30.10.2007

Приложение №5

Организация и проведение дозорного эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией

Эпидемиологический надзор – это систематический, регулярный сбор, анализ, интерпретация данных и предоставление информации учреждениям здравоохранения и другим заинтересованным организациям.

Дозорный эпидемиологический надзор (ДЭН) – это повторное проведение перекрестных исследований по распространению ВИЧ- инфекции в отобранных группах населения и выбранных местах.

Дозорный эпидемиологический надзор (ДЭН), включая надзор за ВИЧ-инфекцией, является одним из видов эпидемиологического надзора, позволяющим оценить эпидемиологическую ситуацию в целевых группах и составить представление о популяции в целом.

Методические приемы ДЭН основаны на использовании репрезентативной выборки отдельных групп населения. ДЭН является менее дорогостоящим способом изучения эпидемиологической ситуации в сравнении с исследованиями широких слоев населения. При проведении ДЭН необходимо использование стандартного определения случая, стандартного протокола исследования, который выполняется в стандартных условиях в течение всего времени проведения ДЭН и на всех выбранных территориях для обеспечения сопоставимости данных.

ДЭН не отменяет, а дополняет известные виды надзора, такие как существующая национальная система, несвязанная анонимная и другие формы надзора.

Целью ДЭН за ВИЧ-инфекцией является систематический и регулярный сбор информации, направленный на изучение динамики, факторов распространения ВИЧ-инфекции в сочетании с мониторингом моделей поведения в группах поведенческого риска и среди населения в целом для разработки и внедрения профилактических программ и эффективных мер контроля за их исполнением.

Задачами ДЭН за ВИЧ-инфекцией являются:

o оценка распространенности и распределения ВИЧ-инфекции в различных группах населения;

o мониторинг тенденций распространения ВИЧ-инфекции на протяжении определенного периода времени;

o выявление групп населения, подвергающихся повышенному риску инфицирования;

o оценка моделей поведения и факторов риска, определяющих вероятность заражения ВИЧ;

o использование полученных данных для разработки, планирования и внедрения профилактических программ;

o составление прогнозов распространения ВИЧ-инфекции на отдельно взятых территориях и республики в целом;

o предоставление информации для разработки программ по контролю инфекцией и обоснования выделения необходимых ресурсов;

o оценка эффективности программ контроля и профилактики.

Определение случая ВИЧ-инфекции для целей ДЭН основывается на следующих лабораторных критериях: положительный результат исследования биоматериалов в скрининговом тесте на антитела к ВИЧ с последующим подтверждением положительных результатов в экспертных тест-системах.

Биоматериалами могут являться цельная кровь, сыворотка крови, сухая капля крови. Решение по использованию тех или иных биоматериалов зависит от условий исследования, возможностей лаборатории и наличия имеющихся тест-систем.

Определение стадии эпидемии ВИЧ-инфекции

ЮНЭЙДС и ВОЗ определяют три стадии эпидемии ВИЧ-инфекции. Задачи, возникающие перед странами в отношении слежения за ВИЧ-инфекцией, определяются тремя стадиями эпидемии.

1. Начальная стадия эпидемии; определяется показателем распространенности ВИЧ-инфекции, устойчиво не превышающим 5% ни в одной из групп населения. Эта стадия характеризуется незначительным уровнем распространенности ВИЧ-инфекции, несмотря на ее возможное присутствие среди населения в течение многих лет.

2. Концентрированная стадия эпидемии определяется показателем распространенности ВИЧ-инфекции, превышающим 5% в одной или нескольких группах населения, но менее 1% среди беременных женщин в городских районах, характеризующих уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди населения в целом. Эта стадия отличается быстрым распространением ВИЧ-инфекции среди определенных групп населения без укоренения в популяции.

3. Генерализованная стадия эпидемии определяется показателем распространенности ВИЧ-инфекции, превышающим 1% среди беременных женщин, что свидетельствует об укоренившейся ВИЧ-инфекции среди населения.

Целевыми группами при проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией являются:

· потребители инъекционных наркотиков. Пациенты наркологических диспансеров или других лечебно-профилактических организаций могут быть включены в ДЭН за ВИЧ-инфекцией при условии, что они будут составлять не более 10% от общего числа ПИН;

· работники коммерческого секса, независимо от пола;

· мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами;

· беременные женщины;

· пациенты, посещающие лечебно-профилактические организации с жалобами и/или симптомами на инфекции, передающиеся половым путем (далее - ИППП);

· лица, содержащиеся в исправительных учреждениях Министерства Внутренних Дел;

· группы «проводники» (группы населения, которые способствуют передаче ВИЧ от групп высокого риска в общую популяцию; определяются по результатам поведенческого надзора среди уязвимых групп).

Дозорные территории и учреждения для проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией - это территории с высоким уровнем заболеваемости и распространенности ВИЧ/СПИДа/ИППП/туберкулеза и учреждения, где концентрируются целевые группы. К ним относятся:

• места концентрации работников коммерческого секса;

• места сбора потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), кабинетов доверия (КД), лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь ПИН и ИППП;

• акушерско-гинекологические учреждения;

• учреждения исполнения наказания Министерства Внутренних Дел.

ВИЧ-тестирование при проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией: после получения устного информированного согласия проводится методом добровольного связанного анонимного тестирования и анкетирования с проведением до- и послетестового консультирования.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди целевых групп: Кратность проведения ДЭН – не реже одного раза в два года. Сроки проведения исследований: в соответствии с типовым календарным планом.

Поведенческий надзор проводится на основании Типовой анкеты для целевых групп населения для проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией. Проводится предпочтительно связанное анонимное тестирование с до- и послетестовым консультированием, при котором требуется:

- устное информированное согласие обследуемого с предложением сдать материал на исследование и заполнить анкету;

- до- и послетестовое консультирование, которое предполагает проведение профилактического консультирования и разъяснительной работы, направленных на снижение индивидуального риска для ВИЧ-инфицированных людей, а также для лиц, имеющих повышенный риск ВИЧ- инфицирования, с целью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;

- проведение дотестового консультирования перед взятием биоматериала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачи и способах профилактики ВИЧ-инфекции, определении и изменении

поведения, которое ставит их в положение риска приобретения или передачи ВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;

- проведение послетестового консультирования при выдаче результатов, которое предполагает решение возникающих проблем у обследованного при получении положительного результата, помощь выхода из кризисной ситуации. В случае получения отрицательного результата предоставляется информация по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменению модели рискованного поведения;

- кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого; код (пароль) присваивается обследуемому с тем, чтобы только он (она) смогли идентифицировать себя с результатами теста.

Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования и сдачи материала на исследование, для уменьшения информационной ошибки, так как среди отказавшихся причастность, к группе риска может быть выше, чем у согласившихся, в связи с чем необходимо максимальное привлечение в исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.

Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться одинаковыми (стандартными) в течение всего времени исследования для обеспечения сопоставимости данных.

Выдача результатов тестирования производится специалистами Центра СПИД и специалистами - врачами привлекаемых к проведению ДЭН за ВИЧ-инфекцией с последующим послетестового консультирования.

Алгоритм действий при проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией состоит из следующих этапов:

1. Подготовительный этап:

· утверждение приказа МЗРУз «О проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди целевых групп»;

· выбор дозорных территориях учреждениях для проведения ДЭН ВИЧ-инфекцией среди целевых групп;

· выборка целевых групп для проведения ДЭН ВИЧ-инфекцией;

2. Полевой этап:

· Отбор респондента;

· Получение информированного согласия;

· Проведение интервью;

· Дотестовое консультирование;

· Присвоение уникального номера с его внесением в анкету и на фильтровальную бумагу;

· Взятие биоматериала на фильтровальную бумагу;

· Заполнение журнала;

· Выдачи визитки с указанием адреса, телефона и лица и наклеиванием номера респондента для получения результатов лабораторного тестирования.

3. Лабораторные этапы:

· Преаналитический этап – прием биоматериала согласно установленным требованиям;

· Аналитический этап – скрининговые исследования биоматериала, сравнительный анализ серологических и поведенческих анкетных данных с последующим заключением специалистов;

· Постаналитический этап стадия – получение информации о динамике, факторах распространения ВИЧ инфекции и моделях поведения в уязвимых группах и в общей популяции населения для разработки и внедрения эффективных профилактических программ.

Результаты ДЭН позволят определить распространенность ВИЧ среди обследованных групп, оценить эффективность профилактических программ, обозначить стадию эпидемии и планировать действия по ее преодолению, а также прогнозировать ситуацию в стране.

4. Введение результатов анкетирования и лабораторных исследований в компьютер для обработки.

5. Анализ (интерпретация) полученных данных.

6. Составление прогнозов распространения ВИЧ-инфекции.

7. Представление информации учреждением здравоохранения и другим заинтересованным организациям для разработки профилактических программ.

8. Разработка и внедрения профилактических программ и эффективных мер контроля за их выполнением.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН):

Критерии отбора: в ДЭН за ВИЧ-инфекцией включаются лица, употребляющие инъекционные наркотики в течение любого времени за последний год; состоящие и не состоящие на учете в наркологическом диспансере. Повторное исследование биоматериалов (крови и/или слюны) и анкетирование одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.

Выбор территории для проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: населенный пункт делится на участки, совпадающие с зонами ответственности участковых опорных пунктов управления внутренних дел. Составляется картограмма концентрации ПИН по участкам на основании данных управлений внутренних дел (УВД), наркологических диспансеров и центров по профилактике и борьбе со СПИД. Охватываются все участки с определением процентного соотношения количества ПИН, вовлеченных в ДЭН за ВИЧ-инфекцией, в зависимости от концентрации ПИН на микроучастках.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа.

Из всех существующих схем выборок проводится последовательная выборка, то есть в выборку включаются все лица, отвечающие критериям отбора, до получения необходимого размера выборки.

На практике этот способ формирования выборки наиболее прост в исполнении и снижает число ошибок со стороны обслуживающего персонала при отборе

обследуемых. Если все потенциальные участники программы ДЭН за ВИЧ-инфекцией согласны в ней участвовать, то погрешности при формировании выборки будут минимальными и данные по оценке распространенности ВИЧ-инфекции будут более точными.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди работников коммерческого секса (РКС):

Критерии отбора: в ДЭН за ВИЧ-инфекцией включаются лица, оказывающие секс-услуги (трассовые и уличные) в течение любого времени за последние 6 месяцев; наибольшую опасность представляют уличные РКС. Повторное исследование биоматериалов и анкетирование одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.

Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: места концентрации уличных РКС, трассы. Составляется картограмма с нанесением мест наибольшей концентрации РКС на основании данных управлений внутренних дел (УВД) и центров СПИД. Охватываются все участки с определением процентного соотношения количества РКС, вовлеченных в ДЭН за ВИЧ-инфекцией, в зависимости от их концентрации на микроучастках.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами (МСМ):

Критерии отбора: в ДЭН за ВИЧ-инфекцией включаются мужчины, имеющие оральный или анальный секс с другими мужчинами, в течение последних 6 месяцев; повторное исследование биоматериалов и анкетирование одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.

Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: в основном исследование проводится в сотрудничестве с неправительственными организациями (НПО) и волонтерами.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди беременных женщин:

Критерии отбора: женщины, посещающие лечебно-профилактические учреждения в связи с беременностью, или для прерывания беременности. Повторное исследование биоматериалов и анкетирование одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается (в амбулаторной карте делается отметка «ДЭН»).

Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: женские консультации, семейно-врачебные амбулатории. Выбираются женские

консультации в районах с различным социально-экономическим положением.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа, а также на основании данных областного управления здравоохранения об ежегодной средней численности беременных за последние два года.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди пациентов, посещающие лечебно-профилактические учреждения с жалобами и/или симптомами на ИППП:

Критерии отбора: больные с клиническими симптомами инфекций, передающихся половым путем. Повторное исследование биоматериалов и анкетирование одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается (в амбулаторной карте делается отметка «ДЭН»).

Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: лечебно-профилактические учреждения, оказывающие услуги больным с ИППП, в том числе кожно-венерологические диспансеры.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа, а также на основании данных областного кожно-венерологического диспансера о среднегодовой численности больных ИППП.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди лиц, содержащихся в учреждениях исполнения наказания Министерства внутренних дел:

Критерии отбора: лица, содержащиеся в учреждениях исполнения наказания более 6 месяцев. Повторное исследование биоматериалов от одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.

Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: учреждения исполнения наказания Министерства внутренних дел Республики Узбекистан. Охватываются все типы учреждений исполнения наказания по режиму содержания. Выбор дозорного учреждения определенного типа должно быть случайным. Численность обследуемых лиц в дозорном учреждения зависит от количества содержащихся осужденных лиц в разных типах учреждений.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа, а также по данным исправительных учреждений.

Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди группы «проводники»:

Группы «проводники» – это группы населения, которые способствуют передаче ВИЧ от групп высокого риска в общую популяцию и определяются

по результатам поведенческого надзора среди уязвимых групп населения. При этом учитывается возможность организации исследования в этих группах.

Критерии отбора: группы лиц, которые могут служить «проводником» (или «мостом») для распространения ВИЧ среди населения в целом (клиенты работников коммерческого секса; мужчины, находящиеся длительное время вдали от семьи; военнослужащие, водители дальних рейсов, таксисты и др.). Повторное исследование биоматериала и анкетирование одного и того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.

Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: в зависимости от группы проводника.

Размер выборки: репрезентативная выборка проводится с помощью специально разработанной компьютерной программы для популяционного, эпидемиологического анализа, с учетом результатов поведенческого надзора среди уязвимых групп.

Серологический надзор при ДЭН за ВИЧ-инфекцией

Лабораторный этап является одним из основных составляющих эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, позволяющий получить объективную информацию о распространенности этой инфекции. В то же время объективность результатов лабораторного этапа зависит от качества его проведения и определяется правильно выбранной стратегией и тактикой.

Стратегия лабораторного этапа выстраивается с учетом особенностей эпидемиологической ситуации в соответствии с новой классификацией ВИЧ эпидемии.

Тактика проведения лабораторного этапа должна обеспечивать качество проведения всех стадий лабораторных исследований (преаналитического и аналитического и постаналитического) и контроль за правильностью их выполнения независимо от выбранной стратегии.

Преаналитический этап включает в себя процесс с момента подготовки условий для получения биологического материала до поступления его в лабораторию.