Проект “Здоровье-2”

С первых дней Независимости Правительство Республики Узбекистан проводит полномасштабные реформы системы здравоохранения, направленные на повышение доступности населения к качественной и эффективной медицинской помощи. Одной из составляющих реформ системы здравоохранения в Республике Узбекистан является преобразование первичной медико-санитарной помощи (в дальнейшем ПМСП) и формирование института врача общей практики.

В 1996 году правительство Узбекистана принимает об­щегосударственную Про­грамму по улучшению инф­раструктуры села и создает основу для положительных изменений амбулаторной службы на селе. Реформа ставила целью улучшить ка­чество медицинской помощи, обеспечить всеобщий охват и сохранить бесплатный доступ населения к ПМСП.

Изменения предусматривали также рациональное использование ресурсов путем сокращения многоступенчатой системы медицинских учреждений до двухуровневой: взамен ранее существовавших фельдшерско – акушерских пунктов, сельских врачебных амбулаторий, сельских участковых больниц и центральных районных больниц (ФАП-СВА-СУБ-ЦРБ), правительство предложило построить сеть новых медицинских учреждений – сельских врачебных пунктов и снизить цепочку направлений пациентов (СВП-ЦРБ).

Были разработаны специальные критерии и стандарты, чтобы сельские врачебные пункты (СВП) имели хороший архитектурный дизайн, были обеспечены водой, электричеством, канализацией, отоплением и средствами телефонной связи. Были составлены планы строительства и реконструкции этих учрежде­ний. Вопросы строительства и реконструкции СВП были делегированы региональным органам власти.

В рамках реализации государственной программы реформирования здравоохранения, утвержденной Указом Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 года № УП -2107 при участии Всемирного банка был выполнен первый проект « Здоровье-1» и на примере экспериментальных территорий (Ферганская, Навоийская, Сырдарьинская, Хорезмская области и Республика Каракалпакстан) сформирована национальная модель первичной медико-санитарной помощи в сельской местности.

В соответствии с кредитным Соглашением, подписанным между Правительством Республики Узбекистан и Международной ассоциацией развития (МАР) с 2005 года реализуется проект "Здоровье-2". Проект «Здоровье-2» является продолжением проекта «Здоровье-1», выполненного при участии Всемирного банка в период 1998 -2004 года и предусматривает распространение достижение первого проекта по всей стране.

Основными задачами проект «Здоровье-2» является:

- Реализация программы развития и укрепления первичного звена здравоохранения и внедрение общей врачебной практики по всем регионах Республики Узбекистан;

- Расширение и внедрение новых механизмов финансирования и управления ПЗЗ для повышения эффективности и действенности оказания медицинских услуг;

- Улучшение и совершенствование системы общественного здравоохранения, профилактика неинфекционных и контроль за распространением инфекционных заболеваний и организация системы подготовки квалифицированных специалистов по общественному здравоохранению;

Достижение поставленных целей проекта предусматривает двухстороннее участие в реализации проекта Правительства Узбекистана и Международной Ассоциации Развития

Для выполнения предусмотренных задач в структуру проекта были заложены четыре основных компонента:

· Развитие Учреждений ПЗЗ и обучение врачей общей практики (67,8%);

· Реформы финансирования и управления ПМСП (6%);

· Совершенствование служб общественного здравоохранения (11,7%);

· Управление проектом (4,1%).

Компонент "Развитие первичного звена здравоохранения и обучение врачей общей практики"

Основными направлениями деятельности развития первичного звена здравоохранения и обучение врача общей практики является:

• Развитие и оснащение СВП медицинским оборудованием;

• Развитие и реализация городской модели общей врачебной практики;

• Подготовка и переподготовка врачей общей практики СВП и городских экспериментальных поликлиник;

• Внедрение непрерывного профессионального образования ВОП;

• Организация и функционирование центра доказательной медицины и центра непрерывного медицинского образования;

• Обучение лаборантов СВП и ЦРБ (РМО);

• Совершенствование системы технического обслуживания медицинского оборудования.

Развитие и оснащение СВП медицинским и лабораторным оборудованием

В настоящее время в республике функционируют 3182 СВП. Из них 34% введены путем нового строительства и 66% путем реконструкции и преобразования. Из общего количества сельских и городских врачебных пунктов 677 СВП оснащены по проекту «Здоровье-1», 114 СВП по проекту Японского Правительства, 2389 СВП и 29 городских поликлиник оснащаются по проекту «Здоровье-2». Действующие СВП до начала поставки оборудования в обязательном порядке проходят капитальный ремонт и реконструкцию. В настоящее время действующие СВП и городские экспериментальные поликлиники получили базовый комплект медицинского и диагностического оборудования.

В рамках проекта проводится внедрение экспериментальной городской модели системы общей врачебной практики в 29 городских поликлиниках Ташкента, Самарканда, Маргилана и Гулистана.

Для оказания скорой и неотложной помощи сельскому населению в РМО поставлено 444 ед. автотранспортных средств, включая 398 автомобилей марки Дамас и 46 марки УАЗ.

При безвозмездном содействии Европейского Союза (КЕС-ТАСИС) проектом проведена оценка состояния технического обслуживания медицинского оборудования в учреждениях первичного звена и разработаны предложения по совершенствованию системы. Полученные рекомендации послужили основой для выполнения экспериментального проекта по совершенствованию системы технического обслуживания медицинского оборудования в г. Ташкенте, в Сырдарьинской Ташкентской, и Ферганской областях.

Проектом «Здоровье-2» закуплено 90 комплектов лабораторного оборудования, 100 портативных аппаратов ультразвуковой диагностики и 120 комплектов больших хирургических наборов для ЦРБ.

Проведена закупка 570 комплектов стоматологического оборудования, из которых 250 комплектов будет поставлено в СВП, расположенных в экологически неблагополучных регионах, 320 комплектов в центральные районные многопрофильные поликлиники.

Обучение лаборантов СВП

При участии проекта проведено исследование по оценке деятельности лабораторий СВП. По итогам разработана программа подготовки лаборантов СВП: на базе ТашИУВ и областных медицинских учреждений организованы и оснащены учебные центры по подготовке лаборантов СВП. При участии преподавателей кафедры клинической лабораторной диагностики обучены 66 специалистов областного уровня, которые в свою очередь провели обучение лаборантов СВП, получивших комплект лабораторного оборудования. В рамках проекта проведено обучение 652 врачей-лаборантов из районных медицинских объединений и 4533 лаборантов сельских врачебных пунктов и городских экспериментальных поликлиник.

Занятия в учебном центре подготовки лаборантов СВП в Навоийской области.

Переподготовка врачей СВП и городских экспериментальных поликлиник.

В рамках реализации проекта на 10 месячных курсах обучено 5126 специалистов, среди них 4175 врачей СВП и 692 врачей общей практики городских экспериментальных поликлиник, 259 преподавателя медицинских институтов.

Кроме этого, проектом проводится обучение медицинского персонала учреждений первичного звена здравоохранения на 3-6 дневных курсах по программе непрерывного медицинского образования врачей общей практики. По итогам проекта на данный момент по программе непрерывного профессионального образования проведены 85 семинаров на областном уровне и обучено 2054 главных специалистов РМО в качестве тренеров.

16-17 сентября 2010 года при участии международных организаций (ВОЗ, ЮСАИД, UNFPA, ЮНИСЕФ, GTZ) министерством здравоохранения проведена республиканская конференция «Развитие первичного звена здравоохранения Узбекистана за 10 лет». Аудитория конференции составила 190 человек и включала в себя, врачей общей практики, преподавателей медицинских ВУЗов, руководителей областных и городских управлений здравоохранения, медсестер учреждений ПМСП.

Организация и функционирование центра доказательной медицины и центра непрерывного медицинского образования

В Ташкентском институте усовершенствования врачей в 2006 году организован и оснащен компьютерным, офисным и учебным оборудованием Республиканский Центр Доказательной Медицины (ЦДМ). Данным центром для врачей СВП подготовлены клинические руководства по артериальной гипертензии, анемии, по ведению диареи и респираторных инфекций. При участии центра доказательной медицины, в программу обучения организаторов здравоохранения введены занятия по доказательной медицине и управлению повышением качества медицинских услуг в ПЗЗ. За 2008-2011 годы проведено 14 учебных семинаров по доказательной медицине в школе общественного здравоохранения в Ташкентской медицинской академии для преподавателей медицинских институтов.

Компонент "Реформирование системы финансирования и управления"

Одним из приоритетных направлений развития сферы здравоохранения, определенных Государственной программой реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан, является совершенствование системы финансирования учреждений здравоохранения. Начиная с 2000 года, ежегодно Министерством финансов, для учреждений здравоохранения разрабатываются и утверждаются нормативы финансирования, исходя из которых, формируется в целом бюджет и смета расходов учреждений.

Внедрение новых методов финансирования и управления в сельских и городских учреждениях ПМСП

Следуя основным принципам Государственной программы реформирования здравоохранения и постановлению Кабинета министров Республики Узбекистан от 5 марта 1999 года № 100 в рамках проекта «Здоровье-1» с участием Всемирного банка был успешно апробирован механизм финансирования учреждений первичного звена здравоохранения по нормативам затрат из расчета на одного прикрепленного жителя в трех пилотных областях (Ферганская, Навоийская, Сырдарьинская). Был установлен единый норматив из расчета на душу населения для экспериментальных районов, что обеспечило справедливое и равномерное распределение бюджетных средств по учреждениям первичного звена здравоохранения в зависимости от количества населения с учетом демографических, климатических, географических особенностей, а также показателей здоровья населения региона. Кроме этого, подушевое финансирование позволило заметно снизить долю неэффективных расходов.

С 2005 года начата реализация проекта «Здоровье-2», который предусматривает направление дальнейших инвестиций Всемирного банка на распространение результатов первого проекта по всей территории Узбекистана. Также в целях содействия системе здравоохранения в проведении реформ в первичном звене здравоохранения и повышения эффективности услуг по охране материнства и детского здоровья Министерством здравоохранения Республики Узбекистан с участием Азиатского Банка Развития осуществляется реализация проекта «Укрепление здоровья женщин и детей». Одно из приоритетных мест в данном проекте занимает укрепление финансовых, информационных и управленческих систем

Правовой основой организационных и технических мероприятий по внедрению подушевого финансирования в учреждениях первичного звена здравоохранения служит утвержденное 28 сентября 2005 года Кабинетом Министров Республики Узбекистан Постановление № 217 «О мерах по дальнейшему реформированию системы финансирования и управления учреждений здравоохранения Республики Узбекистан», в котором было предусмотрено поэтапное распространение новой системы финансирования первичного звена здравоохранения в другие регионы.

Общенациональное расширение реформ в сфере подушевого финансирования сельской первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) осуществляется в соответствии с развитием сельских врачебных пунктов (СВП) и практически внедрено во всех СВП республики. Переведены на новые методы финансирования и управления 25 городских семейных поликлиник в г. Ташкенте (10), г. Маргилан (7), г. Самарканд (4) и г. Гулистан (4).

В рамках исполнения Постановления, а также в целях своевременного и качественного внедрения новой модели финансирования и управления новой модели финансирования и управления Минздравом были изданы соответствующие нормативно-правовые документы, регулирующие деятельность врачебных пунктов на местах. В рамках этих мер, все медицинские учреждения пользуются статусом самостоятельного юридического лица, было определено количество медицинского и прочего персонала исходя из временных штатных нормативов. Так, годовой объем финансирования сельских медицинских учреждений определяется на основе расчета базового норматива затрат на одного жителя и численности прикрепленного к ним населения с использованием поправочных коэффициентов. В результате удалось добиться равномерного распределения бюджетных средств.

Проделана солидная работа по координации и обеспечению качественного внедрения финансовых и управленческих реформ. Были разработаны и внедрены индикаторы мониторинга и оценки финансовых реформ первичного звена здравоохранения в сельской и городской местностях. На их основе проводится анализ функционирования новой системы управления и финансирования учреждений срочной медицинской помощи.

Динамика выделения бюджета для сельских учреждений ПМСП (СВП), млн.сум

Источник: Данные мониторинга СБРП.

По данным мониторинга, только за 2010 г. затраты на лекарственные средства для СВП увеличены до 5,8 млрд. сум, что повысило долю затрат на лекарства в общем бюджете ПМСП с 1,3% (2009 г.) до 2,7% (2010 г.). Подушевой норматив финансирования ПМСП в 2010 г. вырос на 37,9% в сравнении с показателем за 2009 г. (диаграмма приведена ниже).

Диаграмма роста норматив затрат на одного жителя за 2007 – 2010 гг.

Источник: Данные мониторинга СБРП.

Уделяется особое внимание и вопросу укрепления технических навыков специалистов медицинской сферы. С целью разъяснения и детализации основных принципов и условий подушевого финансирования и управления, а также методик расчета бюджетов ПМСП, принятых в правительственных документах, проведены ориентационные и технические семинары для руководителей и специалистов органов здравоохранения и финансов областного/городского/районного уровня, семинары-совещания на национальном уровне.

Осуществление реформ в здравоохранении республики Узбекистан предполагает внедрение новых подходов в управлении (менеджменте), экономических и социально-психологических методов в руководстве учреждениями здравоохранения.

Во исполнение Постановление Президента Республики Узбекистан от 2 октября 2007 г. № ПП-700 около 3000 заведующих СВП обучены основам менеджмента медицинским учреждением.

Кроме того, в целях улучшения профессиональных навыков по вопросам кадрового менеджмента и делопроизводства в учреждениях здравоохранения, в рамках совместной учебно-образовательной деятельности с Ташкентским институтом усовершенствования врачей проведено обучение свыше 900 начальников и специалистов кадровых служб учреждений здравоохранения.

В рамках проекта подготовлены следующие учебно-методические пособия:

• Основы менеджмента в учреждениях первичного звена здравоохранения

• Трудовое законодательство

• Кадровое делопроизводство для менеджеров учреждений ПМСП

• Кадровая служба в учреждениях ПМСП системы здравоохранения Узбекистана

• Справочник специалиста по работе с кадрами

• Бухгалтерский учет в медицинских организациях, состоящих на Государственном бюджете Республики Узбекистан 

Реформы финансирования стационарной сети

Основное содержание задачи реформы финансирования и управления стационарных учреждений заключается в совершенствовании финансовой базы стационаров путем проведения эксперимента по финансированию стационарных учреждений районного (городского) здравоохранения, исходя из норматива затрат на один пролеченный случай на основе клинико-затратных групп (КЗГ).

В этих целях разработана и 2 февраля 2007 года утверждена Приказом Минздрава модернизированная форма «Статистическая карта выбывших из стационаров». В пилотной Ферганской области проведен сбор информации по клинической деятельности стационаров. Для повышения уровня квалификации специалистов в части использования классификатора МКБ-10 при указании диагноза и фактического курса лечения, а также компьютерной программы, проведено обучение врачей пилотных центральных районных больниц Ферганской области.

Разработка национальных счетов здравоохранения (НСЗ).

Система НСЗ считается международным стандартом в области учета расходов на здравоохранение. Этот механизм направлен на совершенствование базы имеющихся данных, используемых для контроля за движением потоков ресурсов в секторе здравоохранения, что, в свою очередь, помогает странам выявлять участки работы, не обеспеченные ресурсами, эффективно добиваться выделения дополнительных средств, направлять денежные средства в приоритетные сферы. В условиях общего сокращения объемов финансирования система НСЗ приобретает для стран все более актуальное значение. ГСПД будет полезен и для партнеров в области развития, которые, сталкиваясь с необходимостью решения задач глобального масштаба и с конкуренцией приоритетов, должны обеспечивать более рациональное распределение средств, направляемых на развитие здравоохранения.

Для содействия институционализации Национальных счетов здравоохранения (НСЗ) разработан проект «Программы действий по разработке и внедрению системы Национальных счетов здравоохранения в Республике Узбекистан». В соответствии с руководством МКСЗ разработаны сопоставительные аналитические таблицы основных классификационных категорий НСЗ. Проведен предварительный анализ данных регистра учреждений негосударственного сектора здравоохранения по республике в разрезе территорий. Разработаны и представлены на рассмотрение межведомственной рабочей группы проект «Концепции по разработке и внедрению НСЗ в Республике Узбекистан», Положение о Координационном Совете НСЗ и Положение об экспертной рабочей группе НСЗ.

ЕВРО ВОЗ включил НСЗ в Программу сотрудничества между Министерством здравоохранения РУз. и ЕВРО ВОЗ на 2010-2011 гг. и будет содействовать рабочей группе в подготовке отчетов по НСЗ в Узбекистане. С 24 по 31 июля 2010 г. проведена Миссия ВОЗ под руководством г-жи Норы Марковой, старшего аналитика по расходам и финансированию здравоохранения ЕРБ по оценке хода мероприятий по разработке и внедрению системы НСЗ в стране и определению приоритетных рекомендаций по дальнейшему развитию НСЗ.

Разработаны и утверждены на Совете Госкомстата дополнения и изменения в формы государственного статистического наблюдения «По обследованию домашних хозяйств» и «Модуль по здоровью членов домохозяйства», необходимых для НСЗ с учетом специфичности сферы исследования.

Компонент "Совершенствование служб общественного здравоохранения"

Основными направлениями данного компонента являются создание кадрового потенциала в сфере общественного здравоохранения, укрепления службы общественного здравоохранения, предупреждение и борьба с ВИЧ / СПИД / ИППП и туберкулезом.

Специалистами Министерства здравоохранения разработан проект «Стратегии общественного здравоохранения Республики Узбекистан на период 2012-2020гг.», в котором определены цели и задачи системы общественного здравоохранения.

В рамках реализации проекта проводится укрепление материально-технической базы учреждений профилактического здравоохранения:

- Института Здоровья и его 14-ти областных филиалов;

- Республиканского Центра Государственного Санитарно-Эпидемиологического Надзора (ГСЭН) и 14 областных Центров ГСЭН;

- Республиканского и 14 областных центров СПИД, а также 3 СПИД лаборатории МВД;

- 28 противотуберкулезных учреждений в Джизакской и Навоийской областях (из которых пять относятся к системе ГУИН МВД).

Для обучения специалистов общественного здравоохранения в рамках проекта создана Школа общественного здравоохранения в Ташкентской медицинской академии, которая оснащена учебным оборудованием (компьютерное, презентационное) и литературой. Специалистами Школы подготовлены и внедрены учебные программы по общественному здравоохранению и формированию навыков здорового образа жизни. Разработаны учебные материалы по общественному здравоохранению, подготовлены базовые учебные модули по формированию здорового образа жизни и по профилактике ВИЧ / СПИД для врачей, медсестер, лидеров махалли. При участии Школы Общественного здравоохранения в Узбекистане подготовлено 38 магистров по специальности общественное здоровье и управление здравоохранением. В рамках реализации программы общественного здравоохранения на краткосрочных семинарах были обучены 13 330 человек.

Для улучшения последипломной подготовки специалистов общественного здравоохранения ТашИУВ и Центр Узмединфо оснащены оборудованием (компьютерное, презентационное) и литературой.

При использовании грантовых средств Всемирного банка в рамках проекта в 2006-2007 гг. проведены социологические исследования по оценке воздействия табака на здоровье населения Узбекистана. Полученные результаты легли в основу разработки законопроекта «Об ограничении распространения и употребления алкогольной и табачной продукции».

В целях снижения распространенности анемии среди детей Бухарская, Навоийская, Самаркандская и Ташкентская области обеспечены железосодержащим сиропом.

Разработана и внедряется программное обеспечение для создания Информационной Системы Эпидемиологического Мониторинга Инфекционной Заболеваемости. Для внедрения Информационной системы завершается закупка компьютерного и серверного оборудования для 209 Центров ГСЭН и 5 учреждений, участвующих в электронном мониторинге инфекционных заболеваний (НИИ вирусологии, НИИ медицинской паразитологии, УзНИИЭМИЗ, Республиканский научный центр дерматовенерологии, Минздрав).