Ишчи гуруҳ
Т.ф.д., профессор Джураев М.Д. – ЎзР ССВ РОИМ абдоминал хирургия бўлими раҳбари
Т.ф.д., Юсупбеков А.А.- ЎзР ССВ РОИМ илмий ишлар бўйича директор муовини
Т.ф.н. Худоёров С.С.- ЎзР ССВ РОИМ абдоминал хирургия бўлим бошлиғи
Т.ф.н. Мирзараимова С.С. – ТТА онкология ва нур ташҳиси кафедраси ассистенти
Т.ф.н. Эгамбердиев Д.М. – ЎзР ССВ РОИМ абдоминал хирургия бўлими к.и.х.
Т.ф.н. Журавлёв И.И. – ЎзР ССВ РОИМ ультратовуш лабораторияси врачи
Т.ф.н. Корень Л.П. – ЎзР ССВ РОИМ нур ташҳиси бўлими раҳбари
Меъда ости бези саратони
Меъда ости безининг саратони – меъда ости безининг хавфли янги тузилмасидир.
МКБ-Х коди: C25
Баённомада қўлланиладиган қисқартмалар:
ЭРХПГ – эндоскопик ретроград холецисто-панкреатография.
УТТ – ультратовуш текшируви.
РКТ – рентген компьютерли томография.
МРТ – магнитно-резонанс томография.
АФП – альфафетопротеин.
CA 19-9 – карбогидрат антигени 19-9.
РЭА – саратонэмбрионал антиген.
ПБ – пункцион биопсия.
ИГХ – иммуногистохимия.
ПЦР – полимеразали занжир реакцияси.
ГПДР – гастропанкреатодуоденал резекция.
МОБ – меъда ости бези.
БМЎД – бир марталик ўчоқли доза.
Гр – Грей.
ЙЎД – йиғинди-ўчоқли доза.
Баённома ишлаб чиқилган вақт: 2015 йил.
Беморлар тоифалари: лаборатория-инструментал текширув усуллари асосида меъда ости бези саратони тасдиқланган беморлар.
Баённомадан фойдаланувчилар: онкодиспансер врачлари, БТСЁ, умумий даволаш тармоқлари хирурглари, терапевтлари
ТАСНИФИ
Клиник тасниф
Меъда ости безининг хавфли ўсмалари қуйидагиларга бўлинади (БЖССТ, 1982):
- Эпителиал:
- аденокарцинома;
- яссиҳужайрали саратон;
- цистаденокарцинома;
- ацинар саратон;
- дифференциаллашмаган саратон.
- Панкреатик оролча ўсмалари.
- Ноэпителиал ўсмалар.
- Аралаш ўсмалар.
- Таснифланмайдиган ўсмалар.
- Гемопоэтик ва лимфоид ўсмалар.
- Метастатик ўсмалар.
TNM халқаро таснифи
Мазкур тасниф охирги марта 2007 йилда қайта кўриб чиқилган ва касаллликлар таснифи бўйича барча миллий қўмиталар томонидан маъқулланган.
Тасниф қоидаси
Таснифни фақатгина меъда ости бези саратони учун қўллаш мумкин. Ташҳис гистологик жиҳатдан тасдиқланган бўлиши лозим.
Анатомик соҳалар:
- Меъда ости безининг бош қисми.
- Меъда ости безининг тана қисми.
- Меъда ости безининг дум қисми.
Регионар лимфа тугунлари
Меъда ости бези учун регионар лимфа тугунлари бўлиб хисобланади:
- Юқориги: бош ва тана қисмидан юқориги.
- Пастки: бош ва тана қисмидан пастки.
- Олдинги: олдинги панкреатодуоденал, пилорик ва проксимал мезентериал.
- Орқа: орқа панкреатодуоденал, умумий ўт йўли атрофидаги ва проксимал мезентериал.
- Талоқ: талоқ дарвозаси ва меъда ости безининг дум қисми соҳаси.
Узоқлашган метастазлар кўпинча жигарда, чап томонда параортал ва ўмровусти лимфа тугунлари (Вирхов)да кузатилади.
TNM (ICD-O C25.0, 1, 2, 3, 4) клиник таснифи
T – бирламчи ўсма.
ТХ – бирламчи ўсма баҳоланиши мумкин эмас.
Т0 - бирламчи ўсма ҳақида маълумотлар йўқ.
Tis - карцинома in situ*.
Т1 – меъда ости бези чегараси бўйлаб ўлчами энг кўпи билан 2 см дан ошмаган ўсма.
Т2 - меъда ости бези чегараси бўйлаб ўлчами энг кўпи билан 2 см дан ошган ўсма.
ТЗ – ўсма меъда ости безидан ташқарига тарқалади, лекин қорин (чувалчангсимон) ўзаги ёки юқори ичак тутқичи артериясини жарохатламайди.
Т4 – ўсма қорин ўзаги ёки юқори ичак тутқичи артериясига ўсиб киради.
* Tis шунингдек, III панкреатик интраэпителиал неоплазияни ўз ичига олади.
N – Регионал лимфа тугунлари.
NX – Регионал лимфа тугунлари баҳоланиши мумкин эмас.
N0 – Регионал лимфа тугунларига метастазлар йўқ.
N1 – Регионал лимфа тугунларига метастазлар мавжуд.
М – Узоқлашган метастазлар.
МО - узоқлашган метастазлар йўқ.
М1 – узоқлашган метастазлар мавжуд.
pTNM патогистологик тасниф
pT, pN, pM тоифаларини аниқлашга талаблар T, N, M тоифаларини аниқлашга талаблар билан мос келади.
G - гистопатологик дифференциаллаш.
GX - дифференциаллаш даражаси аниқланиши мумкин эмас.
G1 – юқори дифференциаллаш даражаси.
G2 – ўрта дифференциаллаш даражаси.
G3 – паст дифференциаллаш даражаси.
G4 –дифференциалланмайдиган саратон.
Босқичлар бўйича гуруҳларга бўлиш
| босқич 0 | Тis | N0 | М0 |
| босқич ІА
босқич ІВ | Т1 | N0 | М0 |
| Т2 | N0 | М0 | |
| босқич ІІА
босқич ІІВ | Т3 | N0 | М0 |
| Т1-Т3 | N1 | М0 | |
| босқич ІІІ | Т4 | ҳар қандай N | М0 |
| босқич ІV | ҳар қандай Т | ҳар қандай N | М1 |
ДИАГНОСТИКА
Диагностик мезонлар
Шикоятлар ва анамнез
Меъда ости бези саратони учун характерли клиник симптомлар: оғриқ, сариқлик, тери қичимаси, тана вазниниг камайиши, иштаҳанинг пасайиши, лихорадка.
Оғриқ – энг кўп учрайдиган симптом, 70–85% беморларда кузатилади. Оғриқ одатда ўсманинг нерв стволига ўсиб кириши ёки уни эзиши натижасида юзага келади, камдан-кам холларда ўт ёки вирсунг йўлини тиқилиб қолиши ёки ҳамрохлик қилувчи панкреатитни ўткирлашуви туфайли перитонеал жараёнлар ҳисобига пайдо бўлади.
Безнинг бош қисми саратонида оғриқ ўнг қовурға остида ёки қорин усти соҳада ҳис этилади, тана ва дум қисми саратони чап қовурға ости ва қорин усти соҳадаги оғриқлар билан тавсифланади, лекин ўнг қовурға ости соҳасида оғриқлар ҳам кузатилиши мумкин. Диффуз жароҳатланиш учун қориннинг юқори қисмидаги ёйилган оғриқ хосдир. Айрим беморларда оғриқ бир жойда маҳаллий бўлиб қолади. Бошқаларида умуртқа ёки кураклараро соҳага, камдан-кам холларда – ўнг куракка узатилади. Вирсунг найини ёпиб қўйувчи ва панкреатит билан кечувчи ўсмаларда хуружсимон ўровчи оғриқ юзага келади.
Шуни қайд этиш лозимки, оғриқ кўпинча кечқурун ёки тунги вақтда бемор куракка ётган ҳолатда, кўп ва айниқса, ёғли таомларни, шунингдек, спиртли ичимликларни истеъмол қилгандан сўнг юзага келади ёки кучаяди. Оғриқ безнинг тана қисми саратонида, айниқса, ўсма қуёш чигалига ўсиб кирган ёки уни эзган ҳолатларда кучлироқ бўлади. Бунда оғриқ ҳаддан зиёд кучли, чидаб бўлмайдиган, ўровчи характерга эга бўлади. Беморлар умуртқасини олдинга эгиб мажбурий ҳолатни қабул қилади. Курси суянчиғига таяниб ёки қоринга қисилган ёстиқ орқали букчайиш ҳолати – гавдани “илгакли” тутиш ҳолати кўроқ меъда ости безининг ўтказиб юборилган саратони учун хосдир.
Сариқлик – меъда ости безининг бошчаси саратони учун энг характерли симптом. 70-80% беморларда кузатилади. Ўсманинг ўт йўлига ўсиб кириши ва ўт суюқлигининг ўт чиқарувчи тизимда туриб қолиши билан боғлиқ. Айрим холларда безнинг тана ва дум қисми саратонида юзага келади, бундай холларда у умумий ўт йўлининг лимфа тугунларига метастазлар билан эзилиши туфайли пайдо бўлади. Сариқлик касалликнинг биринчи симптоми сифатида камдан-кам кузатилади, кўпинча ундан олдин оғриқ ёки тана вазнини йўқотилиши рўй беради. Сариқлик механик характерга эга, секин-аста ривожланади. Интенсивлиги кун сайин ошиб боради. Сариқлик сийдик ва нажаснинг рангини ўзгариши билан бирга кечади. Нажас рангсизланади. Сийдик жигар рангга киради ва ранги пиво ичимлигини эслатади. Айрим холларда сийдик ва нажаснинг ўзгариши сариқлик юзага келгунча пайдо бўлади.
Тери қичимаси тери рецепторларининг ўт кислотаси билан таъсирланиши натижасида пайдо бўлади. Меъда ости безининг саратони асосида юзага келувчи сариқликда қичима аксарият беморларда кузатилади. Одатда у қонда билирубиннинг миқдори ошганда сариқлик пайдо бўлгандан кейин кузатилади, лекин айрим холларда беморлар сариқлик пайдо бўлгунча бўлган даврда тери қопламаларида юзага келадиган қичимани қайд этадилар. Тери қичимаси беморларнинг кайфиятини бузади, уларга тиним бермайди, уйқусизлик ва жиззакиликка олиб келади, кўпинча терида кўплаб қичима излари кузатилади.
Тана вазнини йўқотиш энг муҳим симптомлардан биридир. У ривожланаётган ўсма ҳисобига интоксикация ва ўт ҳамда панкреатик йўлларнинг беркилиб қолиши натижасида ичакда овқат ҳазм бўлишининг бузилиши билан боғлиқ. Озиш аксарият беморларда кузатилади, айрим ҳолларда оғриқ ва сариқликдан олдин пайдо бўлувчи касалликнинг биринчи симптоми ҳисобланади.
Иштаҳанинг пасайиши яримдан кўп беморларда учрайди. Кўпинча ёғли ёки гўштли махсулотларга нисбатан жирканиш юзага келади. Озиш ва иштаҳанинг пасайиши кучайиб борувчи ҳолсизлик, тез чарчаш, айрим холларда – кўнгил айнаш ва қусиш билан бирга боради. Айрим холларда овқатлангандан сўнг оғирлик ҳисси, жиғилдон қайнаши кузатилади; кўпинча ичак функцияси бузилади, метеоризм, қабзият, кам холларда – ич кетиши юзага келади. Нажас кўп ажралади, кул-лой рангли, нохуш бадбўй ҳидли, кўп миқдорда ёғ тутади.
Физикал текширув
Меъда ости бези саратонининг симптомлари ривожланувчи ўсма билан боғлиқ холда учта клиник феноменларнинг оқибати ҳисобланади: обтурация, компрессия ва интоксикация.
Компрессия феномени меъда ости бези ўсмасининг нерв ўзагига ўсиб кириши ёки эзиши натижасида оғриқларнинг пайдо бўлиши билан намоён бўлади.
Обтурация феномени ўсувчи ўсма умумий ўт йўли, ўн икки бармоқли ичак, панкреатик най юзасини беркитиб қўйган, талоқ венасини сиқиб қўйган ҳолатларда юзага келади. Умумий ўт йўли обтурацияси ўт гипертензиясини пайдо бўлишига олиб келадики, бунинг натижасида механик сариқлик, тери қичимаси, жигар ва ўт йўлининг катталашуви, нажас рангининг оқариши ва сийдик рангининг жигарранг тусга кириши кузатилади.
Ўт гипертензияси беморнинг кейинги тақдирини белгиловчи оғир патологик ҳолатдир. У жигар, юрак-томирлар ва нерв системалари фаолияти, моддалар алмашинувининг бузилишига, брадикардия, бош оғриғи, апатия, жиззакиликка олиб келади. Узоқ муддатли ва интенсив сариқликнинг оқибати – жигар, жигар-буйрак етишмовчилиги, холемик қон оқишидир. Ўн икки бармоқли ичакка ўсманинг ўсиб кириши клиник жиҳатдан пилоростенозни эслатувчи ичак тутилишига олиб келади.
Интоксикация феномени озиш, иштаҳанинг йўқолиши ва умумий холсизлик билан ифодаланади. Ушбу симптомлар меъда ости безининг саратонида кўп учрайди, чунки улар нафақат ўсманинг таъсири, балки ичакда ҳазмланиш жараёнининг бузилиши билан ҳам боғлиқ.
Инструментал текширув усуллари
Меъда ости бези саратонига шубҳа туғилганда беморни дарҳол ультратовуш текшируви, онкомаркерларни аниқлаш, томография (КТ, МРТ) лапароскопик текширув, ЭРХПГ, ангиографияни ўз ичига олувчи чуқурлаштирилган комплекс текширувдан ўтишга йўллаш лозим. Инструментал текширув усулларини қўллашнинг ҳар қандай кетма-кетлигида меъда ости безидаги ўзгаришларнинг ўсма табиати ва ўсманинг тарқалганлигини аниқлаш лозим. Ўсманинг тарқалганлигини баҳолашда ўсма соҳасидаги магистрал томирларни ўрганиш муҳим аҳамият касб этади, чунки айнан магистрал томирларнинг инвазияси ўсманинг норезектабеллиги сабабчиси ҳисобланади. Ангиографик текширув усулига алоҳида эътибор берилади.
Диагностик алгоритмини схематик равишда қуйидагича таклиф этиш мумкин:
Клиник кўрик
УЗИ+РКТ (МРТ)
+
+
Лаборатор тахлиллар
АФП, СА 19-9, СЭА ва бошқалар Ангиография
+
+
Ўпка рентгенографияси
ПБ
УЗИ – ультратовуш текшируви, РКТ - рентген компьютерли томография, МРТ - магнит-резонанс томография, АФП - альфафетопротеин, CA 19-9 – карбогидрат антигени 19-9, СЭА – саратон эмбрионал антиген, ПБ - пункцион биопсия.
Мутахассислар маслаҳати учун кўрсатмалар:
- махсус даволаш ўтказиш лозим бўлса кардиолог маслаҳати;
- гинеколог маслаҳати;
- тарқалган жараёнда комбинацияланган операцияни ўтказиш лозим бўлса ангиохирург маслаҳати.
Асосий ва қўшимча диагностик чора-тадбирлар рўйхати
Асосий
Клиникага ётгунга қадар амалга оширилади:
- Ўсма биопсияси ва биопсия материалини морфологик текшируви билан фиброгастроскопия (ўсма меъда ёки 12-бармоқли ичакка ўсиб кирган холда).
- Эндоскопик ретроград холангиопанкреатография.
- Қорин бўшлиғи, қорин орти соҳаси аъзолари УТТ.
- РЭА, СА-19-9, МРТ /КТ.
- Ўпканинг рентгенологик текширувлари.
- Периферик лимфа тугунлари УТТ, тўғри ичакнинг бармоқли текшируви, гинеколог кўриги (аёлларда).
- Қоннинг умумий таҳлили.
- Қоннинг биокимёвий таҳлили: умумий оқсил, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазалар, электролитлар, глюкоза.
- Қон гуруҳи, резус-омил.
Госпитализациядан сўнг кўрсатмалар бўйича амалга оширилади: ангиография, фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, скелет суяклари сцинтиграфияси, антигенларни аниқлаш.
Қўшимча диагности чора-тадбирлар: эндоскопик УТТ текшируви, тери орқали аспирацион пункцион биопсия, ИГХ, ПЦР-ташҳисоти.
ЛАБОРАТОР ТАШҲИСОТ
Лаборатория текширувлари:
- Қонинг умумий таҳлили.
- Қоннинг биокимёвий таҳлили: умумий оқсил, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазалар, электролитлар, глюкоза.
- Сийдикнинг умумий таҳлили.
- СА 19-9, РЭА онкомаркерларга қон текшируви.
Меъда ости безининг бош қисми соҳасида жойлашган ўсма учун механик “жигарости” сариқлигининг ривожланиши характерлидир – лаборатория текширувларида гипербилирубинемия аниқланади.
Меъда ости безининг тана ва дум қисмлари саратонида инсуляр аппаратнинг етишмовчилиги туфайли гипергликемия ва глюкозурия кузатилиши мумкин. Лаборатория текширувларидан олинган маълумотларга кўра одатда, юқорида қайд этилганлардан ташқари ЭЧР ошиши, камқонлик кузатилади, айниқса, камқонлик ўсманинг парчаланиши ва қон кетиши натижасида кучаяди, нисбатан кўпинча гипертромбоцитоз ва қоннинг гиперкоагуляцияси лаборатория белгилари аниқланади. Кўпинча қон ва сийдикда диастаза миқдори ошади, қонда ишқорий фосфатаза миқдорининг кўпайганлиги қайд этилади.
ДИФФЕРЕНЦИАЛ ТАШҲИС
Кўпинча механик (жигарости) сариқлик умумий ўт йўлига ўсиб кирган ва уни эзган меъда ости бези бош қисмининг ўсмаси ва ўт йўлининг обтурациясини чақирувчи ўт тоши орасида дифференциал ташҳисланади. Курвуазье симптоми классик дифференциал-диагностик белги ҳисобланади: у одатда меъда ости безининг саратонида ижобий ва холедохнинг тош билан тиқилиб қолишида манфий бўлади. Ўт-тош касаллигида умумий ўт йўлининг обтурацияси ва сариқлик оғир ўт коликаси хуружидан сўнг юзага келади, бу эса меъда ости безининг саратони учун хос эмас.
ДАВОЛАШ
Даволаш мақсади: меъда ости бези ўсмасини олиб ташлаш ёки ўсма массасини камайтириш, мехник сариқликни бартараф этиш.
Даволаш тактикаси
Даволаш алгоритмлари - 0, І , ІІ, III босқичлар:
- Стандарт
- ГПДР
- Меъда ости безининг субтотал резекцияси
- Панкреатэктомия
Регионар лимфа тугунларининг лимфодиссекцияси стандарт операцияларнинг мажбурий таркибий қисми хисобланади. Касалликнинг Т2-3 босқичлари адъювант полихимиотерапия курсларини ўтказишни кўзда тутади.
ІV босқич:
- асоратлар (механик сариқлик) мавжуд бўлганда паллиатив операция.
- мустақил полихимиотерапия курслари
Рецидив. Паллиатив химиотерапия (индивидуаллашган).
Дори воситаларисиз даволаш: режим II, парҳез №5п.
Дори воситалари билан даволаш
Ҳозирги кунда меъда ости безининг саратони билан оғриган беморларни химиотерапия усулида даволашнинг умумтан олинган стандарти - гемзар билан монотерапия ҳисобланади. Мазкур схемани бошқа препаратлар (фторурацил, платина хосилалари, таксанлар) билан кучайтиришга бўлган ҳаракатлар ҳозирги кунда керакли самара бермади.
Химиотерапиянинг энг тарқалган схемалари
Монохимиотерапия:
- Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и, 100 мин. давомида; 10 мг/м2/мин.; 1, 8, 15 кунлар, ҳар 28 кун ёки Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и, ҳар хафта, 7 хафта давомида, кейинчалик бир хафталик танаффус билан, кейинги курс - Gemcitabine - 1000 мг/м2, в/и, ҳар хафта, 3 хафта давомида кейинчалик бир хафта танаффус билан. 3 хафталик курс ҳар 28 кунда такрорланади.
- Capecitabine 1250 мг/м2, per os, кунига 2 маҳал, 1 – 14 кунлар. Клиник самарадорлигини пасайтирмаган холда токсиклик хавфини камайтириш мақсадида доза 850-1000 мг/м2 гача камайтирилиши мумкин, кунига 2 маҳал. Ҳар 21 кунда такрорланади.
Комбинацияланган химиотерапия:
- fluorourocil 425 мг/м2, в/и, 1- дан 5-кунгача ва кейинчалик. Calcium folinate 20 мг/м2, в/и, 1- дан 5-кунгача. Ҳар 4 ҳафтада такрорланади.
- Gemcitabine 1000 мг/м2; 1, 8, 15, 22 кунлар. Calciu folinate 200 мг/м2, в/и; 1, 8, 15, 22 кунлар. Fluouracil 750 мг/м2, в/и; 1, 8, 15, 22 кунлар. Ҳар 6 хафтада такрорланади.
- GEM-CAP:
- - Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и; 1, 8, 15 кунлар;
- - Capecitabine 880 мг/м2, per os, кунига 2 маҳал, 1- дан 21-кунгача.
- Ҳар 28 кунда такрорланади.
- GTX:
- - Gemcitabine 750 мг/м2, в/и, 75 мин. давомида, 4- ва 11-кунлар;
- - Docetaxel 30 мг/м2, в/и, 4- ва 11-кунлар;
- - Capecitabine 1000-1500 мг/м2, per os, кунига 2 маҳал, 1-дан 14-кунгача.
- Ҳар 3 ҳафтада такрорланади.
- GEMOX:
- - Gemcitabine 1500 мг/м2, в/и, 1- ва 8-кунлар;
- - Oxaliplatin 85 мг/м2, в/и, 1- ва 8-кунлар.
- Ҳар 4 хафта.
- Ёки:
- - Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и, 100 мин. давомида, 10 мг/м2/мин., 1-чи кун;
- - Oxaliplatin 100 мг/м2, 2 соат давомида, 2-чи кун.
- Цик ҳар 2 хафтада такрорланади.
- GP:
- - Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и, 1-чи ва 8-кунлар;
- - Cisplatin 25 мг/м2, в/и, 1-чи ва 8-чи кунлар.
- Ҳар 2 хафтада.
- GF:
- - Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и; 1, 8, 15 кунлар;
- - fluorourocil 400 мг/м2, в/и, оқим билан, сўнгра - 600 мг/м2, 22 соат давомида инфузия, 1-чи ва 2-кунлар.
- Ҳар 28 кун.
- DG:
- - Docetaxel 35 мг/м2, в/и; 1, 8, 15 кунлар;
- - Gemcitabine 1000 мг/м2; 1, 8, 15 кунлар.
- Ҳар 28 кун.
- Gemcitabine + Erlotinib: Gemcitabine 1000 мг/м2, в/и, ҳар хафта, 7 хафта мобайнида, кейинчалик хафталик танаффус билан, навбатдаги курслар 1000 мг/м2, ҳар хафта, 3 хафта давомида, кейинчалик хафталик танаффус билан. Erlotinib 100 мг, per os, авж олгунга қадар ҳар куни. 3 хафталик курс ҳар 28 кун такрорланади.
Химионур терапия
Fluorourocil 1-чи кун, сўнгра – ҳар хафта, 71 кундан бошлаб.
Нур терапияси умумий дозаси 40 Гр.
Химиотерапия ва нур терапиялари рақибли ўтказилади.
Бошқа даволаш усуллари
Нур терапияси конвенциал (стандарт) ёки кўпмайдонли статистик РОД конформ нурланиш режимида 1,8-2,0-2,5 Гр амалга оширилади, хафтасига 5 фракция, СОД 40-60 Гр - узлуксиз ёки бўлинган курс.
Нур терапияси операциядан кейинги режимда, операциягача ёки химиотерапия билан биргаликда тайинланади. Нурланиш гамма-терапевтик аппаратлар ёки чизиқли тезлатгичларда ўтказилади.
Хирургик амалиёт
Ҳажми ўсма жараёнининг жойлашуви ва тарқалганлигига боғлиқ бўлган операция меъда ости бези ўсмаларини даволашнинг радикал усули ҳисобланади. Меъда ости бези саратонини хирургик даволашга кўрсатма – операцияга қарши кўрсатмалар бўлмаган холда операция қилиш мумкин бўлган меъда ости бези саратони ташҳисининг қўйилишидир.
Хирургик даволаш. Хирургик операцияларнинг асосий турлари:
- Стандарт гастропанкреатодуоденал резекция (субтотал панкреатикодуоденэктомия, Whipple операцияси).
- Кенгайтирилган гастропанкреатодуоденал резекция (кенгайтирилган субтотал ёки тотал панкреатикодуоденэктомия, регионал субтотал ёки тотал панкреатикодуоденэктомия.
- Меъда ости безининг дистал (чаптомонлама) резекцияси.
- Панкреатэктомия (тотал дуоденопанкреатэктомия).
- Меъда ости безининг тана ва дум қисми ўсмасининг криодеструкцияси.
Ўсма безнинг бош қисмида жойлашганда стандарт КПДР амалга оширилади. Меъда ости бези бош қисми най саратонида резектабеллик 5-20% ни ташкил қилади, 3 йиллик яшовчанлик айрим беморларда кузатилади, 5 йиллик яшовчанлик қайд этилмайди. Медиана - 7-10 ой. Ўсмага кирган томир резекциясини амалга ошириш ҳаёт давомийлигини бир оз узайтиради. Қониқарсиз узоқ натижаларнинг асосий сабаби аксарият беморларда даволаш вақтида ўсманинг кенг тарқалиб кетганлиги билан боғлиқ. Меъда ости безининг бош қисми най саратони бўйича амалга ошириладиган стандарт ГПДР, идеал паллиатив операция ҳисобланади, чунки у беморлар томонидан қониқарли кечирилиши билан характерланади, аксарият холларда касаллик асоратлари (механик сариқлик рецидиви, юқори ичак тутилиши, чириётган ўсмадан қон кетиши ва х.к.)ни олдини олинишини таъминлайди, аҳамиятли даражада ўсма массасини камайтиради ва шундай қилиб, ўсмага қарши қўшимча даво учун асос бўлади.
Кенгайтирилган ГПДР. Мазкур операцияда асоратлар стандарт ГПДРга нисбатан кўп учрайди. Кенгайтирилган ГПДР операцияси ўтказилган беморларда операциядан кейинги даврда энг кўп учрайдиган асорат диареядир. У 88-92% беморларда қайд этилади, секретор характерга эга бўлиб, ичак денервацияси билан боғлиқ. Операциядан кейин 6-9 кун ўтгач бошланиб, бир неча ой давом этиши мумкин. Меъда ости бези бош қисмининг най аденокарциномаси бўйича амалга оширилган кенгайган ГПДР узоқ яшовчанликнинг қониқарсиз эканлиги билан тавсифланади: 3 йиллик яшовчанлик камдан-кам холда, хаёт давомийлиги медианаси операциядан сўнг 9-10 ой, бу операция вақтида ўсма жараёнининг кенг тарқалганлиги билан тушунтирилади. Аксарият операция ўтказган беморларда узоқ муддатларда локорегионар рецидив ва жигарга метастазлар ривожланади.
Меъда ости безининг дистал субтотал резекцияси меъда ости бези танаси ва думининг най саратони бўйича амалга оширилади. Ўсма жараёни атрофдаги аъзолар (меъда, буйрак усти бези, буйрак, диафрагма, чамбар ичак, юқори тутқич венаси)га тарқалганда, улар операция босқичларига боғлиқ холда резекция қилинади ёки олиб ташланади. Юқори тутқич венаси резекцияси мос равишда ўзига хос пластикани талаб қилади. Ўсманинг артериал томирлар (қорин (чувалчангсимон) ўзаги, юқори тутқич артерияси, умумий жигар артерияси)га инвазиясида ўсмани олиб ташлаш симптоматик характерга эга – оғриқ синдромининг турғун йўқолиши қайд этиладики, у бундай хажмдаги операцияни амалга ошириш мақсадга мувофиқ эканлигини белгилайди.
Операциягача ангиография вақтида қоннинг пастки ва юқориги панкреатодуоденал артериялар орасидан коллатераллар бўйича жигар артериясига ўтиши аниқланса, томирлар пластикасисиз қорин ўзаги ва умумий жигар артериясини боғлаш билан меъда ости безининг чаптомонлама резекциясини хам бажариш мумкин. Ҳозирги кунда меъда ости безининг чап томонлама резекцияси операцияси беморлар томонидан қониқарли кечирилади: операциядан кейинги асоратлар 19-27% беморларда ривожланади, ўлим – 5% дан кам ҳолатда учрайди.
Энг кўп асоратлар ва ўлим атрофдаги аъзолар ва томирлар резекцияси билан комбинацияланган операция ўтказган беморларда қайд этилади. Меъда ости бези тана ва дум қисмининг най саратонида резектабеллик – 5-10%. Экзокрин саратоннинг бошқа микроскопик шакллари (сероз ёки муциноз цистаденокарцинома, найичи папилляр-муциноз саратон, сóлид псевдопапилляр карцинома ва бошқалар), меъда ости бези тана ва дум қисмларининг эндокрин ўсмаларида резектабеллик узоқ муддатли натижаларники сингари.
Меъда ости безининг тана ва дум қисми най аденокарциномаси билан оғриган деярли барча беморларда ўсмани хирургик олиб ташлаш микроскопик норадикалдир, чунки ўсма ўтиб кетган босқичларда ташҳисланади. Оқибатда даволаш натижалари қониқарсиз бўлади: бир йиллик яшовчанлик – 8-10%, 2 йиллик яшовчанлик қайд этилмайди, операциядан сўнг ҳаёт давомийлиги медианаси 8 ойдан ошмайди.
Панкреатэктомия (тотал дуоденопанкреатэктомия). Меъда ости безининг саратони бўйича амалга ошириладиган панкреатэктомия нафақат бемор томонидан оғир кечириладиган, балки техник жихатдан мураккаблиги гастропанкреатодуоденал резекциядан кам бўлмаган операциядир.
Ўсманинг аъзодан ташқари инвазияси кўп холларда оператив амалиётни амалга оширишнинг мақсадга мувофиқ эмаслигини белгилайди. Операциянинг ёмон функционал натижалари ва сифатининг пастлиги, одатда, меъда ости безининг най саратони билан беморлар ҳаётининг қисқалигини ҳисобга олган холда ушбу операцияларга кўрсатмалар ҳар томонлама асосланган бўлиши керак.
Меъда ости безининг тана ва дум қисми саратони криодеструкцияси ўсма йирик томирларга тарқалган, узоқлашган метастазлар ва асцит мавжуд бўлмаган ҳолда қўлланилади.
Криохирургик даволаш усулини ўтказган, меъда ости бези тана ва дум қисмининг махаллий тарқалган най саратони билан оғриган беморлар орасида узоқ яшовчанлик: 1йиллик - 6%, 2 йиллик - йўқ, медиана 6 ой.
Меъда ости безининг цистоаденокарциномаси ёки эндокрин ўсмалари билан оғриган беморларни криохирургик даволаш усули сезиларли даражада яхши узоқ натижалар билан кечади. Аксарият беморларда ўсманинг криодеструкцияси ўртача ривожланган оғриқсизлантирувчи таъсир кўрсатади.
Операция радикаллигининг асосий шарти ўсма билан жароҳатланган меъда ости безини тўлиқ ёки унинг тегишли қисмини ва регионар лимфа тугунларини уларни ўраб турувчи клетчаткаси билан олиб ташлаш (лимфодиссекция)дан иборат.
Операциянинг радикаллиги ва адекватлиги микроскопик аниқланадиган меъда ости безининг кесишиш чизиғи бўйлаб ўсма ҳужайраларининг йўқлигини назорат қилиш билан белгиланади.
Ўсма жараёнининг тарқалиши билан боғлиқ бўлган асоратларни бартараф этиш учун паллиатив мақсадда оператив амалиётлар бажарилади. Аниқ вазиятга мос равишда меъда ости безининг паллиатив резекцияси, ичаклараро бирикиш билан узун қовузлоқли айланиб ўтувчи холецистоеюноанастомоз, ташқи ўт олиб кетувчи дренажлаш каби оператив амалиётлар бажарилади.
Профилактик чора-тадбирлар
Бирламчи профилактика: семизлик профилактикаси, парҳез сақлаш, сурункали панкреатитни даволаш.
Ҳавф омиллари: ёш, эркак жинси, чекиш, семизлик, узоқ муддатли сурункали панкреатит, I тип қандли диабет.
Кейинги кузатув
Кузатиш, муддатлар ва текширув ҳажми
Кузатиш:
- биринчи йил – 3 ойда 1 марта;
- иккинчи йил – 6 ойда 1 марта;
- кейинчалик, умрбод – йилига 1 марта.
Кузатув ҳажми:
- фиброгастроскопия;
- қорин бўшлиғи, қорин орти соҳаси аъзолари УТТ, КТ, МРТ;
- ўпканинг рентгенологик текширувлари;
- периферик лимфа тугунлари УТТ, тўғри ичакнинг бармоқли текшируви, гинеколог кўриги (аёларда);
- қоннинг умумий таҳлили.
Кўрсатмалар бўйича: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, скелет суяклари сцинтиграфияси.
Баённомада баён этилган даволаш самарадорлиги ва ташҳисот ҳамда даволаш усулларининг хавфсизлиги индикаторлари: операциядан кейинги жароҳатнинг битиши ва асоратлар мавжуд бўлмаган холда беморнинг қониқарли ҳолати.
Фатеров сўрғич саратони аксарият холларда меъда ости бези бош қисмининг саратони каби кечади, лекин унда кўпинча ичакдан қон кетиши кузатилади. Ташҳис ўсманинг нишонли биопсияси билан дуоденофиброскопия текшируви ёрдамида тасдиқланади.
Меъда ости безининг ўчоқли жароҳатланиши бошқа аъзолар хавфли ўсмаларининг метастазлари туфайли юзага келиши мумкин. Юқорида қайд этилган замонавий текширув усуллари ёрдамида беморларни диққат билан текшириш тўғри ташҳис қўйилишини осонлаштиради.
Меъда ости безининг хавфсиз ўсмалари ва кисталари камдан-кам холларда учрайди, улар дастлаб симптомсиз кечади, ўлчамлари катталашганда қориннинг чап юқори квадрантида оғриқлар юзага келади, механик сариқлик ривожланиши мумкин. Меъда ости бези саратонидан фарқли ўлароқ, касалликнинг узоқ муддатли анамнези ва ўсма ўлчамларининг катталигига қарамай беморнинг нисбатан қониқарли ҳолати улар учун характерлидир.
Лангерганс оролчаларининг кам учрайдиган ўсмалари (инсуломалар) хавфсиз ёки хафли, функционал нофаол ва кўп миқдорда инсулин ишлаб чиқарувчи турларга бўлинади. Охирги ҳолат учун тўсатдан юзага келадиган гипогликемияга олиб келувчи (гипогликемик комагача) кўп ёки кам ривожланган гиперинсулинизм хуружлари хосдир.
Шунингдек, меъда ости бези Лангерганс оролчаларининг “ульцероген ўсмалари” (Золлингер-Эллисон синдроми) ҳам учрайди, улар базал меъда секрециясининг ўта юқори кислоталилиги, меъда ва 12-бармоқли ичакнинг даволашга резистент пептик яралари, ич кетишлари билан ифодаланади. Мазкур махсус симптомокомплекс уларни меъда ости безининг оддий ўсмаларидан дифференциал ташҳислашни осонлаштиради. Лекин, кўпинча ушбу синдром ташҳиси яра касаллиги ва симптоматик пептик гастродуоденал яраларни истисно қилиш йўли билан аниқланади.
Госпитализция учун кўрсатмалар: меъда ости бези саратонига шубҳа ёки аниқ қўйилган ташҳис, II клиник гуруҳ. Режали госпитализация.
МАНБААЛАР ВА АДАБИЁТЛАР
1. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002 г.) 2. Ю.И. Патютко,А.Г. Котельников « Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны» (Москва, 2007 г.), 3. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010 г.) 4. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 5. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 6. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 7. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)
АХБОРОТ
Баённомани татбиқ этишнинг ташкилий жиҳатлари
Баённомани татбиқ этиш самарадорлиги мониторинги ва аудитини ўтказиш бўйича баҳолаш мезонлари:
- Меъда ости бези хавфли ўсмаллари бўйича касаллик бошланганидан сўнг 2 ой ичида даволанишни дастлабки босқичларини ўтаетган илк аниқланган беморларнинг фоизи = (меъда ости бези саратони ташҳиси аниқланган, касаллик бошлангандан сўнг икки ой давомида бошланғич даво олаётган беморлар сони /илк бор меъда ости бези саратони ташҳиси аниқланган барча беморлар) х 100%.
- Оператив даво ўтказилгандан сўнг икки ой давомида химиотерапия олган онкологик беморлар фоизи = (оператив даво ўтказилгандан сўнг икки ой давомида химиотерапия олган онкологик беморлар сони /оператив даводан сўнг химиотерапия ўтказилиши лозим бўлган барча меъда ости бези саратони билан оғриган беморлар сони) х 100%.
- Меъда ости бези саратони билан оғриган беморларда икки йил давомида рецидивлар фоизи = (икки йил давомида меъда ости безининг саратони рецидивлари билан барча беморлар /меъда ости бези саратони ташҳиси билан оператив амалиёт ўтказилган барча беморлар) х 100%.