МЕДИЦИНСКИЙ ПОРТАЛ УЗБЕКИСТАНА

Приказ №316. «Об организации и обеспечении эффективной гинекологической помощи детям и подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и специализированных центрах»

16.09.2013

Герб Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПРИКАЗ

16.09.2013 г. №316

г. Ташкент

“Об организации и обеспечении эффективной
гинекологической помощи детям и подросткам в
учреждениях первичной медико-санитарной помощи и
специализированных центрах ”


С целью повышения качества гинекологической помощи, оказываемой девочкам и девочкам – подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, для осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девочек-подростков, своевременного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи по укреплению репродуктивного здоровья, формированию физически и духовно развитого поколения:

ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить Положение об организации и оказании гинекологической помощи детям и подросткам согласно  приложения №1;

    2. Объем этапной гинекологической помощи девочкам и девочкам - подросткам по  уровню   оказания  медицинской помощи согласно  приложения №2;
    Оснащение кабинета детского гинеколога и организация рабочего места    согласно  приложения № 3;

    Методы обследования девочек и девушек при проведении профилактических осмотров  согласно  приложения № 4;

    Основные показания для направления девочек и девушек  на осмотр к врачу гинекологу  согласно  приложения № 5;

    Методы обследования детей и подростков, применяемые для выявления гинекологических заболеваний (для врачей - гинекологов)  согласно  приложения № 6;

    Стандарты диагностики и лечения гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте согласно  приложения №7;

    Положение о подготовке кадров по гинекологии детского и подросткового возраста согласно  приложения № 8.

  2. Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан, начальникам ГУЗ г.Ташкента  и областных управлений здравоохранения:

    3. обеспечить организацию на базе областных перинатальных центров стационарную помощь девочкам и девочкам-подросткам по гинекологическим заболеваниям путем выделения не более 10 коек для детской гинекологии в пределах имеющегося коечного фонда;

    организовать оказание высококвалифицированный гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам в учреждениях первичной  медико-санитарной помощи;

    организовать преемственность оказания гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам в учреждениях первичной  медико-санитарной помощи, центрах репродуктивного здоровья, ОДМЦ, РПЦ (и филиалы) и РСНПМЦАиГ (и филиалы);

    обеспечить на систематической основе 100% охват медицинскими осмотрами девочек и девочек-подростков;

    обеспечить  постоянную  связь между учреждением первичной медико-санитарной помощи, областным детским многопрофильным центром, Республиканским перинатальным центром, Республиканским специализированным научно-практическим центром акушерства и гинекологии, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПУ для своевременной госпитализации девочек и девочек-подростков с гинекологической патологией при экстренных ситуациях;

    разработать и утвердить схему оповещения и алгоритм  проведения медицинского осмотра  и преемственности оказания  квалифицированной медицинской помощи и госпитализации в  лечебное учреждение (с определением уровня оказания гинекологической помощи согласно   приложения №2);

    обеспечить проведение со стороны медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи санитарно-просветительской  работы и профилактических мероприятий,   для осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девочек-подростков, современного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи по укреплению репродуктивного здоровья  формированию физически и духовно развитого поколения;

    обеспечить непрерывное повышение квалификации и профессионального уровня медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи по вопросам охраны репродуктивного здоровья девочек и девочек-подростков.

  3. Начальникам ГУОМиД С.И.Исмаилову   и ГУОЛПП Д.Б.Миразимову;
    совершенствовать систему оказания медицинской помощи девочкам и девочкам подросткам  в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и  ЛПУ согласно рекомендациям ВОЗ;

    4. обеспечить внедрение и выполнение данного приказа на местах;
    проводить мониторинг выполнения приказа на местах, с выявлением проблем и их незамедлительным решением на постоянной основе;

    обеспечить по мере необходимости пересмотр и дополнение протоколов  по  оказанию гинекологической помощи девочкам и девочкам - подросткам  новой информацией, основанной на доказательствах.

  4. Начальникам ГУОМиД  С.И.Исмаилову  и ГУНиУЗ  У.С.Исмаилову: организовывать обучение ВОП современным принципам оказания гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам на постоянной основе. 
  5. Считать утратившим силу приказ Министерства Здравоохранения  №149 от 10 октября 1992 года «О состоянии и мерах развития гинекологической помощи детям и подросткам».
  6. Контроль за выполнением данного приказа возлагается на первого заместителя министра А.А.Худаярова.

 

МинистрА.В. Алимов

Приложение № 1
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Об организации и оказании гинекологической помощи детям и подросткам 

Амбулаторная гинекологическая помощь детям и подросткам предусматривает:

  1. Профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья;
  2. Ранее выявление гинекологических заболеваний и их осложнений;
  3. Оказание лечебной и реабилитационной помощи больным.

Амбулаторно—поликлиническая  помощь детям и подросткам осуществляется по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет 11 мес. 29 дней.

Согласно постановлению Кабинета Министров РУз №48 от 18.03.2008г. «О  мерах по   совершенствованию организационной структуры и деятельности территориальных учреждений здравоохранения» и приказу МЗ РУз №225 от 26.07.2013г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям», функционирование  кабинетов детского гинеколога предусмотрено в структуре  консультативных поликлиник   Районных (городских) медицинских объединений и Детских многопрофильных медицинских центров.

Другие лечебно-профилактические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры репродуктивного здоровья, реабилитационные центры, перинатальные центры, специализированные научно-практические медицинские центры акушерства и гинекологии) должны решать специальные вопросы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, оказывать консультативную помощь, осуществлять углубленное диагностическое обследование, а при наличии соответствующей  материальной базы – лечение и реабилитацию.

Девочек достигших 18 – летнего возраста, состоящих по поводу гинекологического заболевания на диспансерном учете в кабинете детского и подросткового акушер - гинеколога, необходимо передать под наблюдение ВОП оформив «Переводной эпикриз на  ребенка, достигшего возраста 18 лет».

Акушер – гинеколог,  обслуживающий  детей и подростков обязан в полном объеме осуществлять санитарно-просветительную работу в своем регионе. При наличии в регионе центра репродуктивного здоровья населения большую часть просветительской работы возлагается на сотрудников этого учреждения. Занятия должны содержать корректные сведения о медицинских аспектах режима дня, учебы, отдыха, питания, физической подготовки, общей и интимной гигиены, об основах физиологии и патологии женской репродуктивной системы, включая проблему беременности у подростков.

Санитарно-просветительную работу следует проводить не только с девочками с учетом их возраста, но и с персоналом детских воспитательных и образовательных учреждений, а также с родителями.

Гинекологическую помощь детям до 18 лет оказывают в рамках специальности «акушерство-гинекология» (14.00.01) вне зависимости от конкретного места врача (СВП или клиника, родильный комплекс, центр репродуктивного здоровья или специализированный центр и др.).

Согласно положению о враче акушер - гинекологе, обслуживающему детей и подростков, на эту должность назначают врача окончившего медицинский институт по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошедшего специальную подготовку по акушерству-гинекологии детского и подросткового возраста.
Врач  акушер - гинеколог, оказывающий специализированную помощь детям и подросткам  обязан:

Приложение № 2
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Объем  гинекологической помощи детям и подросткам:

    Первый   уровень – базовая  помощь  (СВП/СП):
1.1 Задача: профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний у детей и подростков
1.2 Осуществляют врачи: ВОП, врачи дошкольных учреждений и школ
1.3 Формы работы: Санитарно-просветительная работа:
Среди родителей, педагогов
персонала детских учреждений
детей с учетом их возраста
Профилактические осмотры:
общепринятые методы обследования
антропометрия, оценка степени развития вторичных половых признаков у девочек и девушек,
выявление показаний для направления к гинекологу
    Второй уровень - специальная  помощь  (РМО/ГМО, центры репродуктивного здоровья)
2.1 Задачи:
  • Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у детей и подростков   в условиях поликлиник.
  • Направление на стационарное лечение.
  • Реабилитация после выписки из стационара
  • Профилактика заболеваний репродуктивной системы.
2.2 Осуществляют врачи: Гинекологи детского и подросткового возраста
2.3 Формы работы Специализированные гинекологические кабинеты для детей и подростков:  обследование и амбулаторное лечение.
  • Диспансерное наблюдение за детьми и подростками до 18 лет с гинекологическими заболеваниями
  • Диспансерное наблюдение за группой риска  по нарушению функции репродуктивной системы
  •  Санитарно-просветительная работа: среди девочек и девочек –подростков и их  родителей.
    Третий уровень  - узкоспециализированная  помощь  (ОДМЦ, РСНПМЦАиГ (с филиалами), РПЦ (с филиалами)
3.1 Задачи: Оказание специализированной помощи детям и подросткам, страдающим гинекологическими заболеваниями
3.2 Осуществляют врачи: Гинекологи детского и подросткового возраста (уровень специализации – клиническая ординатура), акушер-гинекологи, при необходимости с привлечением хирургов, урологов и т.д.
3.3 Форма работы: Оказание специализированной гинекологической помощи

 

Приложение № 3
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТА ДЕТСКОГО ГИНЕКОЛОГА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА.

  1.  Для эффективной работы врача акушер - гинеколога, оказывающего специализированную гинекологическую помощь детям до 18 лет, администрацией ЛПУ должна предоставить рабочий кабинет, состоящий как минимум из двух смежных комнат:

В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Обострение может протекать по двум различным вариантам: 1 тип – инфекционно-токсический (клиническая картина соответствует острому сальпингоофориту), 2 тип – дистрофический (преобладают невротические реакции, симптомы невралгии тазовых нервов за счет нарушения кровообращения и трофики). Терапия обострения  по первому типу проводится аналогично острому сальпингоофориту в условиях стационара. При 2 варианте течения заболевания:

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

  1. Обследование в соответствии с рубрикой АД.
  2. Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным  (ректоабдоминальным или вагинально-абдоминальным)  исследованием*.
  3. Лабораторные исследования:
    Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
    Бактериологическое исследование выделений
    Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
  4. Инструментальные и другие методы исследования:
    Вагиноскопия – по показаниям
  5. Консультация специалистов:
    Терапевт, уролог, фтизиатр  – по показаниям
*Примечание: Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании жалоб, данных клинико-лабораторного обследования и обязательного гинекологического осмотра с проведением ректоабдоминального или вагинально-абдоминального  ( у сексуально активных подростков) исследования.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

  1. Антибактериальные препараты (при хронических формах заболевания назначается с учетом результатов бактериологического исследования и результатов обследования на ИППП).
  2. Нестероидные противовоспалительные средства

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:  После окончания лечения –ежемесячно в течение 3-х месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкая ремиссия в течение 3 лет. Возраст 18 лет.

 

  1. Стандарт ведения больных с маточными  кровотечениями пубертатного периода

Определение: Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) – патологические кровотечения, обусловленные отклонениями процесса отторжения эндометрия у девушек  момента первой менструации до 18 лет, которые возникают с частотой  более чем 1 раз в 21 день, продолжаются  более 7 дней и сопровождаются  общей кровопотерей более 80 мл.

Коды по МКБ-10:
N92.2 - маточные кровотечения пубертатного периода

Классификация:

  1. Неосложненная форма (обычно продолжительность менее 10 дней)
  2. Осложненная форма (продолжительность  более 10 дней):
    1. Развитие постгеморрагической анемии, гипоксемии
    2. Развитие вторичного бактериального эндометрита
    3. Появление вторичных нарушений в системе гемостаза
  3. Сочетанная форма:
    1. ДМК при  при наличии исходных нарушений в системе гемостаза
    2. ДМК при СПКЯ, эндометриозе.
    3. Ятрогенный вариант, как следствие неадекватной гормонотерапии.

Провоцирующими моментами возникновения маточных кровотечений в период полового созревания - физиологической «неустойчивости»  репродуктивной системы могут оказаться любые неблагоприятные факторы   (острые вирусные и бактериальные инфекции, стрессы, физические перегрузки,  хр. воспалительные процессы,   несбалансированность питания и т.д.)

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

  1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
  2. Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови с тромбоцитами
    Гемостазиограмма
    Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, Т4 св, эстрадиол.
    Тестостерон, 17-ОП, кортизол – по показаниям
  3. Инструментальные  и другие  методы исследования:
    Вагиноскопия – по показаниям
    Диагностическая гистероскопия – по показаниям.
    МРТ головного мозга – по показаниям
    МРТ органов малого таза –по показаниям.
  4. Консультации специалистов:
    Гематолог, эндокринолог, терапевт

Лечебно-оздоровительные мероприятия:
В амбулаторных условиях проводится лечение неосложненных форм  заболевания:

  1. Лечебно-охранительный режим.
  2. Негормональная гемостатическая терапия:

-  Утеротонические препараты (окситоцин, эрготал)
- Препараты, повышающие  контрактильную способность миометрия (препараты Са, экстракт пастушей сумки)
- Препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (натрия этамзилат, транексамовая кислота)
- Антианемические препараты. В амбулаторных условиях проводится лечение анемии легкой степени, назначаются пероральные формы железосодержащих препаратов.
3.    Гормональный гемостаз (при отсутствии эффекта от проводимой негормональной терапии или  выраженном кровотечении):
- низкодозированные монофазные  КОК по схеме: по 1 таблетке через каждые 4-8 часов (в зависимости от тяжести кровотечения) до полного гемостаза. В последующие дни суточную дозу следует уменьшать на 1 таблетку, доведя до 1 таблетки в сутки. Продолжительность приема – 21 день.
- гестагены (при гиперплазии эндометрия и необильных кровянистых выделениях).  В качестве метода гормонального гемостаза может быть рекомендован  только у девушек старшей возрастной группы (высокий риск усиления кровотечения за счет релаксации миометрия!). Препаратами выбора являются дидрогестерон,  норколут. Продолжительность курса 6-10 дней.

Осложненные формы заболевания (длительность кровотечения более 10дней, развитие постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени, развитие вторичного бактериального эндометрита, сочетанные формы заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях) являются показанием к экстренной госпитализации.

В условиях стационара:

  1. Лечебно-охранительный режим.
  2. Негормональная гемостатическая терапия:
    -  утеротонические препараты
    - препараты, повышающие  контрактильную способность миометрия
    - препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови
  3. Антианемическая терапия. В зависимости от тяжести анемии назначаются пероральные или  парентеральные  антианемические  железосодержащие препараты.
  4. Гормональный гемостаз:
    монофазные  КОК по схеме. При гиперплазии эндометрия – эстроген-гестагенные препараты с последующим переходом на гестагены (после остановки кровотечения).
  5. Коррекция вторичных (постгеморрагических) коагулопатий, лечение ДВС синдрома – проводится с учетом данных  гемостазиограммы.
  6. Противовоспалительная терапия  (при развитии вторичного эндометрита):
    - антибактериальная.
  7. Хирургическое лечение:
    Выскабливание полости матки.
    Профилактика рецидива кровотечения -  является обязательным компонентом терапии. Включает в себя: 
    - устранение этиологических факторов, способствующих возобновлению кровотечений.
    - корригирующая гормональная терапия:  микродозированные КОК на 2-4 цикла, гестагены во 2 фазу.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: Контрольный осмотр  через 1-3-6-12 месяцев, в последующем – 1 раз в год.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкая ремиссия в течение 1 года. Возраст 18 лет.

  1. Стандарт ведения больных с дисменореей.

Определение: Дисменорея - это  патологическое состояние, характеризующееся  резкими приступами болей  в дни менструации и сопровождающееся комплексом различных симптомов: общей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, диареей и др.

Коды по МКБ-10:
N 94.4- первичная дисменорея
N 94.5- вторичная дисменорея
N 94.6- дисменорея неуточненная

Классификация: Различают дисменорею первичную (эссенциальную) и вторичную. Первичная дисменорея возникает при отсутствии органических изменений в половых органах и носит функциональный характер. Вторичная связана именно с органическими изменениями половых органов. К органической патологии, вызывающей болевой синдром, относятся: аномалии развития половых органов, воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли половых органов, нарушения топографии органов.

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

  1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
  2. Гинекологический осмотр с обязательным ректоабдоминальным исследованием.
  3. Лабораторные методы исследования:
    Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
    Гормональные исследования: Прл, ТТГ, Т4 св, тестостерон, кортизол.Эстрадиол, прогестерон – в лютеиновую фазу менструального цикла.
    Диагностическая проба с НПВС.
  4. Инструментальные методы исследования:
    Вагиноскопия – по показаниям
    Диагностическая лапаро-, гистероскопия – при подозрении на эндометриоз гениталий.
    МРТ головного мозга – по показаниям
    МРТ органов малого таза –по показаниям.
  5. Консультации специалистов:
    невропатолог, терапевт, эндокринолог, хирург – по показаниям.
    Лечебно-оздоровительные мероприятия при первичной дисменорее:
  1. НПВС
  2. противорвотные препараты
  3. седативные препараты
  4. препараты Мg
  5. ингибиторы пролактина
  6. эстроген-гестагенные препараты
  7. гестагены*
    *Примечание: Выбор группы препаратов должен быть  обоснован результатами клинико-гормонального обследования.

Терапевтическая  тактика при вторичной дисменорее заключается в лечении основного заболевания.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: Эффективность лечения оценивается каждые 3 месяца в 1-ый год, в последующем  контрольный осмотр  1 раз в год.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Стойкое исчезновение болевого синдрома. Возраст 18 лет.

  1. Стандарт ведения больных с задержкой полового развития

Определение: задержка полового развития (ЗПР) –недоразвитие или отсутствие вторичных половых признаков в возрасте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в  15 лет. Синонимы: задержка полового созревания, поздний пубертат, отсроченный пубертат.

Коды по МКБ-10:
Е 30.0 Задержка полового созревания
Е 30.9 Нарушение полового созревания, неуточненное
Е 45 Задержка полового созревания, обусловленного белково-   энергетической недостаточностью
Е 23.0 Гипопитуитаризм
Е 23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм
Е 89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур
Е 28.3 Первичная яичниковая недостаточность
Q 50.0 Врожденное отсутствие яичников
Q 87.1 Синдром врожденных аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью
Q 96 Синдром Тернера
Q 97 Другие аномалии половых хромосом и женский фенотип, не классифицированные в других рубриках

Классификация: ЗПР – заболевание полиэтиологичное.  Для  применения в клинической практике выделяют следующие формы ЗПР:
ЗПР центрального генеза - является следствием недостаточности секреции гонадотропинов. Указанная недостаточность может возникнуть в результате:
- заболеваний гипоталамуса и гипофиза, имеющих как врожденный, так и приобретенный характер (травмы, воспалительные заболевания мозга). Стойкое нарушение выработки гонадотропинов характеризуется как необратимый гипогонадотропный гипогонадизм.
- преходящего дефицита ФСГ и ЛГ,  имеющий функциональный (обратимый)  характер – функциональный гипогонадизм. Связано с факторами, нарушающими становление цирхоральной секреции гонадотропинов: хронические инфекции и интоксикации, дефицит массы тела, стрессовые факторы, влияние принимаемых медикаментов,  эндокринные заболевания (гипотиреоз, СТГ- недостаточность). Преходящий дефицит ФСГ и ЛГ может быть следствием задержки «взросления» секреции люлиберина (конституциональная форма ЗПР).
2. ЗПР яичникового генеза или  первично-овариальная недостаточность, гипергонадотропный гипогонадизм. Может быть вызвана генетическими причинами (количественными и структурными хромосомными абберациями, приводящими к дисгенезии гонад), а также явиться следствием морфо-функциональной недостаточности яичников, возникшей в результате инфекционного, токсического или радиоционного поражения.
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

  1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
  2. Гинекологический осмотр (исключить аномалии развития половых органов)
  3. Лабораторные методы исследования:
    Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, эстрадиол.Тестостерон, Т3,Т4,кортизол, прогестерон, ДГЭА-С, СТГ – по показаниям.
    Функциональные пробы:  проба с комифенцитратом, проба с ГнРГ – используются для диф. диагностики центральных форм заболевания. Проба с хорионическим гонадотропином – используется для исключения (подтверждения)  первично-яичниковой недостаточности.
  4. Инструментальные методы исследования:
    Рентгенография кистей рук (костный возраст)
    Краниография
    Вагиноскопия – по показаниям, с целью исключения ВПР.
    МРТ головного мозга – по показаниям
    МРТ органов малого таза –по показаниям.
    Кариотипирование – по показаниям, при ЗПР яичникового генеза.
  5. Консультации специалистов:
    невропатолог, эндокринолог, генетик.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:
            ЗПР центрального генеза:

  1. Функциональный гипогонадизм:

Нормализация режима дня и отдыха.
Нормализация массы тела.
Лечение экстрагенитальных заболеваний (проводится врачами соответствующей специализации).
Циклическая витаминотерапия.
При неэффективности – терапия  эстроген-гестагенными препаратами в течение 3-6 месяцев.

  1. Необратимый гипогонадотропныйгипогонадизм:

Эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии - длительно. Назначаются при достижении костного возраста 12 лет. Проводится с целью ликвидации дефицита полового развития, улучшения социальной адаптации, коррекции метаболических нарушений (остеопороз, дислипидемия).
Препараты Са
ЗПР яичникового генеза (гипергонадотропныйгипогонадизм ):
Эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии -  длительно. Назначаются при достижении костного возраста 12 лет. Проводится с целью ликвидации дефицита полового развития, улучшения социальной адаптации, коррекции метаболических нарушений (остеопороз, дислипидемия).
Препараты Са
Хирургическое лечение (удаление гонад)  – при ХУ кариотипе.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:
Первый год – каждые 3-4 месяца, затем каждые 6 месяцев.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Возраст 18 лет

  1. Стандарт ведения больных с вторичной аменореей

Определение: Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Вторичная аменорея, заболевание полиэтиологичное, наиболее частые причины данного состояния и основные принципы врачебной  тактики приведены ниже в таблице.

Код по МКБ -10:
N 91.1-вторичная аменорея
N 91.2-аменорея неуточненная

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

  1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
  2. Лабораторные методы исследования:
    Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, Прл, ТТГ,   тестостерон.
    Кортизол, прогестерон,  ДГЭА-С, 17-ОП, Т4св.,
    глюкозо-толерантный тест – по показаниям
  3. Инструментальные методы исследования:
    Краниография
    Вагиноскопия – по показаниям
    МРТ головного мозга – по показаниям
    МРТ надпочечников –по показаниям.
    Кариотипирование – по показаниям.
  4. Консультации специалистов:
    невропатолог, эндокринолог.
    Генетик, психиатр – по показаниям

Рекомендации для гинекологов при вторичной аменорее у девушек:

Критерии снятия с диспансерного учета:  Возраст 18 лет.

Этиопатогенетические варианты вторичной аменореи Врачебная тактика
Беременность Поставить в известность правоохранительные органы,
решить вопрос о пролонгировании беременности
Простая гипоталамическая форма, вызванная голоданием, психотравмой,  психотропными фармакологическими препаратами Устранить стрессовые ситуации. Консультация психиатра, невропатолога.
Гиперпролактинемия Исключить возможные причины развития функциональной  гиперпролактинемии (стрессы, медикаменты). Ингибиторы пролактина, при необходимости - совместное лечение с эндокринологом.
Эндокринные заболевания: тиреоидная, адреналовая патология, синдром и болезнь Иценга-Кушинга и др. Лечение у эндокринолога.
Овариальные формы: СПКЯ, гипертекоз, резистентные яичники и т.д. Лечение соответствующей яичниковой патологии
Маточные формы: внутриматочные синехии, окклюзия цервикального канала Госпитализация  в специализированный стационар
Хроническая недостаточность печени и почек Наблюдение и лечение у соответствующих специалистов. Назначение эстрогенсодержащих препаратов противопоказано!
  1. Стандарт ведения больных с функциональными кистами яичников

Определение: Функциональные кисты яичников не являются истинными опухолями, представляя собой ретенционные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты).
Фолликулярная киста яичника возникает вследствие накопления жидкости в атрезирующем фолликуле, в котором исчез ооцит и дегенерировала гранулеза. Она может секретировать эстрогены, вызывая признаки преждевременного полового созревания, маточные кровотечения.  Как правило, фолликулярные кисты представляют собой однокамерные, тонкостенные образования, небольших размеров  (до 6 см), часто спонтанно регрессирующие.
Лютеиновая киста (киста желтого тела) – представляет собой серозно-геморрагическое толстостенное образование, выстланное лютеиновыми текальными клетками, формируется за счет трансудации жидкости из  кровеносных сосудов, пронизывающих желтое тело. Клинически может проявляться задержкой  очередной менструации, дисфункциональными маточными кровотечениями.

Коды по МКБ-10:
N 83.0-фолликулярная киста яичника
N 83.1-киста желтого тела

Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:

  1. Обследование в соответствии с рубрикой АД
  2. Гинекологический осмотр с обязательным ректоабдоминальным  исследованием.
  3. Лабораторные исследования:
    Микроскопия мазков влагалищного отделяемого.
    Гормоны крови:   ФСГ, ЛГ, эстрадиол , Прл, ТТГ, тестостерон.
    Бактериологическое исследование выделений – по показаниям.
    Онкомаркеры (СА-125, РЭА, бета-ХГ) – по показаниям.
  4. Инструментальные и другие методы исследования:
    УЗИ органов малого таза, проводимое  в динамике (7-8, 21-23 дни м/цикла у менструирующих девочек) – является основным  диагностическим критерием.
    МРТ (КТ) органов малого таза – по показаниям
  5. Консультация специалистов:
    Детский  хирург,  педиатр, эндокринолог
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1. В случае обнаружения кисты в неонатальном  периоде   врачебная тактика должна носить выжидательный  характер, рекомендуется совместное наблюдение с педиатром, детским хирургом. Фолликулярные кисты у новорожденных  в основном спонтанно регрессируют в течение 1-6 месяцев.
2. В детском и пубертатном периодах   при отсутствии явлений острого живота на фоне перекрута, апоплексии – наблюдение с УЗИ контролем размеров  и структуры жидкостного образования не более трех месяцев. При отсутствии признаков уменьшения кисты, а также при появлении симптомов острого живота -  больная направляется на оперативное лечение.
3.Гормональная терапия проводится только у менструирующих девочек при наличии четких УЗИ- признаков ретенционных образований! Длительность гормональной терапии не должна превышать 3месяцев. Назначаются:
- гестагены с 16 по 25 день м/цикла
- Монофазные КОК по 21 дневной схеме.
При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса органов малого таза, рекомендован также курс противовоспалительной терапии.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии,  а также появлении болевого синдрома больная должна быть направлена на стационарное лечение.

Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:
При динамическом наблюдении - 1  раз в месяц с обязательным УЗИ,  затем каждые 6 месяцев.

Критерии снятия с диспансерного учета:  Отсутствие рецидива кисты в течение 1 года,  возраст 18 лет.

----------------------------------------------------------------

Объемы амбулаторного  обследования (рубрика АД) девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями

Приложение № 8
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.

Положение о подготовке кадров по гинекологии детского и подросткового возраста.

На должность врача акушера-гинеколога, обслуживающего детей и подростков, назначаются:
-  ВОП, прошедшие  клиническую ординатуру по специальности «Гинекология детского и подросткового возраста»,
- акушеры-гинекологи, прошедшие специализацию  в учреждениях УВ по данной специальности или специализацию на рабочих местах в крупных гинекологических клиниках III уровня (РСНПМЦ АиГ МЗ РУз).

Подготовка специалистов в клинической ординатуре по специальности «Гинекология детей и подростков» проводится  на основании приказа Министерства здравоохранения РУз №341 от 03.08.2006г.

Согласно положения о клинической ординатуре в клиническую ординатуру принимаются врачи на основе базового высшего медицинского образования на конкурсной основе, а также специалисты, ранее окончившие клиническую ординатуру или магистратуру и желающие получить вторую, непрофильную специальность. Зачисление осуществляются на платно-контрактной и целевой  основе. После окончания обучения выпускники целевой клинической ординатуры обязаны отработать три года по специальности «Детский гинеколог»

В соответствии с  общим    порядком прохождения усовершенствования для практикующих врачей  специалисты указанной специальности каждые 5 лет должны проходить курсы усовершенствования  с дальнейшим получением квалификационной категории.


Номер документа:  № 316
Дата принятия:  16.09.2013


Copyright © WWW.MED.UZ - Медицинский портал Узбекистана, 2005-2011 Все права защищены. Вся информация, размещённая на данном веб-сайте, предназначена только для персонального использования и не подлежит дальнейшему воспроизведению и/или распространению в какой-либо форме, иначе как с письменного разрешения компании MedNetSoft