24.04.2015

ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ И ДРУГИХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

СОСТАВИТЕЛИ

1.	Назыров Феруз Гафурович	Директор РСЦХ имени академика В.Вахидова, руководитель отдела хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны, хирургии печени и желчевыводящих путей, д.м.н., профессор
2.	Девятов Андрей Васильевич	Главный научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны, д.м.н. профессор
3.	Бабаджанов Азам Хасанович	Старший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны, к.м.н.
4.	Султанов Сардор Азадович	Заведующий отделением хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны
5.	Нуритдинов Умиджон Сирожитдинович	Младший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны
6.	Жамилов Жасур Давронович	Врач-ординатор отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны

МКБ-10: В 67.0.

Эхинококкоз (ЭК) - заболевание, вызванное развитием личиночной стадии гельминта рода Echinococcus granulosus в различных органах человека. Он может поражать разные органы, как первично, так и вследствие диссеминации, но наиболее частая локализация гельминта – печень (до 80%) и легкие. ЭК характеризуется деструктивными поражениями органов, аллергизацией организма и тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к инвалидности и смерти.

Рост больных эхинококкозом печени (ЭП) в последние годы, что обусловлено целым рядом факторов. В первую очередь, это повсеместное внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов исследований и увеличение вследствие этого числа выявленных больных данной патологией. Такие методы медицинской визуализации, как рентгенография и ультрасонография, бывшие до 90-х годов пререгативой крупных медицинских учреждений, в последние годы стали неотъемлемой частью арсенала диагностических исследований вплоть до районных звеньев системы здравоохранения.

В существующих на сегодняшний день клинических классификациях ЭП отображены все признаки заболевания, которые определяют выбор методом диагностики и хирургической тактики.

По этиопатогенетическому признаку ЭП целесообразно разделять на первичный и рецидивирующий. При первичном ЭК операции, как правило, проще и результаты их более предсказуемы. При рецидивном ЭК операции технически более сложны и при них значительно выше летальность и частота осложнений.

По характеру поражения печени и других органов важно разделение ЭК на следующие варианты: изолированный ЭП, множественный ЭК (поражение печени и других органов брюшной полости), сочетанный ЭК (печень + органы других анатомических областей – легкие, головной мозг и т.д.)

Размер эхинококковой кисты печени: малые (до 5 см), средние (до 10см) и большие (более 10 см). Этот критерий может влиять на хирургическую тактику и характер операции.

По числу кист на момент обследования целесообразно выделять однокистное (солитарный) и многокистное (множественный) поражение печени.

Локализация эхинококковой кисты в печени коренным образом влияет на выбор хирургического доступа для выполнения операции. Хирургические доступы могут существенно отличаться при локализации паразитарной кисты в сегментах левой или правой долей печени.

Жизнеспособность кисты: живой паразит; киста с признаками «старения»; погибающая киста; погибшая киста в разных стадиях процесса (фиброз, обызвествление оболочек, «псевдоопухоль» и т.д.).

Осложнения ЭП, как правило, заставляют хирурга радикально изменять план лечения пациента и ухудшают результаты лечения. Это могут быть: прорывы кисты в брюшную полость, плевральную полость и легкое, желчевыводящие протоки; нагноение кисты со всеми осложнениями; тяжелая аллергия и т.д.

Сегодня в диагностике ЭП, несомненно, ведущую роль играют: УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, в меньшей степени – серологические реакции. Многообразие клиники и отсутствие патогномоничных симптомов создают иногда значительные трудности в диагностике ЭП.

В настоящее время наиболее часто применяемым во всем мире методом лечения больных ЭП, практически безальтернативным, остается хирургический метод, к которому сегодня можно отнести и традиционные (открытые) операции, и малоинвазивные вмешательства (лапароскопические, пункционные).

Оперативное вмешательство при ЭП имеет целью удаление эхинококковых кист с их содержимым и при этом максимально обезопасить больного от возможности оставления в печени или где-либо в брюшной полости жизнеспособных сколексов и дочерних пузырей паразита, которые могут привести к рецидиву заболевания.

Любая операция при ЭП состоит из двух этапов – удаление паразита и ликвидации остаточной полости. При выборе операции по поводу ЭП хирургу, прежде всего, приходится сопоставлять риск для жизни пациента самого заболевания и риск хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство должно максимально обезопасить больного от рецидива ЭК в отдаленные сроки после него.

На сегодняшний день с бурным развитием с одной стороны методов малоинвазивного лечения (лапароскопия, чрескожные аспирационные и дренирующие операции), а также химиотерапии и, с другой стороны, безусловным превалированием лучевых методов для визуализации эхинококкоза печени, появилась необходимость в создании алгоритмов последовательности и выбора тактики лечения.

Клинико-морфологическая классификация

эхинококкоза печени

По морфологии ларвоцисты:

• Echinococcus veterinorum;
• Echinococcus hominis;
• Echinococcus acephalocystis.

По количеству кист:

• одиночный;
• множественный:

с поражением одной доли;

с поражением обеих долей.

По наличию сочетанного поражения других органов:

• изолированное поражение печени;
• сочетанное поражение других органов.

По диаметру кисты:

• малые (до 5 см);
• средние (6-10 см);
• большие (11-20 см);
• гигантские (21 см и более).

Посегментная локализация кисты:

• I-YIII сегменты.

По особенностям локализации кисты:

• краевая локализация;
• кисты диафрагмальной поверхности;
• кисты висцеральной поверхности;
• внутрипаренхиматозные кисты;
• кисты в области ворот печени;
• кисты, занимающие всю долю печени.

По наличию и виду осложнений:

• неосложнённая форма;
• осложнённая форма:

- нагноение кисты;

- прорыв в билиарные протоки (1 тип – с выраженной клиникой,

2 тип – со стертой клиникой,

3 тип - бессимптомный);

- прорыв в брюшную полость;

- прорыв в плевральную полость и органы грудной клетки;

- сдавление желчных путей с механической желтухой;

- портальная гипертензия;

- обызвествление;

- сочетанные осложнения;

- редкие виды осложнений.

По происхождению:

• первичный;
• резидуальный;
• реинвазивный;
• pецидивный

Протоколы диагностики эхинококкоза печени

Всех больных, поступающих с диагнозом ЭП, делят на группы:

• Первичный ЭП (солитарный, первично-множественный, сочетанный)
• Рецидивный ЭП (в зависимости от этиологического фактора: преимущественно рецидивный, преимущественно резидуальный, преимущественно имплантационный, преимущественно метастатический, преимущественно реинвазивный).

Критерии диагностики эхинококкоза печени:

1. Основные жалобы больных при поступлении в стационар: боли в правом подреберье, дискомфорт в различных отделах живота, периодическое повышение температуры тела, общая слабость, тошнота, боли в эпигастрии, похудание, кожный зуд, отсутствие жалоб.
2. Физикальное обследование (пальпация живота): болезненность в проекции печени, гематомегалия, пальпируемая эхинококковая киста печени, других отделов живота. При наличии в анамнезе операции по поводу ЭК – характер п/операционных рубцов.
3. Лабораторные исследования: общий анализ крови (акцент на эозинофилы, лейкоциты, СОЭ), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС. Специальные лабораторные исследования: реакция латекс-агглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РНГА), двойной диффузии в геле (РДДГ) и иммуноферментный анализ (РИФА).
4. Инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости), УЗИ печени и других органов брюшной полости (разделение эхинококковых кист печени по сонографическим признакам по классификации H.Gharbi с соавторами (1981)), компьютерная томография органов брюшной полости (в случае множественного поражения, рецидивных форм ЭП), ЭГДФС, ЭКГ.

Протоколы лечебно-диагностической тактики при эхинококкозе печени в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз «эхинококкоз печени» (при эхинококковых кистах размерами более 5 см) служит показанием к плановой операции – эхинококкэктомии из печени.
2. Составление в процессе дооперационного обследования по данным сонографии и КТ полипозиционная схема-реконструкция оценки числа, размеров и локализации паразитарных кист с целью прогнозирования оперативного доступа, предстоящего объема оперативного вмешательства и количества, предстоящих удалению эхинококковых кист.
3. При сомнениях в предоперационной диагностике и экстренных ситуациях при клинике механической желтухи на фоне ЭП, показано:

- проведение дифференциальной диагностики с уточнением этиологии желтухи (сдавление эхинококковой кистой магистральных желчевыводящих протоков, прорыв кисты в желчевыводящие протоки, ЖКБ, холедохолитиаз);

- проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

4. В случаях рецидивных форм ЭП при определении этиологии и характера рецидива необходимо: уточнение срока после первой операции, характер количества, размеров и первичной локализации эхинококковых кист, характер первичной операции (доступ, метод эхинококкэктомии), сроки дренаженосительства, прием в послеоперационном периоде профилактической антирецидивной химиотерапии производными альбендазола.
5. Диагностика небольших размеров эхинококковых кист (до 5 см) позволяет использовать альбендазол в качестве лечебной химиотерапии как самостоятельный метод лечения.

Протокол хирургической тактики при эхинококкозе печени и других органов брюшной полости

1. Операция по поводу ЭП и других органов брюшной полости всегда выполняется под эндотрахеальным наркозом.
2. При рецидивных формах ЭП (особенно многократных, множественном поражении, диссеминированной форме) для определения плана операции и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.
3. Выбор адекватного хирургического доступа: при локализациях эхинококковых кист в печени – верхнесрединная лапаротомия, правоподреберный, параректальный, комбинированный, углообразный, поперечный, торакоабдоминальный и т.д. При диссеминированном ЭК органов брюшной полости наиболее приемлем тотальный срединный разрез.
4. Операция по поводу ЭП и других органов брюшной полости должна состоять из двух этапов – удаление паразита и ликвидации остаточной полости и предусматривает последовательное решение следующих задач:

- ревизия печени и брюшной полости;

- обнаружение паразитарной кисты, определение ее размеров, локализации, количества кист и характера паразитарного поражения;

- строгое соблюдение известных принципов апаразитарности и антипаразитарности с использованием стандартных антипаразитарных средств для обработки фиброзной капсулы;

- использование методов ликвидации остаточной полости.

5. Способы эхинококкэктомии:

- закрытая – без вскрытия кисты («идеальная», резекция органа с кистой, удаление органа с кистой, цистперицистэктомия).

- открытая – с пункцией или вскрытием кисты и удалением ее содержимого.

- сочетанная – при множественном ЭК - сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других кист.

6. Методы ликвидации остаточной полости:

- полная ликвидация остаточной полости путем: капитонажа, инвагинации фиброзной капсулы, тампонады сальником, тотальной и субтотальной резекции фиброзной капсулы.

- неполная ликвидация остаточной полости с ее наружным дренированием после: капитонажа, инвагинации фиброзной капсулы, тампонады сальником и т.д.

- только наружное дренирование остаточной полости.

7. Атипичные резекции и перицистэктомии должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных эхинококковых кистах, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
8. Во время операции эхинококкэктомии в случаях множественного поражения печени целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения тактики и объема хирургического вмешательства и выявления эхинококковых кист. С целью выработки рациональной тактики ведения послеоперационного периода и профилактики осложнений со стороны остаточной полости после ее ликвидации необходимо проведение интраоперационного УЗИ для уточнения исходного характера эхотомоскопической картины области локализации остаточной фиброзной капсулы.
9. Показаниями для проведения лапароскопической эхинококкэктомии из печени являются:

- солитарные, поверхностно расположенные эхинококковые кисты в первых двух периодах жизнедеятельности, диаметром более 5,0 см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.

10. При ЭК брюшной полости ликвидацию остаточных полостей можно проводить путем максимального иссечения фиброзной капсулы с оставлением небольшой ее части вблизи магистральных сосудов, полых органов брюшной полости.
11. При ЭК селезенки: при поражении большей части органа или невозможности проведения органосохраняющей операции вследствие расположения кист в воротах, верхнем полюсе, оправдано выполнение спленэктомии.
12. Все операции по поводу ЭП и других органов брюшной полости должны завершаться дренированием брюшной полости.

Протоколы ведения послеоперационного периода

Ведение больных после эхинококкэктомии из печени в ближайшем послеоперационном периоде должны включать в себя:

1. Инфузионная терапия (в/венное ведение растворов 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, растворов кристаллоидов до 2,0-2,5 литров)
2. Антибактериальная терапия (Аминогликозиды II-III поколения либо цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, метронидазол).
3. Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
4. Для уточнения и контроля состояния печени, остаточной полости проводится УЗИ – мониторинг.
5. Наличие функционирующего дренажа из остаточной полости с поступлением: гноя, желчи, серозного отделяемого при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с дренажом с рекомендацией амбулаторного мониторинга с помощью УЗИ.

Ведение больных после эхинококкэктомии из печени в отдаленном послеоперационном периоде должно включать в себя:

1. С целью профилактики рецидива болезни лечение больных ЭК должно быть проведено комплексно, включая проведение противорецидивных курсов специфического медикаментозного лечения. Препаратом выбора для проведения противорецидивного лечения является альбендазол в среднесуточной дозировке 10-13 мг/кг.
2. Учитывая гепатотоксичность препарата альбендазол, в период его приема рекомендуется соответствующий контроль и применение гепатотропных препаратов (например: эссенциальные фосфолипиды 1-2 таблетки три раза в день, L-ornithine L-aspartate в среднесуточной дозировке до 15-20 г в сутки)
3. Для раннего выявления рецидива ЭК после хирургического лечения должна быть организована диспансеризация пациента в районных (городских) поликлиниках. Повторные исследования (УЗИ органов брюшной, рентгенологические исследования грудной клетки и ИФА) при диспансеризации необходимо проводить каждые 6 месяцев в течение 3-5 лет. Для верификации выявленных на раннем этапе развития рецидивных кист больные должны быть направлены в специализированные центры, а в диагностический комплекс включены повторные полипозиционные УЗИ, при необходимости - КТ, динамическое наблюдение в течение 6 месяцев, «провокационное» лечение альбендазолом.