30.03.2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ОТДЕЛ НАУЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр Педиатрии МЗ РУз.
Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

«СОГЛАСОВАНО» Начальник отдела по координации научно-исследовательский деятельности МЗ РУз ____________________________ «_____»_________________2011 г.		«УТВЕРЖДАЮ» Начальник Главного управления науки и учебных заведение МЗРУз ________________ Атаханов Ш.Э. «_____»_________________2011 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Дата регистрации «_____»________________		№_________________________

Издается по проблеме: «Эпидемиологи» и «Педиатрия»

Название темы: «Принципы диспансеризации детей, перенесших поствакцинальные осложнения».

Ташкент-2011 г.

Основное учреждение разработчик: Республиканский Специализированный Научно Практический Медицинский Центр Педиатрии МЗ РУз. и Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Составители:

1. Махмудова Д.И.- старший научный сотрудник отдела иммунопрофилактики РСНПМЦП МЗ РУз, д.м.н., профессор.
2. Турсунова Д.А.- старший преподаватель кафедры Эпидемиология Таш ИУВ, к.м.н.
3. Халилова Г.М.- заведующий отделом иммунопрофилактики РСНПМЦП МЗ РУз, д.м.н.
4. Муллаева Л.Д.- старший научный сотрудник отдела иммунопрофилактики РСНПМЦП МЗ РУз, к.м.н.
5. Кодиров М.К. – зав. отделением аллергологии клиники РСНПМЦП МЗ РУз
6. Низамова З.А. - младший научный сотрудник отдела иммунопрофилактики РСНПМЦП МЗ РУз
7. Мирзанеметова Н.Р. – врач-аллерголог консультативной поликлиники РСНПМЦП МЗ РУз

Рецензенты:

Методические рекомендации рассмотрены и утверждены на Ученом Совете РСНПМЦ Педиатрии «____»______2011 протокол №_____

Ученый секретарь, к.м.н.______________ Арипова Д.С.

Методические рекомендации предназначены для практических врачей, педиатров, эпидемиологов, инфекционистов, магистров, студентов.

Содержание:

• 1. Область применения
• 2. Введение
• 3. Организационные аспекты диспансеризации детей, перенесших поствакцинальные осложнения (ПВО).
• 4. Клинические аспекты диспансеризации детей, перенесших ПВО
• 5. Диспансеризация детей с основными клиническими формами ПВО
• 5.1. Диспансеризация детей с токсическими (чрезмерносильными) ПВО
• 5.2. Диспансеризация детей с аллергическими ПВО
• 5.3. Диспансеризация детей перенесших ПВО с вовлечением нервной системы
• 5.4. Диспансеризация детей перенесших редкие формы ПВО
• 6. Диспансеризация детей перенесших осложнения после введения вакцины БЦЖ

1. Область применения

1.1. В настоящих Методических рекомендациях изложены основные аспекты диспансеризации детей, перенесших поствакцинальные осложнения, основанные на индивидуальном подходе с применением ряда принципов по проведению реабилитации данной категории детей.

1.2. Данные методические рекомендации предназначены для широкого круга практических врачей, медработников первичного звена здравоохранения, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов, инфекционистов, студентов медицинских ВУЗов и колледжей, руководителей здравоохранения

2. Введение

Выявление и сокращение частоты резидуальных изменений у детей, перенесших ПВО, и профилактика их возможных появлений в будущем является главной целью диспансеризации данной категории детей. Медицинский персонал должен проявлять заинтересованность в оказании медицинской помощи ребенку, перенесшему ПВО путем выявления проблем, основных жалоб, динамического клинического наблюдения. Это необходимо для коррекции терапии, решения медицинских проблем реконвалесцента с ПВО.

Одним из важных звеньев диспансеризации являются реабилитация и вторичная профилактики ( Харит С.М., Черняева Т.В., Брусов Н.К. 2008). По определению ВОЗ, «реабилитация – это сочетанный скоординированный комплекс медицинских, психологических, социальных, просветительских и профессиональных, правовых мероприятий, направленных на достижение наиболее высокого уровня функциональной активности больных и инвалидов» (1969).

К медицинским проблемам детей, перенесших поствакцинальное осложнение, относятся следующие: неправильно или поздно установленный диагноз, недостаточность обследования больного, поздняя госпитализация, недостаточный объем проводимого лечения, недооценка тяжести состояния больного, недостаточность контроля и динамического наблюдения, ранняя выписка, необоснованный перевод в другой стационар. Как правило, данные проблемы выявляются в острый период, однако анализ проводится позже, в том числе и при диспансеризации.

При решении вопроса о реабилитации в каждом конкретном случае целесообразно исходить из понятия "индивидуального подхода" к вакцинации, который включает в себя несколько компонентов:

• - патронаж в поствакцинальном периоде
• - клиническую оценку состояния здоровья ребенка, перенесшего ПВО
• - лабораторное подтверждение ремиссии основного заболевания (эндокринная патология, болезни крови, гепатиты, гломерулонефриты и т.п.) в случае хронической патологии;
• - отбор вакцин (календарных и вне календарных), использование которых возможно и необходимо в данный момент ребенку с отягощенным анамнезом;
• - разработка тактики реабилитации детей с различной формой ПВО
• - индивидуальный график вакцинации, включающий одновременное введение нескольких вакцин.

Реабилитация детей реконвалесцентов ПВО, профилактика развития данной патологии в будущем и решение вопроса о тактике дальнейшей вакцинации является частью всесторонней заботы о здоровье ребенка.

3.Организационные аспекты диспансеризации детей, перенесших ПВО включают следующие положения:

• - окончательный диагноз выставляет врачебно-контрольная комиссия, в состав которой входят специалисты по профилю, развившегося ПВО;
• - диспансеризации подлежат все дети с тяжелыми формами ПВО, вызванными профилактическими прививками или тяжелыми формами заболеваний, возникшими в определенное время после прививок, согласно национальному календарю;
• - сроки проведения диспансеризации, кратность наблюдения, обеспечение консультаций специалистов, дополнительные лабораторные обследования зависят от клинической целесообразности, то есть характера, тяжести осложнений и последствий;
• - в случае тяжелых последствий необходимо организовывать лечение, диспансерное наблюдение различных специалистов (аллергологов, невропатологов и др.), в том числе врачей физиотерапевта, лечебной физкультуры, рефлексотерапевта, мануального терапевта, а также психолога (ребенку и родителям).

4. Клинические аспекты диспансеризации детей, перенесших ПВО включают следующие положения:

• - дети, перенесшие поствакцинальные осложнения, находятся на диспансерном наблюдении у врача кабинета иммунопрофилактикии участкового врача, под контролем которых, получают необходимое обследование, реабилитационное лечение и дальнейшую иммунизацию;
• - вакцина, на которую развилось осложнение, больше не вводится;
• - прививки продолжают через 1-6 месяцев после осложнения (например, после осложнений на АКДС дети через 1 месяц могут быть вакцинированы против полиомиелита, кори, эпид. паротита, гепатита В, но последующее ведение АДС-М-анатоксина – через 3 месяца. При возникновении вакциноассоциированного заболевания плановые прививки в ряде случаев могут быть проведены не ранее 6 месяцев после стабилизации процесса).
• - при необходимости экстренной иммунизации (по жизненным показаниям) прививки могут быть проведены в любой период времени после перенесенного поствакцинального осложнения;
• - при проведении последующей иммунизации назначают лекарственные препараты, предотвращающие возможность повторного возникновения поствакцинального осложнения.

5.Диспансеризация детей с основными клиническими формами ПВО

5.1. Диспансеризация детей с токсическими (чрезмерно сильными) ПВО

Токсические ПВО развиваются в первые трое суток после введения профилактических прививок и наиболее часто впервые сутки, симптомы которых сохраняются 1-3 дня. Они характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией в виде вялости или беспокойства, потерю аппетита, нарушение сна, иногда с рвотой. Наиболее частым симптомом является подъем температуры выше 39,5°С.

Токсические ПВО вызванные живыми вакцинами возникают с 4-6 по 12-14 дни после вакцинации, сохраняются несколько дней и ликвидируются к окончанию разгара вакцинального периода.

Дети после токсических (чрезмерно сильных) реакций находятся под диспансерным наблюдением врача кабинета иммунопрофилактики. Последующая вакцинация после данной реакции проводится не ранее, чем через 1 мес. (в зависимости от выявленных особенностей, описанных выше). Вакцину, на которую развилась чрезмерно сильная реакция, больше не используют.

5.2.Диспансеризация детей с аллергическими ПВО

Общие аллергические реакции

Анафилактический шок – остро развивающаяся тяжелая патология, которая является состоянием, угрожающим жизни больного непосредственно в момент возникновения, что требует неотложной терапии, но он может стать причиной тяжелых заболеваний и инвалидизации пациента на поздних сроках, поэтому наблюдение следует продолжать и позже. Период выхода из шока длится 3-4 недели. В это время у больных могут развиться аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, полиневриты, сывороточная болезнь, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, крапивница, отеки Квинке и т.д. Это зависит от развившейся формы шока (генерализованная, гемодинамическая, асфиктическая, абдоминальная, церебральная). После стабилизации состояния и вывода больного из острой сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, лечение проводится в специализированном аллергологическом стационаре, где решается вопрос о длительности гормональной терапии, о подборе антигистаминных или других противоаллергических препаратов, сроке их применения. Назначается гипоаллергенная диета без «облигатных» аллергенов (коровьего молока, яйиц, цитрусовых и др.). Лечение сопутствующих заболеваний. Во всех медицинских документах пациента отмечается перенесенное осложнение. Никогда больше не вводится данная вакцина. Остальные вакцины можно вводить не ранее, чем через месяц после стабилизации состояния, с назначением противоаллергических средств перорально и парентерально до иммунизации и после нее (от 4 до 5 дней). Некоторыми авторами рекомендуется одноразовое введение гормонов (преднизолона 1мг/кг веса) за 30 минут до прививки, при последующей иммунизации таких пациентов, наряду с антигистаминными препаратами.

Крапивница, отек Квинке. Диспансеризация таких больных необходима, прежде всего, для профилактики подобных состояний при вакцинации в будущем. Трудно после вакцинации исключить какую-то другую причину осложнения, хотя часто имеются пищевые погрешности, проявления атопического дерматита и дисбактериоза, применение каких-либо лекарств и др., которые сами по себе могут являться причиной таких состояний. Известно, что помимо аллергического генеза крапивницы и отека Квинке, возможна и неаллергическая, идиопатическая их природа (гистаминергическая, холинергическая, накопления кининов и др.). Если при профилактике аллергической крапивницы, которая может быть установлена путем определения специфического IgЕ к предполагаемому аллергену, никогда не следует вводить данный аллерген, то профилактика других механизмов требует иных мер. Развившиеся после вакцинации впервые аллергические реакции, в дальнейшем могут повторяться в связи с расширением спектра аллергенов, на которые реагирует пациент: пищевые, лекарственные, пылевые, пыльцевые. Поэтому диспансерное наблюдение должно включать обследование у аллерголога, постановку аллергопроб для выявления всего спектра значимых аллергенов. При необходимости назначение гипоаллергенной диеты, создание бытовых условий, уменьшающих аллергизацию пациента. Обязательным является лечение сопутствующих заболеваний (особенно пищеварительной системы). В качестве лекарственных препаратов используют курсы Н1-блокаторов, поскольку гистамин играет ведущую роль при любых механизмах крапивницы и отека Квинке. При острых состояниях применяют антигистаминные препараты первого поколения парентерально, при хронических формах и для профилактики - второго поколения (внутрь). При пищевой аллергии показаны кромогликат натрия (налкром), энтеросорбенты, биопрепараты. В ряде случаев может быть поставлен вопрос о специфической иммунотерапии. При проведении последующих прививок не вводят ту же вакцину на которую отмечалась тяжелая реакция, остальные вакцины вводят не ранее чем через 1 мес. После имевшей место реакции, до иммунизации за 4-5 дня и после нее в течении всего поствакцинального периода используют антигистаминные препараты перорально. Для определения специфической сенсибилизации до иммунизации возможно применение иммунологического исследования - определение уровня экспрессии общелейкоцитарного антигена СD45 в тест - системе in vitro с вакцинами, который может служить показателем степени сенсибилизации на конкретный антиген в процессе вакцинирования с вакциной или ее компонентами.

5.3.Диспансеризация детей перенесших ПВО с вовлечением нервной системы

Наиболее часто встречающейся формой неврологических осложнений являются энцефалические (судорожные) реакции. Диспансеризация детей с диагнозом патологическая энцефалическая реакция на соответствующую вакцину имеет разный подход в зависимости от характера судорог - фебрильные или афебрильные. Первые 3 месяца после энцефалических реакций являются наиболее опасными в плане возможности возникновения повторных судорог (18,3%), поэтому в этот период дети требуют активного наблюдения, обследования (ЭЭГ, НСГ ГМ и др.) и лечения неврологом.

Фебрильные судороги. Сложность лечения в остром периоде, а тем более диспансеризации детей с фебрильными судорогами (ФС) заключается в их кратковременности и из-за этого - нежелании родителей госпитализировать ребенка, либо дожидаться необходимого обследования. В то же время дети должны быть обследованы в условиях специализированного неврологического стационара, т.к. известно, что ФС (встречаются в популяции с частотой около 14%), опасны возможностью развития в последующем эпилептического синдрома. Важно учитывать фон детей: отягощенный признаками органического поражения головного мозга или без них, имеются ли сопутствующие признаки симпатоадреналовой недостаточности, данные ЭЭГ при разных функциональных состояниях - «сон-бодрствование», показатели обмена катехоламинов, наличие судорог днем или ночью и др.

Если у ребенка с фебрильными судорогами благоприятный неврологический анамнез, в дальнейшем профилактика любой гипертермии (в том числе возможной при последующих прививках) проводится парацетамолом, физическими методами охлаждения. При наличии вегетативного синдрома необходимы дополнительно спазмолитические препараты (дибазол, папаверин, но-шпа). Если фебрильные судороги повторяются и плохо купируются, целесообразно ректальное применение реланиума. При ночных фебрильных судорогах используют прерывистое применение бензодиазепинов короткого действия (диазепам, нитразепам).

При отсутствии у ребенка факторов риска, однократных фебрильных судорогах после прививки, длительное лечение может не проводиться. При наличии у ребенка сочетанных факторов риска (клинических, электрофизиологических, биохимических), а также повторность приступов фебрильных судорог после иммунизации оправдано назначение постоянной противосудорожной терапии (на срок от 6 мес. и более, до 2-х лет). Препараты выбора – производные вальпроевой кислоты (фенобарбитал и др.). Для активации тормозных процессов этим детям показаны прерывистые курсы ноотропной терапии (пантогам, фенибут), витаминов группы В (особенно В6), сосудистых, а при необходимости - дегидратирующих препаратов.

Дети после фебрильных судорог находятся под диспансерным наблюдением невролога, врача кабинета иммунопрофилактики минимум 6 мес. Через 6 мес после ФС необходимо сделать ЭЭГ, по показаниям – НСГ головного мозга.

Последующая вакцинация после фебрильных судорог проводится не ранее, чем через 1 мес., с назначением жаропонижающих, спазмолитических и противосудорожных препаратов (в зависимости от выявленных особенностей, описанных выше). Вакцину, на которую развилась энцефалическая реакция, больше не используют. Если судорожная реакция возникла на коревую, паротитную и др. вакцину, а ребенок подлежит введению АКДС препарата, врач решает вопрос, возможно ли проводить иммунизацию АКДС-вакциной или следует использовать АДС анатоксин (согласно наставлению к АКДС фебрильные судороги не являются противопоказанием).

Афебрильные судороги. Дети с патологической энцефалической реакцией на прививку в виде афебрильных судорог требуют обязательного дальнейшего клинического наблюдения в динамике не менее 1-2-х лет, с ежеквартальной диспансеризацией. Сбор анамнеза, осмотр ребенка, периодические осмотры невролога позволяют на ранних этапах выявлять и прогнозировать различные варианты припадков. Часто из-за краткости пребывания в стационаре необходимо амбулаторно продолжать исследования и наблюдения для проведения дифференциального диагноза между эпилептическими (эписиндром, эпилептическая реакция, эпилепсия) и неэпилептическими состояниями (гипоксическими -обморочными, невротическими пароксизмами, аффективно-респираторными судорогами, нарушением сна, спазмофилией, гипогликемией). Диспансеризация детей с пароксизмальными нарушениями сознания после вакцинации требует продолжения комплексного обследования у невролога: клинического, инструментального, иммунологического, биохимического, изучения гормонального статуса.

Детям с неэпилептическими припадками (неврозоподобными, невротическими пароксизмами, невротически провоцируемыми обмороками) назначают седативную терапию (фенибут, ново-пассит, валериана, пустырник), ванны с травами (валериана, пустырник и т.п.), ЭФ с кальцием, магнезией. Прививки им можно продолжать по общим принципам и продолжать иммунизацию через 1 месяц после приступа.

Эпилептические пароксизмы в виде афебрильных припадков после вакцинации чаще проявляются изолированными клоническими или тоническими судорогами, инфантильными спазмами. Они наиболее неблагоприятны прогностически. Они возникают чаще всего у детей с перинатальным поражением головного мозга.

При диспансеризации в течение 2-х лет антиконвульсанты детям назначают не менее чем на 1 год. Клиническое обследование проводят в первый год каждые 3 мес, а на втором году через 6 мес. Наиболее эффективными антиконвульсантами при лечении таких пароксизмальных состояний являются препараты вальпроевой кислоты и производные бензадиазепинов. Во многих случаях эпилептических пароксизмов рекомендуется проведение дегидратационной терапии (диакарб, гипотиазид).

Через 6 мес. показаны обследования головного мозга: НСГ, МРТ, ЭЭГ или ЭЭГ с видеомониторированием; при необходимости неврологическое обследование может быть дополнено изучением гормонального статуса (при эписиндроме возможно повышение уровня аутоантител к глутамат-связывающему мембранному белку, снижение уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, повышение содержания кортизола, колебания АКТГ, что не проявляется клинически, но коррелирует с тяжестью течения эписиндромов). При неэффективности лечения антиконвульсантами показано назначение гормональной терапии. Лечение, которое обычно проводят неврологи должно быть комплексным, длительным, с индивидуальным подбором препаратов, их доз и сроков назначения.

Детям с эпилептическими приступами прививки продолжают на фоне подобранной базисной противосудорожной терапии через 1 мес. после последнего приступа. Если реакция была на АКДС (АДС) – в дальнейшем используют АДС-М анатоксин, если реакция была на другие препараты можно применять АДС для детей до 6 лет и АДС-М – детям старше 6- летнего возраста.

Вакциноассоциированный полиомиелит. Симптоматика острого вялого пареза после противополиомиелитной вакцинации у привитого требует четкой дифференциальной диагностики в остром периоде заболевания. При инфекционной этиологии пареза чаще выявляется острый инфекционный очаговый миелит, вызываемый, как правило, энтеровирусами 68-71 серотипов, что доказывается вирусологически или выявлением специфических антител класса IgМ и IgG. В единичных случаях может быть диагностирован полиомиелит, ассоциированный с вакцинным штаммом (ВААП). Как правило, окончательные вирусологические лабораторные доказательства существенно отсрочены по времени, получение результатов происходит после выписки ребенка из стационара. Все дети с ВААП после стационара переводятся на этапное санаторно-курортное лечение. Они подлежат диспансеризации через 60 дней после начала заболевания: неврологическому осмотру, проведению ЭМГ. В первые 3 мес. после выписки в ранний период реконвалесценции под наблюдением невропатолога проводится активный курс реабилитационной терапии, включающий нейропротекторы, сосудистые препараты, нейромультивитамины группы В, физиотерапию, массаж с комплексом ЛФК и др. Общий срок диспансерного наблюдения составляет 2 года, с повторными осмотрами и ЭМГ (при необходимости) каждые 6 мес. В случае выраженных резидуальных изменений реабилитационное лечение продолжают, детей осматривают и обследуют 1 раз в квартал. Детям с ВАП прививки против полиомиелита продолжают только инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ), их кратность зависит от числа ранее сделанных ОПВ. В соответствии с нашим календарем и наставлением к ИПВ должен быть сделан законченный прививочный комплекс (вакцинация из 3-х введений, 1 ревакцинация) и далее 2 ревакцинирующие прививки – через 5 лет после 1 ревакцинации и в 14 лет. Остальные вакцины используют в соответствии с календарем прививок, планово через 1 месяц после стабилизации состояния, экстренно – в любой период времени.

Вакциноассоциированый энцефалит, вызванный краснушной или коревой вакциной, должен быть доказан генотипированием. Активное лечение после острого периода продолжается 6 мес. Наблюдение и лечение в периоде диспансеризации продолжают в течение 2-х лет, через каждые 3-6 мес, что зависит от сформировавшихся резидуальных проявлений, не имеет специфических особенностей - это посиндромная симптоматическая терапия. Для диагностики последствий проводят контроль МРТ через 6 мес. В дальнейшем детей не прививают той вакциной, на которую возник энцефалит. Для оценки защищенности ребенка после вакцинации контролируют специфический иммунитет. Для решения вопроса о введении других живых вакцин целесообразно провести иммунологическое обследование и, при отсутствии признаков иммунодефицита, прививки проводить. Противопоказаний для иммунизации неживыми вакцинами противопоказаний нет, их можно применять уже через 1 мес. после стабилизации состояния планово и в любой период времени, по решению врача, при экстренной эпидемической ситуации.

Вакциноассоциированный менингит. Трактовка серозных менингитов после паротитной иммунизации относительно их этиологической принадлежности неоднородна (респираторная, энтеровирусная, паротитная, вакциноассоциированная) и решается не только в остром периоде в стационаре, но и после выписки при диспансеризации детей, перенесших нейроинфекцию. Ранее возможность существования вакциноассоцированных форм заболеваний носила, в основном, предположительный характер. Только в последнее время (2001-2002 гг.) удалось с помощью финских коллег провести молекулярно-генетическое типирование вируса, выделенного из ликвора и слюны больных, и доказать его принадлежность к вацинальному (штамм Л-3) у 4 детей с серозным менингитом после вакцинации и ревакцинации против эпидпаротита. Лечение вакцинального серозного менингита в остром периоде и в периоде ранней реконвалесценции – общепринятое для серозных менингитов. В периоде диспансеризации проводят посиндромную терапию с использованием нейрометаболитов (ноотропы), ангиопротекторов (кавинтон, цинноризин), повторных курсов дегидратации. Диспансеризация осуществляется невропатологом и педиатром: осмотр через 2-4 недели после выписки, далее каждые 6 мес. в течение 2 лет с целью выявления резидуальных изменений со стороны нервной системы, коррекции лечения. Через 6 мес. после острого периода необходима ЭЭГ (в некоторых случаях и МРТ), для исключения формирования эпиактивности, сосудистой патологии и т.п..

Ревакцинация против эпидпаротита в последующем не проводится, контролируется уровень титров противопаротитных антител, остальные вакцины используют по общему графику, через 1 мес. после выхода из острого состояния (выздоровления), при необходимости в момент иммунизации могут быть назначены сосудистые или дегидратационные средства.

5.4. Диспансеризация детей перенесших редкие формы ПВО

Синдром Гийена-Барре. Острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Причинная связь доказана только с ведением оральной полиомиелитной вакцины, описаны также после введения анатоксинов, вакцины против гемофильной В-инфекции, против гриппа. Сроки реабилитации после этого заболевания зависят от неврологической симптоматики и данных ЭМГ. Диспансеризация необходима в среднем, в течение 2 лет, с наблюдением через 3-6 мес. при сохраняющейся гипорефлексии, ЭМГ проводят через 3, 6 мес., а в дальнейшем 1 раз в год. Противопоказаний к иммунизации другими вакцинами - нет.

Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (коллапс). Редкое осложнение, характеризующееся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов. Дети, перенесшие данное осложнение находятся под диспансерным наблюдением врача общей практики и врача кабинета иммунопрофилактики. Последующая вакцинация после данной реакции проводится не ранее, чем через 1 месяц. Вакцину, на которую развилось данное осложнение, больше не используют.

Тромбоцитопеническая пурпура входит в число возможных осложнений на ведение краснушной и коревой вакцины. Описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры, развившейся на 3-4-й дни после введения АКДС, с длительным течением и благоприятным исходом, имеющим лишь временную ассоциацию подобных заболеваний с прививкой (Таточенко В.К., 2003). Дети, перенесшие данное осложнение находятся под диспансерным наблюдением врача общей практики и врача кабинета иммунопрофилактики. Последующая вакцинация после данной реакции проводится не ранее, чем через 1 месяц. Вакцину, на которую развилось данное осложнение, больше не используют.

6. Диспансеризация детей перенесших осложнения после введения вакцины БЦЖ

Подавляющееся число осложнений проявляются локальными процессами (лимфадениты, холодный абсцесс, келоидный рубец), причиной которых, как правило, является нарушение техники вакцинации. Генерализованные осложнения встречаются очень редко, к ним относят остеиты, диссеминированную БЦЖ – инфекцию и др.

Сроки реабилитации после этих осложнений зависят от вида поражения. Диспансерное наблюдение проводят в среднем в течение 2-х лет, с наблюдением через 3-6 мес., а в дальнейшем 1 раз в год фтизиатром, врачом общей практики и врачом кабинета иммунопрофилактики. Последующая вакцинация проводится после реабилитации перенесенных осложнений. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ являются противопоказанием для ревакцинации. Противопоказаний к иммунизации другими вакцинами - нет.

Приложение 1

Лекарственные средства применяемые при диспансеризации детей, перенесших поствакцинальные осложнения (ПВО).

Группа лекарственных средств	Препараты	Возрастная дозировка
1.Противосудорожные препараты	фенобарбитал	Детям по 5-10 мг/кг в сутки
	реланиум	Ректально детям 0,2-0,5 мг/кг
2.Дегидратационная терапия	Диакарб	в возрасте с 4 до 12 мес 50 мг/сут в 1-2 приема; 2-3 года - 50-125 мг/сут в 1-2 приема; 4-18 лет по 125-250 мг 1 раз/сут утром 1-2-3 днев. курсами с перерывами. Не следует применять дозы, превышающие 750 мг/сут.
	Сульфат магнезии	25% р-р 0,2 мл/кг в/м на новокаине
3.Ноотропные перпараты	Пантогам	до 1 года - 5-10 мл (0.5-1 г); от 1-3 лет - 15-20 мл (1.5-2 г); от 3-15 лет - 25-30 мл (2.5-3 г) внутрь через 15-30 мин после еды.
	Фенибут	от 2 до 8 лет - по 50-100 мг 3 раза/сут, максимальная разовая доза – 150 мг; детям 8-14 лет - по 250 мг 3 раза/сут, максимальная разовая доза – 300 мг. внутрь до еды, курсом 4-6 нед.
4.Бензодиазепины	Диазепам	внутрь от 6 мес и старше - 1-2.5 мг, или по 40-200 мкг/кг 3-4 раза в сутки. Внутрь, от 1 года до 3 лет - 1 мг, от 3 до 7 лет - 2 мг, от 7 лет и старше - 3-5 мг.
	Нитразепам	Суточная доза для детей грудного возраста - 2.5-7.5 мг, в раннем детском возрасте - 5-10 мг, в школьном возрасте - 7.5-15 мг в 2-3 приема или детям с массой тела до 30 кг - 0.3-1 мг/кг/сут в 3 приема; при этом большую часть дозы принимают вечером перед сном.
5.Спазмолитические препараты	Дибазол	внутривенно, внутримышечно и подкожно в возрасте от 5 до 12 лет обычно назначают по 2,5-10мг препарата. Таблетки - подросткам в возрасте старше 12 лет обычно назначают по 5мг препарата 1 раз в 24-48 часов. Общая курсовая доза препарата составляет 25-50мг.
	Папаверин	2 раза в сутки. Разовая доза: 5 мг для детей от 6 месяцев до 2 лет, 5 — 10 мг — в возрасте от 3 до 4 годов, 10 мг — от 5 до 6 лет, 10 — 15 мг — от 7 до 9 лет, 15 — 20 мг — от 10 до 14 лет.
	Ношпа	От 1 до 6 лет – 40-120 мг (в 2-3 приема); в возрасте старше 6 лет – 80-200 мг (в 2-5 приемов).
6.Ангиопротекторы	Кавинтон	внутривенно капельно из расчета 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 2-3 нед. на прием внутрь по 0,5-1 мг/кг в сутки.
	Циннаризин	по 12,5мг 3 раза в сутки, в каплях - по 4 кап 3 раза в сутки
7.Антигистаминные средства:
I поколения	Супрастин Тавегил Пипольфен Фенкарол	от 0 до 5 мес. - 1/4таб.(0,025мг) 2-3р.в сутки внутрь от 6 мес до 3-х лет - 1/3таб. 2-3р.в сут. от 3-14 лет ½ таб. 2-3 р.в сут.
II поколения	Зиртек(цетиризин)	Внутрь детям от 6 мес. до 1 г.-5 кап.(2,5мг) 1 р. в сут., От 1 года до 6 лет - 5 кап.(2,5мг) 2 р. в сут.или 10кап.(5мг) 1 раз в сут., старше 12 лет 10 мг один раз в день
	Зодак (цетиризин)	от 1-2 лет-5 кап.(2,5мг)2 раз в сут., от 2-6 лет-10 кап.(5мг) 1 раз в сут., 6-12 лет-20 кап.(10мг)1 раз в сут.
	Аналергин Кларитин Эролин, лораталь, лорантадин (лорантадин)	Внутрь у детям старше 2-х лет при массе тела меньше 30 кг – 5мг в сутки; при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки От 2до 12 лет 1/2 таб.(5 мг)1 раз в сутки
III поколения	Эриус (дезлоратадин)	Внутрь детям от 2-5 лет по1/3 таблетки или 2,5мл.сиропа (1,25 мг) 1 раз в сутки; Детям от 6-11 лет -1/2таб.(2,5мг) или 5 мл. сиропа 1 раз в сутки; Детям старше 12 лет по 1 таб.(5мг) 1 раз в сутки
8.Энтеросорбенты	Фильтрум СТИ	детям до 1 года — 1/4–1/2 табл; от 1 года—3 лет — 1/2–1 табл.; от 4–7 лет — 1 табл.; от 7–12 лет — 1–2 табл.
9.Ферментные препараты	Панкреатин	Детям в возрасте до 1,5 лет назначают 50 000 ЕД/сут.; старше 1,5 лет - 100 000 ЕД/сут. 3 раза в день после еды
	Креон	начальная доза для детей до 4 лет составляет 1000 ЕД Ph. Eur./кг на каждый прием пищи, для детей в возрасте старше 4 лет - 500 ЕД Ph. Eur./кг на каждый прием пищи. 3 раза в день до или во время еды
10.Желчегонные средства	Аллохол	Детям до 7 лет дают по 1 таблетке, старше 7 лет - по 2 таблетки 3 раза в день (после еды) в течение 3-4 недель.
	Холосас	От ¼ - ½ ч.л. 2-3 раза в день за 30 мин до еды
	Отвар кукурузных рыльцев	по 1-3 ст.л. 4-5 раза в день
11.Гормональные препараты	Преднизолон	1 мг/кг вес

Дата принятия:  20.03.2012