22.05.2015

ОРТТИРИЛГАН ЮРАК НУҚСОНЛАРИ

ХКТ-10 бўйича шифри 5.3

Орттирилган юрак нуқсонларининг (ППС) таснифи

ОЮН лари асосан учта йирик гуруҳга бўлинади:

А. Митрал клапан нуқсонлари

Б. Аортал клапан нуқсонлари

В. Трикуспидал клапан нуқсонлари

ОЮН ларнинг учраш тартиби

  • Жаъми орттирилган юрак нуқсонларининг 60-70% ни митрал клапан нуқсонлари ташкил килади. Шулардан 60% - митрал стенози; қолган 40% - митрал клапан етишмовчилиги

    • Этиологияси :

  • Ревматизм
  • Инфекцион эндокардит
  • Тўқималарнинг дисплазияси
  • Юрак ишемик касаллиги
  • Механик травма

Митрал клапаннинг анатомияси ва гемодинамикаси

  • Нормада митрал клапан диаметри 4-6 см га тенг, сатҳи эса 4-6 см².
  • Ревматизм сабабли клапан тавақалари бир-бири билан ёпишиб қолади.
  • Натижада митрал клапан диаметри 0,4 – 1.8 см , сатҳи эса 1,5-2,5 см² гача торайиб қолади.
  • Нормада чап бўлмачада қон босими 5-9 мм симоб устинидан ошмайди.
  • Митрал клапан стенози юзага келганда босим 18-25 мм симоб устинигача кўтарилади.

    • Митрал стенози

  • Гемодинамик синдром: митрал клапан соҳасида шлюз (тўсиқ) мавжуд
  • Локал синдромлар: юрак чўққисида диастолик тебраниш, қарсилловчи 1- тон, диастолик шовқин пресистолик кучланиш билан.
  • Компенсатор синдромлар : ЭКГ –чап бўлмача ва ўнг қоринча гипертрофияси. Rо –чап бўлмача ва ўнг қоринча катталашган.
  • Ёрдамчи синдромлар: ўпка артериясида 2 тон кучайиши. Бўйин веналари пульсацияси. Акроцианоз

    • Митрал нуқсонларнинг Б.В.Петровский (1959) бўйича таснифи

  • I гурух – кескин ривожланган митрал стенози. МК диаметри 0,4-0,6 см. Регургитация аниқланмайди («тоза митрал стенози»)
  • II гурух – ривожланган митрал стенози I даражали регургитация. МК= 0,6-1,0 см (митрал стенози устунлиги билан)
  • III гурух - комбинациялашган митрал нуқсон МК= 1,0-1,8 см. (етишмовчилик ва стеноз тенг даражада). Регургитация II даражали
  • IV гурух – «тоза митрал етишмовчилиги». МК- 2-3 см. Регургитация III даражали.
  • V гурух – тоза митрал ва аортал клапан стенози

Қон айланиш бузилишининг Бакулев-Дамир таснифи.

  • I-босқич. Қон айланишининг тўлик компенсацияси. Беморнинг шикоятлари йук. Ҳансираш оғир жисмоний зўриқишдан кейин юзага чиқади.
  • II-босқич. Қон айланиши етишмовчилигининг нисбий ҳолати-тинч ҳолатда беморда шикоятляр бўлмайди, жисмоний зўриқишда ҳансираш, юрак уриб кетиши, юрак соҳасида оғриқ, қон туфлаш пайдо бўлади
  • III-боскич. Кескин қон айланиш етишмовчилигининг бошланғич босқичи-кичик қон айланиш доирасида димланиш ва катта қон айланиш доирасида кам қон димланиши: веноз босим ошиши ва жигар катталашиши
  • IV- босқич. Қон айланиш етишмовчилигининг кескин намоён бўлиши: вена босими юқори, жигар катталашган, бир оз асцит, оёкларда шиш, юрак ўлчамлари катталашган. Ушбу босқичда мерцал аритмия пайдо булади
  • V- боскич. Терминал босқич, юрак жуда катталашган- cor bovinum. Жигар қаттиқ ва катталашган. Қорин ва оёқларда шиш бор. Бемор тўшакка михланган. Медикаментоз даволаш самара бермайди.

    • Митрал етишмовчилиги

  • Гемодинамик синдром: митрал клапан соҳасида қоннинг чап бўлмачага қайта оқиши (регургитация)
  • Локал синдром: юрак чўққисида систолик тебраниш; I- тоннинг сусайиши; сустлащиб борувчи систолик шовқин; юрак чўққисида зарба кучайган, пастга ва чапга силжиган.
  • Компенсатор синдром: ЭКГ – чап қоринча гипертрофияси; Rо – чап қоринча катталашган.

    • Орттирилган юрак нуқсонларида клапанларни протезлашга кўрсатмалар

    Ревматик нуқсонларда:

  • клапан апаратининг кескин анатомо-морфологик деструкцияси

Инфекцион эндокардитларда:

  • Консерватив даволаш самарасизлиги
  • Клапанда кучли регургитация
  • Ҳаётга хавф солувчи эмболия

    • Аортал стенози

  • Гемодинамик синдром: аортал клапан соҳасида шлюз (тўсик) мавжуд.
  • Локал синдром: 2-қобирға соҳасида систолик тебраниш; 1- тоннинг сусайиши; тўш соҳасида уйқу артерияларига тарқалувчи дағал, дирилловчи систолик шовқин, юрак чўққисида зарба кучайган.
  • Компенсация синдромлари: ЭКГ – чап қоринча гипертрофияси; Rо – чап қоринча катталашган.

    • Аортал етишмовчилик

  • Гемодинамик синдром: аортал клапан соҳасида қоннинг чап қоринчага қайта оқиши.
  • Локал синдром: чапдан 2-4 қобирғалар оралиғида диастолик тебраниш; диастолик шовқин; диастолик босим пасайган (нольгача).
  • Компенсатор синдромлар: ЭКГ – чап қоринча гипертрофияси; Rо – чап қоринча катталашган.

    • Трикуспидал етишмовчилик

  • Гемодинамик синдром: трикуспидал клапан соҳасида регургитация мавжуд.
  • Локал синдром: тўш суяги пастида систолик тебраниш; нафас олганда кучаювчи систолик шовқин.
  • Компенсатор синдромлар: ЭКГ – ўнг қоринча гипертрофияси; Rо – ўнг қоринча катталашган.

Биргаликда келган юрак клапанлари нуқсонлари асосан юракни ревматик шикастланиши туфайли юзага келади. Бунда мураккаблик етишмовчилик ва стеноз клиник белгиларини қўшилиб келишидадир. Кўпчилик ревматик шикастланишларда етишмовчилик ва стеноз битта клапанда қўшилиб келади. Агар вальвулит ҳисобига клапанлар бужмайиб, кичрайиб, оқибатда етишмовчилик юзага келса, кейинчалик фиброзланув жараёни кучайиб кальциноз туфайли клапан халқа торайиб стенозни шакллантиради. Шу ҳолатни биргаликда келган юрак клапанлари нуқсонлари деб аташ қабул қилинган.

МИТРО-АОРТАЛ ЮРАК НУҚСОНЛАРИ

Орттирилган юрак нуқсонлари кўпинча ёш одамларда, ўрта ёшли ўсмирларда учрайди. Ортилган нуқсонлар кўпинча митрал қопқоқчада, озроқ аортал қопқоқчада,ундан ҳам кам трикуспидал ва ўпка артерияси қопқоқчаларида учрайди. Кўпчилик қопқоқчалар зарарланиши бу рематик жарёнга боғлиқ. Юракнинг мураккаб нуқсонларида умумий манзара қопқоқчаларнинг алоҳида зарарланиш кўринишига эга бўлади, зеро баъзи кўринишлари характерли бўлмаса хам. Умуман олганда мураккаб юрак нуқсонлари оқибати жиҳатидан бир қопқоқча зарарланишидан ҳавфлироқдир. Қўшма юрак нуқсонлари врачлик фаолиятда жуда кўп учрайди, чунки ревматик жараённинг қайта хуружлари бошқа 3 та клапанни ҳар ҳил даражада аста секин зарарлайди.

Мураккаб юрак нуқсонлари ичида митра-аортал нуқсонлар айниқса кўп учрайди.

Митрал ва аортал устунлик билан кечишига кўра стеноз ва етишмовчилик белгилари пайдо бўлади. Бу қўшилиб келиш ҳар ҳиллиги қуйидагича: митрал стеноз ва аортал стеноз, митрал стеноз ва аортал етишмовчилик.

Митрал ва аортал стеноз.

Клиник манзарасида митрал стеноз ёки аортал стеноз устунлигига боғлиқ. Объектив текширишдаги белгиларига кўра «тўғридан -тўғри» ва « билвосита» симптомларига боғлиқ бўлиб, бунда улар аста секин ривожланади ва қанчалик даражада стеноз ифодаланганлигини баҳолаш мумкин.

Митро- аортал стенозда энг кўп учрайдиган 3 та вариантини ажратиш мумкин.

Биринчи вариантда.-клиник манзарада митрал устунликни кўриш мумкин,бунда чап қоринчага қон тўлиши чекланиб гемодинамикага таъсир қилади. Гемодинамик ўзгаришлар асосан митрал стенозга ҳос бўлади. Юзда «митрал капалак», акроцианоз, ҳансираш, тахикардия, ортопноэ, юрак астма ҳуружи, мерцал аритмия, тез чарчаш, тромбоэм-болик синдром, ўнг коринча етишмовчилиги, гепатомегалия, асцит, шиш, инфекцион эндокардит ривожланиш ҳавфи,ифодаланган чап қоринча дилятациясида ва ўпка артериясида, қайтиш нервининг босилиши туфайли овознинг хириллиб қолиши , кон туфлаш бўлади.

Беморларда тўғридан тўғри қопқоқчали белгилар: диастолик шовқин,биринчи тоннинг қарсиллаши, митрал қопқоқча очилиш тони, бедана сайраш ритми, ўпка артериясида 2 чи тон акценти, ва у ерда диастолик шовқин эшитилиши, аорта устида қўпол систолик шовқин эшитилиши, унинг уйқи артериясига узатилиши, аорта қуйилиш стенози борлигидан дарак беради. Рентгенологик текширишда чап бўлмачанинг каталашганлиги, иккала қоринча катталашганлиги айниқса ўнг қоринча, ўпкада димланиш белгилари, кўринади. Экг да иккала қоринча гипертрофияси, чап бўлмача гипертрофияси, мерцал аритмия, ўнг Гис тутами тўлиқ қамали бўлади. ЭхоКГ: да чап бўлмача ўлчами катталашганлиги, иккала қоринча катталашганлиги митрал қопқоқча 1,5-1,0см митрал қопқоқчанинг олдинги тавақасининг монофазли ҳаракати, аорта қуйилиш қисмининг торайиши кузатилади. Бу нуқсон тез декомпенсацияга учрайди. Оғир кечиб асоратлар беради.

Иккинчи вариант митрал ва аортал стенознинг бир хил даражадалиги: Гемодинамик бузилишлар аортал стеноз билан боғлик бўлади. Беморларда иккала қоринча гипертрофияси белгилари кузатилади.

Учинчи вариант:- ифодаланган митрал стеноз, аортал стеноз устунлиги билан. Ўн йиллаб симптомсиз кечиш характерли. Беморнинг шикоятлари бош оғриш, ҳушидан кетиш, стенокардик оғриқлар, ҳансираш, юрак астмаси ҳуружлари, бемор ранги оқ, систолик босим озроқ тушган, юрак чўққиси турткиси кучайган, чапга ва пастга силжиган бўлади. Пальпацияда аорта устида систолик қальтираш, аорта устида қўпол систолик шовқин, унинг уйқи артериясига узатилиши, 1 чи тоннинг сусайиши. 4 чи тоннинг сусайиши аорта қопқоқчасининг юмшоқлиги йўколиши ва унга кальций тузларининг ўтириб қолиши билан боғлиқ. Бедана сайраш ритми ва ўпка артериясида 2 чи тон акценти бўлади. Юрак чўққиси турткиси чапга ва пастга силжиши чап қоринча дилятациясидан дарак беради.Чап қоринчанинг катталашганлиги, юрак нуқсонининг босқичларига боғлиқ. Қанча қоринча катталашса шунчалик юрак нуқсони ривожланган бўлади ва чап қоринча қисқарувчанлиги пасаяди.

ЭКГ: чап қоринча гипертрофияси коронар қон томир етишмовчилиги билан, чап қоринча Гис тутами қамали, чап бўлмача ва ўнг қоринча гипертрофияси белгилари. Ифодаланган юрак нуқсонида қоринча комплексининг охирги қисми ST сегменти депрессияси кузатилади.У 5-6, AV I тармоқларида.

ЭхоКГ: чап қоринча девори қалинлашганлиги, диастолик дисфункция белгилари, аорта клапан тавақаларининг деформацияси, аорта ва митрал тешикнинг торайиши, митрал қопқоқчанинг олдинги тавақасининг монофазали ҳаракати кузатилади.

Рентгенологик текширишда чап қоринча контурининг катталашганлиги, кўтарилувчи аортанинг кенгайиши, кичик қон айланиш доирасида димланиш белгилари, чап бўлмачанинг катталашуви, ва ўнг қоринчанинг катталашуви кузатилади.

ЭКГ:чап бўлмача гипертрофия белгилари, иккала қоринча гипертрофия белгилари, уларнинг ифодаланганлиги митрал ёки аортал нуқсонлар стенозига боглик.

Митрал стеноз аортал етишмовчилик билан биргаликда келиши.

Бундай нуксонларнинг биргаликда келиши ҳар бир нуқсоннинг ифодаланганлигига боғлиқ. Иккита вариантини ажратиш мақсадга мувофик.

1.Митрал стеноз устунлиги озроқ ифодаланган аортал етишмовчилик билан.

2.Ифодаланган митрал стенозва ифодаланган аортал етишмовчилик билан.

Митрал стеноз устунлиги билан кечганда клиник манзара ушбу нуқсонга таъалуқли бўлади,

Биргина белги бу Боткин-Эрба нуқтасида диастолик шовқин, ва 2-чи қовурға оралиғи аорта устида ўнг томонда эшитилиши бўлади.

Аортал етишмовчилик устунлигида биринчи ўринда унинг белгилари: II-тоннинг пасайиши. Боткин нуқтасида диастолик шовқин, чап қоринчанинг гипертрофияси ва дилятатцияси, пульснинг ўзгариши ва диастолик босимнинг тушиши, аорта соясининг катталашуви, ва бошқа периферик томир белгилари. Аортадаги диастолик шовқин тембр жиҳатидан митрал стеноздан кескин фарқ қилади, у майин ва эсувчи характерга эга.

Митрал етишмовчилик аортал етишмовчилик билан биргаликда келиши.

Органик митрал етишмовчилик аортал етишмовчилик билан биргаликда кечиши жуда кам учрайди. Улар кўпинча аортал етишмовчилик нисбий митрал етишмовчилик билан биргаликда келади.

Биринчи ҳолатдаги манзарада митрал етишмовчилик белгилари кўриниб, аорта етишмовчилик белгилари ҳам аниқланади.

Зеро бу ҳолатда “тўғридан-тўғри” қопқоқча нуқсон белгилари: Боткин-Эрба нуқтасида “эсувчи” диастолик шовқин ва II қобирға оралиги ўнг томонда II тоннинг йўколиши кузатилади. Томирлар белгилари ҳам кузатилиши мумкин.

Чап қоринча белгилари иккала нуқсонда ҳам бир бирига ўхшаш бўлади. Яъни чап қоринча дилятатцияси, юрак чўққиси турткиси тарқалган, ЭКГ да чап қоринча гиертрофия белгилари.

Иккинчи ҳолатда анча мураккаб, шундай бўлсада қуйидаги белгиларга қараб нисбий митрал етишмовчилик митрализация аортал етишмовчиликни аниқлаш мумкин. Энг аввало аортал етишмовчилик манзарасига : периферик томир ва чап қоринча белгиларига қараш лозим. Митрализация чап қоринча қискарувчанлик фаолияти пасайганда ва ўпка артериясида босим ошганда рўй беради.

Орттирилган юрак нуқсонлари ўрта ва кичик ёшли беморларда кўп юзага келувчи хасталикдир. Асосан кўпчилик ҳолларда митрал клапан шикастланади, аортал ва уч тавақали ўпка артериялари клапанлари эса нисбатан камроқ кузатилади. Биргаликда келган юрак клапанлари нуқсонлари асосан юракни ревматик шикастланиши туфайли юзага келади. Бунда мураккаблик етишмовчилик ва стеноз клиник белгиларини қўшилиб кетишидадир. Кўпчилик ревматик шикастланишларда етишмовчилик ва стеноз битта клапанда қўшилиб келади. Агар вальвулит ҳисобига клапанлар бужмайиб, кичрайиб оқибатда етишмовчилик юзага келса, кейинчалик фиброзланув жараёни кучайиб кальциноз туфайли клапан ҳалқа торайиб стенозни шакллантиради. Шу ҳолатни биргаликда келган юрак клапанлари нуқсонлари деб аташ қабул қилинган.

Клапан тавақаларини бужмайиб етишмовчилик ва стеноз белгиларини биргаликда келиш нуқсони айниқса инфекцион эндокардит учун хосдир.

Кўпчилик ҳолларда ревматик клапан нуқсонлари ревматизмнинг бирламчи ва қайталама фаоллашув даврида, ревматик иситма пайтида шаклланиб асосан кам симптомли кечади. Нуқсон клиник фаоллик белгилари бартараф этилгандан 1-3 йилдан сўнг шаклланади, фиброз жараёнларининг давом этиши оқибатида кейинроқ кальциноз юзага келади. Инфекцион эндокардитда нуқсон тезроқ юзага келади (ўткир эндокардитда баъзан бир неча кун етарли).

Даволаниш: Консерватив йўли билан

Жарроҳлик йўли билан