ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку
Примерная форма
СЧЕТ-СОГЛАШЕНИЕ
N______от________________1999 г.
|
для лечения с "___"________1999 г. по "___"________1999 г. |
|
|
|
наименование лечебно-профилактического учреждения |
|
|
|
фамилия, имя, отчество больного |
|
|
|
(диагноз больного) |
|
|
|
наименование отдела |
|
|
|
фамилия, имя, отчество лечащего врача |
ЛПУ обязуется выполнить в полном объеме, а пациент - оплатить следующие медицинские услуги.
|
NN п/п |
Наименование услуг (за исключением ле- карственных средств и изделий медицинского назначения) |
Един. измерения |
Количе- ство |
Цена (сум) |
Сумма |
Подпись пациента в получе- нии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
NN п/п |
Наименование ле- карственных средств и изделий медицинского назначения |
Един. измерения |
Количе- ство |
Цена (сум) |
Сумма |
Подпись пациента в получе- нии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
Зав. отделением М.П. учреждения
Лечащий врач
Расчетчик (экономист, бухгалтер)
Пациент
*) - далее для простоты "Лечебно-профилактические учреждения смешанного финансирования"
Номер документа: №679
Дата принятия: 22.03.1999