15.05.1997

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Инструкции

Начальнику отдела внутренних дел

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

гор. (пос.) ___________________________________________________

Доставленный(ая) Вами гр-н(ка) _______________________________

____________ 199__г.р. без определенного места жительства и рода

занятий, госпитализирован(а) для лечения, профилактического

лечения (ненужное зачеркнуть) венерического заболевания и будет

содержаться в стационаре_____________________________________

_____________________________________________________________

(указать медучреждение и его адрес)

_____________________________________________________________

в течение _______________________________________________ дней.

М.П. Главный врач ________________________

_____________ 199 ___ г._________________________________