29.10.2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПРИКАЗ

«29» октябрь 2013 г.	№ 402
г. Ташкент

"О мерах по повышению эффективности
взаимодействия службы по борьбе со СПИДом
и противотуберкулезной службы"

Пандемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) является серьезным препятствием на пути борьбы с туберкулезом, являющимися одной из ведущих причин в смертности лиц с ВИЧ/СПИДом. По данным ВОЗ ежегодно туберкулезом заболевает около 8-10 млн. человек, из них умирает около 3-х миллионов.

В Узбекистане туберкулез ежегодно регистрируется у 15-16 тысяч лиц. Среди ВИЧ-инфицированных лиц растет заболеваемость активным туберкулезом: в 2009 году туберкулез был выявлен у 22,1% ВИЧ-инфицированных, в 2010 – 32,3%, а в 2011 – этот показатель возрос до 35,4%.

С учетом вышеизложенного и в целях дальнейшего повышения эффективности  взаимодействия СПИД и противотуберкулезной служб в республике

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:
состав Рабочей группы по координации взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы согласно приложению № 1;
Адаптированный Национальный Протокол Всемирной Организации Здравоохранения по «Тактике ведения ТБ/ВИЧ коинфекции», согласно приложению № 2.
2. Рабочей группе:
   оказать методическое содействие территориальным управлениям здравоохранения по внедрению механизма взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы;
   в месячный срок внести согласованные предложения по централизованному закупу Ко-тримоксазола и гидразида изоникотиновой кислоты (изониазида);
   обеспечить на периодической основе обсуждение итогов анализа результатов взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы, а также реализации проектов Глобального фонда по компонентам ВИЧ/СПИД и ТБ.
3. Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан, начальникам Управлений здравоохранения областей и г.Ташкента:
   обеспечить меры по внедрению в практику учреждений по борьбе со СПИДом и противотуберкулезных учреждений утвержденные Методические рекомендации, способствующие повышению эффективности взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы;
   возложить на главных фтизиатров и инфекционистов регионов координацию мероприятий по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ на региональном уровне для осуществления регулярного мониторинга и оценки мероприятий;
   с целью улучшения диагностики туберкулеза обеспечить полноценный охват рентгенофлюорографическим обследованием ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на учете в Республиканском и региональных центрах по борьбе со СПИДом, с последующей консультацией фтизиатра и организацией химиопрофилактики гидразидом изоникотиновой кислоты (изониазидом);
   обеспечить предоставление на ежеквартальной основе анализ статистических данных службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы по выявлению новых случаев ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом на районном, областном и республиканском уровнях ответственными специалистами по координации мероприятий по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ согласно отчетной формы;
   обеспечить создание единой базы данных о больных с сочетанной инфекций ВИЧ/ТБ в региональных противотуберкулезных диспансерах и центрах по борьбе со СПИД и ежемесячно осуществлять сверку данных;
   обеспечить предоставление обобщенных анализов результата мониторинга и оценки взаимодействия служб в Главные управление организации лечебно-профилактической помощи и санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.
4. Главным управлениям организации лечебно-профилактической помощи (Д.Миразимов) и санитарно-эпидемиологического надзора (К.Мухамедов) обеспечить регулярный анализ и контроль проводимых мероприятий по взаимодействию службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы на национальном уровне.
5. Главному управлению науки и учебных заведений (У.Исмаилов), Ташкентскому институту усовершенствования врачей (Д.Сабиров) в трехмесячный срок обеспечить:
   адаптацию методических рекомендаций «Туберкулез ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией» и утверждение обновленных учебных курсов по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ к современным условиям и требованиям;
   разработку и утверждение курса по консультированию при тестировании на ВИЧ на базе национального Протокола по консультированию при тестировании на ВИЧ.
6. Институту здоровья и медицинской статистики (З.Муталова):
   совместно с соответствующими управлениями и подразделениями Министерства здравоохранения Республики Узбекистан обеспечить разработку, утверждение и внедрение форм учетно-отчетной документации отчетности по ВИЧ\ТБ с января 2014 года;
   усилить санитарно-просветительную работу по профилактике туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди населения.
7. Главному управлению организации лечебно-профилактической помощи (Д.Миразимов) совместно с Республиканским специализированным научно-практическим медицинским центром фтизиатрии и пульмонологии (М.Тиллашайхов) и Республиканским центром по борьбе со СПИДом (Н.Атабеков) внедрить в практику здравоохранения химиопрофилактику латентного туберкулеза гидразидом изоникотиновой кислоты (изониазидом) среди ВИЧ-инфицированных пациентов, согласно критериям указанных в приложении
8. Республиканскому центру по борьбе со СПИДом (Н.Атабеков), Республиканскому специализированному научно-практическому медицинскому центру фтизиатрии и пульмонологии (М.Тиллашайхов):
   в трех месячный срок разработать и утвердить единую тренинговую программу «Профилактика, выявление и ведение пациентов с ВИЧ/ТБ» для подготовки фтизиатров и инфекционистов на базах Республиканского центра по борьбе со СПИДом и РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии;
   разработать совместный план-график обучения врачей инфекционистов, фтизиатров, ВОП по программе «Профилактика, выявление и ведение пациентов с ВИЧ\ТБ»;
   обеспечить методическую помощь в организации и проведении добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию в противотуберкулезных диспансерах.
9. Главному управлению экономики, финансирования и прогнозирования (Б.Хашимов) рассмотреть и внести предложения по:
   централизованному закупу на уровне территориальных управлений здравоохранения рентгенофлюорографических пленок для обследования ВИЧ-инфицированных на уровне первичного звена здравоохранения и в противотуберкулезных диспансерах;
   централизованному закупу ко-тримоксазола с целью профилактики оппортунистических инфекцией и гидразида изоникотиновой кислоты (изониазида) для профилактики латентного туберкулеза по обоснованным расчетам Главного управления организации лечебно-профилактической помощи.
10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра А.А.Худаярова и заместителя министра С.С.Саидалиева.

Министр

А.В.Алимов

Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения РУз от « 29 » октябрь 2013 г. № 402

СОСТАВ
Рабочей группы по координации взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы

1.	С.С. Саидалиев	–	Заместитель министра, руководитель Рабочей группы
2.	Д.Б. Миразимов	–	Начальник ГУОЛПП, заместитель руководителя рабочей группы
3.	К.К. Мухаммедов	–	Начальник ГУСЭН
4.	Б.А. Хашимов	–	Начальник ГУЭФиП
5.	З.И. Мухамедов	–	Начальник ОКИП
6.	М.Н. Тилляшайхов	–	Директор РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии
7.	Н.С. Атабеков	–	Директор Республиканского центра по борьбе со СПИДом
8.	Э.И. Мусабаев	-	Директор НИИ Вирусологии, главный инфекционист МЗ РУз
9.	Н.Н. Парпиева	–	Главный фтизиатр Министерства здравоохранения РУз
10.	Г.Т. Узакова	–	Менеджер проекта Глобального фонда по СМТ компонента Туберкулез
11.	З. Кадыров	–	Менеджер проекта Глобального фонда по СМТ компонента ВИЧ/СПИД
12.	Б.О. Омонов	–	Специалист ГУОЛПП, секретарь Рабочей группы

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения лиц с ко-инфекцией

Клинический протокол
2013

Сокращения

/р	ритонавир, назначаемый для усиления фармацевтического действия
3TC	ламивудин
ABC	абакавир
ATV	атазанавир
CD4	T-лимфоциты, экспрессирующие антиген CD4
ddI	диданозин
DOT	лечение под непосредственным наблюдением (стратегия, тактика)
DRV	дарунавир
E	этамбутол
EFV	эфавиренз
FPV	фосампренавир
FTC	эмтрицитабин
H	изониазид
LPV	лопиновир
NVP	невирапин
ПАСК	парааминосалициловая кислота
R	рифампицин
RAL	ралтегравир
Rfb	рифабутин
RTV	ритонавир
S	стрептомицин
SQV	саквинавир
TDF	тенефовир
Z	пиразинамид
ZDV	зидовудин (известен также как азидотимидин)
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
БЦЖ	бактерии Кальметта-Герена (Calmette-Guérin)
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ИП	ингибитор протеазы
ИП/р	ингибитор протеазы с небольшой дозой ритонавира для увеличения концентрации ИП в плазме (как усилитель)
ИФА	иммуноферментный анализ
КТП	кожная туберкулиновая проба
ЛЖВ	люди, живущие с ВИЧ
ЛТБИ	латентная туберкулезная инфекция
МЛУ-ТБ	туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
НИОТ	нуклеозидный/нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
ННИОТ	ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
ННО	неправительственная некоммерческая организация,
ПИН	потребители инъекционных наркотиков
РНК	рибонуклеиновая кислота
СГПТ	сывороточная глутаминоваяпируваттрансаминаза
СПИД	синдром приобретенного иммунодефицита
ТБ	туберкулез
ТЕ	туберкулиновые единицы, система измерения дозы при проведении стандартизированных кожно-аллергических проб на туберкулез
ТОГИ	тест освобождения гамма-интерферона
ХПИ	химиопрофилактикаизониазидом
ЮНЭЙДС	Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS)

Список составителей

Данное руководство разработано под общей редакцией доктора медицинских наук Нурмата Атабекова, директор Республиканского Центра по Борьбе со СПИДом.

Рабочая группа по подготовке протокола:

1. Дилдора Мустафаева, заместитель директора по лечебной части, Республиканский Центр по Борьбе со СПИД, ассистент курса «Проблемы ВИЧ инфекции» ТашИУВ
2. Дилбар Урунова, врач – инфекционист Республиканский Центр по Борьбе со СПИД, ассистент курса «Проблемы ВИЧ инфекции» ТашИУВ
3. Лола Нуритдинова, специалист по лечению ГРП ГФСТМ, Республиканский Центр по Борьбе со СПИД
4. Гузал Гиясова, директор Центрально Азиатского Обучающего Центра по уходу, поддержке и лечению ЛЖВ.
5. Дилором Бабаходжаева, врач – инфекционист, Республиканский Центр по Борьбе со СПИД
6. Вера Белоцерковец, заведующая терапевтическим отделением Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Фтизиатрии и Пульмонологии
7. Фарида Абсадикова, старший научный сотрудник Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Фтизиатрии и Пульмонологии
8. Ботыр Омонов, ведущий специалист ГУЛПП МЗ РУз

Ценные комментарии при подготовке новой версии данного документа высказали следующие эксперты, которым авторы и редакторы выражают свою признательность:

1. Октай Гёзалов, медицинский специалист по туберкулезу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Узбекистане.
2. ДилрабоУльмасова, специалист по туберкулёзу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Узбекистане.
3. Лев Зограбян, координатор Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) в Узбекистане.
4. Ольга Ким  координатор по лечению ГФТСМ
5. ГульнозУзакова, менеджер БРП ГФСТМ по ТБ.
6. Елена Мун, специалист по адвокации, коммуникации и социальной мобилизации Проекта USAID«Диалог по ВИЧ и туберкулезу».
7. Жамшид Гадоев, специалист по туберкулёзу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Узбекистане.
8. Тотугуль Мурзабекова  «Врачи без границ»
9. Музаффар Ярмухамедов - «Врачи без границ»;

Данный протокол был выработан при содействии офиса ВОЗ в Узбекистан на основе протокола Европейского Регионального Бюро ВОЗ.

Введение

Туберкулез (ТБ) и ВИЧ-инфекция являются серьезной проблемой для общественного здравоохранения Европейского региона ВОЗ, в том числе и в Узбекистане. Хотя показатели заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ в регионе снижаются, показатели частоты ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) являются самыми высокими в глобальных масштабах, а число новых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается.

Данный протокол является адаптированной версией клинического протокола «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения взрослых и подростков с сочетанной инфекцией ВОЗ», опубликованного в 2013г. Европейским региональным бюро ВОЗ.

Протокол предназначен для всех работников здравоохранения, участвующих в профилактических мероприятиях, диагностике, лечении и оказании помощи людям, живущим с ТБ и ВИЧ, в Узбекистане.

Особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ

ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию инфекции, обусловленной Mycobacteriumtuberculosis, в заболевание активной формой ТБ как у недавно заразившихся людей, так и у пациентов с латентной инфекцией. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 снижается ежегодно примерно на 50–80 клеток/мкл, а иммунная система утрачивает способность предупреждать распространение M. tuberculosisв организме человека.У ЛЖВ, инфицированных M. tuberculosis, риск развития активной формы ТБ составляет около 5–10% в год, по сравнению с риском 5–10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает частоту обострения туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным заражением экзогенным путем. Клинические проявления, результаты исследования мазков мокроты и рентгенологического исследования органов грудной клетки нередко отличаются от таковых у пациентов, которые не инфицированы ВИЧ, причем, различия зависят от выраженности иммунодефицита. Клинические проявления ТБ у пациентов на ранней стадии ВИЧ-инфекции такие же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции, и напоминают поражения легких как при (вторичном туберкулезе, при котором на рентгенограммах органов грудной клетки нередко видны каверны, а результаты бактериоскопического исследования мокроты положительные. В противоположность этому, клинические проявления у лиц с более поздними стадиями ВИЧ-инфекции напоминают первичный туберкулез, когда вместо каверн при рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются инфильтраты, увеличенные внутригрудные лимфоузлы, а результаты бактериоскопического исследования мокроты нередко отрицательные. При выраженном иммунодефиците увеличивается частота внелегочных и диссеминированных форм ТБ; кроме того, из-за трудностей диагностики с ними могут быть связаны случаи летальных исходов у госпитализированных больных без установленных причин смерти.

По сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции, риск развития туберкулеза у ЛЖВ остается более высоким, даже после начала антиретровирусной терапии (АРТ).  Необходимо отметить, что туберкулез сам по себе способствует развитию умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. У ЛЖВ туберкулез усиливает иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией, и способствует присоединению и прогрессированию других оппортунистических инфекций – например, эзофагита, вызванного Candidaalbicans, криптококкового менингита и, в наибольшей степени – пневмонии, вызванной Pneumocystisjirovecii(старое название P. carinii). У людей с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ любая из перечисленных оппортунистических инфекций может приводить к летальному исходу.

Более высокие показатели заболеваемости и смертности вследствие взаимодействия ТБ и ВИЧ-инфекции требуют ранней диагностики и лечения ТБ среди ЛЖВ и ВИЧ-инфекции у лиц с ТБ.

1. Диагностика ТБ и ВИЧ-инфекции

Все ЛЖВ должны быть обследованы на предмет наличия у них заболевания туберкулезом или инфицирования M. tuberculosis, а также наличия факторов риска заражения ТБ. Аналогичным образом всем больным ТБ должно быть предложено тестирование на ВИЧ и соответствующее консультирование.

Диагноз ТБ и ВИЧ-инфекции должен быть поставлен в амбулаторных условиях, если это возможно; лабораторные службы (включая быстрое тестирование на оба заболевания) должны быть максимально приближены к пациентам, и соответствующее внимание должно быть уделено мерам контроля аэрогенных инфекций. Выявление случаев активного ТБ и диагностика латентной формы ТБ способствует раннему выявлению источников инфекции, что позволит предупредить излишние контакты ЛЖВ с возбудителем ТБ (в случае, если они будут направлены в противотуберкулезную службу). В таком случае основное значение приобретает организация эффективной профилактики ТБ и лечения больных службой по ВИЧ-инфекции. Привлечение на разных этапах диагностической работы немедицинских работников и представителей сообществ, включая аутрич-работников и сотрудников неправительственных организаций (ННО), которые работают с группами наиболее  высокого риска (например, с ПИН), может улучшить охват диагностикой лиц, которые имеют ограниченный доступ или сложности в получении медицинской помощи.

1.1 Предоставление ЛЖВ услуг по диагностике ТБ

Национальная программа по ВИЧ/СПИДу в тесном сотрудничестве с Национальной программой по ТБ должна обеспечить выявление активных форм ТБ у ЛЖВ.

Работники обеих служб обязаны помогать осуществлять диагностику ТБ в профильных службах для ЛЖВ; диагностика (включая постановку быстрых тестов) должна быть максимально доступна для больных ТБ и ЛЖВ при строжайшем соблюдении мер инфекционного контроля. Доступность диагностики ТБ и ЛТБИ в профильных службах для ЛЖВ должна обеспечивать раннюю диагностику ТБ у ЛЖВ, улучшенный доступ к лечению ТБ, предупреждение распространения ТБ во время транспортировки больных из одного медицинского учреждения в другое и предупреждение контактов ЛЖВ с источниками туберкулезной инфекции.

Каждая из служб должна предоставлять и обеспечивать полноценную возможность диагностики обоих заболеваний внутри своих медицинских учреждений.

Для определения стратегии ведения и лечения заболеваний должны быть созданы соответствующие консилиумы врачей-специалистов. Данные консилиумы должны проводиться не реже одного раза в неделю, а при необходимости и чаще, для обсуждения каждого случая и принятия решения о том, какую именно противотуберкулезную и антиретровирусную терапию необходимо назначить.

Привлечение немедицинских работников, включая аутрич-работников и сотрудников ННО, обслуживающих группы наиболее высокого риска, например, ПИН, к диагностическому процессу (рис. 1–3) позволит существенно увеличить охват людей, которые обычно не посещают медицинские учреждения.

1.2Диагностика туберкулеза у ЛЖВ

Лиц, живущих с ВИЧ необходимо регулярно обследовать на ТБ не реже одного раза каждые 12 месяцев. При каждом визите ЛЖВ к врачу необходимо задать вопросы, касающихся четырех главных симптомов: кашель в настоящее время, лихорадка, потеря массы тела и потливость в ночное время. Для детей, живущих с ВИЧ – это любой из следующих симптомов (плохая прибавка в весе, лихорадка, кашель, лимфоаденопатия) или контакт с больным ТБ в анамнезе. При любом из перечисленных симптомов может иметь место активный ТБ; При постановке первого теста для выявления ТБ у ЛЖВ, следует использовать тест-систему «XpertMTB/RIF». Рентгенологическое  исследование органов грудной клетки является обязательным методом при первоначальном скрининге на ТБ и затем 1 раз в год

Если ни одного из перечисленных выше симптомов или признаков активного ТБ нет,  врач должен пойти дальше и провести тестирование с целью диагностики латентной инфекции (см. раздел 1.4).

В противоположность этому, наличие любого из перечисленных симптомов требует от врача проведения дополнительных исследований для выявления активной формы ТБ. При этом необходимо предпринять следующие шаги:

• клиническое обследование;
• исследование пробы мокроты с помощью тест-системы XpertMTB/RIF¹;
• другие бактериологические исследования (микроскопия мазков мокроты и посев мокроты для выделения культуры) двух проб мокроты, взятых даже в один и тот же день, если нет возможности использовать тест-систему XpertMTB/RIF (см. далее раздел об определении чувствительности к лекарственным препаратам);
• рентгенологическое  исследование органов грудной клетки;
• у людей с признаками внелегочного ТБ должны быть проведены микробиологические исследования (XpertMTB/RIF или выделение культуры возбудителя) материалов, полученных с помощью аспирации или биопсии тканей; у пациентов с признаками диссеминированной инфекции или прогрессирующего иммунодефицита полезным может быть посев крови на микобактерии;
• если предполагается внелегочный ТБ, рекомендованы любые дополнительные исследования, включая компьютерную томографию и другие соответствующие методы (если они доступны).

Необходимо при обследовании ЛЖВ с подозрением на ТБ  следовать диагностическим алгоритмам с использованием в качестве первой диагностической процедуры тест-системы XpertMTB/RIF (как в амбулаторных условиях, так и для тяжелых больных) (рис. 2 и 3).

Обязательным для подтверждения диагноза является консультация фтизиатра!

Если диагноз ТБ остается неподтвержденным, для исключения неспецифической бактериальной инфекции назначается полный курс лечения антибиотиками широкого спектра действия (не следует использовать в антибактериальном лечении противотуберкулезные препараты: рифампицин, стрептомицин, канамицин, фторхинолоны). Может потребоваться повторное проведение диагностических тестов и дополнительное клиническое обследование. В случае атипичного течения (при наличии симптомов интоксикации, отсутствии эффекта от проведенного лечения  по поводу неспецифической бактериальной инфекции и отсутствия клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений ТБ), консилиум врачей-фтизиатров, устанавливает диагноз Туберкулеза на основании МКБ-10 ², в соответствии с кодом А.16.9 «Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении».

1.3 Диагностика резистентных форм туберкулеза у ЛЖВ

Проверку чувствительности выделенной культуры возбудителя к лекарственным препаратам необходимо проводить у всех больных ТБ, так как ее результаты имеют важное  значение для выбора наиболее эффективной схемы лечения, основанной на информации об устойчивости туберкулезных микобактерий к лекарствам.

У каждого больного с предположительным диагнозом ТБ следует использовать быстрый молекулярно-биологический метод для определения устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам (например, тест-систему XpertMTB/RIF). Однако, если это невозможно, быстрый молекулярно-биологический тест необходимо использовать в первую очередь для обследования людей с эпидемиологическими факторами риска МЛУ-ТБ (например, у ранее леченных больных, у заключенных, у лиц из контакта). Если с помощью тест-системы XpertMTB/RIF выявлена устойчивость к рифампицину, необходимо провести исследование чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, что необходимо для оптимального применения препаратов второго ряда.

1.4 Диагностика ЛТБИ у ЛЖВ

Учитывая ограниченные возможности ВИЧ-инфицированного организма к формированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или сомнительная реакция на туберкулин пробы Манту с 2 ТЕ у ВИЧ-инфицированных лиц не исключает возможности активного туберкулёзного процесса.  Проба Манту у ВИЧ-инфицированных лиц может применяться в комплексе с другими исследованиями, проводимыми в противотуберкулёзных учреждениях: в неясных диагностических случаях, например, при отрицательных результатах бактериоскопии мокроты на КУБ и не вполне характерных для туберкулёза рентгенологических изменениях в лёгких или других органах. Резко положительная (гиперергическая) проба Манту в комплексе с результатами других исследований, - у лиц с неглубокой степенью иммунодефицита, может служить дополнительным косвенным свидетельством в пользу возможной туберкулёзной этиологии выявленных изменений.

Всех ЛЖВ, у которых нет ни одного из симптомов, используемых для скрининга активного ТБ (кашель, лихорадка, потеря массы тела и потливость в ночное время), врач должен дополнительно обследовать для выявления ЛТБИ.

На рис. 1 показан рекомендуемый диагностический алгоритм для выявления ТБ у лиц живущих с ВИЧ.

В последние годы для выявления ЛТБИ стали использовать новый метод, основанный на определении освобождения гамма-интерферона при исследовании пробы крови (ТОГИ). Его результаты не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖили от контакта с нетуберкулезными микобактериями, для его постановки и учета результатов достаточно одного визита пациента. Чувствительность ТОГИ такая же, как и КТП, но снижается у людей с низким количеством лимфоцитов CD4.

У детей на прогрессирующей стадии ВИЧ-инфекции и выявленными при рентгенологическом изменениями в корнях легких или легочной ткани (фиброзными поражениями в легких), сходными с туберкулезными, не получавших ранее лечения против ТБ, следует расценивать как пациентов с туберкулезной инфекцией – независимо от результатов диагностических тестов на ЛТБИ.

ЛЖВ, имевшие тесный контакт с больным легочным ТБ, должны получить лечение по поводу латентной инфекции независимо от результатов КТП или теста освобождения гамма-интерферона

ЛЖВ с отрицательными результатами диагностических тестов на ЛТБИ и с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией (число лимфоцитов CD4<200 клеток/мкл), не имеющие показаний для начала эмпирического лечения  латентной инфекции, должны быть повторно обследованы на ЛТБИ после того, как они начнут АРТ, и число лимфоцитов CD4 достигнет>200 клеток/мкл

Повторное обследование на ЛТБИ рекомендуется проводить у всех ЛЖВ не реже одного раза каждые 12 месяцев.

 

Рис. 1. Алгоритм выявления туберкулёза лёгких у ВИЧ-инфицированных лиц

1.5 Диагностика ВИЧ-инфекции у больных ТБ или у лиц с предположительным диагнозом ТБ

Плановое обследование на ВИЧ должно быть предложено всем лицам с предположительным или подтвержденным диагнозом ТБ. Национальная программа по ТБ, в тесном сотрудничестве с Национальной программой по ВИЧ/СПИДу, должна обеспечить активное выявление случаев ВИЧ-инфекции, дополнительное обследование и лечение ВИЧ-инфекции у больных с подтвержденным или предположительным диагнозом ТБ.

Все медицинские работники должны рекомендовать консультирование и тестирование на ВИЧ людям с предположительным или подтвержденным диагнозом ТБ.³ Тестирование на ВИЧ проводится после получения информированного согласия, с возможностью отказа от тестирования; при этом проводится дотестовое и послетестовое консультирование, гарантируется конфиденциальность и обеспечивается доступность служб, осуществляющих лечение больных и уход за ними. Оценка ВИЧ-статуса человека должна включать:

• дотестовое информирование о ВИЧ-инфекции;
• проведение серологического исследования - обычно, это иммуноферментный анализ (ИФА) и (или) экспресс-тесты - для выявления антител к ВИЧ, с последующей постановкой подтверждающего теста в соответствии с национальными рекомендациями; и
• послетестовое консультирование, включая информирование о снижении рискованного поведения – независимо от результатов теста на ВИЧ.

При положительных результатах подтверждающего теста на ВИЧ вся дальнейшая тактика, включая клиническое обследование и ведение пациента с ВИЧ-инфекцией и ТБ, в том числе выбор противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов, определяется в соответствии с национальными рекомендациями по ТБ и ВИЧ/СПИДу.

2. Лечение ТБ и ВИЧ-инфекции

Все ЛЖВ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ-инфекции, независимо от  числа лимфоцитов CD4.

Лечение ТБ у ЛЖВ следует считать приоритетной задачей и начинать его как можно раньше после постановки диагноза ТБ, с учетом результатов определения лекарственной устойчивости возбудителей. Лечение ТБ быстро снижает смертность от этой инфекции и прерывает ее передачу другим ЛЖВ. Лечение ТБ и МЛУ-ТБ состоит в назначении стандартной схемы с использованием различных комбинаций 4–5 эффективных противотуберкулезных препаратов (см. Приложение 1), которые больной получает во время фазы интенсивного лечения, и меньшего количества препаратов во время фазы продолжения лечения.

Выявление активного ТБ у ЛЖВ указывает на необходимость начинать АРТ как можно раньше, независимо от числа лимфоцитов CD4. АРТ может включать определенную комбинацию антиретровирусных препаратов (см Приложение 2). Ее следует рассматривать как часть лечения и профилактики ВИЧ и ТБ, которая увеличивает продолжительность жизни и повышает ее качество, сохраняет и улучшает функционирование иммунной системы, а также снижает риск передачи ВИЧ среди ЛЖВ. Так как ВИЧ-инфекция в настоящее время представляет собой хроническую пожизненную инфекцию и пока не может быть излечена, медицинское наблюдение  ЛЖВ  необходимо проводить в течение всей жизни, а АРТ рассматривать как ключевой компонент их лечения.

В рамках программ лечения ВИЧ-инфекции используются стандартные схемы АРТ. Схема АРТ первого ряда должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

Лечение активного ТБ у ЛЖВ следует планировать очень тщательно, с учетом чувствительности возбудителей к противотуберкулезным препаратам, возможного лекарственного взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, а также конкретных особенностей каждого больного, например, наличие беременности, потребление инъекционных наркотиков, наличие сопутствующих заболеваний почек или печени.

2.1 Лечение чувствительных к лекарствам форм ТБ и ВИЧ-инфекции

2.1.1 Лечение ТБ

Продолжительность лечения ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, с учетом двух иммунодефицитных состояний, должна быть дольше как в интенсивной, так и в поддерживающей фазах. Больные ТБ с ВИЧ-инфекцией должны получать противотуберкулезные препараты ежедневно во время обеих фаз лечения – интенсивной и фазы продолжения лечения. У ЛЖВ, которым необходима АРТ с включением ИП, усиленного ритонавиром, рифабутин является более предпочтительным препаратом по сравнению с рифампицином.

Приём противотуберкулёзных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских работников.
Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: 1-й этап (интенсивная фаза) длительностью 2-4 месяца и 2-й этап (поддерживающая фаза) длительностью 4-7 месяцев. Длительность лечения (как интенсивной так и поддерживающей фаз) будет зависеть от характера и распространенности туберкулезного процесса и количества CD4 клеток.

Лечение случаев устойчивых форм туберкулёза у ВИЧ – инфицированных больных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных устойчивых форм  туберкулёза.

Рекомендованные схемы противотуберкулезной терапии для ЛЖВ с активным ТБ
Характеристика случая ТБ	Схема лечения ТБа
Первый этапб		Второй этап
Впервые выявленный ТБ	Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутолв, 2-4 месяца	Изониазид + рифампицин,4-7 месяцев
Ранее леченный ТБ, включая: рецидив лечение после прерванногокурса неэффективность леченияг	Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол + стрептомицин, 3 месяца и или изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол, 1 месяц	Изониазид + рифампицин + этамбутол, 6 месяцев
Устойчивые формы ТБ (выделение M. tuberculosis с мокротой, несмотря на повторный курс противотуберкулезной терапии под наблюдением врача)	Специально разработанные схемы — либо стандартные, либо индивидуальные
аУ ВИЧ-инфицированных пациентов с активным ТБ рекомендуется использовать схемы, требующие ежедневного приема противотуберкулезных препаратов. бПрием препаратов под контролем медицинского работника рекомендуется на протяжении всего курса лечения, особенно на первом этапе. в Этамбутол можно заменить стрептомицином. Такая замена рекомендуется, в частности, при туберкулезном менингите, так как стрептомицин лучше проникает в мозговые оболочки. гПри лечении по индивидуальной схеме следует провести исследование чувствительности Mycobacterium tuberculosis к выбранным препаратам (если возможно).

Схема лечения на основе рифабутина так же эффективна, как и схема на основе рифампицина; в течение 2-4 месяцев больной получает изониазид, рифабутин, пиразинамид и этамбутол, а затем в течение 4-7 месяцев - изониазид и рифабутин.

Из-за двухстороннего лекарственного взаимодействия уровень рифабутина в крови возрастает в случае приема этого лекарства одновременно с антиретровирусными ИП. Поэтому рекомендуемая доза рифабутина снижается до 150 мг в день вместо обычной стандартной ежедневной дозы 300 мг.

Если туберкулез развивается у ЛЖВ на фоне получения АРТ, ее следует продолжать (если нет признаков неудачи лечения), а схему лечения ТБ выбирать в соответствии с получаемыми противотуберкулезными препаратами.

У ЛЖВ, получающих схему с ИП, усиленным ритонавиром, пересмотр схемы АРВТ после развития туберкулеза представляет большие трудности из-за многочисленных лекарственных взаимодействий рифампицина с ИП. Если нет альтернативы для замены препаратов, то для достижения терапевтической концентрации лопинавир/ритонавира - его суточную дозу увеличивают в 2 раза на время приема рифампицина. После отмены рифампицина – переходят на стандартную дозу лопинавир/ритонавира.

В таблице 1 суммированы рекомендованные стандартные схемы для лечения ТБ у ЛЖВ.

2.1.2 Лечение ВИЧ-инфекции

Антиретровирусную терапию необходимо назначать всем ЛЖВ больным ТБ,  независимо от числа лимфоцитовCD4. Первым начинают противотуберкулезное лечение (от 2 до 8 недель) во избежании развития синдрома иммунной реконституции, а затем назначают АРТ. ЛЖВ, больные туберкулезом и имеющие выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл), должны начать АРТ немедленно – в течение первых 2 недель после начала лечения ТБ. При наличии туберкулезного менингита, АРТ следует начинать после 8 недель терапии ТБ, независимо от числа лимфоцитовCD4 и лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам (ПТП). В начале АРТ у больных, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным ННИОТ является эфавиренз, который назначают вместе с двумя НИОТ.

При одновременном приеме противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов наблюдается лекарственное взаимодействие, которое влияет на клиническое ведение ЛЖВ, больных туберкулезом. В наибольшей степени это касается рифампицина, который снижает уровни как ННИОТ, так и ИП путем индукции ферментной системы цитохрома P450 печени. Рифабутин является более слабым индуктором системы цитохрома P450 по сравнению с рифампицином. В Приложении 3 суммированы данные об основных лекарственных взаимодействиях рифампицина и рифабутина с антиретровирусными препаратами, и даны рекомендации по их клиническому применению.

Рекомендованные схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают препараты группы НИОТ - ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) и тенофовир (TDF) в сочетании с эфавирензем (EFV) из группы ННИОТ, поскольку в этом случае взаимодействие с противотуберкулезными препаратами минимально.

Эфавиренз следует использовать в предпочтительной схеме АРТ первого ряда, в том числе у женщин репродуктивного возраста и у беременных женщин. (См. Приказ МЗ РУз № 88  от 30.03.12 года «Об внедрении адаптированных национальных   протоколов ВОЗ» Приложение №4 «Профилактика передачи ВИЧ от матери  ребенку).

Больным ТБ, которые должны получать АРТ с использованием усиленного ИП, необходимо назначать схему противотуберкулезного лечения на основе рифабутина, если этот препарат доступен. Поскольку рифабутин по сравнению с рифампицином является менее сильным индуктором системы цитохромаP450, доза ИП остается без изменений (см Приложение 3). Однако рифабутин также является субстратом для ферментной системы цитохрома P450, и ИП нарушают его метаболизм, поэтому его дозы должны быть уменьшены (см. выше).
Если рифабутин недоступен, не следует одновременно с рифампицином использовать ИП, так как их концентрации в сыворотке крови варьируют в значительной степени и нередко не достигают терапевтических значений, даже в присутствии усиливающих доз ритонавира. Применять усиленную АРТ по схеме, включающей лопинавир (LPV) с добавлением ритонавира (LPV/r), не рекомендуется из-за ее токсичности.

Если рифабутин недоступен, больным туберкулезом ЛЖВ, которые не могут принимать эфавиренз, рекомендована схема лечения тремя нуклеозидами или нуклеотидами - 3TC (или FTC) + ZDV + TDF(или ABC). Однако такое лечение тремя нуклеозидами или нуклеотидами значительно менее эффективно по сравнению с другими схемами АРТ и рекомендовано только на время лечения рифампицином.

В таблице 2 представлены рекомендованные схемы АРТ первой линии для больных ТБ, получающих рифампицин или рифабутин.

Таблица 2. Стандартные схемы АРТ у больных с коинфекцией ТБ и ВИЧ

Схема лечения	Комментарии
Схемы АРТ у ЛЖВ с туберкулезом, получающих рифампицин
3TC (FTC) + TDF + EFV	Два НИОТ + EFV являются предпочтительной схемой стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифампицина
3TC (FTC) + ZDV + TDF3TC + ZDV + ABC	Три НИОТ являются альтернативной  схемой стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифампицина, которые не могут принимать EFV. Эта схема менее эффективна по сравнению с предпочтительной схемой АРТ первой линии
Рекомендованные схемы АРТ у ЛЖВ с туберкулезом, получающих ИП и рифабутин
TDF + 3TC (FTC) + LPV/r TDF + 3TC (FTC) + ATV/r	Два НИОТ + один ИП/рa являются  предпочтительной альтернативной стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифабутина
3TC (FTC) + ABC (ZDV) + LPV/r	Два НИОТ + один ИП/рa являются вторым вариантом альтернативной стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифабутина

^a ИП/р: ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром.

2.2 Лечение устойчивых форм ТБ и ВИЧ

При лечении больных с МЛУ-ТБ схемы лечения должны включать, по крайней мере 5-6 препаратов: пиразинамид, фторхинолоновый препарат последнего поколения, парентеральный препарат (канамицин или капреомицин), этионамид (или протионамид), циклосерин, парааминосалициловую кислоту (ПАСК) согласно Национальным протоколам Республики. Использовать у ЛЖВ тиоацетазон не рекомендуется. Всем ЛЖВ, больным МЛУ-ТБ, АРТ необходимо начинать как можно раньше (в течение первых восьми недель), независимо от числа лимфоцитов CD4.

У больных МЛУ-ТБ при проведении противотуберкулезной терапии продолжительность фазы интенсивного лечения должна составлять не менее 8 месяцев, а фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

Схема лечения МЛУ-ТБ должна базироваться на данных об устойчивости возбудителей к противотуберкулезным препаратам, полученных в результате исследования.

Когда становятся доступными результаты определения чувствительности возбудителей к противотуберкулезным препаратам, больные могут начинать лечение МЛУ-ТБ по индивидуальной схеме на основе нескольких важных принципов (сходных с принципами лечения людей без ВИЧ-инфекции): лечение проводится под непосредственным наблюдением. Лечение больных с М/ШЛУ-ТБ в сочетании с ВИЧ проводить по национальным стандартам.

Вероятности излечения ТБ увеличивается в случаях, когда больные одновременно получают АРТ. На основании этих данных больным с МЛУ-ТБ рекомендуется начинать АРТ в возможно более ранние сроки (в течение первых восьми недель) после начала противотуберкулезного лечения, независимо от числа лимфоцитов CD4.

Необходимо проводить систематическую оценку серьезных побочных эффектов, приверженности лечению, лекарственных взаимодействий и частоты возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета, связанного с противотуберкулезными препаратами второго ряда у ЛЖВ с МЛУ-ТБ.

Информация о некоторых взаимодействиях между лекарствами, которые используют при лечении ВИЧ-инфекции и ТБ, суммирована ниже.

• Кларитромицин одновременно является субстратом и ингибитором системы цитохрома P3A; у этого препарата возникает множество лекарственных взаимодействий с ИП и ННИОТ. По возможности следует избегать применения кларитромицина у больных с МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией вследствие как низкой эффективности этого препарата при устойчивых формах ТБ, так и из-за частых лекарственных взаимодействий.

Из-за потенциальной нефротоксичности инъекционных противотуберкулезных лекарств и антиретровирусного препарата тенофовира применять эти лекарства совместно необходимо с осторожностью; при этом следует часто контролировать функцию почек.

2.3 Приверженность противотуберкулезному лечению и АРТ

Приверженность имеет решающее значение для достижения успеха при проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. У людей с низкой приверженностью лечению имеется очень высокий риск формирования устойчивых к лекарствам штаммов возбудителей ТБ и ВИЧ.

Для повышения приверженности лечению ТБ необходимо использовать тактику лечения под непосредственным наблюдением (ДОТ), в сочетании с конкретной и целенаправленной поддержкой больного.

В отличие от лечения ТБ, терапия ВИЧ-инфекции должна продолжаться в течение всей жизни, поэтому здесь тактика ДОТ не рассматривается. Однако необходимость предупреждения появления и распространения штаммов вируса, устойчивых к лекарствам, имеет не меньшее значение; при проведении АРТ для достижения оптимального угнетения репликации ВИЧ и благоприятного исхода уровень приверженности лечению должен составлять не менее 95%. Получающие лечение люди должны очень хорошо понимать важность приверженности лечению и негативные последствия низкой приверженности; этот вопрос должен быть четко изложен при проведении консультирования.

Необходимо осуществлять тщательный мониторинг приверженности лечению ТБ и ВИЧ-инфекции и контролировать ее при каждой встрече с пациентом. Очень важно внимательно следить за возникновением побочных эффектов на прием лекарств; это – одно из важных условий для повышения приверженности лечению.

При проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии проблема приверженности лечению может быть очень актуальной в некоторых специфических группах населения – например, у ПИН и у заключенных. В частности, риск низкой приверженности лечению при АРТ и лечении ТБ имеется у ПИН. Причины низкой приверженности варьируют в различных местах и ситуациях, поэтому медицинские работники должны советоваться с пациентами и с их представителями, чтобы определить наиболее эффективные пути повышения  приверженности и найти лучшие решения в местных условиях. При адекватной поддержке, постоянной помощи и наличии опытного персонала, потребители наркотиков могут сохранять высокую приверженность длительному лечению, и результаты терапии у них могут быть такими же, как и у пациентов, не употребляющих наркотики. Социальная поддержка позволяла улучшать результаты программ ДОТ при лечении больных ТБ.

2.4 Тактика при побочных эффектах в процессе лечения

Во время первых 2–4недельлечения больных туберкулезом рекомендуется проводить полное клиническое обследование, по крайней мере, 1 раз в неделю. В конце первого месяца рекомендуется биохимическое исследование крови с постановкой печеночных проб и желательно определить содержание трансаминаз (АСТ, АЛТ) в сыворотке крови.
Признаки гепатотоксичности могут наблюдаться у 13% людей с ТБ и ВИЧ.

Гепатотоксичностью обладают три противотуберкулезных препарата, рифампицин, изониазид и пиразинамид, некоторые лекарства против ВИЧ (ННИОТ) также проявляют гепатотоксичность. Если имеются признаки значительного повреждения печени (уровни трансаминаз в пять раз выше нормальных показателей этого теста), все противотуберкулезные и антиретровирусные препараты необходимо заменить менее токсичными, а также принять во внимание возможность взаимодействий между этими лекарствами. Следует перейти на нетоксичную для печени схему лечения, включающую стрептомицин, этамбутол и фторхинолоновый препарат. Если лечение ТБ было прекращено по жизненным показаниям, то до возобновления приема противотуберкулезных препаратов должны нормализоваться результаты печеночных тестов и исчезнуть клинические симптомы (тошнота и боли в животе). После разрешения лекарственного гепатита прием лекарств возобновляют по одному. Если после возобновления лечения ТБ симптомы гепатотоксичности возобновятся, повысятся более чем в 3 раза результаты функциональных проб печени, следует прекратить прием того препарата, который был добавлен последним. Рифампицин гепатотоксичнее, чем изониазид или пиразинамид, поэтому повторное назначение его необходимо как можно позже.

Нередким побочным эффектом комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии является также сыпь на коже. Рекомендуется, приступив к симптоматическому лечению антигистаминными препаратами, продолжить лечение ТБ, тщательно наблюдая за больным. Однако, если будет замечено ухудшение со стороны кожных покровов, необходимо прекратить прием всех противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. После исчезновения кожной сыпи можно будет возобновить прием противотуберкулезных лекарств, добавляя их по одному, а затем и антиретровирусных препаратов.

При лечении противотуберкулезными лекарствами второго ряда наблюдается гораздо больше побочных эффектов, чем при приеме препаратов первого ряда. Своевременный и интенсивный мониторинг, а также снижение побочных эффектов, обусловленных приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда, играет ключевую роль при лечении МЛУ-ТБ. Очень важно, чтобы получающие лечение пациенты были информированы о возможных побочных эффектах, знали их природу и имели доступ к клиническим и лабораторным службам, с целью выявления побочных эффектов и получения соответствующего лечения в случае их возникновения. Детальная информация о лечении побочных эффектов, связанных с приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда, отражена в национальных протоколах по лечению М/ШЛУ - ТБ.

2.5 Лечение ТБ и ВИЧ при наличии особых обстоятельств

2.5.1 Почечная недостаточность

Изониазид, рифампицин и этионамид/протионамид либо почти полностью выводятся с желчью, либо метаболизируются в нетоксичные вещества; следовательно, эти лекарства больным с почечной недостаточностью можно давать в обычных дозировках. У больных с тяжелой почечной недостаточностью, при клиренсе креатинина<30 мл/мин или находящихся на гемодиализе, изониазид может провоцировать периферическую нейропатию, развитие которой можно предупредить, назначая больным пиридоксин.

Этамбутол, пиразинамид, циклосерин, парентеральные препараты и фторхинолоны выводятся почками, поэтому больные должны их принимать в уменьшенных дозах или с увеличенными интервалами (таблица3) и при тщательном мониторинге функции почек с помощью ежемесячных проверок уровня креатинина. Лекарственные формы парааминосалициловой кислоты (ПАСК), не содержащие соли натрия, могут быть использованы без опасения возможной задержки натрия в организме.

Следует избегать применения тенофовир, в связи  возможной нефротоксичностью.

Таблица 3. Корректировка доз противотуберкулезных препаратов при наличии почечной недостаточности^a

Лекарства	Нужно ли менять частоту приема?	Рекомендованная доза b и частота приема у людей с клиренсом креатинина<30 мл/мин. или у больных на гемодиализе
Изониазид	Нет	300 мг 1 раз в сутки или 900 мг 3 раза в неделю
Рифампицин	Нет	600 мг 1 раз в сутки или 600 мг 3 раза в неделю
Пиразинамид	Да	25–35 мг/кг3 раза в неделю (не ежедневно)
Этамбутол	Да	15–25 мг/кг3 раза в неделю (не ежедневно)
Офлоксацин	Да	600–800 мг3 раза в неделю (не ежедневно)
Левофлоксацин	Да	750–1000 мг3 раза в неделю (не ежедневно)
Моксифлоксацин	Нет	400 мг ежедневно
Циклосерин	Да	250 мг ежедневно или 500 мг 3 раза в неделюc
Протионамид	Нет	250–500 мг ежедневно
Этионамид	Нет	250–500 мг ежедневно
Парааминосалициловая кислота d	Нет	4 г/разовая доза, 2 раза в сутки
Стрептомицин	Да	12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)e
Капреомицин	Да	12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)e
Канамицин	Да	12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)e
Амикацин	Да	12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)d

^a     Применительно к препаратам группы 5 - см. рекомендации производителя в отношении применения препаратов при почечной недостаточности.

^b     Чтобы добиться максимального дозо-зависимого бактерицидного эффекта многих противотуберкулезных препаратов, их применяют в стандартных дозах, за исключением случаев непереносимости.

^c     Приемлемость суточной дозы 250 мг не была документирована. Необходимо тщательно контролировать появление признаков нейротоксичности (если возможно, определяйте концентрацию в сыворотке крови и носите соответствующие коррективы).

^d     Лекарственные формы парааминосалициловой кислоты, содержащие соли натрия, могут вызывать задержку натрия в организме, поэтому их не следует применять у людей с почечной недостаточностью. Лекарственные формы ПАСК, не содержащие соли натрия, могут быть использованы без опасений о возможной задержке натрия.

^e    Парентеральные препараты у больных с нарушениями функции почек следует применять с особой осторожностью из-за повышенного риска как ототоксичности, так и нефротоксичности.

2.5.2 Поражения печени

Пиразинамид, изониазид и рифампицин или рифабутин могут провоцировать воспалительные процессы в печени. Наибольшей гепатотоксичностью обладает пиразинамид, далее следует изониазид. Рифампицин вызывает повреждения клеток печени, и его прием может сопровождаться развитием холестаза и желтухи. Из числа противотуберкулезных препаратов второго ряда гепатотоксичностью обладают также этионамид/протионамид и ПАСК, хотя в меньшей степени, чем любой из препаратов первого ряда. Гепатит редко возникает при лечении фторхинолонами.

Люди, являющиеся носителями вирусов гепатитов или перенесшие острый вирусный гепатит в прошлом, а также употребляющие алкоголь в больших количествах, могут получать противотуберкулезную терапию по обычной схеме.

У людей с нестабильным состоянием печени или с выраженными ее поражениями необходимо, по возможности, проверить функцию печени до начала лечения. Рекомендован тщательный контроль содержания печеночных ферментов.

2.5.3 Беременные женщины

Активные формы ТБ диагностируют в 10 раз чаще среди беременных женщин, живущих с ВИЧ, чем среди женщин без ВИЧ-инфекции. При отсутствии лечения ТБ у женщины риск вертикальной передачи ВИЧ еще не родившемуся ребенку увеличивается в 2,5 раза. Аналогичным образом, ВИЧ-инфекция является фактором риска развития активного ТБ у младенцев и детей. У детей, живущих с ВИЧ, регистрировали более тяжелые клинические формы ТБ и более высокие показатели летальности. Поэтому лечение ТБ и ВИЧ у беременных является чрезвычайно важным как для женщины, так и для ее ребенка.

Необходимо:

• Использовать те же антиретровирусные препараты первого ряда, что и у небеременных женщин. Анализ имеющихся данных и практический опыт убедительно показывают, что прием эфавиренза на ранних этапах беременности не приводит к увеличению числа врожденных дефектов или другим существенным проявлениям токсичности лекарства. При отсутствии устойчивости возбудителей ТБ используйте стандартное противотуберкулезное лечение препаратами первого ряда.
• В случаях устойчивого ТБ:
• Избегайте применения парентеральных противотуберкулезных препаратов, которые обладают высокой токсичностью в отношении органа слуха плода. Прием капреомицина также может сопровождаться риском ототоксичности, однако это лекарство является парентеральным препаратом выбора в случаях, когда нельзя обойтись без инъекционных препаратов.
• Избегайте применения этионамида/протионамида, которые могут увеличивать риск возникновения тошноты и рвоты, связанных с токсикозом беременности, а также проявлять тератогенное действие.

2.5.4. Потребители инъекционных наркотиков

П ИН имеют более высокий риск развития ТБ в дополнение к более высокому бремени ВИЧ-инфекции и гепатита С в этой группе риска. Однако алкогольная зависимость, активное потребление наркотиков и проблемы со стороны психического здоровья не должны служить оправданием для отказа от лечения ТБ и ВИЧ-инфекции. Следующие факторы требуют особых клинических подходов.

• Взаимодействие наркотиков с противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами приводит к усилению гепатотоксичности. Это требует более осторожного выбора самих противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов и их дозировок, а также более тщательного мониторинга функций печени. У лиц с алкогольной и другими зависимостями циклосерин очень часто вызывает развитие побочных эффектов, включая судороги, поэтому данный препарат не следует включать в схемы лечения МЛУ-ТБ.
• Частые ко-инфекции с вирусным гепатитом C и (или) гепатитом B и взаимодействия с лекарствами, применяемыми для их лечения, требуют специальных подходов. Наличие вирусного гепатита не является противопоказанием для лечения ТБ или ВИЧ-инфекции, но требует более тщательного мониторинга функций печени. Схема лечения сочетанной ВИЧ-инфекции и гепатита В должна включать антиретровирусные препараты тенофовир и эмтрицитабин (или ламивудин). Обычно лечение вирусного гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином должно быть отложено до окончания лечения ТБ, однако при наличии выраженного фиброза или цирроза печени решение о начале лечения должно приниматься индивидуально у каждого больного.
• Большое значение имеет приверженность лечению.
• Особое внимание должно быть уделено доступности услуг. Сотрудничество ТБ и ВИЧ служб имеет большое значение в организации эффективной помощи пациентам на местах, например, образовательной работы, тестирования на ВИЧ, скрининга на ТБ и проведения профилактического лечения ТБ, реализации стратегии ДОТС и помощи в выявлении людей, потерянных для наблюдения в процессе лечения ТБ.

2.5.5 Дети

Рекомендации по ведению детей, больных ТБ и ВИЧ-инфекцией, приведены в клиническом протоколе Лечение и помощь при ВИЧ-инфекции у детей (см национальный протокол).

2.6 Профилактическое лечение ТБ

ЛЖВ, независимо от степени их иммунодефицита, включая лиц, получающих АРТ, а также беременные женщины должны получать профилактическое лечение изониазидом как минимум в течение 6 месяцев. Профилактическое лечение изониазидом раз в 36 месяцев повышает защиту от инфекции. Использование одного препарата (изониазида) при проведении профилактического лечения не увеличивает риск появления устойчивых к изониазиду форм ТБ. Химиопрофилактика назначается врачами-фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ-инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.

ЛЖВ с ЛТБИ имеют наиболее высокий риск развития активной формы ТБ. Поэтому профилактическое лечение должно быть начато у ЛЖВ без активного ТБ, у которых имеется предполагаемая или подтвержденная латентная инфекция (рис. 1).

2.6.1 Показания к профилактическому лечению

Профилактическое противотуберкулезное лечение следует начинать у всех взрослых ЛЖВ, у которых исключен диагноз активной формы ТБ.

Профилактическое лечение изониазидом проводится всем ВИЧ-инфицированным детям, у которых имеются клинические или иммунологические показания к началу АРТ.

ЛЖВ должны получать лечение по поводу ЛТБИ независимо от результатов тестов для выявления латентной инфекции и их возраста, если у них нет заболевания активной формой ТБ, и если они удовлетворяют следующим требованиям:

• имели тесные контакты с больными заразными формами ТБ легких.

Для ЛЖВ в пенитенциарных учреждениях и у лиц, бывших в местах лишения свободы, назначается профилактическое лечение ТБ; это обусловлено высокой распространенностью ТБ среди заключенных и очень высоким риском прогрессирования латентной инфекции в заболевания ТБ.

Не рекомендуется использовать показатель количества лимфоцитовCD4 (например, ниже 500 клеток/мкл) в качестве критерия для начала профилактической противотуберкулезной терапии. Заболевание ТБ в анамнезе, беременность или проведение АРТ не являются противопоказаниями для начала профилактического лечения ТБ. При наличии гепатита (острого или хронического) или симптомов периферической нейропатии, а также при частом и интенсивном употреблении алкоголя необходим тщательный контроль в процессе лечения из-за более высокого риска возникновения побочных эффектов.

2.6.2 Выбор схемы и доз химиопрофилактики.

Профилактическое лечение ТБ осуществляется в основном изониазидом, несмотря на одновременное проведение АРТ. Рекомендованная доза изониазида при проведении профилактического противотуберкулезного лечения составляет 10 мг/кг один раз в сутки. Изониазид не проявляет существенных клинических взаимодействий с лекарствами для лечения ВИЧ-инфекции (см Приложение 3).

В настоящее время не существует замены изониазиду при проведении профилактического противотуберкулезного лечения. Ниже приведена в таблице 4 доз для детей.

Таблица 4: Дозирование изониазида для проведения профилактики (из расчета 10 мг/кг/день)

Диапазон веса ребенка (кг)	Число таблеток с формой выпуска  изониазида 100 мг	Доза в мг
<5	½ табл	50
5,1 – 9,9	1 табл	100
10 – 13,9	1 ½	150
14 – 19,9	2 табл	200
20 – 24,9	2 ½	250
>25	3 табл или 1 табл. взр.дозировки	300

2.6.3 Продолжительность лечения

Профилактическое лечение изониазидом должно продолжаться в течение шести месяцев. Прием изониазида или лечение шестимесячными курсами этого препарата, назначается с перерывами (один раз в три года).

2.6.4 Побочные эффекты и их лечение

При профилактическом лечении изониазидом риск возникновения побочных явлений невелик. Изониазид может вызывать лекарственный гепатит, который протекает преимущественно в легкой или среднетяжелой форме, а также периферические нейропатии.

Обычно нет необходимости осуществлять повседневный мониторинг функции печени, за исключением ЛЖВ, у которых имеются сопутствующие факторы повреждения печени (сопутствующий вирусный гепатит, алкогольная или наркотическая зависимость и т. д.). Однако всех пациентов, принимающих изониазид, необходимо информировать о том, каким образом распознать клинические симптомы поражения печени (тошнота, рвота, желтуха и т. д.) и как немедленно сообщить об этом.

Периферические нейропатии наблюдаются чаще всего у ЛЖВ, имеющих сопутствующие заболевания или состояния – например, беременность, алкогольную зависимость, нарушения питания, диабет, хронические заболевания печени и почечную недостаточность.

Для предупреждения этих явлений и их лечения следует использовать пиридоксин в дозах соответственно 10 мг/сутки и 50–70 мг/сутки.
Иногда изониазид может провоцировать сонливость. В таких случаях препарат можно принимать перед сном.

2.6.5 Проведение терапии и приверженность лечению

В ситуации, когда медицинскую помощь больным ТБ и ЛЖВ оказывают в различных учреждениях здравоохранения, медицинские работники СПИД-сервисной службы должны при проведении профилактического лечения изониазидом использовать помощь социальных работников и поддержку представителей гражданского общества.
Приверженность при профилактическом лечении изониазидом имеет большое значение для обеспечения его эффективности; повышению приверженности может способствовать интеграция усилий различных служб; например, сотрудники СПИД-сервисных служб и наркологических центров осуществляют консультирование больных ТБ и проводят у них профилактическое лечение изониазидом, обеспечивают согласованное клиническое ведение случаев побочных эффектов и т. д. Привлекать аутрич-работников и проводить другие мероприятия (например, программ обмена шприцев и игл) для повышения эффективности проводимой профилактической терапии изониазидом. Опасения возможной недостаточной высокой приверженности не должны служить препятствием для проведения профилактической терапии изониазидом.

2.7 Профилактическое лечение ко-тримоксазолом

Плановое профилактическое лечение ко-тримоксазолом следует назначать всем ВИЧ-инфицированным больным с активными формами ТБ, независимо от числа лимфоцитов CD4.

Люди с ТБ и ВИЧ-инфекцией могут умереть вскоре после начала лечения, особенно если АРТ была начата поздно – на стадии далеко зашедшей ВИЧ-инфекции. Смертельный исход может быть связан с прогрессированием самого заболевания ТБ, но во многих случаях смерть бывает обусловлена прогрессированием других оппортунистических инфекций - например, пневмонии, обусловленной Pneumocystisjirovecii, или энцефалита, вызванного Toxoplasmagondii. Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности ко-тримоксазола(триметоприм-сульфаметоксазола) в предупреждении пневмонии, вызванной P.jirovecii, и энцефалита, вызванного Toxoplasmagondii, а также, вероятно, ряда других бактериальных инфекций у людей, живущих с ВИЧ и ТБ.

Необходимая доза при проведении профилактического лечения ко-тримоксазолом у взрослых составляет 960 мг в сутки. Для детей дозы приведены в таблице 5 ниже:

Таблица 5: Лекарственные формы и дозы ко-тримоксазола для профилактики (ТМП/СМК)

Вес ребенка	Рекомендованная доза для приема 1 раз в сутки
	Суспензия или сироп (5 мл сиропа, 40/200 мг)	Детская таблетка(20/100 мг)	Обычная таблетка для взрослых (80/400 мг)	Двойная таблетка для взрослых (160/800 мг)
<5 кг	2,5 мл	1 таблетка	¼ таблетки, можно смешать с пищей	—
5—15 кг	5 млв	2 таблетки	1/2 таблетки	—
15—30 кг	10 млв	4 таблетки	1 таблетка	1/2 таблетки
>30 кг	—	—	2 таблетки	1 таблетка

Огромное значение при терапии котримоксазолом имеет приверженность лечению, поэтому полезно осуществлять непосредственный контроль приема этого препарата и противотуберкулезных лекарств. Программы профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и ТБ должны организовать систему, которая обеспечит проведение профилактической терапии котримоксазолому всех соответствующих больных, живущих с ВИЧ.

2.8 Организация лечения больных ТБ и ВИЧ-инфекцией

Программы борьбы с ВИЧ и ТБ работают совместно для организации интегрированного обслуживания, которое обеспечивает качественной квалифицированной медицинской помощью в одном месте, оперативно и максимально близко к месту проживания людей, живущих с ВИЧ и ТБ, и их семей. Оптимальная модель лечения и помощи людям с ТБ и ВИЧ-инфекцией основана на мультидисциплинарном подходе.

Базовые требования к лечению и уходу должны учитывать потребности человека, живущего с ВИЧ и ТБ, и наличие у него или нее сопутствующих заболеваний. Лечение и уход обеспечивает мультидисциплинарная команда, в состав которой входят один или несколько врачей (как минимум, один специалист по инфекционным болезням и ВИЧ/СПИДу и один фтизиатр), медицинская сестра и социальный работник или немедицинский работник. Каждый член этой команды играет определенную роль в обеспечении лечения и ухода, причем они выполняют взаимно дополняющие функции. Члены команды должны проводить регулярные совместные планирования выполнения и мониторинга всех мероприятий, относящихся к ведению каждого больного (консилиумы). Для людей с ВИЧ-инфекцией и ТБ должны быть также доступны другие специалисты и группы само- и взаимопомощи.

Большое значение имеет возможность госпитализации пациентов в тяжелом состоянии и больных с сопутствующими заболеваниями, требующими тщательного клинического мониторинга. Однако необходимым условиям для любого случая госпитализации является обеспечение непрерывности получаемых данным человеком других видов медицинского обслуживания, которые он должен продолжать получать по месту госпитализации (например, продолжение лечения антиретровирусными препаратами, находящихся в противотуберкулезных стационарах).

Большинство больных ТБ могут успешно получать противотуберкулезную терапию в амбулаторных условиях. Госпитализация пациентов с ограниченными  формами ТБ  без бактериовыделения может быть опасным из-за угрозы его заражения МЛУ-ТБ в результате суперинфекции. Таким образом, все мероприятия должны быть интегрированы в систему оказания первичной медико-санитарной помощи.

С точки зрения предоставления интегрированной медицинской помощи по поводу ТБ и ВИЧ, врач Центра СПИД должен назначить АРТ сразу же, как только будет установлена хорошая переносимость противотуберкулезного лечения – обычно в течение первых 2–8 недель. Фтизиатры должны осуществлять мониторинг АРТ и ее эффективность в сотрудничестве со специалистом Центра СПИД.

Риск приобретения лекарственной устойчивости у M. Tuberculosisпредставляется одинаковым у людей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако, риск развития первично-устойчивой формы туберкулеза достаточно высок у ЛЖВ. Необходимо строгое соблюдение мер инфекционного контроля, основанные на административных мероприятиях, контроле объектов окружающей среды и предупреждении респираторных инфекций.

Решение о том, каким образом будет осуществляться лечение ТБ и ВИЧ-инфекции после выписки из больницы и во время фазы продолжения терапии ТБ, должно приниматься с учетом того, какой вариант будет наиболее удобен для пациента, чтобы обеспечить его высокую приверженность лечению. Вспомогательные сотрудники, например, социальные работники, а также представители ННО и сообществ могут оказывать эффективную поддержку больных и контролировать прием противотуберкулезных препаратов (стратегия DOT), что способствует завершению курса лечения и имеет огромное значение в достижении благоприятного клинического результата и в предупреждении развития лекарственной устойчивости у M. Tuberculosis.

3. Мониторинг противотуберкулезной и антиретровирусной терапии

3.1 Мониторинг противотуберкулезного лечения

У всех больных ТБ необходимо проводить тщательный мониторинг для оценки эффективности специфической терапии, выявления побочных эффектов и их контроля, а также повышения приверженности лечению

Тактика последующего наблюдения не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных больных ТБ. Эффективность лечения оценивают, контролируя массу тела и динамику клинических признаков, а также проводя микробиологические исследования проб мокроты (таблица 6). Для выявления наиболее частых побочных эффектов противотуберкулезных препаратов рекомендован «симптомный подход». Поддерживать приверженность лечению помогает непрерывная и тщательная регистрация приема лекарств. Всем больным ТБ, их родственникам и знакомым, а также медицинским работникам следует дать инструкции о необходимости немедленно сообщать о сохранении или возобновлении симптомов ТБ (включая потерю массы тела), а также о появлении симптомов подобных эффектов и о перерывах в лечении.

3.2 Мониторинг антиретровирусной терапии

При осуществлении мониторинга за больными ТБ, получающими АРТ, необходимо контролировать клинические признаки и симптомы, иммунологические и вирусологические показатели, проявления токсичности и побочные эффекты антиретровирусных препаратов. Воспалительный синдром восстановления иммунитета может наблюдаться при любом числе лимфоцитов CD4, однако чаще всего его регистрируют у больных с числом лимфоцитов CD4 <50 клеток/мкл на ранних стадиях АРТ. Обычно этот синдром развивается в течение первых трех месяцев после начала антиретровирусного лечения.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета объединяет два самостоятельных синдрома: 1) парадоксальный воспалительный синдром восстановления иммунитета, включающий ухудшение клинического состояния больного ТБ, несмотря на эффективность лечения ТБ, что нередко наблюдается в контексте с началом АРТ; 2) демаскирующий воспалительный синдром восстановления иммунитета, включающий появление новых клинических проявлений ТБ (или какой-либо другой оппортунистической инфекции) после начала АРТ, нередко с атипичными или агравированными проявлениями. Сывороточные биомаркеры воспаления могут предсказывать появление связанного с ТБ воспалительного синдрома и характеризовать его: у людей с демаскирующим воспалительным синдромом  восстановления иммунитета до начала АРТ имеются более высокие уровни гамма-интерферона и С-реактивного белка в плазме крови, что коррелирует с предсуществующими субклиническими формами ТБ; парадоксальный воспалительный синдром восстановления иммунитета ассоциируется с более низкими уровнями моноцитарных биомаркеров и регуляторной активности Т-клеток, а также с более высокими уровнями С-реактивного белка. Диагноз воспалительного синдрома восстановления иммунитета следует ставить только после тщательной оценки и исключения других возможных причин патологии, особенно – неудачи лечения ТБ.

Информацию о токсичности антиретровирусных препаратов, а также о том, какие меры необходимо предпринимать в такой ситуации, можно найти в разделе о контроле токсических проявлений антиретровирусных препаратов и побочных эффектов в национальном протоколе по обследованию и антиретровирусной терапии у взрослых и подростков.

Больных, получающих лечение по поводу ТБ и ВИЧ-инфекции, необходимо регулярно обследовать для клинической оценки переносимости терапии. В таблице 6 суммирована информация о необходимых исследованиях у таких больных.

Таблица 6. Мониторинг больных, получающих противотуберкулезное лечение и антиретровирусную терапию

Оценка

Недели

Месяцы

0

2

4

8

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Анамнез заболевания ТБ и ВИЧ-инфекцией

X

X

Физикальное исследование

X

X

X

X

X

X

X

Сопутствующие заболевания

X

X

X

X

Гинекологическое исследование

X

X

X

Обычные лабораторные тесты: •   уровень гемоглобина •   полный анализ крови и число тромбоцитов •   функциональные пробы печени (АЛТ, возможно АСТ и билирубин) •   креатинин •   анализ мочи

X

X

X

X

X

X

X

X

Число лимфоцитов CD4

X

(X)

(X)

(X)

(X)

X

Вирусная нагрузка  (если есть возможность, при необходимости чаще)

X

X

X

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

X

X

X

Тест на беременность

X

X

Исследование мазков мокроты a

X

X

X

X

X

X

Приверженность лечению  (прием как противотуберкулезных, так и антиретровирусных препаратов)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X: необходимо; (X): желательно.
^aНеобходимо исследовать мокроту согласно национальному протоколу лечения ТБ. У больных с МЛУ-ТБ исследование мокроты необходимо делать ежемесячно.

4. Перечень сбора данных о ЛЖВ в медицинских учреждениях

• С целью оказания квалифицированной медицинской помощи больным ВИЧ/ТБ и по улучшению взаимодействия двух служб, необходимо назначить  ответственного специалиста-координатора по ВИЧ/ТБ на уровне всех противотуберкулезных учреждений и центров СПИД.

Основным источником информации о больных с ТБ являются журнал регистрации случаев ТБ  (ТБ-03) и индивидуальная карта ТБ пациента (ТБ-01). См

Необходимо собирать регулярно для улучшения клинического ведения больных ТБ и ВИЧ-инфекцией и для контроля эффективности совместных усилий по борьбе с ТБ и ВИЧ-инфекцией:

Из числа ЛЖВ	Из числа ТБ больных
Количество ЛЖВ	Количество ТБ (ТБ-03 и ТБ-07)
Количество ЛЖВ, обследованных на ТБ (за предыдущий квартал)	Количество ТБ, обследованных на ВИЧ (ТБ-01)
Количество ЛЖВ с ТБ из них	Количество ТБ с первично выявленным ВИЧ (ТБ-01)
Количество ЛЖВ получающих ХПИ 4	Количество ТБ с ВИЧ находящихся на АРТ (ТБ-01)
Количество ЛЖВ получающих ХПИ и Ко-тримоксазол	Количество ТБ с ВИЧ находящихся без АРТ (ТБ-01)
Количество ЛЖВ получающих ТБ лечение	Количество ТБ с ВИЧ находящихся на АРТ (ТБ-01) получающих ко-тримоксазол
Количество ВИЧ  инфицированных, умерших в ходе лечения ТБ
Количество ВИЧ инфицированных, умерших от ТБ без получения лечения от ТБ

Приложение 1. Наиболее часто применяемые противотуберкулезные препараты

Группа	Препарат (сокращение)
Группа 1: Пероральные препараты первого ряда	изониазид (H) рифампицин (R) этамбутол (E) пиразинамид (Z) рифабутин (Rfb)
Группа 2: Парентеральные препараты первого и второго ряда	стрептомицин (S) канамицин (Km) амикацин (Am) капреомицин (Cm)
Группа 3: Фторхинолоны: препараты второго ряда	левофлоксацин (Lfx) моксифлоксацин (Mfx) офлоксацин (Ofx)
Группа 4: Пероральные бактериостатические препараты второго ряда	этионамид(Eto) протионамид(Pto) циклосерин(Cs) парааминосалициловая кислота (ПАСК)
Группа 5: Препараты, не имеющие четкого места в лечении устойчивого ТБ	клофазимин (Cfz) линезолид (lzd) амоксициллин/клавуланат(Amx/Clv) тиоацетазон (Thz) кларитромицин (Clr) имипенем (Ipm)

Приложение 2. Наиболее часто применяемые антиретровирусные препараты

Группа	Препарат (сокращение)
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)	абакавир (ABC) диданозин (ddl) эмтрицитабин (FTC) ламивудин (3TC) тенефовир (TDF) зидовудин (ZDV) ABC + 3TC (KVX) TDF + FTC (TVD) ZDV + 3TC (CBV) ZDV + 3TC + ABС
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)	эфавиренз (EFV) невирапин (NVP)
НИОТ + ННИОТ	TDF + FTC + EFV (Atripla)
Ингибиторы протеазы (ИП)	атазанавир (ATV) дарунавир (DRV) фосампренавир (FPV) ритонавир (RTV) лопинавир, усиленный низкой дозой ритонавира в фиксированной комбинации (LPV/r) саквинавир (SQV) типранавир (TPV)
Ингибиторы интегразы (ИИ)	ралтегравир (RAL)
Ингибиторы проникновения	маравирок (MRV) энфувиртид (ENF)

Приложение 3. Лекарственное взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов

Лечение ВИЧ-инфекции	Лечение ТБ	Взаимодействия	Рекомендации
Ингибиторы протеазы, не усиленные (без ритонавира)
Атазанавир	Рифампицин	Рифампицин снижаетCmax, AUCиCminна 180%	Одновременное применение не рекомендуется
Атазанавир	Рифабутин	Снижение концентрации рифабутина, без влияния на активность ИП	Прием рифабутина в дозе 150 мг ежедневно
Ингибиторы протеазы, усиленные (с ритонавиром)
Лопинавир, фосампренавир, атазанавир, дарунавир итипранавир	Рифампицин	Рифампицин снижает Cmax, AUCиCmin>75%	Не применять рифампицин вместе с ИП ПрименениеLPV/r800 + 200 мг2 раза в день раза в сутки приводит к интоксикации
	Рифабутин	Значительное увеличение активности рифабутина и его метаболитов, что может привести к интоксикации	Рифабутин 150 мг один раз в сутки. Дозы ИП остаются без изменений
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Эфавиренз	Рифампицин	Активность эфавиренза снижается на ~26%	Применять оба лекарства в обычных дозах
	Рифабутин	Активность рифабутина снижается на ~38%	Рифабутин 450–600 мг один раз в сутки
Невирапин	Рифампицин	AUC невирапина снижается на 20–58%	Одновременно применять не рекомендуется
	Рифабутин	Минимальные взаимодействия	Может применяться без опасений в обычных дозах
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир	Рифампицин	Рифампицин снижает уровни Cmax, AUCиCminна 60–70%;	Увеличить дозу ралтегравира до 800 мг два раза в сутки; подумать о приеме рифабутина с ралтегравиром
	Рифабутин	Увеличение RALAUC на 20%, увеличение Cmax на 40%, снижение Cmin на  20%	Корректировка дозы не нужна
Ингибиторы корецепторов
Маравирок	Рифампицин	Рифампицин снижает активность маравирока на 160%	Не применять совместно или увеличить дозу маравирока до 600 мг два раза в сутки
	Рифабутин	Вероятно незначительное влияние рифабутина на активность маравирока	Применять маравирок (300 мг два раза в сутки) и рифабутин (300 мг в сутки)
Ингибиторы слияния
Энфувиртид	Рифампицин и рифабутин	Взаимодействия нет	Корректировка дозы не нужна
Аналоги нуклеозидов
Зидовудин	Рифампицин	Рифампицин снижаетAUCзидовудина на 47%, но влияние на внутриклеточную концентрацию неизвестно	Клиническое значение неизвестно

AUC: площадь под кривой; Cmax: максимальная концентрация препарата в плазме; Cmin: минимальная концентрация препарата; DRV/r: дарунавир, усиленный ритонавиром; SQV/r: саквинавир, усиленный ритонавиром.

---

¹ Тест-система XpertMTB/RIF, основанная на амплификации нуклеиновых кислот, доступна в настоящее время и рекомендована ВОЗ для быстрой диагностики ТБ и случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Она более предпочтительна по сравнению с реакцией гибридизации, так как является более чувствительной и, следовательно, рекомендована в качестве первого теста, в том числе и при исследовании проб мокроты с отрицательными результатами бактериоскопического исследования. В дальнейшем могут появиться другие тест-системы.

² МКБ – 10 Международная классификация болезней, 10 пересмотра.

³К числу инфекций, определяющих СПИД у ЛЖВ, относятся легочный и внелегочный ТБ, вызванныйM. tuberculosis, диссеминированная или внелегочная инфекция, вызванная бактериями комплекса M. aviumили M. kansasii, другие диссеминированные или внелегочные поражения, вызванные микобактериями, видовая принадлежность которых не установлена. Таким пациентам настоятельно рекомендуется провести тестирование на ВИЧ в качестве очень важного диагностического исследования.

⁴ХПИ-химиопрофилактикаизониазидом

Номер документа:  № 402
Дата принятия:  29.10.2013