинади. Зич ёпилганига шубҳа бўлса, қўшимча контейнерга жойланади.

18.2. Бинини тозалаш.

Бино, барча предметлар яхшилаб ювилади ва дезинфекция қилинади.

18.3. Фойдаланилган ўрин - чойшаблар

Фойдаланилган ўрин - кўрпа, кийим - бошни йиғиштириш, ташиш ва ишлов бериш қуйидаги тартибда бўлиши керак:

ифлосланган ўрин кўрпаларни, чойшабларни йиғиштириш ва ишлов бериш.

Ифлос ўрин кўрпалар билан мулоқотда бўлиш имконият даражасида камайтирилиши керак.

Ифлосланган ўрин кўрпаларни йиғиштирганда имкони борича қўлқоп ва нам ўтмайдиган қоплардан фойдаланиш талаб қилинади.

Ифлосланган ўрин - кўрпалар солинган қоп ва контейнерлар маркировкаланади.

Ифлосланган чойшаблар беморлар жойлашган бинодан ташқарида, махсус ювувчи моддалар билан, иссиқ сувда ювилади.

Барча хавфли чиқиндилар беркиладиган, нам ўтмайдиган контейнерларга йиғилади.

Бундан ташқари тиббиёт ходимларига қуйидагилар ман қилинади:

-қон орқали юқувчи қўзғатувчилар бўлиши мумкин бўлган ишчи хоналарда мулоқот линзаларни олиш ва тақиш, лаб помадалари қўйиш, чекиш, ичиш ва овқатланиш.

-қон ва бошқа хавфли биологик материаллар сақланадиган совутгичларда, шкафларда ичимликлар хамда озиқ-овқатлар сақлаш;

-қон ва бошқа хавфли суюқликларни оғиз орқали пипеткалаш;

-ифлосланган бўлиши мумкин бўлган ойна синиқларини қўл билан йиғиштириш, ушлаш;

-ишлатилган игна ва бошқа ифлосланган ўткир асбобларни эгиш, ғилофлаш, синдириш, олиш.

-ишлатилган игналар учун контейнерларни очиш ва ундан бирор нарсани қўл билан олиш, қўйиш, бўшатиш ва кўп марта ишлатиладиган контейнерларни қўл билан ювиш.

18.4. Чиқиндиларни йўқ қилиш.

Чиқиндиларни хавфсиз йўқотишгни йўлга қўйиш.

Қон ва бошқа биологик суюқликлар, ажралмалар билан ифлосланган чиқиндиларга хавфли тиббий чиқиндилар сифатида белгиланган тартибдаги меъёрларга мувофиқ ишлов берилади.

Инсон тўқималари, биологик материал билан ишлаганда хосил бўладиган лаборатория чиқиндилари хам хавфли тиббий чиқинди сифатида зарарсизалнтирилади.

Бир марталик асбоблар белиганлан тартибга мувофиқ тўғри йўқ қилиниши керак.

18.5. Тиббий жихозлар.

Қон ва бошқа суюқликлар билан ифлосланган жихозлар билан ишлаганда тери, шиллиқ қаватлар билан контактда бўлишига, уст - бошларни ифлосланиши ва беморларга ёки атроф мухитга қўзғатувчи тушишига йўл қўймаслик керак. Кўп марталик асбоблар қайта ишлатилнганида тегишли тарзда ювилиши ва дезинфекция қилиниши, стерилизациядан ўтказилиши шарт.

18.6. Стоматологик асбоблар ва жихозлар билан муолажа ўтказилишидаги эхтиёт чоралар.

Жаррохлик асбоблари, тиш тошини оладиган “Наконечник”, лезвияли скалпеллар, жаррохлик борлари, стоматологикойналар, амалгамли пломбалар учун штопферлар, кўп марта ишлатиладиган қолип, қошиқлар, бор машина учун “Наконечник” лар одатий термик стерилизация қилинади.

Иссиқ хароратга чидамсиз асбоб ва жихозларга кучли таъсир этувчи дезинфекцияловчи моддалар билан ишлов берилади.

Ирригатор-аспиратор билан уланиб, пациент оғзига киритиладиган тузилмалар ишлатиб бўлинганидан кейин 20-30 сек. ишчи холатида қолдирилади, токи тизимга тушиб қолган биологик материал хаво ёки сув оқимида чиқариб ташланиши учун.

Имкони борича оғиз бўшлиғидаги суюқликлар тушишидан химоя қилинган стоматологик асбоб - ускуналардан фойдаланиш керак.

Ирригатор – аспираторнинг ечилмайдиган қисмлари (масалан, сўлак тортиб олувчи мослама,ҳаволи тозалагич ва сув – ҳаволи пистолет) сув ўтказмайдиган салфеткалар билан ёпилиб, ҳар ишлатилганидан сўнг алмаштирилади.

Биологик суюқликлар сачраши ва пуркалиши рўй берганда биринчи ёрдам бериш учун зарур бўлган барча нарсалар қўл остида шай тариши керак, бундай холатларда қандай харакат қилишни барча ходимлар билиши шарт.

Чиқиндиларни йўқотиш учун контейнерлар ва йўқотишга оид тавсиянома доим бўлиши шарт.

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

8- илова

ГЕПАТИТ В ВА ОИВ-ИНФЕКЦИЯСИ:

КОИНФЕКЦИЯЛИ ШАХСЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИ

БЎЙИЧА МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

I . ОИВ-ИНФЕКЦИЯЛИ БЕМОРЛАРДА ВГВНИ АНИҚЛАШ

1.1. ВГВ-статусини бирламчи лаборатор баҳолаш

Барча ОИВ-инфекцияли беморларга қуйидаги текширувлардан ўтишни тавсия қилиш керак:

HBsAg (6 ой давомида HBsAg аниқланиши сурункали гепатит Вдан далолат беради);
ВГВнинг ядро антигенига нисбатан антижисм(HbcAgга нисбатан IgG-антителолари) ва HbsAга нисбатан антитана;
HBsAg-мусбат беморларда ВГВ ДНКсига сифатий ва миқдорий тест, ҳамда гепатит D вируси (ВГD) антитанасига тест ўтказилиши керак.

1.2. Жигар зарарланишини клиник баҳолаш

Ўткир гепатит Внинг клиник белгилари бўлганда беморларни олиб бориш тактикаси ССВнинг амалдаги буйруқлари асосида олиб борилади.

Сурункали В гепатитнинг клиник белгилари бўлганда жигардаги сурункали жараённинг фаоллиги биокимёвий кўрсаткичлар ва УТТ асосида баҳоланади (заруратга қараб допплерография ўтказилади).

Жигар циррозининг клиник белгилари бўлса, унинг оғирлик даражаси Чайльд-Пью таснифига асосан ўтказилади. (жадвал 1).

жадвал 1

Чайльд-Пью таснифи

Клиник ва биокимёвий параметрлар	Баллар
Клиник ва биокимёвий параметрлар	1	2	3
Билирубин	<2 мг/дл (<34 мкмоль/л)	2–3 мг/дл (34–50 мкмоль/л)	>3 мг/дл (>50 мкмоль/л)
Альбумин	>3,5 г/дл	2,8–3,5 г/дл	<2,8 г/дл
Асцит	йўқ	Оз миқдорда	оғир/рефрактер
Энцефалопатия	йўқ	Оз миқдорда ( I–I босқич)	оғир (стадия III–IV)
Протромбин вақти	>60%	40–60%	<40%

Баллар умумлаштирилганда баҳолаш қуйидагича:

Синф A (5–6 баллов) >компенсацияланган цирроз;
Синф B (7–9 баллов) > компенсацияланган цирроз;
Синф C (10–15 баллов) >декомпенсацияланган цирроз.

1.3. Биокимёвий кўрсаткичлар таҳлили

АлАТнинг юқори фаоллиги жигарни яллиғланиш жараёни ёки гепатоцитларни бошқа йўл билан жароҳатланишидан далолат беради (дориларни гепатотоксиклиги ва б.).
ВГВ/ОИВ ко-инфекциясида АлАТ меъёрда бўлиши мумкин, асосан НBeAg-манфий беморларда.
Жигар ферментлари фаоллигини доимий текшириб туриш лозим; АлАТ меъёрда бўлса 6 ойда-1 марта, АлАТ юқори бўлганда кўрсатма бўйича (3 ойда камида 1 марта).

1.4. ВГВ- инфекцияси маркерлари

Агар биринчи текширувда ДНК ВГВ <10 000 коп/мл бўлса, асосан АлАТ юқори бўлган беморларда ёки жигарнинг зарарланишини бошқа белгилари бўлганда йилиги 2 марта ДНК ВГВ ўтказилади.
Агар биринчи текширувда фақат HbcAgга антижисмлар аниқланса, яширин ВГВ-инфекцияси бўлиши мумкин. Яширин (оккульт) ВГВ-инфекциясидаHBsAg аниқланмасдан ДНК ВГВни кўрсаткичлари паст бўлади.

HBeAg-манфий сурункали гепатит В-инфекцияли беморлар ВГВ ташувчилардан ДНК ВГВ >10 000 коп/мл миқдори, АлАТни юқори фаоллиги ва жигарнинг некротик яллиғланиши билан фарқланади. ВГВ ташувчиларда ДНК ВГВ миқдори паст ёки аниқланмайди.

Жадвал 2.

Лаборатор текширувларга асосан сурункали ВГВ-инфекциясининг таснифи

	HBsAg	Антитела к HBsAg	Антитела к HBcAg	HBeAg	Антитела к HBeAg	ДHК ВГВ
сурункали вирусли гепатит B
HBeAg-мусбат бемор	+	-	+	+	-	+
HBeAg- манфий бемор	+	-	+	-	+	+
Оккульт (латент) ВГВ-инфекция	-	-	+	-	+/-	+
ВГВ ташувчи	+	-	+	-	+	-

1.5. Инструментал текширув усусллари

ВГВ/ОИВ коинфекциясида қуйидаги текширувлар ўтказилади:

УТТ (имкон бўлса допплерография билан) – ҳар 6 ойда
Кўрсатма асосида қизилўнгач веналарини варикоз кенгайишини аниқлаш учун ошқозон ичак тизими юқори бўлимларининг эндоскопик текшируви
МРТ, КТ- кўрсатма бўйича
имкон бўлса -жигар биопсияси

1.6. Ёндош касалликлар ва ҳолатларни баҳолаш

Интерферон (ИФН) билан даволанишга муҳтож бўлган беморларни руҳий ҳолат бузилишига текширилиши шарт.
руҳий ҳолатнинг ўткир бузилиши кузатилган беморларга ИФН тайинланмайди.
Ўрта оғир ва оғир депрессия ҳолатидаги беморларга ИФН билан даволашни ҳолат яхшилангунга қадар кечиктирилади.
Алкоголни қабул қилиш баҳоланади. Алкоголни катта миқдорда қабул қилиш (≥50 г/сут, тоза спирт билан) жигар фиброзини ривожлантиради, ундан ташқари гепатитни даволаш ва даволашга содиқликни ёмонлаштиради.
Доимий равишда алкоголни истеъмол қилиш ИНФ билан даволашга қарши кўрсатма ҳисобланади.
Агар бемор гиёҳванд ва бошқа психоактив моддалар қабул қилса, бемор тегишли баённома бўйича олиб борилади.
ИФНга муҳтож беморларга қарши кўрсатмалар борлигини аниқлаш лозим (ҳомиладорлик, кўкрак билан озиқлантириш, жигар касалликларининг декомпенсация даври, лейкопения, тромбоцитопения, нотурғун стенокардия, қандли диабетнинг декомпенсация шакли, оғир артериал гипертензия, қалқонсимон безни аутоиммун касалликлари).

II. ВГВ/ОИВ КО-ИНФЕКЦИЯСИДА БЕМОРЛАРНИ КУЗАТИШ

2.1. Даволашга муҳтож бўлмаган ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморлар

CD4 лимфоцитлар сони 500 ҳужайра/мкл.дан юқори, ОИВ-инфекция симптомлари йўқ;
Сурункали ВГВ-инфекцияси минимал ёки паст даражали фаоллик (ДНК ВГВ миқдори<10 000 копий/мл; АлАТни нормал фаоллиги; биопсияда жигарнинг зарарланиш белгилари аниқланмаган).

2.2. Гепатит Вни даволашга муҳтож ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморлар

Гепатит В коинфекцияли беморларда РҚТни эрта тайинлаш иммун тизимнинг тикланиш синдроми кузатилган беморларда жигар фибрози ривожланишини ва ОИВ ВЮ миқдорини камайтиради.

ВГВ/ОИВ беморларда CD4 < 500 ҳуж/мкл бўлганда, ВГBни ҳолатидан қатъий назар, РҚТ схемасини тенофовир билан бошлаш керак.

Мақсад:иммуносупрессив ҳолатда ВГВни фаол босқичига ўтишини олдини олиш

Сурункали ВГС билан оғриган беморларга CD4 ҳужайраси 500 ҳуж/мкл дан кам бўлган вақтда РҚТ бошлаш тавсия қилинади.

ОИВ/ВГВ коинфекцияли беморлар учун РҚТни таркибида ВГВга қарши самарали препаратлар бўлган схемасини тўхтатиш мумкин эмас, чунки ундан сўнг гепатитни ўткир ҳуружи ва ВГВ вирусининг реактивацияси натижасида декомпенсацияси авж олиши хавфи юқори бўлади.

2.3. ОИВ-инфекцияли беморларда гепатит Вни даволаш учун вирусга қарши препаратлар

жадвал 3

Гепатит Вни даволаш учун вирусга қарши препаратлар

Препарат	Дозаси	ОИВга қарши фаоллик
Интерферон (ИФН)-α2b	5 млн ед. суткада ёки 10 млн ед. 3 марта/ҳафтада тери остига 16-48 ҳафта давомида	бор
ПЕГ-ИФН-α2a	180 мкг ҳафтада 1 марта тери остига 48 ҳафта давомида	бор
Эмтрицитабин	200 мг x 1 марта суткада	бор
Ламивудин	300 мг x 1 марта суткада	бор
Тенофовир	300 мг x 1 марта суткада	бор

ИФН препаратлари CD4 -350 ҳуж/мклдан кам бўлмаган беморларга буюрилади. ИФН препаратлари (рекомбинант ва пегилирланган) билан даволаш худди ОИВ-инфекцияси бўлмаган беморлардаги каби олиб борилади.

2.4. ОИВ-инфекцияли беморларда сурункали гепатит Вни ташхисоти ва даволаш алгоритми

2.5.Жигар циррозининг кленик белгилари бўлган ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморлар

Компенсацияланган цирроз ВГВни даволашга қарши кўрсатма бўла олмайди.

Жигарнинг декомпенсация даврида беморларга кўтара олмаслиги сабабли ИНФ берилмайди.
Цирроз бўлган беморларда ГЦКни эрта аниқлаш мақсадида ҳар 6 ойда УТТ ўтказиш шарт. Жумладан, бу беморлар бирламчи ташҳис қўйилган вақтда ва кейинчалик ҳар йили қизилўнгач веналарининг варикоз кенгайишига текширилишлари лозим.
Метаболизми жигар орқали ўтувчи ретровирусга қарши препаратларнинг дозаларини коррекция қилиш талаб этилиши мумкин. ИП ли схемалар мониторинги кучли эътиборни талаб этади.
ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларда жигар касалликларининг терминал босқичида асцит, гепаторенал синдром, варикоз кенгайган веналардан қон кетиш, жигар энцефалопатияси ва бошқа жигар етишмовчилиги билан кечадиган касалликларнинг даво чоралари ОИВ-инфекцияси бўлмаган ВГВ билан оғриган беморлардаги каби олиб борилади .
Цирроз бўлган беморда ҳар 6 ойда, зарур бўлганда тез-тез , мочевинанинг ўртача арифметик миқдори ва креатинин клиренси аниқланади.

2.6. ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларда РҚТни тайинлаш

жадвал 4

ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларда РҚТ бошлаш

CD4 лимфоцитлар сони

тавсиялар

≤500 ҳужайра/мкл

Гепатит Вни даволашга кўрсатма бор ёки йўқлигидан қатъий назар РҚТ тавсия этилади. РҚТ схемасида имкон қадар иккала вирусга: ҳам ВГВ, ҳам ОИВга нисбатан фаол бўлган препаратлар танланиши зарур.

≥350 ҳужайра/мкл

РҚТ схемасида имкон қадар иккала вирусга: ҳам ВГВ, ҳам ОИВга нисбатан фаол бўлган препаратлар танланади. Бу тенофовир ва этрицитабин ёки ламивудинбўлгани маъқул.

Гепатит В билан оғриган беморларни даволаш жараёнида 2 та фаол препарат бериш имкони бўлмаса, РҚТ схемасининг бир қисми сифатида тенофовир (асосий) ёки ламивудин/эмтрицитабин (альтернатив) тавсия этилади.

Агар гепатитни даволашга кўрсатма бўлса, бироқ бемор РҚТдан воз кечса ёки имкон бўлмаса, гепатит Вни амалдаги буйруқ асосида даволаш кўриб чиқилади. Шуни эътиборга олиш керакки, ВГВ-коинфекцияли беморларга РҚТ бошлашдан аввал, ҳам ВГВ, ҳам ОИВга нисбатан фаол бўлган препаратлар, яъни ламивудин, эмтрицитабин, тенофовир ва вирусга қарши препарат телбивудин қўллаш таъқиқланади (ламивудин/эмтрицитабинга кросс-резистентлик юзага келади).

2.7. РҚТнинг 1-қатор схемалари

ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморлар учун даво чораларини танлаш бир вақтда иккала вирусга таъсир этувчи препаратларни танлаш ва жигар фаолиятининг бузилиши натижасида даво муолажаларини кўтара олмаслик каби ҳолатлар сабабли қийинлашади. .5-жадвалда ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларга РҚТни 1-схемаси сифатида асосий, альтернатив ва қўллаш мумкин бўлган вариантлар келтирилган.

жадвал 5

ВГВ/ОИВ ко -инфекцияли беморларга РҚТнинг 1-схемалари

асосий		Альтернатив^*		қўллаш мумкин бўлган: фақат альтернатив препаратларни қўллаш имкони бўлмаган ҳолларда!
НИОТ	учинчи препарат	НИОТ	Учинчи препарат	НИОТ	Учинчи препарат
Тенофовир + эмтрицитабин/ ламивудин**	Эфавиренз	Ламивудин+ Зидовудин	Эфавиренз	Ламивудин+ Абакавир	Эфавиренз
		3та НИОТ схемаси		3та НИОТ схемаси
		Ламивудин+ Тенофовир	Зидовудин	Ламивудин+ Зидовудин	Абакавир

2.8. РҚТнинг 2-қатор схемалари

РҚТнинг 2-қатор схемалари ушбу буйруқнинг №1-иловасига асосан буюрилади. ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларни даволаш ОИВ репликациясини камайтириш мақсадида РҚТ схемаси алмаштирилганда, ВГВ репликациясини камайтириш зарурияти юзага келиши сабабли мураккаблашади. Препаратларни танлашда ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларга РҚТнинг 1-қатор схемаларини танлашдаги каби тартибларга риоя қилиш мақсадга мувофиқ. Бу шуни англатадики, РҚТнинг 2-қатор схемаларида камида иккита икки ёқлама таъсирга эга препаратлар бўлиши зарур. РҚТнинг 1-қатор схемаларида қўлланган икки ёқлама таъсирга эга препаратларни РҚТнинг 2-қатор схемасида хам давом эттириш мумкин. Бу препаратларни, агар ВГВга қарши фаоллик сақланган бўлса, РҚТнинг 2-қатор схемаларида ҳам қўллаш мумкин (энди фақат гепатит В вируси репликациясига қарши).

Ш. ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморлар даволанишининг мониторинги

3.1. Гепатит Вни даволаш жараёни

Даволашда ижобий натижа деб ҳисобланади:

АлАТни турғун меъёр кўрсаткичи;
ДНК ВГВ миқдорини турғун равишда камайиши (даволашдан 3 ой ўтгандан сўнг камида 1 logга ва 48 ҳафтадан кейин “аниқланмайдиган вирус юкламаси” бўлса);
Бошланишида HBeAg-мусбат беморда турғун сероконверсия ҳолати ( HBeAg элиминацияси ва унга қарши антижисм пайдо бўлиши);
нуклеотид ёки нуклеозид аналоглари билан даволашда, ҳамда ОИВ-инфекцияли беморларда HBsAg сероконверсияси кам учрайди.

3.1.1. ВГВ ДНК меъёри мониторинги

ДНК ВГВ аниқланган, гепатит Вга даво олмаётган беморларда ДНК ВГВ миқдорини ҳар 6 ойда аниқлаш керак.
ДНК ВГВ миқдори даво бошлангандан сўнг 3 ойда, кейинчалик ҳар 6 ойда текширилади.
Гепатит Вга даволанаётган беморларда (РҚТ таркибидаги ВГВга нисбатан фаол препаратлар таъсирида ҳам), 3 ой давомида ДНК ВГВ миқдорининг <1 log камайиши даво чораларининг таъсир этмаётганлигидан дарак беради.
ИФН ёки ПЕГ-ИФН олаётган беморларда даво курсининг 24 ҳафтасидан сўнг ВГВ ДНК миқдорининг >10 000 нусха/мл бўлса вирусологик жавоб йўқ деб ҳисобланади.

3.1.2. Гепатит Вни даволаш усулларини алмаштириш/модификация қилиш бўйича тавсиялар

Гепатит Вни даволашда ИФН ёки ПЕГ-ИФН олаётган, CD4 лимфоцитлар сони >350 ҳужайра/мкл бўлган беморларда: даволанишнинг 12 ҳафтасидан сўнг бирламчи манфий хулоса, 24 ҳафтасидан сўнг яъна манфий хулоса олинса даволаш тўхтатилади ва схемада тенофовир ва ламивудин ёки эмтрицитабин бўлган РҚТ бошланади.
Тенофовир қабул қиладиган беморларда буйрак ёки суяк кўмигига токсик таъсир кузатилганда – зидовудинга алмаштирилади.

3.2. Дориларни гепатотоксиклиги

Гепатотоксикликнинг хавф омиллари бўлиб АлАТнинг дастлабки активлиги ва ВГС ёки ВГВ коинфекцияси ҳисобланади;
ННИОТ билан боғлиқ гепатотоксикликнинг оғир даражаси (3-4 даража) нисбатан кам учрайди, бироқ ВГВ ёки ВГС коинфекциясида хавф юқори бўлиши мумкин;
Бироқ невирапиннинг токсик таъсирларидан асосийси – гепатотоксиклик бўлиб, кўпинча CD4 лимфоцитлар сони юқори бўлган беморларда ривожланади.
жигар фаолиятининг ўртача ёки оғир бузилишлари бўлган беморларга, CD4 ≤250 ҳуж/мкл бўлган аёлларга , CD4 ≤400 ҳуж/мкл бўлган эркакларга невирапинРҚТни бошланғич схемалари таркибида эҳтиёткорлик билан буюрилади.
Даволанишнинг биринчи 6 ҳафтаси давомида невирапиннинг гепатотоксик таъсири энг юқори бўлади; биринчи 2 ҳафта давомида невирапинни ярим дозада бериш хавфни камайтиради.
НИОТ билан даволанаётган беморларда гепатотоксиклик кузатилиши мумкин, асосан зидовудин, ставудин ва диданозин билан ва оғир микростеатоз билан лактацидозга олиб келиши мумкин (баъзи ҳолларда). Бу жуда оғир ҳолат бўлиб, юқори ўлим кўрсаткичига сабаб бўлади; лактацидоз клиникаси авж олганда дарҳол гепатотоксик препаратни бошқа ретровирусга қарши препарат билан алмаштириш лозим бўлади.
3-4 даражадаги гепатотоксиклик кузатилганда РҚТ схемасини бошқа камроқ гепатотоксик таъсирга эга бўлган схемага алмаштириш тавсия этилади.
Гепатотоксикликнинг 1-2 даражаси юзага келганда РҚТ схемаси жигар ферментлари активлигини қатъий назоратга олиш шарти билан давом эттирилади.

Гепатотоксиклик бўйича стандарт шкала ушбу буйруқнинг №1-иловасида келтирилган.

3.3. Дориларнинг гепатотоксиклиги ва силга қарши препаратлар

Кўп қўлланиладиган изониазид, рифампицин, пиразинамид каби силга қарши препаратлар гепатотоксик таъсиргаэга.

Жигар етишмовчилигида силга қарши препаратларнинг дозасини коррекция қилиш талаб этилмайди.

изониазид ва рифампициннинг силга қарши даволашдаги ҳал қилувчи ўрни жигар касалликларининг ремиссия даврида ҳам улар қўлланилишини оқлайди.

ВГВ/ОИВ коинфекцияли беморларда, силнинг давоси бошланганда, АлАТ ва АсАТ фаоллигини даврий равишда кузатиб бориш талаб қилинади.

Изониазид, этамбутол ва пиразинамид (ёки стрептомицин) билан, ушбу препаратларга сезувчанликни аниқлаган ҳолда, даво курсини 9 ойгача узайтирган ҳолда даволашни рифампицинсиз олиб бориш мумкин.

Жигар циррози бор беморларда изониазид ва этамбутол левофлоксацин (гатифлоксацин, моксифлоксацин) ҳамда циклосерин комбинацияси билан 12-18 ой давомида тавсия қилиниши мумкин.

Жигар энцефалопатияси клиникасида силга қарши препаратлар қатъий равишда индивидуал тавсия этилади.

3.4. Вакцинация

Гепатит Вга қарши вакцинация HBsAg ва HBsAg антижисмлари манфий бўлган барча ОИВ-инфекцияли беморларга тавсия қилинади.

Гепатит Вга қарши эмлаш хулосаси CD4 лимфоцитлар сонига боғлиқ: агар у 200 ҳужайра/мкл дан паст бўлса, эмлаш 25% самара беради. РҚТ бошлашга кўрсатма бўлса даволанишни эмлашгача бошлаш керак бўлади.

Эмлаш ОИВ-инфекцияли беморларни эмлаш бўйича ССВнинг амалдаги буйруқлари асосида олиб борилади.

ЎзР ССВнинг

2015 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

9- илова

ГЕПАТИТ С ВА ОИВ-ИНФЕКЦИЯ: КО - ИНФЕКЦИЯЛИ

ШАХСЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИ

БЎЙИЧА МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

I.ОИВ-инфекцияли шахслар орасида ВГС-инфекциясининг тарқалганлик даражаси

БЖССТ нинг Европа регионларида ОИВ-инфекцияли шахсларорасида ВГС-инфекцияси кенг тарқалган, ҳамда ўртача 40% ни ташкил қилади, шаҳарларда эса 50–90% га етади. EuroSIDA тадқиқот натижаларига кўра, Шарқий ва Жанубий Европада (мувофиқ равишда 47,7 ва 44,9%) Шимолга нисбатан (24,5%) юқори, чунки биринчи иккита регионда гиёҳванд моддаларни инъекцион йўл билан қабул қилиш юқоридир.

Вирус бир неча йўллар орқали юқиши мумкин:

Умумий игна ва шприцлар;
Умумий ёрдамчи воситалар ёрдамида (масалан, гиёхванд моддани эритувчи идиш, найчалар, тампонлар, жгут ва фильтр учун пахта);
Битта шприц ёрдамида гиёхванд моддани бир неча дозаси юборилганида;
Тасодифий игналар билан муолажа қилинганида.

1.1.Асосий юқиш йўллари

ВГСниниг асосий юқиш йўллари -парентерал ва вертикал (онадан болага); жинсий йўл билан вирус кам ҳолатларда юқади. Европада инфекция асосан инъекцион наркотикларни исътемол қилинганда юқади. Моногам жинсий контактларда ВГС ни юқиши 1%дан кам ҳолатларни ташкил қилади, ушбу инфекциянинг ЭБЭ орасида юқиш ҳолатлари ошиб бораётганлиги ҳақида маълумотлар учраб туради. Маиший мулоқатда вируснинг юқиши ўртача 4% (0–11%) ташкил қилади. Бошқа юқиш омилларига – татуировка ва тиббий муолажалар даврида қон билан ифлосланган тасодифий игналар билан муолажалар қилиш киради.

1.1. ВГС генотиплари

ВГС, дунёнинг турли жойларида ўрганилган бўлиб, сезиларли генетик гетерогенликка эга. Ҳозирги вақтда вируснинг 6 та асосий генотипи маълум, геномининг нуклеотид кетма-кетлиги 30% гача фарқ қилади ( 4-расм). Бундан ташқари, филогенетик тахлил ёрдамида ҳар бир генотипни алоҳида подтиплар ва изолятларга ажратиш мумкин.

4-расм. ВГС генотип ва подтипларининг филогенетик дарахти

Эпидемиологик тадқиқот натижаларига кўра, ВГС билан касалланган инеъкция орқали гиёхванд моддаларни истъемол қилувчилар (ИОГМИҚ) ҳамда ВГС/ОИВ коинфекцияли беморларда ВГС нинг 3 ва 4 генотипи учраш даражаси юқори. ЭБЭ ларда ўткир гепатит С билан касалланган беморда ВГС 4 генотипи аниқланган.

Алоҳида генотипларни дунё бўйлаб тарқалганлиги турлича. Даволаш стандартларидаги (2005 й) пегилирланган интерферон (ПЕГ-ИНФ) ва рибавирин самарадорлиги ҳам вирус генотипига боғлиқ, шунинг учун бемор вируснинг қайси генотипи билан зарарланганлигини ҳамда турли давлатларда қайси генотип тарқалганлик даражасини билиш зарур.

2. ОИВ ва ВГС-инфекциясининг ўзаро таъсири

2.1. ОИВ-ннфекциясининг ВГС-инфекциясининг авж олишига таъсири

ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда жигар фибрози ВГС, моноинфекцияли беморларга нисбатан, ҳаттоки беморнинг ёши, жинси, алкогол исътемол қилиши каби омиллар ҳисобга олинганида ҳам тезроқ авж олади.
ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда иммун жавобнинг ВГС га нисбатан миқдор ҳамда/ёки сифатий ўзгаришлари кузатилади. ОИВ-инфекцияси ВГС га боғлиқ жигарни зарарланишини кучайтиради, айниқса, юқори иммундефицитга эга беморларда, чунки улар таъсирида қуйидагилар ошади:
Қонда ВГС концентрацияси (2–8 баробарга), натижада ўткир гепатит С дан спонтан тузалишдаражаси сезиларли пасаяди;
ВГС онадан болага юқиш хавфи (ўртача 6 дан 20% гача), ҳамда жинсий йўл билан юқиш( 0 дан 3% гача);
Жигар фибрози (2–5 баробарга), цирроз, жигар етишмовчилиги, гепатоҳужайравий карцинома (ГҲК), ҳамда ушбу касалликлар билан боғлиқ ўлим даражаси.
Баъзи бир Европа давлатларида жигар касалликлари - ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларнинг касалланиши ва ўлимига сабаб бўлувчи асосий касаллик ҳисобланади. Шу билан бир қаторда РҚТ, айниқса ИПларини қўллаш жигарнинг зарарланиш ва ўлим даражасини пасайтиради деган маълумотлар ҳам мавжуд.
Коинфекцияли беморларда жигарнинг зарарланишини кучайтирувчи йўлдош касалликлар кўп кузатилади (дори моддаси таъсиридаги гепатит, гепатит B, ёғли дистрофия, алкогол ва/ ёки гиёҳванд моддаларни суистъемол қилиш), натижада ВГС билан боғлиқ жигар касалликлари асоратларининг учраш даражасини оширади. Лимфоцитлар сони CD4 <350ҳуж/мкл бўлган ҳолатларда жигарнинг оғир зарарланиши ривожланиш хавфи юқори бўлади.
Нормал иммунитетга эга инсонларга нисбатан ОИВ-инфекцияли шахсларда ўткир гепатит С да вируснинг спонтанэлиминацияси камроқ кузатилади. ВГС ўткир даврида ОИВ инфекцияли шахсларда ВГС РНКси вақтинчалик аниқланмаслиги мумкин, вирус элиминацияси сезгир усуллар ёрдамида 2 маротаба (6 ойлик оралиқ билан) вирус РНК сига текшириш орқали тасдиқланади.
Оғир иммунтанқислик ҳолатидаги сурункали гепатит С билан оғриган беморларда серологик текширув баъзида сохта манфий натижа беради.³ Аммо, ҳозирда қўлланилаётган учинчи авлоддаги юқори сезгирликка эга серологик усулларда сохта манфий натижалар ўта кам ҳолларда кузатилади.

2.2. ВГС-инфекциясининг ОИВ-инфекциясининг авж олишига таъсири

ВГС-инфекцияси ОИВ-инфекциясининг РҚТ самарадорлигига ҳам, иммунологик, вирусологик ҳамда клиник белгиларнинг авж олишига таъсир этмайди. Аммо, ВГСнинг бир нечта генотипи билан бир вақтда зарарланиш ҳолатларида таъсир этиши мумкин.

Узоқ вақтлар давомида олиб борилган тадқиқотлар натижаларига кўра, ОИВ-инфекциясига боғлиқ ўлим даражаси ОИВ/ВГС коинфекцияли беморлар билан моноинфекцияли ОИВ беморлар орасида, агар улар РҚТ олаётган бўлсалар, сезиларли фарқ йўқ. Аммо, ВГС билан

оғриган ОИВ-инфекцияли беморларда жигарнинг зарарланиш хавфи, жигар касалликларидан ўлим даражаси ва ретровирусга қарши препаратларнинг гепатотоксик таъсири ошади.

II. ВГC ва ОИВ ни ташхислаш

1. ВГС билан зарарланиш хавфини баҳолаш ҳамда ОИВ-инфекцияли беморларда гепатит С ни ташхислаш

1.1. ВГC-статусини бирламчи лаборатор баҳолаш

1-босқич. Ҳамма ОИВ-инфекцияли беморлар ВГС антитаначаларига текширилиши шарт

Шуни ёдда тутиш керакки, ўткир ВГС-инфекцияли беморларда зарарланишдан кейинги 3-8 ҳафта мобайнида антитаначалар аниқланмаслиги мумкин.

Агар ОИВ-инфекция билан зарарланиш гетеросексуал алоқада кузатилган бўлса, ҳамда бошқа юқиш омиллари бўлмаса, ВГС-инфекциясига қайта топшириш шарт эмас. Агар ВГС юқиш хавфи сақланиб қолса, масалан, ИОГМИҚ ёки ЭБЭда кўп сонли жинсий шерикка эга бўлса, ВГС антитаначаларига текширув ҳар 1-2 йилда такрорланиши шарт.
ВГС га қарши антитаначаларни бўлиши инфекцияни борлиги ёки илгари касалланиб ўтганлигини билдиради. Сурункали инфекцияда антитаначалар узоқ муддат мобайнида айланиб юради. Спонтан равишда ёки ўтказилган вирусга қарши даво натижасида ВГС вируси организмда элиминацияланса, антитаначалар титри тўлиқ йўқолиши мумкин.
ОИВ-инфекцияси ВГС-инфекциясига қарши антитанача жавоб реакциясини пасайтиради, шунинг учун коинфекцияли беморларда ВГС антитаначаларини аниқлаш мақсадида иккинчи ёки учинчи авлод ИФА тест – системаларидан фойдаланиш керак.
Оғир иммунтанқис ҳолатида бўлган ОИВ-инфекцияли беморларда ВГС га қарши антитаначалар бўлмаса, аммо, жигар касалликларининг клиник белгилари ёки жигар фаолиятининг бузилганлигидан далолат берувчи биокимёвий кўрсаткичларнинг силжиши кузатилса, ВГС РНКсини аниқлаш тавсия этилади.

2-босқич. ВГС га қарши антитаначалар аниқланган ҳолатларда вируснинг фаол репликациясини тасдиқлаш ёки истисно қилиш мақсадида ВГС РНК аниқланилади.

ВГС РНКни зарарлангандан кейин бир неча кундан сўнг аниқлаш мумкин.
ВГС РНКни занжирли полимераза реакцияси (ПЗР) ёки транскрипционамплификация (ТА) усуллари ёрдамида аниқлаш мумкин.
Зарарлангандан сўнг 6 ойдан кўп вақт мобайнида ВГС РНКсииннг персистенцияси сурункали гепатит С тўғрисида маълумот беради.
ВГC РНКсини миқдор ва сифат усулларида аниқлаш мумкин:
ташхис қўйиш мақсадида сифат тахлили етарли;
миқдор тахлили (вирус юкламасини аниқлаш) ВГСга қарши даво оладиган бемор аҳволини баҳолашда муҳим аҳамиятга эга.
Агар, даволашдан олдин ВГС РНКсининг концентрацияси юқори бўлса [бўсаға қиймати (cut-off) одатда 800 000 нусха/мл (МЕ/мл)], турғун вирусологик жавобга (ТВЖ) кам ҳолатларда эришилади. ТВЖга ПЕГ-ИНФ ва рибавирин билан даволанаётган, 1 ва 4- генотипга кирмаган ёки 1 – генотипли ОИВ инфекцияли беморларда ВГС РНКсининг миқдори £800 000 МЕ/мл бўлганда 48 ҳафта мобайнида 60% ҳолатларда эришилади. Шу билан бир вақтда 1-генотип билан зарарланганда, ҳамда ВГС РНК миқдори >800 000 МЕ/мл бўлган ҳолатларда ушбу кўрсаткич фақатгина 18% ташкил қилади.
Шуни ҳам ҳисобга олиш лозимки, ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда вирус юкламаси фақат ВГС билан оғриган беморларга нисбатан ўртача 5-10 баробар юқори бўлади. ОИВ/ВГС коинфекцияли онадан болага ВГСни юқиш эҳтимолининг юқорилигини шу билан тушунтириш мумкин. Шунга кўра, ташхис қўйишда кенг динамик диапазонга эга усуллардан фойдаланиш мақсадга мувофиқдир.

3-босиқч. Даволаш самарадорлигига эришиш мақсади ВГС генотипи билиш зарур.

1-жадвалдан кўриниб турибдики, моноинфекция ВГС ҳамда ОИВ/ВГС коинфекцияли беморлар орасида ВГС нинг алоҳида генотипларининг тақсимланиши турлича.

1 жадвал.

Моно- ва коинфекцияда ВГС генотипларининг тақсимланиши, %

	1-генотип	2-генотип	3- генотип	4- генотип
Моноинфекция	65	12	19	3
Коинфекция	60	5	28	8
Манба: Fried et al., 2002; Tottiani et al., 2004 (33, 34).

ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда, айниқса ИОГМИҚ ва гемофилия билан касалланганларда ВГС нинг 1 тадан кўп генотипи билан зарарланиши кузатилади (>5% .ҳолатларда).
ВГC генотипи ОИВ-инфекцияли беморларда ТВЖ нинг прогностик маркери ҳисобланади; бу ОИВ юқмаган беморлар иштирокидаги ҳамма тадқиқотларда ҳам намойиш қилинган.
1 ва 4 генотиплардан фарқли бошқа генотипларда ТВЖ даражаси одатда юқори: ACTG 5071 тадқиқотларида (ОИТС соҳасида ўтказилган клиник тадқиқотлар гуруҳи) -73%, APRICOT тадқиқотларида (коинфекцияли бемморларда пегасис ва рибавиринни қўллаш бўйича Халқаро клиник тадқиқот) - 62% , Барселона университетида ўтказилган тадқиқотда -53% (5),ҳамда RIBAVIC тадқиқотида - 44% (2).
1 генотип билан зарарланганда ТВЖ даражаси APRICOT, RIBAVIC ва ACTG 507 тадқиқотлари маълумотларига кўра, мувофиқ равишда 29%, 17% ва 14% ташкил қилган, Барселона университети маълумотларига кўра, 1 ва 4 генотип билан зарарланишда ушбу кўрсаткич иккала генотипда ҳам 38% га тенг бўлган.

1.2. Гепатит Снинг оғирлик даражасини баҳолаш

Гепатит Снинг оғирлик даражасини баҳолаш учун зарарланиш вақтини билиш керак. Одатда зараланиш вақти деб, ВГС юқиш эҳтимоли бўлган биринчи мулоқат вақти олинади (гиёҳванд моддасининг биринчи муолажаси куни ва ҳ.к.).
Даволаш масаласини ҳал этишда асосий эътиборни жигарнинг сурункали касалликлари, йўлдош касалликлар ва беморнинг умумий аҳволини баҳолашга қаратиш лозим.

1.2.1. Жигар зарарланишининг асосий клиник кўриниши

Жигар циррозининг клиник белгилари:

«томир юлдузчалари»;
жигар шакли ва катталгининг ўзгариши;
бармоқларнинг барабан таёқчаси кўринишида бўлиши;
қорин олдинги девори веналарининг кенгайиши;
жигар етишмовчилиги белгилари (асцит, сариқлик, энцефалопатия ва ҳ.к.).

1.2.2. Биокимёвий кўрсаткичлар

Қуйидаги биокимёвий кўрсаткичлар аниқланади:

аминотрансферазалар фаоллиги (АлАТ, АсАТ)⁴⁵;
гаммаглутамилтрансфераза фаоллиги (ГГТ) (жигар циррозида ошиши мумкин);
ишқорий фосфатаза фаоллиги (жигарнинг бошқа касалликларини аниқлаш мақсадида);
билирубин даражаси;
альбумин даражаси;
протромбин вақти.

1.2.3. Чайлд-Пью Шкаласи

Чайлд-Пью Шкаласи ЖКТБ оғирлик даражасини клиник ва биокимёвий белгиларга асосланиб баҳолаш имконини беради; Чайлд–Пью шкаласи бўйича индекс жигар циррозили ҳамма беморларда аниқланилиши шарт.

Таблица 2. Чайлд–Пью бўйича тасниф
Клиник ва биокимёвий кўрсаткичлар	Баллар
	1	2	3
Билирубин	<2 мг/дл (<34 мкмоль/л)	2–3 мг/дл (34–50 мкмоль/л)	>3 мг/дл (>50 мкмоль/л)
Альбумин	>3,5 г/дл	2,8–3,5 г/дл	<2,8 г/дл
Асцит	йўқ	нисбий^а	кучли^б
Энцефалопатия	йўқ	Нисбий (стадия I–II)	оғир (стадия III–IV)
Протромбин вақти^в	>60%	40–60%	<40%
^адаволашга берилувчан^б даволашга ёмон берилади^в бир қатор европа давлатларида ҳалқаро меърий нисбатга (ҲМН) Чайлд–Пью таснифи учун қуйидаги қийматлар билан алмашинган: ҲМН <1,70 = 1 балл; 1,71-2,20 = 2 балл; >2,20 = 3 балл. *Манба:* Pugh et al., 1973 (36).

Чайлд–Пью таснифи:

A синф (5–6 балл)– циррознинг компенация даври
B синф (7–9 балл) – циррознинг субкомпенсация даври
C синф (10–15 балл) – циррознинг декомпенация даври.

⁴АлАТ фаоллиги ҳар доим ҳам фиброз босқичини белгиламайди, айниқса ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда. Ушбу фермент меъёрий кўрсаткичи даволашни тўхтатишга ягона кўрсаткич бўла олмайди. Аниқ мА\лумотни жигар биопсияси беради. RIBAVIC тадқиқот натижаларига кўра, АлАТ бошланғич қиймати меъёрнинг юқори бўсағасидан 3 баробарга ошса, ТВЖ эхтимоллиги юқори бўлган.

⁵АсАТ фаоллигини комплекс текширувнинг бошланғич босқичида жигарни бошқа касалликларини истисно қилиш учун ўтказилиши керак (масалан, алкоголи интоксикацияда АсАТ ва ГГТ фаоллиги ошади).

А.И. Хазанов ва Н.Н. Некрасовлар томонидан такомиллаштирилган Чайлд-Пью шкаласига юқорида келтирилган 5 та мезонлардан ташқари, ўлимга олиб келувчи асосий сабаб - кузатилиши мумкин бўлган қон кетишини ахборотловчи қизилўнгач веналарининг варикоз-кенгайиши (ҚВВК) ҳам киритилган. Бунда ҚВВК 2 мм гача бўлса (I-даража) қўшимча равишда Чайлд-Пьюнинг ахборотловчи шкаласида баҳоланилади 1 балл, 3-4 мм (II-даража) – 2 балла ҳамда 5 мм ва ундан катта бўлса (III-даража) – 3 балл.

1.2.4. УТТ

УТТ ёрдамида (айниқса дуплексли) жигарда қуйидагилар аниқланиши мумкин:

· цирроз – жигарнинг шакли ва катталагини ўзига ҳос ўзгаришини;

· ёғли дистрофия - эхогенликни ошиши;

· ГҲКнинг эрта босқичлари: ягона тугун, кам ҳолатларда – кўплаб зарарланишлар.

1.2.5. Гистологик текширув

Жигар биопсияси – жигар касалликларини оғирлик даражасини аниқлашда ёрдам берувчи стандарт усул (биопсияга кўрсатмалар 3-жад. келтирилган). Ушбу текшириш усули ТВЖ дан самарадорлик кам бўлиш эҳтимоли бўлган (1-генотип ҳамда юқори вирус юкламаси) ёки ножўя таъсирлар хавфи юқори бўлган беморларга айниқса зарур. Биопсия қуйидагиларни баҳолаш имконини беради:

· фиброз даражаси ҳамда некрояллиғланиш жараёни фаоллигини;

· йўлдош патологик жараёнлар мавжудлигини (жигарнинг ёғли дистрофияси, токсик гепаит, алкоголни суисътемол қилиш асоратлари , гепатит B).

3 жадвал.

ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда жиагр биопсиясига кўрсатмалар

Биопсияга кўрсатма

Биопсия талаб этилмайди

1 ва 4- генотипларда ВГС РНК концентрацияси юқори бўлганда (>800 000 МЕ/мл)

Йўлдош касалликлар ва ҳолатлар:

- алкоголни суисътемол қилиш

-В ва/ёки дельта гепатити вируси коинфекцияси

- дори воситаларининг гепатотоксиклигига шубҳа бўлганда

2 ва 3- генотипда

1- генотип (4 ҳам бўлиши мумкин) ВГС РНК паст концентрацияда (£800 000 МЕ/мл)

Циррознинг клиник белгиларида

Биопсияни малакали врач ўтказиши шарт, чунки 200 нафар беморларнинг 1 тасида жиддий асоратлар кузатилиши мумкин. Биоптатни ҳам мутахассис-патологоанатом ўрганиши шарт, ўзгаришлар кам ривожланганда ҳам касалликнинг оғирлик даражасига таъсир этиши мумкин. Бу чекловлар биопсияни кенг кўламда қўллашга монеълик қилади.

Жараён фаоллиги (яллиғланиш яққоллиги) ва боскичи (фиброз яққоллиги) – сурункали гепатит С ни асосий иккита гистологик хусусияти ҳисобланиб, мавжуд таснифларда эътиборга олинади (Исхака, Кноделя, METAVIR). Ушбу таъснифлар жигар фиброзининг оғирлик даражасини баҳолашга имкон беради; яллиғланиш жараёнини баҳолашда эса кам ёрдам беради (4-жадвал).

4 жадвал. METAVIR таъснифи буйича гепатит фаоллиги ва фиброз босқичи
Фаоллиги (A)		Бўлак ичи некрози
		Йўқ (0)	Кам ривожланган(1)	Яққол (2)
Зинасимон некроз	йўқ (0)	A0	A1	A2
	Минимал (1)	A1	A1	A2
	Кам ривожланган (2)	A2	A2	A3
	Оғир (3)	A3	A3	A3
A0 – фаоллик йўқ; A1 – минимал; A2 – кам ривожланган; A3 – юқори; гистология асосида.

4а -жадвал. Фиброз индекси (F)

F0: портал фиброз йўқ

F1: портал фиброз септасиз

F2: портал фиброз кам миқдордаги септа билан

F3: кўп сонли септалар циррозсиз

F4: цирроз

Манба:Simmonds et al., 1996 (20).

METAVIR тизимида сурункали гепатит Сда жигардаги гистологик ўзгаришларни баҳолаш учун 2 та шкаладан фойдаланилган: биринчиси ёрдамида некрояллиғланиш жараёнининг фаоллиги (A), иккинчиси билан – фиброз яққоллиги (F). Фиброз босқичи ҳамда яллиғланиш жараёни маълумки, бирбирига мутаносиб, аммо, беморларнинг учдан бирида фарқланиш кузатилади. Фиброз бошланмаган ҳолатларда (F0) ёки бошланғич босқичларда (F1), ВГСнинг генотипидан қатъий назар, даволашни кейина қолдириш мумкин.

1.2.6. Жигар фиброзини аниқлашнинг ноинвазив усуллари

Зардоб маркерларини (масалан, FibroTest™) аниқлашга ёки визуал муолажаларга (масалан, FibroScan™) асосланган ҳолда жигар фиброзини баҳолашнинг ноинвазив усуллари ишлаб чиқилган. ВГС-моноинфекцияли беморларда яллиғланиш ва фиброзни баҳолашнинг бир нечта ноинвазив усуллари мавжуд. Ушбу усуллар серологик кўрсаткичлар ҳамда фибрознинг зардоб маркерларини эътиборга олган ҳолда фибрознинг 0-2 босқичларини 3 ва 4 босқичларидан ( METAVIR таснифига биноан) фарқлаш имконини беради. Ноинвазив усуллар етарлича ишончли бўлиб, беморлар томонидан яхши қабул қилинади ҳамда 50% холларда биопсияга ҳожат қолмайди.

Биопсияни ўрнини босувчи ноинвазив усуллар мавжуд бўлиб, коинфекцияли беморларда ҳам қўллаш мумкин. Улар орасида – жигарда яллиғланиш ва фибрознинг яққоллик даражасини биокимёвий тахлиллар тўпламидан фойдаланиб аниқлаш (масалан, ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларни текширишда яқиндан қўлланиб келинаётган Форнс индексини аниқлаш) ва фибрознинг оғирлик даражасини баҳолашга имкон берувчи жигарни ультратовушли эластографияси.

1.2.7. Жигар биопсиясини талаб этмайдиган ҳолатлар

Даволашни биопсиясиз ҳамда гепатитнинг оғирлик даражасини бошқа усуллар ёрдамида баҳоламай туриб, даволашни бошлаш қуйидаги ҳолатларда тавсия этилади:

ВГС 2 ёки 3- генотипи қўзғатган инфекция;
Паст вирус юкламали ВГСнинг 1- генотипи қўзғатган инфекция;
Даволанишга асосли монеъликлар йўқ, бемор даволанишни ҳоҳлайди. Бундай ҳолатларда ТВЖнинг даражаси 40–60% ни ташкил қилади.

Биопсия камчиликларини ҳамда гепатит С да фибрознинг авж олиш даражасини юқорилигини инобатга олган ҳолда, бемор биопсиядан бош тортган ёки уни ўтказишга имкони бўлмаган ҳолатларда ҳам, даволашни бошлаш мумкин.

Йўлдош касалликлар ва ҳолатларни баҳолаш

1.3.1. Руҳий бузилишлар

· Беморнинг руҳий ҳолати даволашдан олдин баҳоланиши керак, чунки ИФН препаратлари депрессия чақириши ёки уни зўриқишига олиб келиши мумкин. Ўрта ва оғир депрессияларда гепатит С ни даволаш бемор аҳволи яхшилангандан сўнг бошланади. Баъзи ҳолатларда даволашдан олдин профилактик мақсадда атидепрессантлар буюрилади.

Енгил руҳий бузилишларда гепатит С ни даволаш кечиктирилмайди, лекин шу вақтнинг ўзида бемор руҳшунос маслаҳатидан ўтказилади ва/ёки антидепрессантлар буюрилади.

1.3.2. Алкоголни суисътемол қилиш

· Кўрик вақтида бемор алкоголни суисътемол қилмаслигига аниқлик киритиб олиш керак.

· Гепатит Сда катта миқдорда алкоголни исътемол қилиш (тоза спирт миқдорида ҳисобланганда 50 г/сут ва ундан кўп) жигар фиброзини шаклланишига сабаб бўлади; биопсия маълумотларига кўра, бу касаллик башоратида мустақил омил ҳисобланади. Алкоголнинг бундай миқдори 5 ёки ундан кўп стандарт миқдорга эквивалентдир (1 стандарт миқдор – 10 г этанол – 330 мл пивода, 150 мл қуруқ вино ёки 38 мл ўткир спиртли ичимликка тўғри келади).

· Шундай маълумотлар ҳам борки, тоза спиртга ўгириб ҳисобланган 80 мл/сут дан кам бўлмаган алкогол ҳамда сурункали гепатитлар B ва C жигарга нисбатан зарарловчи таъсирини ўзаро кучайтиради. Алкоголни доимий исътемол қилиш (тоза спиртга ўгирганда 50 г/сут дан кўп миқдорда) ВГС репликациясини кучайтиради, гепатит В ва Сда фиброз ривожланишини ҳамда жигар касалликларини авж олишини тезлаштиради, даволаш самарадорлигини пасайтиради ва даволаш тартибига риоя этишни қийинлаштиради.

· Алкоголни суисътемол қилиш – ИФН билан даволашга нисбий монеълик ҳисобланади, чунки бундай беморлар ривожланиши мумкин бўлган ножўя таъсирлар ҳисобига шифокор тавсияларига тўлиқ риоя этмайдилар.

· Беморларга алкоголни исътемол қилишни тўхтатиш ёки миқдорини тоза спиртга ўгирганда <10 г/сут гача камайтириш имконини берувчи руҳий, ижтимоий ва тиббий ёрдам кўрсатилиши керак.

1.3.3. Гиёҳванд моддаларни исътемол қилиш

· Опиодлар билан ўрин босувчи даво гепатит С ни даволашга тўсқинлик қилмаслиги керак.

Гиёҳванд моддалар қабул қилувчи шахсларда гепатит С ни даволаш масаласи индивидуал ҳал этилади. Бундай беморларга комплекс тиббий, руҳий ва ижтимоий ёрдам кўрсатилиши керак.

1.3.4. Бошқа ёндош касалликлар ва ҳолатлар

Кўрик даврида жигар зарарланишини чуқурлаштирувчи омилларга алоҳида эътибор берилган ҳолда анамнез тўпланиши шарт. Кўрик қуйидагиларни ўз ичига олади:

·Жигарнинг вирусли касалликларини аниқлаш;

сил (ТБ) ҳамда жинсий йўл билан юқадиган инфекцияларни (ЖЙБЮИ) аниқлаш; ушбу касалликлар гепатит С ни даволашдан аввал даволаниши керак.

Гепатит С ни даволашга қарор қилинганида аниқланилади:

·тиреотропгормон даражаси (ТТГ);

·пероксидаза, силлиқ мушакларга қарши антитаначалар, жигар ва буйракнинг микросомалантигенлари (анти-LKM1) ҳамда антинуклеар антитаначалар миқдори;

·қон зардобидаги креаинин миқдори;

·пешобдаги оқсил даражаси;

·плазмадаги глюкоза даражаси;

·қон зардобидаги ферритин миқдори.

·ЭКГ қилинади (даволаш натижасида юзага келадиган камқонлик юракнинг ишемик касаллигини декомпенсация босқичига ўтказади).

·Ҳомиладорликка синама ўтказилади.

1.4.Гепатит С ни лаборатор ташҳислаш ва даволаш алгоритми

·ОИВ/ВГСга серологик реакциялар ижобий бўлганда сурункали гепатит С ташхиси ВГС РНК сифат кўрсаткичини аниқлаш орқали тасдиқланади.

·ВГС РНК аниқланганда вирус генотипи аниқланади.

·ИОГМИҚ ларда кўп аниқланиладиган 2 ёки 3 - генотипларда даволанишга монеълик бўлмаган барча беморларга ,биопсия ўтказилмасдан, даволаш буюрилади.

·1- генотипда ВГС РНК концентрацияси аниқланилади, чунки даволаш самараси вирус юкламасига боғлиқ. Бундай текширувни одатда, ОИВ-инфекцияси вирус юкламаси аниқланиладиган жойларда ўтказиш мумкин.

·Агар жойларда текширув ўтказишга имконият бўлмаса, бемор мутаҳассисга юборилади ёки қон намунаси генотипни аниқлаш учун марказлашган лабораторияга жўнатилади.

à1- генотип ҳамда ВГС РНКнинг паст концентрациясида (£800 000 МЕ/мл) жигар биопсияси ўтказилмасдан даволаш тавсия этилади.

àВГС РНКнинг юқори концентрациясида (>800 000 МЕ/мл) фибрознинг яққоллик даражасини баҳолаш ҳамда жигарнинг оғир зарарланиши бўлган беморларни аниқлаш мақсадида бипсия ўтказиш тавсия этилади.

·Яққол фиброзда (F2–F4 босқич) даволаш дарҳол бошланади.

·Енгил фиброзда (F0–F1 босқич) даволашни кейинга қолдириш мумкин, чунки ТВЖга эришиш имконияти катта эмас.

·Даволашни давом эттириш масаласи 12 ҳафтадан сўнг ВГС РНК ни миқдорий аниқлаш натижаларига боғлиқ, сўнгра 24 ва 48 ҳафтадан кейин сифат кўрсаткичи аниқланади.

àАгар даволаш бошлангандан 12 ҳафта ўтгандан сўнг ВГС РНК концентрацияси 2 log дан кам камайган бўлса, даволаш тўхтатилади, чунки вирус генотипидан қатъий назар даволаш самараси 1-2% дан ошмайди; аксинча ҳолатларда даволаш давом эттирилади.

àДаволаш бошлангандан 24 ҳафтадан сўнг қўшимча равишда ВГС РНК сифат кўрсаткичи аниқланади; аниқланмайдиган даражада ВГСни даволаш тўхтатилади; қолган беморларда даволаш 48 ҳафтагача давом эттирилади, сўнгра даволаш самарасини баҳолаш мақсадида қайта РНК сифат кўрсаткичи аниқланади.

·Даволаш бошлангандан 72 ҳафта ўтгандан сўнг ВГС РНК таҳлили манфий натижа берса ТВЖ га эришилганликдан далолат беради.

Цирроз бўлган беморлар касалликнинг оғирлик даражасини баҳолаш мақсадида мутахассисга юборилади.

1- алгоритм

Тест FibroScan (визуализация усули), FibroTest (зардобда фиброз маркерлари).

1-алгоритмга мувофиқ равишда даволашни бошлаш ВГС генотипи ва концентрациясига асосланади. Биопсия фақатгина ВГС нинг 1 -генотипи аниқланганда, юқори вирус юкламаси ҳамда ПЕГ-ИНФ ва рибавирин билан даволаш самарадорлиги паст бўлган ҳолатларда буюрилади.

1. 4.2. 2- алгоритм

Ушбу алгоритм жигар биопсияси ва бошқа усуллар маълумотларига асосланган бўлиб, генотипланиш ўтказилмайдиган ҳолатларда қўлланилади

7-расм. 2 - алгоритм

Тест FibroScan (визуализация усули), FibroTest (зардобда фиброз маркерлари).

2. ОИВни юқтириб олиш хавфини баҳолаш ҳамда ВГС-инфекцияли беморларда ОИВ/ОИТС ни ташхислаш

ВГС-инфекцияли ҳамма беморларга ОИВ-инфекциясига текширувдан ҳамда маслаҳатдан ўтиш тавсия этилади, чунки ушбу инфекцияларнинг юқиш йўллари ўхшаш, ОИВ гепатит С кечишини оғирлаштиради. Тиббиёт ходимлари беморларга текширувни ўтказиш сабабларини тушунтиришлари ҳамда бу текширув даволаш тактикасини тўғри танлашда муҳим аҳамиятга эга эканлигини таъкидлаб ўтишлари керак. Аммо, беморлар ОИВ-инфекциясига текширувдан ўтишдан бош тортиши мумкин.

ОИВ-статусини бирламчи баҳолаш куйидагиларни ўз ичига олади:

Тестдан олдинги маслаҳат;

· ОИВ антитаначаларига тахлил (одатда, ИФА ва/ёки экспресс-тест); ижобий натижа иммуноблоттинг билан тасдиқланади;

· Тестдан кейинги маслаҳат (натижадан қатъий назар), ОИВ юқиш хавфини олдини олишга қаратилган хулқ – атворга тегишли тавсияларни ўз ичига олади.

ОИВ инфекциясини юқтириб олган беморларни олиб бориш тактикаси чуқур клиник текширувни талаб этади. У ўз ичига қуйидагиларни олади:

клиник симптомларни аниқлаш;
физикал текширув;
руҳий ҳолат ва даволашга тайёрликни баҳолаш;
стандартлаборатор текширувлар;

· иммунтанқисликнинг оғирлик даражасини аниқлаш мақсадида CD4лимфоцитлар сонини ҳисоблаш;

· имкон даражасида вирус юкламасини аниқлаш;

зарур бўлса, ҳомиладорликка синама;

· ёндош касалликларни, жумладан гепатит B, ТБ ва руҳий бузилишларни аниқлаш;

беморнинг аҳволидан келиб чиққан ҳолда бошқа текширувлар.

5-жадвал. ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларни текшириш: бирламчи ва даволашдан олдин
	Текширув	Бирламчи текширув	Даволашни бошлашдан олдинги текширув
ВГС-инфекция си	- ВГС РНК сифат кўрсаткичини аниқлаш	+
	- аминотрансферазалар (АлАТ, АсАТ), ГГТ, ишқорий фосфатаза, билирубин, альбумин, протромбин вақти	+
	- ВГС генотипи		+
	- ВГС РНК миқдорий кўрсаткичи		+
	- жигар УТТ	+
	- гистологик текширув, фибрознинг ноинвазив маркерлари		+
ОИВ-инфекция си ^а	- CD4лимфоцитлар миқдори	+
	- ОИВ РНК	+
	- РҚТнинг ҳозирги схемаси		+
Йўлдош касалликлар ва ҳолатлар	- ВГВга серологик текширув	+
	- ВГАга серологик текширув	+
	- силташхисоти	+
	- ТТГ даражаси		+
	- аутоантитаначалар		+
	- қон зардобидаги креатинин, протеинурия		+
	- плазма глюкозаси		+
	- зардобдаги ферритин		+
	- алкоголни қабул қилганликни миқдоррий баҳолаш	+
	- гиёҳванд моддалар қабул қилганликни баҳолаш	+
	- ҳомиладорликка синама		+
	- ЭКГ (>50 ёшдан катталарда ёки юрак касалликлари бўлса)		+
	- анамнезида руҳий касалликлар бўлса психиатр маслахати		+

III. ВГС/ОИВ коинфекцияли беморларни тасарруф этиш

1. ВГС/ОИВ коинфекцияли даволашга мухтож бўлмаган беморлар

ВГС/ОИВ коинфекцияли беморлар қуйидаги шароитларга риоя этганларида ҳар икала касалликни даволашга муҳтож бўлмайдилар:

CD4лимфоцитлар сони >500ҳуж/мкл, ОИВ-инфекцияси симптомлари кузатилмайди;

· ВГС га қарши антитаначалар мавжуд аммо, ВГС РНК репликацияси кузатилмаганда.

Агар даволашга муҳтож бўлмаса, бемор аҳволини баҳолаш мониторинги ҳар 6 ойда (клиник текширув ҳамда жигар фаолияти кўрсаткичлари) ҳамда жигар зарарланишининг белгилари (ноинвазив усулларни қўллаган ҳолда). ҳар 3 йилда ўтказилади

2. Фақат ВГС ни даволашга муҳтож бўлган ВГС/ОИВ коинфекцияли беморлар

ВГС/ОИВ коинфекцияли беморлар қуйидаги шароитларга риоя этилганларида фақатгина ВГС ни даволаш муҳтож бўладилар:

· CD4лимфоцитлар сони>350/мкл, ОИВ-инфекцияси симптомлари кузатилмайди;

ўткир ёки сурункали гепатит С аниқланганда ⁸.

Гепатит С ни даволашда маълум бир вақт мобайнида ВГС элиминациясига эришилади. ВГС/ОИВ коинфекцияли ҳамма беморларда ВГС-инфекциясини даволаш имкониятлари (даволашдан фойда унинг хавфидан юқори бўлган ҳолатларда) иккита асосий сабабга кўра кўриб чиқилиши керак:

· ОИВ ни юқтириб олган беморларда жигар касалликлари ОИВ-инфекцияси йўқ беморлардагига нисбатан тез авж олади ва эрта ёшда терминал босқичига олиб келади.

· ВГС/ОИВ коинфекциялибеморларда РҚТ бошланганидан сўнг ретровирусга қарши препаратларнинг гепатотоксик таъсири ОИВ моноинфекцияли беморларникидан нисбатан юқори. Бундан келиб чиқадики , гепатит С ни муваффақиятли даволаш РҚТ қабул қилувчи беморларни тасарруф этишни енгиллаштиради.

2.1. Гепатит С ни даволашга кўрсатма

ВГС 2 ёки 3- генотипи, ВГС РНК концентрацияси ёки гистологик ўзгаришлардан қатъий назар.

· ВГС 1 - генотипи, ВГСРНК концентрацияси £800 000 МЕ/мл, гистологик ўзгаришлардан қатъий назар.

· ВГС 1 ёки 4 - генотипи, ВГС РНК концентрацияси>800 000 МЕ/мл ва , ўртача/оғир фиброзда.

2.2. Турғун вирусологик жавобни башоратловчи маркерлари

Даволашни бошлашдан аввалги қуйидаги омилларда ТВЖ га эришиш имкониятлари юқори бўлади:

ВГСнинг 2 ёки 3 - генотипи;

· Вирус юкламаси £800 000 МЕ/мл;

Жигар циррози йўқ;
Ёши <40 ёш;

· АлАТ фаоллиги меъёрнинг юқори бўсағасидан 3 баробарга ошган.

2.3. Гепатит С ни даволашга монеълик

Монеъликлар қуйидагилар:

· ҳомиладорлик (ИФН ва рибавириннинг токсиксилиги сабабли);^9,10

юрак касалликлари (масалан, ишемик касаллик ёки юрак етишмовчилиги);
Ҳозирда ёки илгари руҳий бузилишлар;
Алкоголни суисътемол қилиш (тоза спиртга ўгирилганида>50 г/сут);
жигар циррозининг декомпенсация даври (Чайлд–Пью таснифи бўйича C синф)¹¹.

2.4. Ўткир гепатит С ни даволаш

· Ўткир гепатит С ни даволаш касалликни сурункали даврига ўтиш хавфини пасайтиради (51). Шунинг учун касаллик бошланганидан 3 ой мобайнида қонда ВГС РНК спонтан равишда йўқолмаса (клиник ва/ёки лаборатор маълумотларга асосланилади) 6 ой мобайнида ПЕГ-ИНФ билан даволаш тавсия этилади(51) .

· Ушбу гуруҳдаги беморларда ўткир гепатит Сни комбинацияли даволаш ҳали тўлиқ ўрганилмаган.

2.5. Сурункали гепатит С ни даволаш (доза ва схемалар)

Ҳамма беморларга ПЕГ-ИНФ -2a ёки -2b ва рибавирин билан комбинациядаги даво чоралари буюрилади. ПЕГ-ИНФ -2a учун стандарт доза ҳафтасига 180 мкг 1 маротаба, ПЕГ-ИНФ -2b – ҳафтасига 1,5 мкг/кг 1 маротаба буюрилади (2–5).

8-расм. ОИВ-инфекцияли беморларда гепатит С ни даволаш алгоритми

Манба : Short statement of the first European consensus conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV co-infected patients, 21 March 2005 (52) данмослаштирилган .

Рибавириннинг дозасини тўғри танлаш ката аҳамиятга эга. ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда ўтказилган клиник тадқиқотларда, ВГС генотипидан қатъий назар, фақатгина фиксацияланган 800 мг дозада суткасига (400 мг дан 2 маҳал) буюрилган. Аммо, моноинфекцияли беморларда ўтказилган тадқиқотларда 1 ва 4 – генотипда рибавиринсуткасига 1000–1200 мг 2 маҳал, 2 ва 3- генотипда суткасига 800 мг дан қўлланилганда унинг самарадорлиги тасдиқланган.

Ҳозирги кундаги тавсиялар қуйидагича:

ОИВ/ВГС коинфекцияли 1 ва 4- генотипли беморларга рибавириннинг бошланғич дозаси суткасига 1000–1200 мг 1 маҳал ҳар куни;
ОИВ/ВГС коинфекцияли 2 ёки 3- генотипли беморларга рибавириннинг бошланғич дозаси суткасига 800 мг 1 маҳал ҳар куни.

2.6. Даволашнинг давомийлиги

ВГС генотипидан қатъий назар, ОИВ-инфекцияли шахсларда ВГС ни даволаш 48 ҳафтани ташкил қилиши керак. Бирок даволаш ВГС РНК концентрациясига кўра 12 ҳафтадан сўнг эрта тўхтатилиши мумкин. (1 ва 2 - алгоритмларга қаралсин).

ВГСнинг 2 ва 3- генотипларида даволаш 1 йил эмас, балки 6 ой давом эттирилса рецидивларнинг учраш даражаси юқори бўлади, шунинг учун ОИВ/ВГС коинфекцияли бундай беморларда даволаш 1 йилни ташкил қилиши керак. ВГС генотипи даволаш самарадорлигини башоратловчи маркери бўлиши мумкин, аммо даволаш давомийлигини ўзгартириш учун асос бўла олмайди (иммунитети меъёрда бўлган беморларни даволашдаги каби).

3. Фақат ОИВ-инфекциясини даволаш талаб этиладиган ОИВ/ВГС коинфекцияли беморлар

Фақат ОИВ/ОИТСни даволаш талаб этиладиган беморлар қуйида келтирилган лоақал битта шароитга жавоб беришлари керак:

· CD4лимфоцитлар сони £500 ҳуж/мкл да ОИВ-инфекцияси симптомлари ёки ОИВ РНК концентрацияси >100 000 нусха/мл. бўлса

· ВГС га қарши антитаначалар мавжуд, аммо ВГС РНК репликацияси йўқ ёки гепатит С ни даволашга монеълик бўлса (булар вақтинчалик бўлиши мумкинлигини эътиборга олиш зарур)

3.1. РҚТни бошлаш

АРТ ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда даволаш ОИВ моноинфекцияли беморлардаги каби замонавий тавсияларига асосланиб ўтказилади (ушбу буйруққа 1- илова).

3.2. РҚТ схемасини танлаш 

ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларга биринчи қатор схемасини танлашда қуйидаги ҳолатларни эътиборга олиш зарур:

· Даволашга содиқлик (имкон борича суткасига 1 маҳал қабул қилинадиган дори воситаларини танлаш);

· қайталама транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторларининг гепатотоксиклиги (НИОТ) (невирапин билан даволашдаги жигарнинг ўткир зарарланиши каби);

диданозин ва зидовудиннинг рибавирин, эфавиренз ва ПЕГ-ИНФ билан ўзаро таъсири (оғир депрессиялар кузатилиши мумкин);

· опиоидлар билан ўрнини босувчи даво (ОЎБД): ННИОТ ва метадон ёки бупренорфиннинг фармакокинетик ўзаро таъсири (дозани коррекциялаш талаб этилади);

· ёндош, жумладан рухий касалликлар;

· ОИВ моноинфекциясидаги каби омиллар: ретровирусга қарши препаратларнинг фаоллиги, келажакда бошқа схемаларга ўтиш имкониятининг мавжудлиги, қиймати ва даволашнинг ҳаммабоплиги.

· Токсик ёки жиддий ножўя таъсирлар кузатилганда битта биринчи қатор ретровирусга қарши препарати ушбу қатордаги токсиклиги жиҳатдан фарқ қилувчи бошқа препаратга алмаштирилади.

РҚТ га иммунологик ёки вирусологик жавоб бўлмаган ҳолларда (CD4лимфоцитлар сони ва вирус юкламасини аниқлаш натижаларига кўра) иккинчи қатор схемаларидан бирига алмаштирилади.

4. Даволашни бошлаш стратегияси

· коинфекциялиоғир иммунтанқислик ҳолатдаги беморларда (CD4лимфоцитлар сони <350ҳуж/мкл) гепатит С ни даволаш CD4лимфоцитлар сони РҚТ ёрдамида ошганидан сўнг бошланади.

· Агар CD4лимфоцитлар сони ≥500кл/мкл, бўлса, ретровирусга қарши препаратлар билан гепатит Сни даволашда ишлатиладиган препаратларнинг ўзаро таъсирини олдини олиш учун аввал гепатит С даволашни бошлаган маъқул ҳамда даволаш тартибига риоя этиш ҳам осонлашади . 12 ойдан сўнг гепатит Сни даволаш тўхтатилганида РҚТ бошланади.

Агар РҚТ зарур бўлса ёки бошланган бўлса, бир неча ой мобайнида уни ўтказилишини турғунлигига ишонч ҳосил қилиш керак (даволашга содиқлик, ножўя таъсирлар бўлмаслиги, CD4лимфоцитлар сони >350ҳуж/мкл) шундан кейингина гепатит С даволаш бошланади. РҚТ давом эттирилади.

4.1. Бир вақтнинг ўзида гепатит С ва ОИВ-инфекциясини даволашда ретровирусга қарши препаратларни қўллаш бўйича тавсиялар

Зидовудин

Рибавирин билан бирга қўлланилганида зидовудин кўп ҳолатларда камқонлик чақиради, аммо оғир нейтропения бермайди. Имкон қадар гепатит С ни даволашда зидовудинни бошқа НИОТ билан алмаштириш зарур.

Эфавиренз

Эфавиренз ва ПЕГ-ИНФ даволашнинг бита схемасида мос келиши мумкин, аммо препаратларни қўллашни кетма-кет бошлаш лозим, чунки уларнинг иккаласи ҳам руҳий бузилишларга олиб келиши мумкин. Агар эфавиренз яхши қабул қилинса, унга кейин ПЕГ-ИНФ қўшиш мумкин.

Протеаза ингибиторлари

ИПларини ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларга тавсия этилган РҚТ схемаларида қўллаш мумкин. Аммо янада аниқ маълумотлар учун тадқиқот давом эттирилиши керак.

4.2. Ретровирусга қарши препаратларнинг гепатотоксик таъсири

Ретровирусга қарши препаратларнинг гепатотоксик таъсир хавфи (АлАТ ёки АсАТ фаоллигининг меъёрнинг юқори бўсағасидан 2 баробарга ошиши) ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларда ОИВ-моноинфекцияли беморлардагига нисбатан юқори.

Ҳамма замонавий ретровирусга қарши препаратлар гепатотоксик таъсирга эга, аммо алоҳида препаратлар ёки уларнинг синфлари ва гепатоксик таъсир ўртасида ўзаро боғлиқлик аниқланмаган. Невирапинни ОИВ/ВГС коинфекцияли беморларга қўллаш мумкин. Аммо, гепатит белгилари бўлмаган ҳолатларда беморни эътибор билан кузатиш лозим. Кўпчилик экспертлар невирапинни жигар фаолиятининг бузилишида қўллашни тавсия этмайдилар. НИОТнинг узоқ муддат қўлланилиши (айниқса, митохондриал ДНК-полимераза билан мустаҳкам боғланувчи препаратлар, масалан, диданозин ва ставудин) митохондрияга токсик таъсир хавфини оширади, натижада турли органлар, шу билан бирга жигарнинг зарарланиши кузатилади. Натижада жигарнинг ёғли дистрофияси ривожланади ва мавжуд фиброз кучаяди, айниқса ИПнинг бир вақтда гепатотоксик иаъсири бўлса. Ретровирусга қарши препаратлар дозасининг модификацияси ушбу буйруқнинг 1- иловасида келтирилган.

5. Даволашни назорат қилиш

Гепатит С даволашда ҳар ойда бемор даволанишини баҳолаш зарур. Зарур текширув усуллари ва уларни ўтказиш тезлиги 11-жад. келтирилган.

11-жадвал. Даволашни назорат қилиш

Даво

лаш

гача

4 ҳаф

8 ҳаф

12 ҳаф

16 ҳаф

20 ҳаф

24 ҳаф

28 ҳаф

32 ҳаф

34 ҳаф

36 ҳаф

48 ҳаф

72 ҳаф

Кўтара олиш

Тромбоцитлар сони билан умумий қон тахлили^*

4- ҳаф

CD4

ТТГ

Самарадорлиги

ВГС РНК миқдорий аниқлаш

ВГС РНК сифатий аниқлаш

^* Тромбоцитлар сони биланумумий қон тахлили 1- ва 2- ҳаф. ҳам ўтказилади .

5.1. Вирусологик жавобни баҳолаш

ВГС РНК концентрацияси қон зардобида даволашдан олдин ва даволаш бошланганидан 12ҳафта ўтканидан сўнг, сезгирлиги паст поғонали 50 МЕ/мл усулдан фойдаланиб,аниқланади,

Агар даволаш бошланганидан 12 ҳафта ўтганидан сўнг ВГС РНК концентрацияси ҳеч бўлмаганда 2 logга камайган бўлса (эрта вирусологик жавоб), даволаш давом эттирилади.

· Аксинча ҳолатларда даволаш тўхтатилади, чунки ТВЖга эришилмайди (манфий натижанинг башоратловчи қиймати 99–100% ни ташкил қилади). Ушбу қоида ВГС генотипидан қатъий назар қўлланилади.

ВГС РНК концентрациясини 12 ҳафтадан сўнг пасайиши даволаш чораларини оптимизациялашда катта аҳамиятга эга. Агар монеълик бўлмаса, бундай ёндошув ҳамма ҳолатларда даволашни бошлашга имкон беради. Даволашдан самара кузатилмаса 12 ҳаф.дан сўнг даволашни тўхтатиш мумкин.

кейинчалик ВГС РНК нинг сифат кўрсаткичи қуйидаги схемада ўтказилади:

· 24 ҳафтадан сўнг: агар қон зардобида ҳали ҳам РНК ВГС аниқланса, даволаш тўхтатилади, чунки ТВЖ га эришиб бўлмайди (манфий натижанинг башоратловчи қиймати – 100%).

· 48 ҳафтадан сўнг: даволаш курси тугатилганидан сўнг.

· 72 ҳафтадан сўнг: даволаш тугатилганидан 6 ой сўнг ВГС РНК нинг манфий сифат кўрсаткичи ТВЖ га эришилганидан далолат беради. Кейинчалик Гепатит С рецидивининг эҳтимоли паст.

· Даволангандан кейин 12–24 ойдан сўнг қўшимча равишда ВГС РНК аниқлаш мақсадга мувофиқ.

5.2. Гистологик жавобни баҳолаш

Жигарнинг қайта биопсияси фақатгина ТВЖ га эришилмаган ҳолатларда ўтказилади, чунки гистологик текширув натижаси гепатит С ни даволаш тактикасига таъсир этади.

5.3. Даволашни кўтара олишни назорат қилиш

Даволашнинг 1, 2 ва 4- ҳафталарида тромбоцитлар сони билан умумий қон тахлили, аминотрансферазанинг активлик даражаси ва билирубин миқдори кузатилиб турилади; сўнгра ушбу текширувлар ҳар ойда такрорланади. Ҳар ойда CD4 лимфоцитлар сони ҳам текшириб турилади. Шифокор ихтиёрига кўра, қўшимча лаборатор текширувлар ўтказилиши мумкин, жумладан ТТГ даражаси ҳам аниқланади (3 ойда 1 маротаба).

5.4. ПЕГ-ИНФ ва рибавириннинг ножўя таъсири ва токсиклиги кузатилганида беморни олиб бориш тартиби

ПЕГ-ИНФ ва рибавирин деярли ҳамма ҳолатларда ножўя таъсирлар, баъзида оғир таъсирлар беради. Препаратнинг дозасини камайтирмасдан ножўя таъсирини олдини олишга ҳаракат қилиш лозим. Даволашнинг бутун курси мобайнида, айниқса биринчи 12 ҳафтасида, рибавирина ва ПЕГ-ИНФни оптимал дозада буюрилиши муҳим аҳамиятга эга,. Эритропоэтинни буюриш орқали рибавирин миқдорини камайтирмасликка эришиш мумкин. Аммо, даволаш мобайнида оғир ножўя таъсирлар шаклланса ёки лаборатор кўрсаткичларнинг меъёрдан кескин силжиши кузатилса, гемопоэтик ўсиш омилларини буюриш имкони бўлмаса, ҳар бир препарат дозаси ножўя таъсир йўқолгунича камайтирилади.

5.4.1. Камқонлик ва нейтропения

· Камқонлик (гемоглобин миқдори<10 г/дл) ПЕГ-ИНФ ва рибавирин билан даволанаётган беморларнинг 30% да кузатилади ҳамда уларнинг ҳаёт сифатини оғирлаштиради.

· Зидовудин билан бирга бир вақтда қўлланилганда ҳамда гемоглобин миқдори даволашдан олдин ҳам паст даражада бўлса, камқонлик даражаси янада кучлироқ бўлади.

Зидовудинни бошқа ретровирусга қарши препарат билан алмаштириш лозим.

Нейтропения (нейтрофиллар сони<1000/мкл) беморларнинг ярмисида кузатилиши мумкин, аммо оғир бактериалинфекциялар кам ҳолатларда ривожланади.

5.4.2. ПЕГ-ИНФ ва рибавирин дозаларини коррекциялаш

12-жадвал. Ножўя таъсирлар ҳамда токсик таъсир ривожланганида ПЕГ-ИНФ ва рибавирин дозаларини коррекциялаш
	Рибавириндозасини 600 мг/сут гача камайтириш	Рибавиринни тўхтатиш	ПЕГ-ИНФ дозасини 70, 50 ёки 25% гача камайтириш	ПЕГ-ИНФ тўхтатиш	Иккала препаратни тўхтатиш
Нейтрофилларнинг мутл о қ сони			<750/мкл	<500/мкл
Тромбоцитлар сони			25 000–50 000/мкл		<25 000/мкл
Гемоглобин - юрак касалликлари бўлмаганда	8,5–10 г/дл	<8,5 г/дл
Гемоглобин - юрак касалликлари (турғун ҳолат)	Даволашнинг ҳар қандай 4 ҳафтасида ³2 г/дл гача пасайиши	Камайтирилган дозага қарамай 4 ҳафта мобайнида <12 г/дл
*Манба* : European Medicine Agency, 2006a, 2006b (73, 74).

· Қуйида келтирилган ҳар қандай ҳолатларда рибавирин дозаси суткасига 600 мг гача камайтирилади (200 мгэрталаб ва 400 мг кечқурун):

à гемоглобин миқдори жиддий юрак-томир касалликлари бўлмаганда <10 г/дл гача камаяди, аммо ³8,5 г/дл да қолади;

à юрак-қон томир касалликлари (турғун ҳолат) бўлган беморларда гемоглобин миқдори даволашнинг ҳар қандай 4 ҳафтасида ³2 г/дл гача пасаяди (бошланғич дозага қайтиш тавсия этилмайди).

Рибавиринни қабул қилиш қуйидаги ҳар қандай ҳолатларда тўхтатилади:

à гемоглобин миқдори жиддий юрак-томир касалликлари бўлмаганда <8,5 г/дл гача камаяди;

à юрак-қон томир касалликлари (турғун ҳолат) бўлган беморларда гемоглобин миқдори даволашнинг 4 ҳафтасидан сўнг <12 г/дл гача пасаяди

Агар гемоглобин миқдори меъёр даражага етса, рибавирин яна қайтадан суткасига 600 мг буюрилади; даволовчи шифокор ихтиёрига кўра дозани суткасига 800 мгга ошириш мумкин (бошланғич дозага қайтиш тавсия этилмайди).

· Рибавиринни кўтара олмаслик ҳолатларида ПЕГ-ИНФмонотерапия сифатида қўлланилади.

· Агар нейтрофиллар сони<750/мкл бўлса, ПЕГ-ИНФ дозаси 12-жад кўра пасайтирилади. Нейтрофилларнинг мутлоқ сони <500/мкл бўлса даволашни тўхтатиш талаб этилади, токи ушбу кўрсаткич >1000/мкл гача ошмагунича. Сўнгра даволаш давом эттирилади, ПЕГ-ИНФ ярим дозадан бошланади ҳамда доимо нейтрофиллар сони кузатиб турилади.

Агар тромбоцитлар сони <50 000/мкл бўлса, ПЕГ-ИНФнингдозаси икки баробарга пасайтирилади. Агар тромбоцитлар сони<25 000/мкл бўлса, даволашни тўхтатиш тавсия этилади.

5.4.3. Гриппсимон симптомлар

· Гриппсимон симптомлар кузатилганида парацетамол буюрилади (ностероид яллиғланишга қарши препаратлар билан бирга), ПЕГ-ИНФинъекциясидан олдин қўллаш мақсадга мувофиқ бўлади.

Тромбоцитлар миқдорининг паст бўлиши – ацетилсалицилкислотаси, диклофенак ёки ибупрофенни буюришга нисбий монеъликдир,чунки ушбу препаратлар тромбоцитлар агрегациясини камайтиради.

· Агар ўтказилган симптоматик даво чораларидан қатъий назар оғир ножўя таъсирлар сақланиб қолса, ПЕГ-ИНФ дозасини пасайтириш шарт. Одатда бошланғич дозадан 75 ёки 50% гача камайтириш етарлидир.

5.4.4. Кўнгил айниши

Кўнгил айнишини йўқотиш учун метоклопрамид буюрилади (суткасига 10 мгдан 3 маҳал).

5.4.5. Депрессия

· Депрессия кўп ҳолатларда кузатилади ҳамда профилактик симптоматик давони талаб этади. Бемор анамнезида невротик ёки кичик депрессиялар бўлса, ПЕГ-ИНФ билан даволашдан олдин антидепрессантлар буюрилади. Бундан ташқари, антидепрессантларни депрессиянинг клиник белгилари пайдо бўлганида ҳам буюрилади. Бунда қуйидаги препаратлар қуйидагича дозаларда буюрилади:

à Серотонинни қайта ушлаш ингибиторлари (масалан, циталопрам, пароксетин) ёки трициклик антидепрессантлар – ҳаммасининг бошланғич дозаси суткасига 20 мг;

à доксепин каби антидепрессантлар; бошланғич дозаси суткасига 50 мг.

· Даволаш схемасини танлашда малакали психиатр билан маслаҳатлашиши зарур.

· Анамнезида депрессив ёки бошқа оғир невротик бузилишлар бўлганда ИФН препаратларининг дестабилловчи таъсирини юмшатиш мақсадида махсус медикаментоз даво талаб этилади

· Агарда бемор илгари катта депрессия ёки психозлар билан касалхонага ётқизилган бўлса, ИФН препаратларини қўллаш мумкин эиас. Йирик назорат тадқиқотларида суицидга уриниш ҳолатлари, психоз ва катта депрессиялар 1% дан ошмаган. Даволаш тактикасини танлашда психиатр билан маслаҳат қилинади.

Агар бемор илгари инъекцион гиёҳванд моддалар қабул қилган бўлса, бензодиазепинни қўллаш ман этилади, чунки ушбу препаратга ўрганиб қолиш мумкин.

5.4.6. Қалқонсимон без дисфункцияси

7% беморларда ИНФ препаратларини қўллаш қалқонсимон без функциясини бузилишига сабаб бўлади, аммо даволашни тўхтатиш талаб этилмайди.

Гипотиреозда ўрнини босувчи тиреоидгормонлар буюрилади.
Тиреотоксикозда бемор аҳволини енгиллаштириш мақсадида -адреноблокаторлар буюрилади.

5.5. Даволашга содиқликни қўллаб-қувватлаш

ИНФ препаратлари билан даволашга монеълик бўлмаган ҳолатларда ҳам ВГС/ОИВ коинфекцияли беморлар популяциясида, асосан препаратни ножўя ва токсик таъсири ҳисобига, даволашга содиқлик паст. Аммо, баъзи бир беморлар илгари даволашдан бош тортишган бўлса ҳам, кейинчалик ўтказилган ўзаро ёрдам дастурида иштирок этиш ёки мувофиқ ўқитишдан сўнг, даволанишга розилик берадилар. Зарур бўлса беморлар ишлашда давом этадилар, аммо иш куни давомийлиги даволаш хусусиятлари ва ножўя таъсирларни эътиборга олган ҳолда коррекция қилинади.

Даволашга содиқликни сезиларли ошишида маслаҳат катта ўринни эгаллайди.

Шифокор:

бемор шикоятларини эътибор билан тинглаши;

· ножўя таъсирлар билан таништириш ҳамда уларга қарши курашишни тушунтириши;

· даволаш тартибига риоя этишни яхшилаш учун бемор билан суҳбатлашиши шарт.

Даволашга содиқликни оширишга турли хил мутахассислар иштирокидаги комплекс ёндошув катта ёрдам беради. Даволашда шифокорлар, тиббий ҳамширалар, психиатрлар (заруриятга кўра), ижтимоий хизматчилар ва/ёки бошқа хизмат вакиллари қатнашишлари керак.

5.6. Жигар касалликларининг терминал босқичидаги (ЖКТБ) беморларни тасарруф этиш

5.6.1. Г епато ҳужайравий карцином ани аниқлаш

ГҲК ни аниқлаш мақсадида жигар циррозили беморларда ҳар 4–6 ойда УТТ ўтказилиши ҳамда -фетопротеин даражаси текширилиши шарт. ОИВ/инфекцияси фонида ГҲК эрта шаклланади ҳамда тез авж олади. Жигар патологияси аниқланган беморлар ташҳисот, касалликнинг босқичи ва даволашни белгилаш мақсадида махсуслаштирилган марказга юборилади (ГҲКнинг эрта босқичларида).

5.6.2. Қизилўнгач веналарининг варикоз кенгайишини аниқлаш.

Ҳар йили эндоскопия ўтказилиши тавсия этилади, жумладан қизилўнгач ва ошқозон веналарининг варикоз кенгайишини аниқлаш учун. Қизилўнгач веналарининг яққол кенгайишида қон кетишни олдини олиш мақсадида носелектив-адреноблокаторлар (>2 даражали варикоз кенгайишда варикоз веналарни бойлаш тавсия этилади) буюрилади. Кўп ҳолларда суткасига 40–160 мг дозада пропанолол буюрилади, натижада юрак қисқаришлар сони 30% га пасаяди.

5.7. Сурункали гепатит С ли беморларда, силга қарши препаратларнинг гепатотоксиклиги

· ВГС ёки ВГВ коинфекцияларида силни (ТБ) даволаш йўлдош инфециялар бўлмаган ҳолатларга нисбатан кўпроқ гепатотоксик таъсирга эга бўлади (мувофиқ равишда 59 ва 24%).

· Ҳамма кенг тарқалган силга қарши препаратлар (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) гепатотоксик таъсирга эга.

· Пиразинамид энг юқори гепатотоксик таъсирга эга. Ушбу препарат жигарнинг оғир сурункали касалликларида силни даволашда қўлланилмайди.

Жигар етишмовчилигида силга қарши препаратлар дозаси камайтирилмайди.
Циррознинг декомпенсация даврида пиразинамид буюрилмайди.

· Яшинсимон гепатитни даволаш мақсадида стрептомицин, этамбутол ҳамда резервпрепаратлар, масалан, фторхинолонлар буюрилади. Мутахассис маслаҳати шарт.

· Жигар функциясининг жиддий бузилишларида кам гепатотоксик таъсирга эга силга қарши препаратлар танланади (рифабутин, амикацин, офлоксацин, левофлоксацин ва ҳ.к.). Даволашни бошлашдан олдин мутахассис билан маслаҳатлашиш зарур.

· Препаратларнинг гепатотоксик таъсирини эрта аниқлаш мақсадида ҳар ойда жигарнинг биокимёвий кўрсаткичлари аниқланилади.

ЎзР ССВнинг

20 15 йил «04»мартдаги

81 - сонли буйруғига

илова № 10

ОИВ БИЛАН ЯШОВЧИ ШАХСЛАРНИ РЕПРОДУКТИВ

САЛОМАТЛИГИНИ ҚЎЛЛАБ-ҚУВВАТЛАШ БЎЙИЧА

МИЛЛИЙ КЛИНИК ПРОТОКОЛ

I . ОИВ билан яшовчи шахсларни репродуктив саломатликни сақлаш асослари.

1. Умумий асослари

Репродуктив саломатликка оид хизматларни кўрсатишда асосий инсон ҳуқуқларига амал қилиниши таъминланиши лозим – камситилиш, хулоса чиқаришда иштироки ва масъуллик.

- Эркак ёки аёл мижозга кўрсатиладиган тиббий ёрдам ОИВ инфекцияли шахсларни бутун ҳаёти давомидаги талабларини тўлиқ қондириши лозим.

-ОИВ инфекцияли шахсларни ҳулқи билан боғлиқ ҳар қандай ҳавф омиллари борлигидан қатъий назар камситилишига йўл қўйиш керак эмас.

- ОИВ юқтириб олган аёл хомиладор бўлса, уни тўхтатишга мажбурлаб бўлмайди.

- ОИВ билан яшовчи шахсларга хизмат кўрсатишда, жумладан РСни мухофаза қилишда ҳам сир сақлаш - конфедициаллика риоя килиш энг асосий омиллардан биридир.

Юқорида санаб ўтилган асослар бўйича ОИВ билан яшовчи шахслар қуйидаги хуқуқларга эга:

- Ўзининг РС тўғрисида тўла ва аниқ маълумотга эга бўлиш ва уни сақлаш имкониятига эга бўлиш

- Фарзанд кўриш ёки кўрмаслиги тўғрисида мустақил қарор қабул қилиш.

- ОИВга чалинмаганларга кўрсатилаётган РС оид барча хизматлардан фойдаланиш имкониятига эга бўлиш

-Тиббий ёрдам кўрсатилиш жараёнида стигма ва дискриминацияга дуч келмаслик

-Тиббиёт ходимлари томонидан конфедициаллика ва ҳуқуқларини поймол қилинишига йўл қўйилмаслини таъминлаш.

-ОИВ билан яшовчи шахсларга тегишли сиёсат юритилиши ва дастурлар ишлаб чиқилишида иштирок этиш.

2. ОИВ бўйича маслаҳат ёрдами кўрсатиш ва текшириш асослари

Маслахат ёрдами кўрсатиш ва ОИВга текшириш мижозга ва унинг умр йўлдошига қуйидаги вазиятларда тавсия қилиниши лозим:

- ЖАЙБЮК ва бошка репродуктив тизим инфекцияларни ташхислаш ва даволашда

- Контрацепция усуллари бўйича тушунча бериш (ОИВ статусига эга бўлганларга контрацепция усулини танлашда нималарга эътибор қаратишга тўхталиб ўтилади) да.

- Хомиладорликни режалаштириш (ОИВ инфекциясини онадан болага юқиш ҳавфини имкони борича камайтиришга эришиш мақсадида).

- Туғрук давригача кузатув (хомиладорликни ва туғитни тўғри олиб бориш, ОИВни онадан болага юқишини олдини олиш учун).

- Чақалоқни кузатиш (она ОИВ инфекцияли бўлса болани ҳавфсиз озиқлантириш усулини танлаш).

- Исталмаган ҳомиладорликни олдини олиш бўйича маслаҳат бериш.

- Бачадон бўйни саратонини скрининги

- ОИВ инфекциясини юқтириш ҳавфи юқори бўлган ҳавфли гурухлар –инъекция орқали гиёҳванд моддаларни қабул қилувчилар, эркаклар билан жинсий алоқа қилувчи эркаклар ва рағбат эвазига интим хизмат кўрсатувчи шахслар орасида ижтимоий иш олиб бориш.

3.ОИВ билан яшовчи шахсларга маслахат ёрдами бериш

РС хизматига мурожаат қилган ҳар бир ОИВ инфекцияли шахс га қуйидаги саволлар бўйича етарли даражада маслаҳат ёрдами кўрсатилиши шарт:

- Жинсий шериги (ОИВ юқтириб олган ёки юқмаган) билан ҳавфсиз жинсий ҳаёт кечириш ва ҳавфсиз жинсий алоқа бўйича мухокама килиш.

- Репродуктив фаолият бузилишларини сабаблари ва даволаш

- Оилани режалаштириш ва контрацепция

- Бачадон бўйни саратонини эрта аниқлаш(скрининг)

- ЖАЙБЮКни олдини олиш, ташхислаш ва даволаш

- Гепатит Вни олдини олиш мақсадида эмланиш

- Гиёҳванд моддаларни қабул қилишда зарарни камайтириш

- АРВ препаратлар ва бошка дори воситаларини ўзаро таъсири

Рухий кўмак кўрсатиш ва керак бўлса, бошқа муассасаларга юбориш маслаҳат ёрдами кўрсатишнинг асосий қисми ҳисобланади.

IV . ОИВ билан яшовчи шахсларнинг РС.

РС бир қатор омилларга боғлиқ, шу қаторда:

- Жинсий алоқадаги (сексуал) хотиржамлик (қондириш, қониқиш олиш ва сексуал бузилишларни бўлмаслиги)

- ОИВ, ЖАЙБЮКни ва бошка репродуктив тизим инфекцияларининг мавжудлиги/йўқлиги

- Ментал саломатлик холати

- Гендер ва сексуал билан боғлиқ зўрлашларни йўқлиги/ мавжудлиги

- Исталмаган хомиладорлик ва хавфли абортни бор/йўқлиги

- бепуштлик

- Соматик ва сурункали касалликлари билан боғлик ногиронликни бўлиши/йўқлиги.

1.Репродуктив анамнез

Репродуктив анамнезни тиббий анамнез билан биргаликда йиғиш лозим. Бу тиббий ходимга кейинчалик ОИВ инфекциясини юқишини олдини олишни ва камайтириш стратегиясини мухокама килишда ёрдам беради (масалан: жинсий шерикларни камайтириш ва нирезервативдан фойдаланиш) ва шунингдек беморни йўлланма билан каерга юборишни аниқлаш имконини беради.

Тиббий ёрдам кўрсатувчи ходимлар томонидан мижознинг репродуктив ҳаёти ўта интенсив ёки ностандарт бўлишига қарамай мухокама қилинишига йўл қўйилмайди.

Тиббиёт ходимни муносабати ОИВ инфекцияли беморларга кўрсатилаётган тиббий ёрдамни сифатига ўз таъсирини кўрсатмаслиги керак.

Тиббий ходимни қуйидаги хусусиятларга эга бўлиши лозим:

- Жинсий алока ва шунга ўхшаш нозик мавзулардаги саволларга эркин ва очиқчасига мухокама килишга тайёр бўлиши ва билиши лозим;

- Репродуктив анамнезни тўлиқ йиғиш кўникмаларига эга бўлиш;

- Мижозлар дуч келиши мумкин бўлган РС муаммоларини ҳал қилишда ёрдам кўрсатиш

- зўровонликка муфтало бўлганда, ОИВ билан яшовчилар ички кечинмаларига хайрихоҳлик кўрсата олиш

- Бугунги кунгача мавжуд бўлган маълумотлардан хабардор бўлиши ва беморларни керакли мутахассисларга йуналтириш.

Ўзини касбий кўникмаларини тиббиёт этикаси ва қонунчилик доирасида қўллаши барча тиббий ходимларининг энг мухим мажбуриятидир.

Тиббий касб эгаларининг асосий асослари қуйидагилардан иборат:

- зарар келтирмаслик

- мижозни ҳақ – ҳуқуқларини ҳурмат қилиш

- маълумотларни келишув асосида беришга кафолат бериш

- шифокорлик сирини саклаш

2. Репродуктив хотиржамлик

ОИВ билан яшовчи шахсларни РС буйича муоммолари ОИВга чалинмаган шахслар муоммолари билан ўхшаш, лекин уларнинг айримлари ОИВ билан яшовчи шахсларгагина таъалуқлидир.

2.1. Аёллардаги репродуктив бузилишлар

ОИВ инфекцияси аниклангандан сунг аёлларда репродуктив бузилишлар кузатилиши мумкин. Буларга қуйидагилар сабабчи бўлиши мумкин:

- руҳий омиллар (ташхис қўйилгандан кейинги депрессия, ваҳима, қўзғалувчанлик, ўзидан нафратланиш, ташқи кўринишини ўзгариши/ёмонлашиши, жинсий шериги билан муносабатларни бузилиши, ижтимоий ёлғизланиш (изоляция) ва бошкаларга касалликни юқтириб қўйишдан хадиксираш;

- тиббий омиллар (эндокрин бузилиш, вегетатив ва периферик нейропатия

- ошкозон – ичак фаолиятини бузилишлари, бош оғриши ва х.к);

- бошдан кечирилган зўрланиш ва у билан боғлиқ бўлган стресс ва жароҳат;

- АРВТни ножўя таъсиридан ривожланган липодистрофия натижасида стигма ва ҳамма нарсадан ажраб қолиш ҳисси, шунингдек жинсий алоқага боғлиқ томони мавжуд (“жинсий ёлғизланиш”);

- Жинсий яқинликни камайиши, жинсий алоқадан ўзини олиб қочиш ва атрофдагилар билан мулоқатни чегаралаш.

2.2. Эркаклардаги репродуктив бузилиш

ОИВ инфекцияли эркакларда АРВ дорилар билан даволаниш жинсий майлнинг сусайиши, эректил дисфункция (ЭД) ва қон зардобида эстродиол даражасини купайишига олиб келиши мумкин. Эркакларда кузатиладиган репродуктив бузилишларни клиник белгилари 1-жадвалда келтирилган.

1-жадвал

Эркаклардаги репродуктив бузилишларни клиник белгилари
Клиник белгилари	Сабабчи омиллар
*Анамнез*
Тасодифан пайдо бўлиши	Рухий импотенция (ОИВ-инфекция ташхиси, безовталаниш)
Тунгива тонгиэрекцияни йўқолиши	Қон томир ва асаб касалликлари
Жинсий алоқага киришганда эрекцияни йўқолиши	Безовталаниш ёки «ўғирлатиш синдроми»
*Физикал* *текширув*
Сон ёки периферик артерияларда томир уришининг кучсизланиши	Қон томир касалликлари
Уруғдон атрофияси, мушакларвазнини,юзватанадагитукларнийўқолиши,	Гипогонадизм
*Лаборатор* *текширув*
Эркинтестостерондаражасини пасайиши, пролактин даражасини ортиши, зардобдатиреотропгормонни (ТТГ) салмоғини ортиши	Эндокрин касалликлар
Липидпрофилни ўзгариши	Атеросклероз

2.3. Психоактив моддаларни қабул қилиш

Беморларга жинсий тажрибаси тўғрисида сўралганда, қандай препаратлар ва моддалар қабул қилаётганлигига тўхталиб ўтиш, жумладан рекреацион наркотиклар, нолегал наркотиклар, алкоголь ва ўсимликлардан тайёрланган препаратлар ва альтернатив тиббиётга оид моддалар ҳақида маълумот олиш катта аҳамиятга эга.

ОИВ инфекцияли беморларни руҳиятга фаол таъсир кўрсатадиган моддаларни қабул қилиши ҳавфли шаклдаги жинсий ҳаракатларни ҳавфини оширади ва ОИВ инфекцияни юқиш ҳавфини оширади. Ундан ташқари ОИВ инфекцияли эркак/аёл мижоз АРВ давони қабул қилаётган ёки қабул қилишни бошламоқчи бўлса, АРВ препаратлар билан бирга руҳиятга фаол таъсир кўрсатувчи (психоактив) моддаларни ўзаро таъсирини ўрганиш лозим, масалан АРВ препарат диданозинни қабул қилиш жараёнида алкоголь истеъмол қилинса, панкреатит ривожланиш ҳавфи ортади.

2.4. Руҳий саломатлик

Ўз ташхиси тўғрисида маълумотга эга бўлган мижозда ривожланган депрессия туфайли жинсий фаолият бузилиши мумкин. ОИВ билан яшовчи беморларни ҳаммаси ҳам антидепрессантлар билан даволанишга мухтож бўлмагани учун ҳам уларга руҳий кўмак бериш керак бўлади. Антидепрессантларни кўллаш керак бўлганда, шуни унутмаслик лозимки, “эски авлод” препаратлари жинсий бузилишларга сабаб бўлиши мумкин, лекин замонавий антидепрессантларни бошқа дори воситалари билан ўзаро таъсири деярли кузатилмайди (2-жадвал).

2-жадвал.

Антидеприсантларни бошқа препаратлар билан ўзаро таъсири
Антидепрессант	Терапевтик миқдори	АРВ-препаратлар билан бирга қўлланилганда юзага чиқадиган потенциал клиник таъсир
Флуоксетин (Прозак)	10-40 мг/сут	Ритонавирни таъсирини кучайтиради. Флуоксетинни таъсири кучайиши мумкин
Пароксетин (Паксил)	10-40 мг/сут	Фосампренавир билан қўлланилганда пароксетинни таъсирини сусайиши
Сертралин (Золофт)	50-100 мг/сут	АРВ препаратлар билан узаро таъсир эҳтимоли кам
Узок муддат таъсир килувчи Венлафаксин (Эффексор XR)	75-375 мг/сут	АРВ препаратларни венлафаксин билан буюрилганда, венлафаксин концентрацияси қон зардобида ортиши мумкин
Сусайиб ажралувчи Бупропион (амфебутамон) (Велл-бутрин SR)	Миқдорини 400 мг/сутдан орттир-маслик керак (бир неча мартага бўлиб қабул қилиш лозим), чунки мойиллиги бор шахсларда тутқаноқ синдроми авж олиши мумкин	Протеаза ингибиторлари билан ўзаро таъсир қилиш эхтимоллиги кам ( in vitro экспериментларида аниқланишича ритонавирни таъсирини бир оз сусайтирувчи таъсир кўрсатиши мумкин)
Миртазапин (Ремерон)	15-45 мг/сут	Ритонавир билан бирга қўлланилганда миртазапинни қон зардобидаги концентрацияси ортиши мумкин

3. ЖАЙБЮИ ва репродуктив тизимнинг бошқа инфекциялари

ЖАЙБЮИга чалинган мижозларни қуйидаги тартибда назорат қилинади:

• Тиббий ва репродуктив анамнез маълумотларини йиғиш;

• Текшириш ва муолажа ўтказиш учун аввалдан розилигини олиш;

• клиниктекшириш;

• ЖАЙБЮИларни лаборатордиагностикаси (ташхислаш);

• профилактик тадбирлар (масалан, В гепатитга қарши эмлаш);

• зарурият бўлганда тавсия қилинган дори-дармонлар ва АРВ преапаратларни ўзаро таъсири ҳисобга олган ҳолда даволанади;

• ЖАЙБЮИда– ўз жинсий шеригини бу ҳақда хабардор қилиши ва аҳоли соғлиғини сақлаш бўйича кўзда тутилган чора тадбирлар амалга оширилади;

• Хавф омилини камайтириш бўйича маслаҳат ёрдамини кўрсатилади ва зарур ҳолатларда тор доирадаги бошқа мутахассисларга юборилади;

• Назорат қилиш ва маслаҳат ёрдами кўрсатиш учун кейинги ташрифларнинг жадвали тузилади.

Умуман олганда ОИВ инфекцияли ЖАЙБЮИга чалинган шахсларни кузатиш, айрим хусусиятларни ҳисобга олмаганда, ОИВ инфекцияси аниқланмаган мижозларни кузатувидан деярли фарқ қилмайди.

• ОИВ инфекциясини босқичига қараб ЖАЙБЮИни клиник кечиши ўзгариши мумкин.

• Нисбатан узоқроқ даволашни талаб этиши мумкин.

• Дори воситаларини тавсия қилишда уларни АРВ препаратлари билан ўзаро таъсирини ҳисобга олиш зарур.

• Инфекцияларни ОИВ билан яшовчиларда тез авж олиши ва кўп асоратлар беришини ҳисобга олган ҳолда эътиборлироқ бўлиб кузатувини олиб бориш талаб этилади..

ЖАЙБЮИ ОИВ инфекцияли аёлларда кўп учрайди ва уларнинг аксарияти асоратланиб кечади:

• Кичик тос аъзолари яллиғланиш касалликлари (КТАЯК);

• Цервикал дисплазияга сабаб бўлувчи одам папиллома вируси (ОПВ) чақирган инфекция;

• цервикалинтраэпителиалнеоплазия (ЦИН);

• қиннинг замбруғли инфекциялари.

Аниқланишича, айрим шаҳарда яшовчи репродуктив ёшдаги аёллар популяцияларида ОИВ инфекциясига КТАЯК эпидемия шаклида қўшилиб кечади. Аксарият ҳолларда ОИВ инфекциясининг кечки босқичларида ктмечено, что в некоторых городскихзатилади.

ЭБЖАҚЭларда ОИВ статусидан қатъий назар, қуйидаги касалликлар кенг тарқалган: хламидияли проктит, захм (сифилис), гонорея, генитал герпес [оддий герпес вируси (ОГВ) чақирган], венерик лимфогранулема (ВЛГ), аналь герпес вааналь дисплазия. Бундан ташқари, ОИВ инфекция билан аналь рак доимий биргаликда кечади ва кўпинча ОИВ инфекцияли ЭБЖАҚЭларда кузатилади.

Қўл остида мавжуд бўлган имкониятлар ва қайсидир бир ЖАЙБЮИ тарқалишига қараб, у ёки бу ташхислаш усулларидан фойдаланилади.

3 жадвал.

ОИВ билан яшовчиларда ЖАЙБЮИларни ташхислаш
Текшириш усули	Асос ёкихатарли г у ру х	Натижа	Кўрсатма
Қон зардоби (VDRL) ёки плазмада (RPR)* кардиолипин антиген билан преципитаци я реакцияси	Захмга кенг қамровли текшириш	Манфий	Ҳар 3-6 ойда текширишни такрорлаш, ЖАЙБЮИни олдини олиш масалалари бўйича маслаҳат ёрдами кўрсатиш
		Мусбат	“ЖАЙБЮИларни олдини олиш, ташхислаш ва даволаш бўйича қўлланма” Миллий баённома ва ЖАЙБЮИларни ташхислаш ва даволаш бўйича Европа кўрсатмалари бўйича захмни даволанади. ( http://www.iusu . or e/2uidelines.pdf). шунингдек 2 иловага ҳам қаранг.
Бачадон бўйни сурт - маси (Пап- суртма ) ни цитолог и к текши - риш	Ҳужайралардаги ўзгаришларни аниқлаш	VIII бўлимга қаранг	VIII бўлим ва қуйидаги 5 иловага қаранг.
*Chlamydiatrachomatis* . ва *Neisseriagonorrhoeae* ларни аниқлаш	Барча аёллар пап суртмани қўшимча цитологик текширувидан кейин; эркакларда касаллик белгилари кузатилганида	Манфий	ЖАЙБЮИни олдини олиш масалалари бўйича маслаҳат ёрдами кўрсатиш; керак бўлса текширишни қайтариш.
		Мусбат	Даволашни тавсия қилиш; охирги 2 ой мобайнида жинсий алоқада бўлган жинсий шерикларини текширишга юбориш ва даволаш.
Уретра суртмаларида *Chlamydia trachomatis* . ва *Neisseria gonorrhoeae* ларни аниқлаш	ЭБЖАҚЭ	Манфий	Ҳар йили текширишни қайтариш; ЖАЙБЮИни олдини олиш масалалари бўйича маслаҳат ёрдами кўрсатиш
		Мусбат	Даволашни тавсия қилиш; охирги 2 ой мобайнида жинсий алоқада бўлган жинсий шерикларини текширишга юбориш ва даволаш.
Бурун - ҳалқум, уретра, цервикал канал, тўғри ичак суртмаларида *Chlamydiatrachomatis* ва *Neisseria* *gonorrhoeae* ларни аниқлаш	Жинсий алоқа-нинг амалдаги барча турлари билан, жумладан орал-генитал, пассив аналь турлари билан шуғулланадиган эркак ва аёллар	Манфий	Ҳар йили текширишни қайтариш; ЖАЙБЮИни олдини олиш масалалари бўйича маслаҳат ёрдами кўрсатиш
		Мусбат	Даволашни тавсия қилиш; охирги 2 ой мобайнида жинсий алоқада бўлган жинсий шерикларини текширишга юбориш ва даволаш.
Венериклимфогранулема	Эркакларвааёллар, ЭБЖАҚЭ	Мусбат	Даволашни тавсия қилиш; охирги 1 ой мобайнида жинсий алоқада бўлган жинсий шерикларини текширишга юбориш ва даволаш.

3.1. Жинсий шерикларни хабардор қилиш

ОИВ инфекцияли беморнинг барча жинсий шериклари ЖАЙБЮКни давосини олиши керак, бу жуда муҳим бўлиб, ҳимояланмаган жинсий алоқани давом этиши реинфекцияни олиб келиши мумкин. Шунинг учун олдиндан ҳавфни баҳолаб, жинсий шерикка ҳимоя воситаларидан фойдаланишни тушунтириш лозим (жинсий шерик томонидан зўрлаш ҳавфини баҳолаш). Миллий баённомаларгага ва Соғлиқни сақлаш вазирлигининг буйрукларига асосан беморларни жинсий шерикларини текширувдан ўтиши ва даволаниши тавсия қилинади. Жинсий шериклар стратегиясига асосан, ЖАЙБЮК аниқланган беморларнинг жинсий шерикларда ҳам шу кўзғатувчи томонидан чақирилган касалликка тахмин килиш мумкин, лекин касалликнинг ҳеч қандай белгилари бўлмагани учун улар врачга мурожаат қилмайди. Беморга хар хил вариантларда етказиш билан жинсий шеригини даволаш керак. Тиббиёт ходими имкониятлари ва индивидуал шароитига қараб, беморнинг жинсий шеригига тушунтириш ишларини олиб боради:

-Беморнинг жинсий шеригига маълумот бериб текширувга олиб келади.

-Тиббиёт ходим томонидан тушунтирилади ва кейинчалик текширувдан ўтказиб даволанади.

-Камдан кам ҳолатларда бемор текширувдан ўтмасидан аввал тавсия қилинган препаратларни жинсий шеригига беради. Бундай даволаниш усули мақбул бўлмайди, чунки жинсий шерик бир нечта ЖАЙБЮКлар билан зарарланган, аллергик реакциялар хавфи, дори воситаларини ўзаро таъсири, этик ва юриддик муаммолар бўлиши мумкин.

4.Ижтимоий (гентер) ва жинсий зўравонлик

Зўравонликка учраган ОИВ билан яшовчиларни кузатиш, уларга ёрдам кўрсатиш борасидаги ҳаракатларни амалга оширишда тиббиёт ходимларидан қуйидаги айрим шартларга риоя қилишларини талаб этади:

- ОИВга чалинган барча аёлларга (зарур бўлганда эркакларга ҳам) нисбатан зўравонлик қилиниши имкони мавжудлигини албатта баҳолаш зарур.

- Мижозларни соғлигини ва манфаатини сақлашни ўз фаолиятининг асосий қисми деб ҳисоблаш. “Энг аввало–“ҳавфсизлик” ва “зарар келтирмаслик” кабилар устувор йўналиш бўлиши керак.

- Мижозларга қўшимча жарохат етказиши мумкин бўлган, рухиятига салбий таъсир қилувчи ва оқибатда стресс холатига тушиб қолишига ва нотўғри, ножўя фикрлар пайдо бўлишига сабаб бўладиган саволлар бермаслик.

- Мижозларга нисбатан хушмуомала бўлишга ва кўмак беришга тайёр туриш.

- Керакли ёрдам кўрсатишга, келгусида назорат қилиш ва қўллаб қувватлаш хизматига йўналтиришни таъминлашга тайёр туриш.

- Махфийлик(конфиденциаллик)ни сақлаш.

- Зўрлаш туфайли жабрланган эркак ёки аёлни зўровон ёки қўпол муомала қилган айбдорга нисбатан айблов кўрсатмаси бериш ҳақидаги фикрини қўлаш лозим. Эркак ёки аёл мижозни зўровонлик қилган шахсга нисбатан ҳар қандай чора кўрилиши лозимлиги тўғрисидаги ҳохиш-истагини албатта хурмат қилиш қўллаб-қувватлаш керак. Қонун бўйича вояга етмаганларга нисбатан зўровонлик қилиш бундан мустаснодир.

- Эркак ёки аёл мижозни рухан қўллаб қувватлаш ёки қўллаб- қувватлашни амалга ошира оладиган мутахассисга юбориш ёки керак бўлса юридик масалалар бўйича маслаҳатчига йўналтиришни таъминлаш.

- Мулоқотдан кейинги профилактика (ЖАЙБЮ касалликларни олдини олиш, мулоқотдан кейинги контрацепция ва х.к) масалалари бўйича маслахат бериш.

5. Ногиронлик ва сурункали касалликларни репродуктив саломатликка таъсири

Жисмоний етишмовчилари ва сурункали касалликлари бўлган ОИВ билан яшовчилар ОИВга чалинмаган ва юқорида келтирилган, соғлиги билан боғлиқ муаммолари йўқ бошқа одамлар сингари репродуктив саломатликка доир муаммоларга дуч келиши мумкин.

Бироқ уларнинг белгиланган тартибда ёрдам олиш учун қуйидаги қўшимча тўсиқлар пайдо бўлади:

- Бошқалар ёрдамига мухтожлиги ёки харакати чегараланганлиги туфайли тиббиёт муассасаларига бора олмаслиги.

- Мулоқотдаги қийинчиликлар мавжудлиги(таржимонлар йўқлиги, жумладан сурдотаржимачилар, тушунтириш ишларини мураккаблиги ва чалкашлиги, тушуниш учун мураккаб атамалардан фойдаланиш;

- ОИВга чалинганларга ва бесоқолбозларга нисбатан ғаразли бўлиш, улардан жирканиш ҳамда тиббиёт ходимларида ногиронларда жинсий алоқалар бўлмайди деган нотўғри тушунча мавжудлиги.

Ногиронлар, айниқса аёллар кўпинча зўравонлик ва қўпол муомала қурбони бўладилар. Бунга қуйидагилар сабаб бўлади:

- ҳимоясизлик ва заифлик :

- кўмакка мухтожлик;

- бошқалардан ажраб қолиш;

- иқтисодий мухтожлик;

-тиббий ёрдам олиш имкониятини чегараланганлиги;

- ҳавфсиз жинсий алоқа бўйича билим савияси пастлиги;

- атрофдагилар томонидан ишончсизлик.

Тиббиёт ходимлари қуйидагиларга тайёр бўлиши керак:

- даволаш ва парвариш тўғрисида кенг кўламда маълумот бериш;

- руҳиятга фаол таъсир қилувчи дори дармонлар қабул қилувчилар аниқланганда, мижозларни наркология хизматига йўналтириш;

- ногиронлар, инъекцион гиёхвандлар, зўравонлик қурбонлари ва х.к.ларга тегишли ёрдам кўрсатиш ташкилотларига йўналтириш.

- хавфсиз жинсий алоқа масалалари бўйича мулоқот олиб бориш, мижозларни билим савиясини ва кўникмаларини даражасини аниқлаш.

- Хавфсиз жинсий алоқалар бўйича маълумотларни ногиронлар ногиронлар ва сурункали касалликларга чалинганларга мослаштириш.

- Жисмоний етишмовчиликда ва сурункали касалликларни даволашда қўлланадиган дори-дармонларни ва АРТни кўрсатмаларига қарама-қарши томонларини эътиборга олиш;

- бошқа тиббиёт ходимлари ва хизматлар билан амалга оширадиган харакатларни мувофиқлаштириш.

6. Контрацепция

Ушбу бобда контрацепция усуллари бўйича келтирилган тавсиялар, контрацепцияни қўллашни маъқуллаш меъзонлари бўйича ЖССТни ахборотномасида батафсил келтирилган маълумотларга асосланган.

Кулланмага, ОИВ-инфекция ва орттирилган иммунтанқислик синдроми (ОИТС), контрацепцияни асосий усулларидан ҳар бирини маъқулини таърифловчи омиллардан бири сифатида киритилган.

6.1. Дастлабки маслахатни бериш.

Контрацепция усулларини танлашда тиббий мезонлардан ташкари, мижозни ижтимоий, маданий ва ҳулк атворини ўзига хослигини ҳам инобатга олинган.

Контрацепция буйича маслаҳатлар ҳар бир мижозга алоҳида ўтказилиши керак, ҳар бир аёл ёки жуфтликни талабларига жавоб бериши лозим ва бунда ОИВ инфекциясини босқичини, даволаш,турмуш тарзи ва шахсий ҳохишларини инобатга олиш керак.

Тавсия этилаётган усулларни қайси бири мос ёки мос эмаслигига фақат аёл ўзи тўғри баҳо бера олади.

Контрацепция усулларидан қайси бирини танлашда якуний қарорни мижознинг ўзи қабул қилади.

Қарор қабул қилиш учун қуйидаги маълумотлар зарур:

- Усулни самарадорлиги,

- қандай қилиб тўғри қабул килиш;

- маъқул ёки камчилик томонлари;

- кўп учрайдиган ножўя таъсирлари;

- шифокорга мурожаат қилишга туртки бўладиган белгилар ва холатлар;

- нархи ва қўллашни қулайлиги;

- ЖАЙБЮ касалликларга, жумладан ОИВ инфекциясига чалинганларга нисбатан усулни самарадорлиги;

- ОИВ билан яшовчи аёлларга бола кўриш ёки кўрмаслик масалалари бўйича бериладиган маслаҳат самарали бўлиши керак.

Бундан келиб чиқиб, уларга куйидаги маълумотлар керак:

- хомиладорликни ва ЖАЙБЮ касалликларни олдини олиш бўйича контрацепция усулларини самарадорлиги;

- ОИВ инфекциясини авж олишини саломатлигига таъсири;

- АРТдорилар таъминотида муаммо йўқлиги ва самарадорлиги;

- АРТга ўтказувчи хизматнинг мавжудлиги;

- хомиладор бўлиш жараёнида ОИВни соғлом жинсий шеригига юқтириш хавфи;

- баъзи холларда хомиладорликни кечишига, жумладан нохуш якунланишига ОИВ инфекциясининг таъсири;

- ОИВни онадан болага юқиш ҳавфи ҳамда уни камайтиришга қаратилган, жумладан АРВ профилактика, “кесерча кесиш” усулини қўллаш ва сунъий овқатлантириш каби ҳаракатларни афзаллиги ва камчиликлари.

- ҳомиладорлик вақтида қўлланилган айрим АРВ дориларни туғма нуқсонларни ривожланишига олиб келиш ҳавфи.

6.2. ОИВ билан яшовчи аёллар учун маъқул контрацептивларни тиббий мезонлари

Клиник белгиларсиз кечаётган ОИВ инфекцияли аёллар ва ОИВ инфекцияли клиник белгилари намоён бўлган аёллар учун ҳам контрацепциянинг бир қатор усуллари нафли ва ҳавфсиздир. Оилани режалаштириш масалалари бўйича маслаҳат бериш жараёнида ОИВни ва бошқа ЖАЙБЮ касалликларни юқишига алоҳида эътибор бериш зарур, чунки касалликларни юқишини олдини олиш ҳомиладорликни олдини олиш каби муҳимдир. Презерватив (контрацепцияни тўсиқли усули)ни ОИВ/ЖАЙБЮ касалликларини юқишини олдини оладиган ягона усул эканлиги исботланган, оилани режалаштириш хизмати ходимлари ўз мижозларига шу усулни қўллашини қатъий тавсия қилишлари, мижозларни бу усулдан тўғри ва доимий равишда фойдаланишларига эришиш керак.

6.3. Контрацепцияни тўсиқли усули

6.3.1. Икки ёқлама мухофаза

- Икки ёқлама мухофаза - бу бир пайтда кутилмаган ҳомиладорликни ва ЖАЙБЮ касалликларни, шу жумладан ОИВ инфекциясини юқтиришни олдини олиш демакдир. Икки ёқлама мухофаза деганда латекс презервативлардан доимий ва тўғри фойдаланишга тушунилади.

- Юқори даражадаги юқиш ҳавфи кутилганида чуқур жинсий алоқадан воз кечиш орқали ҳам икки ёқлама мухофазага эришса бўлади.

- Икки баробар мухофаза стратегиясини мухокама ва тавсия қилиш барча репродуктив саломатлик хизматларида ўтказилаётган ҳар бир маслаҳатни ва кўмаклашишни бир қисми бўлиши керак.

6.3.2. Эркакларни латексли презервативлари

Дискордант жуфтликларни (шерикларидан бири ОИВга чалинган) текшириш шуки кўрсатдики, агар эркаклар латексли презерватив (ШМВ) дан доимо ва тўғри фойдаланса, ОИВ ни аёлдан эркакка, эркакдан эркакка ва эркакдан аёлга юқишини олдини олинар экан.

Агар жинсий шерикларнинг иккаласи ҳам ОИВга чалинган бўлса, ШМВ дан доимо ва тўғри фойдаланилган ҳолларда ҳар бирини ОИВни бошқа штаммлари билан такрорий юқишидан сақлайди. Тахлилий текширишлар натижасига кўра, ШМВ жинсий аъзолардан ажралаётган микроорганизмларни, хатто майда вирусларни ҳам ўтказмас экан.

Латексли ШМВни уруғ суюқлиги (сперма) ва жинсий аъзоларни ажратмалари орқали юқмайдиган ЖАЙБЮ касалликлар (герпес, сўзак, ОПВ томонидан чакирилган инфекциялар)дан ҳимоялаш самараси камроқ, чунки зарарланган сохалар ШМВ билан қопланмаган бўлиши мумкин.

Ҳайвонлар терисидан тайёрланган ШМВ ОИВдан сақламайди, шунинг учун ушбу ҳужжатда ишлатилган ШМВ термини фақат латексли ШМВга тегишли, айрим алоҳида эслатиб ўтилган холатлардан бундан мустасно.

ОИВ-статусли дискордант жуфтларга (жинсий шерикни бири ОИВга чалинган, иккинчиси-соғлом) қўшимча ёрдам керак бўлиши мумкин.

Жинсий алоқада ШМВдан фойдаланиш - бу ОИВ билан яшовчи шахсдан ОИВга чалинмаган жинсий шеригига ОИВни юқмай қолишини кафолатлайдиган ягона усулдир.

ШМВдан фойдаланиш бўйича аниқ йўриқнома мавжудлиги ўта мухимдир. Доимо ва тўғри, сифатли ШМВдан фойдаланиш тамоман ҳимояни таъминлайди.

ШМВни ёрилиб ёки тушиб кетган холларида эҳтиёт воситаси сифатида шошилинч контрацепцияни таклиф қилиш мумкин.

ШМВси ёрилиб ёки тушиб кетган ҳолларда дискордант жуфтликнинг ОИВга чалинмаган шеригига мулоқатдан кейинги профилактика тўғрисида маълумот берилади.

ШМВнинг самарадорлиги юқори бўлишига қарамай, жинсий шеригида ОИВ статуси аниқланганларда ҳам ШМВни кўллаш паст даражаларни ташкил қилмоқда.

Хомиладорликни олдини олишга ҳожат бўлмаган ҳолатларда, масалан хомиладорлик юз бериб бўлганида ёки бепуштликни барча турларида (стерилизациядан сўнг ёки менопаузада) ОИВ/ЖАЙБЮК олдини олиш учун ШМВдан фойдаланиш зарурлигин алохида таъкидлаб ўтиш керак.

6.3.3. Бошқа тўсиқли усуллар

Хомиладорлик юқори ҳавф туғдириши мумкин бўлган аёлларга бошқа тўсиқли усулларни қўлламасликни (қин диафрагмаси ёки бачадон бўйни қалпоқчаси) тушунтириш керак, чунки улар кутилган даражадаги самара бермайди.

6.3.4.Спермацидлар

Ноноксинол-9 – қатор ножўя таъсирлари мавжуд, шунинг учун бу спремацидли презервативдан фойдаланиш тавсия этилмайди.

Хозирги кунда ноноксинол-9 каби бошқа спермацидларни ҳам ҳавфли деб ҳисобланади. ОИВга чалинган аёлларга бу воситани алохида восита сифатида ҳам бошқа барьер усуллари билан биргаликда ҳам тавсия этиб бўлмайди.

Ҳомиладорликни ва ЖАЙБЮ касалликларни олдини олишда ноноксинол-9 таркибли ШМВларни силиконли ШМВга нисбатан самарадорлиги юқорилиги исботланмаган.

КОК, тоза прогестинли кортацептивлар, инъекция кўринишидаги аралаш контрацептивлар, бачадон ичи контрацептивлари (БИС)дан фойдаланиш хомиладорликни олдини олади, амммо ОИВ ва бошқа ЖАЙБЮКларни юқмаслигига кафолат бермайди.

КОК ёки КИК ёки ЧПК ёки БИСдан фойдаланаётган аёллар бу усуллар билан биргаликда албатта барьер ҳимоя воситаларидан (ШМВ) алмаштириб ишлатилишлари лозим. ОИВ/ЖАЙБЮКларни олдини олишда эркакларда латекс ШМВлар самарали эканлиги исботланган. АРВ дориларини қабул қилаётган аёлларда бу дориларни КОК дорилари билан узаро таъсирини ҳисобга олии керак.

Дориларнинг ўзаро таъсири
РҚ - дорилар	2	Шуни таъкидлаб ўтиш керакки, АРВ препаратлар гормонал контрацептивлар таркибига кирувчи стероид гормонларни таъсирини хам камайтириши, хам ошириши мумкин. Баъзи маълумотларга кўра, АРВ препаратларини кўпчилиги, айниқса, қайталама транскриптазани нонуклеозидли ингибиторлари (ҚТННИ) ва протеазани ингибиторлари (ПИ) гормонал контрацептивлар билан ўзаро таъсири натижасида иккаласининг ҳавфсизлик даражаси ва самарадорлиги ўзгартириши мумкин. АРВТ фонида гормонал контрацептивларни бошлаётган, қабул қилаётган аёлларга ОИВ юқишини олдини олиш учун доимо презервативлардан фойдаланиш тавсия этилади: бу шунингдек гормонал контрацептивларни таъсирини пасайишини қоплаши мумкин.

БИС қўлланганда кичик тос (чаноқ) аъзоларини яллиғланиши билан кечувчи касалликларни ривожланиш эҳтимоли юқорилигини эътиборга олиш зарур. Улар қуйидаги белги ёки белгилар билан намоён бўлади:

-Генитал тракт пастки қисмини инфекцияси;

-Бачадонни бўйин қисмини райпаслаганда оғрик пайдо булиши;

-Бачадонни, тухумдонларни пайпаслаганда оғрик пайдо булиши;

-Бачадонни битта ёки иккала найларини катталашиши, кичик тосда оғриқ билан кечувчи ҳажмли тузилма аникланиши;

- Қорин сохасини пайпаслаганда оғриқ аниқланиши ёки Шёткин-Блюмберг белгисини “мусбат” бўлиши;

-Тана ҳароратини кўтарилиши (кичик тос аъзоларини яллиғланиши билан кечувчи касалликларида кўп ҳолатларида тана ҳарорати меъёрда бўлади);

Кичик тос аъзоларини ўткир яллиғланиши кузатилса, беморларни шифохонага ёткизиш масаласини жиддий кўриб чиқиш керак, агар:

-Ташхис ноаник бўлса;

- Шошилинч жаррохлик аралашувлари зарурлигини инкор қилиш имкони бўлмаса, маъсалан, аппендицит ёки бачадондан ташқари ҳомиладорлик кабиларга гумон қилинса;

- Тос (чаноқ) абсцессини инкор қилиб бўлмаса;

- Оғир аҳволи туфайли амбулатор давони ўтказиш имкони бўлмаса;

- Мижоз хомиладор бўлса;

- Мижоз амбулатор даво тартибига риоя қила олмаса ёки ушбу давони кўтара олмаса;

- Амбулатор даво самарасиз бўлса.

Таркибидалевонорэстрол(ЛНГ) тутувчи БИСлардан ҳар куни 20 мкгдан гормон бевосита бачадон ичига чиқади. ЛНГ эндометрийни пролеферациясини сусайтиради, оқибатда менструация пайтида қон йўқотилиши камайишига олиб келиши мумкин.

БИСни қўллаётган аёлларни бир йилдан кейин менструация жараёнида ажрамалари миқдорини озайиши кузатилади ёки аменорея келиб чиқади.

Агар жинсий шериклар доимо ғилофни қўллаш бўйича тавсияларга риоя қилишмаса, менструация вақтида ажаратмаларни миқдори озайиши ОИВни аёлдан эркакка юқиш хавфини камайтириши мумкин.

6.3.5. Шошилинч контрацепция

Шошилинч контрацеция ҳомиладорликни олдини олади, агар:

- Контрацепция усули нотўғри қўлланган бўлса;

- Контрацепция усули аввал умуман ишлатилмаган бўлса;

- Зўравонлик йўли билан жинсий алоқа амалга оширилган бўлса.

Шошилинч контрацепция овуляцияни тўхтатади ёки кечиктиради. Эндометрияни ҳолатини ўзгартириб, имплантацияни, уруғланишни ёки сперматазоидларни тухумдонга ташилишини олдини олади.

Шошилинч контрацепция жинсий алоқадан сўнг 72 соат мобайнида қўлланилган ҳолда:

- Юзне (КОК) схемаси бўйича кутилмаган ҳомиладорликнинг 74 фоизини олди олинади;

- Прогестинли мини-пинларни қабул қилганда кутилмаган хомиладорликни 85-89 фоизини олди олинади;

-Юзне (КОК)га нисбатан прогестенли мини-пинларни нохуш таъсири камроқ.

6.3.6. Жарроҳлик конрацепцияси – стерилизация.

Бу қайталанмас жарроҳлик муолажаси бўлганлиги учун, инсон бу контрацепция усулига ихтиёрий ва ўз ҳохиши билан қарор қабул қилиши керак. Ҳамма мурожаат қилган шахсларга, ОИВ инфекциясини мавжудлигини инобатга олмаган холда, уларга стерилизация хақида ва альтернатив контрацепция усуллари тўғрисида маълумот бериш керак. ОИВ билан зарарланган ва соғлом шахсларни стерилизацияга кўрсатма ва қарши кўрсатмалари бир хил.

Стерилизация жинсий алоқа йўли билан юқадиган касалликларни ва ОИВни юқишини олдини олмаганлиги сабабли, презервативлар билан сақланиш кераклигини тушунтириш керак, чунки стерилизациядан кейин презервативдан фойдаланиш камаяди.

Қарор қабул қилишда мурожат қилган шахс билан стерилизация муложасига таалуқли бўлган миллий қонун ва қоидалар билан таништириш керак. Ҳар бир режали операциядан олдин стерилизация усулини танлаган ОИВ билан яшовчи шахсни тиббий текширувдан ўтказиш керак. ОИВ инфекцияни асоратлари ОИВ инфекцияли шахсни холатини операциядан олдин ёки кейин ёмонлаштиради, шу сабабли операция ўтказиш учун қарши кўрсатмага асос бўлиши мумкин.

6.3.7. Контрацепцияни табиий усули

Фертиллик белгиларига асосланган ва якунланмаган жинсий алоқа усулларидан фойдаланиш уларни қўллаш давридаги кўплаб йўл қўйилган хатоликлар туфайли муваффақиятсизликка олиб келгани учун ОИВ инфекцияли ҳамда ОИВ инфекцияланмаган аёлларга тавсия қилинмайди

6.3.8. Лактацион аменорея усули

Серодикордант жуфтликларда ва кўкрак сути билан боқилаётган болаларга ОИВ инфекциясини юқишини олдини олиш мақсадида бу усул тавсия қилинмайди.Имконияти, молиявий шарт-шароитлари бўлса ва ҳавфсизлиги таъминланса, сунъий озиқлантириш тавсия қилинади. Бошқа шароитларда чақалоқни биринчи ойларида фақат кўкрак сути билан озиқлантириш тавсия этилади, кейин юқоридаги қониқарли шароитлар яратилганда сунъий овқатланишга ўтилади.

ОИВ билан яшовчи оналарга яшаш шароитларига мос келган ҳолда тўғри қарор қабул қилишда кўмак бериш, ундан кейин қабул қилинган қарорни амалга ошириш керак. Тўғри ва хавфсиз танланган усулдан фойдаланиш (махаллий шароитларга асосланиб) учун аёлларга озиқлантириш усулларини афзалликлари, камчиликлари ва ҳавфи тўғрисида маслахат бериш керак. Лактацион аменорея даврида тўсиқли усуллар (латекс презервативлар) билан фойдаланиш тавсия этилади.

6.3.9. Контрацепциянинг келажаги

Ҳозирги вақтда микробицидлар ишлаб чиқиляпти, икки хил контрацепция мақсадида ишлатилиши мумкин. Бу усуллар ОИВ, (ЖАЙБЮК)ни юқишини олдини олади, уларни жинсий алоқадан олдин қинга юборилади ва уни аёл киши томонидан қўлланилади. Баъзи ишлаб чиқарилган препаратлар қўшимча ҳимоя воситаси сифатида қўлланилади (исталмаган ҳомиладорликни олдини олиш, ОИВ/ЖАЙБЮК юқишини олдини олиш мақсадида), бошқалари фақат инфекцияларни олдини олиш учун қўлланилиб, ҳозирги вақтгача онадан болага ОИВ ўтишини олдини олиш, микробларга қарши курашадиган турлари йўқ. Ҳозирча бозорда ҳам микробицидлар мавжуд эмас. ОИВ/ЖАЙБЮКни олдини олиш учун клиник тажрибалар орқали шу каби воситаларни хавфсизлиги ва эффективлиги исбот қилинимагунича уларни қўллаш ва реклама қилиш тавсия қилинмайди.

7. АРВ препаратлар ва стероидларни ўзаро таъсири.

Баъзи маълумотларга кўра, АРВ препаратлар, айниқса ҚТННИ ва ПИ стероид гормонларни сўрилишини камайтиради ёки кучайтиради. Бу дориларнинг ўзаро таъсири АРВ препаратлари ва контрацепция воситаларини ҳавфсизлиги ҳамда таъсир доирасини ўзгартириши мумкин. АРВ препаратлар ва МОК (мураккаб орал контрацепция)ларни бирга қўлланилганда кузатилиши мумкин бўлган ўзаро таъсир ҳақида беморлар билан муҳокама қилиш лозим (12-жадвал).

12-жадвал.

РҚ-препаратлар ва этинилэстрадиол (ЭЭ)/норэтиндрон (НЭ) ацетат ларни ў заро таъсири
РҚпрепаратлар	РҚТ препаратларни бир вактида кабул килгандаЭЭ и НЭ ацетат концентрациясига таъсири	Тавсиялар
Протеаз а ингибиторлари(П И )
Атазанавир	ЭЭ Т ни 48%, НЭ Т ни 110%	Минимал нафли миқдорни қабул қилиш ёки бошқа контрацепция усулидан фойдаланиш.
Лопинавир/ритонавир	ЭЭ -1 ни 42%	Бошқа ёки қўшимча контрацепция усулидан фойдаланиш
Нелфинавир	ЭЭ -1 ни47%, НЭ -1 ни 18%	Бошқа ёки қўшимча контрацепция усулидан фойдаланиш
Ритонавир	ЭЭ -1 ни 40%	Бошқа ёки қўшимча контрацепция усулидан фойдаланиш
Саквинавир	Маълумотйук	-
Фосампренавир	ЭЭ ва НЭ Т, фосампренавир•!• ни 20%	Бир вақтда қабул қилиш мумкин эмас, бошқа усулдан фойдаланиш тавсия қилинади
Кайтала ма транскриптазанинг нонуклеозид ингибитор лари ( ҚТННИ )
Невирапин	ЭЭ -1 ни 20%	Бошқа ёки қўшимча контрацепция усулидан фойдаланиш
Эфавиренз	ЭЭ Т ни 37%	Бошқа ёки қўшимча контрацепция усулидан фойдаланиш

7.1 . РҚ препаратлар ва БИВни ўзаро таъсири.

АРВ препаратлар ва мис ёки левоноргестрел тутувчи БИВни ўзаро таъсири тўғрисида маълумотлар келтирилмаган.

7.2 . Контрацепция ва ОИВ/ОИТСни даволашга содиқлик

ОИВ инфекцияли аёллар ҳар куни АРВ дорилари, оппортунистик инфекцияларни олдини олиш ва даволаш учун ҳамда ҳамрох касалликларни даволаш ёки симтоматик даво олиш учун кўп миқдорда таблеткалар қабул қилиши мумкин. Ундан ташқари, кўп миқдордаги контрацепция ва АРВ дориларини ичиш туфайли юзага чиқиши мумкин бўлган дориларни ўзаро таъсирини инобатга олиш керак. Шу масалада контрацепция усулини танлашда аёл билан мухокама ўтказиш лозим.

7. 3 . РҚТ ва силга қарши дориларни қабул қилаётган аёллар учун конрацепция

- АРВ ва силга қарши дорилар қабул қилаётган аёлларда гормонал контрацептивларга ўзаро таъсири натижасида гормонал контрацепцияларнинг фаоллиги сусаяди.

- Шуларни и инобатга олиб, АРВ ва силга қарши дориларни қабул қилаётган аёлларга гормонал бўлмаган контрацепция усулларини тавсия қилиш керак.

- Фақат гормонал контрацепция қўллаш мумкин бўлган ҳолларда рифампицин қабул қилаётган аёлларга паст дозали МОКлар (‹35 мкг этинил эстродиал) тавсия қилинмайди. Баъзи тавсияларга кўра бундай холларда, эфаверенз, ампренавир ёки атазанавир қабул қилаётган аёллардан бошқаларига кўпроқ миқдорда этинил эсторидиал (50 мкг) сақловчи орал контрацептивдан фойдаланиши мумкин.

7. 4. Ҳавфли гурухга мансуб шахслар учун контрацепция воситалари бўйича тавсиялар

Соғлиқни сақлаш хизмати дискриминацияни олдини олиш учун ҳавфли гурухга мансуб шахслар учун қулай шарт шароитлар яратиши лозим. Бу гурухдаги шахслар стигма ҳисобига соғлиқни сақлаш хизматидаги тиббий ёрдам учун одатдаги тартибда мурожаат қилмайдилар. Жойларда ташкил қилинган аутрич хизматчилари Республика соғлиқни сақлаш стратегик дастурининг бир қисми бўлиши керак; бу эса ҳавфли гурухдаги шахсларга кўрсатиладиган хизматни амалга оширишда муҳим аҳамиятга эга.

7.5. Контрацепция танлашда бериладиган тавсиялар

- ОИВ инфекцияси аниқлангандан кейин ўтказилган тестдан кейинги маслахатда, кузатув ва даволаш давомида оилани режалаштириш бўйича мухокама қилинади.

Мижознинг ОИВ статусини сир сақлаш ҳар бир тиббиёт ходимининг касбий бурчи ҳисобланади, бундан ташқари мижознинг тиббий кўрсаткичлари, ижтимоий аҳволи, маданияти ва ҳулқ атворининг хусусиятлари кўриб чиқилиши керак. Контрацепция усулларни танлашда индивидуал ёндошилади, касалликни босқичи, даволаш, ҳаёт тарзи ва шахсий фикрларини инобатга олиш керак.Оилани режалаштириш бўйича маслаҳат берганда, ОИВни юқишини олдини олиш ва бошқа ЖАЙБЮК қўзғатувчиларига алоҳида эътибор қилиш лозим.

Оилани режалаштириш хизмати ОИВ ва ЖАЙБЮКни олдини олиш учун ягона конрацепция усули презервативлардан доимо ва тўғри фойдаланишни талаб қилиши лозим. Репродуктив саломатликни мухофаза қилиш хизмати икки томонлама ҳимояланиш усулини кўллашни тавсия қилади.

Узлуксиз ва тиббий ёрдам кўрсатишда, ОИВ/ОИТС ни даволаш ва ёрдам кўрсатиш хизмати билан инъекцион гиёҳвандлар ҳавфини камайтириш хизматини алоқаларни кучайтириш лозим.

8. Ҳомиладорликни ҳавфсиз тўхтатилиши

ТЁАларни, шу жумладан ОИВ инфекцияси билан яшовчи аёлларни репродуктив саломатлигини яхшилашда исталмаган ҳомиладорликни ва криминал абортларни олдини олиш муҳим ўрин эгаллайди.

Ҳатто оилани самарали режалаштириш хизматида ҳам, турли сабабларга кўра исталмаган ҳомиладорлик юз бериши мумкин (контрацепцияларни муваффақиятсиз қўлланилиши, эркак томонидан презервативни ёки бошқа сақланиш воситаларини қўллашни ҳоҳламаслиги, аёлга ҳомиладорликдан сақланишга рухсат бермаслик, ножўя таъсирлардан қўрқиш, ҳимояланмаган жинсий алоқага мажбурлаш, зўрлаш ва ҳ.к).

Бу ҳолатларда барча аёллар ҳомиладорликни тўхтатишга уринадилар.

Агар ОИВ инфекцияси ҳомиладорлик даврида аниқланса, аёл ҳатто режалаштирган ва исталган ҳомиладорликни ҳам тўхтатишни ҳоҳлаши мумкин. ОИВ билан яшовчи аёл ҳомиладорликни тўхтатишини сабаби қандай бўлишидан қатъий назар, шифокор аёлга ҳомиладорликни хавфсиз тўхтатиш имконини таъминлаб бериши керак.

Сунъий аборт ҳавфсиз операция бўлиб, уни малакали мутахассис асептик шароитда амалга ошириши лозим.

Сунъий абортларни юридик чекланиши натижасида антисанитар шароитларда, малакасиз мутахассислар томонидан амалга оширилаётган криминал абортлар сонини ортишига сабаб бўлмоқда.

Бошқа томондан аборт оилани режалаштиришнинг бир усули деб қаралмаслиги лозим.

Ҳар бир аёл ҳомиладорлиги билан боғлиқ розилик қарорини қабул қилиш имкониятига ва ҳуқуқига эга. Уларни ҳомиладорликни тўҳтатиш ёки давом эттиришга мажбурлаш мумкин эмас.

8.1. Ҳомиладорликн тўхтатиш бўйича маслаҳат

Агар аёлни ОИВ статуси аниқ бўлмаса, исталмаган ҳомиладорлик бўйича маслаҳат олиш даврида аёлга ОИВга тестдан ўтишини таклиф қилиш керак. Аммо ОИВга тестдан ўтишга мажбурлаш керак эмас ва тестдан ўтмаслик тиббиёт муассасаси шароитида ҳомиладорликн тўхтатиш учун ўтиш тўсиқ бўла олмайди. Тиббиёт ходимлари ўзларини ОИВ инфекциясидан ҳимоя қилиш мақсадида, аёлларни ОИВга тестдан ўтишини талаб қилишлари тўғри келмайди, чунки ҳар бир сунъий аборт инфекцияни юқишини олдини олувчи барча тартиб қоидаларга риоя қилган ҳолда амалга оширилиши керак.

Маслаҳатни нафақат сунъий аборт қила оладиган, балки профессионал ва ОИВ инфекциясини ҳомиладорларда кечиши тўғрисида тўлиқ маълумот эга бўлган шахс бериши шарт. Тушунарли тилда етказилган тўлиқ ва аниқ маълумот ҳомиладорга ўз ҳомиладорлигига нисбатан энг яхши қарорни қабул қилишига ёрдам беради.

Агар сўз вояга етмаганлар ёки руҳий бузилишлар туфайли ёзма розилик беролмайдиганлар ҳақида бўлса, шифокор қонунчилик асосида иш юритиши лозим.

Агар ҳомиладор гиёхванд моддалар қабул қилса, керакли мутахассис маслаҳати керак бўлади.

Агар ҳомиладорлик ОИВ билан инфекцияланмаган ва ОИВ билан инфекцияланган эркак ўртасидаги жинсий алоқадан кейин юзага чиққан бўлса, аёлда жинсий алоқадан бир ойдан кейин ҳам, 6 ойдан кейин ҳам ОИВ инфекцияси юқмаслиги мумкин.

Агар ташхисни эртароқ қўйиш керак бўлса, зарарланишнинг юқори ҳавфини қуйидагилар белгилайди:

* жинсий алоқадан 15 кундан сўнг қонда ОИВ РНКсини аниқланиши;

* жинсий алоқадан 18 кундан сўнг қонда р24 оқсилини аниқланиши;

* жинсий алоқадан 3 ҳафтадан сўнг ОИВга антителанинг аниқланиши(тасдиқ ва мутахассис маслаҳати шарт).

ОИВ инфекцияланган ҳомиладор аёлларга маслаҳат ёрдами кўрсатишда қуйидаги саволлар ҳал этилиши лозим:

ҳомиладорликни аёл соғлигига ҳавфи;

болага ОИВни ўтиш ҳавфи;

АРТни самарадорлиги ва ОИВни онадан болага ўтишини профилактикасини бошқа чоралари ҳақида;

· Кузатилиши мумкин бўлган ножўя таъсирлар, жумладан РҚТ дориларини зарарлари тўғрисида.

8.2. Ҳомиладорликни тўхтатишнинг хирургик ва бошқа тиббий усуллари

ОИВ инфекцияли аёлларда ҳам ҳомиладорликни тўхтатиш худди ОИВ инфекцияланмаган аёлларда қўлланиладиган усуллар орқали амалга оширилади. Жарроҳлик усуллари каби бошқа усуллар ҳам хавфсиздир.

Однако безопасное проведение искусственного аборта возможно, даже если антимикробная профилактика недоступна.

Агар сунъий аборт халқаро стандартларга асосланган бўлса, асоратлар сони кам бўлади.

Гемоглобин миқдорини аниқлаш шарт ва зарур бўлса қамқонликни келиб чиқишига қараб даволашни бошлаш лозим.

Сунъий аборт вақтида репродуктив тизимни қуйи қисмлари инфекцияси аниқланса, кейинги даврда инфекцион асоратларнинг ривожланиш омили булиши мумкин;

Аборт вақтида антибиотикларни тавсия қилиниши операциядан кейинги асоратларнинг ривожланиш ҳавфини 2 баробар камайтиради.

Антимикроб профилактикани имкони бўлмаган тақдирда ҳам сунъий абортни хавфсиз ўтказиш мумкин.

8. 3. Сунъий абортдан сўнгги ёрдам ва оилани режалаштириш усуллари

Конфиденциалликни таъминлаш – аёлларга сунъий абортдан сўнг кўрсатиладиган ёрдамни асосий вазифалардан бири ҳисобланади.

ОИВ инфекцияли аёлларга абортдан сўнгги ёрдам қуйидагиларни ўз ичига олади:

барча асоратларни аниқлаш ва даволаш;
абортдан кейинги даврда қиндаги қон аралаш суюқликлар орқали ОИВ ва ЖЙБЮИ юқишини камайтириш;
оилани режалаштириш бўйича хизмат кўрсатиш ва маслаҳатлар бериш;
ОИВ/ОИТСни даволашни давом эттириш учун бошқа муассасага юбориш, ёрдам кўрсатиш ва қўллаб-қувватлаш.

Абортдан кейинги даврда ОИВ инфекцияли аёллар қўшимча маслаҳат ва руҳий-ижтимоий ёрдамга муҳтож булади. Бошқа барча ҳолатларда абортдан кейинги маслаҳат ва оилани режалаштириш аёлни ОИВ статусига боғлиқ эмас.

Сунъий абортдан сўнг кўпчилик контрацепция усуллари дарҳол қўлланилиши мумкин.

8.4. Тавсиялар

Ҳомиладорликни хавфсиз тўхтатиш бўйича маслаҳатларни малакали мутахассис белгиланган тартиб-қоида асосида ўтказиши лозим.

Маслаҳат қатъий белгиланмаган, чегераланмаган ва конфиденциал бўлиши керак.

· Сунъий абортни қонун билан маън этилмаган давлатларда ОИВ инфекцияли аёллар учун ҳомиладорликни хавфсиз тўхтатиш имконияти чегараланмаган булиши лозим.

· Оилани режалаштириш ва кўрсатиладиган хизмат бўйича бериладиган маслаҳат – сунъий абортдан сўнгги ёрдам беришда муҳим аҳамият касб этади, бу эса ўз навбатида исталмаган ҳомиладорликни олдини олиш ва қайта аборт қилишдан сақлайди.

9.Бир ёки иккала жинсий шериклари ОИВга чалинган жуфтликларга репродуктив саломатлик бўйича маслаҳат бериш

Бир ёки иккалажинсий шериклариОИВга чалинган жуфтликларга бериладиган маслаҳатларни мақсади қуйидагилардан иборат:

· ОИВ инфекцияли аёлдан инфекция юқмаган жинсий шеригига ва болага ўтиш хавфини камайтириш;

· Уруғлантириш усулини танлаш имкониятини тушунтириб етказиш;

· Жуфтликларга ОИВни юқиш хавфи, ҳомиладор бўлишни табиий ёки сунъий йўл билан уруғлантириш имконияти тўғрисида маълумот бериш;

· Жуфтликларни сунъий уруғлантиришга руҳий тайёрлаш билан бирга уларга қуйидагиларни тушунтириш лозим:

1) ишончли

2) давони узоқ муддатга чўзилиши;

3) самарали;

4) жараённи ташкил қилиш;

- агар жуфтликнинг бирида ёки иккаласида ҳам ОИВ инфекцияси бўлса васийликка фарзанд олишни мухокама қилиш;

* гепатит В ва С тўғрисида маслаҳат ва тавсиялар бериш билан бирга В вирусли гепатитни жинсий йўл ва С вирусли гепатитни онадан болага вертикал йўл билан юқиши ҳақида ҳам тушунча бериш.

10.Фертиллик

Аёллар

ОИВ инфекцияланган кўпчилик аёлларда ҳайз кўриш доимий; ҳайз цикли 25-35 кунга чўзилади, бу эса ҳар ойдаги овуляцияни таъминлайди.

Ҳозирги вақтгача ОИВ инфекцияланган аёлларда РҚТни туғиш ёшига таъсири кузатилмаган;

Гиёҳванд моддалар қабул қилувчи ОИВ билан яшовчи аёлларда ҳайз циклини бузилиши кузатилиши мумкин;

оғир иммун етишмовчилик ва оппортунистик инфекциялар кузатилмаганда ОИВ инфекцияси аёлларни репродуктив функциясига таъсир кўрсатмаслиги мумкин.

Эркаклар

· ОИВ билан яшовчи эркакларни вирус юкламасидан қатъий назар сперма суюқлигида ОИВни аниқлаш мумкин;

· ОИВ билан яшовчи кўпчилик эркакларда сперма текшируви натижаси меъёрда бўлади;

· ОИВ билан яшовчи эркакларда сперма суюқлиги тахлили натижаси ОИВ инфекцияланмаган эркаклар билан ўхшаш бўлади; ОИТС босқичида сперма суюқлиги текширилганда меъёрий кўрсаткичларга нисбатан бир қатор ўзгаришлар кузатилади;

· баъзи РҚ препаратлар сперматогенезга таъсир этиши мумкин.

· ОИВ билан яшовчи эркакларда жинсий мойилликни бузилиши, шу жумладан эректил дисфункция кузатилиши мумкин.

10.1. Ҳомиладорликни давом эттирилиши ва якуни

ОИВ билан яшовчи аёлларда ҳомиладорликни нохуш якунланиши (ҳомилани она қорнида ўсмай қолиши, муддатдан олдинги туғруқ, чақалоқларни кичик вазнда бўлиши ва ҳ.к) ОИВ инфекцияланмаган аёлларга нисбатан юқори даражаларда кузатилади.

Баъзи ҳолларда ОИВ билан яшовчи аёлларда ҳомилани ўз-ўзидан тушиши ва ҳомилани ўлик туғилиши хавфи кузатилади.

ОИВ инфекциясини клиник белгиларини бўлиши ҳомиладорлик якунига сезиларли таъсир кўрсатиши мумкин.

Ҳомиладорлик ОИВ инфекциясини ривожланишига ва у билан боғлиқ ўлимга таъсир кўрсатмайди.

Ҳомиладорлик ОИВ билан яшовчи аёлларда оппортунист инфекцияларни ортишига хавф солмайди.

10.2. Ҳомиладорликкача бўлган маслаҳат

Маслаҳат ўтказиш давомида ОИВ билан яшовчиларга фарзандли бўлиш-бўлмаслик тўғрисидаги қарорни қабул қилишларида қуйидагиларни тушунтириш лозим:

ОИВни жинсий шерикка юқиш хавфи ва уни камайтириш чоралари тўғрисида (пастдаги бўлимга қаралсин);

ОИВ инфекциясини ҳомиладорликни кечишига таъсири, жумладан нохуш якунланиши;

РҚТни ҳомиладорликка ҳавфсизлиги ва унинг ножўя таъсирлари ҳақида;

РҚТ дориларини қабул қилганда болада нуқсонли ривожланиш хавфи кузатилиши;

РҚТ дорилари ёрдамида ОИВни онадан болага юқишини олдини олиш, “кесарча кесиш” ва сунъий озиқлантириш самарадорлиги тўғрисида.

10.3. Ҳомиладор бўлиш учун жинсий алоқа вақтида ОИВни юқиш хавфини камайтириш

Фарзандли бўлишни истаган ва жинсий шериклардан бирида ОИВ инфекцияси бўлганда жуфтликларни алоҳида қўллаб-қувватлаш керак.

Бундай жуфтликлар ҳимоясиз жинсий алоқа вақтида ОИВни ўз жинсий шеригига юқиш хавфини пасайтириш бўйича ёрдам ва маслаҳатга муҳтож бўлади.

Баъзи ҳолларда серодискордант (жинсий шериги инфекцияланган) жуфтликларда овуляция вақтида ҳимоясиз жинсий алоқада ҳомиладорлик кузатилиб жинсий шеригига юқмаган ҳолатлар бўлишига қарамай, бу хавфдан ҳоли эмас ва уни қўллаш тавсия этилмайди.

Ҳозирги вақтда сперматозоидларни махсус қайта ишлаш ва текшириш мавжуд бўлиб, бунинг натижасида ОИВни аёлга юқиш хавфи пасаяди (78, 79). ОИВ инфекцияланган эркакларга мавжуд бўлган профилактик усуллар ҳақида огоҳлантириш бериб, сперматозоидларни махсус қайта ишлаш муассасасига мурожаат қилиши ва сунъий уруғлантиришни амалга ошириш мумкинлигини тавсия этилади.

Сунъий уруғлантиришдан олдин ОИВга полимераз занжирли реакция текшируви ўтказилади.

Ҳужайра ичида жойлашган ОИВни аниқлаш махсус малака ва асбоб-ускуналар талаб этади.

Лаборатоия ходими махсус ўқитилган бўлиши шарт ва потенциал зарарланган сперма билан ишлаганда эҳтиёт булиши зарур.

10.4. ОИВ инфекциясида қўшимча репродуктив технологиялар

Сунъий уруғлантиришдан аввал ЖЙБЮИни ташхислаб, уни даволаш ва иккала жинсий шерикни фертиллигини баҳолаш лозим.

Аввал ҳомиладорлик бўлган ёки бўлмаганлиги, ОИВ инфекциясини босқичини, кўрсаткичларини (СД4 ҳужайралари сонини, лимфоцитларни қўшган ҳолда, вирус юкламасини), шу билан бирга қандай РҚТ дориларини қабул қилиши ( бир ўзи ёки иккала жинсий шериклар) аниқланади.

Аёллардаги фертилликни баҳолаш улардаги овуляцияни аниқлаш, гормонал профил (фолликулни стимулловчи гормон, лютеинловчи гормон ва пролактин), шу билан бирга бачадон найларини ўтказувчанлигини текширишни ўз ичига олади; эркакларда-сперма текшируви (сони, ҳаракати ва сперматозоидлар морфологиси) амалга оширилади.

Ҳужжат рақами: №81
Қабул қилиниш санаси: 04.03.2015