04.03.2017

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

УРГЕНЧСКИЙ ФИЛИАЛ

ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

ЗНАЧИМОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ ИЗМЕНЧИВОСТИ ТАКСОНОМИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

Методические рекомендации

Ташкент - 2017 год

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

УЧРЕЖДЕНИЕ РАЗРАБОТЧИК: Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии
ВНЕДРЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ: Хорезмский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Хорезмский областной перинатальный центр

Составители:

Абдиримова А.Д.		- ассистент кафедры подготовки ВОП Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии
Рецензенты:
Нуралиев Н.А.	- д.м.н., профессор, главный научный сотрудник НИИ санитарии, гигиены и профзаболеваний МЗ РУз
Матризаева Г.Д.	- к.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии

Методические рекомендации рассмотрены и утверждены на Ученом совете Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии

(Протокол № 8, от 3 февраля 2017 года).

Ученый секретарь ______________

Методические рекомендации размещены на портале Министерства здравоохранения Республики Узбекистан «____» ___________ 2017 года.

Методические рекомендации посвящены изучению основных таксономических признаков (биологических свойств) возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста. Дана сравнительная характеристика типичным и атипичным штаммам возбудителей этих инфекций, приведены особенности вариабельности основных таксономических признаков возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза и их значение для микробиологической диагностики данной патологии.

Методические рекомендации составлены по плану научно-исследовательских работ Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии.

Методические рекомендации предназначены для врачей-бактериологов, акушеров-гинекологов, научных сотрудников, студентов и магистров медицинских высшых учебных заведений.

Сфера деятельности: медицина, биология.

Обоснование актуальности и востребованности

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляет собой сложную, недостаточно изученную проблему, связанную с серьезными медицинскими, социально-экономическими потерями во всем мире.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от степени инфицирования и силы воспалительной реакции. Заболевания развиваются вследствие проникновения в нижние отделы генитального тракта женщин различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и при наличии благоприятных условий для его размножения. Такие условия создаются во время менструаций, в послеродовой или послеабортный период, при различных внутриматочных манипуляциях, при генитальных и экстрагенитальных заболеваниях, а также при развитии вторичного иммунодефицитного состояния организма.

Термин «воспалительные заболевания органов малого таза» объединяет весь спектр воспалительных процессов в верхних отделах репродуктивного тракта женщин. Это восходящая инфекция матки, ее придатков и тазовой брюшины. Они могут встречаться как отдельные нозологические формы, так и в различных комбинациях: эндометрит (воспаление слизистой оболочки полости матки), метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки). параметрит (воспаление распространяется на околоматочное пространство), сальпингит (воспаление труб матки), оофорит (воспаление яичников), сальпингоофорит (воспаление придатков матки - труб и яичников), пельвиоперитонит (распространенное воспаление, включающее тазовую брюшину), тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит [СDС, USA, 2006].

В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ - «сальпингит» или «сальпингоофорит».

Некоторые исследователи утверждают, что в РФ 60-65% амбулаторных и 30% стационарных гинекологических больных страдают именно ВЗОМТ [Буянова С.Н. и соавторы, 2009], частота встречаемости ВЗОМТ в целом мире 1-2% сексуально активных женщин.

По данным Buchan H. et al. [1993] пациентки с ВЗОМТ в 10 раз чаще, чем в популяции страдают хроническим болевым синдромом, у них в 6 раз чаще диагностируется эндометриоз, их в 10 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности.

Исследованиями установлено, что после острого гнойного сальпингита, относящиеся к ВЗОМТ 40% переболевших пациенток остаются бесплодными [Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2009].

Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением Lactobacillus spp) могут принимать участие в воспалительном процессе. На современном этапе около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, которые вызывают заболевания протекающие бессимптомно. Следовательно, выделение того или иного УПМ не всегда является основанием для постановки диагноза гнойно-воспалительного заболевания. Решающее место в формировании и развитии гнойно-

воспалительного процесса занимают вирулентность возбудителя, массивность инфицирования и состояние иммунной системы организма.

Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований, произведенных за последние 50-60 лет в гинекологической практике, выявил смену возбудителей ВЗОМТ. Если в 40-60 - годы ХХ века ведущее место занимали стрептококки (31,4%), а в 60-70 - годы стафилококки (54,5%), то с 80-90-х годов ХХ века большинство исследователей высказывают мнение, что ведущими возбудителями ВЗОМТ после основных возбудителей инфекций передаваемых половым путем (ИППП) являются ассоциации не спорообразующих грамотрицательных и грамположительных анаэробов, аэробной грамотрицательной и реже грамположительной микрофлоры. Установлено, что в 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.

Микробиологические исследования, проведенные в последнее десятилетие в акушерско-гинекологических клиниках, показали, что разные УПМ не только вызывают острые и хронические воспалительные процессы органов малого таза, но и являются причиной тяжелых внутриутробных инфекций плода и новорожденного, а также могут формировать патологию, напрямую не связанную с развитием воспалительного процесса у женщин [Буянова С.Н. и соавторы, 2009; Туйчиева Г.В. и соавторы, 2011].

Учитывая тот факт, что микробиологическая диагностика остается основным методом выявляемости возбудителей ВЗОМТ у женщин поиск оптимальных, наиболее эффективных путей решения улучшения их микробиологической диагностики должен быть продолжен.

Основная часть

Материал и методы

Нами были проведены клинико-инструментальные и лабораторные исследования у 304 женщин больных ВЗОМТ, постоянно проживающих в Хорезмской области. Все обследованные по возрасту распределялись следующим образом: 18-21 год (5,6%), 22-29 лет (29,3%), 30-35 лет (30,3%), 36-49 лет (32,6%), 50 лет и старше (2,3%).

Были диагностированы следующие нозологические единицы: острый сальпингит (15,1%), сальпингоофорит (61,9%), пиосальпинкс (23,0%). Диагнозы верифицированы с помощью клинических, клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования по предложениям Национального центра по контролю и предупреждению заболеваний [CDC, USA, 2006].

Забор биологического материала (пункционный материал - аспират из полости матки, мазки из заднего свода влагалища, цервикального канала) и его доставку в бактериологическую лабораторию проводили согласно традиционным методам. К этиологически значимым относили возбудители, высеянные в концентрации более 104-105 КОЕ/мл. Дальнейшую идентификацию и дифференциацию микроорганизмов проводили по Bergy's [1997]. Все исследования проводили в бактериологической лаборатории ЦГСЭН железнодорожной станции Ургенч.

При выполнении исследований были соблюдены все этические принципы медицинских исследований с привлечением человека принятая Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации в 1964 году (последнее

дополнение на 59 Генеральной ассамблее Всемирной Медицинской Ассоциации в 2008 году в Сеуле).

Статистическую обработку материала проводили общепринятыми методами вариационной статистики. При организации и проведении исследований соблюдали принципы доказательной медицины.

Материалы собственных исследований

Основные биологические свойства микроорганизмов, высеянных из различных биологических материалов, полученных из разных биотопов организма человека, изучают по морфологическим, тинкториальным, культуральным, ферментативным, антигенным свойствам, чувствительности к антибактериальным препаратам, наличию факторов патогенности и другим свойствам по общепринятым в клинической микробиологии методам.

В бактериологических лабораториях определяют только ключевые межродовые и межвидовые свойства, которые имеют таксономическое значение. При выполнении научных исследований проводятся не только основные, но и дополнительные тесты по идентификации и дифференциации выделенных культур микроорганизмов.

Исследования по изучению этиологической структуры воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин показали, что все возбудители высевались в качестве монокультуры и ассоциации микроорганизмов в пункционном материале и в материале из влагалища.

Из пункционного материала в основном высевались S.aureus (28,9±2,6%, n=88) и S.epidermidis (23,7±2,45, n=72). Из грамотрицательных бактерий идентифицированы E.coli в 5,9±1,4% (n=18), P.aeruginosae в 3,9±1,1% (n=12), Proteus spp в 2,0±0,8% (n=6) случаях. Candida spp были обнаружены в 1 случае (0,3±0,1%), а Bacteroides spp в 3,9±1,1% (n=12) случаях.

Грамположительные кокки из пункционного материала составили 76,6% (160 штаммов из 209) всех выявленных монокультур, а грамотрицательные бактерии 17,2% (36 штаммов из 209), что на 4.5 раза меньше (Р<0,001). Ассоциация микроорганизмов были высеяны в 20 случаях (6,6±1,4%). Они из пункционного материала идентифицированы в виде S.aureus+Bacteroides spp, S.aureus+Candida spp, S.epidermidis+Candida spp, S.epidermidis+Candida spp+ E.coli.

Результаты бактериологических исследований материала, полученного от влагалища, несколько отличались по количеству и составу монокультур и по составу ассоциации микроорганизмов. Если по высеваемости S.epidermidis достоверных отличий нет (Р>0,05), то по высеваемости S.aureus обнаружено снижение процента высеянных штаммов в 3,8 раза (Р<0,001). Схожие результаты были получены и по грамотрицательным бактериям - снижение наблюдали по E.coli в 5,9 раз, по Proteus spp и P.aeruginosaе соответственно в 2 раза (Р<0,001). Отличия между сравниваемыми биологическими материалами касались и высеваемости ассоциаций микроорганизмов. В материале из влагалища не обнаружены ассоциации - S.aureus+Bacteroides spp и S.aureus+Candida spp.

Для удобности описания характеристику основных возбудителей давали отдельно каждому выделенному роду или виду микроорганизма.

Staphylococcus aureus. В практической микробиологии традиционно описание начинается с морфологических и тинкториальных свойств, и поэтому начинаем описание с этих таксономических признаков (биологических свойств) золотистого стафилококка. Они в поле зрения были окрашены основной краской по Грамму (100%), в поле зрения при микроскопировании располагались скоплениями в виде «виноградных гроздей» (100%).

По культуральным свойствам получены следующие идентификационные признаки: на поверхности питательной среды выпуклые, мутные, крупные колонии, диаметром более 5 мм (100%), S формы (100%), наличие «золотистого пигмента» (98,2%), плотной консистенции (100%). Кроме того, идентификация продолжалась по росту на питательной среде с содержанием 10% NaCl, где положительную реакцию наблюдали в 89,2% случаях. По морфологическим, тинкториальным и культуральным свойствам был идентифицирован род Staphylococcus spp, причем по этим признакам штаммы, высеянные из пункционного материала и из влагалища, были идентичны.

Из межвидовой идентификации Staphylococcus spp были получены результаты по следующим проведенным тестам: коагулазная активность - коагулазоположительные штаммы (96,4%); хлопьеобразование на питательном бульоне (93,7%); ферментация маннита в анаэробных условиях (98,2%); чувствительность к новобиоцину (85,6%); положительная реакция Фогес-Проскауэра (95,5%); лецитовителазная активность или разложение лецитина, с образованием «радужного венчика» вокруг колонии (78,4%); ферментативная активность - разложение глюкозы, лактозы, маннозы и сахарозы (в среднем от 90,1% до 98,2%) и гемолитическая активность (89,2%).

Таким образом, по проведенной нами межродовой и межвидовой идентификации бактериологическими методами высеянные культуры относили к Staphylococcus aureus, так как эти штаммы укладывались в типовую характеристику идентифицированного вида.

Из приведенных данных видно, что по некоторым идентифицирующим признакам при проведении дифференцирующих тестов нами были получены атипичные реакции, то есть эти атипичные штаммы отличались от типичных штаммов Staphylococcus aureus (все показатели, которые не достигли 100%). Но, процент этих культур был низким, кроме того, каждая из изученных культур имела не более 1-2 отклонений от типичной характеристики Staphylococcus aureus, поэтому принадлежность их к этому виду не вызывала сомнений.

Одним из основных биологических свойств микроорганизмов является продукция факторов патогенности, так как эти факторы тесно связаны со степенью патогенности возбудителя. Нами были изучены плазмакоагулазная, лецитиназная, гиалуронидазная и гемолитическая активности Staphylococcus aureus. Полученные результаты показывают, что наиболее часто выявляется гемолитическая активность (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, только единичные штаммы Staphylococcus aureus, которые высеяны из здоровых людей, продуцировали факторы патогенности. Установлено, что у здоровых людей из всех изученных факторов патогенности только гемолитическая активность была высокой (40,0%).

Таблица 1

Показатели выявляемости факторов патогенности Staphylococcus aureus, выделенных из разных биотопов организма, в %.

Примечание: 1. * - достоверность отличий от данных здоровых;

У больных женщин ВЗОМТ эти показатели резко меняются и увеличивается процент штаммов продуцирующих факторы патогенности. Если количество штаммов вырабатывающих гемолизин повышается у больных женщин ВЗОМТ в 2,3 раза по сравнению с данными здоровых лиц, то по лецитиназе это повышение составило 5,8 раза, по гиалуронидазе 12,5 раза, а по плазмакоагулазе 14,4 раза (Р< 0,001). Нужно отметить, что по выявляемости плазмакоагулазы, гиалуронидазы и лецитиназы наши данные были достоверно выше показателей первичных и вторичных хирургических инфекций [Отахонов Б.Р., 2006].

Таким образом, процент штаммов Staphylococcus aureus, высеянных от женщин ВЗОМТ и продуцирующих факторы патогенности в 2,3-14,4 раза больше показателей здоровых лиц. Это показывает степень патогенности данного возбудителя, который попадает в другой биотоп организма и вызывает воспалительный процесс.

Другим важным биологическим свойством золотистого стафилококка является чувствительность его к различным антибиотикам. Это свойство имеет большое практическое значение, так как без определения чувствительности к антибактериальным препаратам назначить их больному не представляется возможным. В связи с этим изучали чувствительность культур Staphylococcus aureus от женщин ВЗОМТ диско-диффузионным методом. Использовали диски с 16 антибиотиками, наиболее распространенными для лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями в нашем регионе.

Результаты исследований приведены в таблице 2. Антибиотики в таблице 2 приведены по степени уменьшения чувствительности к антибиотикам.

Как видно из таблицы 2 высеянные культуры были наиболее чувствительны к цефазолину (S=81,1%). Следующими антибиотиками, на которые отмечали высокую чувствительность культур Staphylococcus aureus, были цефобид (S=70,3%), ципрокс (S=66,7%) и рифампицин (S=66,7%). Чувствительность других изученных антибиотиков (n=13) было ниже 50,0%.

Самая низкая чувствительность выявлена у стрептомицина (S=3,6%), пенициллина (S=6,3%) и левомицетина (S=6,3%). В ряд антибиотиков, к которым отмечали наименьшую чувствительность, также отнесли карбенициллин (S=10,8%), эритромицин (S=12,6%), канамицин и ампициллин (по S=14,4%).

Самую высокую резистентность отмечали к левомицетину (R=93,7%), пенициллину (R=91,9%), эритромицину (R=83,8%), карбенициллину (R=82,9%), ампициллину (R=82,0%), стрептомицину (R=79,3%), канамицину (R=75,7%).

Таблица 2

Показатели чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus, высеянных от больных женщин ВЗОМТ, в % (n=111)

Примечание: S – чувствительные; RS – условно резистентные;

R – резистентные.

Таким образом, все высеянные штаммы Staphylococcus aureus отличались высоким процентом резистентности к изученным антибиотикам. Культуры были чувствительны только к некоторым антибиотикам (цефазолин, цефобид, ципрокс, рифампицин), а к другим отличались высокой резистентностью. Наиболее высокой резистентностью отличались левомицетин, пенициллин, эритромицин, карбенициллин, ампициллин, стрептомицин, канамицин.

Staphylococcus epidermidis. Всего идентифицировано 134 штаммов. Они относятся к коагулазоотрицательным стафилококкам, которые по многим параметрам схожи с золотистым стафилококком.

Идентификацию Staphylococcus epidermidis проводили по тем же дифференцирующим тестам. По морфологическим и тинкториальным свойствам отличить от Staphylococcus aureus практически невозможно, поэтому была проведена межвидовая дифференцировка. В основном по положительной реакции Фогес-Проскауэра, ферментации сред Гисса (глюкоза, лактоза, манноза, маннит и сахароза) и другим параметрам типичных колоний эпидермального стафилококка было достоверно меньше, чем атипичных колоний по сравнению с золотистым стафилококком (Р<0,001).

Основными дифференцирующими признаками Staphylococcus epidermidis от Staphylococcus aureus были: отсутствие «золотистого пигмента», отсутствие коагулазной активности и отсутствие гемолитической активности.

Учитывая увеличение частоты высеваемости Staphylococcus epidermidis, как этиологических агентов гнойно-воспалительных заболеваний, а также штаммов

резистентных к антибиотикам (MRSE) нам интересно было изучить процент штаммов продуцирующих факторы патогенности.

Изучали, как и в предыдущем случае, плазмакоагулазную, лецитиназную, гиалуронидазную, гемолитическую активность. Полученные результаты приведены нами в таблице 3. У здоровых лиц штаммы, продуцирующие плазмагоагулазу, лецитиназу и гиалуронидазу отсутствовали, только в 1 случае (6,7%) обнаружили гемолизин. У женщин ВЗОМТ результаты были близки к показателям здоровых лиц. В 2 случаях (5,6%) обнаружили плазмакоагулазу, в 5 случаях (13,9%) гиалуронидазу и 4 случаях (11,1%) гемолизин.

Таблица 3

Показатели выявляемости факторов патогенности Staphylococcus epidermidis, выделенных из разных биотопов организма, в %.

Примечание: * - достоверность отличий от данных здоровых.

Таким образом, продукция факторов патогенности штаммами Staphylococcus epidermidis, высеянными от больных ВЗОМТ, практически не отличаются от данных здоровых людей, но значительно уступают показателям Staphylococcus aureus.

Показатели резистентности культур эпидермального стафилококка к антибиотикам имели такую же тенденцию, как и у золотистого стафилококка. Полученные нами результаты исследований показывают, что наименьшая резистентность Staphylococcus epidermidis отмечается к цефозолину, цефобиду и аукментину (по R=17,2%). Наибольшая резистентность нами были установлены к ампициллину (R=82,8%), пенициллину и карбенициллину (по R=79,9%).

Таким образом, чувствительность Staphylococcus epidermidis к изученным антибиотикам была низкой, а по степени резистентности имела ту же тенденцию, что и Staphylococcus aureus.

Семейство Enterobacteriaceae. В виде этиологических агентов нами были высеяны 2 представителя этого семейства - Escherichia coli и Proteus spp.

Дифференциальная диагностика этих грамотрицательных палочек была менее сложной, чем стафилококков, хотя в семействе Enterobacteriaceae за последний пересмотр систематики бактерий [Bergy's, 1997] произошли существенные изменения и расширение спектра условно-патогенных бактерий. Появились новые роды, некоторые из которых могут вызывать оппортунистические инфекции (Cedeceae spp, Ewingella spp, Kluyvera spp, Lecleria spp, Moellerella spp), значение других в патологии человека не установлены (Tatumella spp, Leminorella spp, Yokenella spp). Некоторые известные роды пополнились новыми видами, так в род Escherichia добавлено три новых вида (E.fergusonii, E.hermannii, E.vulneris); в род Proteus P.penneri, в

род Providencia P.heimbachae и P.rustigianii, в род Serratia S.fonticola и другие [Исхакова Х.И. и соавторы, 2010].

Дифференциацию представителей семейства Enterobacteriaceae проводили по морфологическим, тинкториальным, кульуральным и особенно по ключевым биохимическим признакам, повсеместно используемых в бактериологической практике, а также по официальным методическим подходам, которые в идентификации микроорганизмов учитывают вышеуказанные новые роды и виды.

Все высеянные 21 штамм Escherichia coli и 9 штаммов Proteus spp полностью укладывались в таксономическую характеристику указанного рода и вида, и поэтому описать общеизвестные факты мы сочли не целесообразным.

Чувствительность к антибиотикам изученных энтеробактерий резко отличался от показателей вышеописанных стафилококков (таблица 4). Антибиотики расположены в таблице по снижению резистентности к изученным антибиотикам.

Таблица 4

Показатели резистентности к антибиотикам представителей семейства Enterobacteriaceae, высеянных от женщин ВЗОМТ, (n=30)

Отмечаем, что процент резистентных штаммов не превышал 56,7% (к пенициллину и левомицетину), тогда как у золотистого стафилококка этот изученный показатель равнялся 91,9% и 93,5% (соответственно к пенициллину и левомицетину), а у эпидермального стафилококка 82,8% (к ампициллину).

Наименьшую степень резистентности выделенных нами культур энтеробактерий отмечали к амоксиклаву и ципроксу - соответственно по R=6,7%, а наибольшую к пенициллину и левомицетину - по R=56,7%.

Таким образом, степень резистентности энтеробактерий к антибиотикам достоверно ниже (Р< 0,001), чем эти же показатели грамположительных кокков.

Наибольшую степень резистентности культур энтеробактерий отмечали к пенициллину и левомицетину, а наименьшую к амоксиклаву и ципроксу.

Pseudomonas aeruginosae (синегнойная палочка). Всего из биологического материала женщин ВЗОМТ были высеяны 18 штаммов. Они идентифицированы в виде монокультуры, в ассоциации с другими микроорганизмами не высевались. Их идентификацию проводили по общепринятой методике [Исхакова Х.И. и соавторы, 2010].

При дифференциации, особенно от энтеробактерий обратили, прежде всего, на следующие основные биологические свойства (таблица 5): рост на простых питательных средах - мясопептонный агар (100%), подвижность (100%), образование характерного пигмента - пиоцианина (100%), разжижение желатины при 22ºС (100%). Тест Хью-Лейфсона было положительным в 16 случаях из 18 (88,9%). Как дополнительный таксономический признак выявляли образование «радужного лизиса или венчика» (пленка из слизи на поверхности колонии, переливающиеся разными цветами) в 15 из 18 случаев (83,3%).

Таблица 5

Выявляемость основных таксономических признаков Pseudomonas aeruginosae бактериологическими методами

Таким образом, идентификация и дифференциация выделенных культур Pseudomonas aeruginosae не представлялось сложным, образование характерного пигмента (пиоцианин), высокая протеолитическая активность, положительный тест Хью-Лейфсона и образование «радужного лизиса» являются основными таксономическими признаками идентификации высеянных штаммов этого возбудителя.

Чувствительность к изученным антибиотикам Pseudomonas aeruginosae не имела каких-либо существенных отличий от представляемых в литературе данных [Яковлев С.В., 2004; Сидоренко С.В., 2004; Кондратова Ш.Ю., 2007]. Синегнойная палочка была устойчива к большинству из тестированных нами антибиотиков.

Показатели резистентности выделенных культур Pseudomonas aeruginosae к антибиотикам, к которым обнаружены наибольшая резистентность было к следующим антибиотикам: цефазолин (R=11,1%); ципрокс (R=11,1%); цефобид (R=22,2%); аукментин (R=22,2%); гентамицин (R=33,3%); карбенициллин (R=33,3%); рифампицин (R=55,5%), амоксиклав (R=61,1%); азитрал (R=61,1%).

К остальным изученным антибиотикам (n=10) процент резистентности выделенных культур было больше вышеуказанных показателей (соответственно от R=77,8% до R=88,9%).

Таким образом, высеянные штаммы Pseudomonas aeruginosaе были наиболее чувствительны к цефазолину и ципроксу и наименее чувствительны к канамицину, тетрациклину и левомицетину.

Candida spp. Всего идентифицировано 36 штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida, из них 24 штаммов в виде монокультуры и 12 штаммов в виде ассоциации микроорганизмов. Использовали микроскопические и микологические методы определения. Идентификацию в основном проводили по культуральным (100%) и ферментативным свойствам.

Установлено, что высеянные штаммы лактозу не расщепляли (0%), глюкозу расщепляли в 97,2% случаях, мальтозу также в 97,2%, сахарозу в 25,0%, галактозу в 83,3%. При дифференциации обращали внимание также на морфологические (100%) и тинкториальные свойства (100%).

Социальная значимость

На основании проведенных исследований изучены и оценены основные таксономические признаки возбудителей ВЗОМТ у женщин. Проведена сравнительная характеристика типичных и атипичных штаммов изученных микроорганизмов. Полученные данные позволяют существенно улучшить микробиологическую диагностику ВЗОМТ, что поможет клиницистам при консервативном и оперативном лечении этих заболеваний. Кроме того, представленные данные позволяют определить прогноз течения ВЗОМТ, что приводит к улучшению качества жизни больных и повышению эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Экономическая эффективность

Экономическая эффективность рассчитывалась исходя из применения в практике предлагаемой методической рекомендации.

При проведении анализа эффективности затрат сравниваемые варианты, в отличие от анализа минимизации затрат, характеризуется большей или меньшей, но не эквивалентной эффективностью. В связи с этим важно оценить степень целесообразности проведения анализа в зависимости от уровня достоверности данных.

В результате анализа эффективности затрат или стоимостного анализа эффективности получают соотношение «стоимость/эффективность». Данные соотношение вычисляется по следующей формуле [Fillips S., Thompson G., 1999].

С / Э = (С2 – С1) : (Э2 – Э1) х 100, где

С / Э – «стоимость/эффективность»,

С1 и С2 - общая стоимость соответственно первого и второго вмешательства,

Э1 и Э2 - эффективность соответственно первого и второго вмешательства, выраженная в отношении шансов желательных и не желательных исходов,

100 - коэффициент расчета.

Анализ эффективности затрат при использовании в микробиологической практике предлагаемой методической рекомендации показал, что стоимость использования с желательным исходом составит:

С / Э=(С2–С1):(Э2–Э1)х100=(23800–12300):(90–75)х100=11500:15х100= 76667 сум.

Таким образом, предложенные методические рекомендации по улучшению микробиологической диагностики ВЗОМТ у женщин позволяет экономить 76667 сум при проведении каждого микробиологического анализа в бактериологической лаборатории. Она состоит из сэкономленной стоимости питательных сред для культивирования микроорганизмов, уменьшении времени, потраченного врачом-бактериологом и снижении затрат повторных исследований при обнаружении атипичных штаммов возбудителей.

Выводы

1. По бактериологической межродовой и межвидовой идентификации все высеянные культуры относили к Staphylococcus aureus, так как эти штаммы укладывались в типовую характеристику идентифицированного вида. Атипичные штаммы также относятся к данному виду. Процент штаммов, продуцирующих факторы патогенности Staphylococcus aureus, выделенных от женщин ВЗОМТ достоверно больше показателей здоровых лиц.

2. Высеянные культуры Staphylococcus aureus были чувствительны только к некоторым антибиотикам (цефазолин, цефобид, ципрокс и рифампицин), а к другим отличались высокой резистентностью. Наиболее высокой резистентностью отличались левомицетин, пенициллин, эритромицин, карбенициллин и ампициллин.

3. Основными дифференцирующими признаками Staphylococcus epidermidis от Staphylococcus aureus были: отсутствие золотистого пигмента, отсутствие коагулазной активности и отсутствие гемолитической активности. Продукция факторов патогенности штаммами Staphylococcus epidermidis, высеянными от женщин ВЗОМТ, практически не отличаются от данных здоровых лиц, но значительно уступают показателям Staphylococcus aureus. Наименьшая резистентность Staphylococcus epidermidis отмечается к цефозолину, цефобиду и аукментину.

4. Степень резистентности представителей семейства Enterobacteriaceae к антибиотикам достоверно ниже, чем эти же показатели у изученных грамположительных кокков. Наибольшую степень резистентности культур энтеробактерий отмечали к пенициллину и левомицетину, а наименьшую к амоксиклаву и ципроксу. Наибольшая резистентность были установлены к ампициллину, пенициллину и карбенициллину.

5. Образование характерного пигмента, высокая протеолитическая активность, положительный тест Хью-Лейфсона и образование «радужного лизиса» являются основными таксономическими признаками идентификации высеянных штаммов Pseudomonas aeruginosaе. Штаммы Pseudomonas aeruginosaе были наиболее чувствительны к ципроксу и наименее чувствительны к канамицину, тетрациклину и левомицетину.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В., Белобородов С.М., Холин А. Современные принципы антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малогого таза: (Обзор литературы) // Проблемы репродукции. - Москва, 2005. - №6. - C.31-38.

2. Азимов Ф.Р., Фаттахова И.Ш., Норова Г.И., Усманова Н.Ю. Критерии оценки эндогенной интоксикации у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Вестник врача. - Самарканд, 2009. - ч. II, №3. - C.273-274.

3. Башмакова М.А., Савичева А.М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций // Проблемы репродукции. - Москва, 2000. - №1. - С.41-46.

4. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Горшилин А.В. Репродуктивный прогноз у больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза: проблемы и решения //Российский вестник акушера-гинеколога. - Москва, 2009. - №2. - C.65-68.

5. Исхакова Х.И., Вахидова Х.М, Шадманова Н.А. Классификация, экология и дифференциация синегнойной палочки и других не ферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) // Учебно-методическое пособие. - Ташкент, 2010. - 36 с.

6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания. МУК 4.2 1890-04 // КМАХ. - Москва, 2004. - Т.6. - №4. - С.306-359.

7. Определитель бактерий Берджи. Под редакцией Хоулта Дж., Крига Н., Снита П., Стейли Дж., Уилямса С. - Москва: «Мир». - 1997. - Т.1-2. - 389 с.

8. Росс Дж.Д.С. Европейское руководство по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту // ИППП. - Москва, 2002. - №2. - C.34-37.

9. Яглов В.В., Прилепская В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога // Гинекология. - Москва, 2007. - №3. - C.18-21.

10. Abatangelo L., Okereke L., Parham-Foster C., Parrish C., Scaglione L., Zotte D., Taub L.F. If pelvic inflammatory disease is suspected empiric treatment should be initiated // J Am Acad Nurse Pract. - 2010. - N22(2). - P.117-122.

11. Balamuth F., Zhao H., Mollen C. Toward improving the diagnosis and the treatment of adolescent pelvic inflammatory disease in emergency departments: results of a brief, educational intervention // Pediatr Emerg Care. - 2010. - N26(2). - P.85-92.

12. Grammatikakis I., Evangelinakis N., Salamalekis G., Tziortzioti V., Samaras C., Chrelias C., Kassanos D. Prevalence of severe pelvic inflammatory disease and endometriotic ovarian cysts: a 7-year retrospective study // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2009. - N36(4). - P.235-236.

13. Sheldon I.M., Rycroft A.N., Dogan B., Craven M., Bromfield J.J., Chandler A., Roberts M.H., Price S.B., Gilbert R.O., Simpson K.W. Specific strains of Escherichia coli are pathogenic for the endometrium of cattle and cause pelvic inflammatory disease in cattle and mice // PLoS One. - 2010. - N12; 5(2). - P.91-92.