Протоколы лечения ишемической болезни сердца и её осложнений

20.04.2015

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

СОСТАВИТЕЛИ:

1.	Мансуров Аброл Амирджнаович	Руководитель отделения хирургии ИБС РСЦХ им.акад.В.Вахидова, д.м.н.
2.	Ахмедов Улугбек Баходирович	Главный научный сотрудник отделения хирургии ИБС РСЦХ им.акад.В.Вахидова, д.м.н.
3.	Халикулов Хусан Газиханович	Старший научный сотрудник отделения хирургии ИБС РСЦХ им.акад.В.Вахидова, к.м.н.

СОДЕРЖАНИЕ

Название раздела	Стр.
Протокол лечения ИБС и ее осложнений	4
Протокол лечения ИБС миниинвазивным способом	11

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Шифр по МКБ-10: ???

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

2. Показания для госпитализации:

Сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение в полном объеме.

Клиническая классификация:

ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ

1. Стенокардия напряжения:

1.1.Впервые возникшая

- давность < 1 мес. с момента появления приступов

1.2. Стабильная

- давность заболевания > 1 мес.

- стереотипные приступы болей в ответ на характерную для данного больного ФН

- указывается функциональный класс тяжести (I-IV ФК)

1.3. Прогрессирующая

- нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением

локализации, иррадиации

- ↓ переносимости ФН

- ↓ купирующего эффекта НГ

2. Стенокардия спонтанная (особая)

- приступы вне связи с факторами, приводящими к ↑ потребности миокарда в О2 ,

чаще в одно и то же время

- приступ >выражен, длителен, хуже купируется НГ

- ↓SТ/Т в момент приступа

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная)

- приступы часто в покое или на обычно хорошо переносимую ФН (вариабельный

порог), в утренние, но не дневные/вечерние часы

- купирующий и профилактический эффект АК и нитратов

- ↑SТ в момент приступа

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (Канадская)

ФК I - обычная физ. активность не ограничена, приступы при чрезмерных ФН, длительных, в быстром темпе ↑ ТФН (ВЭП): W > 600 кгм/мин, ДП не < 278 усл.ед.

ФК II - небольшое ограничение обычной физ. Активности приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту > 500м, при подъеме > 1 этажа

W=450-600 кгм/мин, ДП=210-277

ФК III - выраженное ограничение обычной физ. активности, приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту 100-500м, при подъеме на 1 этаж W=300 кгм/мин, ДП=151-210

ФК IV - резко выраженное ограничение физ. активности, приступы при хотьбе по ровному месту < 100 м, при min бытовых и эмоцмональных нагрузках, в покое

W=150 кгм/мин, ДП<150

3. Критерии оценки степени тяжести

Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

пожилой возраст;
мужской пол;
генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

дислипидемия;
артериальная гипертензия;
ожирение и характер распределения жира в организме;
сахарный диабет.

Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

пищевые привычки;
ожирение, как фактор развития ИБС;
курение;
недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;
потребление алкоголя;
поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Основной симптом стабильной стенокардии - чувство дискомфорта или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин. или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Минимальный перечень лабораторных исследований

Лабораторные анализы:
1. OАК
2. ОАМ
3. сахар крови
4. креатинин крови
5. общий белок
6. AЛT
7. электролиты крови
8. липидный спектр крови
9. коагулограмма
10.ИФА на маркеры вирусных гепатитов (перед КАГ)

Инструментальные обследования:

1. ЭКГ
2. ЭхоКГ
3. ФГ/рентгенография ОГК
4. ЭФГДС (по показаниям)
5. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
6. Стресс-ЭхоКГ (по показаниям)
7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям)
8. Коронароангиография

Дифференциальная диагностика

Коронарный синдром X
Клиническая картина предполагает наличие трех признаков:
- типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже - стенокардия или одышка в покое);
- положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
- нормальные коронарные артерии на КАГ.
Госпитализация.

Показания для операции аорто-коронарного шунтирования

Лечение больных с ИБС основывается на следующих положениях:

- проксимальная тромботическая окклюзия коронарной артерии является причиной инфаркта миокарда (ИМ);

- после внезапной и продолжительной окклюзии коронарной артерии развивается необратимый некроз зоны миокарда (в большинстве случаев этот процесс завершается в течение 3-4 часов, максимум 6 часов);

- размер ИМ является критической детерминантой функции левого желудочка (ЛЖ);

- функция ЛЖ в свою очередь является наиболее важной детерминантой ранней (внутригоспитальной) и отдаленной (после выписки) летальности.

Если чрезкожное вмешательство невыполнимо (выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии, диффузное многососудистое поражение или кальциноз коронарных артерий) или ангиопластика и стентирование оказались неуспешными (невозможность пройти стеноз, внутристентовый рестеноз), показана операция в следующих случаях:

I группа показаний к операции.

Пациенты с рафрактерной стенокардией или большим объемом ишемизированного миокарда:

- cтенокардия III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозной терапии;

- нестабильная стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии (Термин «острый коронарный синдром» применим к различным вариантам нестабильной стенокардии и ИМ. Определение уровней тропонина помогает дифференцировать нестабильную стенокардию без ИМ от ИМ без подъема сегмента ST).

- острая ишемия или нестабильность гемодинамики после попытки ангиопластики или стентирования (особенно при диссекции и нарушении кровотока по артерии);

- развивающийся ИМ в течение 4-6 часов от начала грудной боли или позже при наличии продолжающейся ишемии (ранняя постинфарктная ишемия);

- резко положительный стресс тест перед плановой абдоминальной или сосудистой операцией;

- ишемический отек легких (частый эквивалент стенокардии у женщин пожилого возраста).

II группа показаний к операции.

Пациенты с выраженной стенокардией или рефрактерной ишемией, у которых операция улучшит отдаленный прогноз (выраженная степень индуцированной при стрес-тесте ишемии, значимое коронарное поражение и состояние сократительной функции ЛЖ). Такой результат достигается предотвращением ИМ и сохранением насосной функции ЛЖ. Операция показана пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и индуцируемой ишемией у которых прогноз при консервативной терапии неблагоприятный:

- стеноз ствола левой коронарной артерии >50%;

- трехсосудистое поражение с ФВ <50%;

- трехсосудистое поражение с ФВ >50% и выраженной индуцируемой ишемией;

- одно и двухсосудистое поражение с большим объемом миокарда под риском, при этом ангиопластика невозможна из-за анатомических особенностей поражения.

III группа показаний к операции

Пациентам, которым планируется операция на сердце, аортокоронарное шунтирование выполняется как сопутствующее вмешательство:

- операции на клапанах, миосептэктомия и т.д.;

- сопутствующее вмешательство при операциях по поводу механических осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, острая МН);

- аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуд проходит между аортой и легочной артерией);

- Американская Ассоциация Сердца и Американский Колледж кардиологов распределяют показания для операции в соответствие с классами доказанности их эффективности I-III. При этом показания устанавливаются в первую очередь на основании клинических данных и во вторую на данных коронарной анатомии.

4. Медикаментозное лечение.

Современная концепция лечения больных ИБС основывается на рекомендациях Европейского общества кардиологов и включает такие пункты:

A. Aspirin and Antianginal therapy (назначение аспирина и антиангинальных препаратов);

B. Beta-blocker and Blood pressure (назначение β-блокаторов и нормализация артериального давления);

C. Cigarette smoking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина);

D. Diet and Diabetes (диета и борьба с сахарным диабетом);

E. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечение стабильной стенокардии должно быть направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов), предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов.

Фармакологическое лечение хронических форм ИБС включает следующие группы препаратов.

1. Липидснижающие (антиатеросклеротические) препараты — статины, фибраты, никотиновая кислота, смолы, препараты ПНЖК.

2. Антитромбоцитарные препараты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, варфарин, блокаторы IIβ/IIIα рецептров.

3. Антиангинальные препараты, влияющие на гемодинамику — β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

4. Метаболические препараты — триметазидин, ранолазин.

Если говорить об уровнях доказательности применения различных препаратов при лечении стабильной стенокардии, то класс доказательности IА имеют холестеринснижающие препараты и аспирин; класс IIВ — β-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Следует уточнить, что исследований по изучению влияния антиангинальных препаратов на конечные точки ИБС у больных со стабильной стенокардией не так уж много. Основное число исследований проводилось среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а полученные данные были экстраполированы на больных со стабильной стенокардией. Доказательные данные есть по триметазидину и ранолазину, но в нашей стране зарегистрирован только триметазидин.

К медикаментозным средствам для лечения стабильной стенокардии также относят ингибиторы АПФ — рамиприл и периндоприл (HOPE, EUROPA),

В подходах к назначению гиполипидемических средств был совершен переворот, когда выяснилось, что даже нормальный уровень холестерина потенциально опасен в отношении развития и прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов. Как оказалось, 35% больных с ИБС не имеют повышенного уровня холестерина, что сопровождается дислипопротеинемией с высоким содержанием атерогенных частиц (аполипопротеина В и ЛПНП).

Как показали результаты исследований (AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT), применение статинов приводит к снижению на 25-40% коронарной смертности, на 26-36% уменьшает риск развития ишемических событий.

Наиболее эффективным статином сегодня признан розувастатин. Хорошо зарекомендовали себя ловастатин и симвастатин. Меньшей эффективностью обладает правастатин. Наибольшее количество исследований посвящено симвастатину.

Самое страшное осложнение при лечении статинами — рабдомиолиз. Его распространенность среди пациентов, принимающих статины, составляет 4 случая на 1 млн. пациентов в год.

Результаты клинических исследований статинов в отношении коронарного риска позволяют сделать вывод, что статины необходимо назначать всем больным с доказанной ИБС, независимо от исходного уровня ХС. Неназначение липидснижающих препаратов таким больным — врачебная ошибка.

Противоатеросклеротическим действием обладают и некоторые препараты, не влияющие на липидный спектр крови. Так, в экспериментальных и рандомизированных клинических исследованиях доказаны торможение атеросклеротического процесса и снижение частоты развития его осложнений под влиянием ингибиторов АПФ — рамиприла (НОРЕ,1999), периндоприла (EUROPA, 2003) и блокаторов кальциевых каналов — амлодипина (PREVENT, 1999), лацидипина (ELSA, 2002).

К перспективным подходам к стабилизации атеросклеротической бляшки в настоящее время относят методы генной терапии, направленные на повышение экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ, уменьшение выработки ядерного фактора k B путем блокирования соответствующих м-РНК, увеличение экспрессии NO-синтетазы, простациклинсинтетазы, продукции ингибитора тканевого тромбопластина.

Среди антитромбоцитарных средств у больных ИБС золотым стандартом по-прежнему остается ацетилсалициловая кислота. Исследование CAPRIE (1996), проведенное на 19 185 больных с ИБС, показало, что клопидогрель больше, чем аспирин, уменьшал (на 8,7%) частоту развития сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта, он лучше переносится больными. Недостатком, ограничивающим его широкое применение, является высокая стоимость препарата, по этой причине даже в развитых странах аспирин назначают более широко. При наличии противопоказаний к назначению аспирина и клопидогреля можно применять варфарин.

Пациентам с частыми ангинозными приступами необходимо назначать нитраты. Следует помнить, что у больных ИБС, также как у больных АГ, наиболее опасный период в плане развития критических кардиальных событий — преходящей ишемии, нефатального ИМ, внезапной сердечной смерти — составляет приблизительно с 6 до 12 часов. Так, риск возникновения стенокардии в 3 раза выше в утреннее время (с 9 до 12 часов), 50% всех приступов происходит утром в первые 6 часов после подъема (исследование ESCVA). В связи с этим предпочтительно назначение нитратов пролонгированного действия, например изосорбида мононитрата (Оликард ретард). Его концентрация в плазме крови не опускается ниже терапевтической на протяжении суток.

Особое место в лечении ИБС отводится ингибиторам АПФ.

На сегодняшний день принципы медикаментозной терапии стабильной стенокардии основываются на таких доказанных фактах:

антиангинальные препараты устраняют или уменьшают симптомы заболевания;
антиангинальная комбинированная терапия несколько эффективней, чем монотерапия;
острые ишемические эпизоды предотвращают аспирин (SAPAT 92), β-блокаторы (APSIS, 1996), статины (LIPID 98, CARE 96, 4S 94), ингибиторы АПФ (HOPE 2000, EUROPA 2003);
увеличение продолжительности жизни при применении антиангинальных препаратов требует дополнительных доказательств (CAMELOT, ACTION, IONA).
Оперативное лечение.
Коронарное шунтирование.

Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции, и при сохраняющейся постинфарктной стенокардии рекомендуется выполнять вмешательство, не дожидаясь 4-6 месяцев, как это принято при благоприятном течении постинфарктного периода. Объем реваскуляризации миокарда определяется количеством пораженных артерий, кровоснабжающих жизнеспособный миокард. Следует отметить, что каждая ишемизированная зона миокарда должна быть реваскуляризирована. При этом восстанавливать кровоснабжение в зоне постинфарктного кардиосклероза не представляется целесообразным. Несмотря на вполне удовлетворительные результаты КШ, у 20-25% больных в течение 8-10 лет после выполненной операции отмечается возврат стенокардии. Чаще всего возврат стенокардии обусловлен прогрессированием атеросклероза в нативном коронарном русле и развитием de novo поражения аутовенозных шунтов, что ведет к стенозированию и облитерации их просвета. Вышеуказанному процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием ФР: АГ, СД, гиперхолестеринемией, курением, ожирением. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для выполнения коронарной ангиопластики (нативного коронарного русла или пораженных шунтов), или же для проведения повторной операции КШ. Для принятия решения о выполнении КШ имеют значение такие факторы, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и его настроенность на хирургическое лечение. Наличие гемодинамически значимых поражений ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%), стенозирования всех трех основных коронарных сосудов в проксимальных сегментах или других изменений с вовлечением проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии предполагает положительное решение вопроса о проведении операции КШ. При наличии вышеуказанных условий пациенты даже с маловыраженной клинической картиной ИБС могут иметь несравнимо лучшие перспективы при хирургическом, нежели при медикаментозном, лечении. Следует отметить, что показаниями к проведению КШ у пациентов, страдающих стабильной стенокардией/безболевой ишемией миокарда, являются также: перенесенная внезапная смерть, или фибрилляция желудочков, или же устойчивая желудочковая тахикардия. Значительное нарушение функции ЛЖ (ФВ<35%, конечное диастолическое давление в ЛЖ > 25 мм рт.ст.) при наличии клинически манифестированной СН существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечение.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ИБС МИНИИНВАЗИВНЫМ СПОСОБОМ