10.08.2010

ПЛАЗМАФЕРЕЗНИНГ ТИББИЙ АМАЛИЁТДА ҚЎЛЛАНИЛИШИ

Қонни таркибий қисмларга, аввало плазмага ва ҳужайра массаларига ажратиш XX аср бошларига тўғри келади. Мақсад “касал” организмдан қоннинг таркибий қисм¬ларини, шунингдек, унинг суюқ қисми – плазмани олиб ташлашдан иборат бўлган. 1914 йилда Abel “плазмаферез” (грекча сўздан “аферезис” – ажратиб олиш) иборасини қўллаган ва биринчи бор янги усулни ҳайвонларда тажриба қилиб кўрган. 1943 йилда даволовчи плазмаферезнинг биринчи сеансларини инсонларда ўтказган. Бу ғоя Иккинчи жаҳон уруши даврида ярадорларни даволаш учун кўп миқдорда донорлар плазмаси ва қони керак бўлганда ўз тасдиғини топди. Шундан сўнг донорлар плазмаферезига эҳтиёж пайдо бўлди.
Клиник амалиётда ва қон хизматида бу усулларни татбиқ қилиш рефрижираторлик центрифугаларни, кейинчалик эса қон сепараторларини яратиш имконини берди. Шундай қилиб, экстрокорпорал тиббиётда “гемаферез” (цитаферез) – қондан компонентларни ажратиб олишга бағишланган бутун бир йўналиш пайдо бўлди. Гемаферез муолажаси бир неча босқичдан иборат – бемордан ёки донордан қонни олиш, уни компонентларга ажратиш, керакли компонентни олиб ташлаш ва қолган ҳамма қисмини қон томирига қайта юбориш.
Гемаферез ўтказиш учун тиббиётда центрифуга (дискрет) усулидан ва аппаратли технологиядан фойдаланилади. Дискрет гемаферез рефрижираторли центрифугаларда бажарилади. Бу усул пластикли қопчаларга қонни олиш, центрифугалаш ва уни компонентларга ажратишдан иборат. Дискрет усули оддий ва арзонлиги билан тиббиётда қўлланиш борасида юқори ўринни эгаллайди. Бу усул қайтариб қуйилаётган эритроцитларни ювишни биргаликда олиб боришга, шу билан бир қаторда цитаферезнинг кенг тар¬қалган турларини амалга ошириш имконини беради (тромбоцитаферез – тромбоцитларни ажратиш, эритроцитаферез – эритроцитларни ажратиш ва лейкоцитаферез – лейкоцитларни ажратиш).
Гемаферезнинг яна бир усули – бу бир қатор фирмалар Fenval, Hemonetics (АҚШ), Fresenius (Германия), Didеco (Италия), Gambro medical (Швеция) ишлаб чиқарган аппаратларда ўтказиладиган муолажалардир. Ҳамма қон сепараторлари гемаферезнинг турли хил муолажаларга мўлжалланган бир маротаба ишлатиладиган магистраллар билан таъминланган. Гемаферезнинг бу усули катта ҳажмдаги плазма ёки ҳужайра массасини ажратиб олишда қўлланилади. Аппаратлардаги қонни центрифугаларга қон йиғилиши, унинг антикоагулянт билан аралашиши, центрифугада керакли компонентнинг ажратилиши ва қолган компонентлар организмга қайта қуйилиши узлуксиз давом этиб туради.
Ҳамма замонавий қон сепараторлари хавфсизлик системаси – босим датчиклари ва кириш-чиқиш магистралларида ҳавони тутиб қоладиган қурилмалар билан жиҳозланган. Асбобларни бошқариш автоматик тартибда, компьютер орқали бажарилади.
Гемаферезнинг клиник амалиётда кўп тарқалган усули плазмаферез ҳисобланади. Плазмаферез плазмани ажратиб олишга ва унинг ўрнини кристоллоид ва каллоид қон ўрнини босувчи суюқликлар билан алмаштиришдан иборат. Плазмаферез ёрдамида бемор плазмаси ажратиб олиниб, ўрнини донордан тайёрланган янги музлатилган плазма ёки қон ўрнини босувчи суюқликлар билан алмаштириш гомеостаз кўрсаткичларини нормаллаштиришга олиб келади.
Плазмаферез қондаги:
* микроблар ва токсинларни;
* антителалар ва ЦИКни;
* яллиғланиш медиаторларини;
* криоглобулинлар, парапротеинлар ва бошқа дағалдисперс¬ли протеинларни;
* лимфоцитларга қарши антителаларни;
* парчаланган ва бузилган ҳужайраларни;
* айланиб юрган ферментлар, гармонлар, пептидлар ва кининларни;
* бошқа заҳарли ва биологик актив маҳсулотларни ажратиб олиш имконини беради.
Плазмаферезни даволовчи таъсири яллиғланиш, интоксикацияга қарши, иммунитетни ошириш, шунингдек, дори-дармонларга қарши тўқималар сезувчанлигини оширишдан иборат.
Беморга дори-дармонлар ва инфузион даво таъсир қилмаган ҳоллардагина даво курсига плазмаферез муолажаси қўшилади ва фақат даволовчи шифокор тавсиясига кўра ўтказилади.
Клиник ҳолатга қараб бир муо¬лажа вақтида ажратиб олинадиган плазма миқдори ҳар хил бўлиши мумкин. А. А. Постников (1993) ҳажм бўйича тўртта категорияли плазмаферезни ажратган:
* кичик ҳажмли (999 мл.гача плазмани ажратиб олиш ёки 30 фоиз айланиб юрган плазманинг ҳажми (АЮПХ);
* ўрта ҳажмли (1000 мл.дан 1999 мл.гача ёки 31-60 фоиз АЮПХ);
* катта ҳажмли (2000 мл.дан 2999 мл.гача ёки 61-99 фоиз АЮПХ);
* ўта юқори ҳажмли (3000 мл ва ундан юқори ёки АЮПХ 100 фоиз ва ундан юқори).
Плазмаферезнинг таъсири ажратиб олинаётган ҳажмга боғлиқлиги шундан иборатки, қанча кўп миқдорда плазма ажратиб олинса, қон томирида ва бутун организмда шунча кам патоген субстрат концентрацияси қолади. Илмий адабиётларда плазмаферез муолажаси 200 дан ортиқ касалликларда қўлланилиши айтиб ўтилган. Лекин охирги йилларда плазмаферезга кўрсатмалар бир қанча қисқартирилди. Чунки плазмаферез маблағталаб муолажа бўлиб, баъзи бир касалликларда клиник асоссиз қўлланиш ҳоллари кўпайган, касаллик динамикасига таъсири бўлмаган. Кўп йиллик тажрибалар натижасида плазмаферезни қўллаш клиник ва иқтисодий самара берадиган касалликлар турини ажратиб берди.
Халқаро гемаферезлар ассоциацияси кўрсатмаларига асосан (1993, 1997, 2000) плазмаферез муолажаси қуйи¬даги ҳолатларда юқори самарали даво усули ҳисобланади:
* Миастеник криз;
* Тиреотоксик криз;
* Полирадикулопеврит;
* Тромботик тромбоцитопеник пурпура;
* Гемолитико уремик синдром;
* ДВС синдромни гипокоагуляция фазасида;
* Позицион эзилиш синдромида.
Плазмаферез, шунингдек, қуйидаги ҳолларда даво комп¬лексига киритилади
(А. А. Рагимов):
* Тизимли қизил волчанка (СКВ);
* Тизимли васкулитларда;
* Суяк кўмиги трансплантация¬сида АВО системаси бўйича номутаносиблик;
* Наслий гиперхолестерипемия;
* Миелома касаллиги;
* Вальденстрем касаллиги;
* Тез ривожланаётган нефритларда;
* Парапротеипемик полинейропатияларда;
* Оқсилга бирикувчи токсинлар билан заҳарланишда.
Ички касалликлар клиникасида плазмаферез муолажалари турли касалликларда даво курсига қўшилади, яъни аутоиммун касалликлар – булар ревмотоид артритлар ва бириктирувчи тўқималарнинг тизимли зарарланиши касалликлари (СКВ, системали ангиитлар ва бошқалар), метоболизм бузилишида (атеро¬склероз, гипертоник касалликларда) коррекция мақсадида.
Ревмотоид артритда плазмаферез қўшимча даво турига киради ва касаллик авжига чиққанда буюрилади (В. И. Петрова).
Бунда:
* яллиғланиш жараёнининг активлиги камаяди;
* иммуноглобулинлар, ЦИК ва ревмотоид синамасининг ошган концентрациялари камаяди;
* беморларда оғриқ синдроми ва эрталабки ҳаракатсизланиш ҳолатлари камаяди;
* қоннинг микроциркуляцияси яхшиланади;
* қабул қилинаётган кортикос¬тероидлар ва бошқа дорилар дозаси камаяди.
Тизимли қизил волчанкада плазмаферез учун мажбурий кўрсаткич ўткир волчанкали неф¬рит билан буйрак етишмовчилиги кўринишларининг ошиб бориши, нефротик синдром, артериал гипертензия. Ўткир волчанкали нефритни даволаш учун ишлатиладиган плазмаферез схемаси бошқа бириктирувчи тўқималарни буйрак зарарланиши билан кечадиган системали касалликлари учун бир хилда. Булар: Гудпасчер синдроми, Шенлейн Генох касаллиги (буйрак тури), Вегенера гранулематози (буйракнинг некротик васкулити), тизимли васкулитларда буйрак зарарланиши. Плазмаферезни ўткир буйрак етишмовчилиги ривожланиши билан асоратланадиган кўрсатиб ўтилган касалликларда қўлланиши иммунспецифик антителоларни, ЦИК ва бош¬қа патоген субстратларни олиб ташлашга, нефрит ва нефротик синдром активлигини камайтиришга, касалликнинг секинлашишига ва диурез қайта тикланишига олиб келади (Ю. С. Милованов). Плазмаферез ҳаётий кўрсатмалар бўйича бажарилади ва ягона самарали даво усули ҳисобланади.
Плазмаферез муолажасини ўпка-бронхлар системасининг аутоиммун касалликларида қўлланиши юқори ижобий натижалар берди.
Булар:
* Аутоиммун бронхиал астма;
* Фиброзланувчи альвеолитлар;
* Бириктирувчи тўқималар касалликлари билан ассоциацияланадиган альвеолитлар;
* Саркоидозлар.
Бронхиал астмада плазмаферез қўшимча даво турига киради ва бронхларни кенгайтирадиган, яллиғланишга қарши қўлланиладиган стандарт дори воситалари билан биргаликда олиб борилади (Е. И. Шмелев).
Плазмаферез бронхиал астмада қуйидаги ҳолатларда тавсия қилинади:
* ўтказилаётган стандарт давога қарамасдан, тез-тез хуруж қайтарилиб турадиган, оғир кечадиган касаллик кўринишида бўлса;
* глюкокортикоидларнинг дозаси камайтирилганда гармонга боғлиқ оғир кечувчи бронхиал астма хуружи кучайишида.
Плазмаферез оқсил, альбумин ва тромбоцит миқдори кам бўлган ҳолларда ўтказилмайди, чунки ўрнини босувчи суюқликлар юқори аллерген ҳисобланган бегона оқсил ва донор қони компонентларини ташкил қилмаслиги лозим. Бронхиал астмада плазмаферез муолажаси эффекти қуйидаги кўрсаткичлар билан баҳоланади:
* нафас сиқиши хуружи кама¬йиши ва ёки тўхташи;
* қисқа муддат таъсир қиладиган ингаляция¬лар қўлланилишининг камайиши;
* касаллик авж олмаган ҳолда глюкокортикоид дори воситалари дозасининг 20-50 фоизга камайиши;
* компьютер томограммада ва рентгенограммада диффуз ўзгаришларнинг камайиши;
* ташқи нафас олиш функция¬лари кўрсаткичлари, қоннинг газли таркиби яхшиланиши.
Кўпгина касалликларда дори-дармонларга бўлган ўрганиш ва уларнинг таъсир доираси кама¬йиши муаммога айланган. Бундай ҳолларга гипертоник касалликлар ва юрак ритми бузилиш ҳолатлари мисол бўла олади. Плазмаферезнинг дори-дармонга сезувчанлигини ошириш хусусияти бу касалликларда қўлланилиши мумкин. Муолажадан кейин майда қон томирларда қон айланиши яхшиланади, систолик ва диастолик қон босим 10-15 фоизга камаяди (В. В. Кухарчук).
Юрак ишемик касаллигида плазмаферез қўлланиши майда қон томирларда қон айланишини яхшилашга, қоннинг қовушқоқлигини камайтиришга, ёғ алмашинуви кўрсаткичларини нормага келтиришга, дори воситалари таъсирини кучайтиришга қаратилган (Л. А. Алексеева). Плазмаферез муолажаси натижасида стандарт дори воситаларининг таъсири куча¬йиб, стенокардия хуружи кама¬йиши, қон босими тушиши, юрак ритмининг нормаллашуви, жисмоний активликнинг ошиши кузатилади.
Гематологик касалликларнинг кўпгина турларида ҳам плазмаферез қўлланилади. Қоннинг қовушқоқлиги ошган миелома касаллигида ва макроглобулинемия Вальденстремада плазмаферез асосий давога қўшимча сифатида қўлланилади. Миелома касаллиги аниқланганда 20 фоиз беморлар буйраги зарарланган бўлиб, касаллик прогнози ёмонлигидан далолат беради. Плазмаферез курси тугагандан сўнг беморларда химиотерапияга резистентлик камаяди ва дори-дармонларга сезувчанлик ошади, бу эса нисбатан тўлиқ даво ўтказиш имконини беради ва беморларда касаллик хуружининг қўзғаши бир мунча камаяди. Аутоиммун гемолитик камқонликда беморлар иммун тизимида бузилишлар содир бўлади. Беморнинг ўз эритроцитлари ва лимфоцитларига қарши токсик антителалар, зардобидаги иммуноглобулинлар, айланиб юрувчи иммун комплекслар миқдорлари ошади, Т-лимфоцитлар миқдори камаяди ва функцияси бузилади. Бу касалликда плазмаферез буюрилишига асосий кўрсаткичлар – глюкокортикостероидлар қабул қилинаётганлигига қарамасдан ёки унинг дозаси камайтирилганда эритроцитларнинг парчаланиши, яъни гемолизпи куча¬йишидир. Плазмаферез муолажасидан сўнг беморларда умумий аҳволининг яхшиланиши, нафас қисиши, бўшашишлик, сариқлик аломатлари камайиши, жигар ва талоқнинг кичрайиши кузатилади. Жараённинг активлиги камайганини кўрсатадиган иммунологик тест¬лар яхшиланганлиги, лимфоцитларга қарши токсик антителалар титри камайганлиги ёки йўқолганлиги, Кумбени тўғри синамаси салбий натижаси кузатилади.
Кўпгина тери касалликларида ҳам плазмаферез муо¬лажаси қўлланилади (Н. Н. Потекаев). Бу касалликларнинг баъзилари келиб чиқишида аутоиммун зарарланиш ётади, баъзилари эса бириктирувчи тўқиманинг тизимли касаллиги ҳисобланади. Булар псариаз, атопик дерматит, ангиитлар, дерматомиозитлар, гангреноз пиодермия, ўчоқли склеродермия ва бош¬қалар. Плазмаферезнинг самарали кўрсаткичи касаллик сусайиши ва теридаги ўзгаришларнинг камайиши.
Акушерлик ва гинекологияда ҳам плазмаферез кенг миқёсда қўлланилади ва қу¬йидаги ҳолларда тавсия этилади: ҳомиладорлар гестози, оралиқ инфекцияларнинг комп¬лекс давосида, сурункали авж оладиган сальпингоофоритларда, бачадоннинг сурункали яллиғланиш касалликларида, климактерик синдромда, акушерлик сепсисида, ҳомиладорларни резус номуносиблигида ва бошқаларда (В. Н. Серов, Т. А. Федорова).
Хулоса ўрнида шуни айтиш мумкинки, замонавий даволаш дастурлари билан биргаликда плазмаферез муолажаси ўтказилиши касалликни тезроқ енгишга ва инсонлар соғлом ҳаётга кириб келишларига яна бир туртки бўлади. Сўнгги йилларда плазмаферез қўлланиладиган касалликлар сони камайганлигига қарамасдан, уларнинг қўлланилиши самарали олиб борилмоқда.
Ҳозирги кунда республикамизнинг 6 та – Тошкент, Фарғона, Самарқанд, Қарши, Бухоро ва Нукус шаҳарларида фаолият бошлаган минтақавий қон марказлари АҚШнинг Гемопетикс компанияси томонидан ишлаб чиқилган энг замонавий PCS 2-плазмаферез ва MCS+-гемоцитоферез аппаратлари билан жиҳозланган. PCS 2 аппарати плазмаферез учун мўлжалланган бўлса, MCS+ аппаратида терапевтик плазма алмашинуви ўтказиш, донорлардан тромбоцитлар концентратини ажратиб тайёрлаш мумкин. Жараён учун сарф этиладиган анжомлар тўплами бир маротабалик, стерил бўлиб, ҳар бир муолажа учун алоҳида ишлатилади. Бу тўплам мураккаб тизимдан иборат бўлиб, уларни ажратиб қайта йиғиб бўлмайди. Бу эса сарф этиладиган анжомлар тўпламлари иккинчи марта ишлатиб бўлмаслигини кафолатлайди.
Юқорида келтирилган касалликларнинг баъзиларида беморларда PCS 2 аппаратида плазмаферез ўтказилди, натижа мутахассислар томонидан ижобий баҳоланиб, беморларнинг ҳолати яхшилангани қайд қилинмоқда.
Ҳ. КАРИМОВ,
Гематология ва қон қуйиш илмий-текшириш
институти директори, профессор,
А. САИДОВ,
Республика қон маркази бош врачи, профессор.