Протокол тактики хирургического лечения последствий сочетанного повреждения структур верхней конечности

01.05.2015

ПРОТОКОЛ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СТРУКТУР ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

СОСТАВИТЕЛИ

1.	Каюмходжаев Абдурашит Абдусаламович	Главный микрохирург МЗ Руз, рук.отд. пластической и реконструктивной микрохирургии РСЦХ имени акад. В.Вахидова, д.м.н.
2.	Гуламов Алишер Батырович	Зав.отд. пластической и реконструктивной микрохирургии РСЦХ имени акад. В.Вахидова, м.н.с.
3.	Расулов Жамшид Джурабаевич	Врач хирург отделения пластической и реконструктивной микрохирургии РСЦХ имени акад. В.Вахидова, м.н.с.

Протокол тактики хирургического лечения последствий сочетанных повреждений структур верхней конечности.

Определение

Последствие сочетанных повреждений анатомических структур верхней конечности – травматический перерыв (или разрыв), нервов, сухожилий и мышц состояние полсе перевяззки магистральных сосудов верхней конечности вследствии травм.

Отбор больных

Пациенты с последствиями сочетанных повреждений структур верхней конечности требуют обследования и хирургического лечения в плановом порядке в специализированных отделениях, имеющих опыт по сосудистой хирургии и реконструктивной микрохирургии.

Классификация

I. По виду отчленения: гильотинные, электропилой, от раздавливания, скальпированные, тракционные (отрывные), с множественными повреждениями.

II. По виду и степени нарушения периферического кровообращения:

А. С преимущественным нарушением артериального кровообращения (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное ).

Б. С преимущественным нарушением венозного оттока

В. С нарушением и артериального и венозного кровообращения.

Виды повреждений: полное отчленение сегмента, неполное отчленение сегмента, обширное повреждение мягких тканей (дефект), открытые переломы (вывихи ) костей, закрытые переломы(вывихи) костей,

-повреждения периферических нервов

-повреждение сухожилий

-сочетанное повреждение сосудов, нервов, сухожилий;

IV. Последствия повреждений:

- «застарелые» повреждения периферических нервов;

- последствия сочетанных повреждений сосудов, нервов, сухожилий

- «застарелое» повреждение нервов в сочетании с дефектом или фиброзом окружающих мягких тканей;

- дефекты мягких тканей, костей .

Виды операций, в том числе и с использованием микрохирургической техники:

I. Экстренные:

- реплантация,

- реваскуляризация: артериальная, венозная, комбинированная.

- свободная пересадка комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов,

- микрохирургический шов(пластика)нервов;

- шов сухожилий, мышц;

- микрохирургическая ревизия ран.

II. Плановые:

- микрохирургический шов нерва, аутонейропластика;

- шов сухожилии, тендоплстика, тендолиз;

-мышечно-сухожильная пластика, оппонентопластика (костная, сухожильная), капсулорафия;

- перемещение функционирующей мышцы;

- свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов.

Протокол тактики хирургического лечения последствий сочетанного повреждения структур верхней конечности

№№	Уровень и характер повреждения	Предпочтительный способ реконструктивной и пластической операции
I	П л е ч е в а я о б л а с т ь
1.1.	Травматический перерыв нервного ствола (N.N. medianus, ulnaris, radialis)
1.1.1.	Дефект нервного ствола до 3 см	Один из микрохирургических швов нерва: - периневральный; эпиневральный; эпи-периневральный; межпучковый. Шов нерва с микрохирургическим восстановлением периневральной артерии нерва
1.1.2.	Дефект нервного ствола более 3 см	Аутонервная «кабельная» пластика. Аутонервная пластика «кабельным» кровоснабжаемым трансплантатом нерва. Нервы трансплантаты: икроножный кожный нерв, кожные нервы плеча, предплечья.
1.1.3.	Повреждение мышечно-кожного нерва (верхняя треть плеча)	Микрохирургический шов нерва . Невротизация мышечно-кожного нерва межреберными нервами Невротизация добавочным спинномозговым нервом
1.1.4.	Повреждение со сдавлением нервного ствола рубцовой тканью	Микрохирургический невролиз
1.1.5.	Повреждение нервного ствола с обширным рубцовым дефектом окружающих мягких тканей	Микрохирургический шов нерва + перемещение торакодорзального кожно-мышечного (ТДЛ) лоскута в область рубцового дефекта и реконструкции нерва »Кабельная» аутопластика нерва + перемещение ТДЛ в область рубцового дефекта. Микрохирургичекий шов нерва (аутопластика нерва) + аутотрансплантация мягкотканого лоскута в область реконструкции на микрососудистых анастомозах.
1.2.	Частичное повреждение нервного ствола	Микрохирургический невролиз с микрохирургической аутопластикой поврежденных пучков нерва. Нервы трансплантаты: икроножный кожный нерв, кожные нервы плеча, предплечья.
1.3.	Повреждение срединного, локтевого нерва + обширный дефект передней группы мышц плеча	Микрохирургический шов срединного, локтевого нервов (или аутопластика при дефекте нервного ствола более 3 см) + транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины в позицию двуглавой мышцы + пластика расщепленной кожей .
1.4	Повреждение срединного, локтевого нерва + дефект задней группы мышц плеча	Микрохирургический шов срединного, локтевого нервов (или аутопластика при дефекте нервного ствола более 3 см) + транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины в позицию трехглавой мышцы + пластика расщепленной кожей .
1.5.	Повреждение срединного, локтевого, лучевого нервов +дефект передней группы мышц	I этап: Микрохирургическая реконструкция лучевого нерва + транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины в позицию двуглавой мышцы + пластика расщепленной кожей . II этап (после восстановления функции передней группы мышц предплечья) –мышечно-сухожильная пластика на предплечье для восстановления функции разгибания кисти и пальцев; оппонентопластика; стабилизация пястно-фаланговых суставов.
1.5.1.	Повреждение срединного, локтевого, лучевого нервов, плечевой артерии (окклюзия) +дефект мышц плеча (травматический дефект или миоатрофия)	I этап: Аутовенозная пластика плечевой артерии+ микрохирургический шов нервных стволов+транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины в область дефекта мышц плеча ( с целю восстановления функции сгибания или разгибания в локтевом суставе) II этап: мышечно-сухожильная пластика на предплечье (для восстановления функции разгибания пальцев и кисти); оппонентопластика; стабилизация пястно-фаланговых суставов.
1.6.	*«Застарелое» повреждение нервного ствола:*
1.6.1.	Атрофия передней группы мышц предплечья, мышц кисти (срединный, локтевой нерв)	Транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины для сгибания пальцев кисти. Свободная пересадка функционирующих мышечных лоскутов на нейрососудистых анастомозах
1.6.2.	Атрофия наружной и задней группы мышц предплечья (лучевой нерв)	Транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины для разгибания пальцев кисти. Свободная пересадка функционирующих мышечных лоскутов на нейрососудистых анастомозах
1.6.3.	Повреждение срединного, локтевого, лучевого нервов(афункциональная кисть)	Транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины для сгибания или разгибания пальцев кисти. Свободная пересадка функционирующих мышечных лоскутов на нейрососудистых анастомозах. Для пересадки мышцы необходимы следующие условия: Обязателен полный объем пассивных движений в суставах поврежденной конечности (плечевом, локтевом, в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах) Необходима стабильность проксимально расположенных суставов Важным условием является хорошее скольжение сухожильной части трансплантата, которое обеспечивается окружением ее полноценными тканями .наличие защитной чувствительности кисти, без которой восстановление движений будет бессмысленным. В реципиентной зоне должны иметься подходящие для анастомозирования сосуды, способные обеспечить хороший кровоток в трансплантате без ущерба для кровоснабжения верхней конечности Наличие состоятельного двигательного реципиентного нерва – обязательное условие для полноценной реиннервации трансплантата.
II	Локтевая область
*2.1.*	*Травматический перерыв нервного ствола*
2.1.1.	Дефект нерва до 3 см	Один из микрохирургических швов нерва: - периневральный; эпиневральный; эпи-периневральный; межпучковый. Шов нерва с микрохирургическим восстановлением периневральной артерии нерва
2.1.2.	Дефект нерва более 3 см	Аутонервная «кабельная» пластика. Аутонервная пластика «кабельным» кровоснабжаемым трансплантатом нерва. Нервы трансплантаты: икроножный кожный нерв, кожные нервы плеча, предплечья. Относительное удлинение локтевого нерва транспозицией ствола на переднюю поверхность локтевой области.
2.1.3.	Частичное повреждение нервного ствола	Микрохирургический невролиз с микрохирургической аутопластикой поврежденных пучков нерва. Нервы трансплантаты: икроножный кожный нерв, кожные нервы плеча, предплечья.
2.1.4.	«застарелое» повреждение лучевого нерва	Мышечно-сухожильная транспозиция в области предплечья для восстановления функции разгибания пальцев и кисти разги
2.1.5.	«застарелое» повреждение локтевого, срединного нервов (атрофия передней группы мышц предплечья и кисти)	Транспозиция функционирующей широчайшей мышцы спины для сгибания или разгибания пальцев кисти. Свободная пересадка функционирующих мышечных лоскутов на нейрососудистых анастомозах.
2.2.	Сочетанное повреждение нервного ствола с сухожилием двуглавой мышцы	Микрохирургическая реконструкция нервного ствола (шов нерва, пластика нерва) + пластика сухожилия двуглавой мышцы
2.3.	Сочетанное повреждение нервного ствола с магистральной артерией	Аутовенозная пластика плечевой артерии+ микрохирургический шов нервных стволов
III	П р е д п л е ч ь е
3.1.	Повреждение нервного ствола:
3.1.1.	Частичное повреждение нервного ствола	Микрохирургический невролиз с микрохирургической аутопластикой поврежденных пучков нерва. Нервы трансплантаты: икроножный кожный нерв, кожные нервы плеча, предплечья.
3.1.2.	Дефект нерва до 3 см	Один из микрохирургических швов нерва: - периневральный; эпиневральный; эпи-периневральный; межпучковый. Шов нерва с микрохирургическим восстановлением периневральной артерии нерва
3.1.3.	Дефект нерва более 3 см	Аутонервная «кабельная» пластика. Аутонервная пластика «кабельным» кровоснабжаемым трансплантатом нерва. Нервы трансплантаты: икроножный кожный нерв, кожные нервы плеча, предплечья.
3.1.4.	Тотальный дефект срединного нерва	Аутопластика нервного ствола фрагментом локтевого нерва Аутотрансплантация функционирующего мышечного аутотрансплантата на нейро-сосудистых анастомозах
3.1.4.	Тотальный дефект локтевого нерва	Аутотрансплантация функционирующего мышечного аутотрансплантата на нейро-сосудистых анастомозах (стройная мышца бедра, широчайшая мышца спины)
3.1.5.	Тотальный дефект нервных стволов в сочетании с дефектом мышц	Аутотрансплантация функционирующего мышечного аутотрансплантата на нейро-сосудистых анастомозах (стройная мышца бедра, широчайшая мышца спины)
3.1.6.	Повреждение нервного ствола с обширным рубцовым дефектом оружающих тканей	Реконструкция нерва (микрохирургический шов или «кабельная» аутопластика нервного ствола) + транспозиция пахового кожнофасциального лоскута на «трубчатом стебле». Реконструкция нерва (микрохирургический шов или «кабельная» аутопластика нервного ствола) +свободная аутотрансплантация мягкотканого лоскута на микрососудистых анастомозах (ТДЛ, ЛЛ, ПЛ,поперечный лоскут с передней стенки живота и др.)
3.2.	«Застарелое» повреждение нервного ствола (атрофия мышц предплечья, кисти)	I этап: Аутотрансплантация функционирующего мышечного аутотрансплантата на нейро-сосудистых анастомозах (стройная мышца бедра, широчайшая мышца спины) II этап: оппонентопластика, стабилизация пястно-фаланговых суставов.
3.3.	Сочетанное повреждение нервного ствола и одной магистральной артерии предплечья	Реконструкция нерва (шов нерва или «кабельная» аутопластика в зависимости от протяженности дефекта нервного ствола+ аутовенозная пластика артерии.
3.4.	Сочетанное повреждение нервных стволов с локтевой и лучевой артериями	Реконструкция нерва (шов нерва или «кабельная» аутопластика в зависимости от протяженности дефекта нервного ствола+ аутовенозная пластика артерии.
3.5.	Сочетанное повреждение нервных стволов с сухожилиями сгибателей пальцев и кисти	Микрохирургическая реконструкция поврежденного нерва+ пластика сухожилий сгибателей
3.6.	Сочетанное повреждение нервных стволов с магистральными артериями и сухожилиями сгибателей	Микрохирургическая реконструкция поврежденного нерва+ пластика сухожилий сгибателей+ аутовенозная пластика одной из артерий предплечья
3.7.	Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти	Тендопластика Тендолиз. Мышечно-сухожильная пластика
3.8.	Сочетанное повреждение нервных стволов и мышц предплечья	Микрохирургическая реконструкция поврежденного нерва+ миолиз + шов мышц

Медикаментозное лечение (по шаблонам):

Эпиневральный шов

Премедикация

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Атропина сульфат 0,1%-1,0 амп	1
2	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,1
3	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1

Операция

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Аммиак 10% мл.	50
2	Бинт 7х14см, м	7
3	Гипохлорид натрия 1 гр. 12%	420
4	Йод раствор спиртовый 1%, 100мл	0,2
5	Лейкопластырь, 3*500 см.	100
6	Марля м.	6
7	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
8	Нить хирургическая Пролен 5/0	1
9	Перекись водорода 6%, 1 мл	600
10	Перчатки хирургич., стер. 1 пара.	4
11	Спирт 70% 1 мл	400
12	Шприцы по 10 мл, шт	1

Анестезиология

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Бинт 7х14см, м	3,5
2	Гель, мл.	5
3	Гипохлорит натрия 1гр 12%	250
4	Декстроза 5% 400мл, флак	1
5	Катетер периферический в/в	1
6	Кетамин 5% 2мл амп	5
7	Лейкопластырь, 3*500 см.	50
8	Марля , м	1
9	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
10	Перекись водорода 6%, 1 мл	500
11	Перчатки хирургические, стер. 1пара.	1
12	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1
13	Система инфузионная шт.	1
14	Спирт 70% 1,0 мл	30
15	Шприцы по 10 мл, шт	1
16	Шприцы по 20 мл, шт	1

Послеоперационный этап в отделении

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50%-10,0	0,6
2	Диклофенак 3,0 амп.	3
3	Вата 1 гр.	20
4	АПТ. ПРОКАИН 0,5% - 50,0	0,4
5	Гипохлорит натрия 1гр 12%	420
6	Дифенгидромин1% 10,0	0,3
7	Спирт 70 % 1 мл	50
8	Цефтриаксон 1г, флак	4
9	Шприц о/р 10 гр.	1
10	Шприц о/р 2 гр.	3
11	Шприц о/р 5 гр.	7

Перевязки

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Бинт 7х14см, м	7
2	Марля, м.	2
3	Спирт 70% 1 мл	20

Эпиневральный шов +сухожилие

Премедикация

Премедикация
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Атропина сульфат 0,1%-1,0 амп	1
2	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,1
3	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1

Операция

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Аммиак 1мл. 10%	50
2	Бинт 7х14см, м	8
3	Гипохлорит натрия 1гр 12%	420
4	Йод раствор спиртовый 1%, 100мл	0,2
5	Лейкопластырь, 3*500 см.	100
6	Марля м.	8
7	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
8	Нить хирургическая Пролен 7/0	0
9	Нить хирургическая Пролен 5/0	1
10	Перекись водорода 6%, 1 мл	600
11	Перчатки хирургич., стер. 1 пара.	4
12	Спирт 70 %,1 мл.	400
13	Шприцы по 10 мл, шт	1

Анестезиология

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Бинт 7х14см, м	3,5
2	Гель, мл.	5
3	Гипохлорит натрия 1гр 12%	250
4	Декстроза 5% 400мл, флак	1
5	Катетер периферический в/в	1
6	Кетамин 5% 2мл амп	5
7	Лейкопластырь, 3*500 см.	50
8	Марля , м	1
9	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
10	Перекись водорода 6%, 1 мл	500
11	Перчатки хирургические, стер. 1пара.	1
12	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1
13	Система инфузионная шт.	1
14	Спирт 70% 1,0 мл	30
15	Шприц по 10 мл, шт.	1
16	Шприц по 20 мл, шт.	1

Послеоперационный этап в отделении

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50% 10,0	0,8
2	Вата 1 гр.	20
3	Диклофенак 3,0 амп.	4
4	АПТ. ПРОКАИН 0,5% - 50,0	0,4
5	Гипохлорит натрия 1гр 12%	420
6	Дифенгидромин 1% 10,0	0,4
7	Спирт 70 % 1 мл	50
8	Цефтриаксон 1г, флак	6
9	Шприц о/р 10 гр. шт	1
10	Шприц о/р 2 гр. шт	4
11	Шприц о/р 5 гр. шт	8

Перевязки

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Бинт 7х14см, м	7
2	Марля м.	2
3	Спирт 70% 1,0 мл	25

Перемещение ТДЛ на плечо

Премедикация

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50% - 10,0	0,2
2	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,1
3	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1

Операция

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Эпинефрин 0,18%-1,0 амп	1
2	Повидон йод, мл	100
3	Аммиак 10%, мл	50
4	Бинт 7х14см, шт	1
5	Гипохлорит натрия, мл	1200
6	Лидокаин 10%-2,0 амп	3
7	Лейкопластырь 1х500 см.	200
8	Марля, 1 метр	10
9	Насадка для скальпель № 20, шт	1
10	Нить хирургическая Викрил 5/0 №9982	2
11	Нить хирургическая Этилон 5/0	6
12	Пергидроль 33%, 1 мл	100
13	Перчатки хирургические, пара стерильные	4
14	Стеритест, шт	9
15	Спирт 70% 1 мл	200
16	Шприц о/р 10 мл, шт	1

Анестезиология

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Апт. Р-р Натрия хлорида 0,9% - 100,0 (фл)	1
2	Апт. Р-р Натрия хлорида 0,9% - 200,0 (фл)	6
3	Апт. Р-р Рингера 200 мл, флак	3
4	Адсорбент 1000 гр	0,1
5	Пипекуроний бромид 4 мг	1
6	Бинт 7х14см, шт	1
7	Венозный катетер, периферический, шт 186	3
8	Гипохлорит натрия (600) мл	630
9	мидозолам 15 мг амп.	1
10	Дистилированная вода, фл	1
11	Дыхательный фильтр	1
12	Неостигмин метилсулфат1,0мл	1
13	Интубационная трубка	1
14	Кетамин 100 мг	5
15	Лейкопластырь 500х3 см.	100
16	Марля, 1 метр	2
17	Прозерин1,0мл	2
18	Пергидроль 33%, 1 мл	60
19	Перекись водорода 6%, 1л	2
20	Перчатки хирургические, нестерильные, пара	1
21	Перчатки хирургические, стерильные, пара	3
22	Сантационная трубка	2
23	Система инфузионная шт,	1
24	Стеритест, шт	1
25	Спирт 70% 1 мл	70
26	Фентанил 2,0 амп.	15
27	Шприц о/р 10 мл, шт	3
28	Эуфиллин 2,4% 2,0	1
29	Электорды	3

	Реанимация
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Апт. Р-р Декстроза 5% - 200 мл, флак	4
2	Апт. Р-р Натрия хлорид 0,9% - 200 мл, флак	6
3	АПТ. КАЛИЙ ХЛОРИД 3% - 100,0	1
4	Бинт 7х14, шт	0,5
5	Эноксипарин натрий 0,6	1
6	Цефаперазон гр. Фл.	2
7	Вата 1 гр.	10
8	Перчатки хирургические, стерильные, пара	4
9	Система инфузионная, шт	2
10	Рефортан 500 мл	1
11	Пентоксифиллин 5,0	2
12	Спирт 70% 1 мл	5
13	Шприц о/р 10 мл, шт	2
14	Шприц о/р 5 мл, шт	1

Послеоперационный этап в отделении

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50% 10,0	1,2
2	Дифенгидромин 1% - 10,0	0,6
3	Эноксипарин натрий 0,6	1
4	Вата 1 гр.	42
5	Прокаин 0,5% 100 мл, флак.	0,4
6	Диклофенак 3,0мл	4
7	Перчатки хирургические, нестерильные, пара	1
8	Спирт 70% 1 мл	63
9	Цефтриаксон 1 гр	8
10	Шприц о/р 10 мл, шт	1
11	Шприц о/р 5 мл, шт	18
12	Шприц о/р 2 мл, шт	1

Перевязки

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Марля м.	3
2	Гипохлорит натрия 1 мл	420
3	Перчатки хирургические, нестерильные, пара	1
4	Лейкопластырь 4х500 см.	20
5	Спирт 70% 1 мл	50

МЕДИЦИНСКИЙ ПОРТАЛ УЗБЕКИСТАНА

Протокол тактики хирургического лечения последствий сочетанного повреждения структур верхней конечности

ПРОТОКОЛ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СТРУКТУР ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ