16.09.2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПРИКАЗ

16.09.2013 г.

№316

г. Ташкент

“Об организации и обеспечении эффективной
гинекологической помощи детям и подросткам в
учреждениях первичной медико-санитарной помощи и
специализированных центрах ”

С целью повышения качества гинекологической помощи, оказываемой девочкам и девочкам – подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, для осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девочек-подростков, своевременного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи по укреплению репродуктивного здоровья, формированию физически и духовно развитого поколения:

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Положение об организации и оказании гинекологической помощи детям и подросткам согласно  приложения №1;

Объем этапной гинекологической помощи девочкам и девочкам - подросткам по  уровню   оказания  медицинской помощи согласно  приложения №2;
Оснащение кабинета детского гинеколога и организация рабочего места    согласно  приложения № 3;

Методы обследования девочек и девушек при проведении профилактических осмотров  согласно  приложения № 4;

Основные показания для направления девочек и девушек  на осмотр к врачу гинекологу  согласно  приложения № 5;

Методы обследования детей и подростков, применяемые для выявления гинекологических заболеваний (для врачей - гинекологов)  согласно  приложения № 6;

Стандарты диагностики и лечения гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте согласно  приложения №7;

Положение о подготовке кадров по гинекологии детского и подросткового возраста согласно  приложения № 8.

2. Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан, начальникам ГУЗ г.Ташкента  и областных управлений здравоохранения:

обеспечить организацию на базе областных перинатальных центров стационарную помощь девочкам и девочкам-подросткам по гинекологическим заболеваниям путем выделения не более 10 коек для детской гинекологии в пределах имеющегося коечного фонда;

организовать оказание высококвалифицированный гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам в учреждениях первичной  медико-санитарной помощи;

организовать преемственность оказания гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам в учреждениях первичной  медико-санитарной помощи, центрах репродуктивного здоровья, ОДМЦ, РПЦ (и филиалы) и РСНПМЦАиГ (и филиалы);

обеспечить на систематической основе 100% охват медицинскими осмотрами девочек и девочек-подростков;

обеспечить  постоянную  связь между учреждением первичной медико-санитарной помощи, областным детским многопрофильным центром, Республиканским перинатальным центром, Республиканским специализированным научно-практическим центром акушерства и гинекологии, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПУ для своевременной госпитализации девочек и девочек-подростков с гинекологической патологией при экстренных ситуациях;

разработать и утвердить схему оповещения и алгоритм  проведения медицинского осмотра  и преемственности оказания  квалифицированной медицинской помощи и госпитализации в  лечебное учреждение (с определением уровня оказания гинекологической помощи согласно   приложения №2);

обеспечить проведение со стороны медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи санитарно-просветительской  работы и профилактических мероприятий,   для осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девочек-подростков, современного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи по укреплению репродуктивного здоровья  формированию физически и духовно развитого поколения;

обеспечить непрерывное повышение квалификации и профессионального уровня медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи по вопросам охраны репродуктивного здоровья девочек и девочек-подростков.

3. Начальникам ГУОМиД С.И.Исмаилову   и ГУОЛПП Д.Б.Миразимову;
   совершенствовать систему оказания медицинской помощи девочкам и девочкам подросткам  в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и  ЛПУ согласно рекомендациям ВОЗ;

обеспечить внедрение и выполнение данного приказа на местах;
проводить мониторинг выполнения приказа на местах, с выявлением проблем и их незамедлительным решением на постоянной основе;

обеспечить по мере необходимости пересмотр и дополнение протоколов  по  оказанию гинекологической помощи девочкам и девочкам - подросткам  новой информацией, основанной на доказательствах.

4. Начальникам ГУОМиД  С.И.Исмаилову  и ГУНиУЗ  У.С.Исмаилову: организовывать обучение ВОП современным принципам оказания гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам на постоянной основе. 
5. Считать утратившим силу приказ Министерства Здравоохранения  №149 от 10 октября 1992 года «О состоянии и мерах развития гинекологической помощи детям и подросткам».
6. Контроль за выполнением данного приказа возлагается на первого заместителя министра А.А.Худаярова.

 

Министр

А.В. Алимов

Приложение № 1
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Об организации и оказании гинекологической помощи детям и подросткам 

Амбулаторная гинекологическая помощь детям и подросткам предусматривает:

1. Профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья;
2. Ранее выявление гинекологических заболеваний и их осложнений;
3. Оказание лечебной и реабилитационной помощи больным.

Амбулаторно—поликлиническая  помощь детям и подросткам осуществляется по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет 11 мес. 29 дней.

Согласно постановлению Кабинета Министров РУз №48 от 18.03.2008г. «О  мерах по   совершенствованию организационной структуры и деятельности территориальных учреждений здравоохранения» и приказу МЗ РУз №225 от 26.07.2013г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям», функционирование  кабинетов детского гинеколога предусмотрено в структуре  консультативных поликлиник   Районных (городских) медицинских объединений и Детских многопрофильных медицинских центров.

Другие лечебно-профилактические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры репродуктивного здоровья, реабилитационные центры, перинатальные центры, специализированные научно-практические медицинские центры акушерства и гинекологии) должны решать специальные вопросы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, оказывать консультативную помощь, осуществлять углубленное диагностическое обследование, а при наличии соответствующей  материальной базы – лечение и реабилитацию.

Девочек достигших 18 – летнего возраста, состоящих по поводу гинекологического заболевания на диспансерном учете в кабинете детского и подросткового акушер - гинеколога, необходимо передать под наблюдение ВОП оформив «Переводной эпикриз на  ребенка, достигшего возраста 18 лет».

Акушер – гинеколог,  обслуживающий  детей и подростков обязан в полном объеме осуществлять санитарно-просветительную работу в своем регионе. При наличии в регионе центра репродуктивного здоровья населения большую часть просветительской работы возлагается на сотрудников этого учреждения. Занятия должны содержать корректные сведения о медицинских аспектах режима дня, учебы, отдыха, питания, физической подготовки, общей и интимной гигиены, об основах физиологии и патологии женской репродуктивной системы, включая проблему беременности у подростков.

Санитарно-просветительную работу следует проводить не только с девочками с учетом их возраста, но и с персоналом детских воспитательных и образовательных учреждений, а также с родителями.

Гинекологическую помощь детям до 18 лет оказывают в рамках специальности «акушерство-гинекология» (14.00.01) вне зависимости от конкретного места врача (СВП или клиника, родильный комплекс, центр репродуктивного здоровья или специализированный центр и др.).

Согласно положению о враче акушер - гинекологе, обслуживающему детей и подростков, на эту должность назначают врача окончившего медицинский институт по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошедшего специальную подготовку по акушерству-гинекологии детского и подросткового возраста.
Врач  акушер - гинеколог, оказывающий специализированную помощь детям и подросткам  обязан:

• Принимать участие совместно с педиатром и подростковым врачом в организации и проведении профилактической работы среди девочек в возрасте от 0-до 18 лет.
• Организовывать своевременную диагностику и проводить лечение гинекологических заболеваний у девочек;
• Обеспечить диспансерное наблюдение и проведение комплекса лечебно - оздоровительных мероприятий у гинекологических больных с соблюдением конфиденциальности;
• Рекомендовать наиболее щадящее прерывание беременности при выявлении нежелательной беременности у подростков с обязательной последующей реабилитацией репродуктивной системы.
• Проводить санитарно-просветительскую работу в целях формирования правильного отношения к семье, материнству и профилактики наступления незапланированной беременности;
• Работать  в тесном контакте с врачами - специалистами данного лечебно-профилактического учреждения, педагогами, руководителями детских дошкольных учреждений, школ, лицеев и колледжей
•  Проводить экспертизу заболеваемости, анализ причин, систематически информировать  главных специалистов органов здравоохранения о состоянии здоровья девочек и девушек обслуживаемого региона;
• Разрабатывать и осуществлять конкретные мероприятия, направленные на оздоровления контингента сексуально-активных девочек-подростков.

Приложение № 2
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Объем  гинекологической помощи детям и подросткам:

Первый   уровень – базовая  помощь  (СВП/СП):
1.1	Задача:	профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний у детей и подростков
1.2	Осуществляют врачи:	ВОП, врачи дошкольных учреждений и школ
1.3	Формы работы:	Санитарно-просветительная работа: Среди родителей, педагогов персонала детских учреждений детей с учетом их возраста Профилактические осмотры: общепринятые методы обследования антропометрия, оценка степени развития вторичных половых признаков у девочек и девушек, выявление показаний для направления к гинекологу
Второй уровень - специальная  помощь  (РМО/ГМО, центры репродуктивного здоровья)
2.1	Задачи:	Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у детей и подростков   в условиях поликлиник. Направление на стационарное лечение. Реабилитация после выписки из стационара Профилактика заболеваний репродуктивной системы.
2.2	Осуществляют врачи:	Гинекологи детского и подросткового возраста
2.3	Формы работы	Специализированные гинекологические кабинеты для детей и подростков:  обследование и амбулаторное лечение. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками до 18 лет с гинекологическими заболеваниями Диспансерное наблюдение за группой риска  по нарушению функции репродуктивной системы  Санитарно-просветительная работа: среди девочек и девочек –подростков и их  родителей.
Третий уровень  - узкоспециализированная  помощь  (ОДМЦ, РСНПМЦАиГ (с филиалами), РПЦ (с филиалами)
3.1	Задачи:	Оказание специализированной помощи детям и подросткам, страдающим гинекологическими заболеваниями
3.2	Осуществляют врачи:	Гинекологи детского и подросткового возраста (уровень специализации – клиническая ординатура), акушер-гинекологи, при необходимости с привлечением хирургов, урологов и т.д.
3.3	Форма работы:	Оказание специализированной гинекологической помощи

 

Приложение № 3
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТА ДЕТСКОГО ГИНЕКОЛОГА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА.

1.  Для эффективной работы врача акушер - гинеколога, оказывающего специализированную гинекологическую помощь детям до 18 лет, администрацией ЛПУ должна предоставить рабочий кабинет, состоящий как минимум из двух смежных комнат:

• в первой комнате работает медицинская сестра, располагается документация (картотека). Здесь должны быть созданы условия для беседы с родителями или другими официальными представителями ребенка и для проведения антропометрии;
• вторая комната – врачебный         кабинет.

Недопустим совместный прием в одном кабинете детей и взрослых женщин.

2. Для обеспечения углубленного исследования и проведения соответствующих лечебных процедур, кроме рабочего набора оборудования и мебели, в кабинете необходимо следующее:
1. Кресло гинекологическое,   с  электрической регулировкой высоты,  положения спинки и сиденья;
2. Кушетка;
3. Светильник  гинекологический галогеновый напольный;
4. Пеленальный столик;
5. Манипуляционный столик;
6. Ростомер;
7. Весы напольные электронные медицинские;
8. Тазомер;
9. Сантиметровая лента;
10. Термометр
11. Тонометр
12.  Перчатки  резиновые и напалечники  стерильные одноразовые;
13. Влагалищные зеркала Симпсона детские №1,2,3,4 и зеркала подъемники (влагалищные по Отту №1,2,3 и желобоватые детские №1,2,3) с учетом возраста и количества девочек, обращающихся в кабинет за один день;
14. Влагалищные зеркала Куско с кремальерой детские №1,2,3 с учетом возраста и количества девочек, обращающихся в кабинет за один день;
15. Корнцанги  детские изогнутые 228мм  повышенной стойкости, корнцанги детские прямые, желобоватые зонды, ложки гинекологические двусторонние Фолькмана, гинекологический пинцет, одноразовые палочки или щеточки для взятия  мазков,  медицинские шпатели – не менее 10 штук каждого наименования;
16.  Зонд маточный с делениями, двусторонний пуговчатый зонд, пуговчатый зонд с ушком, ножницы – по 1 штуке каждого наименования;
17. Щипцы влагалищные для инородного тела по Терруну  детские, атравматические, с поворачивающими  браншами  диаметром 3мм -1 штука;
18. Одноразовые уретральные катетеры №1 и №2- не менее 4 штук;
19.  Одноразовые шприцы (20 мл) - не менее 10 штук для промывания влагалища;
20. Вагиноскоп  детский
21. Предметные обезжиренные стекла для нанесения мазков;
22. Стерильные ватные тампоны;
23. Инструкции с правилами дезобработки и уборки помещения
24. Вспомогательные материалы:
• Менструальные календари;
• Возрастные стандарты физического развития и полового созревания;
• Возрастные эхографические нормативы размеров матки и яичников;
• Наглядная схема регуляции репродуктивной системы и строения половых органов девочек;
• Моющиеся игрушки ярких расцветок.

 

Приложение № 4
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Методы обследования девочек и девушек при проведении профилактических осмотров

1. Ознакомление с анамнезом жизни и развития ребенка.
2. Выявление жалоб (выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, болезненные менструации и т.д.)
3. Клиническая антропометрия:

- определение роста стоя и массы тела.
- вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле:
ИМТ =(масса  тела,кг)/ длина тела,м2

4. Оценка степени полового развития: производится    по формуле Ма Ах Р Ме

Развитие молочной железы:

МаО- молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигментирован.

Ma1- набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.

Ма2- молочная железа конической формы околососковый кружок не пигментирован, сосок возвышается.

МаЗ- юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.

Ма4- зрелая грудь округлой формы.

Стадии оволосения:

Р0Ах0 -волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.

Р1Ах1 -единичные прямые волосы.

Р2Ах2 -волосы более густые и длинные, располагаются по центральной части названных областей.

Р3Ах3 -волосы на всём треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся, подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Менструальная функция:

Ме0 – менструации отсутствуют
Ме1 – менархе в момент осмотра
Ме2 – нерегулярные менструации
Ме3 – регулярные менструации.

При проведении осмотра  также обращается внимание на характер отложения подкожно-жировой клетчатки, выраженность избыточного оволосения кожных покровов, наличие стрий,  их расположение  и  окраску.

Девочки, имеющие визуальные признаки нарушений физиологического пубертата должны быть дополнительно осмотрены детским гинекологом.

 

Приложение № 5
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Основные показания
для направления девочек и девушек  на осмотр к врачу гинекологу:

1. Боли в животе или изменение его формы (в любом возрасте)
2. Появление признаков полового развития до 8 лет (рост молочных желез, волос на лобке)
3. Отсутствие вторичных половых признаков в 13-14 лет
4. Отсутствие менструации в 15 лет
5. Нарушения менструального цикла
6. Наличие выделений из половых путей
7. Патологические анализы мочи
8. Нарушение строения наружных половых органов
9. Принадлежность к «группе риска»:

9.1.Ожирение 2-3 степени или дефицит массы тела более 10% в периоде полового созревания
9.2.Состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости: аппендицит, первичный криптогенный или иной перитонит
9.3Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзилэктомия в пубертатном возрасте (в год первой менструации)
9.4. Ревматизм и ревматические заболевания
9.5.Туберкулез
9.6.Девочки, длительно болеющие различными заболеваниями.

 

Приложение № 6
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Методы обследования детей и подростков, применяемые для выявления гинекологических заболеваний (для врачей - гинекологов)

Для своевременной и правильной диагностики гинекологических заболеваний детей и подростков необходима строгая последовательность в выборе метода обследования, которые включают:

Общее обследование:
Сбор анамнеза.

• Рост, масса тела и общее состояние при рождении
• Условия жизни девочки с момента рождения и до настоящего времени
• Особенности питания
• Физические, эмоциональные и психологические нагрузки
• Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства
• Контакты с инфекционными больными
• Возраст и последовательность появления вторичных половых признаков и менархе
• Ритм, продолжительность и обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций
• При наличии указаний на нарушения ритма и характера менструаций – возраст возникновения отклонений, возможные спровоцировавшие его причины, тип нарушения (меноррагия, метроррагия, олигоменорея, аменорея и др.) и применяемая ранее терапия
• У больных с маточными кровотечениями – наличие эпизодов кровотечения из носа, десен, легкость образования кровоподтеков, наличие заболеваний кроветворных органов и печени, патологии свертывающей системы крови у родственников.

Общий осмотр

1. Оценка общего состояния
2. Оценка состояния кожных покровов (окраска, пигментация, стрии, угри, гипертрихоз)
3. Измерение пульса, АД, температуры тела
4. Выявление наличия стигм
5. Антропометрия: измерение  масса тела, роста с вычислением ИМТ, окружности грудной клетки, размеров  таза.   Учитывается особенности распределения и степень развития подкожно-жировой клетчатки.
6. Оценка  полового развития по степени выраженности вторичных половых признаков.

Гинекологическое исследование

1. Осмотр наружный половых органов:
• линия роста волос на лобке
• форма и размер клитора, больших и малых половых губ
• особенности девственной плевы и наружного отверстия уретры
• окраска кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища
• характер выделений из половых путей
2. Осмотр в детских зеркалах
3. Ректоабдоминальное исследование
   Гинекологический осмотр и забор мазков  содержимого влагалища у девочек врач должен обязательно осуществлять  в присутствии законного представителя ребенка (родителей или опекуна).

Специальные методы исследования:

1. УЗИ внутренних половых органов (трансабдоминальное или ректальное сканирование);
2. Определение уровня гормонов в сыворотке крови  с проведением функциональных проб,  основанных на стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарного звена:

Стимуляционные пробы

1. проба с гестагенами
2. проба с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона
3. проба с гонадотропинами
4. проба с синтерическим АКТГ
5. проба с кломифеном
   Супрессивные пробы
6. проба с допаминомиметиками
7. проба с глюкокортикоидами
8. проба с нестероидными противовоспалительными средствами
3. Рентгенологическое исследование кистей рук для определения костного возраста
4. Рентгенография черепа
5. Цитогенетические исследования
6. Пневмоперитониум, ГСГ и др. (только по строгим показаниям)
7. Гистероскопия, транспариентальная лапароскопия
8. КТ, МРТ органов малого таза, головного мозга, надпочечников.
   Консультации специалистов:  ЛОР, невропатолога, психиатра, окулиста и др.

Приложение № 7
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ    ДЕТЕЙ  И ПОДРОСТКОВ С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В данном разделе представлены стандарты диагностики и лечения  наиболее часто выявляемых гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте.

1. Стандарт ведения больных с вульвовагинитом.

Определение:  Вульвовагинит - это воспалительное заболевание вульвы и стенок влагалища, проявляющееся симптомами  в виде выделений из половых путей, гиперемией  вульвы и слизистой оболочки влагалища.
Коды по МКБ-10:
N76.0 - Острый вагинит
N76.2 -  острый вульвит 
N76.1 –подострый и хронический вагинит
N76.3 - подострый и хронический вульвит
N76.5- изъязвление влагалища
N76.6 – изъязвление вульвы
Классификация: по течению различают вульвовагинит острый (до 1 месяца), подострый (1-3 месяца), хронический (свыше 3 месяцев).
 По этиологии:
- вульвовагинит неспецифический (бактериальный)
- вульвовагинит на почве энтеробиоза
- вульвовагинит атопический (аллергический)
- вульвовагинит на почве инородного тела
- вульвовагинит микотический
- вульвовагинит специфический (хламидийный, микоплазменный, вирусный и т.д.)
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД (см. в конце раздела).
2. Лабораторные исследования:

Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
Бактериологическое исследование выделений
Обследование на энтеробиоз
Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
Иммуноглобулин Е – по показаниям, при подозрении на атопический вульвовогинит.

3. Инструментальные и другие методы исследования:

Вагиноскопия или осмотр в детских зеркалах, при наличии инородного тела – удаление.

4. Консультация специалистов:

Педиатр
Дерматовенеролог , аллерголог, уролог – по показаниям

 

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. Обучение правилам личной гигиены
2. Санация очагов хронической инфекции, лечение энтеробиоза. (консультации соответствующих специалистов)
3. Фармакотерапия*:

Антибактериальные препараты
Противовирусные препараты
Противогрибковые препараты
Местные средства с анестезирующим и вяжущим эффектом
Антигистаминные препараты
Эубиотики (пробиотики)
*Примечания: 1.выбор группы препаратов должен быть  обоснован результатами клинико-лабораторного обследования. 2. При лечении следует в первую очередь использовать интравагинальные формы  лекарственных средств (палочки, детские свечи), местные мазевые апликации.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:  В процессе лечения на 3-7 день,  после окончания лечения - через 1 месяц.
Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкая ремиссия в течение 1 года. Возраст 18 лет.

1. Стандарт ведения больных с синехиями малых половых губ

Определение:  синехии малых половых губ - сращение малых половых губ, образующееся в результате интенсивного слущивания эпителия слизистой, возникает преимущественно на фоне атопического вульвовагинита. Выявляется в основном у девочек  до 5-ти летнего возраста.

Коды по МКБ-10:
Q 52 – сращение малых половых губ (синехии)

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
1.Обследование в соответствии с рубрикой АД.
2. Лабораторные исследования:
Анализ выделений из п/щели (при частичных синэхиях)
Кал на яйца глист
Иммуноглобулин Е
3. Консультации специалистов:
Педиатр, аллерголог
Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. Обучение правилам личной гигиены, исключение «провоцирующих» факторов (ношение тесных трусиков, исключение пищевых аллергенов, провоцирующих  обострение эксудативно-катарального диатеза)
2. Обработка области синехий мазью, содержащей  натуральные эстрогены (эстриол).
3. Антигистаминные препараты
4. Разъединение синехий тупым путем (производится при неэффективности консервативных мероприятий, а также симптомах нарушения мочеотделения).

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:  В процессе лечения на 3-7 день,  после окончания лечения - через 1 месяц.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкая ремиссия в течение 1 года.

3. Стандарт ведения больных с острым сальпингитом  и оофоритом

Определение: Острый сальпингит и оофорит  представляет собой воспалительный процесс верхних отделов полового тракта, охватывающий маточные трубы и яичники. Воспаление может распространяться на  другие участки полового тракта, возможны сочетания с эндометритом, тубоовариальными образованиями, пельвиоперитонитом. В связи с этим часто используют  термин ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза). Острый  сальпингит и оофорит диагностируется у менструирующих девушек, чаще - у живущих половой жизнью. Нередко причиной является инфекция, передающаяся половым путем.

Коды по МКБ- 10:
N70 - сальпингит и оофорит
N70.0 - острый сальпингит и оофорит
N70.1 - хронический сальпингит и оофорит
N70.9 - сальпингит и оофорит неуточненные
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД.
2. Термометрия
3. Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (ректоабдоминальным или вагинально-абдоминальным)  исследованием*.
4. Лабораторные исследования:

Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
Бактериологическое исследование выделений
Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
Гемостазиограмма
С-реактивный белок

5. Инструментальные и другие методы исследования:
6. Вагиноскопия – по показаниям
   МРТ (КТ) органов малого таза – по показаниям
7. Консультация специалистов:
   Хирург, терапевт

*Примечание: Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании жалоб, данных клинико-лабораторного обследования и обязательного гинекологического осмотра с проведением ректоабдоминального или вагинально-абдоминального ( у сексуально активных подростков) исследования.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. Лечебно-охранительный режим в стационарных условиях.
2. Консервативная терапия:

- Антибактериальные препараты. Незамедлительно  назначаются режимы комбинированной антибиотикотерапии согласно протоколам лечения ВЗОМТ, т.к. отсрочка в начале антибиотикотерапии грозит ухудшением состояния больной, а также может явиться причиной развития отдаленных осложнений.
- Нестероидные противовоспалительные средства.

3. Хирургическое лечение: показанием является наличие тубоовариального абсцесса.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:  После выписки из стационара ежемесячно в течение 3-х месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год.
Критерии снятия с диспансерного учета:  выздоровление (отсутствие перехода процесса в хроническую форму). Возраст 18 лет.

4. Стандарт ведения больных с хроническим сальпингитом и оофоритом

В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Обострение может протекать по двум различным вариантам: 1 тип – инфекционно-токсический (клиническая картина соответствует острому сальпингоофориту), 2 тип – дистрофический (преобладают невротические реакции, симптомы невралгии тазовых нервов за счет нарушения кровообращения и трофики). Терапия обострения  по первому типу проводится аналогично острому сальпингоофориту в условиях стационара. При 2 варианте течения заболевания:

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД.
2. Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным  (ректоабдоминальным или вагинально-абдоминальным)  исследованием*.
3. Лабораторные исследования:
   Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
   Бактериологическое исследование выделений
   Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
4. Инструментальные и другие методы исследования:
   Вагиноскопия – по показаниям
5. Консультация специалистов:
   Терапевт, уролог, фтизиатр  – по показаниям

*Примечание: Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании жалоб, данных клинико-лабораторного обследования и обязательного гинекологического осмотра с проведением ректоабдоминального или вагинально-абдоминального  ( у сексуально активных подростков) исследования.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. Антибактериальные препараты (при хронических формах заболевания назначается с учетом результатов бактериологического исследования и результатов обследования на ИППП).
2. Нестероидные противовоспалительные средства

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:  После окончания лечения –ежемесячно в течение 3-х месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкая ремиссия в течение 3 лет. Возраст 18 лет.

 

5. Стандарт ведения больных с маточными  кровотечениями пубертатного периода

Определение: Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) – патологические кровотечения, обусловленные отклонениями процесса отторжения эндометрия у девушек  момента первой менструации до 18 лет, которые возникают с частотой  более чем 1 раз в 21 день, продолжаются  более 7 дней и сопровождаются  общей кровопотерей более 80 мл.

Коды по МКБ-10:
N92.2 - маточные кровотечения пубертатного периода

Классификация:

1. Неосложненная форма (обычно продолжительность менее 10 дней)
2. Осложненная форма (продолжительность  более 10 дней):
1. Развитие постгеморрагической анемии, гипоксемии
2. Развитие вторичного бактериального эндометрита
3. Появление вторичных нарушений в системе гемостаза
3. Сочетанная форма:
1. ДМК при  при наличии исходных нарушений в системе гемостаза
2. ДМК при СПКЯ, эндометриозе.
3. Ятрогенный вариант, как следствие неадекватной гормонотерапии.

Провоцирующими моментами возникновения маточных кровотечений в период полового созревания - физиологической «неустойчивости»  репродуктивной системы могут оказаться любые неблагоприятные факторы   (острые вирусные и бактериальные инфекции, стрессы, физические перегрузки,  хр. воспалительные процессы,   несбалансированность питания и т.д.)

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
2. Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови с тромбоцитами
   Гемостазиограмма
   Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, Т4 св, эстрадиол.
   Тестостерон, 17-ОП, кортизол – по показаниям
3. Инструментальные  и другие  методы исследования:
   Вагиноскопия – по показаниям
   Диагностическая гистероскопия – по показаниям.
   МРТ головного мозга – по показаниям
   МРТ органов малого таза –по показаниям.
4. Консультации специалистов:
   Гематолог, эндокринолог, терапевт

Лечебно-оздоровительные мероприятия:
В амбулаторных условиях проводится лечение неосложненных форм  заболевания:

1. Лечебно-охранительный режим.
2. Негормональная гемостатическая терапия:

-  Утеротонические препараты (окситоцин, эрготал)
- Препараты, повышающие  контрактильную способность миометрия (препараты Са, экстракт пастушей сумки)
- Препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (натрия этамзилат, транексамовая кислота)
- Антианемические препараты. В амбулаторных условиях проводится лечение анемии легкой степени, назначаются пероральные формы железосодержащих препаратов.
3.    Гормональный гемостаз (при отсутствии эффекта от проводимой негормональной терапии или  выраженном кровотечении):
- низкодозированные монофазные  КОК по схеме: по 1 таблетке через каждые 4-8 часов (в зависимости от тяжести кровотечения) до полного гемостаза. В последующие дни суточную дозу следует уменьшать на 1 таблетку, доведя до 1 таблетки в сутки. Продолжительность приема – 21 день.
- гестагены (при гиперплазии эндометрия и необильных кровянистых выделениях).  В качестве метода гормонального гемостаза может быть рекомендован  только у девушек старшей возрастной группы (высокий риск усиления кровотечения за счет релаксации миометрия!). Препаратами выбора являются дидрогестерон,  норколут. Продолжительность курса 6-10 дней.

Осложненные формы заболевания (длительность кровотечения более 10дней, развитие постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени, развитие вторичного бактериального эндометрита, сочетанные формы заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях) являются показанием к экстренной госпитализации.

В условиях стационара:

1. Лечебно-охранительный режим.
2. Негормональная гемостатическая терапия:
   -  утеротонические препараты
   - препараты, повышающие  контрактильную способность миометрия
   - препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови
3. Антианемическая терапия. В зависимости от тяжести анемии назначаются пероральные или  парентеральные  антианемические  железосодержащие препараты.
4. Гормональный гемостаз:
   монофазные  КОК по схеме. При гиперплазии эндометрия – эстроген-гестагенные препараты с последующим переходом на гестагены (после остановки кровотечения).
5. Коррекция вторичных (постгеморрагических) коагулопатий, лечение ДВС синдрома – проводится с учетом данных  гемостазиограммы.
6. Противовоспалительная терапия  (при развитии вторичного эндометрита):
   - антибактериальная.
7. Хирургическое лечение:
   Выскабливание полости матки.
   Профилактика рецидива кровотечения -  является обязательным компонентом терапии. Включает в себя: 
   - устранение этиологических факторов, способствующих возобновлению кровотечений.
   - корригирующая гормональная терапия:  микродозированные КОК на 2-4 цикла, гестагены во 2 фазу.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: Контрольный осмотр  через 1-3-6-12 месяцев, в последующем – 1 раз в год.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкая ремиссия в течение 1 года. Возраст 18 лет.

6. Стандарт ведения больных с дисменореей.

Определение: Дисменорея - это  патологическое состояние, характеризующееся  резкими приступами болей  в дни менструации и сопровождающееся комплексом различных симптомов: общей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, диареей и др.

Коды по МКБ-10:
N 94.4- первичная дисменорея
N 94.5- вторичная дисменорея
N 94.6- дисменорея неуточненная

Классификация: Различают дисменорею первичную (эссенциальную) и вторичную. Первичная дисменорея возникает при отсутствии органических изменений в половых органах и носит функциональный характер. Вторичная связана именно с органическими изменениями половых органов. К органической патологии, вызывающей болевой синдром, относятся: аномалии развития половых органов, воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли половых органов, нарушения топографии органов.

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
2. Гинекологический осмотр с обязательным ректоабдоминальным исследованием.
3. Лабораторные методы исследования:
   Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
   Гормональные исследования: Прл, ТТГ, Т4 св, тестостерон, кортизол.Эстрадиол, прогестерон – в лютеиновую фазу менструального цикла.
   Диагностическая проба с НПВС.
4. Инструментальные методы исследования:
   Вагиноскопия – по показаниям
   Диагностическая лапаро-, гистероскопия – при подозрении на эндометриоз гениталий.
   МРТ головного мозга – по показаниям
   МРТ органов малого таза –по показаниям.
5. Консультации специалистов:
   невропатолог, терапевт, эндокринолог, хирург – по показаниям.
   Лечебно-оздоровительные мероприятия при первичной дисменорее:

1. НПВС
2. противорвотные препараты
3. седативные препараты
4. препараты Мg
5. ингибиторы пролактина
6. эстроген-гестагенные препараты
7. гестагены*
   *Примечание: Выбор группы препаратов должен быть  обоснован результатами клинико-гормонального обследования.

Терапевтическая  тактика при вторичной дисменорее заключается в лечении основного заболевания.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: Эффективность лечения оценивается каждые 3 месяца в 1-ый год, в последующем  контрольный осмотр  1 раз в год.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкое исчезновение болевого синдрома. Возраст 18 лет.

7. Стандарт ведения больных с задержкой полового развития

Определение: задержка полового развития (ЗПР) –недоразвитие или отсутствие вторичных половых признаков в возрасте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в  15 лет. Синонимы: задержка полового созревания, поздний пубертат, отсроченный пубертат.

Коды по МКБ-10:
Е 30.0 Задержка полового созревания
Е 30.9 Нарушение полового созревания, неуточненное
Е 45 Задержка полового созревания, обусловленного белково-   энергетической недостаточностью
Е 23.0 Гипопитуитаризм
Е 23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм
Е 89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур
Е 28.3 Первичная яичниковая недостаточность
Q 50.0 Врожденное отсутствие яичников
Q 87.1 Синдром врожденных аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью
Q 96 Синдром Тернера
Q 97 Другие аномалии половых хромосом и женский фенотип, не классифицированные в других рубриках

Классификация: ЗПР – заболевание полиэтиологичное.  Для  применения в клинической практике выделяют следующие формы ЗПР:
ЗПР центрального генеза - является следствием недостаточности секреции гонадотропинов. Указанная недостаточность может возникнуть в результате:
- заболеваний гипоталамуса и гипофиза, имеющих как врожденный, так и приобретенный характер (травмы, воспалительные заболевания мозга). Стойкое нарушение выработки гонадотропинов характеризуется как необратимый гипогонадотропный гипогонадизм.
- преходящего дефицита ФСГ и ЛГ,  имеющий функциональный (обратимый)  характер – функциональный гипогонадизм. Связано с факторами, нарушающими становление цирхоральной секреции гонадотропинов: хронические инфекции и интоксикации, дефицит массы тела, стрессовые факторы, влияние принимаемых медикаментов,  эндокринные заболевания (гипотиреоз, СТГ- недостаточность). Преходящий дефицит ФСГ и ЛГ может быть следствием задержки «взросления» секреции люлиберина (конституциональная форма ЗПР).
2. ЗПР яичникового генеза или  первично-овариальная недостаточность, гипергонадотропный гипогонадизм. Может быть вызвана генетическими причинами (количественными и структурными хромосомными абберациями, приводящими к дисгенезии гонад), а также явиться следствием морфо-функциональной недостаточности яичников, возникшей в результате инфекционного, токсического или радиоционного поражения.
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
2. Гинекологический осмотр (исключить аномалии развития половых органов)
3. Лабораторные методы исследования:
   Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, эстрадиол.Тестостерон, Т3,Т4,кортизол, прогестерон, ДГЭА-С, СТГ – по показаниям.
   Функциональные пробы:  проба с комифенцитратом, проба с ГнРГ – используются для диф. диагностики центральных форм заболевания. Проба с хорионическим гонадотропином – используется для исключения (подтверждения)  первично-яичниковой недостаточности.
4. Инструментальные методы исследования:
   Рентгенография кистей рук (костный возраст)
   Краниография
   Вагиноскопия – по показаниям, с целью исключения ВПР.
   МРТ головного мозга – по показаниям
   МРТ органов малого таза –по показаниям.
   Кариотипирование – по показаниям, при ЗПР яичникового генеза.
5. Консультации специалистов:
   невропатолог, эндокринолог, генетик.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:
            ЗПР центрального генеза:

1. Функциональный гипогонадизм:

Нормализация режима дня и отдыха.
Нормализация массы тела.
Лечение экстрагенитальных заболеваний (проводится врачами соответствующей специализации).
Циклическая витаминотерапия.
При неэффективности – терапия  эстроген-гестагенными препаратами в течение 3-6 месяцев.

2. Необратимый гипогонадотропныйгипогонадизм:

Эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии - длительно. Назначаются при достижении костного возраста 12 лет. Проводится с целью ликвидации дефицита полового развития, улучшения социальной адаптации, коррекции метаболических нарушений (остеопороз, дислипидемия).
Препараты Са
ЗПР яичникового генеза (гипергонадотропныйгипогонадизм ):
Эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии -  длительно. Назначаются при достижении костного возраста 12 лет. Проводится с целью ликвидации дефицита полового развития, улучшения социальной адаптации, коррекции метаболических нарушений (остеопороз, дислипидемия).
Препараты Са
Хирургическое лечение (удаление гонад)  – при ХУ кариотипе.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:
Первый год – каждые 3-4 месяца, затем каждые 6 месяцев.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Возраст 18 лет

8. Стандарт ведения больных с вторичной аменореей

Определение: Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Вторичная аменорея, заболевание полиэтиологичное, наиболее частые причины данного состояния и основные принципы врачебной  тактики приведены ниже в таблице.

Код по МКБ -10:
N 91.1-вторичная аменорея
N 91.2-аменорея неуточненная

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
2. Лабораторные методы исследования:
   Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, Прл, ТТГ,   тестостерон.
   Кортизол, прогестерон,  ДГЭА-С, 17-ОП, Т4св.,
   глюкозо-толерантный тест – по показаниям
3. Инструментальные методы исследования:
   Краниография
   Вагиноскопия – по показаниям
   МРТ головного мозга – по показаниям
   МРТ надпочечников –по показаниям.
   Кариотипирование – по показаниям.
4. Консультации специалистов:
   невропатолог, эндокринолог.
   Генетик, психиатр – по показаниям

Рекомендации для гинекологов при вторичной аменорее у девушек:

Критерии снятия с диспансерного учета:  Возраст 18 лет.

Этиопатогенетические варианты вторичной аменореи	Врачебная тактика
Беременность	Поставить в известность правоохранительные органы, решить вопрос о пролонгировании беременности
Простая гипоталамическая форма, вызванная голоданием, психотравмой,  психотропными фармакологическими препаратами	Устранить стрессовые ситуации. Консультация психиатра, невропатолога.
Гиперпролактинемия	Исключить возможные причины развития функциональной  гиперпролактинемии (стрессы, медикаменты). Ингибиторы пролактина, при необходимости - совместное лечение с эндокринологом.
Эндокринные заболевания: тиреоидная, адреналовая патология, синдром и болезнь Иценга-Кушинга и др.	Лечение у эндокринолога.
Овариальные формы: СПКЯ, гипертекоз, резистентные яичники и т.д.	Лечение соответствующей яичниковой патологии
Маточные формы: внутриматочные синехии, окклюзия цервикального канала	Госпитализация  в специализированный стационар
Хроническая недостаточность печени и почек	Наблюдение и лечение у соответствующих специалистов. Назначение эстрогенсодержащих препаратов противопоказано!

9. Стандарт ведения больных с функциональными кистами яичников

Определение: Функциональные кисты яичников не являются истинными опухолями, представляя собой ретенционные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты).
Фолликулярная киста яичника возникает вследствие накопления жидкости в атрезирующем фолликуле, в котором исчез ооцит и дегенерировала гранулеза. Она может секретировать эстрогены, вызывая признаки преждевременного полового созревания, маточные кровотечения.  Как правило, фолликулярные кисты представляют собой однокамерные, тонкостенные образования, небольших размеров  (до 6 см), часто спонтанно регрессирующие.
Лютеиновая киста (киста желтого тела) – представляет собой серозно-геморрагическое толстостенное образование, выстланное лютеиновыми текальными клетками, формируется за счет трансудации жидкости из  кровеносных сосудов, пронизывающих желтое тело. Клинически может проявляться задержкой  очередной менструации, дисфункциональными маточными кровотечениями.

Коды по МКБ-10:
N 83.0-фолликулярная киста яичника
N 83.1-киста желтого тела

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
2. Гинекологический осмотр с обязательным ректоабдоминальным  исследованием.
3. Лабораторные исследования:
   Микроскопия мазков влагалищного отделяемого.
   Гормоны крови:   ФСГ, ЛГ, эстрадиол , Прл, ТТГ, тестостерон.
   Бактериологическое исследование выделений – по показаниям.
   Онкомаркеры (СА-125, РЭА, бета-ХГ) – по показаниям.
4. Инструментальные и другие методы исследования:
   УЗИ органов малого таза, проводимое  в динамике (7-8, 21-23 дни м/цикла у менструирующих девочек) – является основным  диагностическим критерием.
   МРТ (КТ) органов малого таза – по показаниям
5. Консультация специалистов:
   Детский  хирург,  педиатр, эндокринолог

Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1. В случае обнаружения кисты в неонатальном  периоде   врачебная тактика должна носить выжидательный  характер, рекомендуется совместное наблюдение с педиатром, детским хирургом. Фолликулярные кисты у новорожденных  в основном спонтанно регрессируют в течение 1-6 месяцев.
2. В детском и пубертатном периодах   при отсутствии явлений острого живота на фоне перекрута, апоплексии – наблюдение с УЗИ контролем размеров  и структуры жидкостного образования не более трех месяцев. При отсутствии признаков уменьшения кисты, а также при появлении симптомов острого живота -  больная направляется на оперативное лечение.
3.Гормональная терапия проводится только у менструирующих девочек при наличии четких УЗИ- признаков ретенционных образований! Длительность гормональной терапии не должна превышать 3месяцев. Назначаются:
- гестагены с 16 по 25 день м/цикла
- Монофазные КОК по 21 дневной схеме.
При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса органов малого таза, рекомендован также курс противовоспалительной терапии.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии,  а также появлении болевого синдрома больная должна быть направлена на стационарное лечение.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:
При динамическом наблюдении - 1  раз в месяц с обязательным УЗИ,  затем каждые 6 месяцев.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Отсутствие рецидива кисты в течение 1 года,  возраст 18 лет.

----------------------------------------------------------------

Объемы амбулаторного  обследования (рубрика АД) девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями

• Анамнез
• Общее физикальное обследование
• Антропометрия, подсчет индекса массы тела
• Оценка полового развития
• УЗИ внутренних половых органов
• Общий анализ крови, мочи.

Приложение № 8
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Положение о подготовке кадров по гинекологии детского и подросткового возраста.

На должность врача акушера-гинеколога, обслуживающего детей и подростков, назначаются:
-  ВОП, прошедшие  клиническую ординатуру по специальности «Гинекология детского и подросткового возраста»,
- акушеры-гинекологи, прошедшие специализацию  в учреждениях УВ по данной специальности или специализацию на рабочих местах в крупных гинекологических клиниках III уровня (РСНПМЦ АиГ МЗ РУз).

Подготовка специалистов в клинической ординатуре по специальности «Гинекология детей и подростков» проводится  на основании приказа Министерства здравоохранения РУз №341 от 03.08.2006г.

Согласно положения о клинической ординатуре в клиническую ординатуру принимаются врачи на основе базового высшего медицинского образования на конкурсной основе, а также специалисты, ранее окончившие клиническую ординатуру или магистратуру и желающие получить вторую, непрофильную специальность. Зачисление осуществляются на платно-контрактной и целевой  основе. После окончания обучения выпускники целевой клинической ординатуры обязаны отработать три года по специальности «Детский гинеколог»

В соответствии с  общим    порядком прохождения усовершенствования для практикующих врачей  специалисты указанной специальности каждые 5 лет должны проходить курсы усовершенствования  с дальнейшим получением квалификационной категории.

Номер документа:  № 316
Дата принятия:  16.09.2013