08.01.2015

Клинический протокол по диагностике и лечению больных с опухолями головного мозга.

Обоснование:

Супратенториальные новообразования головного мозга составляют от 11 до 34% всех интракраниальных новообразований, занимая второе место среди новообразований головного мозга. 80% гистологически диагностируются доброкачественные, и в 20% случаев злокачественные опухоли. Даже в тех случаях, когда операция была проведена успешно и не сопровождалась осложнениями, новообразования головного мозга представляют опасность для пациентов в более поздние сроки заболевания со способностью к рецидивированию.

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с новообразования головного мозга супратенториальной локализации;

Исполнитель – нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, онколог, мед. сестра.

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол – официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Рабочая группа состоит из директора РНЦНХ проф. Кариева Г.М., зав. отделением нейроонкологии РНЦНХ д.м.н. Кадирбекова Р.Т., врача ординатора д.м.н. Мирзабаева М.Д., врача ординатора, к.м.н. Махмудовой З.С., врача ординатора, к.м.н. Якубова Ж.Б., врача ординатора к.м.н. Асадуллаева У.М., врача ординатора к.м.н. Алтыбаева У.У., врача ординатора к.м.н. Алимова Д.Р.,

Модель пациента.

Нозологическая форма:

Новообразования головного мозга;

Соответствующий код по МКБ – 10: (С70.0-С71.0-9. D- 33,0)

С 70.0 – новообразование мозговых оболочек

С 70.9 - мозговых оболочек неуточненные

С 71.0 - большого мозга, кроме долей и желудочков

С 71.1 - лобной доли

С-71.2 - височной доли

С-71.3 - теменной доли

С-71.4 - затылочной доли

С-71.5 – желудочки мозга

С-71.6 – мозжечка

С- 71.7 - ствола

С- 71.8- поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций головного мозга

С-71.9 - головного мозга неуточненной локализации

D-33 – Доброкачественные новообразования

D-33.0 – над мозговым наметом

D-33.1 – под мозговым наметом

D-33.3 – черепные нервы

D-33.7 – других уточненных частей нервной системы

D-33 .9 – неуточненные

Фаза: любая;

Стадия: любая;

Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Тактику лечения опухолей ЦНС определяет предполагаемый гистологический диагноз (в соответствии с классификацией ВОЗ).

Морфологическая классификация ВОЗ 2007г.

В 2007г. Была опубликована новая редакция классификация ВОЗ опухолей ЦНС.

Опухоли из нейроэпителиальной ткани

Астроцитарные опухоли

(*) Пилоидная астроцитома WHO grade I

Пиломиксоидная астроцитома WHO grade II

Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома WHO grade I

Плейоморфная ксантоастроцитома WHO grade II

Диффузная астроцитома WHO grade II

Фибриллярная астроцитома

Гемистоцитарная астроцитома

Прооплазмамтическая астроцитома

Анапластическая астроцитома WHO grade III

Глиобластома WHO grade IV

Гигантоклеточная астроцитома WHO grade IV

Глиосаркома WHO grade IV

Глиоматоз мозга

Олигодендроглиальные опухоли

Олигодендроглиома WHO grade II

Анапластическая олигодендроглиома WHO grade III

Олигоастроцитарные опухоли

Олигоастроцитома WHO grade II

Анапластическая олигоастроцитома WHO grade III

Эпендимальные опухоли

Субэпендимома WHO grade I

Миксопапиллярная эпендимома WHO grade I

Другие нейроэпителиальные опухоли

Астробластома WHO grade I

Опухоли оболочек.

Менинготелиальные опухоли

Менингиома WHO grade I

Менинготелиальная

Фибробластическая

Смешанная

Псаммоматозная

Ангиоматозная

Микроцистическая

Секреторная

Лимфоплазмоцитарная

Метапластическая

Хордоидная

Светлоклеточная

Атипическая WHO grade II

Папиллярная

Рабдоидная

Анапластическая (злокачественная) WHO grade III

Мезенхимальные опухоли

Липома

Ангиолипома

Липосаркома

Солитарная фиброзная опухоль

Фибросаркома

Лейомиома

Лейомиосаркома

Рабодомиосаркома

Хондрома

Хондросаркома

Остеома

Остеосаркома

Остеохондрома

Примечания

(*) Морфологический код Международной классификации болезней (онкология) (ICD-O). Степень злокачественности кодируется так: /0 для доброкачественных опухолей, /3 для злокачественных опухолей и /1 для переходных форм или с неуточненной злокачественностью.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы заболевания:

- головная боль

- головокружение

- изменения психики

- снижение зрения

- тошнота

- рвота

- парезы или параличи в конечностях

-приступы судорог с потерей сознания

- шаткость походки.

Изучение анамнестических данных:

- давность заболевания;

- с чем связывает появление данного заболевания;

- продолжительность заболевания до госпитализации;

- эпидемиологический анамнез;

- лучевая терапия до и после хирургического лечения.

Для определения прогноза заболевания необходимо базироваться не только на учете используемых в настоящее время гистологических признаков степени злокачественности, а учитывать характер роста опухоли и ее локализацию.

Симптомы проявления заболевания при новообразованиях супратенториальной локализации головного мозга в зависимости от расположения:

Главной клинической особенностью является раннее развитие общемозговых симптомов, включая окклюзии ликворных путей, которые нередко предшествуют очаговым. К ним относятся диффузные головные боли, больше в ранние утренние часы, с тошнотой и рвотой, часто с гипертензионно-гидроцефальными кризами. Рано появляются головокружение, нистагм в сторону очага поражения, снижены корнеальные рефлексы, мышечный тонус и глубокие рефлексы в конечностях. На глазном дне выявляются застойные диски зрительных нервов. Неврологические симптомы обычно односторонние и сопровождаются нарушением координации движения на противоположной стороне очага. При росте новообразования со сдавлением ликворных путей рано развиваются общемозговые симптомы и окклюзионные приступы за счет нарушения оттока ликвора. При гигантских новообравзованиях головного мозга возможно появление вынужденного положения головы и тела.

Диагностика новообразований головного мозга

Функциональные. К.Т. - М.Р.Т. головного мозга, краниография, ангиография, нейросонография, ЭХОЭГ, ЭЭГ, РЭГ, Доплерография.

Краниография производится для выявления локальных костных изменений (гиперостоза, деструкции кости), признаков внутричерепной гипертензии, а также петрификатов в ткани опухоли.

МРТ позволяет, помимо установления локализации, размеров и распространенности опухоли, выявить степень и направления дислокации мозговых структур, а также оценить наличие отека мозга.

Ангиография позволяет оценить степень вовлечения в процесс магистральных сосудов, а также васкуляризацию опухоли. При обильно кровоснабженных менингиомах, в первую очередь базальных, в ходе ангиографического исследования возможно осуществление эмболизации сосудов опухоли, что значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю.

Дополнительные:

Общий анализ крови, мочи; биохимия крови (общий билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ); коагулограмма; группа крови; HbsAg. Электрокардиография, конс.терапевта, УЗИ внутренних органов, Рентгенография легких

Перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания (основной и дополнительный).

1. Алгоритм действий на уровне первичного звена

(амбулатория, СВП) при обращении пациентов.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адеватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

После предварительного диагноза –по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача на уровне ЦРБ.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- локальный осмотр

- осмотр невропатолога

- осмотр офтальмолога

- наличие очагов инфекции;

- предшествующая симптоматическая терапия;

- характер лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Уровень сахара крови

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ

- УЗИ

- КТ, МРТ – головного мозга

После предварительного диагноза – по направлению больной направляется в областную больницу или специализированный центр(отделение).

Общие принципы диагностики и лечения

Диагностика

Первичная диагностика осуществляется преимущественно амбулаторно. Пациенты с опухолями ЦНС должны быть обследованы комплексно, с обязательной оценкой общего статуса, неврологической симптоматики, оценкой степени внутричерепной гипертензии по офтальмоскопической картине глазного дна, электроэнцефалографией (ЭЭГ) и обязательно – с использованием методов нейровизуализации . Общий статус оценивается по шкале Карновского .

Диагноз устанавливается на основании данных нейровизуализации – МРТ или КТ. Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (Т1, Т2 и FLAIR). В случаях, когда МРТ не может быть выполнена, необходимо выполнение КТ без и с контрастным усилением. В случаях, когда по данным МРТ или КТ предполагается обильное кровоснабжение опухоли, следует выполнить прямую или КТ-ангиографию с целью оптимизации интраоперационной тактики.

В послеоперационном периоде после удаления опухоли обязательно выполнение КТ без и с контрастированием , а также выполнение МРТ без и с контрастным усилением в течение 24-72 часов.

Лечение

Стандартными лечебными процедурами у больных с опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, химиотерапия. Другие методы лечения, не подтвержденные достаточно доказательными научными исследованиями (иммунотерапия, фотодинамическая терапия, иные подходы), могут быть предложены пациентам в рамках специально оформленных клинических исследований.

Хирургия

Показания к хирургическому лечению ( операбельность) зависят от возраста пациента, его общего статуса, а также анатомического расположения самой опухоли и от ее хирургической доступности. Нейрохирурги должны стремиться к максимальной резекции опухоли с минимальным риском функциональных осложнений и снижением качества жизни; свести к минимуму интраоперационную летальность; к постановке точного диагноза. Решения, принимаемые относительно хирургической тактики весьма различны и зависят от: 1) индекса Карновского и возраста пациента; 2) локализации опухоли и хирургической доступности; 3) возможности уменьшения масс эффекта с помощью агрессивной хирургической тактики; 4)резектабельности опухоли (включая количество очагов и локализацию); 5) времени с момента последнего оперативного вмешательства у пациентов с рецидивами.

Варианты хирургического вмешательства:

− открытая биопсия;

− частичное удаление (debulking);

− тотальная резекция опухоли

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения Исключения составляют: подозрение на лимфому, герминативно-клеточную опухоль

В случаях, когда это осуществимо, (под тотальной резекцией понимается удаление более чем 90% опухоли) внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска. Для хирургического доступа стандартом является костно-пластическая трепанация. Удаление опухоли должно выполняться с использованием микрохирургической техники и интраоперационной оптики. Герметическое закрытие (при необходимости – пластика) твердой мозговой оболочки при завершении операции является стандартом. По показаниям могут быть использованы нейронавигация.

Стереотаксическая биопсия, должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухсторонняя локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение биопсии (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.

В некоторых исключительных случаях, например, у пациентов пожилого возраста, с плохим общим статусом, грубой неврологической симптоматикой, при расположении опухоли в жизненно важных структурах как удаление опухоли, так и стереотаксическая биопсия сопряжены с высоким риском. В таких случаях лечение может планироваться на основании данных нейровизуализации и клинической картины

Для того чтобы избежать ошибки в диагнозе, недооценки степени злокачественности опухоли, во время операции или биопсии, следует использовать в качестве биопсийного материала участок опухоли, наиболее характерный для данной патологии, как правило, интенсивно накапливающий контраст ( по данным дооперационных МРТ с контрастом или КТ с контрастом).

Гистологическое исследование

Во всех случаях следует стремиться к гистологической верификации. Гистологический диагноз следует устанавливать на основе микроскопического исследования в соответствии с патоморфологической классификацией ВОЗ опухолей ЦНС 2007г.

Перечень групп лекарственных средств и международных наименований лекарственных средств для лечения заболевания.

Медикаментозное (сопроводительное) лечение

Основными противотечными препаратами у больных с опухолями ЦНС являются кортикостероидные производные (дексаметазон, преднизолон и др.) в некоторых случаях используются и в качестве предоперационной подготовки, а также салуретики (фуросемид), осмотические диуретики (маннитол). Дозы и интенсивность противоотечной терапии определяются индивидуально на основании клинической симптоматики и данных нейровизуализации ( КТ или МРТ) . Параллельно с назначением кортикостероидов, для профилактики возможных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, необходимо использование Н2-гистоминовых блокаторов (циметидин, ранитидин и др.). В случае подозрения на лимфому использование кортикостероидных препаратов не желательно до гистологической верификации, за исключением ситуаций, когда отек и дислокация головного мозга угрожают жизни больного. Противосудорожная терапия. Антиконвульсанты в до и после операционном периоде назначаются систематически в случаях наличия у пациентов эпилептических приступов или признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ. Кроме того, противосудорожная терапия может быть использована с целью профилактики судорожного синдрома у больных с глиомами без эпилептических приступов или признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ в до- и послеоперационном периоде. У пациентов, которым предполагается проведение химиотерапии, желательно использование антиконвульсантов, не индуцирующих ферменты печени (Вальпроаты (вальпроат натрия), Бензодиазепины (ламотриджин); нежелательно использование карбамазепина, Фенитоина (дифенина), и барбитуратов (фенобабитала) и др.)

Болеутоляющая терапия назначается симптоматически, главным образом, – нестероидные противовоспалительные препараты.

Использование антикоагулянтов. Для предупреждения ТЭЛА, начиная с третьих суток после операции, назначаются низкомолекулярные гепарины (Эноксапарин, фрагмин и др.)

Посиндромная терапия по показаниям.

Под оптимальным лечением подразумевается использование лучевой и/или химиотерапии после удаления опухоли или гистологической верификации диагноза путем биопсии. Удаление опухоли предпочтительнее биопсии, вопрос об удалении решается на основании оценки критериев операбельности опухоли. У редких пациентов в пожилом возрасте, при наличии грубой сопутствующей соматической патологии биопсия может не проводиться. Паллиативная терапия, радиотерапия или химиотерапия без верификации диагноза, могут быть рассмотрены в качестве альтернативного лечения для этих пациентов.

Антибиотикотерапия.

С учетом общего состояния больных после оперативного вмешательства назначалась общая антибактериальная терапия. Наиболее часто использовались полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс, диклоксациллин, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксан), цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон). Антибактериальная терапия проводится с учетом возможного преобладания микроорганизмов, вызывающих данную патологию (таблица №1).

Схема № 1. Антибактериальная терапия.

№	Группа	Препарат	Доза
1	Цефалоспорины 3-4 генерации	Цефтазидим, цефтриаксон.	До 4 грамм в сутки
2	Метронидазол	Метрогил	До 1,5 грамм в сутки
3	Аминогликозиды	Меркацин, амикацин	До 1,0 грамм в сутки
4	Противогрибковая терапия	Флуконазол, Нистатин	До 200 мг в сутки
5	Левомицетины	Левомицетин сукцинат	До 6,0 грамм в сутки
6	Фторхинолоны II, III, IV поколения	Ципрофлоксацин (II) Левофлоксацин (III) Гатифлоксацин (IV)	До 1,0 грамм

Наиболее распространенным методом для снижения детоксикации и отека головного мозга является инфузионная терапия, основу которой составляет гиперволемическая гемодилюция с форсированным диурезом. При его проведении используется кровозаменяющие кристаллоидные (Реосорбилакт (комбинирован)) и коллоидные препараты (реополюглюкин, рефортан) растворов (1500 - 2000 мл), а затем - салуретики (40 мг лазикса). В процессе проведения процедуры обязательным является контроль ЦВД и уровня электролитов крови, главным образом калия. Помимо этого, при обширных процессах, инфузионная терапия должна включать в себя заместительную терапию, которая состоит из введения свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений, а также парентерального питания. При объеме инфузионной терапии до 2 л в сутки введение осуществляется через катетер, установливаемый в центральные (подключичной или яремной) вены. Критерием отмены инфузионной терапии являлись купирование признаков эндогенной интоксикации и нормализация клинико-лабораторных показателей. При наличии осложненных форм инфекций, в лечение должно быть включено длительное внутриартериальное введение препаратов.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

Факторы влияющие на прогноз заболевания при новообразованиях головного мозга:

1. Гистологическая степень злокачественности опухоли.
2. Возраст пациентов. У пациентов в возрасте до 40 лет средняя продолжительность жизни составляет 3года 6мес, старше 40 лет-1год 7мес.
3. Тяжесть состояния больных при поступлении в клинику и после операции. Компенсированное состояние пациента (80 баллов по шкале Карновского и выше)-средняя продолжительность жизни - 5 лет, субкомпенсированное состояние (60—70 баллов) 2года 5 мес., декомпенсированное состояние (50 баллов и ниже)- 1год 4мес.
4. Повторные операции. У реоперированных больных средняя продолжительность жизни составляет 2года 6мес. Следует отметить, что проведение последующей лучевой терапии, при полном или частичном удалении значительно влияет на продолжительность жизни.

Уход за больным после операции:

Послеоперационном периоде рекомендовано инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, дегидратационная, противосудорожная, симптоматическая терапия. Ежедневные люмбальные пункции с целю санации спинномозговой жидкости. Сменить повязку через 24 часа после операции, при необходимости чаще. Держать рану в сухом и чистом состоянии. Выписка в соответствии с действующими стандартами диагностики и лечения.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

1. Восстановление неврологического дефицита;
2. Нормализация послеоперационной раны;
3. Исчезновение основных клинических и неврологических симптомов;
4. Отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
5. Нормализация показателей крови;
6. Выздоровление;
7. Летальный исход.

Ответственным моментом для врача, наблюдающего за больным, оперированным по поводу опухоли головного мозга, является оценка его трудоспособности. Больные, оперированные по поводу опухолей головного мозга, в подавляющем большинстве случаев наблюдаются через 4—6 мес после операции. Многие из таких больных нуждаются в долечивании в условиях стационара. Ряд больных после операции на головном мозге нуждаются в проведении медикаментозного лечения. При наличии эпилептического синдрома необходим длительный, порой в течение нескольких лет или даже жизни прием противосудорожных препаратов. Подбор дозы может объективизироваться с помощью ЭЭГ-контроля. Остающиеся после операции нарушения зрения вследствие атрофии дисков зрительных нервов требуют длительного лечения под наблюдением офтальмолога. Многие больные с грубыми неврологическими дефектами, в частности парезами, нарушениями речи, нуждаются в занятиях ЛФК и помощи логопеда. Больным после операции по поводу опухоли головного мозга не рекомендуется назначение биостимуляторов, необходимо ограничение физических нагрузок и времени пребывания на солнце.

Использование химио- и лучевой терапии в ближайшие сроки после первичной операции при частичном и субтотальном удалении опухоли, позволит уменьшить озлокачествление.

ДИРЕКТОР, ПРОФЕССОР

КАРИЕВ Г.М.

ЗАВ.ОТД НЕЙРООНКОЛОГИИ

КАДЫРБЕКОВ Р.Т.