23.05.2015

ЖИГАР ВА ҚОРИН БЎШЛИҒИ БОШҚА АЪЗОЛАРИ ЭХИНОКОККОЗИНИНГ ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ ПРОТОКОЛЛАРИ

ТУЗУВЧИЛАР:

1. Назиров Феруз Ғофурович Академик В.Воҳидов номидаги РИХМ директори, портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси, жигар ва ўт йўллари хирургияси бўлимлари раҳбари, т.ф.д., профессор
2. Девятов Андрей Васильевич Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими бош илмий ходими, т.ф.д., профессор
3. Бабаджанов Азам Хасанович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими катта илмий ходими, т.ф.н.
4. Султанов Сардор Азадович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими мудири
5. Нуритдинов Умиджон Сирожитдинович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими кичик илмий ходими
6. Жамилов Жасур Давронович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими врач-ординатори

ХКТ-10: В 67.0.

Эхинококкоз - Echinococcus granulosus оиласига мансуб гижжанинг личинкалик босқичининг одамнинг турли аъзоларида ривожланишидан келиб чиқадиган касалликдир. У турли аъзоларни бирламчи ва диссеминация йўли орқали зарарлаши мумкин. Гижжанинг энг кўп учрайдиган локализацияси бу жигар (80% гача) ва ўпкадир. Эхинококкоз аъзоларнинг деструктуризацияси, организмнинг аллергизацияси ва оғир асоратлар билан характерланиб, кўп ҳолларда ногиронлик ва ўлим ҳолатларига олиб келади.

Охирги йилларда жигар эхинококкози (ЖЭ) билан беморлар сонининг ортиб бориши бир қатор омилларга боғлиқдир. Биринчи ўринда, клиник амалиётга юқори информатив текширув усулларининг татбиқ этилиши ва шунинг оқибатида ушбу патология билан беморларнинг кўпроқ аниқланиши. 90-йилларда катта тиббиёт муассасаларининг илғор усуллари ҳисобланган рентгенография ва ультрасонография каби визуал текширув усулларининг охирги йилларда соғлиқни сақлаш тизимининг ҳаттоки туман звеноларининг диагностик арсеналида ҳам ажралмас қисм бўлиб қолди.

ЖЭ ҳозирги кунда мавжуд клиник таснифларида касалликнинг барча белгилари яққол кўрсатилган бўлиб, улар диагностика усуллари ва хирургик тактикани танлашни аниқлаб беради.

Этиопатогенетик белгиларига кўра ЖЭ бирламчи ва рецидивланувчи турларига бўлиш мақсадга мувофиқ. Бирламчи эхинококкозда, қоидага кўра, операциялар оддийроқ ва уларнинг натижалари кутилгандек бўлади. Рецидив эхинококкозда эса операциялар техник жиҳатдан мураккаброқ, ҳамда ўлим ва турли асоратлар кўрсаткичлари юқорироқдир.

Жигар ва бошқа аъзоларнинг зарарланишига кўра эхинококкозни қуйидаги вариантларга бўлган маъқул: алоҳида ЖЭ, кўпламчи эхинококкоз (жигар ва қорин бўшлиғи бошқа аъзоларининг зарарланиши), қўшилиб келган эхинококкоз (жигар + бошқа анатомик соҳалар – ўпкалар, бош мия ва ш.к.).

Жигар эхинококк кистасининг (ЭК) ўлчами: кичкина (5 см гача), ўртача (10 см гача) ва катта (10 см дан катта). Бу мезон хирургик тактика ва операция характерига таъсир кўрсатиши мумкин.

Текширув вақтида кисталарнинг сонига кўра жигарнинг бир кистали (солитар) ва кўп кистали (кўпламчи) зарарланишига бўлиш мақсадга мувофиқ.

Жигарда ЭК сининг локализацияси операцияни бажариш учун хирургик йўлни танлашга асосий мезон бўлиб ҳисобланади. Паразитар кисталарнинг жигарнинг ўнг ёки чап бўлаги сегментларида жойлашишига қараб хирургик йўллар катта фарқ қилиши мумкин.

Кистанинг яшаш қобилияти: тирик паразит, “қариш” белгилари бўлган киста, ўлаётган киста, жараённинг турли босқичларидаги ўлган киста (фиброз, қобиқларининг оҳакланиши, “сохта ўсма” ва ш.к.).

ЖЭ нинг асоратлари, ўз ўзидан, хирургни беморни даволаш режасини радикал ўзгартиришга мажбур қилади ва даволаш натижаларининг ёмонлашувига олиб келади. Булар бўлиши мумкин: кистанинг қорин бўшлиғига, плевра бўшлиғига ва ўпкага, ҳамда ўт йўлларига ёрилиши, барча асоратлар билан бирга кистанинг йиринглаши, оғир аллергия ва ш.к.

Ҳозирги кунда ЖЭ диагностикасида шубҳасиз муҳим роль ўйнайди: УТТ, компьютер томография ва магнит резонанс томография, камроқ даражада – серологик реакциялар. Клиникасининг кўп қирралиги ва патогномоник симптомларининг йўқлиги ЖЭ диагностикасида катта қийинчиликлар туғдиради.

Ҳозирги вақтда ЖЭ билан беморларни даволашда, бутун дунёда хирургик даволаш усуллари энг кўп қўлланиладиган усул сифатида сақланиб, анъанавий (очиқ) ва кам инвазив аралашувларни (пункцион, лапароскопик) шу қаторга киритиш мумкин.

ЖЭ да оператив аралашувнинг мақсади ЭК ларини ичидаги таркибий қисмлари билан бирга олиб ташлашга қаратилга бўлиб, бунда беморни жигар ёки қорин бўшлиғининг бирор қисмида касалликнинг қайталанишига олиб келиши мумкин бўлган паразитнинг яшаш қобилиятига эга сколексларни ва қиз пуфакларини қолиши эҳтимоллигини максимал даражада камайтириш зарур.

ЖЭ да бажариладиган исталган операция икки этапдан иборат – паразитни олиб ташлаш ва қолдиқ бўшлиқни тугатиш. ЖЭ сабабли операцияни танлашда, хирург, энг аввало, бевосита касалликнинг ва бажариладиган хирургик аралашувнинг бемор ҳаётига соладиган хавфини таққослаб кўриши лозим. Бундан ташқари, хирургик аралашув беморни операциядан кейинги узоқ даврда ҳам эхинококкоз қайталанишидан максимал даражада ҳимоя қилиши керак.

Бугунги кунда бир томонодан кам инвазив даво усулларининг (лапароскопия, тери орқали аспирацион ва дренажловчи), шунингдек химиотерапия, бошқа томондан жигар эхинококкозини визуализация қилишда нурли текширув усулларининг кескин ривожланиб келаётганлиги, кетма-кетлик ва даво тактикасини танлаш учун алгоритмларни ишлаб чиқиш заруратини туғдирди.

Жигар эхинококкозининг клинико-морфологик таснифи

Ларвоцистанинг морфологиясига кўра:

  • Echinococcus veterinorum;
  • Echinococcus hominis;
  • Echinococcus acephalocystis.

Кисталар сонига кўра:

  • якка;
  • кўпламчи:

битта бўлакнинг зарарланиши билан;

иккала бўлакнинг зарарланиши билан.

Бошқа аъзоларнинг қўшилиб келган зарарланишига кўра:

  • фақатгина жигарнинг зарарланиши;
  • бошқа аъзоларнинг қўшилиб келган зарарланиши.

Кистанинг диаметрига кўра:

  • кичкина (5 см гача);
  • ўрта (6-10 см);
  • катта (11-20 см);
  • гигант (21 см ва ундан катта).

Кистанинг сегментар жойлашувига кўра:

  • I-YIII сегментлар.

Киста жойлашувининг хусусиятига кўра:

  • чекка жойлашув;
  • диафрагмал юза кисталари;
  • висцерал юза кисталари;
  • паренхима ичидаги кисталар;
  • жигар дарвоза соҳаси кисталари;
  • жигарнинг бутун бир бўлагини эгаллаган кисталар.

Асоратлар борлиги ва турларига кўра:

  • асоратланмаган шакли;
  • асоратланган шакли:

- кистанинг йиринглаши;

- ўт йўлларига ёрилиши (1 тип – яққол клиника билан,

2 тип – яққол бўлмаган клиника билан,

3 тип - симптомсиз);

- қорин бўшлиғига ёрилиши;

- плевра бўшлиғига ва кўкрак қафаси аъзоларига ёрилиши;

- ўт йўлларининг босилиши ва механик сариқлик;

- портал гипертензия;

- оҳакланиш;

- қўшилиб келган асоратлар;

- кам учрайдиган асоратлар.

Келиб чиқишига кўра:

  • бирламчи;
  • резидуал;
  • реинвазив;
  • pецидив

Жигар эхинококкози диагностикасининг протоколлари

ЖЭ диагнози билан мурожаат этадиган беморларнинг барчасини гуруҳларга бўлинади:

  • Бирламчи жигар эхинококкози (солитар, бирламчи-кўпламчи, қўшилиб келган)
  • Рецидив жигар эхинококкози (этиологик омилга кўра: рецидив, резидуал, имплантацион, метастатик, реинвазив).

Жигар эхинококкози диагностикаси мезонлари:

  1. Беморларнинг стационарга ётгандаги шикоятлари: ўнг қовурға остида оғриқлар, қориннинг турли соҳаларида дискомфорт, тана ҳароратининг даврий кўтарилиб туриши, умумий ҳолсизлик, кўнгил айниши, эпигастрал соҳадаги оғриқлар, озиш, тери қичиши, шикоятлар йўқлиги.
  2. Физикал текширувлар (қорин пальпацияси): жигар соҳасида оғриқлар, гепатомегалия, пайпасланадиган жигар ва қориннинг бошқа қисмлари ЭК си. Анамнезда эхинококкоз сабабли операциялар ўтказилган бўлса – операциядан кейинги чандиқлар характери.
  3. Лаборатор текширувлар: қоннинг умумий таҳлили (эозинофиллар, лейкоцитлар ва ЭЧТ га алоҳида эътибор), сийдик умумий таҳлили, қоннинг биохимик таҳлили, қон гуруҳи, резус-омил, RW, коагулограмма, КИМ. Махсус лаборатор текширувлар: латекс-агглютинация реакцияси (ЛАР), бевосита гемаглютинация реакцияси (БГАР), гельдаги икки қаватли диффузия реакцияси (ГИҚДР) ва иммунофермент таҳлил (ИФА).
  4. Инструментал текширув усуллари: рентгенологик текширув (кўкрак қафаси ва қорин бўшлиғи шархловчи рентгенограммаси), жигар ва қорин бўшлиғи бошқа аъзолари УТТ (сонографик белгиларига кўра жигар эхинококк кисталарини H.Gharbi ва муаллифлар таснифи (1981й.) бўйича бўлиш), қорин бўшлиғи аъзоларининг компьютер томографияси (кўпламчи зарарланишда, ЖЭ нинг рецидив шаклларида), ЭГДФС, ЭКГ.

Хирургик бўлимда жигар эхинококкозида диагностика-даво тактикалари протоколлари

  1. “Жигар эхинококкози” деб қўйилган диагноз (ЭК ларининг ўлчами 5 см дан катта бўлганда) режали операцияга – жигардан эхинококкэктомияга кўрсатма бўлиб хизмат қилади.
  2. Операциядан олдинги текширув даврида сонографик ва КТ маълумотларига кўра тузилган полипозицион реконструктив-схема паразитар кисталарнинг сони, ўлчами ва жойлашувини баҳолаб, операция йўлини, оператив аралашув ҳажмини ва олиб ташланадиган кисталар сонини прогноз қилиш муҳим аҳамиятга эга.
  3. Операциядан олдинги диагностикада шубҳалар пайдо бўлганда ва механик сариқлик фонидаги шошилинч ҳолатларда қуйидаги кўрсатмалар бор:

    4. - сариқлик этиологиясини аниқлаштириш учун дифференциал диагностика ўтказилади (ЭК си билан магистрал ўт йўлларининг босилиб қолиши, кистанинг ўт йўлларига ёрилиши, ЎТК, холедохолитиаз);

    - эндоскопик ретроград холангиопанкреатография (ЭРХПГ) ўтказиш.

  4. Жигар эхинококкозининг қайталанган шаклларида рецидивнинг этиологияси ва характерини аниқлашда зарур: биринчи операциядан кейинги муддатни аниқлаш, бирламчи эхинококк кисталарининг сони, ўлчами ва локализацияси характери, бирламчи операция (эхинококкэктомия йўли ва усули) характери, дренажловчи найчани олиб юриш муддати, операциядан кейинги даврда профилактик антирецидив химиотерапия мақсадида альбендазол ҳосилаларини қабул қилганлик.
  5. Катта бўлмаган (5 см гача) ЭК ларининг диагностика қилиниши мустақил даво усули сифатида альбендазолни ишлатишга имкон беради.

Жигар ва қорин бўшлиғи бошқа аъзолари эхинококкозида хирургик тактика протоколи

  1. Жигар ва қорин бўшлиғининг бошқа аъзолари эхинококкози туфайли қилинадиган операциялар эндотрахеал наркоз остида қилиниши зарур.
  2. ЖЭ нинг рецидив шаклларида (хусусан кўп марта, кўпламчи зарарланиш, диссеминирланган шаклларида) операция режасини аниқлашда ва унинг бажарилишида тажрибали хирургнинг иштироки шарт.
  3. Адекват хирургик йўлни танлаш: кисталар жигарда жойлашганда - юқори-ўрта лапаротомия, ўнг қовурға остидан, параректал, комбинирланган, бурчаксимон, кўндаланг, торакоабдоминал ва ш.к. Қорин бўшлиғи аъзоларининг диссеминирланган зарарланишида тотал ўрта кесим энг маъқул йўл ҳисобланади.
  4. Жигар ва қорин бўшлиғининг бошқа аъзолари эхинококкози туфайли бажариладиган операция икки этапдан иборат бўлиши лозим – паразитни олиб ташлаш ва қолдиқ бўшлиқни йўқотиш, ҳамда қуйидаги топшириқларни бирин-кетин ҳал этилишини назарда тутади:

    5. - жигар ва қорин бўшлиғи ревизияси;

    - паразитар кистани топиш, унинг ўлчамларини, локализациясни, кисталар сонини ва паразитар зарарланиш характерини аниқлаш;

    - апаразитарлик ва антипаразитарликнинг маълум принципларига қатъий риоя қилган ҳолда фиброз капсулани ишлов беришда стандарт антипаразитар воситалардан фойдаланиш;

    - қолдиқ бўшлиқни йўқотиш усулларини қўллаш.

  5. Эхинококкэктомия усуллари:

    6. - ёпиқ – киста бўшлиғини очмасдан (“идеал”, аъзони киста билан бирга резекция қилиш, аъзони киста билан бирга олиб ташлаш, цистперицистэктомия);

    - очиқ – кистани пункция қилиб ёки бўшлиғини очган ҳолда ичидагиларни олиб ташлаш;

    - қўшма – кўпламчи эхинококкозда – баъзи кисталарни ёпиқ олиб ташлаш ва бошқаларини очиқ олиб ташлашни қўшма қўллаган ҳолда.

  6. Қолдиқ бўшлиқни йўқотиш усуллари:

    7. - қолдиқ бўшлиқни тўлиқ йўқотиш йўллари: капитонаж, фиброз капсула инвагинацияси, катта чарви билан тампонлаш, фиброз капсулани тотал ёки субтотал резекцияси;

    - қолдиқ бўшлиқни нотўлиқ йўқотиш ва уни ташқи дренажлаш: капитонаждан кейин, фиброз капсула инвагинациясидан кейин, чарви билан тампонлашдан кейин ва ҳ.к.;

    - қолдиқ бўшлиқни фақат ташқи дренажлаш.

  7. Атипик резекция ва перицистэктомия фақаткина кисталар чекка ва юзаки жойлашганда, ҳамда жигарнинг портал ва кавал дарвозаси билан боғлиқ бўлмаганда бажарилиши лозим.
  8. Жигарнинг кўпламчи зарарланишида эхинококкэктомия операциясини бажариш учун хирургик аралашув тактикасини ва ҳажмини аниқлаш мақсадида, ҳамда ЭК ларини топиш учун интраоперацион УТТ ўтказилиши керак. Операциядан кейинги даврда рационал кузатув тактикасини ишлаб чиқиш ва қолдиқ бўшлиқ томондан асоратларнинг олдини олиш учун қолдиқ бўшлиқ фиброз капсуласининг локализацияси соҳасини эхотомоскопик картинасининг бошланғич ҳолатини аниқлаб олиш учун интраоперацион УТТ ўтказилиши лозим.
  9. Жигардан лапароскопик эхинококкэктомия бажариш учун кўрсатмалар:

    10. - ҳаёт тарзининг биринчи икки давридаги солитар ва юзаки жойлашган 5 см дан каттароқ бўлган ЭК лари. Операция қолдиқ бўшлиқни дренажлаш билан тугатилиши керак.

  10. Қорин бўшлиғи эхинококкозида қолдиқ бўшлиқни йўқотишда магистрал қон томирлар, қорин бўшлиғи ковак аъзолари яқинида бўлганда фиброз капсулани максимал олиб ташлаб унинг катта бўлмаган қисмини қолдириш мумкин.
  11. Талоқ эхинококкозида: аъзонинг катта қисми зарарланганда, кистанинг юқори қирғоқда ёки дарвоза соҳасида жойлашганида, аъзони сақловчи операция бажариш имконини бўлмаганда спленэктомия бажарилиши мумкин.
  12. Жигар ва қорин бўшлиғининг бошқа аъзоларидан эхинококкэктомия қорин бўшлиғини дренажлаш билан тугатилиши лозим.

Операциядан кейинги даврда олиб бориш протоколлари

Жигардан эхинококкэктомия бажарилганда эрта операциядан кейинги даврда қуйидагилар амалга оширилиши лозим:

  1. Инфузион терапия (0.9% ли натрий хлори, 5% ли глюкоза, кристаллоид эритмаларни вена ичига 2-2.5л гача қуйиш).
  2. Антибактериал терапия (Аминогликозидлар II-III авлоди ёки цефалоспоринлар III авлоди, фторхинолонлар, метронидазол).
  3. Лаборатор текширувлар кўрсатмага кўра ва чиқарув олдидан бажарилади.
  4. Жигар ва қолдиқ бўшлиқнинг ҳолатини кузатиб бориш учун УТТ мониторинги олиб борилади.
  5. Қолдиқ бўшлиқда ишлаб турган дренаж мавжудлиги ва ундан: йиринг, ўт, сероз ажралманинг келиб туриши бошқа асоратлар бўлмаган ҳолда, беморни амбулатор кузатув ва даво учун дренаж билан чиқариб, амбулатор тартибда УТТ мониторинги олиб бориш мумкин.

Жигардан эхинококкэктомия операцияси бажарилган беморларни операциядан кейинги узоқ даврда олиб бориш қуйидагиларни ўз ичига олади:

  1. Эхинококкоз билан беморларни даволаш мақсадида касалликнинг қайталанишини олдини олиш учун рецидивга қарши махсус медикаментоз даво чоралари комплекс тарзда бажарилиши лозим. Рецидивга қарши давони ўтказишда танлов препарати бу альбендазол бўлиб, суткасига ўртача 10-13 мг/кг дозировкада тавсия этилади.
  2. Альбендазол препаратининг гепатотоксик хусусиятини ҳисобга олган ҳолда, уни қабул қилаётган даврда тегишли назорат ва гепатотроп препаратлар (масалан: эссенциал фосфолипидлар 1-2 таблеткадан уч маҳал, L-ornithine L-aspartate ўртача суткалик дозаси 15-20 г).
  3. Хирургик даводан кейинги даврда эхинококкоз рецидивининг эрта аниқланиши учун туман (шаҳар) поликлиникаларида беморларнинг диспансер назорати ташкил қилиниши керак. Диспансеризация вақтида такрорий текширувлар (қорин бўшлиғи аъзолари УТТ, кўкрак қафаси ренгенологик текшируви ва ИФА) 3-5 йил давомида ҳар 6 ойда олиб борилиши керак. Эрта босқичлардаги рецидив кисталар аниқланганда беморлар ихтисослашган марказларга юборилиши лозим. Диагностик текширувлар комплексига эса такрорий полипозицион УТТ, зарурат бўлганда – КТ киритилиб, 6 ой давомида кузатилиши керак. Бундан ташқари альбендазол билан “провокацион” даво ўтказилиши лозим.