ПРОТОКОЛ ПРОТЕЗНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

СОСТАВИТЕЛИ

ПРОТОКОЛЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

МКБ - 10 К40.3 - К 45.8

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ущемленная грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым опасным осложнением грыжи.

Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

2. ОТБОР БОЛЬНЫХ

Больные, поступившие в приемное отделение с жалобами на боли в животе должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевого выпячивания в типичных местах.

На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на группы:

1 группа - ущемленная грыжа;

2 группа - осложненная флегмоной грыжевого мешка.

3 группа - вправившаяся ущемленная грыжа;

Главной задачей обследования больных с ущемленными грыжами является выделение пациентов, требующих интенсивной предоперационной подготовки. К ним относятся, прежде всего, больные с осложненными ущемленными грыжами.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы ущемления:

1) эластическое;

2) каловое;

3) пристеночное;

4) ретроградное;

5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

Наиболее часто встречаются:

1) паховые грыжи;

2) бедренные грыжи;

3) пупочные грыжи;

4) послеоперационные вентральные грыжи;

5) грыжи белой линии живота;

6) грыжи редких локализаций.

По размерам дефекта апоневроза (грыжевых ворот) в поперечном измерении

• Малая (W1) до 5 см
• Средняя (W2) от 5-10 см
• Большая (W3) от 10-15 см
• Гигантская (W4) более 15 см

согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского 1990 г.

• Малая (V1)-Локализуется в какой либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется пальпаторно
• Средняя (V2)-Занимает часть какой либо области, выпячивая её
• Обширная (V3)-Полностью занимает какую либо область передней брюшной стенки, деформируя живот
• Гигантская (V4)-Гигантская, занимает 2 и более областей, резко деформирует живот
4. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая, как правило, протекает по механизму странгуляционной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.

При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Ущемленная грыжа распознается по:

• внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
• невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
• увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
• напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
• отсутствию передачи ≪кашлевого толчка≫:
• жажда, сухость во рту,
• тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
• периодически повторяющаяся рвота;
• задержка отхождения газов;
• при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; ≪шум плеска≫;
• на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие ≪изолированной петли≫;
• при УЗ исследовании определяются расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика.
• при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
• эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения через грыжевые ворота большого участка кишки. В последующем болевой синдром усиливается, и присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости.

4.1. Диагноз ≪Вправившаяся ущемленная грыжа≫ может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе - в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга

5. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы

Локальный статус

Клинико-инструментальные данные

6. ПЕРЕЧЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

В отделении у больных осуществляется забор материала для лабораторных исследований, которые включают:

1. клинический анализ крови,
2. сахар крови,
3. билирубин,
4. креатинин.
5. мочевина,
6. кровь на RW,
7. группа крови и Rh- фактор,
8. коагулограмма,
9. клинический анализ мочи.

Выполняются инструментальные исследования:

1. ЭКГ
2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
3. Обзорная рентгенография брюшной полости.
4. УЗИ брюшной полости (грыжевого выпячивания - по показаниям).

Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 часа.

7. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Установленный диагноз ущемленной грыжи служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар после предоперационной подготовки.

Опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Постановка желудочного зонда и эвакуация желудочного содержимого. Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации.

Антибиотикопрофилактика за 30 мин до операции или на операционном столе.

Больные с признаками эндотоксикоза при осложненной ущемленной грыже (ОКН или флегмона грыжевого мешка) после забора материала для лабораторных исследований и инструментальных исследований направляются для интенсивной предоперационной подготовки в ОРИТ или в блок интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе.

Предоперационная подготовка наряду с опорожнением мочевого пузыря, гигиенической подготовкой области оперативного вмешательства, постановкой желудочного зонда и эвакуацией желудочного содержимого дополнительно включает:

катетеризацию периферической или центральной вены и проведение детоксикационной терапии, направленной на борьбу с эндотоксикозом и обезвоживанием организма. Целесообразно введение кристаллоидов. Внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспорины II- III поколения и метронидазол 100 мл) за 30 минут до операции.

7.1 Тактика при вправлении ущемлённой грыжи

При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов больные направляются в хирургическое отделение для динамического наблюдения в течение 24 часов. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеалъная симптоматика - показана диагностическая лапароскопия.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если факт ущемления не вызывал сомнения, а длительность ущемления составляла 2 и более часов больной направляется в операционную для диагностической лапароскопии.

8. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
• Анестезия
• Эндотрахеальный наркоз
• Перидуральная анестезия
• Спинальная анестезия

Выбор метода анестезии определяется анестезиологом совместно с хирургом на основании данных обследования

• Контроль внутрибрюшного давления (ВД)

Одним из основных критериев выбора метода пластики является определение ВД.

• Катетер Фоллея устанавливается в мочевой пузырь.
• Мочевой пузырь опорожняется.
• Измерительная шкала с миллиметровой градуировкой устанавливается в вертикальном положении таким образом, чтобы нулевая отметка находилась на уровне лобка.
• По катетеру вводится до 50 мл. физиологического раствора до тех пор, пока столб воды не достигнет нулевой отметки.

Основными задачами операции при ущемленной грыже являются:

- ликвидация ущемления;

- осмотр ущемленного органа и вмешательство на нем;

- пластика грыжевых ворот.

Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи.

Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа во время операции его следует извлечь для осмотра и оценки жизнеспособности. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.

Тактика при при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:

тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность, и ликвидация спаечного процесса в грыжевом мешке;

оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа и при наличии признаков нежизнеспособности - его резекция;

одна из основных задач хирурга при устранении обширной или гигантской послеоперационной вентральной грыжи — не допустить повышение внутрибрюшного давления;

После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина).

При наличии изменений кишки в ее брыжейку следует ввести 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина) и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl.

Жизнеспособность кишки оценивают повторно через 10 минут.

При оценке жизнеспособности кишки следует помнить о возможности ее ретроградного ущемления. При этом в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, между которыми существует третья (ущемлённая) петля, располагающаяся в брюшной полости. После рассечения ущемляющего кольца ретроградно ущемленную петлю тонкой кишки необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть для оценки ее жизнеспособности.

При ущемлении сальника выполняется его резекция в зоне выявленных изменений.

Определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний и способа дренирования кишки;

- санация и дренирование брюшной полости.

Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции:

- темная окраска кишки;

- тусклая серозная оболочка:

- дряблая стенка;

- отсутствие перистальтики кишки;

- отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки.

Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически измененная часть кишки плюс 40 - 60 см неизмененного приводящего отрезка кишки и 20 — 40 см неизмененного отводящего отрезка кишки.

В случаях пристеночного ущемления, не нарушающего проходимость кишки, следует произвести ее резекцию.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции кишки осуществляется, как правило, анастомозом ≪бок в бок≫.

Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

- видимое избыточное заполнение содержимым приводящих кишечных петель;

- наличие распространенного перитонита и явлений тяжелого сепсиса;

- обширный спаечный процесс в брюшной полости.

Выполняется протезирующая герниопластика по одному из способов

Хирургическая тактика при вправившейся ущемленной грыже

Объем оперативного вмешательства определяется характером патологических изменений ущемленного органа, обнаруженных при диагностической лапароскопии.

Выполняется пртезирующая герниопластика по одному из способов.

Существует два принципиальных подхода к протезирующей герниопластике – реконструкция передней брюшной стенки и коррекция передней брюшной стенки

Реконструкция брюшной стенки - ушивание дефекта апоневроза (грыжевых ворот) край в край, целью которого является восстановление физиологической функции брюшной стенки

• Реконструкция брюшной стенки выполняется при:
• Малых, средних грыжах по поперечному размеру (W1, W2)
• Малых, средних и обширных грыжах по величине (V1, V2, V3)
• Внутрибрюшном давлении менее 15 мм.вод.ст. (после опоржнения мочевого пузыря, по катетеру вводится такое же количество жидкости при котором первоначально столбик воды стоял на нулевой отметке)
• Варианты расположения протеза

Onlay Дефект апоневроза ушивается непрерывным швом край в край (пролен 1/0 или 2/0). Протез фиксируется на апоневроз проленовой нитью 2/0.

Inlay Мобилизация верхнего или нижнего листка влагалища прямых мышц живота до 5 см. от медиального края прямых мышц живота. Ушивание брюшины и нижнего листка. Установка протеза под верхний или нижний листок влагалища. Фиксация по периметру протеза П - образными швами. Ушивание верхнего листка край в край непрерывным швом (пролен 2/0)

Sublay Мобилизация париетальной брюшины до 4-5 см. Ушивание париетальной брюшины непрерывным швом (пролен 2/0). Установка протеза на брюшину. Фиксация по периметру протеза П - образными швами через прямые мышцы. Ушивание апоневроза край в край непрерывным швом (пролен 2/0).

Коррекция брюшной стенки проводится без ушивания дефекта апоневроза (грыжевых ворот), целью которого является закрытие обширных и гигантских дефектов апоневроза без восстановления физиологической функции брюшной стенки (рис. 4).

• Коррекция брюшной стенки выполняется при:
• Больших, гигантских грыжах по поперечному размеру (W3, W4)
• Обширных и гигантских грыжах по величине (V3, V4)
• Внутрибрюшном давлении более 15 мм.вод.ст. (после опорожнения мочевого пузыря, по катетеру вводится такое же количество жидкости при котором первоначально столбик воды стоял на нулевой отметке)
• Варианты расположения протеза

Onlay. Дефект апоневроза не ушивается. Производится ушивание париетальной брюшины или дефект укрывается остатками грыжевого мешка. Протез фиксируется на апоневроз вшивается в край дефекта апоневроза с захлёстом краев сетки до 3-4 см. на апоневроз (пролен 2/0.)

Sublay. Мобилизация париетальной брюшины 4-5 см. Ушивание париетальной брюшины непрерывным проленовым швом (2/0). Установка протеза на брюшину. Фиксация по периметру протеза П - образными швами и к краю дефекта апоневроза. Апоневроз не ушивается.

Комбинированная onlay Сальник подшивается к внутренней стороне передней брюшной стенки, таким образом чтобы он полностью изолировал брюшную полость. Протез фиксируется на апоневроз вшивается в край грыжевых ворот с заходом краев сетки до 3-4 см. на апоневроз с последующей фиксацией по периметру сетки (пролен 2/0.).

При ущемленной паховой грыже выполняется пластика проленовой сеткой по Лихтенштейну

8.1 Хирургическая тактика при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

Операция по поводу ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка, всегда выполняется под общей анестезией.

Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости.

Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.

Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с последующим ушиванием брюшины.

Первичная герниопластика не производится. В герниотомической ране выполняется некрэктомия, затем герниотомическая рана дренируется.

Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Герниопластика не выполняется

9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

При устранении осложненной ущемленной грыжи инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 - 70 мл/кг массы тела). Темп проводимой инфузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза.

Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

- при резекции ущемленной кишки без явлений перитонита могут использоваться цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин в течение 2-3 суток.

- при наличии распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопенемы, либо моксифлоксацин. Продолжительность этой терапии составляет 5 - 7 суток.

Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия Должна включать антисекреторные препараты.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции комплексная терапия должна включать гепарин, либо низкомолекулярные гепарины.

При выраженной энтеральной недостаточности может применяться энтеросорбция.

Лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, сахар крови, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, белок, электролиты) выполняются в ОРиТ ежедневно, а в хирургическом отделении на третьи, седьмые сутки послеоперационного периода и перед выпиской.

Ультразвуковой мониторинг раны на 4-7-10 сутки

При наличии эхонегативных очагов более 10 см3 пунктирование в асептических условиях.