20.02.2009

CТАНДАРТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F 10 – F 19) В СИСТЕМЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

 

1.      Основные определения

 

Реабилитация в наркологии – совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных, правовых, трудовых и других мер, направленных на восстановление физического и психического здоровья больного, развитие его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности к адаптации в окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ (ПАВ).

В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного воздействия, которое используется на всех этапах реабилитации, поэтому следует говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе (ЛРП), максимально обеспечивающем эффективную помощь больным с зависимостью от ПАВ.

Реабилитационная среда – обеспечивается совокупностью организационных (реабилитационные стационар, амбулатория, общежитие) и функциональных (медицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных) факторов, объединенных программой реабилитации. Среда реализации лечебно-реабилитационных программ имеет основное значение в решении задач поэтапного восстановления и развития физического, психического и психологического здоровья больных и их ресоциализации.

Терапевтическое сообщество (община, «therapeutic community») – является одним из основных компонентов лечебно-реабилитационного процесса, представляет хорошо структурированную систему с реабилитационно-терапевтическим содержанием, трансформирующую патологическую личность в нормативную. Основные принципы терапевтического сообщества (ТС):

-  реабилитационно-терапевтическая среда поддерживается в течение суток;

- воспитательный опыт осуществляется в общине себе подобных через

идентификацию с ролевыми моделями (сотрудники реабилитационной бригады, старшие резиденты);

- нормы и правила определяют поведение и образ жизни ТС для всех

членов общины (как профессионалов, так и реабилитантов);

- вводится система штрафных санкций и позитивных поощрений, причем

поощрения и привилегии имеют относительно большую терапевтическую ценность;

- переход пациента от одной иерархической ступени ТС к другой

соответствует его личностному и социальному росту;

- принцип самообслуживания функционирует через реализацию

деятельности всех подразделений;

- постоянная занятость (структурирование рабочего дня) обеспечивается

различными видами трудовой деятельности и активности;

- система контроля и самоконтроля определяется условиями контракта и

уставом ТС, функционирует по принципу немедленного реагирования на нарушение норм и правил ТС;

- принцип потенцирования позитивного потенциала каждого реабилитанта и формирования позитивного ядра ТС обеспечивает эффективность работы с отрицательными лидерами.

Социально-психологическая реабилитация в условиях общины (загородного поселения) – целью данного реабилитационного подхода является подготовка пациента к реинтеграции (возвращению) в большое общество через социализацию, трудовую деятельность, образование и духовность, совместное проживание и ведение хозяйства в условиях общины (микросоциума). Помимо психологической реабилитации и противорецидивной работы реализуются программы по профессиональному обучению, общему и специальному образованию, спортивно-оздоровительные, культурно-развлекательные программы и работа со значимыми другими лицами.

Психологически ориентированная терапия больных включает: суггестивные (в т.ч. плацеботерапию), поведенческие, групповые, игровые методы, гештальт-терапию, экзистенциальную терапию, синтетические и интегративные методы.

Социально ориентированное воздействие  на больных предполагает: семейную терапию, терапевтические сообщества, группы само- и взаимопомощи, методы системной интервенции, социально-психологические тренинги.

Реабилитационный потенциал – прогностическая оценка потенциальных возможностей пациента к выздоровлению, возвращению в семью и общество.

 

2.      Цель и задачи реабилитации

Целью медико-социальной реабилитации наркологических больных явл яется достижение стойкой ремиссии и успешная ресоциализация, обеспечивающая высокий уровень социального функционирования и качества жизни пациентов.

Реабилитация больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией включает поэтапную реализацию следующих задач:

·         формирование мотивации на отказ от употребления ПАВ и участие в программе медико-социальной реабилитации в процессе:

-          мотивационного интервью;

-          мотивационного консультирования;

-          мотивационной терапии;

-          проживания и взаимодействия в условиях терапевтического

сообщества;

·         купирование абстинентного синдрома и подавление патологического влечения к ПАВ с помощью фармакологических (определяемых стандартом наркологической помощи), психотерапевтических, физиотерапевтических и других мероприятий;

·         актуализацию потенциала биологической и социальной адаптации за счет нивелирования соматических, астенических, аффективных, поведенческих, интеллектуально-мнестических расстройств и изменений личности, а также развитие навыков коммуникации, ассертивности, креативности и эффективного копинг-поведения;

·         восстановление нормативных свойств личности и развитие навыков ответственного выбора образа жизни, исключающего употребление ПАВ, развитие ресурсов личности для сохранения достигнутых результатов;

·         профилактику срывов и рецидивов заболевания в процессе:

-          противорецидивной терапии;

-          противорецидивных тренингов;

-          работы групп само- и взаимопомощи;

·         восстановление семейных отношений и преодоление созависимости в процессе:

 - психотерапевтической            работы (семейной, супружеской, групповой

психотерапии) со значимыми другими лицами;

-          информационных семинаров, направленных на расширение знаний о

медицинских и социально- психологических последствиях зависимости;

-          тренингов для значимых других лиц, обучающих навыкам оказания

психологической помощи и поддержки;

·         социальную реинтеграцию в процессе:

-          профессионального обучения;

-          трудовой деятельности;

-          общего и специального образования;

-          реализации жилищных программ;

-          индивидуальной социальной работы;

-          оказания социально-психологической поддержки;

-          работы групп само- и взаимопомощи;

-          спортивно-оздоровительных мероприятий;

-          культурно-досуговых программ;

·         эффективное сотрудничество с заинтересованными службами, организациями , учреждениями по решению конкретных социальных проблем пациентов.

            Область распространения стандарта реабилитации – специализированные наркологические учреждения и подразделения лечебно-профилактических учреждений, включая амбулаторное реабилитационное отделение, стационарное реабилитационное отделение (центр).

 

3.Основные мишени реабилитации больных с зависимостью от ПАВ

Лечебно-реабилитационный процесс в учреждениях наркологического профиля организуется в соответствии с принципами взаимодействия следующих компонентов: больные – персонал реабилитационного учреждения (реабилитационная бригада) – реабилитационная среда (терапевтическое сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) реабилитации.

Основными клинико-психологическими мишенями в лечебно-реабилитационном процессе являются:

-          Мишень №1 – патологический соматический статус, который включает

как специфические проявления синдрома отмены и соматические осложнения хронической интоксикации, так и сопутствующие соматические и неврологические заболевания и их осложнения;

-          Мишень №2 – патологическое влечение к ПАВ, астенические,

аффективные, вегетативные, диссомнические и поведенческие нарушения;

-          Мишень №3 – патологический личностный статус с заострением

преморбидных личностных особенностей или деградацией личности, включающей интеллектуально-мнестические расстройства и морально-этическое снижение;

-          Мишень №4 – нормативный личностный статус, определяемый

совокупностью сформированных и раскрытых значимыми другими лицами нормативных субличностей;

-          Мишень №5 – социальный статус с дефицитом коммуникативных и

других поведенческих навыков социального функционирования, деформированными отношениями с ближайшим окружением;

-          Мишень №6 – уровень мотивации на вхождение и полноценное

прохождение реабилитационной программы; воздержание от употребления ПАВ, достижение стойкой и длительной ремиссии; повышение уровня социального функционирования и качества жизни.

 

 4.      Этапы лечебно-реабилитационного процесса

В лечебно-реабилитационном процессе условно выделяют следующие

основные этапы: восстановительный (предреабилитационный), собственно реабилитационный, включающий адаптационный, интеграционный и стабилизационный этапы, и профилактический (постреабилитационный, или противорецидивный), осуществляемый в амбулаторно-поликлинических условиях.

            Восстановительный (предреабилитационный) этап – преимущественно медицинский. Цель этапа – редукция и блокирование проявлений физической и психической зависимости, соматических осложнений и создание мотивации на вхождение в реабилитационную программу. Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа:

·         купирование абстинентного синдрома, соматических осложнений, проявлений патологического влечения к ПАВ;

·         консультирование врачом–наркологом, психотерапевтом, психологом, по показаниям – врачом-терапевтом, невропатологом;

·         формирование мотивации на вхождение и активное участие в реабилитационной программе в процессе мотивационного интервью, индивидуального и группового мотивационного консультирования, индивидуальной и групповой мотивационной терапии;

·         определение уровня реабилитационного потенциала.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

·         установление контакта с нормативным личностным статусом;

·         растождествление нормативного личностного статуса с патологическим личностным статусом;

·         функционирование в нормативном личностном статусе.

Данные мероприятия реализуются через техники индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, через техники предварительной, начальной и переходной стадии группового консультирования и групповой психотерапии, а также через адаптированные психотерапевтические методы мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа.

Осуществляется данный этап в отделениях медикаментозной коррекции центра (стационара), его продолжительность составляет от 1 до 3 недель, координатором является врач-нарколог.

Показатели эффективности: купирование проявлений физической и психической зависимости, соматических осложнений; гарантированное воздержание от употребления ПАВ на данном этапе; наличие сформированной установки на осуществление когнитивных и поведенческих изменений на дальнейших этапах ЛРП.

Адаптационный этап. Цель этапа – восстановление потенциала биологической и социальной адаптации пациента. Основные реабилитационные мероприятия этапа:

·         мероприятия, направленные на адаптацию пациента к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения;

·         блокирование астенических, аффективных, поведенческих, интеллектуально-мнестических расстройств и личностных изменений;

·         мотивационное интервью и консультирование пациента и его ближайшего окружения, направленное на дальнейшее участие в реабилитационной программе и вовлечение значимых других лиц пациента в лечебно-реабилитационный процесс;

·         составление и согласование индивидуального плана реабилитации.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-          актуализация нормативного личностного статуса через раскрытие

нормативных субличностей;

-          редукция патологических личностных изменений;

-          развитие синергической модели поведения в условиях

терапевтического сообщества;

-          блокирование патологического влечения к ПАВ;

-          программа социально-психологических тренингов, направленных на

развитие навыков коммуникативности, сенситивности, ассертивности, креативности и эффективного копинг-поведения.

Данные мероприятия реализуются через программу социально-психологических тренингов, через техники переходной и рабочей стадии групповой психотерапии, а также через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, телесно-ориентированной психотерапии, психодрамы. Продолжительность данного этапа составляет 1-2 недели в зависимости от реабилитационного потенциала больных. Кураторы этапа – врач-нарколог, психотерапевт.

На интеграционном этапе акцент делается на решении психологических (личностных) и социальных проблем пациента, развитии личностных свойств и способности к социальной адаптации. Основные реабилитационные мероприятия:

·         мероприятия по реализации возможностей терапевтической реабилитационной среды (терапевтического сообщества);

·         работа с семьей, со значимыми другими лицами;

·         работа по профилактике срывов и рецидивов заболевания;

·         программы по профессиональной ориентации;

·         программы по юридическому консультированию;

·         спортивно-оздоровительные программы;

·         организация и проведение досуга.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-          интегративные методы психотерапии;

-          программа психологических тренингов по формированию

нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал) и развитию нормативных свойств личности;

-          формирование нормативной системы ценностей;

-          создание позитивного жизненного сценария;

-          формирование механизмов устойчивости к срыву, рецидиву

заболевания в процессе противорецидивной психотерапии, тренингов;

-          преодоление созависимости в процессе семейного консультирования

(семьи зависимых лиц), консультирования созависимых, семейной психотерапии с участием больного, групповой психотерапии созависимых или значимых других лиц.

Данные мероприятия реализуются через техники рабочей стадии групповой психотерапии, через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии, а также через программу социально-психологических тренингов.

Продолжительность данного этапа 1-1,5 мес. для больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала. Координаторы этапа – психотерапевт или клинический психолог.

Стабилизационный этап. На данном этапе акцент в реабилитационной работе делается на подготовке к нормативному функционированию в социальной среде. Основные реабилитационные мероприятия:

·         работа по стабилизации адаптивных личностных и социальных свойств в условиях терапевтического сообщества;

·         дальнейшая противорецидивная работа;

·         дальнейшая работа с семьей, со значимыми другими лицами;

·         индивидуальная социальная работа по конкретным заявленным социальным проблемам пациента;

·         спортивно-оздоровительные программы;

·         организация и проведение дорсуга.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-          интегративные методы психотерапии;

-          программа психологических тренингов по формированию

нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал);

-          психотерапевтическая работа с созависимыми в процессе семейной

психотерапии с участием пациента;

-          дальнейшее развитие механизмов устойчивости к срыву, рецидиву

заболевания.

Данные мероприятия реализуются через техники рабочей и заключительной стадии групповой психотерапии, а также через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии.

Длительность данного этапа составляет 1,5-2 месяца при общей продолжительности реабилитационной программы 3-6 месяцев. Координаторы этапа – психотерапевт или психолог.

Собственно реабилитационный этап реализуется в закрытых (реабилитационный центр, реабилитационный стационар), полузакрытых (дневной стационар, община) и открытых (поликлиническое подразделение) реабилитационных средах.

Профилактический (противорецидивный) этап – это комплекс мероприятий, направленных на профилактику срыва и рецидива заболевания, на помощь в решении возникающих социальных и психологических проблем, поддержку нормативного функционирования в социуме (в сфере трудоустройства, поиска жилья, образования, юридической защиты и др.), на преодоление созависимости и развитие конструктивных семейных отношений. Данные реабилитационные мероприятия осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях. Основные реабилитационные мероприятия этапа:

·         программы психолого-социальной поддержки;

·         программы трудоустройства и занятости;

·         программы правовой (юридической) защиты;

·         работа групп анонимных наркоманов (АН), анонимных алкоголиков (АА);

·         индивидуальная социальная работа по конкретным заявленным социальным проблемам пациента;

·         установление продуктивного сотрудничества с заинтересованными государственными учреждениями и общественными организациями;

·         спортивно-оздоровительные программы;

·         программы организации и проведения досуга.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-          интегративные методы психотерапии, групповая психотерапия;

-          программа социально-психологических тренингов по формированию

нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал); ситуационно-ролевой тренинг;

-          противорецидивная психотерапия;

-          противорецидивные тренинги;

-          семейное консультирование и психотерапия созависимых;

-          семейная и супружеская психотерапия с участием пациента;

-          повышение мотивации на личностный, социальный и

профессиональный рост;

-          дальнейшее развитие механизмов самоуправления и саморазвития;

-          дальнейшее развитие адаптационных механизмов;

-          развитие навыков активности и инициативы в различных видах

деятельности;

-          дальнейшее развитие конструктивных семейных, супружеских,

производственных отношений.

Данные мероприятия реализуются через техники индивидуального и группового консультирования, индивидуальной и групповой психотерапии в амбулаторных условиях, а также через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии и программу социально-психологических тренингов.

Продолжительность данного этапа индивидуальна, определяется степенью ресоциализации реабилитанта и составляет не менее одного года. В рамках данного этапа 1-2 раза в неделю проводятся встречи групповой или индивидуальной поддержки. Затем частота амбулаторных реабилитационных мероприятий снижается до 1 раза в 2 недели и 1 раза в месяц. Кураторами этапа являются психотерапевт или клинический психолог.

На протяжении всех этапов реабилитационной работы специалисты мультидисциплинарной команды на регулярных общих собраниях должны проводить мониторинг степени разрешения психологических и социальных проблем пациента, уровня достижения заявленных целей терапии/помощи, степени удовлетворенности пациента и команды специалистов результатами реабилитации.

 

5.      Критерии завершения процесса реабилитации и эффективности реабилитационной работы:

-          устойчивая длительная ремиссия, в структуре которой срыв может

рассматриваться как естественный рабочий момент реабилитационной программы, требующий анализа и проработки;

-          улучшение физического и психического здоровья;

-          нормализация социально-психологического статуса пациента

(улучшение взаимоотношений с ближайшим окружением, восстановление старых и построение новых семейных связей, появление нового нормативного круга общения и интересов, стабилизация трудовой и/или образовательной деятельности, разрешение правовых (юридических) проблем;

     -      полная или значительная степень достижения целей терапии/помощи;

-          высокая или значительная степень удовлетворенности пациента и

команды специалистов результатами реабилитации;

     -   катамнестические сведения, подтверждающие наличие ремиссии;

-          реальное ослабление угрозы для общественной безопасности.

В случае срыва или рецидива заболевания, т.е. возобновления употребления ПАВ на одном из реабилитационных этапов, пациент направляется в наркологическое отделение (стационар) медикаментозной коррекции с целью купирования абстинентного синдрома, постабстинентного состояния, патологического влечения к ПАВ и проведения необходимого комплекса психологических, психотерапевтических мероприятий.

Все медицинские, психологические, психотерапевтические и социальные реабилитационные мероприятия должны быть отражены в истории болезни пациента.

На каждом реабилитационном этапе специалистами мультидисциплинарной команды и старшими резидентами ТС проводится аттестация (оценка) достижений пациента по следующим основным направлениям:

-          этика поведения в реабилитационном отделении;

-          критика пациента к своему заболеванию и поведению;

-          навыки самообслуживания;

-          уровень вовлеченности в жизнь терапевтического сообщества;

-          качество индивидуальной работы по заданиям специалистов

реабилитационной бригады и старших резидентов ТС;

     -   степень активности в работе психотерапевтических групп;

-          личное отношение к трудовой деятельности;

-          приобретение и совершенствование профессиональных навыков;

-          личное отношение к образованию, способность к обучению;

-          степень ответственности (самоконтроля) за взятые на себя

обязательства;

-          семейные взаимоотношения, степень преодоления созависимости;

-          коммуникативные навыки;

-          уровень ассертивности в межличностных отношениях;

-          планирование позитивного жизненного сценария;

-          планирование индивидуального процесса ресоциализации.

На противорецидивном этапе перед завершением реабилитационной программы проводится итоговое клинико-психологическое обследование, которое включает анализ соматического, психического и психологического состояния реабилитанта, а также тестирование в форме собеседования.

Итоговая аттестация организуется сотрудниками мультидисциплинарной команды и старшими резидентами терапевтического сообщества по следующим основным темам:

-          адекватное понимание алкоголизма, наркомании, токсикомании как

болезни (медицинские, психологические, социальные аспекты);

-          последствия злоупотребления ПАВ;

-          проявления нормативного и патологического личностных статусов;

-          признаки обострения заболевания, актуализации патологического

влечения к ПАВ;

-          противорецидивные навыки срыва в ситуациях риска;

-          планирование трудовой деятельности и образования в процессе

выздоровления;

-          система ценностей реабилитанта;

-          планирование позитивного жизненного сценария;

-          планирование индивидуального процесса ресоциализации;

-          феномен саморазвития в условиях социума.

Собеседование проводится в конструктивной, дружественной обстановке на общем собрании терапевтического сообщества. Реабилитант отвечает на вопросы участников терапевтического сообщества и членов реабилитационной бригады. Обязательным является рассказ о себе, истории заболевания и его последствиях, динамике выздоровления, негативных и позитивных результатах, о взаимоотношениях с другими пациентами, членами реабилитационной бригады, семейных отношениях, планах ресоциализации и ближайшего будущего. Итоговая аттестация с участием родственников пациента завершается добрыми напутствиями и пожеланиями реабилитанту.

 

6.      Определение уровня реабилитационного потенциала (УРП)

Высокий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

·         отсутствием наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями;

·         преимущественно нормативным психическим и физическим развитием;

·         удовлетворительными условиями воспитания;

·         отсутствием выраженных характерологических девиаций;

·         преобладанием нормативных форм поведения до приобщения к ПАВ;

·         относительно поздним началом употребления ПАВ;

·         непродолжительностью заболевания (от 1 до 6 лет);

·         моноупотреблением ПАВ;

·         относительно благоприятным течением болезненного процесса;

·         отсутствием суицидальных тенденций;

·         достаточно благополучным и устойчивым социальным статусом;

·         наличием относительно разносторонних интересов (искусство, спорт, хобби и пр.);

·         отсутствием выраженных изменений личности и интеллектуально-мнестического снижения;

·        наличием спонтанных или стойких терапевтических ремиссий в анамнезе.

У пациентов с высоким уровнем реабилитационного потенциала, как правило, критика к заболеванию сохранена, есть обоснованное желание избавиться от зависимости. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием установки на развитие (личностный рост, восходящая социальная динамика).

Средний уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

·         наличием наследственной отягощенности алкоголизмом и пограничными психическими расстройствами;

·         воспитанием в неполной семье или наличием дефектов воспитания;

·         задержкой физического или психического развития;

·         наличием девиантных форм поведения до приобщения к ПАВ;

·         продолжительностью алкоголизма 10-15 лет или развернутой стадией наркомании;

·         непрерывно-прогредиентным течением патологического процесса;

·         умеренно выраженными признаками морально-этической деградации;

·         частичной социальной дезадаптацией;

·         низким уровнем социальных интересов, утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду.

Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов, характеризующихся желанием избавиться от болезненных проявлений абстинентного синдрома, получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания и пр.

Низкий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

·         наличием наследственной отягощенности алкоголизмом, наркоманией, психозами и пограничными психическими расстройствами;

·         наличием дефектов воспитания

·         задержкой физического или психического развития;

·         психическим инфантилизмом;

·         наличием акцентуации характера или психопатии;

·         тотальными отклонениями в поведении до приобщения к ПАВ;

·         крайне ограниченным и неустойчивым кругом интересов;

·         ранним началом употребления ПАВ;

·         большой длительностью заболевания;

·         злоупотреблением несколькими ПАВ;

·         поздней стадией заболевания;

·         непрерывно-прогредиентным течением патологического процесса;

·         наличием асоциальных поступков и судимостей, связанных с употреблением ПАВ;

·         крайне узким кругом социальных интересов;

·         наличием выраженной морально-этической деградации и интеллектуально-мнестического снижения;

·         полной социальной дезадаптацией.

Критика к поведению, асоциальным поступкам отсутствует. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит вынужденный характер и основана на прагматических намерениях: избежать преследования, наказания, получить «поддержку», выгоду.

 

7.      Организация медико-социальной помощи больным с зависимостью от ПАВ

Медико-социальная помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией осуществляется через комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, реализуемых членами реабилитационной        бригады, в которую кроме специалистов мультидисциплинарной команды (врач-нарколог, психотерапевт, психолог, социальный работник) входят медицинская сестра, инструктор по труду, спорту, старший резидент.

Основными критериями отбора врачей – специалистов реабилитационной бригады являются:

-          стаж работы с зависимыми от ПАВ не менее 1-3 лет;

-          специализация в области наркологии;

-          владение знаниями по медико-социальной реабилитации;

-          наличие опыта психотерапевтической работы с зависимыми от ПАВ;

-          владение современными методами лечебно-диагностической и

реабилитационной работы;

-          позитивное отношение к пациентам;

-          творческая заинтересованность в работе;

-          личностные качества специалиста: личностная зрелость, эмпатия,

принципиальность, гибкость, коммуникабельность.

            Заведующий реабилитационным отделением должен обладать достаточно высоким уровнем компетентности в отношении основных компонентов ЛРП (лечебно-диагностического, реабилитационного, психотерапевтического, психологического, социального, противорецидивного, профилактического); хорошими организаторскими способностями, высоким авторитетом и заслуженным уважением со стороны персонала и пациентов; определенными личностными качествами – психотерапевтической интуицией, жизненным опытом, эмоциональной адекватностью, принципиальностью.

            Особенности мультидисциплинарного (бригадного) подхода:

-          с медицинской документацией (историей болезни) пациента работают

все специалисты мультидисциплинарной команды;

-          составляется индивидуальный план терапии/помощи пациенту, и

группа специалистов мультидисциплинарной команды работает над проблемами пациента в различных зонах;

-          мотивационной работой с пациентом занимается группа специалистов,

что позволяет повысить уровень мотивации в целом;

-          индивидуальная программа (план) реабилитации прорабатывается с

пациентом с целью повышения ее психотерапевтического значения и ответственности больного за ее реализацию и результаты.

Индивидуальная программа реабилитации включает несколько блоков: медицинский, психотерапевтический (психологический), социальный. Реализацию поэтапных задач каждого из основных блоков программы курирует соответствующий специалист реабилитационной бригады: медицинского блока – врач-нарколог; психотерапевтического блока – психотерапевт, клинический психолог; социального блока – социальный работник.

Оказание медицинской помощи больным проводится врачом-наркологом, в компетенцию которого входит установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний, наблюдение за больным, оценка динамики клинической симптоматики, проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Программа реабилитации больных осуществляется в специально созданной реабилитационной среде. Инструментами реабилитационной среды являются: система норм и правил терапевтического сообщества, позитивных подкреплений (поощрений), штрафных санкций (порицаний), а также система взаимной ответственности, психологической помощи и социальной поддержки.

Необходимо создание условий для трудовой деятельности, занятий спортом, творческой активности, проведения культурно-досуговых мероприятий. Одним из основных принципов организации медико-социальной реабилитации является обеспечение постоянной занятостью.

 

8.      Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Показания к прохождению реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях:

·         высокий или средний уровень реабилитационного потенциала, достаточный уровень мотивации на прохождение реабилитации в амбулаторных условиях;

·         необходимость продолжить реабилитацию после частичного или полного завершения программы стационарной реабилитации;

·         «срыв» после ранее проведенного курса реабилитации; наличие постоянного места жительства.

Особенностью реабилитации в амбулаторных условиях является клиентцентрированный подход, определяющий активное участие самого пациента в психосоциальной работе и принятие на себя ответственности за результаты реабилитации. Реабилитационные программы в амбулаториях и дневном стационаре реализуются через выполнение индивидуального плана терапии/помощи, проведение оценки достигнутых результатов и степени удовлетворенности ими.

Акцент на амбулаторном этапе делается также на социальной реабилитации. Конкретная социально-психологическая помощь реализуется социальным работником и состоит из следующих компонентов:

·         коррекция поэтапной адаптации пациента к условиям реабилитационного учреждения;

·         коррекция поведенческих расстройств и обучение самоконтролю за поведением;

·         приобщение пациента к труду, учебе и творческой деятельности;

·         практическая помощь в решении вопросов трудоустройства, профессиональной ориентации и специального обучения;

·         консультативная работа с родственнниками пациента по вопросам созависимости и семейных отношений;

·         помощь в восстановлении социальных связей, решении социально-бытовых проблем;

·         помощь в организации консультирования по правовым (юридическим) вопросам;

·         содействие при вхождении пациента в группы само- и взаимопомощи (АА, АН) и др.;

·         практическая помощь в распределении собственного бюджета;

·         совместное проведение культурно-досуговых, спортивных мероприятий;

·         оказание эмоциональной поддержки в дальнейшем воздержании от употребления ПАВ;

·         обеспечение пациентов и их родственников необходимой информацией, печатной продукцией, методическими материалами по антиалкогольной и антинаркотической тематике;

·         установление продуктивного контакта с заинтересованными общественными организациями, социальными службами, религиозными конфессиями, занимающимися проблемами наркозависимости.

Продолжительность данных программ составляет от 6 до 12 месяцев, но при необходимости может быть увеличена до 2 лет.

 

Схема продолжительности реабилитационных этапов и примерный график работы с больными

 

Этап реабилитации	Продолжительность этапа	Частота посещений	Количество посещений
Адаптационный	до 2 недель (при высоком УРП)   до 4 недель (при среднем и низком УРП)	3 раза в неделю     3 раза в неделю	6     12
Интеграционный	1-1,5 месяца (при высоком УРП)   2-2,5 месяца (при среднем и низком УРП)	2 раза в неделю     2 раза в неделю	8-12     16-20
Стабилизационный	3-4 месяца (при 6-месячной реабилитационной программе)   8-10 месяцев (при одногодичной реабилитационной программе)   14-15 месяцев (при полуторагодичной реабилитационной программе)     20-21 месяц (при двухгодичной реабилитационной программе)	1-2 раза в неделю первые 2 месяца 1 раз в 2 недели в последующие 1-2 месяца 1-2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в 2 недели 4-6 месяцев   1-2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в 2 недели 4-6 месяцев 1 раз в месяц в течение 6 месяцев   1-2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в 2 недели следующие 4-6 месяцев 1 раз в месяц в течение одного года	8-16   2-4     16-32   8-12     16-32   8-12   6       16-32   8-12     12

 

 

9.      ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

 Порядок включения пациента в программу:

-          добровольное согласие пациента на прохождение реабилитационной

программы;

-          наличие данных необходимого медицинского обследования перед

госпитализацией о состоянии функций внутренних органов.

            Информированное добровольное согласие пациент дает при вхождении в реабилитационную программу в письменном виде (заявление), которое лично подписывает с указанием даты.

 

Требования к реабилитационным мероприятиям в стационарных и амбулаторных условиях

 

№	Наименование мероприятий	Кратность выполнения
1	Осмотр (консультация) врача-нарколога первичный	Согласно алгоритму
2	Осмотр (консультация) врача-нарколога повторный	Согласно алгоритму
3	Консультация психотерапевта	Согласно алгоритму
4	Консультация психолога	Согласно алгоритму
5	Психотерапия (включая психологическое консультирование)	Согласно алгоритму
6	Социально-психологические тренинги	Согласно алгоритму
7	Мотивационная работа	Согласно алгоритму
8	Противорецидивная работа	Согласно алгоритму
9	Работа с семьей (ЗДЛ)	Согласно алгоритму
10	Индивидуальная социальная работа	Согласно алгоритму
11	Иглорефлексотерапия (акупунктура)	По потребностям
12	Физиотерапия	По потребностям

 

 9.1 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной терапии

9.1.1 Прием (консультация) врача-нарколога первичный

Осмотр осуществляется при первом обращении в реабилитационное подразделение. Выясняются преморбидные особенности развития личности, клиника и динамика заболевания, личностный и социальный статус пациента, степень личностной и социальной дезадаптации, уровень мотивации на участие в реабилитационном процессе. С целью получения объективной и полной информации необходимо проведение интервью с родственниками пациента и другими значимыми лицами. Исследуется соматоневрологический статус больного: измеряется АД, частота пульса, исследуется область сердца, легких, живота (определяются границы печени). А также выявляются признаки:

·         опьянения;

·         абстинентного синдрома;

·         постабстинентных расстройств;

·         обострения патологического влечения к ПАВ;

·         астенических расстройств;

·         эмоциональных расстройств (депрессии, дисфории, дистимии);

·         личностных изменений;

·         интеллектуально-мнестических расстройств;

·         поведенческих расстройств.

По результатам комплексной оценки данных анамнеза, жалоб, осмотра врач-нарколог определяет уровень реабилитационного потенциала больного и совместно со специалистами мультидисциплинарной команды (психотерапевтом, психологом, социальным работником) составляет индивидуальный план реабилитационной программы.

9.1.2 Прием (консультация) врача-нарколога повторный

            Осуществляется не реже трех раз в неделю на адаптационном этапе, двух раз в неделю – на интеграционном этапе, одного-двух раз в неделю на стабилизационном этапе. В ходе наблюдения оценивается динамика состояния пациента.

            Ежемесячно оцениваются степень достижения целей терапии/помощи и общая удовлетворенность результатами реабилитационной программы согласно индивидуальному плану.

9.1.3 Психотерапия (включая индивидуальное и групповое консультирование)

            В течение рабочего дня групповая работа с определенным контингентом пациентов проводится разными специалистами: психотерапевтом – групповая психотерапия, клиническим психологом – групповое консультирование или социально-психологический тренинг, специалистом по социальной работе – социальный тренинг. Психотерапия (включая индивидуальное и групповое консультирование) проводится на всех этапах реабилитации.

            Используются техники индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, группового консультирования и групповой психотерапии, интегративные методы психотерапии, методы мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, телесно-ориентированной психотерапии, психодрамы, логотерапии, экзистенциальной терапии, семейной психотерапии, противорецидивной и поддерживающей терапии.

            Выбор и продолжительность психотерапевтических методик определяются особенностями личностного и социального статусов пациента, специфичностью клинических проявлений основного заболевания и квалификационными характеристиками специалистов. Осуществление одного или нескольких методов индивидуальной, групповой, семейной психотерапии является обязательным.

9.1.4 Социально-психологические тренинги

            Социально-психологические тренинги направлены на развитие навыков сензитивности, коммуникативности, ассертивности, креативности, эффективного копинг-поведения и нормативных субличностей пациента (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал; ситуационно-ролевой тренинг).

9.1.5        Мотивационная работа в процессе мотивационного интервью, мотивационного консультирования, мотивационной терапии.

В процессе мотивационного консультирования и терапии необходимо достичь следующих задач:

·         уменьшить привлекательность употребления ПАВ, исследуя преимущества и недостатки данного потребления;

·         подчеркнуть личную ответственность пациента за возврат к употреблению ПАВ;

·         стимулировать поиск альтернативного поведения;

·         установить доверительные отношения и сотрудничество с пациентом;

·         выражать поддержку пациенту через обратную связь в условиях принятия и эмпатии;

·         предоставлять пациенту знания о последствиях злоупотребления ПАВ и возможностях преодоления зависимости.

9.1.6        Противорецидивная работа

Противорецидивная работа проводится как на стационарном, так и на амбулаторном этапах реабилитации и предусматривает:

-          противорецидивное психологическое консультирование (индивидуальное, групповое);

-          семейное консультирование (включая консультирование созависимых);

-          социальное консультирование (по конкретным социальным

проблемам пациента);

-          предтестовое и послетестовое консультирование на ВИЧ;

-          противорецидивный тренинг;

-          тренинг со значимыми другими лицами (или созависимыми);

-          социально-психологический тренинг;

-          ситуационно-ролевой тренинг;

-          тренинг социальной компетенции;

-          интегративные методы психотерапии;

-          противорецидивную психотерапию;

-          групповую психотерапию со значимыми другими лицами (или

созависимыми);

-          семейную психотерапию;

-          супружескую терапию;

-          когнитивно-поведенческую психотерапию;

-          нейролингвистическое программирование;

-          проблемно-ориентированную психотерапию;

-          психодраму;

-          гештальт-терапию;

-          трансактный анализ;

-          логотерапию;

-          экзистенциальную терапию;

-          духовно-ориентированную психотерапию;

-          групповую дискуссионную психотерапию.

Технологии социальной помощи и поддержки зависимому от ПАВ:

-          консультирование по социальным проблемам;

-          предоставление рабочих мест, трудоустройство;

-          волонтерское движение;

-          работа групп само- и взаимопомощи (АА, АН, Ал-Анон, Ал-Атин);

-          культурно-развлекательные программы;

-          спортивно-оздоровительные программы;

-          установление продуктивного сотрудничества с заинтересованными

государственными учреждениями, общественными организациями, социальными службами.

 

9.1.7        Технологии социальной помощи и поддержки значимым другим лицам (ЗДЛ):

-          информационные тренинги, семинары, лекции по проблемам срыва и

рецидива заболевания;

-          индивидуальные тематические консультации: особенности семейных

взаимодействий, механизмы формирования созависимости, механизмы срыва и рецидива заболевания;

-          семейное консультирование с участием пациента, направленное на

сближение и улучшение взаимопонимания между членами семьи;

-          «родительские группы», проводимые с целью обучения конкретным

навыкам по преодолению созависимости, выявлению и предупреждению срыва, рецидива заболевания;

-          группы взаимопомощи для значимых других лиц.

Вспомогательные социально-трудовые технологии:

-          производственные подразделения (например, столярные, слесарные,

швейные мастерские и пр.);

-          сельскохозяйственные подразделения (теплицы, садовое хозяйство,

огородный участок и пр.);

-          животноводческие подразделения;

-          система самообеспечения и самообслуживания в условиях загородного

поселения.

9.1.8        Индивидуальная социальная работа с пациентом и значимыми другими лицами:

Индивидуальная социальная работа с пациентом начинается с проведения

интервью на темы:

-          физическое здоровье;

-          употребление ПАВ (алкоголя, наркотиков и пр.);

-          образование, специальность, трудовая деятельность, доходы;

-          закон и правонарушения;

-          семья и взаимоотношения с ЗДЛ;

-          жилье, вопросы быта;

-          досуг, интересы и др.

Социальный работник в реабилитационной программе в большей степени выступает в роли наставника:

-          обучает пациента построению реальных планов (на день, неделю и пр.);

-          помогает пациенту контролировать график работы и отдыха;

-          проводит индивидуальные и групповые занятия;

-          организует продуктивное сотрудничество между всеми заинтересованными службами, организациями;

-          участвует в поиске жилья (квартиры, комнаты);

-          участвует в поиске работы;

-          поддерживает контакт с администрацией, профсоюзным комитетом по

месту работы или учебы пациента;

-          учит вести бюджет (распределять собственные средства);

-          обучает ведению домашнего хозяйства;

-          помогает обустроить жилье, быт;

-          оказывает поддержску и помощь на этапах завершения стационарной

или амбулаторной реабилитационной программы (посещение пациента на дому, вовлечение в группы само- и взаимопомощи);

-          помогает в организации досуга.

Социальный работник реализует психосоциальную помощь зависимому

от ПАВ по следующему плану:

-          установление рабочих контактов с социальными службами,

оказывающими действенную социальную помощь в решении проблем конкретного пациента;

-          выявление, анализ и детализация проблем каждого пациента,

обратившегося за помощью;

-          ранжирование и определение приоритетности в решении

психосоциальных проблем пациента;

-          непосредственное решение конкретной психосоциальной проблемы с

учетом имеющихся ресурсов (самого пациента, его ближайшего окружения, команды специалистов, сотрудников заинтересованных служб);

-          совместная с пациентом оценка степени решения каждой

психосоциальной проблемы и степени удовлетворенности результатами проделанной работы.

            Реабилитационная работа с ближайшим окружением пациента, проводимая социальным работником, включает следующие формы:

·         информационные тренинги, семинары, лекции на темы о психосоциальных последствиях зависимости от ПАВ;

·         индивидуальные тематические консультации: особенности семейных взаимодействий, механизмы формирования созависимости, повышение мотивации на участие значимых других лиц в программе реабилитации;

·         семейное консультирование с участием пациента, направленное на сближение и улучшение взаимопонимания;

·         «родительские группы», проводимые для значимых других лиц с целью обучения конкретным навыкам по преодолению созависимости, выявлению и предупреждению срыва, рецидива заболевания;

·         участие в организации и проведении групп взаимопомощи для значимых других лиц.

 

9.2   Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации

Оптимальная структура рабочего дня, режима труда и отдыха, обеспечивающая продуктивную занятость, создает условия для актуализации и развития нормативных личностных статусов, профилактики обострений патологического влечения к ПАВ и способствует рациональному распределению физических, умственных и эмоциональных нагрузок в зависимости от состояния пациента и этапа реабилитации, на котором он находится.

 

9.3  Требования к уходу за пациентами и вспомогательным процедурам

Требования по уходу за пациентами, предъявляемые к среднему и младшему медицинскому персоналу, включают:

·         знания и практические умения по взаимодействию, наблюдению и уходу за пациентами, зависимыми от ПАВ;

·         активное участие в реабилитационных мероприятиях отделения (контроль за выполнением условий контракта, режима отделения, устава ТС);

·         знания и практические умения по разъяснению основных принципов организации лечебно-реабилитационного процесса пациентам и их родственникам;

·         активное участие в создании реабилитационной среды (доброжелательная обстановка в отделении, гуманное отношение к пациентам, соблюдение правил деонтологии, контроль за соблюдением правил режима отделения со стороны пациентов и персонала, владение медицинскими лечебно-диагностическими манипуляциями);

·         соблюдение санитарного режима отделения.

Медицинскими лечебно-диагностическими процедурами в работе с больными, зависимыми от ПАВ, являются: измерение частоты дыхания, сердцебиения, исследование пульса, артериального давления, термометрия, внутримышечное и внутривенное введение лекарственных препаратов, раздача медикаментов.

 

9.4  Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

На каждом этапе реабилитации специалисты мультидисциплинарной команды (врач-нарколог, психотерапевт, психолог, социальный работник) регулярно (не реже 1 раза в месяц) проводят занятия с родственниками пациента по темам:

·         медицинские и психосоциальные последствия зависимости от ПАВ;

·         навыки общения с зависимым от ПАВ;

·         создание реабилитационной среды в семье;

·         диагностика состояния зависимого от ПАВ с целью предупреждения срыва, рецидива заболевания;

·         навыки оказания психологической поддержки.

 

10. МОНИТОРИНГ

 

10.1     Критерии мониторинга и оценки эффективности медико-социальной реабилитации

Мониторинг включает:

·         сбор информации о реабилитации больных с зависимостью от ПАВ от лечебно-профилактических учреждений всех уровней, включая специализированные наркологические реабилитационные учреждения (центры);

·         анализ полученных данных;

·         составление отчета о результатах проведенного анализа.

Исходными данными при мониторинге являются:

·         уровень реабилитационного потенциала больных с зависимостью от ПАВ;

·         план-схема одного дня реабилитационного учреждения (подразделения) в амбулаторно-поликлинических условиях, дневного стационара и круглосуточного стационара;

·         схема продолжительности реабилитационных этапов и примерный график работы с зависимыми от ПАВ;

·         анкета комплексных характеристик ремиссии (приложение 1).

При проведении мониторинга используются истории болезни, амбулаторные карты и иные документы, предусмотренные ЛПУ наркологического профиля.

       В процессе регистрации (приложение 2) и анализа полученных результатов мониторинга учитываются:

·         нозологическая принадлежность по основному и сопутствующему диагнозу;

·         продолжительность стационарной и/или амбулаторной реабилитации (в месяцах);

·         завершение этапов реабилитации (адаптационного, интеграционного, стабилизационного, противорецидивного);

·         количество пациентов и причины досрочного выхода из стационарной программы;

·         количество пациентов, включенных в амбулаторную реабилитацию, их удельный вес к общему количеству больных, состоящих на учете в регионе;

·         количество пациентов и причины досрочного выхода из амбулаторной программы;

·         перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортиментов;

·         методы медикаментозной и немедикаментозной терапии;используемые направления и методы психотерапии;

·         продолжительность и стойкость терапевтических ремиссий;

·         уровень социального функционирования и качества жизни.

 

10.2      Порядок исключения пациента из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторинг при заполнении карты на данного пациента (история болезни, амбулаторная карта и др.).

      Исключение из мониторинга проводится в случае отсутствия возможности заполнения карты (например, в случае многократной неявки на амбулаторный прием).

 

10.3     Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения стандарта ведения больных по регионам проводится один раз в год наркологическими учреждениями. Отчет предоставляется в конце текущего календарного года главному специалисту (консультанту) по наркологии Министерства здравоохранения РУз.

Внесение изменений в стандарт ведения больных производится в случае получения достоверных результатов новых технологий (психотеравпевтических методик, лекарственных средств и пр.), значительно повышающих эффективность лечебно-реабилитационных программ.

 

 

 

 

 

Приложение 1

 

Анкета «Комплексные характеристики ремиссии»

(производится куратором этапа ЛРП, на котором находится больной)

 

I длительность ремиссии

1. Продолжается ли ремиссия?

-          если «да», то длительность ремиссии ……. месяцев;

-          если «нет», то сколько длилась ремиссия ……месяцев

2. Охарактеризуйте устойчивость ремиссии:

-          устойчивая (не было употребления ПАВ);

-          неустойчивая (однократное употребление ПАВ – «срыв»);

-          рецидив (систематическое возобновление употребления ПАВ).

 

IIсоциальные характеристики ремиссии

(Высокий средний, низкий уровень социальной динамики)

1. Есть ли изменения в сфере образования?

-          положительная динамика (восстановился или поступил в учебное заведение; успешно закончил обучение);

-          отсутствие динамики (учился и в настоящее время продолжает учиться; не учился и в настоящее время не обучается);

-          отрицательная дикамика (прекратил учебу, не окончив курс обучения).

2. Есть ли изменения в семейном положении (родительская или собственная семья)?

-          положительная динамика (создал или воссоединился с семьей);

-          отсутствие динамики (семьи не было и нет; продолжает проживать в семье);

-          отрицательная динамика (потеря семьи).

3. Есть ли изменения в профессии?

-          положительная динамика (поступил или восстановился на работе);

-          отсутствие динамики (работал и продолжает работать; не работал и в настоящее время не имеет работы);

-          отрицательная динамика (потеря места работы).

 

Варианты оценки:

-          Высокий уровень - в случае ответов по следующим позициям: три или

две верхние позиции “+” (положительная динамика).

-          Низкий уровень – в случае ответов по следующим позициям: три или

две нижние позиции “-“ (отрицательная динамика).

-          Средний уровень – остальные варианты ответов.

 

III психологические характеристики ремиссии:

(Высокий, средний, низкий уровень психологической динамики)

1.      Преобладающее настроение?

-          хорошее;

-          ровный фон, без особых колебаний;

-          плохое.

2.      Доволен ли собой?

-          да;

-          затрудняюсь с ответом;

-          нет.

3.      Доволен ли жизнью?

-          да;

-          затрудняюсь с ответом;

-          нет.

4.      Появился ли интерес (перспективы, планы, цели) в жизни, не связанный с употреблением ПАВ?

-          да;

-          затрудняюсь с ответом;

-          нет.

5.      Физическое самочувствие?

-          хорошее;

-          удовлетворительное;

-          плохое.

6.      Психическое самочувствие?

-          хорошее;

-          удовлетворительное;

-          плохое.

 

Варианты оценки:

-          Высокий уровень – в случае ответов по следующим позициям: пять или

шесть верхних позиций «+».

-          Низкий уровень – в случае ответов по следующим позициям: пять или

шесть нижних позиций «-».

-          Средний уровень – остальные варианты ответов.

 

 

Приложение 2

 

Мониторинг стандарта ведения больных «Медико-социальная реабилитации больных с зависимостью от ПАВ»

 

Наименование ЛПУ:_________________________________________

Ф.И.О. пациента ____________________________________________

Пол м/ж ___________________________________________________

Возраст ___________________________________________________

Диагноз:

-   основной _____________________________________________

-   сопутствующий ________________________________________

Уровень реабилитационного потенциала:

- высокий __________________________________________________

- средний ___________________________________________________

- низкий ____________________________________________________

Продолжительность реабилитации (в месяцах):

- стационар _________________________________________________

- амбулатория _______________________________________________

Какие этапы реабилитации завершены:

- адаптационный _____________________________________________

- интеграционный ____________________________________________

- стабилизационный __________________________________________

- находится в постреабилитационном периоде с (дата): _____________

Перечень медицинских услуг: _________________________________

___________________________________________________________

Виды фармакотерапии: _____________________________________

Немедикаментозные методы терапии:

- физиотерапия ______________________________________________

- рефлексотерапия и пр. _______________________________________

Используемые направления и методы психотерапии :

- индивидуальные ____________________________________________

- групповые _________________________________________________

- семейные __________________________________________________

Используемые направления трудотерапии: _____________________

Используемые досуговые мероприятия: _________________________

Продолжительность ремиссии:

- до 3 месяцев ________________________________________________

- 4-6 месяцев _________________________________________________

- 7-9 месяцев _________________________________________________

- 10-12 месяцев_______________________________________________

- более 1 года _______________________________________________