ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

СОСТАВИТЕЛИ

1. Определение

Рубцовое сужение является следствием патологического процесса, связанного с замещением нормальных структур трахеальной стенки грубой рубцовой тканью, которая суживает ее просвет, приводит к разрушению хрящевых колец, нарушению их каркасной функции и появлению участков трахеомаляции.

2. Отбор больных

Основным клиническим симптомом рубцового сужения дыхательных путей является затруднение дыхания. Его интенсивность варьирует от одышки при физической нагрузке до стридора в покое, кото¬рый может усиливаться даже при разговоре или перемене положения тела.

Несмотря на значительные успехи торакальной и в том числе ларинго-трахеальной хирургии, проблема РСТ остается актуальной. Число больных с рубцовыми стенозами достаточно велико и, к сожалению, не уменьшается. Причиной этого является то, что в мире сохраняется отчетливая тенденция к росту общего травматизма. Причем в последние годы, в связи с бурным развитием автотранспорта и современных высокоэнергетических технологий на производстве, травмы стали носить все более тяжелый полиорганный характер, прежде всего это относится к повреждениям черепа.

Кроме того, благодаря достижениям хирургии и анестезиологии, широкое распространение получили операции на сердце и центральной нервной системе у больных пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые чреваты различными осложнениями в послеоперационном периоде. Частота токсических поражений сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, также не уменьшается. Все это ведет к увеличению числа больных, которым, по разным причинам, требуется проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Успехи реаниматологии позволили возвращать к жизни больных, которые раньше считались безнадежными. Однако с увеличением числа спасенных больных, увеличилось и количество постреанимационных осложнений, в том числе и рубцовых стенозов трахеи. Причем следует отметить, что подавляющее большинство больных - лица молодого и трудоспособного возраста.

3. Классификация

I. По этиологии: 1) постреанимационный; 2) постинтубационный; 3) пострахеостомический; 4) посттравматический; 5) послеоперацион¬ный; 6) идиопатический.

И. По локализации: 1) под складочный отдел (с поражением складок, без поражения складок); 2) шейный отдел трахеи; 3) грудной отдел трахеи; 4) комбинированные поражения.

III. По степени сужения: 1) I степень (0,9-0,7 см); 2) II степень

(0,5-0,7см); 3) III степень (<0,5см).

IV. По распространенности: 1) ограниченный (до 2 см); 2)

протяженный (>2см).

V. По анатомической форме поражения: 1) поражение передне-

боковых стенок; 2) циркулярное поражение стенок трахеи; 3) разобще¬ние отрезков трахеи; 4) атрезия дыхательного пути.

VI. По состоянию стенок трахеи: 1) с трахеомаляцией; 2) без

трахеомаляции.

VII. По наличию трахеостомы: 1) с трахеостомой; 2) без

трахеостомы.

4. Критерии оценки степени тяжести

Критический стеноз: сужение трахеи диаметром менее 3 мм, стридор, выраженная одышка в покое, дыхание с участие всей вспомогательной мускулатуры, афония

Декомпенсированная форма: сужение диаметром 3-5 мм. Одышка в покое, стридор, затруднение откашливания мокроты, осиплость голоса

Субкомпенсированный стеноз: диаметр сужения 6-8 мм. Одышка при физической нагрузке.

Компенсированный стеноз: сужение трахеи более 9 мм в диаметре. Не требует дальнейшей хирургической коррекции.

5. Критерии диагностики
• Общеклинические и анамнестические данные
• Инструментальные исследования
6. Минимальный перечень исследований
• Спирография
• Фибробронхоскопия
• Мультислайсная компьютерная томография (по возможности с 3D-реконструкцией и виртуальной бронхоскопией)
7. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с бронхиальной астмой, доброкачественными и злокачественными опухолевыми стенозами трахеи, рубцовыми и паралитическими и опухолевыми стенозами гортани.

8. Госпитализация

Лечение хирургическое, проводится в специализированных центрах. На 1-м этапе возможно проведение этапного эндохирургического лечения (лазерная фотодеструкция, бужирование) с восстановлением проходимости трахеи и установкой трахеальных стентов.

9. Эндохирургическое лечение

Наиболее быстрым методом одномоментного эндоскопического восстановления просвета трахеи является бужирование. Его можно выполнять пластиковыми бужами или интубационными трубками, но наиболее эффективным и безопасным является бужирование тубусами ригидного дыхательного бронхоскопа. Суть метода заключается в том, что в условиях общей анестезии производится последовательная интубация тубусами бронхоскопа Фриделя или Karl Storz. Под контролем зрения тубусы винтообразными движениями проводят через зону стеноза. Постепенно заменяя тубусы бронхоскопа малого диаметра трубками большего диаметра, удается расширить просвет трахеи практически во всех случаях. При проведении тубуса через область стеноза его краем обычно срезается какое-то количество рубцовой или грануляционной ткани. При этом может отмечаться кровотечение умеренной интенсивности. Значительных кровотечений представляющих опасность для жизни больного мы не наблюдали. Важным является тщательное удаление срезанной ткани и крови из мелких бронхов, куда они могут попасть под действием вдуваемого воздуха и вызвать послеоперационный ателектаз и аспирационную пневмонию.

Бронхоскопическую лазерную фотодеструкцию патологической ткани высокоэнергетическим лазером производится с использованием установки, выполненной на базе твердотельного импульсного лазера, работающего на активном элементе из монокристалла иттрий-аллюмо-граната, активированного ионами неодима (ИАГ-неодимового лазера) с излучением волны 1,06 мкм. Доставка излучения к операционному полю осуществляется по кварцевому волоконному световоду диаметром 400 мкм, позволяющему без дополнительной фокусировки системы создать в пятне излучения диаметром 1-1,5 мм плотность мощности от 500 до 6000 вт/см. Максимальная выходная мощность составляла 45-50 Вт. Для наведения ИАГ-неодимового лазера применяли встроенный в аппарат гелий-неоновый лазер низкой интенсивности, излучающий поток красного цвета с длиной волны 0,63 мкм, проецирующийся в зону воздействия в виде красного пятна диаметром 1,0-1,5 мм.

10. Хирургическое лечение

Наиболее радикальным методом лечения РСТ является циркулярная резекция с наложением трахеального анастомоза конец в конец, позволяющая удалить пораженный сегмент и восстановить целостность воздухоносных путей. Результаты циркулярной резекции трахеи считаются удовлетворительными. Но эта операция предполагает возможность серьезных осложнений: несостоятельность швов, аррозионное кровотечение, медиастинит, паралич гортани, рубцовый стеноз трахеального анастомоза. Осложнения встречаются в 5,3 - 35,3 %, а летальность составляет от 1,5 – 12,1 %. Кроме того, у части пациентов хирургические операции не показаны из-за распространенности рубцовых изменений, тяжести состояния, высокой степени операционного риска в связи с наличием инфекционных осложнений. В этих случаях эндоскопическое расширение просвета трахеи позволяет сохранить жизнь больным без наложения трахеостомы. Кроме того, существенно повышает риск хирургической операции хроническая гипоксия, имеющаяся у больных с критическим стенозом трахеи. Дооперационное восстановление проходимости трахеи эндоскопическими методами существенно улучшает условия хирургического лечения. Использование широкого арсенала эндоскопических методов расширения и поддержания просвета трахеи при ее рубцовых изменениях позволяет добиться более лучших результатов в лечении данной тяжелой категории больных и подготовить больных к радикальным операциям с меньшим риском послеоперационных осложнений.

Перспективным направлением представляется трансплантация трахеи. 19.10.06 в РНЦХ РАМН впервые в мире была выполнена успешная трансплантация трахеи с сохраненным кровоснабжением больному с субтотальным рубцовым стенозом (В.Д. Паршин, Н.О. Миланов, 2007). Реваскуляризация трахеи осуществлена через сосуды щитовидной железы с использованием микрохирургической техники. После пересадки тиреопаратиреотрахеального комплекса пациент получа¬ет иммуносупрессивную терапию, состояние больного удовлетворительное, дыхание свободное, голос сохранен. Однако это первая операция, требуется дальнейшее клиническое исследование для того, чтобы данная методика могла быть рекомендо¬вана для широкого клинического применения.

Один из реальных на сегодняшний день путей решения проблемы лечения пациентов с протяжен¬ными или мультифокальными стенозами дыхатель¬ного пути в комбинированном подходе, когда у больного поэтапно используются различные варианты хирургических и эндоскопических опера¬ций. При этом необходимо владеть всем арсеналом подобных вмешательств. Сочетание различных ти¬пов операций позволяет излечить пациента, чего невозможно достичь при использовании только одного вида лечения.

11. Медикаментозное лечение.

На этапах подготовки к эндоскопическому лечению, после эндоскопического лечения, до и после реконструктивной операции могут быть использованы следующие группы препаратов:

- С целью достижения бронхолитического эффекта – эуфиллин 10%-2,0 в/в на разведении 2 раза в сутки

- С целью муколитического (отхаркивающего) действия – амброксол внутримышечно или в виде сиропа (амбробене, лазолван, бронолак) 2 раза в сутки

- с противовоспалительной целью – группы НПВС (диклофенак, диклоберл, кетонал, ревмоксикам) внутримышечно или перорально 1 раз в сутки

- с целью антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды и др группы) иньекционно 2-3 раза в сутки

- Инфузионная терапия (растворы глюкозы, рингера лока, аминокислотные растворы)

- с целью противоотечной терапии – гормоны глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) по схеме инъекционно и ингаляционно

- с целью рассасывающей терапии – группы ферментативных препаратов (лидаза, вобензим, серрата) инъекционно и перорально по схеме

- с целью противогрибковой терапии – группа флуканазола 150 мг перорально однократно

- с целью небулайзерной терапии – беродуал, димедрол, магнезия сульфат, лазолван

12. Профилактика

Основной причиной приводящей к рубцеванию и стенозированию просвета трахеи являются ишемия с последующим некрозом слизистой оболочки и стенки трахеи в области перераздутой манжеты трахеостомической или интубационной трубки на фоне гнойного трахеобронхита, как правило, возникающего в случае длительной ИВЛ при неправильном ведении трахеостомы, неэффективной и несвоевременной санации бронхов, плохом качестве применяемых респираторов и недостаточной их дезинфекции. Избежать этих осложнений возможно лишь при тщательном выполнении всех правил по оказанию анестезиологическо-реанимационного пособия, в частности, используя специальные манометры для измерения давления воздуха в манжетке трубки либо манжетки низкого давления или двухманжеточные трубки. Своевременное выполнение аспирации, смена канюль, использование современных термопластических трахеальных трубок, широкое распространение чрезкожной дилятационной трахеостомии позволяют сократить количество развития рубцовых изменений у трахеостомированных больных.