Клинический протокол по диагностики и лечению больных с сотрясением головного мозга

08.01.2015

Обоснование:

Увеличение количества больных с сотрясением головного мозга;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с сотрясением головного мозга;

Исполнитель – нейрохирург, санитарка, медицинская сестра (при выявлении сопутствующей патологией - терапевт).

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол – официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г.М., зав. отделением экстренной нейрохирургии Бобоева Ж.И., и врачи нейрохирурги: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х.

Модель пациента.

Нозологическая форма: сотрясение головного мозга;

Соответствующий код по МКБ – 10: S-06.0.
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

В основе сотрясения головного мозга стоит диффузное мозаичное микроструктурными изменениями лишь на клеточном уровне (пластинчатых мембран, синапсов), характеризующееся физиологическими нарушениями.

При сотрясении головного мозга форм и степеней не различают.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы сотрясение головного мозга:

Общемозговая (утрата сознания после травмы от нескольких секунд до минут), амнезия, головная боль, рвота, тошнота.
Вегетативная симптоматика (наиболее часто наблюдается акроцианоз, гипергидроз, особенно на ладони, «игра капилляров», нарушения дермографизма, субфебрилитет, нестойкость кровяного давления, лабильность пульса – брадикардия, которая сменяется тахикардией.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

Важнейшим диагностическим критерием СГМ, которое дает возможность отличить его от ушиба головного мозга легкой степени, является отсутствие перелома свода и основания черепа, субарахноидального кровоизлияния а так же изменений при КТ (МРТ).

Посткоммоционный сотрясение головного мозга

когнитивных нарушений (ослабление концентрации внимания, памыти);
Настроения (депрессия, раздражительность, тревога);
Физическое благополучие (головокружение, головные боли, бессонница, утомляемость, повышенная чувствительность к звуку и свету).

Диагностика сотрясения головного мозга:

Неврологический и соматический осмотр.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
Эхо-ЭС.
Люмбальная пункция для определения анализа ликвора при дифференциальной диагностике.
КТ головного мозга (при усугублении неврологической симптоматики и общего состояния).
Общий анализ крови, общий анализ мочи.
Анализ крови на алкоголь и на сахар (при подозрении на сахарный диабет).

Общее ведение больных гнойным парапроктитом и лечения заболевания (основной и дополнительный).

Лечение.

Основной метод – консервативное лечение. Медикаментозное лечение включает умеренную дегидратацию, сетадация и симптоматическая терапия (по клиническим проявлениям).

При повреждении мягких тканей производят ПХО раны, вводят противостолбнячный анатоксин.

Сроки и критерии эффективности и результатов лечения.

Улучшение общего состояния, регресс общемозговой симптоматики.

Ориентировочно длительность лечения в неврологическом, нейрохирургическом отделениях до 4-х дней. При поражении мягких тканей до 8 дней. Дальнейшее лечение проводится в амбулаторных условиях под наблюдением невропатолога.

Название услуг		Назначение
			Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта		1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога		По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+ -		1
Клинический анализ мочи*	+		1
Определение мочевины в сыворотке крови*	+		1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+ -		1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+ -		1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+ -		1
Определение времени кровотечения**	+ -		1
Определение времени свертывания крови**	+ -		1
Коагулограмма**	+ -		1
Определение гематокритной величин (показателя)***	+ -		1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+ -		1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+ -		1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+ -		1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+ -		1
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+ -		1

Фармакотерапия

Наименование фарм.групп

Анальгетики-антипиретики

Противорвотные

Диуретические препараты разных групп

Антибиотики при наличии раны

Дифференциальная диагностика сотрясения головного мозга:

- Неврозы.

- ОРЗ

- ОКИ

Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов головного мозга.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адеватно оценить состояние пациента:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

После установки предварительного диагноза – сотрясение головного мозга по направлению больной направляется ЦРБ.

Алгоритм действия врача на уровне ЦРБ при обращении пациентов с сотрясением головного мозга.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей)

- давность полученной травмы;

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма (при необходимости)

- Биохимический анализ крови (при необходимости)

- ЭКГ (при необходимости)

- консультация окулиста

Тактика ведения:

На данном этапе состояние больного оценивается индивидуально в зависимости от устанавливаемого диагноза. Если больному поставлен диагноз: сотрясение головного мозга, больному назначается соответствующая симптоматическая терапия и наблюдении в динамике в стационаре.

Прогноз при сотрясении головного мозга:

Эпидемиология – 60-90%

Летальность – 0%

Осложнения: 97,1% - выздоровления

2,9% - умеренная инвалидализация

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

Выздоровление;
Умеренная инвалидизация;

Согласно данного клинического протокола лечение проводится: в условиях поликлиники под наблюдением невролога, городской или в областной больнице. Больные с сотрясением головного мозга не нуждаются в лечению в условиях специализированного медицинского учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с ушибом головного мозга легкой степени.

Обоснование:

Увеличение количества больных с ушибом головного мозга легкой степени;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с ушибом головного мозга легкой степени;

Исполнитель – нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра (при сопутствующей соматической патологии - терапевт).

Модель пациента.

Нозологическая форма: ушиб головного мозга легкой степени;

Соответствующий код по МКБ – 10: (S-06.3, S02.0, S02.1)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Ушиб головного мозга легкой степени занимает 2 место в структуре ЧМТ, выявляется у 10-15% больных с черепно-мозговыми травмами, относится к легкой ЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется точечными кровоизлияниями с образованием локального очага ушиба мозга.

Тяжесть больных при ушибе головного мозга легкой степени по шкале ком Глазго составляет 13-14 баллов.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы ушиба головного мозга легкой степени:

Общее мозговая симптоматика- утрата сознания от несколько секунд до 30 минут, амнезия головная боль, тошнота, рвота.
Вегетативная симптоматика – в виде акроцианоза, гипергидроза, нарушения дермографизма, лабильность пульса-брадикардия сменяющейся в тахикардию, субфебрилитет, тремор.
Незначительно выраженная очаговая неврологическая симптоматика (преходящая анизокория, нистагм, снижения роговичных рефлексов, слабость конвергенции, мышечная гипотония, статическая атаксия, симптом Маринеско-Радовича) большинство больных выписываются на 10день.

Диагностическими критериями ушиба головного мозга легкой степени может служить наличие перелома свода и основание черепа без очаговой неврологической симптоматики.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

Диагностика ушиба головного мозга легкой степени:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

- методы инструментальной диагностики нейрохирургических заболеваний (ЭХО-ЭС, ЭЭГ, РЭГ, Рентгенография, КТ, МРТ)

Общее ведение больных ушибом головного мозга легкой степени (основной и дополнительный).

Основной метод - консервативное лечение. Медикаментозное лечение включает дегидратационную, седативную, сердечнососудистую, ноотропную, симптоматическую терапию ( по клиническим признакам).

Дополнительно – антибиотикотерапия (при наличии ото- или назогемоликвореи)

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечение.

Стационарное лечение составляет 8-10дней. Дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга легкой степени:

- Ушиб головного средней степени.

- Сотрясение головного мозга.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	1
Клинический анализ мочи*	+	1
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Определение времени кровотечения**	+ -	1
Определение времени свертывания крови**	+ -	1
Коагулограмма**	+	1
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+ -	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+ -	1
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	1
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+ -	1

2. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с ушибом головного мозга легкой степени.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото и назогеморея)

После установки предварительного диагноза – с ушиб головного мозга легкой степени по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с ушибом головного мозга легкой степени.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото и назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с ушибом головного мозга легкой степени получает консервативное лечение.

Наименование фарм.групп

Седативные средства (экстр. Валерианы, централ Б, Седавит (комбинир) (комбинирован) и др)

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам)

Нейропротекторы (цитиколин, Этиллметилгидроксипиридинол сукцинат)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Диуретические препараты разных групп (фуроцемид, Ацетазоламид)

Антибиотики, по чувствительности флоры.

3. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Неврологический и соматический статус.
Рентгенография черепа в 2 проекциях (передне-задняя, боковая).
ЭхоЭГ, ЭЭГ (на5-7день).
Люмбальная пункция с анализом ликвора.
КТ(МРТ) головного мозга (при поступлении в стационар, при углублении неврологической симптоматики).
Определение группы крови и резус фактора.
Анализ крови на RW и СПИД.
Кровь на алкоголь.

Лечение консервативное. Стационарное лечение составляет 8-10дней Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение общего состояния.
Регресс неврологической симптоматики.

Прогноз при ушибе головного мозга легкой степени:

Эпидемиология - 10 – 15%

Летальность - 0%

Осложнения: 97,1% - выздоровления 2,9% - умеренная инвалидализация

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

Выздоровление;
Умеренная инвалидизация;
Вторичный менингоэнцефалит.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в городской или в областной больнице. Больные с ушибом головного мозга легкой степени не нуждаются в лечению в условиях специализированного медицинского учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с ушибом головного мозга средней степени.

Обоснование:

Увеличение количества больных с ушибом головного мозга средней степени;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с ушибом головного мозга средней степени;

Исполнитель – нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра (при сопутствующей соматической патологии - терапевт). Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол– официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Модель пациента.

Нозологическая форма: ушиб головного мозга средней степени;

Соответствующий код по МКБ – 10: (S-06.3, S-06.5)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Ушиб головного мозга средней степени выявляется у 8-10%больных с черепно- мозговыми травмами, относится к тяжелой ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется очаговыми геморрагическими размозжениями, геморрагической имбибицией мозговой ткани и оболочечными кровоизлияниями. Тяжесть больных при ушибе головного мозга средней степени по шкале ком Глазго составляет 9-12 баллов.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы ушиба головного мозга средней степени:

Клиника и диагностика:

Общеемозговая и менингеальная симптоматика- утрата сознания от несколько десятков минут до суток, амнезия, головная боль, тошнота, рвота, нарушение психики симптом Кернига, ригидность затылочных мышц.
Очаговая неврологическая симптоматика в зависимости от зоны ушиба (преходяшая анизокория, нистагм, снижение роговичных рефлексов, слабость конвергенции, мышечная гипотония, статическая атаксия, симптом Маринеско-Радовича, парезы в конечностях, чувствительные нарушения, патологические симптомы).
Нарушение витальных функции (брадикардия или тахикардия, подъем артериального давления, тахипное).
Характерные КТ - признаки при ушибе головного мозга средней степени определятся наличие травматического субстрата. При ушибе головного мозга средней степени имеются признаки компрессии головного мозга, латеральное смешение срединных структур не превышающей 5мм, базальные цистерны не деформированы.
Рентгенография черепа - при ушибе головного мозга средней степени нередко выявляется перелом костей свода и основания черепа, массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностические критерии ушиба головного мозга средней степени

Угнетение сознания от несколько десятков минут до суток, КТ признаки – очаговая неврологическая симптоматика, переломы свода и основания черепа, наличие субарахноидального кровоизлияния.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы; - давность полученной травмы; - наличие потери сознания и длительность; - наблюдение судорожного припадка; Диагностика ушиба головного мозга средней степени: - опрос - неврологический и локальный осмотр - методы инструментальной диагностики нейрохирургических заболеваний (ЭХО-ЭС, ЭЭГ, РЭГ, Рентгенография, КТ, МРТ)

Общее ведение больных с ушибом головного мозга средней степени (основной и дополнительный).

Консервативное лечение:

Основной метод - консервативное лечение и алгоритм интенсивной терапии. При повреждении мягких тканей проводят ПХО раны, вводят противостолбнячный анатоксин. Повторные люмбальные пункции до санации ликвора. Хирургическое лечение проводится при наличии компрессионо-дислокационных проявлении - декомпрессивные трепанации, вентрикулярный дренаж. Медикаментозное лечение включает дегидратационную до нормализации ликворного давление, седативную, ноотропную, симптоматическую терапию (по клиническим признакам).

Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга средней степени:

- Ушиб головного легкой степени. - менингиты. - Ушиб головного тяжелой степени.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	2
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	До санации ликвора
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	До операции 1-8день после операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

3. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с ушибом головного мозга средней степени.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

После установки предварительного диагноза – ушиб головного мозга средней степени по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с ушибом головного мозга средней степени.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с ушибом головного мозга средней степени при отсутствии показаний к хирургическому лечению получает консервативное лечение. При необходимости проведения нейрохирургических манипуляций переводится в специализированные учреждения.

Наименование фарм.групп

Седативные средства (экстр. Валерианы, централ Б, Седавит (комбинир) (комбинирован) и др)

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Спазмолитические средства (папаверин, ношпа)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Диуретические препараты разных групп (фуроцемид, маннитол, Ацетазоламид)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров))

4. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Пациенты с ушибом головного мозга средней степени подлежат стационарному лечению в нейрохирургических отделениях.

Диагностика включает:

Неврологический и соматический осмотр.
Рентгенография черепа в 2 проекциях (передне-задняя, боковая).
ЭхоЭГ, ЭЭГ (на5-7день).
Люмбальная пункция с анализом ликвора.
КТ(МРТ) головного мозга (при поступлении в стационар, при углублении неврологической симптоматики).
Определение группы крови и резус фактора.
Анализ крови на RW, СПИД.
Кровь на алкоголь, сахар крови, проба Раппопорта.
Биохимические анализы крови.
Контроль свертывания крови.
Консультация офтальмолога, отоневролога (в динамике).
Перед выпиской осмотр психиатра.

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Летальность при ушибе головного мозга средней степени составляет 9%.

Выписка из стационара при регрессе очаговой и общее мозговой симптоматики, резорбции геморрагического очага ушиба по данным КТ .

Среднее стационарное лечение в нейрохирургическом отделении и отделении интенсивной терапии составляет до 20дней. Дальнейшее лечение в неврологических и реабилитационных отделениях.

Прогноз при ушибе головного мозга средней степени:

Эпидемиология 8 – 10%

Летальность – редко (гнойно-восполительные осложнения и преморбидный фон).

Осложнения – асептический лептоменингит и гидроцефалия; астенизация ЦНС, нарушение статики, вегетососудистая дисфункция, координация и др. неврологические синдромы.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

6. Выздоровление;

7. Умеренная инвалидизация;

8. Вторичный менингоэнцефалит.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в городской или в областной больнице при отсутствии показаний к хирургическому лечению. При необходимости проведения нейрохирургических манипуляций переводится в специализированные учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с ушибом головного мозга тяжелой степени и диффузным аксональным повреждением.

Обоснование:

Увеличение количества больных с ушибом головного мозга тяжелой степени и диффузным аксональным повреждением;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с ушибом головного мозга тяжелой степени и диффузным аксональным повреждением;

Модель пациента.

Нозологическая форма:

ушиб головного мозга тяжелой степени и диффузное аксональное повреждение;

Соответствующий код по МКБ – 10: (S-06.2, S-06.7)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Ушиб головного мозга тяжелой степени выявляется у 5-7% больных с черепно - мозговыми травмами, относится к тяжелой ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется грубой деструкцией коры доходящей до подкорковых ядер и желудочков головного мозга. Как правило, сопровождается переломами костей свода и основания черепа, разрывами мягких оболочек, массивными субарахноидальными кровоизлияниями. У большинства больных выявляется внутримозговые и межоболочечные гематомы. Развивается диффузный отек головного мозга.

Тяжесть больных при ушибе головного мозга тяжелой степени по шкале ком Глазго составляет 3-8 баллов.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы ушиба головного мозга тяжелой степени и диффузного аксонального повреждения:

1 В клинической картине больных с ушибом головного мозга тяжелой степени превалирует очаговая и стволовая симптоматика (плавающее движение глазных яблок, парез взгляда, двухсторонний мидриаз, нарушение глотания, двухсторонние стопные знаки) и нарушение витальных функции.

Ведущим методом диагностики ушиба головного мозга тяжелой степени и диффузно аксонального повреждения является КТ и МРТ головного мозга.

Выделяют прямые и косвенные КТ признаки ушиба головного мозга тяжелой степени.

Прямые КТ признаки выявления геморрагического очага ушиба более 30см3, наличие латеральной, аксиальной дислокации.

При диффузном аксональном повреждении при КТ головного мозга выявляются очаги геморрагии и вытекшей аксоплазмы локализующейся паравентрикулярно, а также в стволе головного мозга.

Диагностические критерии ушиба головного мозга тяжелой степени:

Выключение сознания от несколько десятков минут до суток, КТ признаки, очаговая неврологическая симптоматика, переломы свода и основания черепа, наличие субарахноидального кровоизлияния.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

Диагностика ушиба головного мозга тяжелой степени и диффузного аксонального повреждения:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

Общее ведение больных с ушибом головного мозга тяжелой степени и диффузного аксонального повреждения (основной и дополнительный).

Больные с ушибом головного мозга тяжелой степени лечатся в условиях интенсивной терапии под наблюдением нейрохирурга. Данные КТ и МРТ требуются для дифференцированного лечения.

Прогрессирующее нарастание клинико-неврологических данных, нарастание признаков отека головного мозга является показанием для хирургического лечение.

При регрессирующем течении - с нормализацией общего состояния больного, регрессом клиники внутричерепной гипертензии, оправдано консервативное лечение.

При волнообразном - сменяющимся негативной и позитивной динамикой состояния больного, когда часто отмечается регресс симптоматики, стабилизация состояния больного с переходом в субкомпенсацию, возможно консервативное лечение. При отрицательной неврологической динамике и формировании хронических гематом, гидром рекомендовано оперативное лечение.

Хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению.

1. Ушибы головного мозга тяжелой степени сопровождающейся дислокацией срединных структур более 5мм, особенно с развитием контралатеральной гидроцефалии, смешение базальных цистерн подлежат хирургическому лечению, заключающейся в декомпресивной трепанации с удалением участков размозжения, вентрикулярное дренирование.

2. При ушибе головного мозга тяжелой степени сопровождающейся гематомами показано хирургическое лечение в течении 3часов с момента поступления.

Противопоказания для оперативного лечения:

1. Атоническая кома с грубыми витальными нарушениями.

2. Верифицированная смерть мозга.

3. Критическое нарушение системы свертывания крови (тромбоцитопения - количество тромбоцитов ниже 50-103 мкл).

Виды оперативных вмешательств.

Радикальная операция

Больным с ушибом головного мозга тяжелой степени проводится костно-пластическая или декомпрессивная трепанация. Больным проводится удаление очагов размозжения, гематом с установлением приливно-отливной дренажной системы, либо пассивного дренажа сроком на 2-3 дня

Паллиативная операция

Вентрикулярная пункция с установлением длительного дренажа проводится больным с острой оклюзионной симметричной гидроцефалией до стабилизации гидроцефалии.

При нормотензивной и гипертензивной гидроцефалии сопровождающейся психическими дефектами, нарушениями функции тазовых органов оправдано длительное люмбальное дренирование, при положительной динамике люмбоперитонеальное шунтирование на высокое давление.

Летальность при ушибе головного мозга тяжелой степени превышает 40%.

Критерии оценки лечения больного.

Выживание больного с регрессом общемозговых, очаговых, стволовых симптомов.

Дальнейшее лечение больных проводится в условиях неврологического и реабилитационного стационара. При наличии костных дефектов черепа пластика проводится через 3-12 месяцев, при вторичном заживлении раны – через 1,5-2 года.

Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга тяжелой степени и диффузного аксонального повреждения:

- Комы разной этиологии.

- Ушиб головного средней степени.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	2
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	До санации ликвора
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	До операции 1-8день после операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

4. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени и диффузным аксональным повреждением.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

После установки предварительного диагноза – ушиб головного мозга тяжелой степени и диффузное аксональное повреждение по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с ушибом головного мозга тяжелой степени и диффузным аксональным повреждением получает консервативное лечение, стабилизируется витальные нарушения. При необходимости проведения нейрохирургических манипуляций переводится в специализированные учреждения.

Наименование фарм.групп

Седативные средства (экстр. Валерианы, централ Б, Седавит (комбинир) (комбинирован) и др)

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотёчное средства (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир))

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Спазмолитические средства (папаверин, ношпа)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Диуретические препараты разных групп (Ацетазоламид, маннитол, фуросемид)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Стимуляторы нервной проводимости (Неостегмин, Ipidacrine, галантамин)

5. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными, необходимо провести следующие методы исследования:

Диагностика включает:

Комплекс обследования включает:

Неврологический и соматический осмотр.
Рентгенография черепа в 2 проекциях (передне-задняя, боковой).
ЭхоЭГ, ЭЭГ(на5-7день).
Люмбальная пункция с анализом ликвора.
КТ(МРТ) головного мозга (при поступлении в стационар, в динамике при углублении неврологической симптоматики).
Определение группу крови и резус фактора.
Анализ крови на RW, СПИД.
Кровь на алкоголь, кровь на сахар, проба Раппопорта.
Биохимические анализы крови (электролиты, белок), определение осмолярности плазмы SpO2.
Контроль свертывания крови.
Консультация офтальмолога, отоневролога (в динамике).
Перед выпиской осмотр психиатра.

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение общего состояния.
Увеличение объема активных движений.
Уменьшение спастичности , чувствительных расстройств, улучшение координации.
Данные КТ(МРТ) - исследования
Заживление раны.

Прогноз при ушибе головного мозга тяжелой степени:

Эпидемиология - 5 – 7% при ушибе головного мозга тяжелой степени

Летальность - 25-30%

Осложнения - психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения.

При ОЧМТ - гнойно-восполительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы, ликворея).

ДАП

Эпидемиология - 28 – 55% от всех ЧМТ.

Летальность - 47 - 70% при различных степенях ДАП.

Осложнения - инвалидность, посттравматическая атрофия или гидроцефалия.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

9. Выздоровление;

10. Инвалидизация;

11. Вторичный менингоэнцефалит.

12. Летальный исход.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в городской или в областной больнице, после стабилизации витальных функций и при необходимости нейрохирургических манипуляций больные переводятся специализированные медицинские учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с травматическими эпидуральными гематомами (ТЭГ).

Обоснование:

Увеличение количества больных с травматическими эпидуральными гематомами (ТЭГ);
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с травматическими эпидуральными гематомами;

Модель пациента.

Нозологическая форма: травматические эпидуральные гематомы;

Соответствующий код по МКБ – 10: (S-06.4)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Травматическая эпидуральная гематома (ТЭГ) – обусловленная травмой, накопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и вызывающая местную и общую компрессию головного мозга. Эпидуральная гематома возникает при переломах костей черепа чаще с повреждением оболочных артерий, реже диплоических вен, венозных синусов или грануляций паутинной оболочки.

Частота встречаемости эпидуральных гематом по отношению ко всем случаям ЧМТ колеблется в пределах 0,5-0,8%. Объем ТЭГ варьирует в пределах 30-250,0 мл, наиболее часто составляет 80-120,0 мл. Наиболее частая локализация эпидуралных гематом – средняя черепная ямка. В 4-40% случаях гематома формируется в ЗЧЯ. Чаще эпидуральные гематомы имеют ограниченный характер, в пределах одного-двух долей.

Наиболее типичным является воздействие травмирующего агента на небольшую площадь неподвижной или малоподвижной головы или удар головой, находящийся в небыстром движении, о неподвижный предмет.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы травматических эпидуральных гематом:

Клиническая картина (ТЭГ) зависит от вида кровотечения, локализации и размеров кровоизлияния, темпа развития компрессии головного мозга, тяжести повреждения черепа и головного мозга, индивидуальных особенностей больного. Уровень сознание у больных может колебаться от ясного сознания до комы (от 15 до 3 баллов по ШКГ).

Для ТЭГ наиболее характерно - утрата сознания в течение часа после травмы, потом прояснения сознания, так называемый «светлый промежуток», через некоторое время повторное угнетение сознания. Длительность светлого промежутка может быт от нескольких часов до более 3 дней.

Клиническая картина.

Головная боль при ТЭГ постоянная с периодическими кризоподомными обострениями, носит оболочковый характер. Часто сопровождается тошнотой и рвотой. Брадикардия определяется у половины больных с ТЭГ, изменения АД определяется у одной четвертой больных с ТЭГ. У большинства больных с ТЭГ выявляется очаговая симптоматика, которая зависит от локализации ТЭГ. Очаговая симптоматика может носить характер выпадения или раздражения.

Среди краниобазальных симптомов которые определяются при ТЭГ, важным является расширение одного зрачка со снижением или утратой реакции на свет. У большинства больных определяется односторонний мидриаз на стороне ТЭГ, но у 11-15% мидриаз бывает контрлатеральным. Для ТЭГ характерна триада симптомов: «светлый промежуток», гомолатериальный мидриаз, контролатериальный гемипарез, нередко дополняемые брадикардией и артериальной гипертензией.

При ТЭГ переломы костей черепа на рентгенограммах обнаруживается в 75-90%. Существенны оболочечный отек и локальная избирательность головной боли, в том числе при перкуссии.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

Диагностика травматических эпидуральных гематом:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

Общее ведение больных с травматическими эпидуральными гематомами (основной и дополнительный).

Больных с травмой головой с ТЭГ следует немедленно госпитализировать для обследования и лечения в нейрохирургических учреждениях.

Последовательность лечения и медицинской помощи зависит от общего статуса больного клинического фазы, формы и размеров ТЭГ. В фазе клинической декомпенсации лечение начинается с момента поступления больного с применением алгоритмов интенсивной терапии.

Основным методом лечения больных с ТЭГ хирургическое удаление гематомы.

Показания для хирургического удаления гематомы:

Клинические признаки сдаления головного мозга по одному из критериев: общемозговому, очаговому, дислокационному.
Повторное угнетение сознание при наличии светлого промежутка.
Объем ТЭГ ( по данным КТ и МРТ)< 50,0мл для супратенториальных и более 20,0 мл для субтенториальных и(или) толщина больше 0,5 см не зависимо от клинических фазы, в том числе при асимптомных ТЭГ.
Наличие хотя-бы одного признака на КТ (МРТ): латеральное смещение срединных структур более 5 мм, деформация базальных цистерны, грубое смешение, гомалатерального и бокового желудочка с дислокацией контралатерального не зависимо от размеров и локализации ТЭГ.
ТЭГ задней черепной ямке малого объема «меньше 20,0мл», так как они приводит к окклюзионной гидроцефалии.

Наличие хотя - бы одного из указанных признаков, является показанием для срочного оперативного вмешательства. Диагностика и показание к хирургическому лечению ТЭГ, должны решаться в первые 3 часа с момента госпитализации.

Оптимальными является проведение костно-пластическая трепанация черепа. При наличие больших костных отломков при проведение операции и скрепляют между собой, при невозможности последнего, проводится резекция Ревизия субдурального пространства проводится по показаниям (КТ и МРТ) или других признаков компрессии мозга. Для профилактики кровотечения из мягких тканей ТМО подшивают к краям трепанационного отверстия (профилактика рецидива ТЭГ).

Лечение в послеоперационном периоде включает интенсивную терапию, включающая динамическое обследование (клиническое, лабораторное и рентгенологическое и др.), с контролем соматического и неврологического статуса, КТ (МРТ) контроль на 1-3 день после операции.

Противопоказания к оперативному вмешательству.

Атоничная кома с явными витальными нарушениями.
Верифицированная смерть мозга.
Критические нарушение система свертывание крови (тромбоцитопения- количество тромбоцитов 50х103 мкл и ниже, концентрация фибриногена в крови меньше 0,5 г\л).

Консервативное лечение больных с ТЭГ.

Обязательна госпитализация больных в нейрохирургические отделения с наблюдением нейрохирурга возможностью проведения КТ и МРТ круглосуточно, возможностью нейрохирургического вмешательства при ухудшении состояния больного.

Показания для консервативного лечение при ТЭГ.

Стабильное ясное сознание больного (ШКГ 15-13 баллов), при отсутствии или минимальной не нарастающей общемозговой симптоматике «фаза клинической компенсации или субкомпенсации», отсутствие клинических признаков дислокации мозга (допустимо смешение срединных структур до 5 мм по данным КТ, МТР без признаков дислокационного гидроцефалии деформации базальных цистерн).

Проводятся динамические клинические, лабораторные, рентгенологические и др. исследования, контроль за соматическим статусом, контроль КТ на 3-10 день и перед выпиской из стационара. ЭХО-ЭГ при консервативном лечении проводится ежедневно.

Медикаментозное лечение включает гемостатическую «1-3 дня», дегидратационную, противовоспалительную, симптоматическую терапию с целью рассасывания гематомы.

Критерии эффективности и результатов лечения.

Регресс компрессионно-дислокационных признаков по данным КТ (МРТ), улучшение общего статуса больного, регресс общемозговой и неврологической симптоматики.

Длительность стационарного лечения до 15 дней.

При стабилизации состояния больного показано продолжения лечения в отделениях реабилитации или неврологии.

Дифференциальная диагностика травматических эпидуральных гематом:

- Ушиб головного средней степени.

- Эпилепсия.

- новообразования головного мозга.

- Ушиб головного тяжелой степени.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	2
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	До санации ликвора
Компьютерная осевая томография головы с контрастным и без контрастного усиления***	+	До операции 1- 3-день после операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

5. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с травматическими эпидуральными гематомами.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

После установки предварительного диагноза – с травматическими эпидуральными гематомами по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с травматическими эпидуральными гематомами.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с травматическими эпидуральными гематомами обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций и отсутствии витальных нарушений переводится в специализированные учреждения. При выраженных нарушениях витальных нарушений больной с травматическими эпидуральными гематомами получает хирургическое и консервативное лечение совместно с нейрохирургом-консультантом.

Наименование фарм.групп

Седативные средства (экстр. Валерианы, централ Б, Седавит (комбинир) (комбинирован) и др)

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотечное средства (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Спазмолитические средства (папаверин, ношпа)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

- Диуретические средства (Маннит, манитол, салуретики)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Стимуляторы нервной проводимости (Неостегмин, Ipidacrine, галантамин)

6. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Диагностика включает:

Осмотр соматической патологии (дыхания, пульса. АД).
Неврологический осмотр.
КТ или МРТ головного мозга.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
Эхо - энцефалоскопия.
Определение группы крови и резус фактора.
Определение общего анализа крови и мочи.
Анализ крови на свертывающий фактор, сахар и алкоголь крови. Проба Раппопорта.
Биохимический анализ крови, осмолярное давление плазмы крови и гематокрита.

ЭХО-ЭГ имеет особое значение при решении вопросов проведения КТ или МРТ. При односторонних ТЭГ типично смешение срединных структур в противоположеную сторону. КТ дает возможность визуализации ТЭГ, оценить степень смешения и сдавления структур головного мозга, в том числе и при изоденсивных гематомах, провести обследование в динамике. Диагностическое значение МРТ особенно важно при изоденсивных ТЭГ, МРТ позволяет детально проследит структур повреждение мозга. При невозможности проведении КТ или МРТ по данным клинического осмотра, клинических проявлений, по данным ЭХО-ЭГ показано проведение диагностических операции – наложение ферзевых отверстий височной, теменной или лобных областях – обязательно со стороны превалированной неврологической симптоматике.

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Длительность стационарного лечения до 15 дней.

При стабилизации состояния больного показано продолжения лечения в отделениях реабилитации или неврологии.

Прогноз при травматических эпидуральных гематомах:

Эпидемиология - 0,54% - 9%

с ЧМТ колеблется 1,5% - 2% не превышает

Острая 69% - 85%

Подострая 9% - 39%

Хроническая 5% - 15%

Суммарная летальность - 10% - 12%

Спустя час 9%

Спустя 8 часов 33%

Летальность от объема эпидуральной гематомы

До 50 мл – 12%

50 – 100 мл – 33%

Свыше 100 мл – 66%

Осложнения – дислокация срединных структур, ликворей, рубцо-спаячный процесс.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

13. Выздоровление;

14. Умеренная инвалидизация;

15. Вторичный менингоэнцефалит.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в условиях специализированного медицинского учреждения. При выраженных нарушениях витальных нарушений больной с травматическими эпидуральными гематомами получает хирургическое и консервативное лечение совместно с нейрохирургом-консультантом.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Обоснование:

Увеличение количества больных с сочетанной черепно-мозговой травмой;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояния пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с сочетанной черепно- мозговой травмой;

Модель пациента.

Нозологическая форма: сочетанная черепно-мозговая травма;

Соответствующий код по МКБ – 10: (S – 40 – 99)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

К сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа. Сочетанная черепно-мозговая травма встречается в 42,2-68 % от всех травм. Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме возрос за последние 10-15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. Ведущее повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с черепно-мозговой травмой составляет 10,1%, а ведущая черепно-мозговая составляет 89,9%. Сочетанная черепно-мозговая травма чаще осложняется массивной кровопотерей более 1,5 литра ведущей к геморрагическому и травматическому шоку. Также наблюдается острая дыхательная и сердечная недостаточность, жировая эмболия, кома и прочие.

Летальность при сочетанной мозговой травме составляет от 20,4 – 35%.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

Сочетанная травма. ЧМТ + повреждения ключицы и лопатки. МКБ-10S—40-43

Клиническая картина- боль, деформация в области перелома или вывиха, нарушение движений в плечевом суставе.

Диагноз уточняется после рентгенографии.

Лечение: При перелома без смешения и удовлетворительном стоянии отломков- консервативное - гипсовая иммобилизация.

При переломах со смешением отломков репозиция и гипсовая иммобилизация. Контрольная рентгенография. При неудавшейся репозиции показано оперативное лечение. Оперативное лечение проводится после улучшения состояние больного.

Сочетанная травма. ЧМТ + повреждения плеча МКБ-10S—44-49

Клиническая картина- боль, деформация, нарушение функции.

Диагноз уточняется после рентгенографии.

Первая помощь- местное обезболивание, репозиция, гипсовая иммобилизация.

При неудачной репозиции показано оперативное лечения.

Оперативное лечения проводится после улучшения состояние больного.

Сочетанная травма. ЧМТ + перелом костей предплечья и кисти. МКБ-10S—50-59

Клиническая картина- боль, деформация, нарушение функция.

Диагноз уточняется после рентгенографии.

Первая помощь- местное обезболивание, репозиция, гипсовая иммобилизация.

При неудачной репозиции показано оперативное лечение.

Оперативное лечения проводится после улучшения состояние больного.

Сочетанная травма. ЧМТ + перелом таза. МКБ-10S—32

Клиника: боль в тазу, ограничение движении в нижних конечностях.

Диагноз: Положительные симптомы: Габая, Волковича, болезненность при нагрузке на таз в сагиттальном и фронтальном направлении, часто сопровождается шоковым состоянием больного.

Первая помощь: обезболивание - внутритазовая анестезия по Школьникову- Селиванову, укладывать больного в положении сгибания и отведения в тазобедренном и коленном суставах. В зависимости от вида и локализации перелома скелетные вытяжение или оперативное лечения.

Сочетанная травма. ЧМТ + повреждение бедра. МКБ-10.S70-79.

Клиника: деформация, резкая боль, часто больной находится в шоковом состоянии.

Диагноз - уточняется рентгенологически.

Первая помощь: местное обезболивание, наркотически анальгетики. Sol. Promedoli 2%-1,0.

При переломах со смещением костных отломков- скелетное вытяжение, которое является как, противошоковым и предоперационным мероприятием. Оперативное лечение проводится после улучшения состояния.

Сочетанная травма. ЧМТ + повреждения голени. МКБ-10.S 80-89.

Клиника: боль, деформация, нарушение функции.

Диагноз уточняется после рентгенографии в 2-х проекциях.

При переломах без смещения – гипсовая иммобилизация. При наличии смещения - репозиция и гипсовая иммобилизация, после неудачной репозиции – оперативное лечения, после улучшение состояния.

Сочетанная травма. ЧМТ + повреждения стопы. МКБ-10.S 90-99.

Клиника, диагностика и лечение таковы же как при повреждениях голени.

Диагностика сочетанной черепно-мозговой травмы:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

Критерии эффективности и результатов лечения.

Улучшение общего состояния, регресс общемозговой симптоматики.

Ориентировочно длительность лечения в неврологическом, нейрохирургическом отделениях до 8-х дней. При поражении мягких тканей до 8 дней. Дальнейшее лечение проводится в амбулаторных условиях под наблюдением невропатолога и травматолога.

Дифференциальная диагностика сочетанной черепно-мозговой травмы:

- Ушиб головного средней степени.

- Ушиб головного тяжелой степени.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта		1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога		По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	1
Определение мочевины в сыворотке крови*	+ -	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+ -	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+ -	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+ -	1
Определение времени кровотечения**	+ -	1
Определение времени свертывания крови**	+ -	1
Коагулограмма**	+	1
Определение гематокритной величин (показателя)***	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+ -	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+ -	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+ -	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+ -	1
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+ -	1
Рентгенография поврежденного сегмента до и после лечения	+ -	2

6. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

После установки предварительного диагноза – сочетанная черепно-мозговая травма по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с сочетанной черепно-мозговой травмой обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций и отсутствии витальных нарушений переводится в специализированные учреждения. При выраженных нарушениях витальных нарушений больной с сочетанной черепно-мозговой травмы получает хирургическое и консервативное лечение совместно с нейрохирургом-консультантом.

Наименование фарм.групп

Седативные средства (экстр. Валерианы, централ Б, Седавит (комбинир) (комбинирован) и др)

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотечные (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Спазмолитические средства (папаверин, ношпа)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

- Диуретические средства (Маннит, манитол, салуретики)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Стимуляторы нервной проводимости (Неостегмин, Ipidacrine, галантамин)

7. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе проводятся меры диагностики и лечебные мероприятия по вышеизложенному протоколу.

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Улучшение общего состояния, регресс общемозговой симптоматики.

Прогноз при сочетанной черепно-мозговой травме:

Ведущее повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с черепно-мозговой травмой составляет 10,1%, а ведущая черепно-мозговая составляет 89,9%. Сочетанная черепно-мозговая травма чаще осложняется массивной кровопотерей более 1,5 литра ведущей к геморрагическому и травматическому шоку. Также наблюдается острая дыхательная и сердечная недостаточность, жировая эмболия, кома и прочие.

Летальность при сочетанной мозговой травме составляет от 20,4 – 35%.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

16. Выздоровление;

17. Умеренная инвалидизация;

18. Вторичные осложнения.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в условиях специализированного медицинского учреждения. При выраженных нарушениях витальных нарушений больной с сочетанной черепно-мозговой травмой получает хирургическое и консервативное лечение совместно с нейрохирургом-консультантом, травматологом и хирургом.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с вдавленными переломами черепа.

Обоснование:

Увеличение количества больных с вдавленными переломами черепа;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с вдавленными переломами черепа;

Модель пациента.

Нозологическая форма: вдавленный перелом черепа;

Соответствующий код по МКБ – 10: (S-02.0)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Вдавленные переломы черепа - переломы, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию мозга.

Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы вдавленного перелома черепа:

Клиника и диагностика:

Клиническая картина вдавленных переломов представлена общемозговыми симптомами и нередко неврологической симптоматикой, которые зависят от степени ушиба головного мозга. Характеризуется выключением сознания от нескольких секунд (минут) до нескольких минут (часов) и даже недели. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая картина представлена от мягкой (клонический нистагм, анизокория, признаки пирамидной недостаточности) до грубой (парез взора, двухсторонний мидриаз, стволовая симптоматика) локальной симптоматики. Иногда неврологическая симптоматика соответствует локализации вдавленных переломов черепа.

Диагностика вдавленных переломов:

При наличии зияющей раны выявление вдавленного перелома не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдавления могут не определяться при пальпации скальпа. Достоверная диагностика обеспечивается многопроекционной краниографией. Нередко в постановке диагноза позволяет проведение КТ-костей свода черепа.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

- наблюдение судорожного припадка;

Диагностика вдавленного перелома черепа:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

Общее ведение больных с вдавленным переломом черепа (основной и дополнительный).

Консервативное лечение:

При импрессионных переломах, когда отсутствует сдавление головного мозга проводится консервативное лечение. При наличии раны производится туалет раны.

Хирургическое лечение:

Наличие вдавленного перелома черепа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры головного мозга и его компрессию. Наличие многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой мозговой оболочки, требуют проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которых включают все отломки. В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая ТМО оказывается неповрежденной. В таких случаях необходимо рассечение оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры головного мозга. При повреждении ТМО необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением разможенных участков мозга.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии (при сочетанной ЧМТ), терминальном состоянии.

Дифференциальная диагностика вдавленного перелома черепа:

- Ушиб головного средней степени.

- Сотрясение головного мозга.

- аномалия развития черепа.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	2
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	До санации ликвора
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	До операции 1 день после операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

7. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с вдавленным переломом черепа.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

После установки предварительного диагноза – вдавленный перелом черепа по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с вдавленным переломом черепа.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с вдавленным переломом черепа при отсутствии показаний к хирургическому лечению получает консервативное лечение. При необходимости проведения нейрохирургических манипуляций переводится в специализированные учреждения.

Наименование фарм.групп

Седативные средства (экстр. Валерианы, централ Б, Седавит (комбинир) (комбинирован) и др)

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Спазмолитические средства (папаверин, ношпа)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

- Диуретические средства (Маннит, манитол, салуретики)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров))

8. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Пациенты с вдавленным переломом черепа подлежат стационарному лечению в нейрохирургических отделениях.

Диагностика включает:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Локальный осмотр при наличии раны.
Рентгенография черепа (при необходимости многопроекционная).
Эхо-Эс.
КТ - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Встречаемость: Вдавленные переломы свода черепа встречаются в 12,8 % случаев среди всех видов черепно-мозговой травмы с переломом свода и основания черепа, а среди всех видов черепно-мозговой травмы наблюдается в 3,1 % случаях.

Средний период лечения в нейрохирургическом стационаре – до 10 дней.

Критериями эффективности лечения является заживление раны. Амбулаторное наблюдение за больными проводится в течение 1-года, в зависимости от размеров дефекта Прогноз ухудшается при нагноении операционной раны после проникающей ЧМТ или присоединением вторичной инфекции.

Прогноз при вдавленном переломе черепа:

Осложнения:

Мягкотканый рубец.
Нагноительные процессы, такие как остеомиелит, энцефалит.
Мозговой рубец, поддерживающий эпилептическую активность.
Раневая инфекция

Летальность при черепно-мозговой травмой с вдавленным переломом черепа зависит от степени тяжести сопутствующего ушиба головного мозга и наличия внутричерепных гематом.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

19. Выздоровление;

20. Умеренная инвалидизация;

21. Вторичный менингоэнцефалит.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в условиях специализированного медицинского учреждения. При отсутствии показаний к хирургическому лечению в городской или в областной больнице,

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с

абсцессом головного мозга.

Обоснование:

Увеличение количества больных с абсцессом головного мозга;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с абсцессом головного мозга;

Исполнитель – нейрохирург, ЛОР врач, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра (при сопутствующей соматической патологии - терапевт).

Модель пациента.

Нозологическая форма: абсцесс головного мозга;

Соответствующий код по МКБ – 10: (G06.0)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Абсцесс головного мозга - полость с гнойным содержимым, имеющую капсулу, что принципиально отличает этот вид осложнений от нагноения раневого канала и абсцедирующего энцефалита. Абсцесс головного мозга выявляется на КТ (МРТ) в виде округлой формы, хорошо визуализируется при ведении контрастного вещества.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Клиника: Клиническая картина абсцесса зависит от локализации, объема, вирулентности возбудителя, иммунного статуса больного, отека головного мозга и выраженности ВЧГ. Абсцесс - это острый воспалительный процесс, обычно быстро развивающийся, что отличает от других объемных образований. Симптоматика развивается в течении не более 2 нед., а часто и менее 1 нед. Типичная картина проявляется триадой симптомов: головная боль, неврологическая симптоматика и повышение температуры тела. Головная боль отмечается у 80% больных, как правило, носит диффузный характер. Если отмечается значительное повышение ВЧГ, присоединяется тошнота и рвота. Очаговый неврологический дефицит отмечен у 50-80% и связан с локализацией и включает гемипарез, афазии, мозжечковые расстройства, нистагм, атаксия и др. проявления. У половины больных отмечается лихорадка, повышение температуры 39-40 градусов. Нередко у больных отмечается ухудшение состояния, обусловленное дислокацией (височно-тенториальное, в большое затылочное отверстие), либо с прорывом содержимого абсцесса в субарахноидальное пространство или в желудочки головного мозга.

Эпидемиология: Абсцессы головного мозга диагностируют у мужчин почти в 2 раза чаще, чем у женщин. Факторами риска являются проникающая черепно-мозговая травма, бактериальный эндокардит, гнойно-воспалительные поражения легких, артериовенозные фистулы в малом круге кровообращения. Основные пути распространения возбудителей в головной мозг – гематогенный и контактный. 20-25% случаев наблюдаются гематогенные абсцессы. Первичный очаг при гематогенных абсцессов в четверти случаев остается неизвестным. Контактное распространение наиболее типично для пострадавших с проникающей черепно-мозговой травмой и больных с инфекционными поражениями околоносовых пазух, среднего уха.

Летальность: По данным литературы при абсцессах головного мозга летальность составляет 30%.

Изучение анамнестических данных:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Рентгенография черепа.
Эхо-Эс.
КТ - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
ЛОР-осмотр.
Осмотр терапевта.

Диагностика абсцесса головного мозга:

Главным и основным методом исследования является КТ (МРТ) головного мозга. Классически КТ показывает гладкую, тонкую, правильную стенку, накапливающую контрастирующее вещество, с центральной областью пониженной плотности. Даже с этой картиной трудно отлить абсцесс головного мозга от других процессов. В постановке диагноза немаловажную роль играет тщательно собранный анамнез. Осмотр больного на наличие других гнойно-воспалительных процессов. Проведение люмбальной пункции при абсцессе головного мозга чрезвычайно опасна и быстро приводит к клиническому ухудшению. Изменения СМЖ носят неспецифический характер с легким плеоцитозом, минимальным повышением содержания белка. В анализе крови отмечается слабый лейкоцитоз, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч, сдвиг в формуле влево.

Большое значение в диагностике абсцессов головного мозга имеет краниография. Абсолютным рентгенологическим признаком является контурирование обызвествленных стенок абсцесса с наличием уровня жидкости или газа в нем. При проведении ЭХО-ЭС и каротидной ангиографии могут быть установлены признаки внутричерепного объемного процесса, смещающего срединные структуры головного мозга.

Методы диагностики:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
Рентгенография легких.
Эхо-Эс.
КТ (МРТ)-головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
ЛОР-осмотр.
Осмотр терапевта.
Бактериологическое исследование СМЖ.

Общее ведение больных с абсцессом головного мозга (основной и дополнительный).

Консервативное лечение:

- при абсцедирующем энцефалите.

- при небольших размерах (до 2,5 см).

- при множественных абсцессах.

- при многокамерных глубинных абсцессах без масс-эффекта.

Выбор антибиотика для какого-либо бактериального абсцесса зависит от большого числа факторов, наиболее важным из которых является возбудитель. Для этого рекомендуется определения вида микроорганизмов прямо из абсцесса. Другим фактором является способность антибиотика проникать в полость абсцесса. Абсцесс более 2,5 см. ни каким антибиотиком не рассасывается.

Хирургическое лечение:

- пункционный метод. Как правило, этот метод применяется при тяжелом состоянии больного, особенно у детей, при выраженном дислокационном синдроме. При глубинных расположениях (паравентрикулярная локализация). Производится эвакуация гноя с последующим промыванием полости.

- метод дренирования. Наиболее эффективный метод хирургического лечения при отсутствии сформировавшейся капсулы. Установление приточно-оточной системы с ведением антибиотика широкого спектра действия, не обладающих эпилептогенной активностью.

Два этих метода позволяют выполнить декомпрессию мозга с минимальным повреждением мозговой ткани. Также они эффективны при множественных абсцессах.

- тотальное удаление абсцесса. Метод хирургического лечения направленное на удаление содержимого полости и его стенки.

Противопоказанием к хирургическому лечению является тяжелое состояние пациента с витальными нарушениями.

После операции КТ или МРТ необходимо выполнять еженедельно или при любых признаках ухудшения. Повторное хирургическое дренирование необходимо выполнять при увеличении абсцесса после 2 недельного лечения, или при отсутствии уменьшения размеров абсцесса после 4 нед. антибактериальной терапии. Полный регресс гнойного образования может занимать 3-4 мес.

Дифференциальная диагностика абсцесса головного мозга:

- новообразования головного мозга.

- Эхинококкоз головного мозга.

- Кисты головного мозга.

- последствия внутримозгового кровоизлияния.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога		По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	2
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	До санации ликвора
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	До операции 1-3-8день после операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

8. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с абсцессом головного мозга.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – абсцесс головного мозга по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с абсцессом головного мозга.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с абсцессом головного мозга обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций направляется в специализированные учреждения.

9. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Диагностика включает:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
Рентгенография легких.
Эхо-Эс.
КТ (МРТ)-головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
ЛОР-осмотр.
Осмотр терапевта.
Бактериологическое исследование СМЖ.

Наименование фарм.групп

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотечные (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Улучшение общего состояния.
Увеличение объема активных движений.
Уменьшение спастичности , чувствительных расстройств, улучшение координации.
Данные КТ(МРТ) - исследования

Прогноз при абсцессе головного мозга:

Одним из наиболее важных факторов, определяющих исход, является предоперационный неврологический статус. Летальность колеблется от 0 до 21% у больных с ясным сознанием, до 60% больных с признаками дислокации и до 90% для больных в коматозном состоянии.

Неврологические последствия абсцессов головного мозга делятся на три главных категории: очаговый неврологический дефицит, психические нарушения и эпилептические припадки.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

22. Выздоровление;

23. Умеренная инвалидизация;

24. Вторичный менингоэнцефалит.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в условиях специализированного медицинского учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению апаллического синдрома травматической этиологии.

Обоснование:

Увеличение количества больных с апаллическим синдромом травматической этиологии;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с апаллическим синдромом травматической этиологии;

Исполнитель – нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, физиотерапевт, санитарка, медицинская сестра (при сопутствующей соматической патологии - терапевт).

Модель пациента.

Нозологическая форма: апаллический синдром травматической этиологии;

Соответствующий код по МКБ – 10: (Т 90.5.)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Эпидемиология: В настоящее время распространенность АС не до конца определена. Согласно статистическим расчетам количество таких больных в США к середине 90-х годов составила 10-20 тыс. взрослых, 4-10 тыс. детей (Latronico N., 2000; Andrwes K., 1999; Freeman E., 1997). Расчеты по данным этиологических исследований в странах западной Европы показывают 1-10,5 новых случаев травматического апаллического синдрома на 100000 населения ежегодно. По данным некоторых исследований встречаемость апаллического синдрома составляет 0,7-1,1 на 100000 населения. Мартынюк В.Ю., [38] отмечает распространенность АС 2-10 на 100000 населения.

Апаллический синдром, как нозологическая единица, не обозначен в международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе больных в апаллическом синдромом. Распространенность апаллического синдрома во многих странах оценивалась с помощью анкетирования. Так, K. Higashi с соавт. [91] в 1973 году разослали анкеты в 269 госпиталей Японии и получили сведения из 189 госпиталей о 193 больных, возможно находившихся в апаллическом синдроме. Больные были обследованы экспертами, в результате чего состояние только 110 (57%) из них оказались соответствующими критериям диагноза “апаллический синдром”. Это обследование выявило 25 больных, находившихся в апаллическом синдроме не менее трех месяцев, на 1миллион человек.

Апаллический синдром (греч. отрицательная приставка а- + анатомический pallium плащ большого мозга; синоним - вегетативное состояние) — патологическое состояние, характеризующееся безучастностью и полной утратой познавательной деятельности; является следствием глубокого нарушения функций коры большого мозга. Термин предложен Кречмером (Е. Kretschmer) в 1940 г.

Проявляется отсутствием сознания при сохранении цикла "сон-бодрствование" в сочетании с разнообразным неврологическим дефицитом. У таких больных отсутствуют целенаправленные, устойчивые и воспроизводимые ответы на внешние стимулы любой модальности, какое-нибудь взаимодействие с окружающими невозможно. Вегетативные функции нервной системы сохраняются в степени, достаточной для выживания при медицинском уходе.

После тяжелого повреждения головного мозга часто развивается кома - отсутствие открывания глаз, локализации болевого раздражителя, вербального контакта. Появление реакции пробуждения, как правило, сопровождается восстановлением сознания. Однако у некоторых больных состояние бодрствования не сопровождается какими либо признаками осознания себя и окружающего. Общепринятым в настоящее время термином для описания состояния бодрствования без признаков сознания является «апаллический синдром» (АС).

Летальность обусловлена из-за полиорганной недостаточности.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы апаллического синдрома травматической этиологии:

Апаллический синдром характеризуется длительным (до 2-3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). АС наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания. Кома сопровождается симметричной либо асимметричной децеребрационной ригидностью, легко провоцируемой болевыми и другими раздражениями. При этом наблюдаются различные изменения мышечного тонуса преимущественно в виде горметонии или диффузной гипотонии. Часто обнаруживают парезы конечностей пирамидно-экстрапирамидного характера, включая и двигательные тетрапарезы. Ярко выступают вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гиперсаливация и др. Характерной особенностью клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы является переход из длительной комы в апаллический синдром, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций – апаллический синдром у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. При отсутствии каких-либо проявлений функционирования коры головного мозга растормаживаются подкорковые, орально-стволовые, каудально-стволовые и спинальные механизмы. Хаотичная и мозаичная автономизация их деятельности обусловливает появление необычных, разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных симптомов. Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях. Восстанавливается живая реакция зрачков на свет. Может сохраняться анизокория, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или — в ответ на световое раздражение — парадоксальным расширением. Глазодвигательные автоматизмы проявляются в виде медленных плавающих движений глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскостях; дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали. Отмечается спазм взора (чаще вниз). Болевые и другие раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма. Вызывание роговичных рефлексов, в том числе падающей каплей, часто приводит к различным патологическим ответам — корнеомандибулярному рефлексу, оральным автоматизмам, генерализованный нескоординированным движениям конечностей и туловища. Характерен тризм жевательной мускулатуры. Часто выражены лицевые синкинезии — жевание, сосание, причмокивание, скрежетание зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдаются зевательные и глотательные автоматизмы. При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, страдания, плача.

Диагностические критерии апаллического синдрома травматической этиологии:

Открывание глаз без познавательной деятельности и фиксации взора.
Невыполнение даже примитивных инструкций.
Отсутствие адекватных эмоциональных реакций.
Наличие медленных движений в конечностях без какой-либо цели.
Двигательные автоматизмы типа жевания, лизания, сосания.
Хватательные рефлексы в конечностях.
Компенсация витальных функций, не требующая постоянной кор-рекции.
Диффузные патологические ЭЭГ.
Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.
Отсутствие стойких, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих ответов на зрительные, тактильные и болевые стимулы;
Отсутствие признаков продукции и понимания речи;
Нарушение цикла "сон-бодрствование";
Сохранность вегетативных функций гипоталамуса и ствола мозга достаточных для выживания при медицинском уходе;
Недержание мочи и кала;
Сохранность стволовых (зрачковые, окулоцефалические, корнеальные, вестибуло-окулярные, глоточные) и спинальных рефлексов.
Стойкий спастический тетрапарез и гемипарез с оживлением сухожильных рефлексов, положительными патологическими рефлексами и контрактурой конечностей.

Изучение анамнестических данных:

- обстоятельства травмы;

- давность полученной травмы;

- наличие потери сознания и длительность;

Диагностика апаллического синдрома травматической этиологии:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

Общее ведение больных с апаллическим синдромом травматической этиологии (основной и дополнительный).

Лечение апаллического синдрома

Чаще всего апаллический синдром как этап восстановления сознания проявляется после тяжелой черепно-мозговой травмы (до 20%), поэтому этим больным полный объем помощи оказывают в течение 12 месяцев.

Ведение больных с апаллическим синдромом состоит из 3 этапов:

Реанимационный этап

Представляет стандартный протокол нейрореанимационной реабилитации и церебротропной терапии в полном объеме. После его выполнения, при условии адекватности спонтанного дыхания (обычно это бывает на исходе 4 недели после развития коматозного состояния), их переводят в соматическое отделение.

Постреанимационный этап

Этап соматического (чаще неврологического или нейротравматологического) отделения, где есть возможность для полноценного ухода. При этом обязательно участие родственников или лиц, которым предстоит осуществлять этот уход в течение длительного времени. На этом этапе осуществляются мероприятия, позволяющие обеспечить в дальнейшем независимость больного от необходимости постоянного медицинского ухода (гастростомия, деканюляция или установка стальной трахеостомы при отсутствии эффективного кашлевого рефлекса). Также проводится эндолюмбальная инсуфляция кислорода во время нахождения в стационаре.

Продолжительность этапа обычно составляет не более 2 - 3 недели.

Хирургическое лечение апаллического синдрома травматической этиологии.

Показания к хирургическом лечение апаллического синдрома является посттравматическая тетравентрикулярная гидроцефалия, при этом производится шунтирующая операция.

Критерии оценки лечения больного.

Критериями эффективности лечения является восстановление сознания до состояния малого сознания. Сроки стационарного лечения до 20дней. Амбулаторное наблюдение за больными проводится в течение 5-х лет с периодическими осмотрами невропатолога и нейрохирурга, находится постоянно в реабилитации.

Дифференциальная диагностика апаллического синдрома травматической этиологии:

- Комы разной этиологии.

- Ушиб головного тяжелой степени.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	По показаниям
Консультация врача- отоларинголога	+	- / -
Консультация врача-офтальмолога	+	- / -
Лабораторные исследования	+	- / -
Анализ крови клинический*	+	- / -
Клинический анализ мочи*	+	- / -
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	- / -
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	- / -
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	- / -
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	- / -
Определение времени кровотечения**	+	- / -
Определение времени свертывания крови**	+	- / -
Группа крови, резус фактор	+	- / -
Коагулограмма**	+	- / -
Анализ ликвора	+	- / -
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	- / -
Инструментальные и другие методы диагностики	+	- / -
Рентгенография органов грудной клетки*	+	- / -
Электроэнцефалография	+	- / -
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	- / -
Транскраниальная допплерография	+	- / -
Эхоэнцефалография	+	- / -
Компьютерная томография	+	- / -
Магнитно-резонансная томография	+	- / -
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	- / -
Реоэнцефалография	+	- / -

9. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с апаллическим синдромом травматической этиологии.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

После установки предварительного диагноза – с апаллический синдром травматической этиологии по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с апаллическим синдромом травматической этиологии.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр (при наличии повреждений мягких тканей, ото- или назогеморея)

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с апаллическим синдромом травматической этиологии направляется на плановое лечение в специализированные реабилитационные учреждения.

10. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными, необходимо провести следующие методы исследования:

Компьютерная томография или магнитно-резонанстная томография. (наблюдаются диффузные атрофические изменения коры головного мозга с симметричным расширением желудочков и субарахноидального пространства, а также локальные изменения в виде порэнцефалических кист и очагов пониженной плотности, которые являются результатом дегенеративных и репаративных изменений очаговых повреждений мозга и внутримозговых гематом, возникших в остром периоде черепно-мозговой травмы. А также атрофические процесс не только в стволе головного мозга, но и коре, подкорковых структурах, базальных ганглиях и мозолистом теле.
Электроэнцефалография. (в первые недели на ЭЭГ отмечают выраженные генерализованные изменения, затем в течение нескольких месяцев — преобладание тета-активности. Через 5—6 мес. появляется альфа-активность с низким индексом. Степень изменений ЭЭГ обычно коррелирует с тяжестью клинического синдрома. Регресс патологических изменений на ЭЭГ является благоприятным прогностическим признаком.).
Транскраниальная допплерография.

Наименование фарм.групп

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотечные (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Спазмолитические средства (папаверин, ношпа)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Стимуляторы нервной проводимости (Неостегмин, Ipidacrine, галантамин)

Прогноз при апаллическом синдроме травматической этиологии:

Эпидемиология - В настоящее время распространенность АС не до конца определена. Согласно статистическим расчетам количество таких больных в США к середине 90-х годов составила 10-20 тыс. взрослых, 4-10 тыс. детей (Latronico N., 2000; Andrwes K., 1999; Freeman E., 1997). Расчеты по данным этиологических исследований в странах западной Европы показывают 1-10,5 новых случаев травматического апаллического синдрома на 100000 населения ежегодно. По данным некоторых исследований встречаемость апаллического синдрома составляет 0,7-1,1 на 100000 населения. Мартынюк В.Ю., [38] отмечает распространенность АС 2-10 на 100000 населения.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

25. Выход из апаллического состояния;

26. Стойкая инвалидизация;

27. Вторичные осложнения.

28. Летальный исход.

Согласно данного клинического протокола, лечение проводится: в специализированных медицинских учреждениях. Также они нуждаются в постоянном наблюдении у неврологов по месту жительства.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с посттравматическими костными дефектами черепа.

Обоснование:

Увеличение количества больных с посттравматическими костными дефектами черепа;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных посттравматическими костными дефектами черепа;

Модель пациента.

Нозологическая форма: посттравматический костный дефект черепа;

Соответствующий код по МКБ – 10: (T90.2)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Клиническая картина: Больные с посттравматическими костными дефектами черепа больше предъявляют жалобы на головную боль диффузного характера, связанные с изменением атмосферного давления (синдром трепанированного черепа), наличие костного (косметического) дефекта черепа. Общую слабость, эпилептические припадки.

Клиническая картина зависит от тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы и индивидуальных особенностей организма больного.

Посттравматические костные дефекты классифицируются следующим образом:

По отношении к основанию черепа: конвекситальные и базальные, пограничные.
По латерализации: односторонние и двухсторонние.
По локализации: лобные, лобно-орбитальные, лобно-височные, лобно-теменные, височные, височно-теменные, лобно-височно-теменные, височно-затылочные, теменные, теменно-затылочные, затылочные.
По размерам: малые (до 10 см2), средние (до 30 см2), большие (до 60 см2), и гигантские (более 60 см2).
По количеству: одиночные и множественные.
По характеру зоны костного дефекта: «пульсирующий», «западающий», «выбухаюший», смешанный.
По состоянию мягких тканей: без изменений, гиперемия, рубцовые изменения, истончение, утолщение.
По состоянию посттравматического мозгового субстрата: порэнцефалия, гидроцефалия, менингоэнцефалоцеле, локальный атрофический процесс, рубцово-спаечный процесс, инородное тело.
По основным клиническим синдромам: метеопатический (синдром трепанированного черепа), астенический, эпилептический, психопатологический, пирамидный, экстрапирамидный, афатический.

Диагностика:

Краниография – показывает размеры, особенности краев дефекта, патологические изменения, прилежащие костного дефекта.
Компьютерная томография (в том числе по возможности с 3D реконструкцией) – дает возможность определить состояние мозговой ткани и возможности подбора трансплантата.

Изучение анамнестических данных:

В комплекс обследований входит:

Сбор анамнеза.
Обследование общего неврологического статуса больного.
Подбор трансплантанта для костного дефекта.

Общее ведение больных с посттравматическими костными дефектами черепа (основной и дополнительный).

Показания для пластики костного дефекта:

Синдром «трепанированного черепа»
Косметический дефект
Посттравматичекская эпилепсия.

Противопоказания для оперативного лечения:

Стойкое повышение внутричерепного давления с выпячиванием мягких тканей в костный дефект, «напряженный» пролапс.
Инфицированность мягких тканей головы.
Краевой остеомиелит.
Декомпенсированный соматический статус больного.

Показания для проведения пластики дефекта черепа определяются индивидуально и зависит от соматического статуса больного и размера дефекта черепа.

Первичная пластика – в сроки до 1 недели после травмы.
Первичная отсроченная – в сроки до 7 недель после травмы.
Поздняя – 3-6 месяцев после травмы.

Если в остром периоде возникли инфекционные осложнения, вторичное заживление раны, то оптимальный срок проведения пластики - 1 год после травмы. Перед оперативным вмешательством проводят комплексное обследование соматического статуса больного, определяют размеры костного дефекта До оперативного вмешательства производят пневмоинсуфляцию через люмбальный прокол – цель- дооперационный менингеолиз.

Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием с ИВЛ.

При значительных рубцовых изменениях мягких тканей в области дефекта черепа сначала производится пластика кожи с удалением рубцов с одномоментной пластикой костного дефекта или первым этапом производят пластику кожи с натяжением с помощью эспандера на 1,5-2,5 месяца. При удалении эспандера одномоментно производится удаление рубцов и пластика кожи.

При наличии дефекта ТМО после менингоэнцефалолиза в области костного дефекта производится пластика ТМО.

При наличии гидроцефалии необходимо произвести ликворошунтирующую операцию до пластики костного дефекта (возможна одномоментная операция).

Материалы используемые для пластики дефекта делятся на

Аутоимплантант (выделенный из организма самого больного – расшепленные фрагменты ребер, и т.д.).
Ксеноимплантант – наибольшее разновидностей аутоимплантантов

( метилметаклираты, гидроксиаппатитовые имплантанты).

Аллопластика (пластика трупной костью) в связи частым рассасыванием, трансплантата, сложностями забора и долгой подготовкой, риском инфицирования практически не используется.

Критерии эффективности и результатов лечения.

Средняя продолжительность лечения в нейрохирургическом отделении при проведении пластики до 10 дней.

Критерии эффективности лечения улучшение общего состояния больных, улучшение и достижение косметического эффекта, исчезновение или стабилизация неврологических симптомов.

Дифференциальная диагностика посттравматического костного дефекта черепа:

- новообразования костей черепа.

- Последствия вдавленных переломов.

- Аномалии развития черепа.

- остеомиелит костей черепа.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога	+	По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	3
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики	+	1
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+ -	1
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления*** Компьютерная 3D томография головы(по показаниям)	+ + -	До операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

10. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов посттравматическими костными дефектами черепа.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – посттравматический костный дефект черепа по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с посттравматическими костными дефектами черепа.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с посттравматическими костными дефектами черепа обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций направляется в специализированные учреждения.

11. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

В комплекс обследований входит:

1. Сбор анамнеза.

2. Обследование общего неврологического статуса больного.

3. Подбор трансплантанта для костного дефекта.

Основные методы обследования

1. Краниография – показывает размеры, особенности краев дефекта, патологические изменения, прилежащие костного дефекта.

2. Компьютерная томография (в том числе по возможности с 3D реконструкцией) – дает возможность определить состояние мозговой ткани и возможности подбора трансплантата.

Лечение – хирургическое.

Консервативное лечение:

Наименование фарм.групп

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотечные (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Прогноз при посттравматическом костном дефекте черепа:

Выздоровление.

- подкожные накопления крови – удаляются проведением местных пункций и аспирацией крови.

- Локальный менингоэнцефалит: проявляется местными неврологическими симптомами или эпилептическими припадками. В этих случаях необходимо удалять имплантант.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

29. Выздоровление;

30. Умеренная инвалидизация;

31. Вторичный менингоэнцефалит.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с назальной ликвореей.

Обоснование:

Увеличение количества больных с назальной ликвореей;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с назальной ликвореей;

Исполнитель – нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, ЛОР врач, санитарка, медицинская сестра (при сопутствующей соматической патологии - терапевт).

Модель пациента.

Нозологическая форма: назальная ликворея;

Соответствующий код по МКБ – 10: (G 96)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Основным симптомом назальной ликвореи, является вытекание спинномозговой жидкости из одного или обеих носовых ходов или по задней стенке глотки.

Вытекание жидкости может быть постоянным или ремиттирующим, а количество жидкости значительным, умеренным или незначительным.

Головная боль возникает у большинства больных и имеет различный характер – во время вытекания жидкости обусловлен внутричерепной гипотензией, в период ремиссии ликвородинамическими нарушениями гипертензионного типа.

Назальная ликворея может развиться после черепно-мозговой травмы (посттравматическая), после хирургических вмешательств (ятрогенная), при новообразованиях основания черепа (симптоматическая), при врожденных аномалиях развития, и через отверстия решетчатой кости вследствие ликвородинамических нарушений (спонтанно).

Клинические формы ликвореи классифицируются по продолжительности заболевания, происхождению, периоду заболевания и связанных с ним осложнениям, локализации ликворной фистулы. Основными факторами определяющими тактику лечения (хирургическая и консервативная) являются:

Время возникновения: ранняя ликворея (до 3 месяцев), поздняя (позднее 3 месяцев).
Длительность ликвореи: недлительная травматическая (ятрогенная) ликворея (до 3 месяцев), недлительная травматическая ятрогенная ликворея, недлительная спонтанная ликворея (до 1 года), длительная спонтанная ликворея (больше 1 года.
Осложненная менингитом.
Локализация ликворной фистулы: в полость лобной пазухи, в полость решетчатой кости, в полость клиновидной пазухи.
Наличие вторичных гипотензионных проявлений.

Больные с назальной ликвореей лечатся стационарно в нейрохирургических отделениях.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Наличие глюкозы в составе вытекаемой жидкости (>0,3 мг в мл) является достоверным признаком ликвореи, выявление глюкозы в небольшом количестве (< 0,05 мг в мл) не является достоверным признаком.

Перечень диагностических мероприятий:

Сбор анамнестических данных.
Осмотр ЛОР специалиста.
Обнаружение глюкозы в вытекаемой жидкости.
Инструментальные методы диагностики:

- Обзорная краниография – выявляется перелом основания черепа.

- КТ, МРТ – производится для выявления возможной причины возникновения ликвореи.

- компьютерно-томографическая цистернография – наиболее информативный метод выявления локализации ликворной фистулы.

Изучение анамнестических данных:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Локальный осмотр.
Рентгенография черепа.
МСКТ - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
ЛОР-осмотр.
Осмотр терапевта.

Диагностика назальной ликвореи:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

- методы инструментальной диагностики нейрохирургических заболеваний (ЭХО-ЭС, ЭЭГ, РЭГ, Рентгенография, КТ, МРТ фистулография)

Общее ведение больных с назальной ликвореей (основной и дополнительный).

Тактика лечения зависит от вида и клинической формы ликвореи.

Лечение симптоматической ликвореи заключается в устранении причинного фактора и пластике ликворной фистулы.

При посттравматической и ятрогенной ликворее тактика лечения различается.

Консервативное лечение больных с назальной ликвореей.

У больных с ранней невыраженной ликореей проводится консервативное (медикаментозная) терапия, направленная на нормализацию ликворопродукции и ликворного давления (в комплекс мероприятий включается строфантин по 0,5 мл 2 раза в/м, Ацетазоламид по 1 таб 2 раза в день сочетая с препаратами калия.

Эффективным методом является пневмоинсуфляция через люмбальный прокол – цель- остановка ликворе путем повышения внутричерепного давления.

При неэффективности консервативного лечения производится люмбальное дренирование, направленное на снижение ликворного давления.

Хирургическое лечение больных с назальной ликвореей.

Показаниями для оперативного лечения являются неэффективность вышеуказанных методов консервативного лечения, наличие напряженной пневмоцефалии, порэнцефалии, значительное вытекание ликвора.

Имеет значение источник вытекания спинномозговой жидкости – желудочки мозга или субарахноидальное пространство (определяется с помощью пробы Пусепа). Желудочковая ликворея (при пробе Пусепа вытекание ликвора усиливается) является показанием для оперативного лечения.

Выбор метода оперативного вмешательства осуществляется в зависимости от локализации ликворной фистулы, срока заболевания. При локализации фистулы в полости лобной пазухи показан транскраниальный экстрадуральный доступ, при локализации в полости решетчатого лабиринта транскраниальный интрадуральный доступ. При локализации ликворной фистулы в полости клиновидной пазухи производится эндоназальный доступ. У больных в запущенных стадиях ликвореи, особенно при развитии менингита с развитием вторичных гипертензионных явлений, оправдано ликворошунтирующие операции или комбинированные хирургические вмешательства (транскраниальные и эндоназальные вмешательства дополняются ликворошунтирующими). При рецидивах и незначительной ликворее, когда локализация фистулы неизвестна, методом выбора является ликворошунтирующая операция.

Спонтанная ликворея хорошо поддается консервативному лечению, что обусловлено механизмами возникновения, поэтому проводится медикаментозное лечение и люмбальное дренирование.

При спонтанной ликворее при локализации ликворной фистулы в решетчатой пластине методом выбора хирургического лечения является транскраниальный интрадуральный. У больных с явлениями внутричерепной гипертензии производятся вышеуказанные методы хирургического лечения.

Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием. Эндоназальное вмешательства требует наличия рентген-операционной, оснащенной ЭОПом и операционным микроскопом.

Транскраниальная операция производится бифронтальным доступом. Интрадуральный метод дополняется перевязыванием верхнего сагиттального синуса в передней трети. Необходимо ревизия передней черепной ямки с 2-х сторон.

При проведении ликворошунтирующих операций применяется люмбо-перитонеальная модификация. После проведения люмбального дренироваия производится проверка эффективности шунтирующего вмешательства тест-контролем (проба глюко-тест на фоне функционирования дренажа).

В послеоперационный период при транскраниальных и эндоназальных вмешательствах также необходимо применение длительного дренирования с целью снижения компенсаторной ликворной гипертензии.

С целью снижения ликворной гипертензии в послеоперационном периоде назначается Ацетазоламид длительностью до 1-3нед. по схеме (по1т. х 2раза в день -9-14дней, совместно с препаратами калия).

Критерии эффективности и результатов лечения.

Средний период лечения в нейрохирургическом стационаре – до 20 дней.

Критериями эффективности лечения является полное прекращение ликвореи при активизации больного в момент выписки из стационара.

Амбулаторное наблюдение за больными проводится в течение 3-х лет с периодическими осмотрами отларинголога, контрольные пробы глюко-тест. Наибольшая опасность рецидива наблюдается в первые 3 месяца, а затем в промежутке первого и третьего года.

Дифференциальная диагностика назальной ликвореи:

- ЛОР заболевания.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога	+	По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Определение времени кровотечения**	+	3
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+ -	По показаниям
Компьютерная осевая томография головы с контрастным и без контрастного усиления*** Компьютерная цистерно-томография головы	+ + -	До операции 1- кратно после операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

11. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с назальной ликвореей.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – назальная ликворея по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с назальной ликвореей.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с назальной ликвореей обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций направляется в специализированные учреждения.

12. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Перечень диагностических мероприятий:

5. Сбор анамнестических данных.

6. Осмотр ЛОР специалиста.

7. Обнаружение глюкозы в вытекаемой жидкости.

8. Инструментальные методы диагностики:

- Обзорная краниография – выявляется перелом основания черепа.

- КТ, МРТ – производится для выявления возможной причины возникновения ликвореи.

Наименование фарм.групп

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотечное (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Улучшение общего состояния.
Увеличение объема активных движений.
Прекращение ликвореи
Данные КТ(МРТ) - исследования

Прогноз при назальной ликвореи:

Выздоровление.

Осложения наблюдаются в редких случаях - присоединение вторичной инфекции .

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

32. Выздоровление;

33. Умеренная инвалидизация;

34. Вторичный менингоэнцефалит.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с остеомиелитами костей черепа.

Обоснование:

Увеличение количества больных с остеомиелитами костей черепа;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с остеомиелитами костей черепа;

Модель пациента.

Нозологическая форма: остеомиелит костей черепа;

Соответствующий код по МКБ – 10: (M.86)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Остеомиелит костей свода черепа - воспалительный процесс, поражающий губчатый слой костей черепа с развитием гнойных очагов в кости и образованием секвестров.

Остеомиелиты встречаются редко, частота составляет 1-3%. Большинство случаев заболевания связаны с травмой головы, нейрохирургическими вмешательствами или инфекцией в соседних областях.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Остеомиелиты черепа подразделяются на поверхностные, глубокие, тромбофлебитические и секвестрацию отломков костей. Может протекать в острой, более коварной подострой и хронической форме. Поверхностые остеомиелиты развиваются через 3-4 нед. после ранения. Обычно имеется вяло гранулирующая рана покрова черепа с незначительным гнойным отделяемым, на дне которой видна обнаженная поверхность кости. Воспалительным процессом поражается небольшой участок кости с диаметром 1-1,5 см. Поверхность кости с островками грануляций. Глубокие остеомиелиты характеризуются поражением всех слоев кости. Образуются крупные секвестры, состоящие из всей толщи коркового слоя и большей части губчатого вещества. При вовлечении в гнойный процесс обширных участков кости вследствие быстро развивающегося тромбофлебита диплоических вен. Клиническая картина при всех этих формах однообразна. Больные жалуются на головную боль, особенно в области раны. У большинства больных имеются лишь местные признаки. Лихорадка, лейкоцитоз встречается редко. Неврологического дефицита как правило не бывает.

Диагностика:

Первоначально локальный осмотр незаживающей раны с наличием грануляций, свища и выделение гнойного отделяемого. Рентгенологическая диагностика в ранних стадиях болезни неинформативна. Картина остеомиелита проявляется на касательных снимках с 3-й недели после ранения головы. Выявляется потеря нормальной костной структуры, атрофию костного вещества, наличие секвестров. Информативным методом может служить КТ-костей свода черепа (остеомиелитической зоны).

Изучение анамнестических данных:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Локальный осмотр раны.
Рентгенография черепа.
Эхо-Эс.
КТ - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
ЛОР-осмотр.
Осмотр терапевта.

Диагностика остеомиелита костей черепа:

- опрос

- неврологический и локальный осмотр

Общее ведение больных с остеомиелитом костей черепа (основной и дополнительный).

Хирургическое - лучшие результаты дает длительная антибактериальная терапия в сочетании радикальной хирургической обработкой. При поверхностном остеомиелите иссекают края раны или рубец покрова черепа со свищевым ходом. Удаляют тонкие чешуйчатые секвестры наружной костной пластинки и поверхностные грануляции. При глубоком процессе накладывают фрезевые отверстия с рядом остеомиелитическим участком и производят резекцию пораженной кости путем скусывания или электротрепаном. Антибактериальную терапию назначают только после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Критерии эффективности и результатов лечения.

Средний период лечения в нейрохирургическом стационаре – до 14 дней. Критериями эффективности лечения является заживление раны. Прогноз при тщательной санации раны, удалении секвестрированных участков с применением антибиотиков широкого спектра действия, при отсутствии других внутричерепных осложнений как правило исход благоприятный.

Дифференциальная диагностика остеомиелита костей черепа:

- новообразования костей черепа.

- Последствия вдавленных переломов.

- Аномалии развития черепа.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога	+	По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	По показаниям
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	2
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	2
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	2
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	2
Определение времени кровотечения**	+	2
Определение времени свертывания крови**	+	3
Коагулограмма**	+	3
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	2
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+ -	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	До операции
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы***	+	1

12. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с остеомиелитом костей черепа.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – остеомиелит костей черепа по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с остеомиелитом костей черепа.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- локальный осмотр

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с остеомиелитом костей черепа обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций направляется в специализированные учреждения.

13. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Диагностика включает:

2. Осмотр соматической патологии (дыхания, пульса. АД).

2. Неврологический осмотр.

3. КТ или МРТ головного мозга.

4. Рентгенография черепа в 2-х проекциях.

5. Эхо - энцефалоскопия.

6. Определение группы крови и резус фактора.

7. Определение общего анализа крови и мочи.

Наименование фарм.групп

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотёчное средства (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы Е, К и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Улучшение общего состояния.
Регресс общемозговой симптоматики.
Первичное заживление раны.

Прогноз при остеомиелите костей черепа:

Выздоровление.

Осложения наблюдаются в редких случаях - присоединение вторичной инфекции .

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

35. Выздоровление;

36. Умеренная инвалидизация;

37. Вторичный менингоэнцефалит.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с

эхинококкозом головного мозга.

Обоснование:

Увеличение количества больных с эхинококкозом головного мозга;
Неадекватная диагностики и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с эхинококкозом головного мозга;

Исполнитель – нейрохирург, инфекционист, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра (при сопутствующей соматической патологии - терапевт).

Модель пациента.

Нозологическая форма: эхинококкоз головного мозга;

Соответствующий код по МКБ – 10: (B 67,6)
Стадия: любая;
Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Эхинококкоз – паразитарное заболевание, редко поражающее нервную систему. Заражение происходит в случае попадания в желудочно-кишечный тракт человека яиц эхинококка – личиночной стадии небольшого ленточного червя (Taenia echinococcus), живущего в кишечнике собак и волков.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Клиника и диагностика. Эхинококкоз головного мозга определяется в большинстве случаев тремя симптомокомплексами: гипертензионно-гидро-цефальным, симптомами выпадения и симптомами раздражения. Начало заболевания чаще проявляется симптомами повышения внутричерепного давления в виде головной боли, затем тошноты и рвоты. Отмеченные симптомы постепенно нарастают по интенсивности и длительности. Рано выявляются изменения со стороны глазного дна в виде застоя. Нередко в дебюте заболевания имеют место симптомы выпадения двигательных функций или эпиприступы, возможно их сочетание. При локализации эхинококка в задней черепной ямке весьма характерны нистагм, мозжечковые расстройства и стволовая симптоматика. Рано выявляются симптомы повышения внутричерепного давления с развитием признаков окклюзионной гидроцефалии.

Эпидемиология: Эхинококкоз распространен в эндемических районах Азии, Европы, Австралии. Эндемическими территориями по эхинококкозу являются Казахстан и республики Средней Азии. Эхинококкоз ЦНС занимает третье место по частоте после поражений печени и легких. Принято считать, что заражение человека эхинококкозом возможно : 1) через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. 2) Через дыхательные пути (аэрогенный путь инвазии). 3) через раневую поверхность.. Инвазирование в основном происходит при заглатывании яиц эхинококка. Последние под воздействием желудочного сока теряют свои оболочки, освобождая при этом онкосферы, которые присасываются в слизистой оболочки и попадают в ток крои или лимфы. Поражение ЦНС отмечено только у 3 % случаев.

Течение. Неуклонно прогрессирующее, с нарастанием очаговых симптомов и повышением внутричерепного давления. Нередко при многокамерном эхинококкозе в течении заболевания могут наблюдаться ремиссии на 1—2 года.

Изучение анамнестических данных:

Анамнез развития заболевания.
Эпид. анамнез.

Диагностика эхинококкоза головного мозга:

Заподозрить эхинококкоз головного мозга можно при указании в анамнезе на ранее перенесенные операции по поводу эхинококкоза, при обнаружении паразита в других органах и тканях. Иммунологические реакции Кацони, Вайнберга, реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) и иммуноферментный анализ (ИФА) при эхинококкозе ЦНС могут быть положительными при попадании содержимого эхинококковой кисты в кровяное русло или ликвор при разрыве кисты или в результате дегенеративных изменений в ее оболочке.

При краниографии можно обнаружить изменения, характерные для повышения внутричерепного давления в виде расхождения черепных швов, пальцевых вдавлений, вторичных изменений турецкого седла, углубления дна средней черепной ямки, а также местных изменений, связанных с давлением объемного процесса на прилежащие кости черепа.

Компьютерная томография является наиболее достоверным методом диагностики эхинококкоза головного мозга. На срезах определяется обычно одиночное гомогенное, сферической формы интрапаренхиматозное образование. МРТ позволяет выявить особенности эхинококковых кист, которые недостаточно четко видны при КТ. МРТ особенно информативна при множественных эхинококковых кистах.

КТ и МРТ позволяют точно поставить диагноз. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с абсцессом головного мозга, порэнцефалической кистой, арахноидальной кистой, глиомой с кистообразованием.

Методы диагностики:

Жалобы
Анамнез.
Неврологический осмотр.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
Рентгенография легких.
УЗИ внутренних органов.
ЭхоЭГ.
КТ (МРТ) - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
Кожные пробы Кацони и РСК Гедина—Вейнберга.
Осмотр терапевта.
Исследование СМЖ.

Общее ведение больных с эхинококкозом головного мозга (основной и дополнительный).

При одиночном эхинококке только оперативное. При резко выраженных явлениях внутричерепной гипертензии с угрозой дислокации мозга, окклюзии ликворопроводящих путей оперативное вмешательство следует проводить незамедлительно. Плановая операция возможна при компенсированном состоянии больного. При удалении эхинококковых кист необходимо соблюдать исключительную осторожность, чтобы не повредить тонкую капсулу паразита, в противном случае возможна диссеминация процесса. Метод оперативного лечения- тотальное удаление — предложен Dowling. Сущность его заключается в удалении паразитарной кисты без предварительной пункции и аспирации ее содержимого. При этом киста выделяется из своего ложа целиком.

Среди послеоперационных осложнений в хирургии эхинококкоза головного мозга встречаются послеоперационный асептический менингит и вентрикулит, порэнцефалия, пневмоцефалия, субдуральная гидрома, судорожный синдром, коллапс мозга с редислокацией.

Дифференциальная диагностика эхинококкоза головного мозга:

- новообразования головного мозга.

- Абсцесс головного мозга.

- Кисты головного мозга.

- последствия внутримозгового кровоизлияния.

Инструментальная диагностика:

Название услуг	Назначение
		Кратность
Консультации специалистов
Консультация врача-терапевта	+	1
Консультация врача- отоларинголога	+	По показаниям
Консультация врача-офтальмолога	+	До операции 1- кратно после операции
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Определение времени кровотечения**	+	1
Определение времени свертывания крови**	+	1
Коагулограмма**	+	1
Определение гематокритной величин (показателя)***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки*	+	1
Рентгенография черепа в 2-х проекциях	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Люмбальная пункция лечебно-диагностическая**	+	По показаниям
Компьютерная осевая томография головы без контрастного усиления***	+	До операции 1- кратно после операции

13. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с эхинококкозом головного мозга.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

После установки предварительного диагноза – эхинококкоз головного мозга по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с эхинококкозом головного мозга.

- сбор анамнеза

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, тепература)

- неврологический осмотр.

- характер местного лечения до поступления;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ (при необходимости)

- Рентген черепа

- КТ головного мозга (Если есть возможность)

Тактика ведения:

На данном этапе больной с эхинококкозом головного мозга обследуется. При показании проведения нейрохирургических манипуляций направляется в специализированные учреждения.

14. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

Диагностика включает:

Жалобы
Анамнез.
Неврологический осмотр.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
Рентгенография легких.
УЗИ внутренних органов.
ЭхоЭГ.
КТ (МРТ) - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
Кожные пробы Кацони и РСК Гедина—Вейнберга.
Осмотр терапевта.
Исследование СМЖ.

Наименование фарм.групп

Ноотропные препараты (пирацетам, теоцетам, Пирацетам, Chlolin alfoscerate)

Противоотёчное средства (Л лизин эсцинат, Сорбилакт (комбинир), маннит)

Анальгетики-антипиретики (метамизол метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, диклофенак)

Противосудорожные средства (карбомазепин, вальпроевая кислота, ламитриджин)

Средства, улучшающие мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, пентоксифилин)

Антибиотики, по чувствительности флоры (после операции)

Базисная терапия - альбендазол

Витамины группы Е, К и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (актовегин (комбиниров), Пептид комплекс)

Критерии эффективности, сроки и оценка результатов лечения.

Средняя продолжительность лечения в нейрохирургическом отделении до 15 дней.

Критерии эффективности лечения улучшение общего состояния больных, исчезновение или стабилизация неврологических симптомов.

Прогноз при эхинококкозе головного мозга:

Одним из наиболее важных факторов, определяющих исход, является предоперационный неврологический статус. Целостность удаление эхинококковой кисты головного мозга во время операции определяет процент рецидива и обсеменения. Неврологические последствия эхинококкоза головного мозга делятся на три главных категории: очаговый неврологический дефицит, психические нарушения и эпилептические припадки.

Исход модели на различных этапах диагностики и лечения, временные параметры достижения исхода.

При проведении медицинских услуг на различных этапах диагностики и лечения, возможны следующие исходы:

38. Выздоровление;

39. Инвалидизация;

40. Вторичный менингоэнцефалит.

41. Обсеменение и рецидив в головной мозг.

Клинический протокол по диагностики и лечения больных с последствиями черепно-мозговой травмы.

Обоснование:

Увеличение количества больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене.

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностики и лечению больных с последствиями черепно-мозговой травмы.

Исполнитель- нейрохирург, санитарка, медицинская сестра.

Клинические стандарты представляет собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной формой заболевании, синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол – официальный документ, в котором базируется процессуальные действие, совокупность общепринятых правил, традиции и условностей , соблюдаемых исполнителями.

Модель пациента.

Нозологическая форма: Посттравматическая атрофия коры головного мозга
Соответствующий код по МКБ-10: T90.5

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы посттравматической атрофией коры головного мозга

- Общемозговая симптоматика – головная боль, головокружение, неврастения, нарушение сна, эмоциональная лабильность, слабость.

-Нарушения когнитивных функций – снижение памяти, внимания, умственной работоспособности.

-Очаговая неврологическая симптоматика в зависимости от преимущественной локализации – двигательные, чувствительные, афатические, мозжечковые, зрительные расстройства.

Эпидемиология

Встречаемость. Атрофия коры головного мозга выявляется в 12,2 % случаях среди всех больных перенесших черепно-мозговую травму. Среди больных перенесших ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести атрофия мозга развивается в 78,9 % случаях.

Осложнения связанные с атрофией коры головного мозга:

1. Нейродинамические:

Двигательные нарушения
Расстройства чувствительности
Психические дисфункции
Вегетативные дисфункции.
Когнитивные нарушения.

Летальность связанная непосредственно с атрофией коры головного мозга составляет 0,2-0,7 %, что приходится на больных в вегетативном статусе.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Одним из последствий черепно-мозговой травмы является атрофия мозга, первые признаки которой могут быть выявлены уже через 2 месяца после травмы на КТ, или МРТ головного мозга пациентов в виде диффузной или очаговой атрофии серого и белого вещества мозга. Диффузная атрофия мозга, как правило, является следствием диффузного повреждения мозга. Очаговая атрофия мозга, обычно, наблюдается на месте первичного очагового повреждения мозга, нередко в виде кист. Возникшие после первичного повреждения нервной клетки и нервного волокна дегенеративные процессы – уоллеровская, ретроградная, транснейронная дегенерации распространяются по ходу проводящих путей ЦНС.

Диагностика

Перенесенная черепно-мозговая травма в анамнезе.

Неврологические проявления.

КТ или МРТ головного мозга – признаки атрофии – диффузно и/или локально - углубление и расширение субарахноидальных щелей, симметричное расширение желудочков мозга.

ЭЭГ – диффузные и очаговые изменения в виде снижения амплитуды основных волн.

ТКД – признаки снижения перфузии диффузно или преимущественно в бассейне одного из мозговых артерий (передняя, средняя, задняя мозговая артерия).

Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов посттравматической атрофией коры головного мозга

- сбор анамнеза

- жалобы

- клинико-неврологический осмотр

После установки предварительного диагноза – посттравматической атрофией коры головного мозга по направлению больной направляется в МРО.

2. Алгоритм действия врача на уровне МРО при обращении пациентов посттравматической атрофией коры головного мозга

- сбор анамнеза

- жалобы

- клинико-неврологический осмотр

- давность заболевания;

- с чем связывает появление данного заболевания;

- наличие травмы в анамнезы;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

Электрокардиография

15. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

Компьютерная томография или МРТ томография головного мозга.

Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головного мозга.

Электроэнцефалография

Лечение:

Преимущественно консервативное.

Инсуфляция кислорода через люмбальный прокол.
Ноотропы.
Средства, улучшающие мозговое кровообращение.
Средства, улучшающие метаболизм в нейронах.
Седативные средства, транквилизаторы, снотворные.
Антиагреганты, при необходимости антикоагулянты.
Физиотерапия.

Фармакотерапия

Наименование фармгрупп

Ноотропные препараты

Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение когнитивных функций – внимания, памяти, умственной работоспособности, регресс очаговой неврологической симптоматики – двигательных и чувствительных расстройств, афатических нарушений.
Уменьшение (ликвидация) общемозговой симптоматики - головных болей, головокружений. Улучшение настроения, психоэмоционального состояния, улучшение сна.

Клинический протокол по диагностики и лечения больных с посттравматическим менингоэнцефалитом

Обоснование:

Увеличение количества больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене.

Цель:

Исполнитель- нейрохирург, санитарка, медицинская сестра.

Модель пациента.

Нозологическая форма: Посттравматический менингоэнцефалит

Соответствующий код по МКБ-10: G04

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Эпидемиология

Встречаемость. Частота колеблется от 0,2 % до 17,8 %, значительно возрастает при наличии ликворного свища и составляет 17-18 % у больных с назальной ликвореей и 4-9 % у больных с отоликвореей.

Летальность при менингоэнцефалите составляет 23 %.

Основные:

Симптомы посттравматического менингоэнцефалита

Усиление головных болей, повышен¬ная чувствительность к звуку, свету.
Повышение температуры тела до 39° - 40° С. (на фоне лече¬ния антибиотиками температура может оставаться на субфебрильном уровне).
Психомоторное возбуждение в начальной стадии развития менингита сменяется пассивностью и атонией в поздней фазе.
Резко выражены или нарастают оболочечные симптомы. (Симптом Мондонези - при надавливании на глазные яблоки появля¬ется тоническое напряжение мышц лица). Ригидность затылочных мышц - сопротивление приведению подбородка к груди. Симптом Кернига - согнутую в тазобедренном суставе ногу не удает¬ся разогнуть вследствие напряжения задних мышц бедра. Спине, попытка прижать голову к груди сопровождается сгибанием нижних конечностей; средний, когда при надавливании на лонное сочленение у лежащего больного ноги также сгибаются в коленных и тазобедренных суставах; нижний, когда при пассивном сгибании одной ноги, непроизвольно сгибается другая нога. Симптом Гордона - при сдавлении икроножной мышцы наблюдается экстензия большого пальца ноги).
Значительное повышение уровня цитоза спинномозговой жидкости за счет нейтрофилов вплоть до плеоцитоза и даже гнойного ликвора, увеличение содержания белка, клеточно-белковая диссоциация.

Осложнения:

Вентрикулит.
Отек головного мозга с дислокационным синдромом.
Внутримозговые абсцессы.
Эпидуральные и субдуральные эмпиемы.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Частота гнойных осложнений составляет около 10 %, а при от¬крытых и проникающих повреждениях черепа этот процент возрас¬тает до 29 %, это обусловлено следующими причинами:

Наличие в стационарах внутрибольничной инфекции, адап-тированной к доступным антибиотикам и при пассажах от одного больного к другому приобретающая повышенную вирулентность.
Ослабление иммунных свойств организма в остром периоде травмы головного мозга.
Наличие гематоэнцефалического барьера, затрудняющий проникнове¬ние в мозг вводимых парентерально антибиотиков
Ликворные свищи вследствие переломов черепа.
Повышенная загрязненность кожи у нейротравматологических больных.
Первично инфицированные огнестрельные раны
Кровопотеря во время операции.

Выделяют следующие формы менингита:

Лептоменингит (воспаление мягкой мозговой оболочки)
Пахименингит (воспаление твердой мозговой оболочки)
Энцефалит (воспаление мозговой ткани)

Различают первичные и вторичные менингиты

Первичные менингиты возникают непосредственно вследст¬вие проникающего повреждения черепа.
Вторичные менингиты развиваются от гнойных очагов само¬го мозга (абсцесс мозга) или внутренних органов (абсцедирующая пневмония).

По преимущественному распространению менингит делится на:

Конвекситальный (поверхность полушарий), развивается при проникающих ранениях свода черепа.
Базальный (основание мозга), развивается при переломах ос¬нования черепа.

По уровню плеоцитоза менингиты разделяются на:

Серозные (плеоцитоз до 0,2-0,3 х 10 '%)
Серозно-гнойные (плеоцитоз до 0,4 - 0,6 х 10 '°/л)
Гнойные (плеоцитоз более 0,6 х 10 '%)

Признаки и критерии диагностики заболевания.

При развитии менингита общее состояние больного ухудшается, это особенно неблагоприятно у больных с открытой ЧМТ. Наиболее информативными признаками менингита являются:

реакций травмированного мозга.

Дифференциальная диагностика посттравматического менингоэнцефалита.

-бактериальный менингит

-вирусный менингоэнцефалит

- ранние и поздние стадии СПИДА

Диагностика посттравматического менингоэнцефалита.

- жалобы

-анамнез

-клиниконеврологический осмотр

-ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов головного мозга.

Инструментальная диагностика

-лабораторные исследование спинномозговой жидкости

-КТ или МРТ головного мозга

14. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с посттравматическим менингоэнцефалитом.

- сбор анамнеза

- наличие травмы в анамзезы

- клиническо-неврологический осмотр

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – посттравматический менингоэнцефалит по направлению больной направляется в МРО.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с посттравматическим менингоэнцефалитом.

- сбор анамнеза

- давность травмы

- клинико-неврологический осмотр

- локальный осмотр головы

- давность заболевания;

- с чем связывает заболевания

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Уровень сахара крови

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ

Тактика ведения:

16. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

- КТ, МСКТ

- МРТ

Лечение менингита

Основным звеном является радикальная первичная хирургиче¬ская обработка раны с ранним или отсроченным дренированием и промыванием раны и гнойных полостей. В комплексное лечение ме¬нингита включают антибактериальную терапию, иммунокорриги-рующую, дезинтоксикационную терапию и введение анаболических гормонов.

Антибактериальная терапия для лечения менингита подбирается с учетом

Чувствительности микрофлоры
Способности антибиотика проникать через гематоэнцефалический барьер

Действия по лечению менингита строятся следующим образом:

Производят спинномозговую пункцию с выведением жидкости под контролем давления до 90-100 мм.
Осуществляют лабораторное и обязательно бактериологическое исследование. При получении мутного ликвора эндолюмбально вводят 10 мл раствора диоксидина из расчета 0,005 - 0,01 г активного вещества или бензилпенициллина натриевую соль 50 000 - 200 000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия в зависимости от степени «мутности» ликвора.

Осложнением эндолюмбального введения антибиотиков явля¬ются судорожные припадки у 0,1% больных. Замечено, что при от¬сутствии менингита 50 — 70 ЕД. бензилпенициллина натриевой соли может вызвать судороги. В то же время при менингите эндолюмбальное введение 200 000 ЕД не вызывает осложнений.

Люмбальные пункции с введением антибиотиков осуществляют ежедневно до санации ликвора. При выраженном менингите показа¬но дренирование люмбального сака. Дренирование осуществляют тонкой дренажной трубочкой с пассивным выведением ликвора в ликвороприемник, установленный на уровне головы. В зависимости от формы менингита решается вопроса частоты введения антибиотиков в дренаж (2-4 раза в сутки) о уровень контролируемого внутричерепного давления а необходимость постоянного контроля за проходимостью дренажного катетера а до получения результатов бактериологического анализа и при отсутствии антибиотиков широкого спектра действия назначают до 42 млн. ед пенициллин-нитриевой соли (по 7 млн. ед. 6 раз в су¬тки). При этом концентрация препарата в спинномозговой жидкости достигает терапевтической (0,03 ед\мл) а после получения бактериологической характеристики мик¬рофлоры назначают в высоких дозах целенаправленную комбинацию антибиотиков. При отсутствии роста микрофлоры антибактери¬альную терапию продолжают в течение 10 дней ударными дозами, в последующем решают вопрос о прекращении или замене антибиоти¬ков.

При лечении менингита антибиотики необходимо:

Вводить комбинированным путем: внутримышечно+эндолюмбально, внутриартериально+внутримышечно + эндолюмбально, с учетом способности проникать через гематоэнцефалический барьер.

Параллельно с антибиотиками назначают нистатин по 500 000 ед. до 4 раз в сутки или другой препарат этой группы. Обязательно на¬значают в терапевтических дозировках сульфаниламидные препара¬ты, антистафиллококовый иммуноглобулин, проводят иммунокоррекцию, дезинтоксикацию, проводят коррекцию белкового анабо¬лизма. Для исключения «второй волны» менингита антибактериальную терапию продолжают ещё 4-5 дней после улучшения состояния больного. Необходимо использовать все доступные имеющиеся средства для осуществления контроля за со¬стоянием гемодинамики, обменных процессов, внутричерепным дав¬лением, чтобы своевременно внести коррекцию в терапию.

Лечение может оказаться эффективным при условии устранения внутричерепных ге¬матом, очагов размозжения мозга, вдавленных переломов свода че¬репа, являющихся факторами пусковых механизмов патологических.

Фармокотерапия

Наименование фармгрупп

Антибиотики

Иммуномодуляторы

Ноотропные препараты

Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Противосудорожные препараты

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Регресс общемозговой симптоматики.
Нормализация температуры тела.
Нормализация показателей спинномозговой жидкости.

Средняя продолжительность стационарного лечения до 20дней.

Клинический протокол по диагностики и лечения больных с посттравматическим арахноидитом.

Обоснование:

Увеличение количества больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене.

Цель:

Исполнитель- нейрохирург, санитарка, медицинская сестра.

Модель пациента.

Нозологическая форма: Посттравматический арахноидит.

Соответствующий код по МКБ10 Т90.5

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Эпидемиология: Посттравматический арахноидит составляет около 3-5% и формируется после ушиба головного мозга и инфекционных заболеваний.

Осложнения связанные с посттравматическим арахноидитом головного мозга:

Вегетативные дисфункции.
Когнитивные нарушения.

Как правило летальных исходов не наблюдается.

Основные:

Симптомы посттравматического арахноидита

- астено-невротические симптомы,

- ирритативные симптомы (эпилептические припадки)

- гипертензивные симптомы (головная боль и др.)

-- Постепенное ухудшение состояния, иногда временное улучшение

Изучение анамнестических данных:

- Анамнестические сведения

- этиологические факторы риска;

Диагностика посттравматического арахноидита

-Неврологическое исследование

- общемозговые симптомы

- локальные симптомы .

-.Неврологический и соматический статус.

- Рентгенография черепа в 2 проекциях(передне-задний, боковой).

- ЭхоЭГ,

- Люмбальная пункция с анализом ликвора.

- КТ(МРТ) головного мозга (при поступлении в стационар).

-Определение группу крови и резус фактора.

- Анализ крови на RW СПИД.

- ЭЭГ

Общее ведение больных с посттравматическим арахноидитом

Обшие сведение о данные дополнительных исследований. Необходимость адекватной оценки в связи с трудностями и нередкими ошибками диагностики арахноидита. Неправомерно суждение об истинном (актуальном) арахноидите лишь на основании морфологических изменений, выявляемых на ПЭГ, при КТ, МРТ исследовании без учета особенностей клинической картины, течения заболевания (прогредиентность первых симптомов, появление новой симптоматики).

Оказание медицинской помощи .

Пациенты с посттравматическим арахноидитом подлежат стационарному лечению в нейрохирургических и неврологических отделении.

Дифференциальная диагностика посттравматического арахноидита.

-мигрень

-вегето-сосудистая дистония

Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с посттравматическим арахноидитом.

- сбор анамнеза

- наличие травмы в анамзезы

- клиническо-неврологический осмотр

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – посттравматический арахноидит по направлению больной направляется в МРО.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с посттравматическим арахноидитом.

- сбор анамнеза

- давность травмы

- клинико-неврологический осмотр

- локальный осмотр головы

- давность заболевания;

- с чем связывает заболевания

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Уровень сахара крови

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ

Тактика ведения:

17. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

- КТ, МСКТ

- МРТ

Анамнестические сведения: 1) этиологические факторы риска; 2) развитие исподволь, постепенно. Вначале нередко астено-невротические симптомы, ирритативные (эпилептические припадки), затем гипертензивные (головная боль и др.). Постепенное ухудшение состояния, иногда временное улучшение

1. Неврологическое исследование: общемозговые и локальные симптомы в различном соотношении в зависимости от преимущественной локализации процесса.

2. Данные дополнительных исследований. Необходимость адекватной оценки в связи с трудностями и нередкими ошибками диагностики арахноидита. Неправомерно суждение об истинном (актуальном) арахноидите лишь на основании морфологических изменений, выявляемых на ПЭГ, при КТ, МРТ исследовании без учета особенностей клинической картины, течения заболевания (прогредиентность первых симптомов, появление новой симптоматики).

Оказание медицинской помощи .

Лечение

1. Консервативное лечение. Определяется этиологией (наличие очага инфекции), преимущественной локализацией и активностью спаечного процесса. Инсуфляция кислорода через люмбальный прокол.

2. Хирургическое лечение. Показания с учетом характера течения и выраженности клинических проявлений при арахноидитах оптико-хиазмальном, задней черепной ямки. Стимуляция зрительных нервов через вживленные электроды при значительном снижении остроты зрения. Кроме того, санация очагов инфекции (синусит, отит и др.).

Ориентировочно стационарное лечение составляет 8-14дней. Дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Фармакотерапия

Наименование фарм.групп

Снотворные средства

Ноотропные препараты

Анальгетики-антипиретики

Нестероидные противовоспатительные препараты

Противосудорожные средства

Средства, улучшающие мозгового кровообращения

Диуретические препараты разных групп

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы B, и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение общего состояния.
Регресс неврологической симптоматики

Клинический протокол по диагностики и лечения больных с посттравматическими порэнцефалитическими кистами.

Обоснование:

Увеличение количества больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене.

Цель:

Исполнитель- нейрохирург, санитарка, медицинская сестра.

Модель пациента.

Нозологическая форма: Посттравматическая порэнцефалитическая киста.

Соответствующий код по МКБ-10: Т90.5

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные:

Симптомы посттравматической порэнцефалитической кисты.

- астено-невротические симптомы

- эпилептические припадки

-очаговые неврологические симптомы

Изучение анамнестических данных:

- тяжелая черепно- мозговая травма

Диагностика посттравматической порэнцефалитической кисты.

- Неврологический и соматический статус.

-Рентгенография черепа в 2 проекциях(передне-задний, боковой).

-ЭхоЭГ, ЭЭГ(на5-7день).

-Люмбальная пункция с анализом ликвора.

-КТ(МРТ) головного мозга (при поступлении в стационар).

-Определение группу крови и резус фактора.

-Анализ крови на RW СПИД.

-ЭЭГ

Общее ведение больных с посттравматической порэнцефалитической кисты.

Данные дополнительных исследований. Неправомерно суждение об посттравматической порэнцефалии на основании морфологических изменений, выявляемых на ПЭГ, при КТ, МРТ исследовании без учета особенностей клинической картины, течения заболевания (прогредиентность первых симптомов, появление новой симптоматики). Поэтому необходима объективизация жалоб, свидетельствующих о гипертензивном синдроме, нарушении зрения, частоте и тяжести кризов, эпилептических припадковПациенты с посттравматическим порэнцефалией подлежат стационарному лечению в нейрохирургических и неврологических отделении.

Дифференциальная диагностика посттравматической порэнцефалитической кисты.

-агрессивные арахноидальные кисты

-кистозные новообразования головного мозга

-эхинококковая киста головного мозга.

Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с посттравматической порэнцефалитической кисты.

месте с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адеватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- наличие травмы в анамзезы

- клиническо-неврологический осмотр

- локальный осмотр

После установки предварительного диагноза – посттравматическая порэнцефалитеческая киста по направлению больной направляется в МРО.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с посттравматической порэнцефалитической

кисти.

- сбор анамнеза

- давность травмы

- клинико-неврологический осмотр

- давность заболевания;

- с чем связывает заболевания

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Уровень сахара крови

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ

Тактика ведения:

18. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

- КТ, МСКТ

- МРТ

Лечение

Консервативное лечение - симптоматическое лечение. Инсуфляция кислорода через люмбальный прокол.
Хирургическое лечение. Показания с учетом характера течения и выраженности клинических проявлений. Проводится ликворашунтирующие опреации

Сроки и критерии эффективности лечения.

Улучшение соматического статуса, регресс неврологической симптоматики. Ориентировочно стационарное лечение составляет 10-14дней. Дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Фармакотерапия

Наименование фарм.групп

Снотворные средства

Ноотропные препараты

Анальгетики-антипиретики

Нестероидные противовоспатительные препараты

Противосудорожные средства

Средства, улучшающие мозгового кровообращения

Диуретические препараты разных групп

Антибиотики, по чувствительности флоры

Витамины группы B и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение общего состояния.
Регресс неврологической симптоматики

Продолжительность лечения в нейрохирургическом отделении до 14 дней.

Клинический протокол по диагностики и лечения больных с ишемическими нарушениями церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы.

Обоснование:

Увеличение количества больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене.

Цель:

Исполнитель- нейрохирург, санитарка, медицинская сестра.

Модель пациента.

Нозологическая форма: Ишемические нарушения церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы.

Соответствующий код по МКБ-10: G46,0

Эпидемиология: Возникновение ишемических нарушений наблюдаются у больных перенесших черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени.

Осложнения:

Двигательные нарушения
Расстройства чувствительности
Когнитивные нарушения

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные симптомы:

Симптоматика ишемических поражений головного мозга замаскирована общей тяжестью первичных поражений головного мозга и проявляется утяжелением состояния, прогрессированием угнетения сознания. Неврологическая симптоматика может появиться через различные периоды времени после ЧМТ – от нескольких часов до нескольких дней. В процессе нарастания церебрального ангиоспазма степень выраженности этих клинических симптомов постепенно увеличивается, а при благоприятном течении заболевания начинается обратное развитие вплоть до полной нормализации церебральной гемодинамики. В зависимости от локализации церебрального ангиоспазма возникают клинические синдромы средней мозговой артерии, передней мозговой артерии, а также нарушения кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярной системе.

Изучение анамнестических данных:

- Анамнестические сведения

- этиологические факторы риска;

Диагностика:

Одним из наиболее эффективных методов диагностики нарушения мозгового кровообращения является ультразвуковая транскраниальная допплерография.

Методы диагностики:

Анамнез.
Неврологический осмотр.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях
ТКДГ.
Ангиография церебральная.
ЭхоЭГ.
КТ (МРТ) - головного мозга.
Биохимические анализы, коагулограмма, ВСК, гематокрит.
Группа крови, резус-фактор.
Осмотр окулиста.
Осмотр терапевта.
Электрокардиография.
Исследование СМЖ.

Общее ведение больных с ишемическими нарушениями церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы.

Ранние и отсроченные нарушения мозговой кровообращения играют значительную роль в патоморфологии черепно-мозговой травмы. Среди больных, перенесших ЧМТ, также отмечаются признаки ишемии головного мозга, при этом нарушения церебрально й гемодинамики нередко развиваются спустя некоторое время после ЧМТ и являются единственными причинами клинической симптоматики.

Лечение. Консервативное - интенсивная терапия направленная на поддержание нормальных значений церебрального перфузионного давления, гематокрита, обеспечение адекватной вентиляции легких, нейропротекция.

Оказание медицинской помощи .

Пациенты с ишемическими нарушениями церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы подлежат стационарному лечению в нейрохирургических и неврологических отделении.

Дифференциальная диагностика :

-хроническая ишемия мозга

-ишемический инсульт

-геморрагический инсульт.

-транзиторные ишемические нарушения мозгового кровообращения.

Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с ишемическими нарушениями церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы.

- сбор анамнеза

- наличие травмы в анамзезы

- клиническо-неврологический осмотр

- После установки предварительного диагноза – ишемические нарушения церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы.

по направлению больной направляется в МРО.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с ишемическими нарушениями церебрального кровотока вследствие черепно-мозговой травмы.

- сбор анамнеза

- давность травмы

- клинико-неврологический осмотр

- локальный осмотр головы

- давность заболевания;

- с чем связывает заболевания

19. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

- КТ, МСКТ

- МРТ

-ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головного мозга.

Фармакотерапия

Наименование фарм.групп

Снотворные средства

Нейролептические средства

Транквилизаторы

Ноотропные препараты

Наркотические анальгетики

Анальгетики-антипиретики

Нестероидные противовоспатительные препараты

Противосудорожные средства

Спазмолитические средства

Антагогисты ионов кальция

Средства, улучшающие мозгового кровообращения

Гипотензивные средства

Диуретические препараты разных групп

Витамины группы Е, К и их аналоги

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Антибиотики

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение общего состояния больного.
Улучшение и стабилизация неврологического статуса.

Стационарное лечение составляет 15 дней

Клинический протокол по диагностики и лечения больных с посттравматической эпилепсией.

Обоснование:

Увеличение количества больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене.

Цель:

Исполнитель- нейрохирург, санитарка, медицинская сестра.

Модель пациента.

Нозологическая форма: посттравматической эпилепсией.

Соответствующий код по МКБ-10: Т.90.5

Эпидемиология: Эпилепсия - это полиэтиолгическое заболевание головного мозга характеризирующееся повторными припадками, возникающая в результаты чрезмерными нейронными разрядами и сопровождающееся разными клиническими симптомами. Эпидемиология: Травматические повреждения головного мозга (черепно-мозговые травмы, ЧМТ) большинство специалистов традиционно рассматривают в качестве возможной причины развития эпилепсии. По некоторым данным, посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) возникает у 11-20% больных, перенесших ЧМТ. Однако термин «посттравматическая эпилепсия» не раскрывает всего многообразия эпилептических состояний, связанных с перенесенной ЧМТ, принципиально различных по механизмам развития и прогнозу. До настоящего времени они не имеют точного общепринятого терминологического определения, а закономерности их формирования во многом остаются неясными. Диагноз ПТЭ, основанный только на установлении временной связи между перенесенной ЧМТ и возникшими вслед за ней эпилептическими приступами, нередко вызывает обоснованные сомнения. Уже сам по себе этот факт создает почву для разногласий в определении распространенности и интерпретации посттравматических эпилептических припадков. Как правило осложнений и летальных исходов не наблюдаются.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные симптомы: Выделяют три вида эпилепсии: идиопатическая, симптоматическая, криптогенная.

К идиопатической эпилепсии относят первично-генетически обусловленную эпилепсию. Большинство первично генерализованных эпилепсий, а также доброкачественные парциальные эпилепсии детского возраста входят в эту группу.

К симптоматической эпилепсии относят те формы, в котором идентифицируется органическое заболевание головного мозга.

К криптогенным относят такие формы, в котором на основании линического синдрома и данных обследования можно определить причину заболевания.

Диагностика:

Изучение анамнестических данных:

- Анамнестические сведения

- этиологические факторы риска;

Диагностика:

Одним из наиболее эффективных методов диагностики является электроэнцефалография.

Методы диагностики:

Сбор анамнестических данных- травма в анамнезе, неврологический и соматический осмотр.

Осмотр психиатра.
ЭЭГ
МРТ или КТ
Анализы крови – общий и биохимический , свертываемость.
Определение группы крови , резус фактор.
Общий анализ мочи.
Консультация нейроофтальмолога и отоневролога.

Общее ведение больных с посттравматической эпилепсии.

Медикаментозное лечение. Консервативное лечение включает инсуфляцию кислорода через люмбальный прокол. Выбор антиэпилептического препарата в зависимости от форм и вида эпилепсии и эпилептического синдрома.

Форма эпилепсии или синдрома	Препараты первого выбора	Препараты второго выбора
Парциальные	Карбамазепин, вальпроат	Фенитоин, ломотриджин, габапентин, топирамат
Генерализованные
Абансы	Вальпроат, этосуксемид	Ламотриджин
Миоклонические	Вальпроат, клоназепам	Этосуксимед, ламотриджин, топарамат
Атонические	Вальпроат, клоназепам	Фенобарбитал, ламотриджин, фенитоин
Тонико-клонические	Вальпроат, карбамазепин	Фенобарбитал, фенитоин, топирамат, ламотриджин.

Хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению эпилепсии.

Неэффективность медикаментозного лечения – резестентность к медикаментозному терапию.

Прогрессируюшие, психоэмоцианальные и интелектуальние нарушения. Хирургическое лечение эпилепсии делится на три основных направления. Первый классическая резекционная трепанация, второй функциональная стереотаксическая операция, электростимулируюшие операции.

Метод резекционной операции заключается в удалении первичного эпилептогеного очага, включая зону морфологического поражения, выключению эпилептогеного фокуса от других мозговых структур, подавление патологическую биоэлектрическую активность нейронов.

Дифференциальная диагностика :

- идиопатическая эпилепсия

- симптоматическая эпилепсия

-интоксикация ЦНС.

Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с посттравматической эпилепсии.

- сбор анамнеза

- наличие травмы в анамзезы

- клиническо-неврологический осмотр

- После установки предварительного диагноза – посттравматическая эпилепсия.

по направлению больной направляется в МРО.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне МРО при обращении пациентов с посттравматической эпилепсии.

- сбор анамнеза

- давность травмы

- клинико-неврологический осмотр

- локальный осмотр головы

- давность заболевания;

- с чем связывает заболевания

Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

- КТ, МСКТ

- МРТ

-ЭЭГ

Критерии эффективности и оценка результатов.

Полное исчезновение припадков или снижение частоты и тяжести. Полная социально-трудовая адаптация. Ориентировочное пребывание больных в стационаре 10-14 дней. В дальнейшем амбулаторное лечение под наблюдением у невропатолога или эпилептолога, психиатра. Осмотр нейрохирурга после операции 1 раз в год.

Фармакотерапия

Наименование фарм.групп

Снотворные средства

Анальгетики-антипиретики

Нестероидные противовоспатительные препараты

Противосудорожные средства

Средства, улучшающие мозгового кровообращения

Диуретические препараты разных групп

Витамины группы B, и их аналоги

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Клинические критерии улучшения состояния больного:

Улучшение общего состояния.
Регресс неврологической симптоматики
Уменьшение частоты судорог или полное их прекращение.

Продолжительность лечения в нейрохирургическом отделении до 14 дней.

МЕДИЦИНСКИЙ ПОРТАЛ УЗБЕКИСТАНА

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с сотрясением головного мозга