08.04.2009
Профилактика и ведение М/ШЛУ-ТБ: глобальная обязанность здравоохранения
Вступительное слово Генерального директора Всемирной организации здравоохранения Д-р Маргарет Чен на совещании министров стран с тяжелым бременем М/ШЛУ-ТБ
Пекин, Китай
1 апреля 2009 г.
Господин Председатель, Президент Сампайо, Ваше превосходительство, Вице-премьер Ли Кецян, уважаемые министры, коллеги и партнеры в области общественного здравоохранения, дамы и господа,
Прежде всего, разрешите мне поблагодарить Министерство здравоохранения Китайской Народной Республики и Фонд Билла и Мелинды Гейтс за то, что вместе с ВОЗ они сделали возможным проведение этого совещания министров.
Во время финансового кризиса и экономического спада мы должны уделять большое внимание тем областям общественного здравоохранения, где любое упущение в текущих усилиях приведет к тому, что очень скоро нам выставят гораздо большие счета. Красноречивым примером этого является туберкулез.
Туберкулез также свидетельствует о необходимости проведения всесторонней политики в области здоровья и развития в интересах бедных слоев населения, направленной на устранение социальных детерминант, лежащих в основе плохого состояния здоровья. Я буду говорить о проблемах и последствиях, выходящих за рамки национальных программ по ТБ.
Если посмотреть с одной стороны, то глобальная борьба против ТБ представляется обнадеживающей и успешной историей. В конце 1980 гг. ТБ стал вновь распространяться, что, в значительной степени, было вызвано эпидемией ВИЧ/СПИДа. В 1993 г. ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. В ответ на это в мире были приняты обязательства, проводилось эффективное стандартизированное лечение, всесторонняя и просчитанная глобальная стратегия, а также было создано эффективное партнерство для проведения координированных действий.
Благодаря международным ответным мерам были также созданы новаторские механизмы для обеспечения наличия противотуберкулезных препаратов гарантированного качества в достаточных количествах и по доступным ценам. В какой-то мере, благодаря этому показатель новых случаев заболевания ТБ, достигший своего пика в 2004 году, начал медленно снижаться, и это снижение продолжается и сегодня.
Но если посмотреть с другой стороны, то туберкулез вновь привел к созданию опасной ситуации в мире. Такая перспектива возникла в связи с появлением и распространением лекарственно-устойчивого туберкулеза. Уже сейчас сложилась тревожная ситуация, которая очень быстро может значительно усугубиться.
В прошлом году в докладе ВОЗ об устойчивости к противотуберкулезным препаратам были приведены данные о самых высоких уровнях множественной лекарственной устойчивости, когда-либо зарегистрированных среди общего населения. По оценкам Доклада ВОЗ по ТБ 2009 года, в 2007 г. произошло более полумиллиона новых случаев заболевания МЛУ-ТБ.
Еще более тревожно то, что намного более чем в половине этих случаев устойчивость к многочисленным лекарственным препаратам наблюдалась с самого начала, а не непосредственно в результате не соответствующего стандартам лечения. Это по-настоящему сигнал тревоги. Это свидетельствует о том, что в настоящее время устойчивые штаммы циркулируют среди всего населения, широко и, в значительной степени, незаметно распространяясь и объединяясь в растущие скопления латентной инфекции.
Это по-настоящему тревожный сигнал: если не взяться решительно за МЛУ-ТБ, он вытеснит основные лекарственно-устойчивые штаммы, которые в настоящее время вызывают 95% всех случаев заболевания ТБ в мире.
Еще более опасно возникновение ТБ с широкой лекарственной устойчивостью, или ШЛУ-ТБ, который в настоящее время зарегистрирован в 55 странах. Во многих странах с низким уровнем дохода, особенно в Африке, масштабы этой проблемы неизвестны, так как эту форму ТБ очень трудно диагностировать. Но мы знаем, что необузданный ШЛУ-ТБ может отбросить нас назад — в эру лечения до создания антибитиоков.
Предотвращение и ведение лекарственно-устойчивого ТБ является глобальной обязанностью здравоохранения.
Нам необходимо совещание министров по МЛУ и ШЛУ-ТБ, так как угрозы такого масштаба требуют политической осведомленности и приверженности на высоком уровне. Таким угрозам необходимо противопоставить политические решения в интересах бедных слоев населения.
Нам необходимо политическое внимание на высоком уровне, потому что национальные программы по ТБ не могут самостоятельно противостоять этим новым угрозам. Проблема стала слишком значительной, а опасность — слишком большой.
Проще говоря, мы не сможем справиться с лекарственно-устойчивым ТБ при отсутствии хорошо функционирующей системы здравоохранения. Нам необходимы всеобщие ответные действия.
МЛУ и ШЛУ-ТБ являются угрозами, которые воспользуются любыми возможностями для дальнейшего распространения и усиления. Как мы сейчас знаем, эти возможности возникают при наличии слабых мест во всей системе предоставления медицинской помощи.
Наилучшим способом профилактики лекарственно-устойчивого ТБ являются надежные основные меры по борьбе с ТБ. Основополагающие недостатки систем здравоохранения затрудняют надежную борьбу с ТБ. Не соответствующее стандартам лечение обычного ТБ способствует развитию штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. В свою очередь, не соответствующее стандартам лечение МЛУ-ТБ приводит к развитию ШЛУ-ТБ.
В равной мере вызывает беспокойство то, что лекарственно-устойчивый ТБ создает огромные дополнительные требования и нагрузку на те компоненты системы здравоохранения, которые и без того уже слабые. Другими словами, лекарственно-устойчивый ТБ значительно деформирует и подрывает сам потенциал, необходимый, прежде всего, для его профилактики.
Дамы и господа,
Давайте посмотрим на то, что это значит.
Диагностирование МЛУ-ТБ — трудное дело, зависящее от высококачественных и хорошо оборудованных лабораторий, укомплектованных надлежащим персоналом, которые могут идеально работать при третьем уровне биобезопасности. Похоже, что лаборатории являются компонентом систем здравоохранения, которым уделяется самое незначительное внимание. В большинстве стран с тяжелым бременем болезни они просто лишены потенциала.
Стали доступны новые диагностические методики, но передача технологий идет медленно, а слишком многие лаборатории не имеют надлежащего оборудования и персонала для использования этих технических достижений.
Комбинированные препараты в фиксированных дозах были разработаны специально для снижения риска возникновения лекарственной устойчивости. С точки зрения логистики их легче хранить и распределять. Цены на них такие же или даже ниже, чем на таблетки без упаковки, а лечение проще финансировать. Тем не менее, почти во всех странах с тяжелым бременем болезни эти лекарственные формы все еще используются недостаточно. Если бы органы здравоохранения были полностью осведомлены о последствиях, привело бы это к улучшению применения?
Рекомендуемые в настоящее время схемы лечения препаратами второй линии сложны, длительны и требуют интенсивного мониторинга за неблагоприятными реакциями и результатами лечения. Необходимы напряженные усилия для обеспечения соблюдения лечения. Мы уже испытываем критическую нехватку медицинского персонала.
По сравнению с обычным ТБ расходы на лечение МЛУ-ТБ могут быть в 200 раз выше — и это при том, что страна пользуется возможностью приобретать лекарства по льготным ценам, предлагаемым инициативой Комитета "Зеленый свет". При приобретении лекарств в торговой сети такое превышение может быть тысячекратным. В любом случае пациенты и их семьи сталкиваются с катастрофическими расходами.
Необходимо найти способы обеспечения бесплатного доступа к лечению. Мы знаем, что это дает наилучшие результаты, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Необходимо полностью вовлекать пациентов, общины и гражданское общество в профилактику, лечение и уход.
Системы снабжения должны обеспечить бесперебойные поставки лекарств. Системы нормативного регулирования должны обеспечить соответствие этих лекарств допустимых стандартам качества, их продажу только по рецептам и их назначение только врачами, имеющими соответствующие полномочия.
Необходимо улучшить инфекционный контроль в отношении передающихся воздушным путем патогенных микроорганизмов в больницах и других местах скопления людей, особенно там, где широко распространен ВИЧ/СПИД. Люди с ВИЧ подвергаются большему риску заболевания МЛУ-ТБ, при этом смертность среди них значительно возрастает, а продолжительность оставшейся жизни значительно уменьшается.
Все эти аспекты являются также перечнем самых распространенных и самых деформирующих недостатков систем здравоохранения.
По оценкам, в настоящее время в рамках национальных программ по ТБ выявляется менее 5% случаев заболевания МЛУ-ТБ. Лечение в соответствии с рекомендуемыми ВОЗ стандартами проводится менее чем в 3% случаев. Стоимость, как я уже сказала, катастрофическая. Во всех 27 странах с тяжелым бременем болезни расходы на лечение одного пациента значительно превосходят средний ежегодный доход на душу населения.
Недостаточное выявление случаев заболевания означает наличие скудных данных, а это означает плохое прогнозирование в области лекарств и слабые стимулы для производителей, которые стремятся производить продукцию в соответствии со спросом. Запасов лекарственных препаратов второй линии не достаточно даже для ведения той незначительной доли пациентов, которые приняты для лечения.
Большинство препаратов второй линии (если не все) продается на частном розничном рынке, часто без рецепта. Где мониторинг за неблагоприятными реакциями? Где обеспечение соблюдения лечения?
Очевидно, что это ситуация, выходящая из-под контроля. Называйте это как хотите — бомбой замедленного действия или пороховой бочкой. Как бы вы не смотрели на положение вещей, это потенциально взрывная ситуация.
Вывод так же очевиден. Нам необходимы значительные улучшения в области выявления случаев заболевания и стандартизированного ведения пациентов с помощью лекарств гарантированного качества в рамках системы здравоохранения. Это означает — в государственном, частном и добровольном секторах, в рамках программ по ВИЧ, а также в больницах и в рамках национальных программ по ТБ.
Лучше всего делать это с помощью политики, направленной на обеспечение всеобщего, справедливого и доступного по стоимости охвата медицинской помощью и усиление всех потенциальных возможностей, необходимых для достижения этой цели.
Я призываю вас принять правильные политические решения с надлежащей срочностью. Во время экономического спада мир просто не может позволить, чтобы угроза такого масштаба, сложности и стоимости вышла из-под контроля.
Это в ваших руках. Заверяю вас в полной поддержке со стороны ВОЗ и ее партнеров по борьбе с ТБ.
Благодарю за внимание.
Вступительное слово Генерального директора Всемирной организации здравоохранения Д-р Маргарет Чен на совещании министров стран с тяжелым бременем М/ШЛУ-ТБ
Пекин, Китай
1 апреля 2009 г.
Господин Председатель, Президент Сампайо, Ваше превосходительство, Вице-премьер Ли Кецян, уважаемые министры, коллеги и партнеры в области общественного здравоохранения, дамы и господа,
Прежде всего, разрешите мне поблагодарить Министерство здравоохранения Китайской Народной Республики и Фонд Билла и Мелинды Гейтс за то, что вместе с ВОЗ они сделали возможным проведение этого совещания министров.
Во время финансового кризиса и экономического спада мы должны уделять большое внимание тем областям общественного здравоохранения, где любое упущение в текущих усилиях приведет к тому, что очень скоро нам выставят гораздо большие счета. Красноречивым примером этого является туберкулез.
Туберкулез также свидетельствует о необходимости проведения всесторонней политики в области здоровья и развития в интересах бедных слоев населения, направленной на устранение социальных детерминант, лежащих в основе плохого состояния здоровья. Я буду говорить о проблемах и последствиях, выходящих за рамки национальных программ по ТБ.
Если посмотреть с одной стороны, то глобальная борьба против ТБ представляется обнадеживающей и успешной историей. В конце 1980 гг. ТБ стал вновь распространяться, что, в значительной степени, было вызвано эпидемией ВИЧ/СПИДа. В 1993 г. ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. В ответ на это в мире были приняты обязательства, проводилось эффективное стандартизированное лечение, всесторонняя и просчитанная глобальная стратегия, а также было создано эффективное партнерство для проведения координированных действий.
Благодаря международным ответным мерам были также созданы новаторские механизмы для обеспечения наличия противотуберкулезных препаратов гарантированного качества в достаточных количествах и по доступным ценам. В какой-то мере, благодаря этому показатель новых случаев заболевания ТБ, достигший своего пика в 2004 году, начал медленно снижаться, и это снижение продолжается и сегодня.
Но если посмотреть с другой стороны, то туберкулез вновь привел к созданию опасной ситуации в мире. Такая перспектива возникла в связи с появлением и распространением лекарственно-устойчивого туберкулеза. Уже сейчас сложилась тревожная ситуация, которая очень быстро может значительно усугубиться.
В прошлом году в докладе ВОЗ об устойчивости к противотуберкулезным препаратам были приведены данные о самых высоких уровнях множественной лекарственной устойчивости, когда-либо зарегистрированных среди общего населения. По оценкам Доклада ВОЗ по ТБ 2009 года, в 2007 г. произошло более полумиллиона новых случаев заболевания МЛУ-ТБ.
Еще более тревожно то, что намного более чем в половине этих случаев устойчивость к многочисленным лекарственным препаратам наблюдалась с самого начала, а не непосредственно в результате не соответствующего стандартам лечения. Это по-настоящему сигнал тревоги. Это свидетельствует о том, что в настоящее время устойчивые штаммы циркулируют среди всего населения, широко и, в значительной степени, незаметно распространяясь и объединяясь в растущие скопления латентной инфекции.
Это по-настоящему тревожный сигнал: если не взяться решительно за МЛУ-ТБ, он вытеснит основные лекарственно-устойчивые штаммы, которые в настоящее время вызывают 95% всех случаев заболевания ТБ в мире.
Еще более опасно возникновение ТБ с широкой лекарственной устойчивостью, или ШЛУ-ТБ, который в настоящее время зарегистрирован в 55 странах. Во многих странах с низким уровнем дохода, особенно в Африке, масштабы этой проблемы неизвестны, так как эту форму ТБ очень трудно диагностировать. Но мы знаем, что необузданный ШЛУ-ТБ может отбросить нас назад — в эру лечения до создания антибитиоков.
Предотвращение и ведение лекарственно-устойчивого ТБ является глобальной обязанностью здравоохранения.
Нам необходимо совещание министров по МЛУ и ШЛУ-ТБ, так как угрозы такого масштаба требуют политической осведомленности и приверженности на высоком уровне. Таким угрозам необходимо противопоставить политические решения в интересах бедных слоев населения.
Нам необходимо политическое внимание на высоком уровне, потому что национальные программы по ТБ не могут самостоятельно противостоять этим новым угрозам. Проблема стала слишком значительной, а опасность — слишком большой.
Проще говоря, мы не сможем справиться с лекарственно-устойчивым ТБ при отсутствии хорошо функционирующей системы здравоохранения. Нам необходимы всеобщие ответные действия.
МЛУ и ШЛУ-ТБ являются угрозами, которые воспользуются любыми возможностями для дальнейшего распространения и усиления. Как мы сейчас знаем, эти возможности возникают при наличии слабых мест во всей системе предоставления медицинской помощи.
Наилучшим способом профилактики лекарственно-устойчивого ТБ являются надежные основные меры по борьбе с ТБ. Основополагающие недостатки систем здравоохранения затрудняют надежную борьбу с ТБ. Не соответствующее стандартам лечение обычного ТБ способствует развитию штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. В свою очередь, не соответствующее стандартам лечение МЛУ-ТБ приводит к развитию ШЛУ-ТБ.
В равной мере вызывает беспокойство то, что лекарственно-устойчивый ТБ создает огромные дополнительные требования и нагрузку на те компоненты системы здравоохранения, которые и без того уже слабые. Другими словами, лекарственно-устойчивый ТБ значительно деформирует и подрывает сам потенциал, необходимый, прежде всего, для его профилактики.
Дамы и господа,
Давайте посмотрим на то, что это значит.
Диагностирование МЛУ-ТБ — трудное дело, зависящее от высококачественных и хорошо оборудованных лабораторий, укомплектованных надлежащим персоналом, которые могут идеально работать при третьем уровне биобезопасности. Похоже, что лаборатории являются компонентом систем здравоохранения, которым уделяется самое незначительное внимание. В большинстве стран с тяжелым бременем болезни они просто лишены потенциала.
Стали доступны новые диагностические методики, но передача технологий идет медленно, а слишком многие лаборатории не имеют надлежащего оборудования и персонала для использования этих технических достижений.
Комбинированные препараты в фиксированных дозах были разработаны специально для снижения риска возникновения лекарственной устойчивости. С точки зрения логистики их легче хранить и распределять. Цены на них такие же или даже ниже, чем на таблетки без упаковки, а лечение проще финансировать. Тем не менее, почти во всех странах с тяжелым бременем болезни эти лекарственные формы все еще используются недостаточно. Если бы органы здравоохранения были полностью осведомлены о последствиях, привело бы это к улучшению применения?
Рекомендуемые в настоящее время схемы лечения препаратами второй линии сложны, длительны и требуют интенсивного мониторинга за неблагоприятными реакциями и результатами лечения. Необходимы напряженные усилия для обеспечения соблюдения лечения. Мы уже испытываем критическую нехватку медицинского персонала.
По сравнению с обычным ТБ расходы на лечение МЛУ-ТБ могут быть в 200 раз выше — и это при том, что страна пользуется возможностью приобретать лекарства по льготным ценам, предлагаемым инициативой Комитета "Зеленый свет". При приобретении лекарств в торговой сети такое превышение может быть тысячекратным. В любом случае пациенты и их семьи сталкиваются с катастрофическими расходами.
Необходимо найти способы обеспечения бесплатного доступа к лечению. Мы знаем, что это дает наилучшие результаты, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Необходимо полностью вовлекать пациентов, общины и гражданское общество в профилактику, лечение и уход.
Системы снабжения должны обеспечить бесперебойные поставки лекарств. Системы нормативного регулирования должны обеспечить соответствие этих лекарств допустимых стандартам качества, их продажу только по рецептам и их назначение только врачами, имеющими соответствующие полномочия.
Необходимо улучшить инфекционный контроль в отношении передающихся воздушным путем патогенных микроорганизмов в больницах и других местах скопления людей, особенно там, где широко распространен ВИЧ/СПИД. Люди с ВИЧ подвергаются большему риску заболевания МЛУ-ТБ, при этом смертность среди них значительно возрастает, а продолжительность оставшейся жизни значительно уменьшается.
Все эти аспекты являются также перечнем самых распространенных и самых деформирующих недостатков систем здравоохранения.
По оценкам, в настоящее время в рамках национальных программ по ТБ выявляется менее 5% случаев заболевания МЛУ-ТБ. Лечение в соответствии с рекомендуемыми ВОЗ стандартами проводится менее чем в 3% случаев. Стоимость, как я уже сказала, катастрофическая. Во всех 27 странах с тяжелым бременем болезни расходы на лечение одного пациента значительно превосходят средний ежегодный доход на душу населения.
Недостаточное выявление случаев заболевания означает наличие скудных данных, а это означает плохое прогнозирование в области лекарств и слабые стимулы для производителей, которые стремятся производить продукцию в соответствии со спросом. Запасов лекарственных препаратов второй линии не достаточно даже для ведения той незначительной доли пациентов, которые приняты для лечения.
Большинство препаратов второй линии (если не все) продается на частном розничном рынке, часто без рецепта. Где мониторинг за неблагоприятными реакциями? Где обеспечение соблюдения лечения?
Очевидно, что это ситуация, выходящая из-под контроля. Называйте это как хотите — бомбой замедленного действия или пороховой бочкой. Как бы вы не смотрели на положение вещей, это потенциально взрывная ситуация.
Вывод так же очевиден. Нам необходимы значительные улучшения в области выявления случаев заболевания и стандартизированного ведения пациентов с помощью лекарств гарантированного качества в рамках системы здравоохранения. Это означает — в государственном, частном и добровольном секторах, в рамках программ по ВИЧ, а также в больницах и в рамках национальных программ по ТБ.
Лучше всего делать это с помощью политики, направленной на обеспечение всеобщего, справедливого и доступного по стоимости охвата медицинской помощью и усиление всех потенциальных возможностей, необходимых для достижения этой цели.
Я призываю вас принять правильные политические решения с надлежащей срочностью. Во время экономического спада мир просто не может позволить, чтобы угроза такого масштаба, сложности и стоимости вышла из-под контроля.
Это в ваших руках. Заверяю вас в полной поддержке со стороны ВОЗ и ее партнеров по борьбе с ТБ.
Благодарю за внимание.
