30.10.2007

Приложение №10

Форма информированного согласия пациентов с ВИЧ – инфекцией на проведение антиретровирусной терапии

Я __________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество полностью)}

_________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне противоретровирусной терапии ВИЧ инфекции с использованием следующих препаратов: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне объяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

§ Что применяемая у меня базисная терапия ВИЧ- инфекции направлена на подавление размножения вируса в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ инфекцией вторичных заболеваний и что она не приведет к полному излечению от ВИЧ- инфекции и не предотвратит возможность заражения мною других лиц;

§ Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима применения препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;

§ Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в Узбекистане;

§ Что, как и любое лекарственное средство, эти препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).

Я обязуюсь:

- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на исследование кровь и мочу;

- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствие с предписаниями лечащего врача;

- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения его по каким-либо причинам;

- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись больного ________________ Дата ________________

Врач ________________________ ____________ Дата_____________

^{Фамилия и инициалы, (подпись)}

^{разборчиво}